TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA İMPLANT UYGULAMALARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA İMPLANT UYGULAMALARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Deniz ÖNAL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU İZMİR-2013

2 ÖNSÖZ Diş hekimliğini seçmemde ve okumamda bana maddi manevi destek olan sevgili aileme, implant üzerine yazdığım bu tezde bana yardımını hiç esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Ahmet SARAÇOĞLU a ve beş yıllık akademik hayatım boyunca yanımda olan tüm arkadaşlarıma teşekkür ederim. İZMİR Stj.Diş Hekimi Deniz ÖNAL i

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ DENTAL İMPLANT UYGULANMA NEDENLERİ DENTAL İMPLANT NEDİR? YAŞLILIK VE YAŞA BAĞLI DİŞ KAYBI TAM DİŞSİZLİK VE DİŞSİZLİĞİN ANATOMİK SONUÇLARI KEMİK YAPILARDAKİ SONUÇLARI YUMUŞAK DOKU SONUÇLARI ESTETİK SONUÇLAR DİŞ KAYBININ PSİKOLOJİK YÖNLERİ HAREKETLİ PROTEZİN AZALAN PERFORMANSI VE KONVANSİYONEL TAM PROTEZİN YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ İMPLANT DESTEKLİ PROTEZİN AVANTAJLARI DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME VE TEKNİKLERİ GÖRÜNTÜLEMENİN AMAÇLARI GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ PREPROTETİK GÖRÜNTÜLEME PERİAPİKAL RADYOGRAFİ OKLÜZAL RADYOGRAFİ SEFALOMETRİK RADYOGRAFİ PANAROMİK RADYOGRAFİ TOMOGRAFİ (BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ, İNTERAKTİF BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ, MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMESİ DİAGNOSTİK VE CERRAHİ PLAKLAR VE CERRAHİ- GİRİŞİMSEL GÖRÜNTÜLEME POSTPROTETİK GÖRÜNTÜLEME TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA İMPLANT UYGULAMASI TOTAL DİŞSİZ ÇENELERİN SINIFLANDIRILMASI TİP 1 KEMİK TİP 2 KEMİK TİP 3 KEMİK TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ DİŞSİZ MANDİBULA...29 ii

4 SABİT PROTEZ HAREKETLİ PROTEZ DİŞSİZ MAXİLLA SABİT PROTEZ HAREKETLİ PROTEZ DİŞSİZ ÇENELERDE UYGULANABİLECEK İMPLANT SEÇENEKLERİ DİŞSİZ MANDİBULA HAREKETLİ PROTEZ SABİT PROTEZ DİŞSİZ MAXİLLA HAREKETLİ PROTEZ SABİT PROTEZ TAM DİŞSİZ OLGUDA İMPLANT YERLEŞTİRME SONRASI PROTETİK PRENSİPLER İMPLANT DESTEKLİ TAM PROTEZLERDE KULLANILAN TUTUCU SİSTEMLER TUTUCU SİSTEMLERİN SINIFLANDIRILMASI KÜRESEL TUTUCU SİSTEMLER BAR TUTUCULU SİSTEMLER TELESKOPİK TUTUCULU SİSTEMLER MIKNATIS TUTUCULU SİSTEMLER LOKATOR TUTUCULU SİSTEMLER ERA TUTUCULAR SERAMİK ABUTMENT KULLANIMI VİDA BAĞLANTILI SİMAN BAĞLANTILI PROTEZLER İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ AŞAMASI KAPALI ÖLÇÜ TEKNİĞİ (İNDİREKT TEKNİK) AÇIK ÖLÇÜ TEKNİĞİ (DİREKT TEKNİK) İMPLANT DESTEKLİ TAM PROTEZLERDE OKLUZYON OKLÜZYON TİPLERİ BİLATERAL BALANSLI OKLUZYON...60 iii

5 GRUP FONKSİYONLU OKLÜZYON KANİN KORUYUCULU OKLÜZYON LİNGUALİZE OKLÜZYON İMPLANT KORUYUCULU OKLUZYON TAM DİŞSİZ OLGULARDA UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ RESTORASYONLARDA OKLÜZYON TİPİNİN BELİRLENMESİ İMPLANT YÜKLEME PROTOKOLLERİ KONVANSİYONEL-GEÇ YÜKLEME İMMEDİAT ve ERKEN YÜKLEME SONUÇ...74 KAYNAKLAR...75 ÖZGEÇMİŞ...77 iv

6 1.GİRİŞ Yaşam kalitesi son yıllarda diş hekimliğinde protez planlamasında belirleyici bir rol almıştır. İnsanların yaşam kalitesinde ağız sağlığının önemli etkisi vardır. Ağrı, konuşma, çiğneyebilme, tat alma ve görünüm bu etkinin önemli parçalarıdır. Hasta memnuniyetini arttıran tedaviler daha popüler hale gelmiştir (1). Fonksiyonel ve estetik nedenlerden dolayı kayıp dişlerin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirilmiş, bu yöntemlerden biri de dişsiz boşlukların implant ile onarılmasıdır (2). Total dişsiz vakalarda klasik protetik tedaviye oranla implantlarla rehabilitasyon daha başarılı bulunduğundan bu tip vakalar dental implant uygulamaları için kesin endikasyon olarak kabul edilmektedir (3). Bu çalışmamızda total dişsiz olgularda oluşan anatomik farklılıklar hakkında bilgi verilmiş ve bu olgularda dental implant uygulaması ile tedavi seçenekleri anlatılmıştır.

7 2. DENTAL İMPLANT UYGULANMA NEDENLERİ 2.1. DENTAL İMPLANT NEDİR? İnsanoğlu tarih boyunca ortaya koyduğu bütün buluşlarda, meydana getirdiği bilimsel ve teknolojik incelemelerde hep doğayı örnek almış. İnsanın doğayı kendisine bu denli örnek almasının en önemli sebebi doğa şartlarının en doğru ve güzeli barındırıyor olduğunu görmesidir. Diğer bütün bilimlerde olduğu gibi diş hekimliğinde de bu geçerlidir ve bu doğrultuda iki bilim dalı ön plana çıkmaktadır. Bunlardan birincisi var olan doğal dişleri korumaya yönelik olan koruyucu diş hekimliği, ikincisi ise; ağızdaki diş eksikliklerinin giderilmesinde oral implantoloji kavramı ortaya çıkmıştır (4). İmplant sözcüğü Latince im: içerisine, içerisinde ve planto: ekme, dikme, yerleştirme, gömme anlamına gelen sözcüklerin birleştirilmesinden oluşmuştur. Anlam olarak ise bir fonksiyonun elde edilmesi amacıyla uygun yere yerleştirilen organik veya inorganik cisme verilen addır. Dental implant ise diş eksikliğini gidermeye yönelik çene kemiği içerisine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen, bir dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır (4). Modern diş hekimliğinin amacı, hastanın oral bölgesinde normal konturları, fonksiyonu, rahatlığı, estetiği, konuşmayı ve ağız sağlığını yeniden sağlamaktır. İmplant diş hekimliğinin farklı olmasını sağlayan şey stomatognatik sistemde oluşan atrofi, hastalık veya hasar olsa bile ideal bir restorasyonun yapılmaya çalışılmasıdır. Ancak hastada ne kadar fazla diş kaybı varsa başarıya ulaşmak da o oranda zor olmaktadır (5). Her alanda olduğu gibi oral implantolojinin de günümüzdeki bu seviyeye ulaşması için çok uzun bir tarih sürecinden geçmiştir. Tarih boyunca birçok malzeme çekilmiş dişler, tahta parçaları, fil dişleri, kurumuş kemik, altın teller, gümüş 2

8 alaşımlar implant maddesi olarak kullanılmıştır. Günümüzde yapılan araştırmaların sonuçları görüntüleme yöntemleri, yapılan tedavi planlaması, implantın dizaynı, materyali ve yapım teknikleri ayrıca doktorun becerisi sayesinde çok sayıda tedavisi güç vakanın başarı ile gerçekleştiğini göstermektedir (5). İmplantlar ile yapılan tedavilere olan ihtiyaç ve bu tedavilerin kullanımları yaşlı popülasyonun daha uzun yaşamasına bağlı olarak, yaşa bağlı diş kaybı ve tam dişsizliğin anatomik ve psikolojik sonuçları sebebiyle artmaktadır. Bu artışa sabit protez tedavisinin başarısız sonuçları ve hareketli protezlerin performans sorunları da etki etmektedir. Yaşlanmakta olan popülasyonun ihtiyaçları, implant destekli protezlerin avantajları ve elde edilen uzun süreli sonuçları önemli diğer faktörler arasındadır (5). Literatüre göre, diş kaybı ile ilgili tüm göstergeler yaşlanma ile doğrudan bağlantılıdır. Bu nedenle yaşlanan popülasyonda implant diş hekimliğinde düşünülmesi gereken önemli bir faktördür. Beklenen yaşam süresi emeklilikten sonra önemli ölçüde artmıştır, ortalama yaşam süresi 1965 yılında 65 iken 1990yılında 78, 2001 yılında sigara içmeyen biri için 85 olmuştur. Bugün yaşlılara sunulan diş hekimliği hizmetlerinin önemi halk ve hekimler arasında artmaktadır. Bunun nedeni toplumdaki yaşlı nüfusun artışıdır. Hemen hemen her hastaya artık implant destekli sabit protezleri içeren tedavi alternatifleri sunulmalıdır. Ancak bütün tedavi seçenekleri tartışıldıktan sonra diş hekimi implant diş hekimliğinin faydası ile ilgili olarak hastanın isteklerini doğru bir şekilde anlayabilir (5) YAŞLILIK VE YAŞA BAĞLI DİŞ KAYBI Zamanın etkisi bütün canlılar üzerinde ve organizmanın hücre, doku ve organ gibi her seviyesinde izlenir. Sonunda yaşlılık denilen olgu başlar. Bu olgu yaşlanma 3

9 ile oluşan biyolojik, kronolojik,, psikolojikk ve sosyal bir süreçtir. Yaşlılarda hücre, doku, organlarda fizyolojik değişiklikler görülür, hücre kaybı vardır ve mitotik aktivite azalır. İlerleyen yaşlaa beraber santral sinir sistemindeki fonksiyonel yapılarda dejenerasyon meydana gelir, böylece yeni kas aktivitesi kazanması engellenir. Yaşlılardaa çok sık görülen durumlarda biri kserostomi (ağız kuruluğu) tükürük bezlerinin sekresyonunun azalmasıdır ve diş çürüklerininç n artmasındaa önemli bir faktördür. Ayrıca ilerleyen yaşla birlikte epitelde görülen incelme sonucu oral mukoza kuruyup düzleşerek yaralanmalara karşı hassass bir hale gelir (6). Yaşlılardaki diş kayıplarının en büyük nedeni olarak o periodontal sorunlar ileri sürülmektedir. Bir diğer görüş ise çürüklerin diş kaybının ana nedeni olduğudur. Yapılan araştırmalarda yaşlı kişilerin ağzındaki çürüklerin çoğunun sekonder çürük ve kök çürükleri olduğu gözlenmektedir. İlerleyen yaşla beraber dişlerde morfolojik değişimler olmaktadır. Bu değişimlerin başında aşınmalar ve bununla beraber dikey boyut kaybı gelmektedir (6) (Resim1). Resim 1: Kemik yüksekliğinin kaybı sonucuu dikey boyut kaybı (Misch C.E., Dental İmplant Protezler) 4

10 Yaşlı hastalar için diş hekimliği hizmetlerine talep açık bir artış göstermektedir. Günümüzde yaşlı nüfus bugünün gelişmiş bilgilerinden ve restorasyon tekniklerinden yararlanmaktadır. Birinci büyük azılar ağızda süren ilk dişlerdir ve bu sebeple ne yazık ki çürük, endodontik tedavi ve kırıklar (sıklıkla endodontik tedavi sonrası) nedeniyle kaybedilen ilk dişlerdir. Buna ek olarak yetişkin hastalar sıklıkla dişlerde daha önce (tamir amacıyla) yapılmış büyük restorasyonlar sonrası bir ya da daha fazla sabit restotasyona sahip olurlar. Kuronların ömrünün uzunluk raporları birbirine benzemeyen sonuçlar sunmaktadır. Bunların kaybedilme süresi ortalama 10,3 yıl olarak bildirilmiştir (5). Kuronların kaybındaki birinci neden diş çürükleridir ve bunu endodontik tedaviler takip etmektedir. Bu kombinasyonlar nedeniyle diş çekim için risk altındadır ve yetişkinlerde posteriordaki diş kayıplarının nedenidir (5). Alt ve üst çene tam dişsizlik yetişkin nüfusun %10.5inde yani hemen hemen 18 milyon kişide gözlenmektedir. Tam dişsizlik yaş arası yetişkinlerde %5 oranında iken, 65 yaşındakilerde belirgin oranda artarak %26 oranında, 75 yaş ve üstü bireylerde ise hemen hemen %44ünde görülmektedir. Beklendiği gibi yaşlı insanların tüm dişlerini kaybetme eğilimi daha fazladır. Cinsiyet, dişlerin ağızda kalması ve diş kaybıyla ilişkili değildir. Bu nedenle tam dişsizlik önemli bir kavram olarak kalmaktadır ve bu durumdan etkilenen hastaların problemlerini çözmek için diş hekimliğinde implantlara ihtiyaç duyulmaktadır (5) TAM DİŞSİZLİK VE DİŞSİZLİĞİN ANATOMİK SONUÇLARI KEMİK YAPILARDAKİ SONUÇLAR Dental iskeletin yapısındaki bazal kemik, kas bağlantılarının çoğunu içerir ve fetusta dişler daha oluşmadan şekillenmeye başlar. Alveol kemik, ilk olarak diş 5

11 germlerinin Hertwing kök kılıfı gelişirken oluşmaya başlar, süt ve daimi dişlerin gelişimi olmaksızın şekillenmezş z. Bu alveolar yapı ve dişlerin arasındaki yakın ilişki ömür buyuu devam eder. Wolff kanununa göre kemik, uygulanan u kuvvetler ile ilişkili olarak yeniden şekillenir. Kemiğin fonksiyonel değişimleri sonucunda kemiğin iç ve dış yapısında ve şeklinde kesin bir değişiklik meydana gelir. yoğunluğunu korumak için uyarılara ihtiyacı vardır (5). Kemiğin şekli ve Dişler fonksiyon sırasında oluşan gerilim ve baskı kuvvetlerini periodonsiyum sayesinde kendilerini çevreleyen kemik dokuya iletirler. Bir diş kaybında bu bölgedeki uyarıların kesilmesi, kuvvetlerin kemik dokuya iletilmemesi kemiğin trabekül yapısında ve yoğunluğunda azalışa sebep olur.. Bu azalış kemiğin hacminin azalması dış genişliğinin ve yüksekliğinin kaybolmasıdk dır. Kemik genişliği kaybedildikten 1 yıl sonra %255 azalır, yükseklik isee immediatt protez için çekim sonucunda 1yıl sonunda 4mmyi bulur. Yapılan çalışmalara göre alt çene kemik kaybı üst çene kemik kaybına göre 4 kat fazla bulunmuştur (5) (Resim 2). Resim 2: Mandibula ve maxillada aşırı kemik kaybı sonucu oluşann yüz değişiklikleri (Misch C.E., Dental İmplant Protezler) 6

12 Tam ya da bölümlü hareketli protezler çiğneme yüklerini tam olarak çene kemiğine iletemezler sadece kemik yüzeyine iletirler. Bu da kemiği sitümüle edemez ve koruyamaz, kemik yıkımını arttırır, kanlanmayı azaltır. Hasta eğer doku uyumu bozuk bir protez kullanıyorsa kemik yıkım hızı daha da artacaktır. Ayrıca protezin gece gündüz kullanılması kemiğe daha fazla kuvvet binmesine sebep olur ve bu da kemik yıkımını arttırır (5). Diş kayıpları sonrası dişi çevreleyen kemikte yeniden şekillenme ve rezorpsiyonlar oluşur. Bu atrofik kret görülmesinin sebebidir. Kemik kayıplarının miktarı hormonal, parafonksiyonel, kullanılan ilaçlara bağlı olarak değişebilir. Genişliği azalan ve ince keskin kenarlı kretler protez kullanımında altındaki ince yumuşak dokuda iritasyona neden olur (5). Hacmi azalmış, genişliği ve yüksekliği azalmış mandibulanın posterior kısmanda devam eden atrofi sebebiyle ince mukozayla örtülü keskin mylohiyoid ve internal oblik kenara sebep olur. Anteriorda ise rezorbe alveolar yapı sebebiyle normalde 2 cm aşağıda yer alan superior genial tüberküller kret tepesine ulaşır. Kas bağlantıları kret tepesine yakındır. Açığa çıkan mandibular kanal ve mental foramene baskı sebebiyle ağrı ya da parestezi görülebilir. İlerleyen kemik kayıplarında mandibula kırığı görülebilir. Maxillada da anterior kretin tamamı ve spina nazalis rezorbe olabilir ve bu da ağrıya ve protez stabilitesinde azalışa sebep olur (5) (Resim3). 7

