DANIŞMAN:DOÇ.DR.AYŞE TOPAL Dok.Öğr. Elçin Özocak ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ VETERİNER FAKÜLTESİ CERRAHİ ANABİLİM DALI

Transkript

1 DANIŞMAN:DOÇ.DR.AYŞE TOPAL Dok.Öğr. Elçin Özocak ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ VETERİNER FAKÜLTESİ CERRAHİ ANABİLİM DALI

2 Travma Etkilenen hayvanda istenmeyen değişiklikler, yaralanmalar veya ölüm oluşturan çevresel herhangi bir kuvvet veya etki

3 Travma ve Anestezi Anestezinin hasta için yarattığı risk hastanın preoperatif dönemdeki fiziksel durumu ile yakın ilişkilidir. Perioperatif riskleri en aza indirmek ise hastaların operasyona fiziksel ve mental açıdan en iyi koşullarda girmelerini sağlayarak mümkün olur. Ancak, travma hastasında acil koşullarda hastanın travma öncesi mevcut olan medikal problemlerini çözmek için yeterli zaman kalmamaktadır. Bazen bu problemler hakkında bilgi sahibi olmak bile mümkün olmamaktadır. Preoperatif yetersiz hazırlık, travmanın yarattığı şok tablosu veya direkt organ ve doku hasarları, anestezik ajan ve yöntemlerin özellikle kardiyopulmoner sistem üzerine olan olumsuz etkileri ile birleşince acil operasyonlarda elektif operasyonlara oranla morbidite ve mortalite birkaç kat artmaktadır. Travma hastasını operasyona getiren şartlar bilgili ve deneyimli bir anestezist için bile zorlu bir sınav ortamı yaratmaktadır.

4 Anesteziyoloji açısından 3 farklı yaklaşım gerektiren travma hastası vardır: 1. Hemorajik şoka neden olmamış organ ve doku travmaları: 2. Hemorajik şok tablosu ile gelen hastalar yer alır. 3. Penetran yaralanmalar sonrası kontrol edilemeyen kanama ile acil servise getirilen hastalar yer alır.

5 Travmayı takip eden ölümler ise 3 ayrı dönemde görülür: 1. Travmadan sonraki dakikalar içinde oluşan ölümler. Genellikle SSS ne travma veya majör damar yaralanması olur. Beyin, yüksek spinal kord, beyin sapı, aorta veya başka büyük damarın laserasyonu ani ölüm nedenidir. 2. Travmadan sonraki birkaç saat içinde oluşur ve hastalar genellikle kanamadan kaybedilir. Subdural veye epidural hematomlar, hemopnömotoraks, dalak rüptürü, karaciğer laserasyonu ve belirgin kan kaybına neden olan multıpl yaralanmalar rastlanılan patolojilerdir. 3. Üçüncü geniş pik ise SSS travmasına, sepsis ve multıpl organ yetmezliğine bağlıdır. Bu geç dönemdeki pik haftada olur.

6 Travma hastası değerlendirme Fiziki muayene planı (A CRASH PLAN) A (airway) havayolu C (cardiovascular) kardiyovasküler R (respiratory) solunum A (abdomen) karın S (spine)omurga H (head) baş P (pelvis) pelvis L (limbs) bacaklar A (artery) arterler N (nerves) sinirler

7 A (havayolu): Ağız boşluğu, farenks ve boyun bölgelerinin inspeksiyon, palpasyon ve oskültasyonu. C (kardiyovasküler) ve R (solunum): Toraks duvarının bilateral olarak dikkatli inspeksiyonu, palpasyonu ve oskültasyonu, perküsyonu, solunum sayısı ve derinliğinin moniterizasyonu ve kaydı.

8 A (Abdomen): Paralumbal, kaudal, torasik ve inguinal bölgelerde inspeksiyon, palpasyon, barsak seslerinin oskültasyonu, kılların kesilmesi ile sıyrıkların, sivri cisim yaralanmaları ya da kızarıklıkların tespiti, oskültasyon ile kombine perküsyon. S (Omurga): C1 den son kaudal vertebra ya kadar nörolojik muayene.

