Giriş -Senkop. Giriş -Senkop. Giriş -Senkop. Senkop Hastalarında Risk Belirleme Stratejileri

Transkript

1 Giriş -Senkop Senkop Hastalarında Risk Belirleme Stratejileri Tanım: Ani gelişen Geçici bilinç kaybı Postural tonus kaybı Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Kendiliğinden, tam olarak ve bağımsızca (örn., kardiyoversiyon olmaksızın) bilincin ve bazal nörolojik durumun geri kazanılması vardır Çoğunlukla benign, nadiren hayatı tehdit eden hastalık süreçlerinin kötü bir bulgusudur 1 2 Giriş -Senkop Giriş -Senkop Ayırıcı Tanı: Nöbet Vertigo Sersemlik hissi (dizziness) Düşme atakları Koma Şok Travma Etanol Diğer toksik madde alımları sonucu olmaz Sıklığı ve Hastaneye Yatış AS başvurularının % i Hastane yatışlarının %6 sına kadar İnsanların ¼ ü hayatı boyunca en az bir kez bayılır ABD 2000 yılı Senkop 460,000 hastanın hastaneden çıkış tanısında var 230,000 hastanın birincil çıkış tanısı İnsidansı yaş artışı ile artar Beklenen yaşam süresi uzadıkça yatışlar ve sağlık bakım giderleri artacaktır 3 4 Senkopa bağlı yatışların yıllık maliyeti = 2.4 milyar $ (%95 CI, ) Ortalama maliyet 5,400 $ (%95 CI, ) Senkopa bağlı yatışların yıllık maliyeti = 1.7 milyar $ Ortanca maliyet 8,579 $ 6 1

2 Etiyoloji Cardiac* Structural cardiopulmonary disease Valvular heart disease Neural/Reflex-Mediated Vasovagal Situational Tetkikler Aortic stenosis Cough Drugs Commonly Implicated in Syncope Tricuspid stenosis Mitral stenosis Micturition Defecation Antihypertensives Cardiomyopathy Swallow Beta-Blockers Pulmonary hypertension Neuralgia Cardiac glycosides Congenital heart disease Carotid sinus syndrome Diuretics Myxoma Orthostatic hypotension Antidysrhythmics Pericardial disease Psychiatric Antipsychotics Aortic dissection Neurologic Antiparkinsonism drugs Pulmonary embolism Transient ischemic attacks Antidepressants Myocardial ischemia Subclavian steal Phenothiazines Myocardial infarction Migraine Nitrates Dysrhythmias Medications (Table) Alcohol Bradydysrhythmias Breath holding (pediatric)* Cocaine Stokes-Adams attack Sinus node disease Kaynak Second- or third-degree heart block Pacemaker malfunction Tachydysrhythmias Ventricular tachycardia Torsades de pointes Supraventricular tachycardia Atrial fibrillation or flutter 7 8 Prognoz Risk Sınıflamaları Ciddi mortalite veya morbidite: %4-6 Acil servise başvuru sonrası dönemde Nedeni bilinmeyen senkoplarda: ~%30 Yüksek riskli nedenlerde Risk stratification of patients with syncope. Martin et al. OESIL Risk score. Colivicchi et al. Derivation of the. Quinn et al. Boston Syncope Criteria. Grossman et al. EGSYS scoring system. Del Rosso et al Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN: Risk stratification of patients with syncope. AnnEmergMedApril 1997;29: çalışma 1. kohort 252 hasta Aritmi ve mortalitenin 4 habercisi tanımlanmış 2. kohort 374 hasta Bu habercilerin validasyonu yüksek ve düşük risk grubunu sınıflamak için Risk faktörü sayısı artıkça 1 yıllık mortalite artıyor Risk Faktörleri Yaş >45 Ventriküler aritmi öyküsü KKY öyküsü