13 Resim 3: Total dişsizlik sonucu yüksekliği azalmış mandibula-maxilla (ITI Treatment Guide.Volume 4) YUMUŞAK DOKU SONUÇLARI Kemikte görülen genişlik ve yükseklik kaybından sonra yapışık diş eti de kademeli olarak azalır hatta bazı vakalarda bu atrofik kemik yapının üzerinde ince yapışık dişeti dokusu hiç bulunmayabilir. Yaşlanma nedeniyle tükürük akışının da azalması ve içeriğinin değişmesi sebebiyle oral mukozanın yeterince ıslanması sağlanamayacak, çiğneme, konuşma ve fonasyona engel olacaktır. Tükürük akışının azalmasına bağlı olarak ince dişeti dokusu üzerine gelen protez ile abrazyona maruz kalır, mukoza kolayca tahriş olabilir. Buna artı olarak yüksek kas bağlantıları ve aşırı hareketli dokular sebebiyle protez uygulanması bir hayli zordur (7). Dişsiz hastaların sahip olduğu atrofik kret üzerindeki mukozanın kalınlığı ve yapısı bireyin sahip olduğu sistemik durumuna ve yaşla beraber oluşan fizyolojik değişikliklere bağlıdır. Hastanın hipertansiyon, anemi, diabet, beslenme bozuklukları gibi hastalıkları vasküler dengeyi bozarak yumuşak doku kalitesini azaltır. Bu bozukluklar epitelin bazal hücreleri de oksijen yoğunluğunu azaltırken, yüzeyde hücre kaybı bazal tabakada ise hücre yapımı yavaşlar. Yüzey dokuların kalınlığı 8

14 azalırken protez kullanımında ağrılı bölgeler ortaya çıkar (5) (Resim 4). Resim 4: Total dişsizlik sonucu yumuşak dokuda oluşan değişiklikler (ITI Treatment Guide.Volume 4) Total dişsiz bireylerde dişsizliğin sonucu olarak dilde bir takım değişiklikler meydana gelir. Dil boyutsal olarak büyür ve normalde dişlerin olması gereken bölgeye yayılarak lateral yönde genişler. Bunun sonucu olarak dil çiğnemede daha aktif rol oynar ve protezin de stabilitesini azaltır (5) ESTETİK SONUÇLAR Estetik, insan hayatında çok önemli bir kavramdır ve en ilkel kavimlerden en gelişmiş toplumlara kadar hep önemli olmuştur. Günümüzde de önemi giderek artarak diş hekimliğinde yer almaktadır. Yaşlılığın doğal olarak yüzde oluşturduğu değişiklikleri dişsizlikte artırmakta ve hızlandırmaktadır. Alveol kemik kaybını takiben yüzün alt bölümünde oluşan dikey boyut azalması ve yüz yüksekliğinin azalması birçok değişikliklere sebep olur. Hastada labiomental açının kaybı ve vertikal çizgilerin derinleşmesi hastada sert bir görüntüye neden olur. Ayrıca dikey boyutun kademeli azalışı çene ucunu burun ucuna yaklaşmasına, dudak kenarlarındaki horizontal labial açının azalmasına ve hastada prognatik bir görüntü ile mutsuz bir yüz meydana getirir (5). 9

15 Yaşlanmanın ve dişsizliğin etkisiyle dudak vermilyon hattındaki incelme protez dudak desteğinin zayıflaması sonucu kas tonusu kaybı görülür. Normal yaşlanma sürecinde görülen nazolabial oluğun derinleşmesi ve üst dudak vermilyon çizgilerinin artması azalan dudak desteğiyle beraber burnun daha büyük görünmesine neden olur. Ayrıca yaşlı hastalarda mental ve buksinatör kaslarının mandibula ve simfiz bağlantıları kemik atrofisinden etkilenir ve hastalarda sarkmış yüz profili oluşur (5) (Resim 5). Resim 5: Dişsizlik sonucu oluşan dudak estetiğinin protetik rehabilitasyonu (ITI Treatment Guide.Volume 4) 2.4. DİŞ KAYBININ PSİKOLOJİK YÖNLERİ Tam dişsizlik hastaları psikolojik birçok yönden etkiler. Dişsizliğin hasta görüntüsü üzerine etkisi sebebiyle birçok hasta estetik sorunlar yaşar. Kullanılan protezler hastanın estetik açıdan ihtiyaçlarını karşılasa da birçok hasta sosyal 10

16 hayatlarını etkilediğini belirtmektedir. Hastaların birçoğu dişsizliğin ve azalan diş fonksiyonunun beslenme üzerine etkisinden yakınır. Yapılan birçok araştırmada dişsizlik ve beslenme bozukluğu ile çiğneme etkinliği doğru orantılı bulunmuştur. Yaşlı hastalarda dişsizlikle beraber hareket kabiliyetinin de azalmasıyla sindirim sorunları ve beslenme kalitesinin azalması görülmektedir. Çiğneme etkinliğinin azalması ile birçok hasta toplum içinde yemek yemekten kaçınır. Bazı hastalar ise protezsiz daha iyi yiyebildikleri düşüncesiyle protezlerini takmazlar. Kısa periodlarla protezini kullanan hastalar protezleri ağızlarında yokken konuşmakta ve başka insanlarla görüşmekten çekinirler. Dişsizliğin bir diğer etkisi ise fonasyon üzerinedir ve bu kullanılan protezlerin hareket etmesiyle birlikte artan bir sorun haline gelir (5) HAREKETLİ PROTEZİN AZALAN PERFORMANSI VE KONVANSİYONEL TAM PROTEZİN YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ Dünya Sağlık Örgütü yaşam kalitesini hedefleri, beklentileri, standartları, ilgileri ile bağlantılı olarak kişilerin yaşadıkları kültür ve değer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçimi olarak tanımlar. Bir diğer ifade ise kişinin içinde yaşadığı sosyokültürel ortamda kendini sağlığını öznel olarak algılayışıdır. Bu kavramlar ölçülemeyen nicelikler olup subjektif olarak yaşatılan niteliklerdir. Sağlık hizmetleri alanında esas amaç kişinin kendi fiziksel, psikolojik ve sosyal açıdan memnuniyetini sağlamaktır (1). Kişilerin doğal dişli ve tam dişsiz durumlarda kaydedilen maksimum okluzal kuvvetlerin farkı dramatiktir. Dişli bir kişinin birinci molar bölgesinde ortalama kuvvet psi ölçülürken, tam dişsiz bireyde 50 psi den daha az ölçülür. Bu fark uzun süre dişsiz bireylerde daha da fazla olmaktadır. Protezin okluzal kuvvetlerinin ve stabilitesinin azalması çiğneme performansını da azaltır. Doğal dişli 11

17 bireylerde çiğneme performansı %90 iken tam protez kullanan hastalarda %58e inmiştir (5). Tam dişsiz hastaların yetersiz çiğneme performansı, lifli gıdaların tüketiminin azalmasına ve bu nedenle gastrointestinal problemlere neden olur. Çiğnenmemiş lokma normal sindirim ve beslenme fonksiyonunu bozabilir. Dental fonksiyon bozukluğunun nede olduğu zayıf yutkunma ve çiğneme performansından dolayı hastalıklara ve beklenen yaşam süresinin kısalmasına neden olabilir. Dişsizliğin ve zayıf tutuculuğu olan protezlerin kullanımıyla oluşan ağrılar ve eklem problemleri yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkiler (5). Yapılan çalışmalara göre konvansiyonel tam protezlere oranla implant destekli protezlerin estetik, fonksiyonel, psikolojik yönden hastalara daha iyi bir yaşam kalitesi sunduğu anlaşılmıştır. Hareketli protezlerin çiğneme kuvvetlerindeki azalış, stabilite ve retansiyon sorunları hastaların fonksiyon ve fonasyon kayıplarıyla birlikte psikolojik etkisi sebebiyle yaşam kalitesini düşürmektedir (5) İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERİN AVANTAJLARI Doku destekli konvansiyonel tam protezlere kıyasla dental implantla desteklenen protez kullanımı çok sayıda avantaj sağlamaktadır. Bunların başında diş kaybıyla ortaya çıkan alveol kemik kaybının durdurulması, alveol kemiğin korumasıdır. Kullanılan implantlar tutucu bir aparey olmasının yanında aynı zamanda koruyucu bir görevde görür. İmplant kendini çevreleyen kemiğe stres ve gerilimleri ileterek trabeküllerin korunmasına, yoğunluğun ve hacmin implant yerleştirildikten sonra devamlılığının sağlanmasına neden olur. Dişlerde olduğu gibi milimetrenin onda biri oranında kemik erimesi periimplanter kemik kaybı olur fakat bu hareketli protez kullanan hastalara oranla 20 kat daha azdır. Ayrıca her ne kadar 12

18 kemik içi implantların periodontal membranları yoksa da derin sinirsel algılama tam protezlerden daha fazladır (1). Konvansiyonel tam protez kullanan hastalarda mylohyoid ve buccinatör kasları konuşma ve fonksiyon halinde iken alt protezi kaldırır, dişler sıklıkla doğal dişlerin bulunduğu yerde değil de protezin stabilitesini sağlayacak şekilde kaide plağına nötral zona yerleştirilir. İmplant destekli protezlerde bu sorun çözülür ve implantlar sayesinde dişler estetik ve fonetiği arttıracak şekilde yerleştirilebilir (5). Tamamı doku destekli protezlerde okluzyonu tespit etmek zordur ve stabiliteyi sağlamak güçtür fakat implant destekli protezler stabildir. Bu protezler stabiliteyi korur ve hasta değişik kapanış pozisyonlarında değil de devamlı sentrik pozisyonda kapanışı sağlar. Her ne kadar kemik içi implantların periodontal membranları olmasa da derin sinirsel algılama tam protezlerden daha iyidir. Diş hekimi implant destekli bir protezde oklüzal kuvvetlerin yönünü kontrol edebilir. Hareketli protezlerdeki yatay kuvvetler kemik yıkımını arttırarak stabiliteyi azaltır ve yumuşak dokuda aşınmayı arttırır. Bu sebeple yatay kuvvetler azaltılarak kemik ve yumuşak doku korunur aynı zamanda fonksiyon artışı ve protezin uzun ömürlülüğü sağlanmış olur (1). Dikey yönde kemik kaybı olduğunda protezler yüzün konturunu tamamlarlar. Kemik kaybı arttıkça protezin ağız içindeki hacmi de artar ve fonksiyonu, stabilitesi, retansiyonu zorlaşır. İmplant destekli protezler hastanın doğal dişli durumundayken kaybettiği dikey boyut hastaya tekrar kazandırılabilir. İmplant üstü protezi anterior kısmında dişlere kazandırılan konum sayesinde ideal yumuşak doku ve dudak konturu ile her düzlemde görüntünün iyileşmesi sağlanır (1). İmplant üstü protez kullanan hastalar diş destekli protez kullananlara benzer kuvvet uygulayabilmektedir. Çiğneme etkinliği kıyaslandığında doku destekli 13

19 protezlere göre büyük oranda artı sağlamaktadır. Ayrıca implant destekli protezlerin stabilite ve retansiyonundaki gözle görülür artı hastanın fonetik ve psikolojik açıdan memnuniyetini arttırır. Klasik tam protezlerin stabil olmaması fonetiği bozabilir. İmplant destekli protezlerde ise fonksiyon halinde protezin hareketsiz olması ayrıca hastada estetik görünümünün devamlılığını düşündürür (1). İmplant destekli protezler başarı oranı her hastanın değişik kişisel özelliklerine başlı olarak farklılık gösteren tedavi seçeneğidir. Ancak geleneksel yönteme kıyaslandığında daha üzün ömürlü, daha fonksiyonel, daha estetik ve kemiği koruyan bir yöntemdir. Hasta psikolojisini de daha iyi etkilediği kesinlikle söylenebilir (5). 3. DİAGNOSTİK GÖRÜNTÜLEME VE TEKNİKLERİ Tanısal görüntüleme ve teknikleri hem hastalar hem de diş hekimleri için birbirine bağlı ve kapsamlı bir tedavi planı geliştirmeye yardımcı olur. İmplant yerleştirilecek bölgenin klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi tedavi planlamasının önemli bir aşamasını oluşturur. İmplant yerleştirmek için hastanın yeterli kemik hacmine, eksik dişlerin yerine konulabilesi için ise implant restorasyonlarının yeterli klinik hacmine sahip olması gerekir. Önemli anatomik yapılara yakın komşuluk, implantın yerleştirilmesine engel olabilmektedir (9). 3.1.GÖRÜNTÜLEMENİN AMAÇLARI Diagnostik görüntülemenin amacı ihtiyaç duyulan bilginin türüne ve tedavinin süresine bağlıdır. Görüntülemenin ne zaman ve hangi görüntüleme yöntemiyle yapılacağı bazı faktörlere bağlıdır ve 3 bölümde incelenebilir. 14

20 Faz 1: Preprotetik implant görüntüleme: Hastanın son ve kapsamlı tedavi planının belirlenmesinde, tüm eski radyolojik bulgularla birlikte yeni olanlarda değerlendirilir. Amaç kemiğin kalitesini, içeriğini ve açılanmasını belirleyen tüm gerekli cerrahi ve protetik bilgiyi içerir. Muhtemel implant sahasıyla kritik yapıların ilişkisi, operasyon yapılacak bölgede lezyon varlığı ya da yokluğu tespiti gibi bütün değerlendirmeler yapılır. Faz 2: Cerrahi girişim sırasında görüntüleme: Hastanın cerrahi ve protetik tedavi girişimine yardım amacıyla uygulanır. Amaç operasyon alanının operasyon sırasında ve hemen sonrasında değerlendirilmesidir. Dental implantların konumu, optimal pozisyonunun belirlenmesi, üst yapı pozisyonunun ve protez yapımının doğru olduğundan emin olmak amacıyla yapılır. Faz 3: Postprotetik implant görüntülenmesi: Protezin yerleştirilmesini takiben implantların yerinde durduğu süre boyunca yapılan görüntülemedir. Amaç uzun süreli bakıma yönelik implantların rijit fiksasyonunun ve fonksiyonunun değerlendirilmesidir. Ayrıca implant çevresindeki kemik seviyesi ve implant restorasyonunun tümüyle değerlendirilmesini de amaçlar (5) GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ Hastanın görüntülenmesi kararı klinik olarak ihtiyaçlara dayanır. Radyolojik olarak görüntüleme kararı alındıktan sonra klinik ihtiyaçlara yönelik olarak gereken diagnostik bilginin elde edileceği en doğru görüntüleme tekniği kullanılır. Karmaşık teknikler kullanılacaksa ya da diş hekimi tecrübesizse radyoloji uzmanının görüşü alınabilir (5). İmplantların görüntülenmesinde bir çok teknik kullanılmıştır. Bunların arasında son olarak sadece implantın görüntülenmesinde özelleşmiş cihazlarla 15

21 yapılanlar da vardır. Periapikal, panaromik, okluzal ve sefalometrik radyografi gibi analog görüntüleme teknikleriyle birlikte bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve interaktif bilgisayarlı tomografi gibi üç boyutlu görüntüleme teknikleri de mevcuttur (5) PREPROTETİK GÖRÜNTÜLEME İmplant görüntülenmesinde bu aşamada amaç hastanın çenelerinin kesin durumunu değerlendirmek ve hastanın tedavi planını iyileştirip son haline sokmaktır. Bu noktada hekim kemiksel rahatsızlıklara karar vermelidir. Hastanın fonksiyonel ve estetik ihtiyaçlarını karşılayan geçici bir klinik tedavi belirleyebilir. Eğer hekim kemiksel rahatsızlığa karar veremez ise daha ileri bir klinik radyolojik muayeneye ihtiyaç duyulur (5). Tedavinin bu fazında asıl amaç implantların doğru ve stratejik olarak yerleştirilmesiyle hastanın fonksiyonunun ve estetiğinin sağlanarak hasta için bir tedavi planı geliştirmek, tamamlamaktır. Preprotetik görüntülemenin özel amaçları ise rahatsızlığı tanımlayarak kemiğin kalitesini ve yoğunluğunu belirlemek ayrıca implant konulması planlanan sahanın kritik bölgelere olan ilişkisini, oklüzal yüklere bağlı olarak yerleştirilecek implantların optimum pozisyonlarının belirlenmesidir (5). Düzlemsel görüntüleme teknikleri periapikal, ısırma, oklüzal ve sefalometrik görüntülemeyi içerir ve basitçe hastanın anatomisinin iki boyutlu yansıtılmasıdır. Üç boyutlu tedavi planı ideal olarak her implantın konulması umulan sahanın kemik genişliğinin miktarını, optimal uzunluğunu ve derinliğini, kortikal kemik varlığını ve miktarını, trabeküler kemiğin mineralizasyon derecesi ve implant yapılacak yerin önemli anatomik yapılara komşuluğunu belirler. Böylece preprotetik implant tedavi 16