9 H (Baş): Gözler, kulaklar, burun, bütün kranial sinirler, ağız ve dişlerin muayenesi. P (Pelvis): Rektal bölge, perineum ve perianal bölgeler, dişi ya da erkek dış genital organların muayenesi. L (Ekstremiteler): Ön ve arka ekstremitelerin tüm öğelerinin (deri, kas, tendo, kemik, eklem) muayenesi.

10 A (Perifer arterler): Brachial ve femoral arter nabızlarının bilateral olarak palpe edilmesi, ilave olarak cranial tibial, superficial palmar ve cocygeal (caudal) arterlerinde palpe edilmesi (Doppler flowmetresi). N (Periferal sinirler): Ekstremitelerin ve kuyruğun motor ve sensibl sinirlerinin değerlendirilmesi.

11 TRAVMA SKORU (I) Travma Parametre Puan Skor A Solunum sayısı/dk >30 2 <5 1 A B Solunum eforu Normal 1 Yüzeysel ve güçlükle 0 B C Sistolik Kan Basıncı > <50 1 C D CFT Normal 2 sn 2 2 sn den fazla 1 Yok 0 D

12 TRAVMA SKORU (II) Travma Parametre Puan Skor E CNS Durumu 1. Gözün duruşu Spontan açık duruş 4 Seslenilince açıyor 3 Ağrı duyduğunda açıyor 2 Kapalı 1 2. Mental Durum Uyanık halde 4 Uyuşuk halde 3 Koma halinde 2 3. Motorik refleksler Komutlara uyuyor 5 İstekli hareket (ağrı) 4 Geri çekme (ağrı) 3 Fleksiyonda tutma (ağrı) 2 Tepkisiz 1 E

13 Travma hastasının değerlendirilmesi İlk Değerlendirme: Elde edilen veriler doğrultusunda Travma Skoru: *Yüksek Skor prognoz iyi *Düşük Skor prognoz kötü

14

15

16 Korku ve endişeyi azaltmak, Verilecek toplam anestezik dozunu azaltmak, Daha rahat indüksiyon Anesteziden daha rahat çıkış sağlamak, Analjezi sağlamak, Bronşiyal ve tükrük sekresyonunu azaltmak, Vazovagal refleksi bloke etmek.

17 1.Barbitüratlar Tiyopental sodyum (Pentothal) 2.Nöroleptikler Fenotiazin Türevleri Acepromazine 3.Hipnotik ve Sedatifler a.benzodiazepinler Diazepam, midazolam b.barbitüratlar 4.Opoid Analjezikler: morfin, kodein, metadon meperidin, pentazosin fentanyl,butophanol 5.Diğer Ajanlar: Etomidate,Propofol 6.Antikolinerjikler: atropin, glikopyrolat 7.İnhalasyon Ajanları: isofluran,sevafluran, halotan

18 1.Atropin ve Glikopyrolat Kardiyopulmoner fonksiyon üzerindeki vagal etkileri Sekresyonlar Asit gastrik ph ph 2,5>pneumonitis!!! Kalp hızı Kardiyak disritmi eşiği Miyokardiyal oksijen tüketiminin artması

19 2.Fentanyl Yamaları Birkaç gün boyunca fentanyl in transkutanöz absorbsiyonu Analjezi Uygulama kolaylığı Operasyondan 12 saat önce uygulanmalı Kan fentanyl konsantrasyonu göz önünde bulundurulmalı Yeterli çalışma bulunmamakta

20 3.Barbitüratlar Sedatif olarak barbitüratlar, özellikle eksite, heyecanlı,ağrı ve acı içindeki hastalarda kullanılmamalı. Düşük dozda barbitürat uygulamaları bu davranışları tetikler; mevcut davranışları daha da artırır.

21 4.Butorphanol ve Oxymorphon 0,2 mg/kg butorphanol 0,5 mg/kg oxymorphon Eğer hızla etki gösteren bir ağrı kesici ihtiyacı varsa!!!!!! (bu dozlarda veya hafif artırılarak)

22 5.Benzodiazepinler Sedasyona ilave olarak SSS depresyonu gerekli olduğu durumlarda opoidlerle kombine edilerek diazepam veya midazolam kullanılabilir. 0,2 mg/kg diazepam 0,2 mg/kg midazolam Tek başına kullanıldığında kedi ve köpeklerde istenmeyen davranışlara neden olur! Ancak deprese köpeklerde çok küçük dozlarda bile derin SSS depresyonu ile sonuçlanır.