3 OESIL Risk Skor Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, et al. Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J 2003;24(9): yaş ve üstü hastalar Presenkop hastalar yok Birincil sonlanım 12 ay içinde herhangi bir nedenle ölüm Anlamlı çok değişkenli haberciler tanımlanmış Her birine 1 puan verilmiş Öneri: 0-1 risk faktörü: taburcu 2-4 risk faktörü: yatış OESIL Risk Skoru Yaş >65 Klinik öyküde kardiyovasküler hastalık Prodromsuz senkop Hing R, Harris R. Relative utility of serum troponin and the OESIL score in syncope. Emerg Med Australas 2005;17(1):31 8. Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T, et al. A risk score to predict arrhythmias in patients with unexplained syncope. Acad Emerg Med 2003;10(12): Serum Troponin T, OESIL skorunun kullanılabilirliğine çok az katkı yapıyor; risk sınıflamasında önerilmemektedir Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T, et al. A risk score to predict arrhythmias in patients with unexplained syncope. Acad Emerg Med 2003;10(12): Daha spesifik sonuç: önemli aritmi riski Türetme ve geçerlilik kohortları var Öykü, fizik muayene ve 12- derivasyon EKG ile açıklanamayan senkop hastaları Risk faktörü sayısı artıkça aritmi riski artıyor Sadece tek soruya yanıt veriyor: Senkopun nedeni aritmiye mi bağlı, yoksa aritmiye bağlı değil mi Anlamlı aritmi habercileri Yaş >65 KKY öyküsü MI öyküsü Herhangi tip kardiyak hastalık Amaç: Kısa dönem (7 gün) içindeki olası ciddi sonuç ve yatış gerekliliğini belirlemek için risk sınıflaması türetmek Senkop ve presenkop dahil 684 hasta 79 hastada ciddi sonuç 50 değişkenin 26 si ilişkili

4 Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004;43(2): Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004;43(2): Ciddi sonuçlar: CHESS faktörleri 1. Ölüm 2. MI 3. Aritmiler 4. PE 5. İnme 6. SAK 7. Belirgin kanama (senkopa bağlı ve transfüzyon gerektiren) 8. AS tekrar gelmeyi ve yatışı gerektiren herhangi bir neden ilk senkop olayı ilişkili aynı veya benzer belirtiler için yeniden yatış dahil 9. Taburcu edildikten sonra tekrar başvuran akut girişim için yatırılan hastalar senkopa neden olan durumu tedavi için yapılan girişimler pacemaker, vazopresör kullanımı, AAA operasyonu, dalak rüptürü, ektopik gebelik ve özefagus varisleri için endoskopik tedavi dahil Sensitivite: %96.2 (%95CI, %92-100) Spesifisite: %61.9 (%95CI, %58-66) Hastaların %45 i yüksek risk sınıfına girmiş; gerçekleşen %55 lik yatış oranından %10 mutlak azalma Yaş > 75 eklenince sensitivite %100 Kurallar ile tanınmayan 3 hastayı tanıyor; spesifisite %44 e düşüyor 108 hasta yüksek risk ve yatış grubuna giriyor KKY öyküsü Hematokrit < %30 Nefes darlığı SKB < 90 mmhg (triyajda) C H E S S Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004;43(2): Senkop risk değerlendirmesine katkısı: Kısa dönem ciddi sonuçlara dayalı major klinik kuralları kullanmıştır Çok sayıda ciddi sonuç dikkate alınmıştır; senkop birçok önlenebilir morbiditenin öncüsü olabilir Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004;43(2): Eleştiriler: Tüm senkop hastaları alınmış; sadece tetkik sonrası tanı konamayanlar değil Yaş risk faktörü olarak alınmamış; halbuki yatış kararı için önemli bir faktör olarak kullanılmış Yazarlar yaşın olması gerektiğine inansa da kesme noktası bulmak zor ve diğer faktörler daha ayır edici bulunmuş %100 sensitif değil; kılavuz olarak kullanılabilir, yatış kararı için kesin kriterler değil Takip çalışması vs hekimin yargısı ve kararı Sonuç: düşük ve yüksek riskli başvuruları ayırt etmek için olan bir risk faktörleri topluluğu; hekimin yargısını güçlendirir ve karar vermede yol gösterir