22 planlaması için seçilen teknikler implant yapılması amaçlanan bölgeler hakkında eksiksiz bir üç boyutlu ve yüksek çözünürlük sağlar (5) PERİAPİKAL RADYOGRAFİ Periapikal görüntüleme yöntemi alt ve üst çenenin sınırlandırılmış görüntülenmesidir. Periapikal filmler ağız içinde diş soketine paralel yerleştirilir ve x ışını cihazı yerleştirilen filmin tam ortasından geçecek şekilde ayarlanır. Böylece diş ve soketin lateralden görüntüsü elde edilmiş olur. Bu görüntüler çene bölgesinin düzlemsel görüntüsünü yüksek çözünürlükte elde etmemizi ve o bölgenin detaylarını görmemizi sağlar. Dişlerin periodontal ve endodontik durumları değerlendirilebilir. Dişsiz bölgede ise kemik seviyesi ve komşu dişle bağlantısı tam olarak ölçülebilir, kretteki gömük kökler ve patolojiler ayrıntılı olarak görülebilir (8). Periapikal radyografi ile çenelerin lateral görüntüsünü elde ederiz fakat kesitsel görüntü sağlayamayız. Oblik ışınlanan bitişik periapikal görüntülerde implant görüntülemesi açısından çok az bilgi verir. Periapikal radyografide bozulma ve büyüme nedeniyle hatalar oluşabilir. Uzun paralel kon tekniği ile bozulmalar önlenebilir, büyümede %10dan daha aza indirilebilir. İmplant diş hekimliğinde var olan kemiğin uzak sınırları alt çenede lingual kas ataşmanının altı, üst çenede ise palatal kubbenin altıdır. Karşıt kortikal alanın izlenebilmesi için oluşumların boylarının daha kısa görüntülenmesi gerekir ve sonuç olarak mevcut kemiğin yüksekliğinin belirlenmesi zor olabilir (5). Preprotetik görüntüleme amaçlarıyla, periapikal radyografi kemiğin ya da dişsel rahatsızlıkların belirlenmesinde yararlı olabilir. Kemiğin kalitesinin değerlendirilmesinde sınırlı bir değeri vardır. Bunun sebebi görüntünün büyümesi, bozulması ayrıca üçüncü boyutun elde edilememesidir. Bu sebeplerden dolayı 17

23 kemiğin yoğunluğu ve mineralizasyonunun değerlendirilmesinde de sınırlıdır. Lateral kortikal alanlar kesin yorum yapılmasını engeller ve periapikal görüntülerde trabeküler kemik değişimleri ayırt edilemez. İmplant yapılması düşünülen alanların diğer anatomik yapılarla olan ilişkisinin belirlenmesi açısından kullanımı azdır. Çok nadir olarak net görüntülenmesi gereken yapıların değerlendirilmesinde kullanılabilir. Periapikal görüntüleme tam dişsiz olgulardan daha çok tek implant düşünülen vakalarda çoğunlukla kullanılır (5) OKLUZAL RADYOGRAFİ Okluzal radyografiler alt çene için dik ve üst çene için eğik olarak (45 derece açıyla) merkezi x ışınıyla çekilen, ağız içinde okluzal düzleme paralel yerleştirilen düzlemsel radyografilerdir. Bu tür görüntüleme alt ve üst çenenin yüksek çözünürlüklü düzlemsel görüntülerini oluşturur. Üst çenede eğik olan bu görüntüler implant diş hekimliğinde implant bölgesinin mineralizasyonunu ya da geometrisini belirlemek açısından yetersizdir. Ancak maksiller sinüs, nasal kavite ve nasal palatal kanal gibi kritik yapıları gösterir ancak implant bölgesinin uzaysal konumu genel olarak bu iz düşümde görülmez (5). Alt çene okluzal radyografiler ise düz açılı bir iz düşümdür ve üst çeneye göre daha az bozulmuştur. Fakat öne doğru yayılır ve posteriora doğru lingualden bir eğim gösterir. Böylece alt çene kemiği bozulmuş ve eğik bir görüntü ortaya çıkarır. Ayrıca alt çene oklüzal radyografi kemiğin kret tepesinin genişliğine göre kemiğinin en geniş bölümünü gösterir. Trabekül kemiğin mineralizasyomu bu görüntülemede belirlenemez ve kritik yapılarla, mandibular kanal ve mental foramen gibi, implant düşünülen sahalar arasındaki yakin ilişki kaybedilir. Sonuç olarak okluzal 18

24 radyografiler implant diş hekimliğinde pek kullanılan bir görüntüleme yöntemi değildir (5) SEFALOMETRİK RADYOGRAFİ Sefalometrik radyografiler kafatasının düzlemsel görüntülenmesidir, kafatası x ışını cihazına yönlendirilir ve sefalometre kullanan alıcı ile dış kulak kanalındaki iz düşümlerle kafatası pozisyonu fiziksel olarak sabitlenir. Lateral sefalometrik radyografi hastanın mid-sagital düzleminin görüntü alıcısına paralel olacak şekilde yönlendirilmesiyle alınır ve mid-sagital düzlemdeki alt üst çene kemiğinin kesitsel görüntüsü elde edilir. Sefalometrik radyografiler yüz profili, yumuşak doku konturlarını, çenelerin ilişkilerini ve orta hattaki kemik kalınlığı hakkında bilgi verir (8). Panaromik ve periapikal radyografiden farklı olarak kemiğin kesitsel geometrisini, açı, genişlik ve uzunluğunu, estetik ve okluzyon arasındaki uzaysal ilişkiyi gösterir ve kemiğin kalitesinin belirlenmesinde daha kesindir. Bu görüntüleme ile anterior bölgede kemik geometrisi ve hasta lingual düzlemin iskelet anatomisi görülebilir. Simfiz bölgesindeki kemiğin genişliği ve bukkal lamina kret düzenlemeleri yapılmadan önce incelenebilir. İmplant sahasındaki nasal kavitenin tabanı, maksiller sinüsün ön duvarı ve nasal palatinal kanal gibi kritik yapılar incelenebilir. Ayrıca dikey boyut kaybının, iskeletsel ark ilişkilerinin değerlendirilmesinde yardımcı olur. Sonuç olarak sefalometrik radyografiler implant tedavisi yapılmasında özellikle tam dişsiz hastalarda yararlı sonuçlar verir ancak kemik kalitesinin gösterilmesinde yararlı değildir (5). 19

25 PANAROMİK RADYOGRAFİ Tek bir görüntü üzerinde kemik yüksekliğiyle beraber, anatomik yapıların, dişlerin patolojilerin belirlenebilmesinden dolayı tedavi planlamasına yardımcı olur. Doğru büyütmede yapılan bir ölçüm diş hekimine implant için yeterli kemik yüksekliğinin doğru belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bu nedenle implant hastalarında görüntüleme ve planlamaya yardımcı olması için panaromik röntgen istenebilir (8) (Resim 6). Şekil 6: Tek bir görüntü üzerinde kemik yüksekliği ile birlikte anatomik yapıların da izlenmesi (Misch C.E., Dental İmplant Protezler) Panaromik radyografide iki çenenin tek görüntü üzerinde izlenmesi, yaklaşık 1,3 büyütme hatasıyla dikey kemik yüksekliği hakkında bilgi vermesi ve nispeten daha ucuz olması gibi avantajlar vardır (Resim 7). Buna rağmen mezyal-distal boyutların hastanın pozisyonu ve çene anatomisine bağlı olarak değişiklik gösterebileceğinden gerçeği yansıtmayabilir, anatomik yapıların fasial-bukkal yöndeki derinlikleri ve kansellöz kemik kalitesi hakkında bilgi vermez (9). 20

26 Resim 7: İki çenenin tek görüntü üzerinde izlenmesi (ITI Treatment Guide.Volume 4) Geleneksel panaromik radyografiler diş ve kemik hastalıklarını gösteren oldukça verimli bir tekniktir. Ancak kemik kalitesi ve minerilizasyonunu göstermez, magnifikasyon nedeniyle nicelik açısından yetersizdir ve 3. boyuttaki kesit hakkında bilgi vermez (5) TOMOGRAFİ (BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ, İNTERAKTİF BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ, MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMESİ) İmplant hastaları için yüksek kalite kompleks hareketli tomografiler kemiği gösterirler ve eğer tercih edilirse büyütme yapılarak kemikte mesafe ölçümü gerçekleştirilmesini sağlar. Bu teknik aynı zamanda kritik yapılarda implant bölgesi arasındaki yakın ilişkiyi de gösterir. İdeal olarak 1 ya da 2 mm aralıklı tomografik kesitler implant sahasının değerlendirilmesine yardımcı olur ve zihinsel bütünleştirme ile kemiğin 3 boyutlu görüntüsünün değerlendirilmesini sağlar. Kompleks tomografi kemik kalitesinin belirlenmesinde ya da dişsel ve kemiksel rahatsızlıkların tanımlanmasında ayrıntılı olarak yararlı değildir (5) (Resim 8). 21

27 Şekil 7: 3 boyutlu görüntüleme (ITI Treatment Guide.Volume 4) BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (CT): CT hastanın anatomisinin aksiyel görüntülerini verir. Aksiyel görüntüler vücudun uzun eksenine dik biçimde oluşturulurlar. CT bilindiği gibi dijital bir görüntüleme tekniğidir. CT temporomandibuler eklemin görüntülenmesinde, dental lezyonların değerlendirilmesinde, maksillofasiyal deformitelerin daha iyi anlaşılmasında ve maksillofasiyal bölgenin operasyon öncesi ve sonrasında değerlendirilmesinde kullanılır. CT, implant bölgesinin kesitsel ve teğetsel görüntülerini oluşturarak benzeri olmayan bir görüntüleme sonrası analizi sağlar. Resimdeki yapıların yoğunluğu kesin ve niceldir ve ilgili bölgedeki dokuları ayırmak ve kemik kalitesini belirlemek için kullanılabilir. CT implant yapılması amaçlanan sahanın değerlendirilmesini sağlar ve diğer görüntüleme teknikleriyle sağlanamayan diagnostik bilgiyi verir. Dental implant tedavi planlamasında CT nin yararı açıktır (5). 22

28 İNTERAKTİF BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (ICT): ICT ile eksensel, kesitsel ve panaromik görüntüler sayesinde hastanın anatomisine ait her kesitte ya da bölgede hekim tarafından değerlendirme yapılır. ICT nin önemli bir özelliği de görüntülere kök şekilli implantları sitimüle eden isteğe bağlı büyüklükte silindirler yerleştirilerek ve seçilerek diş hekiminin ve radyolojistin ekran üzerinde elektronik cerrahi uygulayabilmesidir. ICT şu anda implant cerrahisi ve görüntülemesinde en kesin tekniktir ancak bazı sınırlamaları vardır. Elektronik cerrahi görüntüleme çalışması sırasında elektronik implantların yerleşimini sağlar ancak implant yerleşimlerinin tasfiyesini ve kesin eğimlerinin belirlenmesi zordur ve bu konuda kullanışsızdır (5). MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEMESİ (MRI): MRI CT ye göre daha yenilikçi ve devrimsel bir tıbbi görüntüleme tekniğidir. MRI elektronik görüntü elde etme işlemiyle ve dijital bir görüntü elde edilmesiyle sonuçlanan üç boyutlu bir görüntüleme tekniğidir. Dijital mıknatısik rezonans görüntüleri piksellerde ölçülmüş düzlemsel çözünürlüklü vokseller aracılığıyla karakterizedirler ve milimetreler ile milimetrelerde ölçülen bir kalınlık bölümüyle yüksek çözünürlüklü görüntüleme elde edilmesidir. CT gibi MRI da kesin tomografik bölümleriyle nicel olarak kesin bir tekniktir ve bozuşma göstermez. Kompleks tomografi, CT ve ICT gibi birincil teknikler başarısızlığa uğradığında implant görüntülenmesinde MRI kullanılır. İnferior alveolar kanalın ayırt edilmesindeki başarısızlığın nedenleri osteoporotik trabeküler kemik ya da oldukça zayıf biçimde kortikal görünen inferior alveolar kanal olabilir. MRI trabeküler kemiğe komşu olan inferior alveolar kanal ile sinirsel paketi ayırt eder. Alt çenenin hacmiyle ve kesitsel görüntülenmesiyle çift gözlü MRI protokolleri implant yapılması amaçlanan bölgenin ardı ardına devam eden nicel dik açılı görüntülerini elde eder. Alt çenenin posteriorunun MRI ı boyutsal olarak 23

29 niceldir ve implant yapılması amaçlanan bölgeyle kritik yapılar arasındaki farkın ayırt edilebilmesini sağlar. MRI kemiğin mineral yapısının incelenmesinde ya da dental lezyonun ya da kemiğin karakteristiğinin belirlenmesinde yararlı değildir (5) DİAGNOSTİK VE CERRAHİ PLAKLAR VE CERRAHİ- GİRİŞİMSEL GÖRÜNTÜLEME Diagnostik radyolojik plakların amacı muayenenin içinde hastanın amaçlanan tedavi planını hastaya açıklamaktır. Bunun için görüntüleme işleminden önce dikkatli bir tedavi planının oluşturulmasına ihtiyaç vardır. İdeal olarak, elde edilmiş tanı modelleri, amaçlanan dental implantın yeri ve sayısı konusunda hekimle, hasta arasında görüş birliği olması, diagnostik plakları yararlı cihazlar haline getirir ve hastanın son tedavi planlamasında belirleyici faktör olur. Preoprotetik görüntüleme işlemi yerleştirilecek implantların plak içinde konan işaretleyiciler yoluyla belirlenmesiyle ideal pozisyonda ve eğimde olmasını sağlar (5). Cerrahi plaklar ise diagnostik plakları modifiye ederek elde edilebilir. Eğer cerrahın amacı tanı plağından cerrahi plağına geçiş yapmaksa en başından tanısal plak buna uygun üretilmelidir. CAD-CAM ile yapılan stereotaktik cerrahi plaklar, termoplastik vakumlu plaklar kullanılarak hastanın kemik anatomisine uygun olarak elde edilir. Bu plaklarda yapılması önerilen implantların eğimleri ve pozisyonlarını kesin olarak belirleyen rehber silindirlerin eğimini pozisyonunu destekler (5). Cerrahi ve girişimsel görüntüleme hastanın cerrahi sırasında ve cerrahiden hemen sonra ve protezin yerleştirilmesi sırasında görüntülenmesini içerir. Cerrahi görüntülemenin amacı implant yerleşiminin derinliğini, implantların/osteotomilerin pozisyonunu ve eğimini ve greft/donör bölgeleri değerlendirmektedir (5). 24

30 3.5. POSTPROTETİK GÖRÜNTÜLEME Protez sonrası implant görüntülemenin amacı dental implantın durumunu ve prognozunu belirlemektir. Dental implanta komşu kemiğin mineralizasyonundaki değişimler ya da kemik hacmi düzenli olarak kontrol edilmelidir. Dental implanta komşu olan kemik bölgesindeki kemik mineralizasyonunda oluşan değişimler, başarılı entegrasyonu, fibröz doku oluşumu, enflamasyonu, enfeksiyonu, dental implanta komşu olan krestal kemik hacmindeki kayıp fazla fonksiyon yüklemesini düşündürebilir. İmplant yüzeyine komşu olan silindir biçimindeki kemik hacmindeki kayıp ise fazla eksensel ya da bükülme yüklemesini, implantın yerleşimi sırasında kemik hasarını, epiteliyal kemik implant yüzeyine entegrasyon başarısızlığını, enflamasyonu ya da enfeksiyonu düşündürür (5). 4. TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA İMPLANT UYGULAMASI 4.1. TOTAL DİŞSİZ ÇENELERİN SINIFLANDIRILMASI Tedavi planı temel olarak hastanın çenelerinin anatomik durumuna, hastanın isteklerine ve farklı tedavi seçeneklerinin ekonomik durumuna bağlıdır (11). Kemiğin önceden var olan divizyonları şu anda var olan tam dişsiz hastanın sınıflandırılmasında önemli bir temel oynar. Bunun amacı sadece hacminin değil aynı zamanda yerini de sınıflandırabilmektedir. Bu sınıflandırma, tam dişsiz bireylerin protetik tedavisini yaygın implant uygulamaları için organize etmektedir. Dişsiz çeneler üç bölgeye ayrılır (Resim 8). Alt çenede sağ ve sol arka kısımlar mental foramenden retromolar bölgeye kadar, ön kısım ise mental foramenler arasında birinci premolarlar arasında yer alır. Üst çenede ise sağ sol arka kısımlar ikinci premolardan başlar ve sinus boşluklarının var olan kemik yüksekliği 25

31 de içerir. Ön kısım ise birinci premolarlar arasında yer alır. Kemiğin üç bölgesi birbirinden bağımsız değerlendirilir (5). Resim 8: Dişsiz çenelerin bölgelere ayrılması (Misch C.E., Dental İmplant Protezler) TİP 1 Tip 1 dişsiz çenede kemik her üç anatomik bölgede aynıdır. Tip 1 divizyon A da her üç bölgede de kemik miktarı boldur ve implantlar istenilen bölgeye konabilir (Resim 9). Tip 1 div B de her üç bölgede de dar çaplı implant konabilecek kemik vardır. Genel implant pratiğinde ön bölge osteoplasti ile div A ya çevrilebilir. Tip 1 div C de ise sinüs greftlemesi ve kemik grefti ile istenilen implant yerleştirilmesi ile tedavi gerçekleşebilir (Resim 10). Tip 1 div D tedavi için en zorlayıcı kemik profilidir (Resim 11). En iyi çözüm otojen kemik greftlemesi ile sağlanır (5). 26