23 6.Acepromazine Neuroleptanaljezi sağlamak için: 0,05 mg/kg Butorphanol Oxymorphon ile kombine Şiddetli kan kayıpları ŞOK ÖNERİLMEZ!!

24 7.Demerol Kedilerde kısa süreli sedasyon ve analjezi 1-2 mg/kg

25

26 Enjektabl Anestezikler Barbitüratlar thiopenthal, tthiamylal Propofol Dissosiyetifler ketamin Opoidler İmidazol türevi etomidate Benzodiazepinler diazepam, midazolam

27 1.Barbitüratlar Thiopenthal Uzun yıllardır anestezi indüksiyonunda kullanılan bir ajan olan tiopentalin hipovolemik hastada kontrolsüz kullanımı vazodilatasyon ve miyokard depresyonu ile ciddi hipotansiyona yol açabilir. Ancak, %2,5 konsantrasyonda hipovolemik hastada kullanılabilir. Özellikle kafa travmasında serebral oksijen tüketimini ve intrakranyal basıncı azaltması bir avantaj olarak kabul edilir. Histamin deşarjı ile hava yolu reaktivitesinde artış yapar.

28 Riskler (genel) Miyokardiyal kontraktiliteyi düşürebilir. Baroreseptör refleksleri deprese edebilir. Venöz geri dönüşü, Kardiyak outputu, Tansiyonu düşürebilir. Aritmojenik özellikleri sebebiyle aritmi hikayesi olan hastalarda risk yüksektir. 1.Barbitüratlar Thiopenthal Riskler (travma hastalarında) Barbitüratlar proteinlere bağlanır, farmakokinetikleri hastanın asit-baz durumu, albumin hacmi ve eş zamanlı kullanılan diğer ilaçların olması ile ilişkili olarak etki gösterir. Travma hastaları genellikle asidotik ve hipoproteinemiktir. Bu sebeple indüksiyon dozu büyük ölçüde azaltılmalıdır!

29 Simultane adjuvant ilaç uygulaması ile hem doz, hem de barbitüratlar a bağlı aritmi riski düşürülebilir. Örnek olarak: 0,2 mg/kg diazepam 2 mg/kg lidokain Sonuç olarak şiddetli hipovolemik, hipotansif hastalarda, şiddetli kardiyak hastalıklarda ve aritmi hikayesi olan hastalarda diğer anestezik ajanlar veya diğer indüksiyon kombinasyonları daha uygundur!!!

30 Orta şiddetli kan kayıplarında renal kan dolaşımını artırır!

31 2.Propofol Kısa etki süresi, iyi bir derlenme sağlaması, gibi avantajları travma hastasında geçerli değildir. Thiopenthal e benzer hemodinamik depresif etkileri vardır.

32 2.Propofol + Kardiovasüler? Acil müdahale propofol Miyokard depresyonuna oranla daha baskın olan vazodilatasyon etkisi nedeniyle ciddi hipotansiyona yol açtığından hipovolemik hastalarda anestezi indüksiyonunda tercih edilmez. Travma hastalarında kardiovasküler stabilite tam olarak düzenli duruma getirilmediği takdirde kesinlikle önerilmemektedir!!!!

33 Serebral oksijen tüketimi ve intrakranyal basınç üzerine olumlu etkileri nedeniyle kafa travmasında kullanılabilir.

34 3.Dissosiyetifler Ketamin kardiyovasküler stimulan özelliği bulunan nadir anestezik ajanlardan biridir Sempatik sinir uçlarında katekolamin salınımını arttırması ve hipovolemik hastalarda hipotansiyona en az yol açan ajandır.

35 Sağlıklı hayvanlarda: Kan basıncında artış Sempatik aktivitede artış Kalp hızında artış Kardiyak output ta artış

36 Sempatik sistemin sterese maruz kaldığı hemorajik şok olgularında DİREKT MİYOKARDİYAL DEPRESAN ETKİLERİ VARDIR

37 İri Irk Köpekler Ketamin iyi bir seçimdir Kardiyojenik şok Kontraktilite düşük

38 Dissosiyatiflerin intrakraniyal basıncı artırma eğilimi vardır. Kapalı kafa travmalarında Göz travmalarında ÖNERİLMEZ!!!

