Acil Dermatoloji PLAN. Öyküdeki önemli noktalar. Giriş. Fizik muayene Dağılım ve yerleşimine göre ayırıcı tanı

Transkript

1 PLAN Acil Dermatoloji Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Arş. Gör. Dr. Halil MUTLU Giriş Öyküdeki önemli noktalar Fizik muayene Lezyonun tarifi; Morfolojileri i Lezyonun anatomisi Lezyon şekline göre ayırıcı tanı Acil serviste kullanılan dermatolojik tedavi yöntemleri Gerçek dermatolojik aciller Acilde sık görülen diğer bazı dermatolojik şikayetler. Giriş Acilde karşımıza oldukça sık çıkan hasta gruplarından biri de dermatolojik sıkıntısı olan hasta gruplarıdır.bu dersteki amacımız; Bu hasta gruplarının şikayetlerini y sorgulamayı öğrenmek. Hangi lezyon neyi düşündürür? Dermatolojik aciller nelerdir? Bazı sık görülen deri rahatsızlıkların tanı tedavisi hakkında bilgi sahibi olmak. Öyküdeki önemli noktalar Lezyon nerede başladı? Başlangıcından itibaren nasıl yayıldı? Semptomlar ne kadar sürdü? Eşlik eden semptomlar nelerdir? Sistemik semptomlar nelerdir? Kaşıntılı mı? Ağrılı mı? İlaç değişikliği ya da yeni başlanan bir ilaç var mı? Yakın zamanda başka bir bölgeye ziyaret var mı? Önceden böyle bir lezyonu olmuş muydu? Neyle tedavi edilmişti? Fizik muayene Dağılım ve yerleşimine göre ayırıcı tanı Baş (skalp, konjunktiva, oral mukoza) Boyun (meningeal bulgular, hava yolu, LAP) Solunum sistemi (Akciğer, kardiyovasküler) Abdominal (organomegali, skarlar) Genital (döküntü, mukoza tutulumu var mı?) Ekstremiteler (eklem ağrısı, avuç içi, parmak uçları, tırnaklar) Deri (tipi, şekli, lezyonların tarifi) Fleksör yüzeylerde; Atopik dermatit, kandidiazis, egzema, iktiozis. Güneşe maruz kalan yüzeylerde (yüz, boyun, el bacaklarınaçıktaaçıkta kalan yerleri); Güneş yanığı, ilaç erupsiyonları, SLE, viral egzantem, porfiri Distal ekstremiteler; Viral egzantem, atopik veya kontakt dermatit, egzema, kayalık dağlar ateşi, gonokoksemi. 1

2 LEZYONUN TARİFİ Gövdenin ön ve arkası; Pitriazis rosea, sifiliz 2. dönem, ilaç erupsiyonları, atopik veya kontakt dermatit, psöriazis. Eşya ile çevrili vücut yüzeyleri; Kontakt dermatit, psöriazis, follikülit Akneiform (yüz ve üst toraks); Akne, irritan dermatiti, ilaca bağlı akne. Morfolojileri Anatomik özellikleri Lezyon şekline göre ayırıcı tanı Lezyonların tarifi Lezyonun adı Morfolojisi Lezyonun kökeni Cilt seviyesi Resim Ekskoriasyon Kaşımaya bağlı çizgilenmeler Sekonder Aynı seviyede Erozyon Fissür Rüptüre olmuş vezikül bül bozulmuş epidermis Ciltte lineer uzanan çatlaklar Sekonder Sekonder Çökük Aynı seviyede Ülser Makül Peteşi Sklerozis Epidermal dermal doku kaybı Düz halkasal renk değişikliği ikliği 1 cm den küçük Basmakla solmayan 2 mm den küçük Sert ve endure cilt Sekonder Sekonder Çökük seviyede seviyede seviyede veya ciltten kabarık Telenjiektazi Küçük, basmakla solan, damarsal yapılar seviyede Purpura Basmakla Cilttle aynı solmayan, mor renk değişiklikleri seviyede Abse Kist Gergin, eritemli fluktuasyon veren lezyon İçi sıvı ya da yarıkatı materyelle dolu kesecik 2