32 Şekil 9: Tip 1 Div A (Misch C.E., Dental İmplant Protezler ) Tip 1 kemiğe sahip çenelerde önemli bir atrofik anatomik durum yoksa sabit tedavi yeterli olabilir. Bütün tedavi seçenekleri uygundur. Sabit veya hareketli tedavi seçimi hastanın tercihine, beklenti ve maliyete göre yapılabilir (11). Şekil 10: Tip 1 div C Şekil 11: Tip 1 div D (Misch C.E., Dental İmplant Protezler ) TİP 2 Tip 2 kemiğe sahip çenelerde arka kemik divizyonları birbirine benzer ancak ön bölgedeki kemikten farklıdır. Bu kategoride en yaygın çene şekli arka bölgede az 27

33 kemik içeren, maksiller sinüs altında ve mandibular kanal üzerinde ise ön bölgeden daha az kemik bulunan durumlardır. Tip ifadesi ardından divizyon kısmı iki harflidir (Resim 12). Önce ön bölge daha sonra arka bölge listelenir (5). Vertikal ve horizontal atrofi orta derecedeyse üç farklı tedavi seçeneği uygulanabilir. İmplant destekli overdenturelar farklı derecede atrofiyi kompanse edebilir, uzun dişli protezlerle pembe estetikle atrofi kompanse edilmeye çalışılabilir ya da implant öncesi otojen kemik greftlemesi ile ideal koşullar sağlanmaya çalışılabilir (11). Resim 12: Tip 2 (Misch C.E., Dental İmplant Protezler ) TİP 3 Tip 3 kemikte alt ve üst çenelerin posterior kısımları da birbiri arasında farklılık gösterir. Bu durum diğer iki tipe göre daha az yaygındır ve üst çenede alt çeneye göre daha fazla görülür. Çok atrofik olan vakalardır. İmplant öncesi cerrahi gerektirir ve tedavi planlaması bu cerrahi öncesi atrofinin iyileştirilme derecesine göre belirlenir (11). Üç farklı kemik hacminden dolayı üst çenede sinüs greftlemesi ve subnasal kaldırma gerekebilir. Tedavi planını genellikle ön bölge belirler (5) (Resim 13). 28

34 Resim 13: Tip 3 (Misch C.E., Dental İmplant Protezler ) 4.2. TOTAL DİŞSİZ OLGULARDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ DİŞSİZ MANDİBULA SABİT PROTEZ Bazı hastalar daha konforlu olduğu için sabit protezi tercih ettiklerini söylüyor ve overdentura göre doğal dişlere daha çok benzediğini düşünüyorlar. Sabit protezler çıkarılamayacağı için oral hijyen önemlidir, dişsiz mandibulaya sahip hastalar oral hijyenle ilgili sorun yaşamışlardır. Oral hijyeni istenen düzeyde tutamamalarına rağmen tam dişsiz olmayan hastalar sabit protezler için uygun adaylardır. Diğer olası kısıtlamalar kemiğin uygunluğu, maddi durum ve karşıt ark ilişkisidir. Sabit protezler ancak yeterli dudak desteği varsa uygulanabilir. Diagnoz ve tedavi planlaması ancak hastanın mandibula ve maksillasının artikülatöre doğru taşınmasıyla oluşturulabilir. Maksillomandibuler ilişki, intermaksiller aralık doğru çeneler arası ilişkide değerlendirilir. Özellikle mandibulanın aşırı rezorbe olduğu ve hastanın sabit restorasyon istediği durumlarda iyi estetik sonuç elde etmek için iyi analiz yapılmalı dudak desteği değerlendirilmeli ve hasta bilgilendirilmelidir. Hasta uzun dönem dişsiz kaldığında maksilla ve mandibulada rezorpsiyon olur. Protez kalınlığı arttırılarak dudak desteği sağlanabilir ama bu her zaman yeterli olmayabilir. Önceden estetik sonucun sağlanıp sağlanamadığını değerlendirilmelidir. 29

35 Sağlanamazsa hareketli protez sabite göre tercih edilir. Kemik rezorpsiyon miktarına göre sabit protez doğal dişlerden daha çok hacme sahiptir. Bu kabul edilebilir maksilomandibular ilişki ve dudak desteği için gereklidir. Bu artikülatörde çalışıldığında açıkça görülür ve hastaya böyle kısıtlamalar olacağı belirtilir (11). Sabit protezlerin hareketli protezlere göre dezavantajları vardır. Daha fazla implant gereksinimi, daha fazla greft gereksinimi vardır. Daha fazla laboratuar masrafları ve daha fazla maliyet sabit protezin dezavantajlarındandır. Sabit protezlerde estetiğin yeterince sağlanamaması ve dudak dolgunluğunun elde edilememesi gibi sorunlar olabilir (5) (Resim 14). Şekil 14: Sabit protezler ile estetiğin sağlanması (ITI Treatment Guide.Volume 4) HAREKETLİ PROTEZ Overdenture protezler implantlara bağlanan üst yapılardan destek ve retansiyon almaktadır. Protezin karakterini sağlamasında bu üstyapılar belirleyicidir. Doku destekli overdenturlarda, mıknatıs, top ataşman, lokator ataşman veya konik kron retantif mekanizma seçeneği olabilir. Mukozal doku üzerinde olan protezlerde ataşmanlar sadece lateral ve ekstrüziv hareketler sırasında retansiyon sağlamaktadır. Doku-implant destekli overdenturlar altın başlıklarla implantlara vidalanmış iki 30

36 implantı birbirine bağlayan barın üst yapısından retansiyon alır. Bu overdenturlar posteriorda mukozal dokular üzerinde yer alır,ön bölgede ise implantları birleştiren bar üzerinde yer alırlar. Bar protezin retansiyon yapabileceği bir eksendir. Retansiyon lateral ve ekstrüziv hareketler sırasında sağlanmaktadır. İntrüziv hareketler sırasında ön bölge implantlar protezin mukozal yükünü taşır, posterior bölgede ise mukoza protezi taşıyan bölgelere gelen kuvvetleri taşır. İmplant destekli overdenturlar öncelikle implantlara bağlı üstyapılardan destek alırlar. Üst yapının implantları birbirine bağlaması için en az 4 implant yerleştirilir. Fonksiyon sırasında protezi taşıyan mukozal dokular hemen hemen hiç yük taşımaz (11). İmplant üstü hareketli protezler anteriorda kemik kaybını önlerken, estetiğin, okluzal etkinliğin, retansiyonun, stabilizasyonun ve desteğin artışını sağlar. Konuşma iyileşir ve yumuşak dokuda abrazyon azalır. Protezin hacminde azalma sağlanırken okluzyonda iyileşme elde edilir. Bunların yanında abutment yüksekliğine gereksinim duyulur (5) DİŞSİZ MAXİLLA SABİT PROTEZ Dişsiz bölgedeki kuron yükseklik boşluğu miktarı değişkenlik gösterir. Kuron yüksekliği için ortalama olan boşluğun 15mm den fazla olması alveol kemiği ile yumuşak dokudaki vertikal kayıp sonucudur. Bu kayıp diş diziminin daha kolay yapılabilmesi ve daha fazla akrilik konulması sebebiyle hareketli protezlerin yapımı kolaylaştırır. Fakat aynı boşluk sabit bir protez yapımında problem yaratabilir. Restorasyon uzun yapılır ve genellikle kole bölgelerinde dişeti renginde porselen kullanılır. Kron yüksekliğinin artmasıyla beraber implantlara gelen çarpma kuvveti arttıkça implantlara gelen moment kuvvetleri de artar. Bununla birlikte 31

37 komponentlerin ve diğer malzemelerin kırılma riski artar. Bu problemler özellikle kanatlara sahip sabit restorasyonlar için daha büyük tehlikedir. Mekanik ve yapım komplikasyonlarından dolayı artmış bir kuron yüksekliği daha büyük protez hatalarına da sebep olabilir. Ayrıca hem restorasyonun maliyeti hem de ağırlığı artar. 15 mm veya daha fazla kuron yükseklik boşluğu olduğu zaman uygulanacak alternatif bir metot daha küçük bir metal alt yapıya yapay dişlere ve akriliğe sahip bir hibrit protezdir (5). Bu restorasyon durumunda arklar arası mesafe büyük olasılıkla en önemli bir faktör olarak dikkate alınmalıdır. Bu alanda abutmentler, iskelet ve restoratif materyaller için gerekli olan alanın büyük bir etkisi vardır. Farklı sabit restoratif teknikler için farklı alan gereksinimi olabilir. Restoratif prosedürlerde, metal alt yapılı porselen restorasyon kullananlara göre protez diş ve metal ( altın alaşımı ve titanyum) iskelet destekli akrilik reçine doku için daha fazla dikey alan gerekir (iskelet ve kaplama protez diş bileşeni için). Önceki tekniklerle restoratif platformu ve karşı çene okluzyonu arasında en az 10mm 15mm boşluk gerektirir iken metal destekli porselende daha kısıtlı alan içinde kullanılabilecek en az arklar arası 8 mm ile 7 mm arasında bir mesafe yeterlidir. Maksillada sert ve yumuşak dokuların olumsuz rezorptif desenleri dental implantların orofasiyal yerleştirme sınırlamaları yol açabilir. büyütme prosedürlerinin yokluğunda, dental implantların palatal yerleştirilme potansiyeli maksiller atrofi derecesi artar. Sınırlı interoklüzal alan ve dental implantların palatinal yerleştirilmesi gibi uygulanacak protez durumlarında iskelet kırığı, yetersiz dudak desteği, çökük profil oluşması, fonetiğin engellenmesi ile birlikte restoratif komplikasyonlara yol açabilir.bu faktörler nedeniyle, kısıtlı alana sahip dişsiz maksilla tedavisi için yapılacak restorasyonda karmaşık bir sınıflandırma yapmak tavsiye edilir (10). 32

38 HAREKETLİ PROTEZ Üst protezler tam dişsiz hastalarda genellikle alt protezlerden daha iyi tolere edilir. Bu yüzden çoğu tedavi planlamasında üstten daha çok alt protezin problemleri giderilmeye çalışılır. İntermaksiller aralık fazla olduğunda tercih edilen bu tedavide kullanılan tutucu sistemlerde özellikle bu boşluğa ihtiyaç vardır. Ayrıca üst çenede implant üstü protezlerin palatal görünüşleri tam proteze benzer olmalıdır. Çoğu üst protez kullanıcısı damak kısmının akril olmasına kolayca alışır. Buna rağmen çoğu hekim protezin akril damak kısmını elemine eder ve sonuçta da hasta protezin altına yemek kaçması şikayeti ile hekime tekrar başvurur. Çünkü dil yemekleri damakta ezer ve protezin altına iter. Ayrıca konuşmada da problemler olur. Bu sebeplerle üst implant üstü protezlerde damak kısmı proteze dahil edilmelidir. Fakat hasta beklenti ve istekleri sebebiyle eklenmediği olabilmektedir (5). 4.3.DİŞSİZ ÇENELERDE UYGULANABİLECEK İMPLANT SEÇENEKLERİ İmplantın yapısal özellikleri de başarıyı etkiler. Bu özellikler implantın dizaynı ve geometrisi, yapıldığı materyal, implantın çapı, uzunluğu, yüzey özelliği, dokularla olan biyouyumluluğu gibi faktörlerdir. İmplantın dizaynı ve geometrisi implantın gerilmeye ve strese karşı olan direncini etkilemekte olup osseointegrasyonun sağlanmasında rol oynamaktadır. İmplant materyali olarak günümüzde genellikle saf titanyum tercih edilmektedir. Titanyum implantların dayanıklılıkları ve biyouyumlulukları iyi olmasına karşın pahalılıkları bir dezavantaj oluşturmaktadır. İmplantın çapı osseointegrasyonu etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Çap rezidüel kemiğin özelliğine, protezin tipine, estetik ve biyomekanik faktörlere göre seçilir. Çap arttıkça implantın dayanıklılığı ve primer stabilitesi de artmaktadır. Bunun nedeni geniş çaplı implantlarda oklüzal kuvvetlerin daha iyi 33

39 dağılması, ayrıca daha iyi bir çıkış profili elde edilmesidir. Küçük ve büyük çaplı implantlara verilen kuvvetin implantlar tarafından nasıl dağıtıldığına yönelik olarak yapılan biyomekanik analiz sonuçlarına göre de küçük çaplı implantların etrafındaki stresin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Küçük çaplı implantların ince alveol kretlerinde, 7 mm den küçük meziodistal boşluklarda ve protezin servikal çapının küçük olduğu durumlarda kullanılması uygunken, kanin-premolar bölgesinde kullanımı ise kontrendikasyon oluşturmaktadır. Büyük çaplı implantlar ise kret yüksekliğinin yetersiz, kemik kalitesinin kötü olduğu durumlarda, tek diş eksikliğinde, kırılmış implantın yerine ya da tek diş çekimini takiben immediat implant olarak kullanılmaktadırlar. İmplantın uzunluğu da başarıyı etkileyen faktörlerdendir. Protetik yapının yükünü iyi taşıyabilmesi için implant gövdesinde anatomik yapıların izin verdiği en uzun boy ve çapta implant seçilmelidir (20) DİŞSİZ MANDİBULA HAREKETLİ PROTEZ Dişsiz mandibulada mental foramenler arasına yerleştirilmiş iki implant overdenture proteze desteklik sağlar. İmplantlar orta hattan eşit uzaklıkta olmalı ve aralarında mm mesafe olmalıdır. İki implantın destek noktasından geçen hayali düzlem TME de geçen hayali düzleme paralel olmalıdır. Dört implant yerleştirileceği zaman en distaldeki implant mental foramenin 5mm mezialine konulmalıdır. Kalan implantlar aradaki boşluğa yerleştirilip proteze 3 bar üst yapısı oluşturma şansı verilmelidir. İdeal olarak implantlar planlanan overdenture düzlemi için oklüzal düzleme dik yerleştirilmelidir. Ön bölgede implantlar protezin üst yapı üzerinde sallanmasını önlemek için kesicilerden daha aşağı konumda konumlandırılmalıdır (20). 34

40 Bağlanmamış iki implant ve overdenture İmplant sayısını, yerlerini ve üst yapı seçimi protez uzmanına kalmıştır. Mandibulanın yüksekliğinin en az 10 mm olduğu durumlarda ve hasta protezden daha fazla stabilite ve retansiyon istediğinde bir bara sahip iki implant ve klip ataşman yeterlidir. Özellikle yardıma ihtiyaç duyan yaşlı hastalarda oral hijyenin kolay sağlanması, olumsuz implant eğim açılarında ve aşırı derece rezorbe mandibulalarda uygulanabilmesi, az bir intermaksiller aralıkta dahi uygulanabilmesi avantajları arasındadır. Ayrıca labaratuar aşamalarının daha az zahmetli olması da önemlidir. Retansiyon sisteminin sık sık aktive edilme gerekliliği vardır Protezin metal desteğinin fraktür oluşturmasından kaçınılmaya çalışılmalıdır. Paralel olmayan ataşmanı retansiyon kaybına yol açabilir (20) (Resim 15) Resim 15: Alt çene bağlanmamış iki implant (Misch C.E., Dental İmplant Protezler) İki bağlı implant ve bir overdenture İki implantın bir barla birleştirildiği tedavi seçeneğinde implantlar genellikle kanin dişin mezyaline yerleştirilir. Genellikle implantları biraz öne yerleştirmenin 35

41 birçok avantajı vardır. Bar direk olarak alt keser dişlerin insizal kenarlarının altına yerleştirilmelidir. Bu iki abutment arasında oluşan fulkrum ekseni etrafında protezin rotasyonu önler. İki implant üzerinde bir bar ve iki klip ataşman olgularında barın yuvarlak olmaması önerilir bu protezin dönmesini kolaylaştırır. Önerilen barın biraz açılı pozisyonda yerleştirilmesidir (Resim 16). Overdenture için yüksek stabilite ve retansiyon vardır. Retansiyon sistemi daha az sıklıkla aktive edilir. Fakat mandibula yüksekliğinin 10 mmden az olduğu ve V profildeki mandibulada uygulanamaz. Oral hijyen hastaya daha zahmetlidir. Protez için daha fazla interokluzal aralığa ihtiyaç duyulması ve tek ataşmana göre klinik ve laboratuar aşamalarına daha fazla zahmetli olması gibi sıkıntıları vardır (20). Resim 16: Alt çene bağlı iki implant (ITI Treatment Guide.Volume 4) Dört veya daha fazla implant ve overdenture Dört implant bir bar mesiostructure alveoler kemik yüksekliğinin 10 mm den az olduğu ve implant yerleştirilecek alanın nispeten kısa implant yerleştirilmeye uygun olduğu durumlarda tavsiye edilir. Dört bağlı implant aynı zamanda karşıt çenenin bölgesel dişli olduğu durumlarda yerleştirilmelidir. Yükleme sırasında karşıt dişlere değme riski vardır. Mandibula uca doğru sivrilen bir şekle sahipse 4 implant 36