39 4.opioidler Anestezi indüksiyonu ve idamesinde analjezi sağlamak için sık olarak kullanılan ajanlardır. Miyokard depresyonu ve vazodilatasyon etkilerinin bulunmaması ve refleks sempatik yanıtları baskılamaları elektif operasyonlarda tercih nedenleridir.

40 Her ne kadar direkt etkileri ile hipotansiyon yaratmamaları travma hastasında bir avantaj olarak gözükse de sempatik cevabı baskılamaları istenmeyen özellikleridir. Bunun nedeni şokta hipovolemiye cevap olarak gelişen sempatik yanıtın taşikardi ve vazokonstrüksiyon ile arter basıncını organ perfüzyonu için yeterli düzeyde tututulmasını sağlayan en önemli mekanizma olmasıdır. Sempatikolitik etki, taşikardi ve vazokonstrüksiyonu azaltarak hipotansiyonun derinleşmesine neden olabilir. Bu yüzden volüm replase edilene kadar opioidlerin kontrollü olarak küçük dozlarda uygulanması tercih edilebilir.

41 5.etomidate İntravenöz hipnotikler arasında miyokard depresyonu ve vazodilatasyon etkisi en düşük olan ajandır. Serebral oksijen tüketimini ve intrakranyal basıncı tiopentale benzer oranda düşürdüğüden kafa travmasında kullanılabilir. Myoklonik kasılmalara yol açabildiğinden açık göz yaralanmalarında tercih edilmez. Kortikosteroid sentez ve salınımını azaltması hipotansiyonu daha da ağırlaştırabilir.

42 Beşeri Hekimlik te En önemli özellik olarak miyokard depresyonu etkisinin düşük olmasından bahsettik buna rağmen beşeri hekimlikte hipovolemik hastalarda hipotansiyona yol açabildiği ve titre edilerek verilmesi gerektiği üzerinde durulur.

43 Ancak deneysel olarak hipovolemi oluşturulan köpeklerde etomidate ın hemodinamik fonksiyonları koruduğu saptanmıştır. Yalnız indüksiyonu takiben adrenal kortikal supresyon şekillenebilmektedir. Hemodinamik olarak stabil olmayan bir hastada tek bir kullanımın hayat kurtarıcı olabileceği unutulmamalı

44 sonuç olarak: Şiddetli kafa travmalarında veya şiddetli kardiyak hastalıklarda cerebral ve hemodinamik hemostasisin sağlanması ile beraber, anestezi indüksiyonu için: 0,5-2mg/kg dozda etomidate, uygulamalarında hemodinamik değişim ve kardiyak depresyon riski minimum düzeyindedir. En güvenli uygulamanın bu olduğu söylenebilir.

45 6.Benzodiazepinler: Anestezide önemli olan 3 benzodiazepin vardır. Bunlar : Diazepam, lorazepam ve midazolamdır. Kimyasal yapı olarak diazepam ile lorazepam benzerlik gösterir, ancak midazolam bunlardan farklı olarak bir imidazol halkası içerir. Diazepam ve lorazepam suda erimez. Midazolam, içerdiği imidazol halkası sayesinde suda eriyebilir ve hidroklorür tuzu halinde kullanılır. Midazolam vücutta yüksek ph'da daha fazla yağda eriyebilir hale geçer.

46 Diazepam: Yüksek lipid eriyebilirliği nedeniyle santral sinir sistemi etkisinin çabuk başlayacağı beklenir. Bununla birlikte hipnozun ve uykunun başlangıcı yavaş ve düzensizdir. Bu nedenle anestezi indüksiyonu için uygun bir ajan değildir. Diazepamın kandan beyin omurilik sıvısına geçişi çabuktur ancak, santral etkileri yüksek dozlarda bile geç oluşur. Anestezide esas olarak premedikasyonda kullanılır. klinikte sedatif-hipnotik olarak kullanılır. Diazepamın özellikle tekrarlanan dozlarda santral sinir sistemi etkilerini uzatır. Bir çok ilaç (histamin H2-reseptör antagonistleri, cimetidin gibi) karaciğer enzimleri tarafından diazepamın oksidasyonunu inhibe eder ve etkisini uzatır.