5 Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. The San Francisco Syncope Rule vs physician judgment and decision making. Am J Emerg Med 2005;23(6): çalışma 684 senkop hastası 79 ciddi sonuç Sensitivite: NS : %96.2 (CI ) Hekim: %94 (CI 86-94) Spesifisite: anlamlı : %61.9 (CI 58-66) Hekim: %52 (CI 51-53) ile yatış %55 %45 Quinn J, McDermott D, Stiell I, et al. Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006;47(5): nin validasyonu için 30 gün takip (7 değil) 791 ardışık senkop başvurusu Toplam başvurunun %1.2 si Yaş ortalaması 61 %54 kadın %59 yatış 51 hasta (%6.7) ciddi sonuç Quinn J, McDermott D, Stiell I, et al. Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006;47(5): Geçerliliğin sensitivitesi ve spesifisitesi orjinal çalışma ile aynı Sensitivite: %98 (%95 CI %89-100) Spesifisite: %56 (%95 CI %52-60) Yatış %7 düşük Quinn J, McDermott D, Kramer N, et al. Death after emergency department visits for syncope: How common and can it be predicted? Ann Emerg Med 2008;51(5): Hastalar 1.5 yıl takip edilmiş 2 hekim, ölüm senkopla ilişkili mi diye yorumlamış 1418 ardışık hasta Başvuruların %1.2 si 1. yıl 112 ölüm %100 sensitif halen değil Quinn J, McDermott D, Kramer N, et al. Death after emergency department visits for syncope: How common and can it be predicted? Ann Emerg Med 2008;51(5): Ölüm hızı (tüm nedenler) 30 gün - % gün - %2.9 6 ay - %4.3 Sens: %89 1 yıl - %7.6 Ölüm hızı (senkopla ilişkili) 30 gün - % gün %1.8 6 ay - %2.3 Sens: %100 1 yıl - % yıl sens ve spes düşüyor 29 Sun BC, Mangione CM, Merchant G, et al. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2007;49(4):420 7 [427 e1 4]. 08:00-22:00 başvuran senkop hastaları 14 gün sonra telefon ile aranmış skorundan habersiz 3 hekim değerlendirmiş 1 amaç: nin 7 günlük ciddi olayı tahmin edebilmesi 2 amaç: nin ilk başvuruda tanımlanamayan ciddi olayı tahmin etmesi 30 5

6 Sun BC, Mangione CM, Merchant G, et al. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2007;49(4):420 7 [427 e1 4]. Birnbaum A, Esses D, Bijur P, et al. Failure to validate the San Francisco Syncope Rule in an independent emergency department population. Ann Emerg Med 2008;52(2): hasta, 463 (%97) hastanın verilerine ulaşılmış 7 gün içinde 56 (%12) ciddi sonuç 16 sı (%3) sonradan tanı almış nin 1 hedef Sens: % 89 (% 95 CI % 81-97) Spes: % 42 (% 95 CI % 37-48) 2 hedef Sens: % 69 (% 95 CI % 46-92) Spes: % 42 (% 95 CI % 37-48) Hekimlerin kararı: sens: %100; spes: %30 yatışı %12 azaltmış; ancak 7 günde %10 hastayı atlamış Ciddi sonuçların çoğu >60 yaş Öneri: Yaş yeniden değerlendirilmeli Sonuç: nin sensitivitesi ve spesifisitesi önceki çalışmalara göre daha düşük Prospektif gözlemsel kohort çalışma nin validasyonu 7 gün takip Ciddi sonuçlar 713 / 743 (%96) hasta verileri tamam 61 (%9) hastada ciddi sonuç Birnbaum A, Esses D, Bijur P, et al. Failure to validate the San Francisco Syncope Rule in an independent emergency department population. Ann Emerg Med 2008;52(2): Schladenhaufen R, et al. Application of San Francisco Syncope Rule in elderly ED patients. Am J Emerg Med 2008;26(7): hastanın 16 sı (%26) ile yüksek riskli gruba girmemiş 26% (95% CI %16-39) un Sensitivitesi: 74% (%95 CI %61-84) Spesifisitesi: 57% (%95 CI %53-61) NLR: 0.5 (%95 CI 0.3 to 0.7) PLR: 1.7 (%95 CI 1.4 to 2.0) Çalışmada den farklı bir EKG kriteri kullanılmış ve yatış daha fazla 65 yaş üstü senkop hastaları Restrospektif 773 senkop hastasının 517 si değerlendirilmiş 98 ciddi sonuç 23 ile atlanmış nin sensitivite ve spesifisitesi düşük Sırası ile, %76.5, % %100 sensitif değil Risk sınıflaması için kullanılabilir ancak hekimin yargısının yerine geçecek bir şey değil Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, et al. The Risk stratification of Syncope in the Emergency Department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Emerg Med J 2007;24(4): UK, pilot çalışma Amaç: hastanenin senkop kılavuzunu değerlendirmek ESC, ACP, ACEP kılavuzlarına bakılarak hazırlanmış, OESIL ve hastane kılavuzu karşılaştırılmış