3 Nodül Tümör Yara Kabarıklık (wheal) 1 cm den küçük palpabl solid lezyon 1 cm den büyük palpabl solid lezyon Cildin Sekonder sklerotik bölgeleri Geçici, periferi ödematöz papül veya plaklar Ciltten kabarık seviyede ya da ciltten kabarık seviyede ya da ciltten kabarık Vezikül Bül Püstül Papül Dairesel,ince cidarlı 5 mm den küçük berrak sıvılı kesecik Dairesel, ince cidarlı 5mm den büyük berrak sıvılı kesecik Pürülan sıvı dolu kesecikler 1 cm den küçük sert palpabl renkli lezzyonlar Ciltten kabarık Lezyon şekline göre ayırıcı tanı Plak Komedo 0.5 cm den büyük tepesi düzgün papüllerden oluşmuş lezyon Pilo-sebasöz bez içeren papüler lezyon Ciltten kabarık Makül; İlaç erüpsiyonları(sabit veya fotosensensitivite) Nevüs Dövme Romatizmal ateş Viral eksantem Toksik veye enfeksiyöz eritemler Meningokoksemi Eksternal teavma Vitiligo Tinea versicolor Selülit(erken dönem) Papül; Akne Bazal hücreli karsinom Melanoma Nevüs Siğiller Molloskum contagiosum Cilt artıkları Atopik dermatit Ürtiker, egzema Follikülit Böcek ısırıkları Vaskülitler Psöriazis Uyuz Eritema multiforme Suçiçeği(erken dönem) gonokoksemi Plak; Egzema Pitriazis rosea Tinea korporis ve versikolor Psöriazis Seboroik dermatit Ürtiker Sifiliz(sekonder) Eritema Multiforme Nodül; Bazal hücreli karsinom Skuamöz hücreli veya metastatik karsinom Melanoma Eritema nodosu Fronkül Lipoma Siğil Kabarıklık(Wheal); Püstül; Ürtiker Akne Anjioödem Follikülit Böcek ısırığı Gonokoksemi Eritema multiforme Hidroadenitis d iti süpürativa ü Herpes infeksiyonları İmpetigo Psöriazis Roza Pyoderma gangrenosum 3

4 Vezikül; Herpes infeksiyonları İmpetigo Toksikodendron dermatitleri Toksik epidermal nekroz Büllöz pemfigoid Pemfigus vulgaris Bül; Büllöz impetigo Toksikodendron dermatitleri Termal yanıklar TEN Büllöz pemfigoid Pemfigus vulgaris Acil serviste kullanılan dermatolojik tedavi yöntemleri Kortikosteroidler Sistemik kortikosteroidler Topikal kortikosteroidler Antihistaminikler Antimikrobiyal ajanlar Topikal ajanlar Kortikosteroidler Sistemik kortikosteroidler daha çok; Ürtiker, anjioödem, Toksikodendron dermatitler ile kontakt ya da allerjik dermatitler. Ürtiker yönelik bir çalışmada 40 mg/gün 4 gün prednizon tedavisi semptomları azaltmış. Zehirli otlarla cilt lezyonu oluşmuş hastalar 2-3 hafta 1 mg/kg oral prednizon ile tedavi edilebilir. DM, HT, aktif peptik ulkus, psikiyatrik hastalığı ve immünyetmezlikli hastalarda sistemik steroidler KONTRAENDİKE ya da çok ciddi takip edilerek kullanılmalı. Topikal steroidler; Vasokonstrüksiyonu indükleme gücüne göre 7 gruba ayrılıyor. Düşük ş numaralı gruplarda yer alan topikal ajanlar daha potent. Grup 1 en güçlü Grup 7 en zayıf Topikal steroidler Çoğu topikal steroid florinasyonla saklanıyor. Florinasyon potensi arttırırken yan etkileri arttırıyor. Florinasyonlu preparatlar gebelerde kontrendikedir. Gruplara spesifik hastalıklar tabloda yer alıyor. 4