47 Midazolam: Günümüzde beşeri hekimlikte anestezi indüksiyonu amacıyla en sık kullanılan benzodiazepin türevidir. Güçlü bir amnezi yaratması tercih sebebidir. Ancak midazolamın da hipovolemik hastada özellikle vazodilatasyon etkisi ile hipotansiyonu indükleyeceği unutulmamalıdır.

48 Köpeklerde sedatif olarak kullanılmaktadır. Diazepamın suda çözünen ve intamuskuler yolla yüksek oranda emilebilen versiyonudur. 0.5 mg/kg (IM)

49 Travma Hastalarında: Benzodiazepinler ketamin, barbitürat ve opoidlerle kombine kullanıldıklarında kas gevşetici ve sedatif etkileri artırır. 1 diazepam 0,2 mg/kg 2 Ketamin 2-3 mg/kg anestezi

50

51 Peroperatif dönemde kontrol altına alınamayan kanama ve süregiden hipotansiyon varlığında anestezi idamesinde yeterli amnezi ve analjezi sağlamak güncelliğini koruyan bir problemdir. Çok riskli durumlarda bazen analjeziden ödün verilerek kardiyopulmoner parametrelerin idamesi üzerine yoğunlaşmak gerekir. Bu süreçte hastanın sempatik yanıtını kesintiye uğratmak, arter basıncının hayatı tehdit eden seviyelere düşmesine neden olabilir. Dolayısıyla, volüm resüsitasyonu etkili olup arter basıncı yükselmeye başlayana dek anestezi idamesinde sadece %100 oksijen kullanılabilir. Düşük dozlarda opioid ve amnestik dozlarda midazolam bu dönemde verilebilir.

52 ANESTEZİ İDAMESİNDE KARŞILAŞILAN PROBLEMLER HİPOTERMİ HİPOKSİ SIVI RESÜSİTASYONU

53 HİPOTERMİ Travma hastasında hipotermi sık rastlanan bir komplikasyondur. Her 100 travma olgusunun 25 inin ameliyathaneye 34C veya daha düşük santral ısıyla geldiği ve ısının operasyonda daha da azaldığı bildirilmiştir. Bu hastalarda uygulanan soğuk sıvı, şokta azalan ısı üretimi hipotermiyi ağırlaştırmaktadır.

54 Hipotermi, metabolik fonksiyonları azaltarak nöral dokuda koruyucu etki yapsa da kardiyak depresyon aritmi metabolik asidoz periferik vazokonstrüksiyon oksijen sunumunda azalma karaciğer ve böbrek kan akımında azalma trombosit fonksiyonları ve pıhtılaşma mekanizmalarında bozulma anestezikler ve kas gevşeticilerin etki süresinin uzaması gibi sonuçlara yol açmaktadır. Ayrıca, postoperatif dönemde ısınırken gelişen titreme oksijen tüketimini 2-4 kat arttırmaktadır. Hipotermi nin immun sistemi baskılayıcı etkisi enfeksiyon gelişmesinde rol oynamaktadır. Hipoterminin olumsuz etkilerini önlemek amacıyla oda ısısının 22-24C de tutulması, hastanın ısıtıcı battaniyeler veya drape ile örtülmesi, vücut boşlukları ve damara verilen sıvıların 37C ye ısıtılması, inspire edilen gazların nemlendirilip 40C ye ısıtılması önerilir.

55 HİPOKSİ Akut travma hastasında intraoperatif dönemde gelişen hipoksi, mekanik ventilasyon ile giderek genişleyen pnömotoraksı akla getirmelidir. Hipoksiye, artan havayolu basınçları ve oskültasyon bulguları eşlik ediyorsa pnömotoraks tanısına varıp iğne veya toraks dreni ile hava boşaltılmalıdır.