42 2 tek implanta göre önerilir. Burada yerleştirilecek orta implantlar burada birbirilerine daha yakın yerleştirilmelidir. En distaldeki implantlar mental foramenin mezyaline yerleştirilmelidir (Resim 17). İmplant destekliğinde yüksek retansiyon ve stabiliteye sahiptir. Retansiyon sisteminin daha az aktive edilme gerekliliği vardır. Kemik densitesinin düşük olduğu durumlarda uygulanabilir. Rezorpsiyonun fazla olduğu mandibulada sinire baskı uygulamamak için ve düşük tükürük salınımı olan hastalarda uygulanabilir. Oral hijyen hastaya daha zahmetlidir ve protez için daha fazla interokluzal aralığa ihtiyaç vardır. Klinik ve laboratuar aşamaları daha zahmetlidir ve yüksek maliyete sebep olur. İmplantlar mental foramenin yakınlarına yerleştirildiği zaman sinirin zedelenme riski vardır (20) Resim 17: Alt çene bağlı dört implant (ITI Treatment Guide.Volume 4) SABİT PROTEZ Bazı vakalarda implant açılandırma problemleri dolayısıyla vida delikleri estetik ve fonksiyonel sorunları çözmek için premolarların bukkal cusplerinde veya labial veya insizal kenarında konumlandırılmalıdır. Bütün protezi abutmentlerin 37

43 üzerine vidalamaya gerek yoktur vidalama retansiyonu ve simantasyon birlikte kullanılabilir. Sabit protez iki abutmente vidalanabilir diğer abutmentler de simanla yerine oturtulabilir. Sabit protezi çıkarırken distal ve mezyaldeki vidalar açılıp protezin vertikal kuvvetini yitirmesi sağlanır. Daha az parçadan oluşan bu basit dizaynın laboratuarda yapılması daha ucuzdur. Ayrıca protetik dişlerde daha az vida deliği olması sağlanır. Sabit protez aynı zamanda hastanın oral hijyenini beklenen standartlar da yapmasını sağlayabilir. Hastanın gerekli oral hijyeni sağlaması için tedaviyi yapan hekim teknisyeni interdental alanları temizlenecek düzeyde yapmasını sağlamalı hasta buralara kolaylıkla ulaşabilmelidir. Hasta protezi, implantlar ve yumuşak dokuları zedelemeden oral hijyeni sağlayabilmelidir (20). Dört bağlı implant ve sabit protez Mental foramenler arası implant yerleştirilip sabit protez yapılan dişsiz hastalarda en az 4 implanta gerek duyulur (Resim 18). Kantileverlerin olabilecek uzunluğu mandibuler arkın şekline, implantlar arası uzaklığa, implantların uzunluğuna, implantların düz hatta mı kavisli mi yerleştirildiğine bağlıdır. İmplantların fazla veya az düz hat üzerinde konumlandırılması hastanın kısa dental arka sahip olmasını sağlar ve kantileverlerin uzunluğunu sınırlandırır. Eğer implantlar kavisli yerleştirilirse daha uzun dental ark elde edilir. Önerilen kantileverlerin uzunluğunu distaldeki implantı distali ile anteriordaki implantın merkezinden çizilen çizgiler arasındaki uzaklık olan anterioposterior uzaklığın en fazla 1.5 kere fazlasına indirmektir. Eğer hasta kısa dental arkı kabul etmezse overdenture alternatiftir. Kantileverin karşıt arkında doğal dişler varsa üstte protez olan duruma göre kırılma riski artar çünkü kantilevere yük geldiğinde oklüzal kuvvetler daha fazla olur. Bu sebeple implantlar sabit protezin uzunluğunu 38

44 desteklemek için olabildiğince distale yerleştirilmeli ve kırılma riskiyle implantların aşırı yüklenmesinin önüne geçilmelidir (20)(Resim 19). Resim 18: Alt çene dört implant (ITI Treatment Guide.Volume 4) Resim 19: Alt çene dört implant sabit protez (ITI Treatment Guide.Volume 4) Dörtten fazla bağlı implant ve sabit protez Kantileverler çok uzun olacaksa 4ten fazla implant üzerine sabit protez endikedir. Mandibulanın distal bölgeleri sınırlı düzeyde vertikal ve sagital rezorpsiyon gösterdiğinde implantlar mental foramenin distaline de yerleştirilebilir. 39

45 Artık implant sayısı foramenler arası bölgeyle sınırlanamaz. 6-8 veya daha fazla implant yerleştirilebilir. Maksilla daha önceden restore edildiyse, 1. ve 2. molar dişler hala ağızdaysa bu uygulanabilir. Hasta için fazla psikolojik konfora sahiptir. Rezorbe mandibulada alveolar sinire baskı yapmaktan kaçınılır. Az tükürük salınımında uygulanabilir. Oral hijyen hastaya daha zahmetlidir. Tedavi planlamasında yüksek düzeyde cerrahi hassasiyete ihtiyaç vardır. Klinik ve laboratuar aşamaları zahmetli. İmplantlar foramenin distaline yerleştirildiği için mandibular sinirin cerrahide zedelenme riski vardır (20) DİŞSİZ MAXİLLA HAREKETLİ PROTEZ Dişsiz mandibulada olduğu gibi bir çok tedavi seçeneği mevcuttur. Ancak kısıtlamalar implantların sayısı ve dağılımı ile ilişkilidir. Bu genellikle kemiğin daha az olumlu kantite ve kalitesiyle ilgilidir. İki bağlı veya bağlı olmayan implant ve overdenture Anterior maxillaya iki implant yerleştirip overdenture yapmak uygun olmayan çevre ve kemik kalitesi nedeniyle riskli olduğu gösterilmiştir. Mesiostructure ve superstructure da fraktürler görülmüştür. Bu tedavi şeklinin uygun olduğu çok az desteklenmektedir. Uzun dönemli hareketli protez için en az 4 implant uygulanmalıdır (20). Dört-altı bağlanmamış implant ve overdenture Maxillada overdenture destekleyen 4-6 bağlanmamış implant uygulaması az olsa da bir tedavi seçeneğidir (Resim 20). İmplantları bağlanmamış bırakma endikasyonu implantların pozisyonuna ve dağılımına bağlıdır. Örneğin birbirinden 40

46 çok uzak veya çok yakın gibi istenmeyen aralıklar olması veya açılı olmalarıdır.teleskop kron kullanılacaksa implantlar maxillanın anterior bölgesine yerleştirilmemelidir. Oral hijyen sağlamak kolaydır ve yetersiz maksillada endikedir. Teleskop kronların uygun dağılımı yoksa aşırı yükleme oluşabilir. Yüksek maliyet ve laboratuar işlemleri daha zahmetli olması dezavantajdır (20). Resim 20: Üst çene altı bağlanmış implant uygulaması (ITI Treatment Guide.Volume 4) Bağlanmış dört-altı implant ve overdenture Anterior maksillada dağılımı iyi ve bağlanmış 4 implant overdentureı destekleyen minimum sayıyı temsil eder (Resim 21). İmplantları 1. premolarlar arasındaki anterior maksillaya yerleştirmek genellikle sinüs lifting yapmamaya yardımcı olur, morbiditeyi ve hasta için maliyeti azaltır. Eğer kalan kemik anatomisi 41

47 implant çap ve uzunluğunu kısıtlıyorsa implant sayısını 4 ten 6ya çıkarmak düşünülebilir. Maksiller overdentureı destekleyen 6 dan fazla implant beklenen sonucun sağlanacağını düşündürür. İmplant desteği sayesinde yüksek stabilite ve retansiyon sağlanır. Geniş buccal kenar sayesinde iyi dudak desteği ve fonetik problemleri kolay çözümlenir. Kemik densitesi düşük olduğunda da uygulanabilir. Düşük tükürük salınımında uygulanabilir. Oral hijyen hastaya daha zahmetlidir. Protez için daha fazla intemaksiller aralığa ihtiyaç vardır (20). Şekil 21: Bağlanmış dört implant (ITI Treatment Guide.Volume 4) SABİT PROTEZ Dört-altı implant ve sabit protez Maksillada dağılımı iyi olan 6 implant sabit protezi düşündürebilir (Resim 22). Maksiller sabit protezleri destekleyen implantların minimum sayısı, dağılımı, uzunluğu ve ideal pozisyonuyla ilgili endikasyon açısından az bilimsel kanıt vardır. 42

48 Eğer 6 implant kullanılacaksa standart boyutlardaki implantlar tercih edilmelidir. Eğer azaltılmış boyut ve çapta implantlardan yararlanılmak istenirse özellikle karşıt arkın doğal diş veya sabit protez olduğu durumlarda tedavi planlamasında implant sayısını arttırmak düşünülmelidir. Dar boyunlu implantlar lateral dişte daha iyi çıkış profili elde etmek için kullanılır. Protezin 1. molar bölgesine kadar uzatılması genelde önerilir, kassal fonksiyonu ve estetiği sağlayabildiği taktirde 2. premolara kadar uzatılan protez de düşünülebilir. Bu anterioposterior uzaklığın kısıtlı olduğu durumlarda endikedir. Protetik rehabilitasyonu kolaylaştırmak için implantlar paralel olmalıdır. Oral hijyenin sağlanması için yeterli interimplant mesafe olmalıdır (20). Resim 22: Üst çene altı implant (ITI Treatment Guide.Volume 4) Altıdan fazla bölümler halinde bağlanmış implantlar ve sabit protez Eğer anatomik kısıtlama yoksa santral, kanin, 1.premolar, 1. molar bölgesine toplam 8 implant yerleştirilerek 3 üyeli 4 parçalı sabit protez uygulanabilir. Bu 43

49 laboratuvar aşamalarını kolaylaştırabilir ve pasif uyumun sağlanmasına yardım edebilir. Problem durumunda müdahale ve tamir olanağı daha kolaydır. Eğer 6 implant yerine boyu ve çapı azaltılmış 8 implant seçilirse bir veya iki segmentten oluşan daha ihtiyatlı bir seçim olur. Maksimum stabilite sağlanır. Hasta için psikolojik yararı vardır. implantları segmentlere ayırabilme, düşük tükürük akışında kullanılabilmeyi sağlar. Fakat dudak desteğini ve fonetik problemleri sağlamak zordur (10). 5. TAM DİŞSİZ OLGUDA İMPLANT YERLEŞTİRME SONRASI PROTETİK PRENSİPLER 5.1. İMPLANT DESTEKLİ TAM PROTEZLERDE KULLANILAN TUTUCU SİSTEMLER Alt üst tam protezler dişsiz hastalarım protetik sağaltımında klasik bir tedavi seçeneği olarak uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ancak hastalar üst tam protezleri daha rahat kullanırken, alt tam protezlerin tutuculuk ve stabilitesinde problemler yaşamaktadır. İmplant destekli mandibular protezler ile hastanın konforu, protezin retansiyonu, stabilitesi ve çiğneme etkinliği konvansiyonel tam protezlere göre artmaktadır (4). İmplant destekli tam protezlerle ilgili yapılan uzun dönem çalışmalardan çıkarılan ortak sonuç implant destekli tam protezlerin klasik tam protezlere göre her bakımdan daha üstün olduğudur (13). Yapılan çalışmalar, kök şeklinde titanyum implantların mandibulaya yerleştirilmesi ile oldukça yüksek başarı oranı elde edildiğini bildirmiştir (4). Alt çene ön bölgede fizyolojik kemik kaybı miktarının yıllık olarak ortalama 0,4mm olduğu bildirilirken, iki implantla desteklenen tam protez yapımı sonucunda 44

50 ise aynı bölgede kemik kaybı miktarının yıllık olarak 0,1mm ve 5 yıl sonucunda ise ortalama 0,5mm olduğu belirtilmiştir. Alt tam protezlerde kret yüksekliğini de 5 yıl sonunda azalma ortalama 1,63mm iken, implant destekli protezlerde bu miktar ortalama 0,69mm bulunmuştur (13). Tam protezler ile karşılaştırıldığında çiğneme etkinliği implant destekli protezlerde %20 artarken, hastalarım maksimum okluzal kuvveti %300 artmaktadır (4). İmplant destekli tam protezlerde implant ile protez arasındaki bağlantı yapısındaki bir tutucu sistem aracılığı ile sağlanmaktadır. Tutucu sistemlerin yapısı, şekli, retansiyon kapasitesi ve esneklik (reziliyens) miktarı birbirine göre değişiklik göstermektedir. Tutucu sistemlerdeki esneklik miktarı, kuvvetlerin implantlarla birlikte dişsiz krete de iletilmesini sağlar. Esnek tutucuların hareket şekilleri: 1.Dikey esneklik: protez dikey olarak krete doğru hareket eder, hareket dişsiz kretin destek dokusunda son bulur. Protez sadece aşağı yukarı hareket edebilir yani protezin hareketi yumuşak dokunun esnekliği aşıldığında hareket son bulur. Kısıtlı dikey esnekliği olan tutucu sistemlerde çiğneme kuvvetinin %5-10u destek dokulara iletilirken geri kalan kuvvetler direkt implantlara gelmektedir. Örnek olarak lokator tutucu verilebilir. 2.Menteşe esnekliği: protezin en distalde yer alan tutuculardan geçen menteşe ekseni etrafındaki hareketidir. Buna sahip tutucularda kuvvetlerin %30-35i destek dokular tarafından, kalanı ise implant tarafından karşılanır. Çiğneme kuvvetleri tutucular alveol kretin arka tarafı, yanak cebi ve retromolar kabartılar gibi posterior kısımlar tarafından bölüşülür. Örnek hader barı ya da herhangi yuvarlak kesitli bar olabilir. 45

51 3.Rotasyon esnekliği: ön arka yönde eksen etrafındaki harekettir. Çiğneme hareketi tek tarafa yoğunlaştığında protezin diğer taraftaki kretten yukarı doğru olan harekettir. Buna sahip tutucu sistemler rotasyon hareketine izin vererek hareket şiddetine göre gelen kuvveti%75-85 oranında azaltılır. Örnek olarak çivi başlı tutucular verilebilir. 4.Translasyon esnekliği: protezin rotasyon yapmaksızın bukko-lingual yöndeki hareketidir. 5.Kombinasyon esnekliği: protezin tüm hareketlerin birleşimi halindeki hareketidir. Kombinasyon esnekliğine sahip sistemler sınırsız menteşe ve dikey harekete izin verirler. Kuvvetin %40-45i kret tarafından karşılanır. Örnek yumurta kesitli dolder bar olabilir. 6.Üniversal esneklik: bu tip tutucu sistemlerde her yönde harekete izin verilir. Tutucu sadece protezin dokulardan uzağa doğru olan hareketine direnç sağlar. Örneğin mıknatıs tutucular. Esneklik göstermeyen rijit tutucu sistemlerde abutment ile implant arasında hiçbir hareket olmadan çiğneme kuvvetlerinin tümü direkt implantlara iletilmektedir. Bu sistemler ancak yeterli sayıda implantın varlığında tercih edilebilir. Vida tutuculu hibrit protezle bunlara örnektir (13) TUTUCU SİSTEMLERİN SINIFLANDIRILMASI İmplant destekli protezlerde kullanılacak tutucu tipini hastanın ağız hijyeni, anatomik koşullar (alt üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu, interoklüzal mesafe), biyomekanik etkenler, hastanın psikolojik durumu ve beklentileri ve ekonomik koşulları belirlemektedir. Ayrıca implant sayısı ve kretteki dağilimi, alveoler kretin şekli ve kret rezorbsiyon miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. İmplant destekli 46

52 protezlerde implantlara aşırı yük gelmesini engellediği düşünülen esneyebilen tutucuların kullanımı önerilmektedir(4). A.SPLİNTLENMEMİŞ TUTUCULAR: 1.KUVVET KIRICI MEKANİZMA a) Küresel tutucular b) Mıknatıs tutucular 2.DİKEY YÖNDE HAREKETE İZİN VEREN MEKANİZMA a) Özel döküm teleskopik tutucular b) Lokator tutucular B.SPLİNTLENMİŞ TUTUCULAR: 1.KUVVET KIRICI MEKANİZMA a) Yuvarlak kesitli barlar b) Yumurta kesitli barlar (Dolder bar) 2.DİKEY YÖNDE HAREKETE İZİN VEREN MEKANİZMA a) U kesitli barlar KÜRESEL TUTUCU SİSTEMLER Küresel tutucular ilk olarak Zarb ve arkadaşları tarafından kanin bölgesine uygulanan 2 implant üzerine yerleştirilmiştir (alt çene tam dişsiz olgularda implant üstü bar ve küresel tutucuların kuvvet dağılımı açısından incelenmesi). Bu sistem esas olarak simit şeklindeki bir lastik, lastiğin içinde bulunduğu metal parça ve bu lastiğin oluşturduğu belirli andırkata sahip metal posttan oluşur. Genellikle altın ya da titanyum olmak üzere iki başlık kullanılır. Top başlı tutucular menteşe ve rotasyon 47