7 Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, et al. The Risk stratification of Syncope in the Emergency Department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Emerg Med J 2007;24(4): hasta 3 ayda 44 yatış, 55 taburcu 11 hastada ciddi sonuç 8 i ilk 7 günde 3 ü 3 ayda 3 ayda 5 hasta ölmüş 6 sında ciddi sonuç 11 i de yatırılmış 7 si yüksek risk grubunda 4 ü orta Düşük risk grubunda hasta yok Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, et al. The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Emerg Med J 2007;24(4): Reed MJ, Newby DE, Coull AJ, et al. The Risk stratification Of Syncope in the Emergency department (ROSE) pilot study: a comparison of existing syncope guidelines. Emerg Med J 2007;24(4): OESIL risk faktörü yaş >65, tek başına den iyi, sens: 1.0, spes: Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, et al. Predicting adverse outcomes insyncope. J Emerg Med 2007;33(3): Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, et al. Predicting adverse outcomes insyncope. J Emerg Med 2007;33(3): Boston senkop kriterleri Prospektif gözlemsel kohort çalışma 18 yaş ve üstü senkop hastaları Presenkop hastaları yok AS deki, yatış ve 30 günlük dönemdeki kritik girişim veya istenmeyen sonuçlar izlenmiş

8 Grossman SA, Fischer C, Lipsitz LA, et al. Predicting adverse outcomes insyncope. J Emerg Med 2007;33(3): Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94(12): senkop hastasının 293 ü (%81) 30 gün izlenmiş; 201 i (%69) yatırılmış 68 (%23) hastada kritik girişim veya istenmeyen sonuç BSC ile yatış %48 e düşmüş Sens: %97 2 istenmeyen sonuç Prospektif gözlemsel kohort çalışma Kardiyak senkop habercisi kriterleri belirlemek ve puan vermek 260 hasta Ayrı bir kohortta validasyon 256 hasta Gruplar arası yaş ve vazovagal senkop oranları arasında anlamlı fark var Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94(12): Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94(12): puan için Sens: %95 (%95 CI % ) Spes: %61 (%95 CI % ) 3 puan kardiyak senkopu tanımak için en iyi ayıraç EGSYS de <3 puan grupta ölen yok Sonuç: 3 puan kardiyak senkop/mortalite ve yatış için yüksek riski gösteriyor %100 sensitif değil Kardiyak senkopu tanımada spesifisitesi hekim yargısından iyi Sun BC, Hoffman JR, Mangione CM, et al. Older age predicts shortterm, serious events after syncope. J Am Geriatr Soc 2007;55(6): Risk faktörü olarak yaş? Senkop veya presenkop hastaları 1 amaç: AS başvurusu sonrası 14 gün içindeki ciddi olay 2 amaç: AS deki ilk değerlendirmede tanımlanmayan 14 gün içindeki ciddi olay 592 hasta, 477 onam vermiş 463 hasta izlenmiş Birincil (%76) veya ikincil (%83) kötü sonuç hastaları 60 yaş Yaş ilerledikçe kötü sonuç artıyor SONUÇ: Çoğu 60 yaş