56 PERİOPERATİF DÖNEMDE SIVI RESÜSİTASYONU Travma hastasında gelişen hipotansiyon en sık olarak hemorajiye bağlıdır. Uygun şekilde tedavi edilmez ise gelişen hipoperfüzyon organ yetmezliklerine neden olacaktır. Bu yüzden hipotansif seyreden travma hastalarında kaybedilen volüm hızla yerine konulmalı, doku perfüzyonu sağlanmalıdır.

57 Anestezinin süresi mutlaka 2 SAAT!!! ile sınırlandırılmalıdır!!!!

58 Uygun monitörizasyon Oksijenizasyon (mekanik ventilasyon) Kan Oksijen Saturasyonu (pulzoksimetre) Hemodinamik Stabilitenin korunması İntrvasküler volüm(sentral venöz&arteryel katater) İnotropik ajanlar (gerekli olursa)

59 yanlış Travma hastalarında, sağlıklı hayvanlarda adrenerjik stimulan veya düşük düzeyde hipotansif etkisi olan anesteziklerin kullanılma eğilimi vardır. Ancak özellikle hipovolemik şok ve şiddetli SSS hasarlarında idamede öncelikli kullanımı ile ilgili çok sınırlı veri bulunmaktadır.

60 Hipovolemik Domuzlarda Ketaminin totaldeki kardiyovasküler etkileri thiopenthale benzerlik göstermektedir.

61 Oksimorphon (0,1 mg/kg) Fentanyl (0,01 mg/kg) Ketamin(1-2mg/kg) + Diazepam veya Midazolam

62 ketamin Her dakikalık periodlarda gerekli oldukça anestezideki hastaların idamesi için uygulanabilir.

63 Diazepam ve midazolam Her dakikalık periyodlarda etkin kas gevşemesi sağlamak amacıyla tekrarlanabilir Uyanma tekrarlayan enjeksiyonlar sebebiyle uzayabilir. Uzun süren uyanma kedilerde benzodiazepinlerin köpeklere oranlara daha yavaş metabolize olması nedeniyle problemlere yol açabilir.

64 Tiletamin +Zolazepam Minimal doz sınırında uygulandığında yararlı olabilir. Anestezinin uzatılması gerektiği takdirde; Bu enjektabl kürler genellikle düşük dozlarda inhalasyon anestezisi ile kombine edilmektedir.

65 İnhalasyon anestezisi

66 Arter basıncının kabul edilebilir düzeylere gelmesinden (örn. sistolik arter basıncı 80 mmhg ve üstü) sonra isofluran, sevofluran ve desfluran gibi inhalasyon ajanları kullanılır. Bu ajanların kardiyak depresif etkileri minimal olmasına rağmen vazodilatasyon yapmaları nedeniyle intravenöz anesteziklere benzer şekilde dikkatli olarak titre edilmeleri gereklidir.

67 İsofluran; halotan ve metoksifluranla eşit düzeyde hipotansiftir. Ancak miyokardiyumu katekolaminlerin aritmojenik etkilerine karşı aşırı duyarlılık tepkisi geliştirme olasılığı halotan kadar yüksek değildir. Ayrıca miyokardiyum üzerindeki deprsan etkileri daha düşük, vazodilatatör etkileri ise daha kuvvetlidir.

68 Sonuç olarak konjestif kalp yetmezliği olan veya aritmisi olan hastalarda isofluran tercih edilir. Ancak hipovolemik hastalarda şok tablosu olan hastalarda öncelikli olarak sıvı takviyesiyeterli düzeyde yapılmamışsa kullanılması önerilmez.

69 İnhalasyon ajanları kulalnımında miyokardiyal depresyon ve hipotansiyonu minimize etmek için düşük dozlarda kullanılması uygundur.

70 Beşeri hekimlikte yaygın olarak düşük doz inhalasyon ajanlarıyla yapılan operasyonlarda öncelikli bir kas gevşetici uygulaması ile hareket önlenmektedir. Ne yazık ki bu şartlar altında yapılan operasyonlar hastalar tarafından hatırlanabilmekte!!!!

71 Veteriner hekimler için öneri: Preanestezik veya intraoperatif olarak uygulanan opoid, benzodiazepin, trankilizanların kas gevşeticilerle kombine edilerek ya da tek başlarına düşük doz inhalasyon eşliğinde uygun bir SSS depresyonu sağlamaktadır

72

73