5 Grup 1-2 Grup Grup 6-7 Psöriazis Atopik dermatit Nonspesifik yüz, göz kapağı ve perine dermatitleri Ciddi el egzeması İleri zehirli ot dermatiti Ciddi Atopik dermatit Staz dermatiti Seboroik dematit Uyuz Yüzün ciddi nonspesifik dermatiti Topikal steroid uygulamasında dikkat edilecek noktalar; Etkilenen vücut alanı belirlemek için yanık için belirlenmiş 9 lar kuralını kullanın. Topikal kostikosteroid kullanımı için gerekli miktarın hesaplanması; Uygulanacak yüzey alanı X 30 Günlük uygulama sayısı X toplam tedavisi süresi (gün) = Toplam uygulama sayısı Uygulanacak dozun 2-3 kat fazlası reçete edilmeli. Antihistaminikler Tedavide H-1 antagonisti preparatlar kullanılır. Difenhidramin ve hidroksizin PO IM veya IV olarak kullanılabilir. 2. jenerasyon preparatlar(astemizol, Setrizin, Feksofenadin ve loratidin) daha az sedatif yan etki ve düşük dozda etkinliğe sahip ama pahalı. Partiküler ürtikerde H-2 antagonistlerinin (ranitidin veya famotidin) de allerjik yan etkileri azaltmada etkili olabildiği gösterilmiş. Antimikrobiyal ajanlar Pansumanda kullanılan topikal antibakteriyel ajanlar yüzeyel cilt enfeksiyonlarında nadiren faydalıdır. İmpetigoda kullanılan mupirosin istisna olarak faydalıdır. Yara pansumanında polimiksin B, basitrasin, neomisin ve gümüş sulfadiazin kullanılır. Yüzün pansumanında Gümüş sülfodiazin kontraendikedir. 5

6 Topikal ajanlar Gerçek dermatolojik aciller Kuruysa ıslat! Islaksa kurut! Ancak bazı topikal ajanlarla ölüm bile bildirilmiş; Lidoderm (lidokainli) Kaladril losyon (pramoksin ve lokal anestezikli) Bengay (metil salisilat) Buz Sıcağı Icy Hot (mentol ve metilsalisilat) Eritema multiforme (EM major/sjs, TEN) Pemfigus vulgaris TTP HUS Anafilaksi Stafilokokkal haşlanmış deri sendromu Toksik şok sendromları Kayalık dağlar ateşi Fournier s Gangreni Meningokoksemi Nekrotizan Fasiit Acilde sık görülen diğer bazı dermatolojik şikayetler Akne vulgaris Sebaroik dermatitler İmpetigo Herpes Zoster infeksiyonları Herper simpleks infeksiyonları Tinea kapitis Güneş yanığı El ve ayak dermatiti Psöriazis Tinea pedis ve manum Skabies Intertrigo İlaç erupsiyonları Akne Vulgaris Genç bayan rahatsızlığı yaşlarda sık Beyaz tenlilerde nodülokistik akne sık görülür Polikistik over sendromu ve hiperkortikolizm(kah gibi) sık görülür. Akne Fulminans hospitalizasyon gerektirir. Sistemik semptomlarla beraber ilerler mg prednizon günlük tedavi dozu Isotretinoin başlanabilir.(dermatolog görüşü) 6

7 Seboroik dermatit Infantil ve erişkin formu bulunur. Infantil formu beşik yanığı(cradle cap) olarak bilinir ve hayatın ilk 3 ayında görülür. Erişkinde AIDS ve Parkinson u olan hastalarda görülür. Patogenezinde Malasezia furfur adlı maya mantarı rol alır. Sebasöz bezlerde meydana gelir. Bazı ilaçlar bu tabloya yol açabilir; Auranofin, aurothioglikoz, buspiron, klorpromazin, simetidin, etionamid, altın, griseofulvin, haloperidol, interferon alfa, lityum, metoksalen, metildopa, fenotiazinler, psoralenler, stanozolol, tiyotiksen ve trioksalen. Impetigo Tedavi; Çocuklarda Ketokonazollü şampuan %2 lik. Erişkinde çinko prition ve %2.5 lik selenyum sülfid, salisilik asit veya tarlı şampuan. p Topikal steroid başlanabilir. Yüzde yüksek potensli steroid kullanırken dikkatli olun. Çocuklarda görülen bakteriyel bir enfeksiyon. Direkt temasla bulaşır. Büllöz veya nonbüllöz olabilir. Nonbüllöz; S. Aureus veya S. Pyogenes. Büllöz ; S. Aureus faz II tip 71 suşunun desmoglein 1 granüler tabakaya bakteriyel toksin salgılaması ile oluşur. Herpes Zoster Infeksiyonları Tedavi; %2 mupirosin krem. Sefaleksin ve makrolid grubu sistemik antibiyotik. MRSA varsa klindamisin Aile bireylerine nasal mupirosinli preparatlar Suçiçeği ve zona etkeni VZV. 3-5 gün ağrı veya dizestezi Dermatoma uyan, eritamatöz tabanlı veziküler lezyonlar. Veziküller 1 haftada püstül veya kabukla iyileşir. Yüzde trigeminal traseye uyan bir hatta olabilir. V1 tutulumunda nasociliar dalın tutulumu önemli Göz konsültasyonu şart Ramsay-Hunt sendromu? Bell paralizisi? 7