53 esnekliği sağlamaktadır, stresi azaltıcı kuvvet kırıcı özelliği vardır. Top başlı tutucular abutmenti yıpratmamak k için özel dizayn edilmiştir ve her firma için çapları farklı olup 2-3mm arasında değişir. Plastik tutucuları değiştirme apareyi, aktivasyon ve deaktivasyon apareyi vardır ( 13). Kolay yerleştirilme tekniği ve düşük maliyeti sebebiylee çok tercih edilir. Temizlenmesi kolay olduğu için ağız hijyeni kötü olan hastalarda tercih edilmektedir. Laboratuar aşamalarıı daha kolay ve daha kısa sürer. Gerektiğinde mevcutt proteze uyumlandırılabilir. Yuvarlak şekilli tasarımıyla andırkat alanlarında maksimum tutuculuk sağlar ve implantlar paralel yerleştirilemediği durumdaa 30 dereceye kadar açılandırmayı tolare edebilir (4) (Resim 22). Resim 22: Top başlı tutucu (Işıkk F.G., Alt Çene Tam Dişsiz D Olgularda İmplant Üstü Bar ve Küresel Tutucuların Kuvvet Dağılımı Açısından A İncelenmesi) ) Bu avantajlarının yanında zamanla gözlenen tutuculuk kaybı gibi dezavantajları vardır. Üst çene implant üstü tutucu olarak çokk tercih edilmez ve interokluzal mesafe kısıtlı olan vakalarda protez içinde çok fazlaa yer kaplaması bir diğer dezavantajıdır (13).( 48

54 BAR TUTUCULU SİSTEMLER İmplant destekli tam protezlerde bar tutucu sistemlerin kullanımı ilk olarak 1980li yılların başında başlamıştır. Bar tutucular 1970 ve 80li yıllarda kök veya diş destekli protezlerdeki filozofiden kaynaklanmıştır (13). Bar tutucu sistemler üst çene protezlerde, alt çene aşırı rezorbe kret varlığında, oval kretlerde, kemik ve/veya yumuşak dokuda parsiyel rezeksiyon yapılan vakalarda, tutuculuk ve stabilitenin fazla olmasının istendiği vakalarda endikedir. Bunun dışında interokluzal mesafenin yetersiz olduğu rezorbsiyona uğramamış kretlerde, hastanın ekonomik durumunun yetersiz olduğu (daha fazla implant gerekliliği) ve ağız hijyeninin iyi sağlanamayacağı düşünülen vakalarda kontraendikedir. Tutuculuk ve stabiliteyi olumlu yönde etkilemeleri avantaj olarak kabul edilirken, ekonomik olmaması ve yapım aşamalarının karmaşık olması dezavantajdır. Üst çene implant destekli tam protezlerde bar tutucu sistem kullanılırken en az 4 implant gerekirken, alt çene için 2 implant yeterlidir (13). Alt üst çeneye uygulanan barlı bağlantılar hazır olarak ya da döküm yoluyla elde edilebilir. bu sistemde implantlar birbirine splintlendiği için implantlara kuvvet daha az iletilir ve eksentirik hareketler sırasında oluşan yükler implantlar arasında dağıtılır. Barlı tutucu yapımı; yerleşimi diş dizimine engel olmayacak, dil boşluğuna gelmeyecek, şekli kret şeklini takip edecek şekilde olmalı. Keskin açılı ve geniş kretlerde 2 den fazla implant kullanılmalı, implantlar arası mesafe en az 10mm olmalı, bar sagital düzleme dik yerleştirilmeli (4). Bar tutucu sistemler: 1.U şeklinde bar: Rijittir ve 4 implant desteğinin olduğu durumlarda uygundur. Dikey yönde harekete izin verir (Resim 23). 49

55 Resim 23: U şeklinde bar (Işık F.G., Alt Çene Tam Dişsiz D Olgularda İmplant Üstü Bar ve Küresel Tutucuların Kuvvet Dağılımı Açısından A İncelenmesi) ) 2.Yuvarlak kesitli bar: Esnektirr ve implanta gelen yatay y çapraz kuvvetleri azaltır (Resim 24). Resim 24 Yuvarlak kesitli bar (Alt Çene Tam Dişsiz Olgularda O İmplant Üstü Bar ve Küresel Tutucuların Kuvvet Dağılımı Açısından İncelenmesi) 3.Yumurta kesitli bar: Dolderr barı: Esnektir ve indirekt tutuculuk açısından avantajlıdır (Resim 25). 50

56 Resim 25: Yumurta kesitli bar (Işık F.G., Alt Çene Tam Dişsiz Olgularda İmplant Üstü Bar ve Küresel Tutucuların Kuvvet Dağılımı Açısından İncelenmesi) 4. HADER bar: Menteşe hareketine müsaade eder, yarı rezilient sayılan bir tutucudur ve az da olsa paralel olmayan durumu tolare edebilir (13) TELESKOPİK TUTUCULU SİSTEMLER Teleskopik tutuculu restorasyonlar çok yönlülüğü ve uzun dönem başarısından dolayı protetik diş hekimliğinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Destek dişlerin düşün miktardaki eğim farklılıkları teleskop tutucuların primer yapısının konturları ile giderilmektedir, sekonder yapı ise protezin içinde yer almaktadır. Teleskopik yaklaşım günümüzde implant destekli hareketli protezlerde de önem kazanmıştır. İmplant destekli protezlerde teleskop kullanımı 1989da başlamıştır. İmplant abutmentlerı primer olarak kullanılmakta ve paralel olmayan implantlarda konturlar modifiye edilerek bu şekilde proteze uygun bir giriş yolu sağlanabilmektedir (13). 51

57 MIKNATIS TUTUCULU SİSTEMLER Mıknatıs tutuculu bağlantılardan protetik diş hekimliği pratiğinde diş üstü protezlerde, çene yüz protezlerinde, tam veya bölümlü protezlerde ve implant destekli protezlerde faydalanılmaktadır. Mıknatıs tutucular implant destekli tam protezler için alternatif bir retansiyon mekanizması sağlamaktadır. Mıknatıs tutucular iki komponente sahiptir. Protezin içindeki mıknatıs parça ve abutment veya implant üzerindeki mıknatıs tarafından çekilen parça. Mıknatıs tutuculu protezler protezin giriş yolundan bağımsız olarak uygulanabilmektedirler. Bu özelliklerinden ötürü tek başlarına ya da başka sistemlerle birlikte kullanılabilirler. Protezin her yönde harekete olanak sağlaması doğal dişe yada implanta lateral kuvvet iletiminin çok az olmasını sağlar. Top başlı ve barlı bağlantılarla karşılaştırıldığında mıknatıs tutucu sistemlerin tutuculuğu ve hasta memnuniyeti az bulunmuştur (13) LOKATOR TUTUCULU SİSTEMLER Top başlı tutucu sistemlerin yerleşimine olanak sağlanamayan interokluzal mesafenin az olduğu durumlarda, aşırı konturlu protezlerde, dikey boyutun arttırıldığı, tutuculara komşu yapay dişlerde çatlak veya kırık olduğu, tutucuların protezden ayrıldığı, protezde kırık veya çatlak olduğu durumlarda hasta memnuniyeti olumsuz etkilenir. Bu gibi durumlarda lokator tutucu sistemler düşük profilli vakalarda tercih edilebilirler. Lokator tutucu sistemleri menteşe ve dikey esneklik sağlamaktadırlar. Diğer tutuculardan farklı olarak metal tutucunun içinde siyah naylon, lokator tutuculardan 0,4mm daha uzundur. Böylece lokator tutucular metal tutucunun içerisine yerleştirildiklerinde arada 0,4mm boşluk kalır. Böylece hem menteşe hem de dikey esneklik sağlanmış olur. Bu sistem tutucularda diğerleri 52

58 gibi hem klinikte direkt ağız içerisinde hem de laboratuar da indirekt olarak proteze yerleştirilebilirler (13) ERA TUTUCULAR Era tutucular rezilient tutucular olarak sınıflandırılırlar ve hemen hemen tüm implant sistemlerine uygulanabilirler. En önemli kullanım amaçları ekonomik olmalarıdır. Gerekli ayarlamalar ile farklı retansiyon özelliklerine sahip olan plastik dişi parçaları vardır. Ayrıca era tutucu sistemlerinde açılı abutment seçenekleri de mevcuttur. Era tutucuların hasta memnuniyetini olumlu yönde arttırdıkları, implant çevresi yumuşak doku ve kemik sağlığı açısından diğer ataşman türlerinden farkları olmadığı belirtilmiştir. Ayrıca implant çevresindeki kemiğe en uygun yük transferini sağladığı belirtilmiştir. Era sistemlerde açılı abutmentler interokluzal mesafe problemi olan hastalarda sorun yaratabilmektedir. Bu yüzden era tutucuların paralel olanları tercih edilmelidir (13) SERAMİK ABUTMENT KULLANIMI Günümüzde çok önemli bir yer kazanan estetik kavramı ile birlikte hastalar; diş eksikliklerini doğal görünümlü implant destekli estetik sabit restorasyonlarla restore edilmesini istemektedirler. Diş boşluklarının, hekim tarafından implant destekli sabit protezlerle giderilmesinin fonksiyonel ve estetik bazı zorlukları vardır. Protezin başarısı sadece osteointegrasyona ve implantın yüklemesine bağlı değildir. Ayrıca implantın başarısı için protezin dental ark içerisinde uyumlu konumlandırılması ve özellikle yüksek gülme çizgisine sahip hastalarda direkt gülüşün olduğu durumlarda estetik gereksinimin karşılanması gerekmektedir. İmplantın kişisel dizaynı haricinde, rengi ve konturu optimum estetik için gereklidir. 53

59 İmplantasyonun uzun dönem başarısında, bağlantı dokularının ve epiteyal ataşmanların bakımı çok önemlidir. Subgingival yerleşim biyolojik ve estetik uyum için gereklidir. İmplant abutmentlerının biyolojik, fonksiyonel ve estetik gereksinimleri karşılayabilmesi, yapıldığı malzemenin biyouyumlu olması ve plak retansiyonuna neden olmaması gerekir (14). Sabit restorasyonlarda daha üstün bir estetik görünüm elde edilmesi için dişlerin restorasyonlarında tüm seramiklerin kullanılması gerekmektedir. Tüm seramik restorasyonların uygulanabilmesi ve daha estetik bir görünüm elde edilmesi için seramik abutmentlerın kullanılması gerekir. Tüm seramik üst yapılı dental implant sistemleri metal üst yapılılara göre daha üstün estetik özelliklere sahiptir. Optik özellikleri açısından titanyum abutmentler ve seramik abutmentler belirgin avantajlara sahiptir. Seramik abutmentler yüksek ışık geçirgenlik özellikleri olduğundan estetik restorasyonlar yapılması mümkündür. Seramik abutmentler ve üzerine yapılan tüm seramik protezlerde alt yapı metal olmadığı için dişetinden gri metal yansıma görünmez. Ayrıca çok iyi polisajlanabilme, yüksek biyouyumluluk yanında düşük korozyon miktarına, düşük ısı iletimine ve düşük plak birikimine sahiptir. Buna özelliklerin yanında posterior bölgede köprü dayanağı olarak kullanılmaları önerilmemektedir. Kırılma riskleri yüksektir ve metal abutmentlerde abutmentin kendisinden çok tutucu vidada kırılma olurken seramik abutmentlerde abutmentin kendisinde kırılma olur, tamir mümkün değildir. Dişetinin ince, şeffaf olduğu, yüksek gülme çizgisi gösteren, estetik ön bölge vakalarda kullanılabilir. Aşırı overbite, parafonksiyonel alışkanlıkları bulunan olgularda ve posteriorda kullanılması uygun değildir (14). 54

60 VİDA BAĞLANTILI SİMAN BAĞLANTILI PROTEZLER Siman bağlantılı üst yapılarda protetik üst yapı direkt olarak abutmente simante edilir. Bu durumda okluzal mesafenin mekanik olarak tutuculuğu sağlayabilecek boyutta abutment yerleşimi için yeterli olmalıdır. Siman bağlantılı restorasyonlar aynı paralellikte olmayan implantların doğal dişe benzer şekilde restore edilmesine imkan sağlar. Maliyeti düşük, laboratuar ve klinik işlemi daha kolaydır (16). İmplant restorasyonlarında vidanın esas kullanım amacı protezin komponentlerini birbirine bağlamaktır. Pek çok sistemde vida, komponenti implant gövdesini fikse etmek için kullanılmaktadır. Siman retansiyonu birkaç yıl önce daha sık kullanılmaktayken şu anda hidrostatik basıncın tamamen oturmayı engellemesi ve kemik tepesinde siman artığı kalması sebebiyle kullanımı azalmıştır. Ayrıca taşan siman kemik seviyesinde doku kenarının birkaç milimetre altında ve cerrahi müdahale olmaksızın çıkarılamamaktadır. Bunun dışında simante bağlantıda post çapının küçük olması retansiyonun azalmasına ve kırılma riskinin artmasına neden olur. Pek çok avantaj ise vida bağlantılı post komponentinin kullanımını haklı çıkarmaktadır. Vida bağlantısı protez komponentlerinin implant gövdesine sabitlemek için en kolay, en güvenilir ve en etkili yöntemdir. Post vidasının küçük çapları bile retansiyonu sağlamakta ve kolaylıkla tekrarlanabilmektedir (16). Vida bağlantıda simante edilmiş protez altında vidanın gevşemesi, kırılması ve apareyin kapatılmaması sebebiyle bakteri üremesi dezavantajlarıdır. Vida gevşemesi okluzal çatışma, parafonksiyonel kuvvetler, kuron yüksekliği, kantilever uzunluğu ve boyutu ve protezin pasif olmayan yerleşimi sebebiyle olabilir. Bu gevşemenin azaltılması önlenmesi için hastanın parafonksiyonlardan uzaklaştırılması, implantların gerekli sayıda, uygun yere ve uygun teknikle 55

61 yerleştirilmesi gerekir. Ayrıca okluzyonun düzenlenmesi, komponent ve vida dizaynına dikkat edilmesi gerekir (5). Estetiği geliştirmek veya siman tutuculu restorsyonun giriş yolunun düzeltilmesinde açılı abutmente gerek duyulur. Bu gibi durumlarda iki parça abutment ve abutment vidası tavsiye edilebilir. Bu sistem açılı abutmentin ideal pozisyonda yerleştirilmesini sağlar. Açılı abutmentler 15 derece ike 30 derece arasında değişir. Açı arttıkça dengeli yükler altında dahi abutmentin kırılma riski artar (2) İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE ÖLÇÜ AŞAMASI İmplant destekli protezler hastanın çiğneme fonksiyonunu ve estetiğini yeniden kazandırmalıdır. Bu amaca ulaşmak için takip edilecek protez yapım aşamaları diş destekli geleneksel protez yapım aşamalarına benzer. Geleneksel sabit protezlerde ölçü, diş kesimi ile ilgili tüm bilgilerin laboratuara iletilmesinde yardımcı olur. Ölçüyle ağızda yapılan bütün işlemlerin hassas bir kopyası elde edilmelidir. İmplant destekli protezlerde de aynı yaklaşım sergilenmelidir. Estetiğin önemli olduğu bölgelerde abutmentler yumuşak dokudan 1-2 mm aşağıda yerleştirilir. Estetik kaygının olmadığı alanlarda abutmentler, mandibulada ağız bakımına yardımcı olması amacıyla 2mm yukarıda, maksillada ise konuşmayı bozmaması için yumuşak doku ile aynı seviyede hazırlanmalıdır. İmplant destekli protezlerin yapı için iki ölçü tekniği vardır. Bireysel kaşık hazırlanarak ölçü alınması; açık ölçü tekniği, direkt teknik. Fabrikasyon ölçü kaşıkları kullanılarak ölçü alınması; kapalı ölçü tekniği, İndirekt teknik. İmplantların birbirlerine göre farklı açılanmaları kullanılacak ölçü yöntemine karar vermede öncelikli bir unsurdur (15). 56

62 Kapalı Ölçü Tekniği (İndirekt Teknik) İmplantların birbirine göre paralel olduğu durumlarda kapalı ölçü tekniği kullanılarak ölçü alınır. Fabrikasyon kaşıklar kullanılarak, silikon esaslı ölçü maddeleriyle geleneksel sabit protezlerde olduğu gibi ölçü ö alınır. Resim 26: Kapalı ölçü tekniği (Ocak E., İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma A Yöntemleri) İyileşme başlıkları çıkarılır ölçü parçaları takılır ve vida üzerindeki boşluklar mum ile kapatılır. Standart ölçü kaşıkları kullanılarak silikon esaslı ölçü maddesi ile birinci ölçü alınır. Daha sonra akıcı kıvamda silikon esaslı ölçüü maddesi ile ikinci ölçü alınır. Ölçü parçaları ağızdan çıkarılır ve implant analoglarına vidalandıktan sonra ölçüye doğru konumda yerleştirilir. Ölçü parçaları genellikle yuvarlak değil de üzerlerinde bir çentik ya da düzz bir yüzeyle üretilirler. Bu özellik ölçü postlarının doğru konumda yerleştirilmesinde yardımcı olur. Elde E edilenn ölçüye sert s alçı dökülerekk model eldee edilir (15) (Resim 26) ). 57