9 Sun BC, Hoffman JR, Mower WR, et al. Low diagnostic yield of electrocardiogram testing in younger patients with syncope. Ann Emerg Med 2008;51(3):240 6 [246 e1]. Yaşın bir fonksiyonu olarak EKG nin tanısal verimi ve doğruluğu? Prospektif Bir yılda başvuran senkop ve presenkop hastalar 14 gün içindeki kardiyak olaylara bakılmış 592 hasta, 477 onam vermiş 463 hasta izlenmiş EKG hastaların %4 ünde tanıya katkı sağlıyor 40 yaşa altında tanıya katkı =%0 Ancak, %10 unun EKG sinde anormallik var Sonuç: Genç hastalarda başvurusu, öyküsü ve FM benign nedeni düşündürüyorsa EKG ye gerek yok Kolay, ucuz hekimler çekiyor Sun BC, Derose SF, Liang LJ, et al. Predictors of 30-Day Serious Events in Older Patients With Syncope. Ann Emerg Med. 2009;54: hastanede arası Dosya tarama AS den taburcu 3727 senkop tanısı 2584 ü değerlendirilmiş Ortalama 75 yaş (60-102) Çoklu değişkenli analiz ile 7 kriter belirlemişler, puanlamışlar Düşük, orta ve yüksek risk oluşturmuşlar Sun BC, Derose SF, Liang LJ, et al. Predictors of 30-Day Serious Events in Older Patients With Syncope. Ann Emerg Med. 2009;54: Kriter Yaş > 90 Erkek Aritmi öyküsü SKB >160, triyajda Anormal Troponin I Near-senkop Puan yaş üstü için riskler belirlenmiş Yatış gerekliliği? Eksternal validasyonu yapılmalı

10 Morag RM, Murdock LF, Khan ZA, et al. Do patients with a negative Emergency Department evaluation for syncope require hospital admission? J Emerg Med 2004;27(4): AS de tanı alamayanların yatışı gerekir mi? Tanı alamama kriterleri: 1. Mevcut hastalığın kardiyopulmoer, abdominal veya fokal nörolojik belirtileri yok 2. FM de vital bulgular önceden belirlenen kabul edilebilir sınırlarda 3. KKY bulgusu yok 4. Yeni nörolojik defisit yok 5. Kan şekeri normal derivasyon EKG benign 50 yaşında 45 hasta %76 yatış (34/45) Yatış sırasında hiçbir hastada AS te atlanan bir tanı konamamış 1 hasta 30 gün takipte tekrarlayan senkop atağı %2.2 morbidite Ölüm yok Hasta sayısı az Ancak yatışın kısa döne risk açısından katkısı yok Costantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol 2008;51(3): Costantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol 2008;51(3): Yatışın kısa (10 gün) ve uzun dönem (1 yıl) üzerine katkısı? 7 aylık süre 4 hastane Senkoplu 2775 hasta AS de tanı alanlar dışlanmış Çalışmaya alınan 676 hasta 41 hastada ciddi olay Kısa dönemde risk faktörleri olanlarda ciddi olay yatanlarda %14.7, taburcularda %2.0 Uzun dönemde de yatanlarda risk faktörleri belirlenmiş Ancak yatış uzun dönem prognozu iyileştirmiyor Senkop Risk Sınıflama Kuralları Sonuç Öneri Tintinalli 7th Risk stratification of patients with syncope OESIL Risk Score Derivation of Boston Syncope Criteria EGSYS Soring system Risk faktörü Puan KKY öyküsü AKS belirti ve bulguları Senkop öncesi çarpıntı +4 Yaş >45 Yaş >65 Hematokrit < %30 İleti bozukluğu bulguları Kalp hastalığı ve/veya anormal EKG +3 Ventriküler aritmi öyküsü Klinik öyküde kardiyovasküler hastalık Kaygılandırıcı kardiyak öykü Egzersiz sırasında senkop +3 KKY öyküsü Prodromsuz senkop Nefes darlığı Öykü veya FM ile kalp kapak hastalığı Sırtüstü iken senkop +2 EKG Yaş Özgeçmiş FM bulgusu Lab Öykü/belirti SKB < 90 mmhg (triyajda) Soygeçmişte ani ölüm AS te persistan anormal vital bulgular Hacim kaybı; persistan dehidratasyon, GI kanama, veya Hct <30 Primer SSS olayı Presipite eden ve/veya predispozan faktör varlığı Otonomik prodromların varlığı

11 Kaynaklar EmergMedClinN Am 2010;28: & Tintinalli 7 Birkaç yeni yayın 61 11