63 Açık Ölçü Tekniği (Direkt Teknik) Açık ölçü tekniği implantların birbirine göre farklı açılandığı durumlarda tercih edilir. Literatürde geçen birçok yöntem vardır. Bunlardan bir tanesi bireysel kaşık hazırlanarak ölçü alınmasıdır. İlk olarak fabrikasyon kaşıklarla ve irreversible ölçü maddesi (alginat) kullanılarak ölçü alınır. Daha sonra elde edilen model üzerinde bireysel kaşık hazırlanır (15). İyileşme başlıkları çıkarılır ve ölçü parçaları yerleştirilir. İlk olarak bireysel kaşık hazırlamak amacıyla ölçü alınır. Bu aşamada ölçü parçalarının etrafı, fiksasyon vidaları 2-3 mm dışarıda kalacak şekilde silikon esaslı ölçü maddesi ile kaplanır. Ölçü maddesi sertleştikten sonra fiksasyon vidaları açılır. Bu sayede ölçü parçalarının ölçü maddesiyle birlikte kaşık içinde kalması sağlanır. Daha sonra fabrikasyon ölçü kaşığı kullanılarak alginat ile ölçü alınır. Ölçü parçaları silikon ölçü maddesi ile birlikte alginat ölçünün içinde kalmalıdır. Daha sonra implant analogları dikkatlice yerleştirilir ve bu ölçüye sert alçı dökülerek model elde edilir. Elde edilen model üzerinde bireysel kaşık hazırlanır. Model elde edildikten sonra lak sürülür ve tek tabaka mum ile kaplanır, stoperler açılır. Led ışıkla sertleşen akril ya da soğuk akril kullanılarak kaşık hazırlanır. Öçlü parçalarının geldiği kısımlar modelde kontrol edilerek delik açılır, kaşık kenarları vestibül sulkus tabanından 1-2 mm uzakta olacak şekilde sonlandırılır, tesviye ve cilası tamamlanır. Bireysel kaşık hasta ağzında denenerek, uzun kısa kenar varlığı kontrol edilir. Ölçü parçalarının deliklerden rahat geçip geçmediği kontrol edilir. Ölçü parçalarının tepesindeki delikler mumla kapatılır ve akıcı kıvamdaki silikon esaslı ölçü maddesi ile ölçü alınır. Ölçü maddesi ilk olarak şırınga ile ölçü postları arasına sıkılır daha sonra bireysel ölçü kaşığına koyularak ölçü alınır. Ölçü maddesi sertleştikten sonra, ölçü parçalarının tepesindeki mumlar çıkarılır ve fiksasyon vidaları açılır. Ölçü 58

64 parçalarının implanttan ayrıldığından emin olunduktann sonra ölçüü ağızdan dikkatlice çıkarılır. İmplant analogları ölçüü parçalarınaa yerleştirilir ve vidalanır. Bu ölçü üzerine sert alçı dökülerek model elde edilir (15) (Resim 27). Resim 27: Açık ölçü tekniği (Ocak E., İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma A Yöntemleri) 5.3. İMPLANT DESTEKLİ TAM PROTEZLERDE OKLUZYONN İmplant destekli protezler için, cerrahı teknik ne n kadar başarılı olursa olsun, fizyolojik limitleri aşan stresler implant çevresinde kemikk rezorpsiyonunun oluşmasının ana sebebidir. Prostodontist, kemik-implant bağlantısına gelebilecek aşırı yükleri ortadan kaldırmadaa büyük sorumluluk aşımaktadır.. Bu sorumluluklar; doğru teşhis, iyi bir tedavi t planlaması, uygun form vee retansiyonu ihtiva eden pasif 59

65 bir döküm metodu, kemik yoğunluğu ve kalitesine uygun olarak pasif yükleme ve fizyolojik limitleri aşan yükleri azaltmaktır. Bu da okluzyonun temel kurallarını bilinçli bir şekilde uygulamakla sağlanabilir. Modern diş hekimliğinde büyük önem kazanan implant uygulamalarında başarının anahtarı, okluzyon biyomekaniğinin vakaya uygun şekilde değerlendirilmesidir. İmplant destekli protezlerde tedavi planından önce, hangi okluzyon tipinin kullanılacağı belirlenmelidir(12) OKLUZYON TİPLERİ İdeal okluzyon; stomatognatik sistemle uyum içinde olan, etkin çiğnemeyi sağlayan, fizyolojik fonksiyonlarda anormallikler oluşturmadan iyi bir estetik sağlayan okluzyon olarak tanımlanabilir. Hobo ve Guichet ideal okluzyonun; kondillerin sentrik ilişkideki konumunda, maksimal interkuspitasyonda meydana geldiğin bildirmişlerdir. Günümüzde kabul edilen okluzyon tipleri; bilateral balanslı okluzyon, grup fonksiyonu okluzyonu (unilateral balanslı okluzyon) ve kanin koruyuculu okluzyondur (4) BİLATERAL BALANSLI OKLUZYON (Tam Dengeli Okluzyon) Tam protezlerin stabilizasyonunun sağlanmasında etkili olan bu okluzyon türünün, doğal dentisyonda zararlı etkileri olduğu bildirilmiştir. Alt çenenin sentrik, protrusiv ve lateral hareketlerinde tüm dişlerde temasın olması gerektiği bilateral balanslı okluzyonda; tüberkül-kenar sırtı ve iki dişe bir diş ilişki söz konusudur. Sentrik okluzyon nokta şeklindedir (17). Çiğneme kaslarının yarattığı hareketler dikey kuvvetlerden çok yatay kuvvetleri meydana getirmektedir. Yıkıcı yan kuvvetler, dişler aracılığıyla periodontal ligamentlere iletilerek absorbe edilmektedir. Böylece dengeli okluzyonda 60

66 lateral kuvvetlerin fizyolojik olarak karşılanabilmesi için i eksentrik çene hareketleri ve sentrik okluzyon esnasında gelen kuvvetler geniş bir alana eşitt olarak dağılmaktadır.. Doğal dişli ve sağlıklı periodonsiyumlu hastalarda balanslı okluzyon nadir olarak görülmektedir ve bunlar ileri derecede atrisyonu olan hastalardır. Tüm dişlerde temasın sağlandığı bu u okluzyon türünde aşırı temas dolayısıyla oklüzal yüzde aşınma problemleri oldukça fazla karşımıza çıkar ancak tam protezlerde ise kullanılann ideal okluzyon türüdür. Oluşturulması stomatognatikk teoriler içerisinde birçok hesaplama ve kayıt gerektirmektedir. Araştırmacılar bu tip okluzyonu kontaklarının çok hassas bir biçimde ve sadece tamm ayarlanabilir artikülatörlerle yapılabileceğini belirtmiştir (4) (Resim 28). Resim 28: Bilateral balanslı okluzyon (Işık F.G., Alt Çene Tam Dişsizz Olgulardaa İmplant Üstü Bar ve Küresel Tutucuların Kuvvet Dağılımı Açısından İncelenmesi) GRUP FONKSİYONLU OKLUZYON (Unilateral Balanslı Okluzyon) Grup fonksiyonlu okluzyon kanin dişin lateral hareketlerde bütün oklüzal yükleri karşılamasının doğru olmayacağı fikrinden hareketle ortaya çıkmıştır. Doğal dişli bireylerde sıklıkla gözlenen okluzyon tipidir, genellikle 30 yaş üzerindeki bireylerdee görülür. Lateral hareketler sırasında gelen kuvvetleri çalışan taraf dişleri 61

67 paylaşırken denge tarafında hiç temas yoktur. Protruziv P harekette posterior disklüzyonun sağlanması istenir (17). (Resim 29) Resim 29: Grup fonksiyonluu okluzyon (Işık F.G., Alt Çene Tam Dişsiz Olgularda İmplant Üstü Bar ve Küresel Tutucuların Kuvvet Dağılımı Açısından İncelenmesi) KANİN KORUYUCULU OKLUZYON (Posterior Disklüzyon Okluzyonu) Doğal dentisyonda yaş arasındaki bireylerde görülür. Sentrik okluzyon nokta şeklindedir. Maksimal interkuspitasyonda anterior dişler arasında da disklüzyon mevcutken (ki buu disklüzyon temaslardan dolayı oluşacak oblik kuvvetlerden anteriorr dişleri korur), posterior dişler bir dişe bir diş ve tüberkül fossa ilişkisi içindedir. Protruziv harekette posterior dişler disklüzyondadır, insizörler alt çeneye rehberlik eder. Lateral hareketlerde ise üst kaninin linguall yüzeyi, altt kaninin distal eğimi ve birinci premoların bukkal tüberkülünün mezial eğimi boyunca rehberlik sağlar. Bu okluzyonn tipi TME yi aşırı yüklere karşı korumaktadır. Karşılıklı koruyucu okluzyon arka dişler tarafından dikey boyut sağlandığında, doğal dişler için en iyi okluzyon tipi olarak bilinmektedir. Bütün B yönlerde sentrik ilişkide alt çene ve üst çene arasında tüberkül fossa teması maksimum derecede bir stabilite sağlamaktadır (17) (Resim 30). 62

68 Resim 30: Kanin koruyuculu okluzyon (Işık F.G., Alt Çene Tam Dişsiz Olgularda İmplant Üstü Bar ve Küresel Tutucuların Kuvvet Dağılımı Açısından İncelenmesi) LİNGUALİZE OKLUZYON Gyzi, 192 yılında lingualize okluzyon ile tam protez yöntemindeki diş dizimine ve okluzyon düşüncesine yenilik getirmiştir ve prensipleri S.Howard Payne tarafından 1941 yılında ortaya konmuştur. Lingualize okluzyon konsepti tek tam protezlerde, aşırı rezorbe çenelerde, fibröz kretlerin varolduğu olgularda ve implant protezlerde önerilir. Dişler tek bir temas noktası olacak şeklinde dizilir. Lingualize okluzyon, gerek sentrik gerekse çalışan ve çalışmayan alt çene pozisyonlarda üst palatinal tüberküllerin alt okluzal yüzeylerde artikülasyon yaptığı bir okluzyon türüdür. Bu tür okluzyon oluşturulabilmesi için optiform adı verilen diş çeşidinin kullanılması önerilmektedir (Resim 31). Kesici dişlerde değişiklik yoktur ancak üst molar dişleri 33 derece tüberkül eğimlerine sahiptir. Alt molar dişlerinde yapılan en büyük değişiklik ise santral fossaların genişletilmiş olmasıdır (12). Lingualize okluzyonda üst çene dişlerinin palatinal tüberkülleri asıl çiğneme fonksiyonunu yüklenmektedir ve ön dişler temas halinde iken, üst çenenin palatinal tüberkülleri de alt çene dişlerine temas edip bir tripod oluşturmaktadır, bu da dengeli okluzyondan çok daha kolay bir destek sağlamaktadır. Bu okluzyonda dişleri 63

69 dizerken, alt çene arkında antero-posterior ve medio-lateral eğimler; üst çene dişlerinin palatinal tüberkülleri, alt çene hareketlerindee alt çene dişleri ile dengeli bir artikülasyon sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır. Bu okluzyon artikülasyon dengesini arttırır, parafonksiyonel hareketlerde iyi bir stabilizasyon sağlar, lateral hareketlerde devrilme olmaz ve alveol kemiğe gelen dik ve yan kuvvetlerde azalma olur. Bunun yanında estetik doğala yakındır, teknik kolay ve gerektiğinde aşındırma kolay yapılır. Çapraz dizim çok nadir gerekir (4). Resim 31 Optiform diş çeşidi (Işık F.G.., Alt Çene Tam Dişsizz Olgularda İmplant Üstü Bar ve Küresel Tutucuların Kuvvet Dağılımı Açısından İncelenmesi) Okluzal Plan: Sentrik ilişkide karşıt dişin fonksiyonel tüberkülü t tarafından gerçekleştirilen oklüzal kontağınn lokalizasyonundan yararlanılarakk oklüzal plan sınıflanabilir. Tüberkül-Marjinadişe iki diş ilişki söz konusudur. Bir arktaki dişin fonksiyonel tüberkülü karşıt arktaki Sırt Oklüzal Planı: Doğal dentisyonların %95'inde görülür. Bir iki dişin marjinal sırtları ile kapanışa gelir. 64

70 Tüberkül-Fossa Oklüzal Planı: Kapanışta bir diş karşıt arktaki bir diş ile temas yapar. Dişe-diş bir ilişki söz konusudur. Bir dişin fonksiyonel tüberküiü karşıt dişin fossası ile kapanışa gelir. Tüberkül-fossa ilişkisinde gerek mandibuler gerekse maksiller fonksiyonel tüberküller karşıt dişlerin bukkolingual yönde ortasına doğru şekillendirilmişlerdir. Bu şekilde oklüzal kuvvetlerin dişlerin uzun eksenleri boyunca iletilmeleri sağlanır (17). Sentrik Temas Tipleri: Restorasyonlarda oluşturulacak sentrik temasları üçe ayırmak mümkündür: Tripod (Üçlü) Temas: Tüberkül tepesi kesinlikle karşıt dişe temas etmez. Temaslar, dışbükey olarak şekillenmiş tüberkül kenarlarındadır. Üst dişin fonksiyon görmeyen bukkal tüberkülü ile alt dişin fonksiyonel bukkal tüberkülü arasında resimde görülen A kontağı, üst dişin fonksiyonel lingual tüberkülü ile alt dişin fonksiyonel bukkal tüberkülü arasında B kontağı, üst dişin fonksiyonel lingual tüberkülü ile alt dişin fonksiyonel olmayan lingual tüberkülü arasında C kontağı elde edilebilirse iyi bir stabilizasyon sağlanmış olur (17). A/B veya B/C temasları elde edilebilirse iyi bir stabilizasyon sağlanmış olur, çünkü oklüzal kuvvetler dişin uzun aksıyla aynı çizgide iletilirler. Sentrik ilişkide B kontağı olmaksızın A veya C ya da hem A hem C temasları elde edilirse kuvvetin etkili bileşkesi alt dişin lingualine üst dişin bukkaline doğru olacaktır. Tripodizmde B kontağının elde edilmesi zorunludur (17) (Resim 32). 65

71 Resim 32: Tripod (Üçlü) Temas (Acar A. ve ark. İmplant Destekli Protezlerde Okluzyon) Tüberkül Tepesi-Fossa Temas: Tüberkül tepeleri fossalar içine konumlandırılır, sentrik stoplar tüberkül tepelerindedir. Hem kanin koruyuculu okluzyon hem de grup fonksiyonu okluzyon tipinde başarı ile kullanılabilir. Yüzey Yüzeye Temas: Vertikal düzlemdee açma-kapamanın dışında tüm eksentrik hareketlerde engellemeler yaratır. Restorasyonların modelasyonum u aşamasında, mum henüz yumuşakken artikülatörün n vertikal yönde kapatılması ile oluşturulan formdur (17) İMPLANT KORUYUCULU OKLUZYON Uzun dönem araştırmalar özellikle parafonksiyon varlığında uygun bir oklüzal ilişkiyi öncelikli olarak önermektedir. Uygun olmayan o oklüzal ilişkiler yükün büyüklüğünü artırır ve kemik tepesindeki mekanik stresleri s şiddetlendirir. Bu tür ilişkiler protez ve kemik desteğinde görülen komplikasyon sıklığını arttırır. Erken implant kaybı, erken krestal kemik kaybı, orta seviyede veya geç ç implant ya da vida kaybı, komponent kırıkları, porselen ve protez kırıkları stres durumuna bağlıdır (5). 666

72 Kemik kaybı anaerobik cep derinleşmesine veya periimplant hastalıklarına öncülük eder. İmplantın ve protezin klinik ömrünün uzamasını sağlamak için kemik içi implant restorasyonlarında özel bir oklüzal planın gerekliliğini ortaya koymuştur. Bu konsept implant koruyuculu okluzyon olan mediale doğru pozisyonlanmış lingualize okluzyondur. Zararlı oklüzal yükleri azaltmak için temel protez konseptinden, biyomekanik prensiplerden ve sonlu eleman analizlerden yararlanılarak klinik düşünceler ortaya konmuştur. Bu konseptte implant ara yüzüne gelen stresleri azaltmak için bazı faktörler ele alınmıştır. Okluzal temasın zamanlaması, erken temasın olmaması, çatışmaların elemine edilmesi, implant yüzey alanının etkisi, habitüel olarak korunan artikülasyon, oklüzal yükle implant-kuronun yaptığı açı önemlidir. Ayrıca kantilever uzunluğu, kuron yüksekliği ve konturu, en zayıf komponentin korunması ve implant kuronunun oklüzal materyaline dikkat edilir (5) TAM DİŞSİZ OLGULARDA UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ RESTORASYONLARDA OKLUZYON TİPİNİN BELİRLENMESİ Doğal okluzyon üzerindeki çalışmalar dental literatürde geniş ve nefes kesici bir tarihe sahiptir. Literatür, genellikle teoriye dayalı doğadan deneyler ile genişlemiştir. Okluzyonla ilişkili dental terapinin başarısı, hasta konforu, memnuniyeti, restorasyonun dayanıklılığının kabul edilebilir sonuçlar doğurmasına bağlıdır. Osteointegre dental implantların tanıtılmasıyla prostodontik tedavinin kapsamı da önemli ölçüde değişmiştir (18). İmplantların lokalizasyon ve sayısına bağlı olarak; mukoza destekli, mukoza implant destekli ve implant destekli overdenture protezlerden söz etmek mümkündür. Karşıt çene dişsiz ise, iki implant tarafından desteklenen mandibular bir overdenture, hareket imkanı sağlayan esnek bir ataşman kullanıldığında daha uygun bir planlama 67

73 olacaktır. Anterior bölgede kaninler bölgesine implant yerleştirilerek, bir barla bu implantlann bağlanması ile oklüzal yüklerin iki implanta eşit olarak dağıtılması sağlanır. Mukoza-implant destekli protezlerde ise mandibulanın anterior bölgesine 4 implant yerleştirilerek bir bar ile birleştirilir. Mukoza hassas ve kolaylıkla irrite oluyorsa, mandibular kemik rezorpsiyonu sonucu alveolar sinire baskı varsa, hastanın bulantı refleksi varsa ve bıçak sırtı şeklinde kret veya keskin mylohyoid kenar varlığında sadece implant destekli overdenturelar tercih edilmelidir. Mental foramenler arasına yerleştirilen 4-6 implantın desteğinden yararlanılır. Posterior bölgedeki fonksiyon, protezin bilateral uzantıları ile sağlanır. Karşıt ark doğal dişleri içeriyorsa bu tip overdenture tarzı protez stres dağılımını doğru sağlamak amacıyla tercih edilir. Maksillada mukoza destekli konvansiyonel protez planlanan hastalarda mandibulaya mukoza-implant destekli protez, mediale pozisyone lingualize okluzyon ve bilateral balans planlanmasını önerilmektedir. Doğal dentisyon ya da sabit protetik restorasyon karşısındaki arkın tamamen implant destekli restorasyonlar ile restore edilmesini ve karşılıklı koruyuculu okluzyonu önerilmektedir. Doğal dentisyon karşısındaki sabit veya hareketli restorasyonlar için anterior rehberlik ve diş-dişe bir ilişki ve tüberkül-fossa posterior okluzyonunun bulunduğu kanin koruyuculu okluzyonu önermektedir (17). Şu nedenlerden dolayı kanin koruyuculu okluzyonu tavsiye etmektedirler: 1-Oluşturulması kolaydır. 2-Eğer mukoza tarafından destekleniyorsa ve mümkün olduğunca düz bir diskluzyon elde edebiliyorsak implantlardaki gerilim minimal oluşacaktır. 3-Eğer bilateral balanslı okluzyon oluşturulursa, lateral gezintilerde birçok temas yüzeyi oluşacaktır, bu nedenle artan kas kontraksiyon kuvveti ve kemik retansiyon ihtimali sırasıyla mukoza destekli segmenti destabilize edecektir. Bir overdenture 68

74 vakasında bu stomatognatik sistemin ve implantlann aşırı yüklenmesine dönüşebilecektir (eğer periodik olarak kaide yenilemesi yapılmazsa.) Kanin koruyuculu okluzyonun uyumlanması basitçe lateral hareketler esnasındaki bütün posterior temasların eliminasyonu ile kolaydır. Bununla birlikte bilateral balanslı okluzyon vakasında fizyolojik temasları gerçek interferenslerden ayırt etmek zor olabilir (17) İMPLANT YÜKLEME PROTOKOLLERİ Geleneksel implant uygulamalarında, cerrahi işlem sonrasında alt çenede 3 ay ve üst çenede 6 aylık iyileşme süreleri beklendikten sonra protetik aşamaya geçilmekteydi. İmplantasyon sonrası implanta yük uygulamadan belirli bir süre beklenilmesindeki amaç, çevre kemik dokusunun yeterince mineralize olarak protetik yükleri karşılayacak hale gelmesi düşüncesidir. Fakat implantoloji alanındaki uygulamaların ve araştırmaların artmasıyla birlikte bu sürelerin azaltılabileceği düşüncesi kabul görmüştür (19). İmplant uygulaması sonrası protetik aşamaya geçiş zamanlamasına bağlı olarak farklı yükleme protokolleri geliştirilmiştir. Buna göre, implantasyon sonrası 1 hafta içerisinde protezin uygulandığı durumlar hemen yükleme; protezin 1 hafta ile 2 ay arasında uygulandığı olgular erken yükleme; 2 aydan sonraki uygulamalar ise geç yükleme olarak sınıflandırılmıştır. Hemen ve erken yükleme protokolleri, tedavi süresinin kısalması ve cerrahi girişim sayısının azalması gibi birçok avantaja sahiptir. Bunun yanında, hastaların estetik görünüme ve çiğneme fonksiyonuna kısa bir süre içinde kavuşmaları nedeniyle, implant tedavisinin bireyler tarafından kabul edilebilirliğinin arttığı belirtilmektedir. Hemen ve erken yükleme uygulamalarında uzun dönemli başarılı sonuçlar için, yeterli sayıda ve uygun pozisyonda implant 69

75 yerleştirilmesi, restorasyonların okluzal tablalarının daraltılması, rijit splintleme yapılması ve okluzyonda erken temasların giderilmesi gibi faktörlere dikkat edilmesi gerektiği belirtilmektedir. İmplantların erken dönemde yüklemeye uygun olup olmadıklarının belirlenmesinde, primer implant stabilitesi önemli bir yer tutmaktadır. Kemik kalitesine, kemik miktarına, implant tasarımına ve yerleştirme tekniğine bağlı olan primer implant stabilitesinin başarılı bir osseoentegrasyon için gerekli faktörlerden birisi olduğu belirtilmektedir (19) KONVANSİYONEL-GEÇ YÜKLEME ÇİFT AŞAMALI CERRAHİ PROTOKOL: Bu protokole göre, tam kalınlıklı mukoperiostal flep kaldırılır ve dişsiz kret açığa çıkarılır. İmplant destekli protez planlamasına uygun olacak şekilde kemikte önceden belirlenen alanlarda osteotomiler yapılır. Osteotomiler yerleştirilmesi planlanan implantların çapına uygun çapa ulaşıncaya kadar kademeli olarak artan kalınlıklardaki frezlerle genişletilir. İmplant hazırlanan osteotomi alanlarına kemik seviyesinin altında kalacak şekilde yerleştirilir, kapatma vidaları manuel olarak sıkıştırılır. Flep primer olarak kapatılıp hasta gönderilir. İmplantlar okluzal fonksiyona maruz kalmayacak şekilde alt çenede 3-4 ay üst çenede ise en az 6 ay iyileşmeye bırakılır. Hastalar cerrahi işlemden sonraki ilk birkaç gün mevcut protezlerini genellikle kullanamazlar. Bu protezlerin iç yüzeyleri daha sonra aşındırılıp kemik iyileşmesi süresince belirli aralıklarla değiştirilen doku düzenleyici bir materyalle astarlanır. Daha sonra implantların kapatma vidaları çıkartılıp protetik tedaviye hazırlık amacıyla iyileşme başlıkları yerleştirilir. Çift aşamalı cerrahi protokolun iki büyük dezavantajı vardır bunlar ilk cerrahi girişimden sonra hastalara mevcut protezlerinin bir süre için 70

76 kullandırılamaması ve implantların üzerinin açılabilmesi için ikinci bir cerrahi girişimin gerekli olmasıdır (9). TEK AŞAMALI CERRAHİ PROTOKOL: Tek aşamalı cerrahi protokollerde, implantlar hazırlana osteotomi alanlarına cerrahi protokolde uygulanan şekilde yerleştirilir. Ancak, kapatma vidalarının takılması ve yara kenarlarının yükleme yapılmadan iyileşmesi için kapatılması yerine, implantlar iyileşme başlıkları takılarak implantlar ağız ortamına açık bir şekilde bırakılırlar. Son aşamadaki bu farklılığa rağmen hem tek hem de çift aşamalı protokoller ile yüksek oranda öngörülebilir ve kabul edilebilir sonuçlar elde edilmiştir (9) İMMEDİAT ve ERKEN YÜKLEME Konvansiyonel implant yerleştirmesi yönteminin dezavantajları, araştırmacıları tedavi süresini azaltmak için çalışmalara yönlendirmiştir. İmmediat yükleme kavramı bu nedenle ortaya çıkmıştır. İlk başlarda başarılı sonuçlar alınamasa da, teknolojinin ilerlemesinin Diş Hekimliği üzerine olan etkileri ve geliştirilen teknikler 1990 lardan sonra sonuçlarını vermeye başlamıştır. Günümüzde sonuçlar yönünden konvansiyonel yöntem ile immediat implant yüklemesi arasında çok az farklar olduğu kanıtlanmıştır. İmmediat yüklemede kesin bir tarih olmamakla beraber implant yerleştirildikten sonra 48 saat içinde geçici protez takılmaktadır. Bu durum hastalar ve hekimler için büyük bir rahatlıktır. Dental implantolojide hala yüklemeye dair net bir zamanlama yoktur. Bazı araştırıcılar immediat yüklemeyi cerrahi operasyonun hemen ardından uygulanan yükleme olarak tanımlarlar. Ağız içinde geçici proteze son şeklini verirler. Bazı araştırıcılar ise bu süreyi 72 saate kadar uzatmışlardır. Bir diğer yöntem iste erken yüklemedir. Bununla ilgili de net bir 71

77 tarih söylenemez ama genel olarak 8 hafta içinde yapılan yüklemelere erken yükleme denir (21). Tam dişsiz alt çenede immediat yükleme çok sayıda ve karşıt ark stabilizasyonu ile splintlenmiş implantlar için uygulanabilir. Bu protokolde primer stabilite çok önemlidir. Pürüzlendirilmiş yüzeye sahip implantlarda, frezelenmiş implantlara kıyasla daha fazla primer kemik implant teması sağlanır. Üst çeneye yerleştirilen implantlarda immediat yükleme alt çenede olduğu kadar başarılı sonuçlar vermemektedir. İmmediat yükleme, öncelikle hastalara en kısa sürede optimal tedaviyi sunmayı hedefleyen, dikkat ve özen isteyen bir işlemdir. Tam dişsiz çenelerdeki çok sayıda ve splintlenmiş implant vakalarında immediat yüklemenin uzun dönem etkinliğini değerlendirmek için uzun süreli klinik takibi olan çalışmalar yapılmalıdır (9). İMMEDİAT YÜKLEMEDE GEREKLİ ŞARTLAR 1. İmmediat yükleme yapılabilmesi için primer stabilite önemlidir. 2. İmmediat yükleme yapılacak yerdeki kemik mümkün olduğunca sert kemik olmalıdır, tip 2 kemik idealdir. 3. Alt çene anterior da yeterli kalitede kemik bulmak daha olasıdır. 4. Yivli implantlar immediat yükleme için önemlidir. Gerekli primer kontağı ve retansiyonu daha iyi sağlarlar. 5. İmplantın üstüne yapılacak geçici protezin sentrik okluzyonda, ve lateral hareketlerde travmatik oklüzal stresler yüklememesi önerilir. 6. Geçici protez simantasyonundan sonra hastaya yumuşak diyet önermek mantıklı olur. Bu dönemdeki fazla okluzal stres iyileşmeyi bozabilir (21). 72

78 Dişsiz mandibulada yapılan çalışmalar 48 saate kadar olan immediat yükleme ile ilgili hem overdenture hem de sabit protez prosedürleri yeterince belgelenmiştir. Erken yükleme ise 48 saat-6 hafta ve 6 hafta-3 ay olarak periotlara ayrılmış ve 48saat-6 hafta olan periot erken yükleme, overdenture ve sabit protetik prosedür için literatür yeterince belgelenememiş, ikinci periot 6 hafta-3 ay da overdenture için literatüre ulaşılamamış, sabit protez için ise yeterince belgelenmiştir. Dişsiz maxillaya bakıldığında overdenture için erken ve immediat yüklemede literatüre ulaşılamamıştır. Sabit protetik tedavide ise immediat ve erken yükleme için yeteri kadar kanıt yoktur (22). 73

79 6. SONUÇ İnsanoğlu yüzyıllardan beri fonksiyonel ve estetik nedenlerle kayıp dişlerin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirmiştir. Bu yöntemlerden birisi de dişsiz boşlukların implant ile onarılmasıdır. Dental implant uygulamaları son yıllarda estetik ve fonksiyonel amaçla dişsiz boşlukların yerinin doldurulması amacıyla sıkça kullanılan bir tedavi yaklaşımı olup hekime ve hastaya sağladığı pek çok avantajı bulunmakla beraber pahalı ve uzun süren bir tedavidir. Total dişsiz olgularda, hastalar kemik, yumuşak doku ve estetik kayıplara uğrarlar. Hastalarda dişsizliği takiben gelişen bu değişiklikler, hastanın çiğneme, konuşma fonksiyon kayıplarına olduğu kadar da psikolojik yönde de etkilenmesine sebep olur. Dişsizliğin protetik açıdan tedavisi kaçınılmazdır. Tercih edilebilecek yöntemlerden biri olan konvansiyonel tam protezler hastanın kaybettiği fonksiyonlarını tam olarak yerine getiremediği gibi psikolojik açıdan da pek tatminkar sonuçlar vermez. Bir diğer seçenek olan implant destekli protezler ise konvansiyonel protezin sağlayamadığı rahatlığı sağlamaktadır. İmplant destekli protezlerde endikasyonu ve planlamasının doğru yapılması çok önemlidir. Hastanın sert ve yumuşak dokularının implant tedavisi için uygunluğu, doğru cerrahi yaklaşım, implant materyalinin uygun özelliklere sahip olması, gerekli çeneye gerektiği kadar implant uygulanması gerekmektedir. Uygulanacak protetik tedavilerin planlama ve uygulamasının doğru yapılması, uygun zamanda yükleme ve postoperatif özen başarıyı etkileyen faktörler arasındadır. Son yıllarda immediate yükleme ile ilgili yapılan araştırmalarda genellikle konvansiyonel yönteme yakın başarı oranları bildirilmiştir. İyi seçilmiş vakalarda immediat yükleme tedavi süresini kısalttığı için hastaya ve hekime bir çok avantajlar sunmaktadır. 74

80 KAYNAKLAR 1. Ersu B, Canay Ş, Akman S. İmplant Destekli Overdenture ve Konvansiyonel Tam Protez Kullanımının Yaşam Kalitesine Etkisi. Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2007, 16, Gürsoy B. İmplant Üst Yapıları (Bitirme Tezi) Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Tosun T. Total Dişsizlik Vakaların İmplantlar ile Tedavisi ve Sonuçları Işık F.G. Alt Çene Tam Dişsiz Olgularda İmplant Üstü Bar ve Küresel Tutucuların Kuvvet Dağılımı Açısından İncelenmesi (Doktora Tezi) Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Misch C.E. Dental İmplant Protezler. Nobel Tıp Kitabevleri. 2009, S:1-211, Çalıkkacaoğlu S. Dişsiz Hastaların Protetik Tedavisi Klasik Tam Protezler. Quintessence Yayıncılık. 2010, S: Hayakawa I. Total Protezlerin Temel İlkeleri ve Pratiği Protezlerin Zihinde Canlandırılması. Quintessence Yayıncılık. 2007, S: Sethi A, Kaus T. Uygulamalı İmplant Diş Hekimliği. Quintessence Yayıncılık. 2009, S: Drago C. İmplant Üstü Restorasyonlar Adım Adım Uygulama Aşamaları. Nobel Tıp Kitabevleri. 2012, S: Dawson A, Chen S, Buser D, Cordaro L, Martin W, Belser U. The SAC Classification in İmplant Dentistry. Quintessence Yayıncılık. 2009, S: Wismeijer D, Casentini P, Chiapasco M. ITI Treatment Guide.Volume 4. Quintessence Yayıncılık. 2011, S: Özpınar B, Öztürk B, Aksoy G. Alt Çene Hareketleri ve Okluzyon. Ege Üniversitesi Yayınları Diş Hekimliği Fakültesi. 2009, 25, S: Geçkili O, Bural C, Bilmenoğlu Ç. İmplant Destekli Tam Protezlerde Kullanılan Tutucu Sistemler. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2010, 31, Firidinoğlu K, Toksavul S, Toman M. İmplant Destekli Sabit Protezlerde Seramik Abutment Kullanımı. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2007, 28,

81 15. Ocak E. İmplant Üstü Protezlerde Ölçü Alma Yöntemleri (Bitirme Tezi) Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Ağdacı H. Farklı İmplant Yapılarının Üst Yapı Seçeneklerinin Protetik Tedavi Açısından Karşılaştırılması (Bitirme Tezi) Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Acar A, İnan Ö. İmplant Destekli Protezlerde Okluzyon. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2001, 4, Taylor T.D, Wiens J, Carr A. Evidance Based Considerations for Removable Prosthodontic and Dental Implant Occlusion: a Literature Review. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2005, 10, Sağırkaya E, Kaya E, Çömlekoğlu E, Günbay S, Güngör M.A. İmplant Üstü Tüm Ağız Sabit Restorasyonlarda Erken Yükleme: Olgu sunumu. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2009, 30, Çetiner S, Zor F. Dental İmplantolojide Başarıyı Etkileyen Faktörler. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2007, 24, Yücel O. İmplant Üstü Protezler ve Yükleme Kavramları (Bitirme Tezi) Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Cochran D.L. The Evidence for Immediate Loading of Implants. Journal of Evidence Based Dental Practice. 2005, 6,

82 ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Ankara ilinin Çankaya ilçesinde doğdum. İlkokulu ve ortaokulu Bahçelievler Nebahat Keskin İlköğretim okulunda okudum. Lise eğitimimi ise Dr. Rıdvan-Binnaz Ege Anadolu Lisesi nde 2007 yılında tamamladım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 77