8 Herpes Simpleks Infeksiyonları Tedavi; ilk 72 saatte etkili Asiklovir 800 mg PO 5 *1/gün 1 hafta veya Valasiklovir 1 gram 3*1/gün 1 hafta HIV+ hastada tedavi 21 güne uzatılır. Çocuklarda aşılama. Uçuk etkeni. Tip I yüzde; Tip II genital bölgede yerleşim gösterir. Ağrılı, ğ eritematöz tabanlı,,gruplaşma ş eğilim ğ gösteren veziküler lezyonlardır. Haftalarca sebat edebilir. Dudakta 10 günde iyileşir. UV ışık, ateş veya lokal travma iyileşme süresini uzatır. Gingivostomatitli(Herpes Labialis) herpes enf. asiklovir tedavisi Tinea kapitis Güneş yanığı ve fotosensitivite Dermatofit enfeksiyonu Trikofiton grubu mantarlar Griseofulvin mg/kg PO günde 1 kez Terbinafin 3-6 mg/kg günde 1 kez Ketokonazollü şampuanlar Tedavi en az 6 hafta UV ye bağlı çeşitli şekillerde olabilir. SLE, dermatomyozit, porfiri, niasin eksikliğiyle ilişkili dermatitlerde d görülebilir. Güneşten kaçınma Güneş kremleri 8

9 El ve ayak dermatiti Fototoksik; Klorpromazin Furosemid Tetrasiklinler Tiazidleridl Psöralen Kömür tozu Amiodaron ısotretinoin Fotoalerjik NSAIDs Sülfonamidler PABA Prometazin Psöralen Sülfonilüreler(Glipizid Glibürid) Dapson ABD de okul çağındaki çocukların %10 u atopik dermatit. Çocukların %90 ı 5 yaş altında atopik dermatit geçiriyor. Psöriazis Ayırıcı tanısında bir çok hastalık yer alır; Allerjik kontakt dermatit Irritan kontakt dermatit Dishidrozis Atopik dermatit Dermatofitoz Psöriazis Liken planus Pitriazis rubra pilaris Palmar plantar keratoderma Otoimmün büllöz hastalık Dermatomyozit Uyuz Popülasyonun %1.5-2 sini etkiler. Kadın=Erkek Bir ebeveynde varsa %8; ebeveynlerin her ikisinde de varsa %40 çocukta da bulunur. Stres, alkol tüketimi lezyonları arttırır. Steroidler, Lityum, B blokerler ve antimalaryeller tetikler. Keskin sınırlı Eritamatöz papül ve plaklar Üzeri kepekli Kepek kaldırınca kanıyor (Auspitz sign) Kafa ve tırnaklar nadiren tutulur. Koebner fenomeni? Tedavide lokal steroidler tercih edilir. Sistemik steroidler kontraendikedir.(püstüler psöriazisi ve rebound psöriazisi arttıracağı için) 9

10 Tinea pedis ve manum Tinea pedis atlet ayağı olarak bilinir. Tinea manum genellikle tek taraflı ve tinea pedisle ilişkilidir. Çocuklarda nadir görülür. Sıcak, nem, aşırı terleme ve uzun süre ayakkabı giymek olasılığı arttırır. Trikofiton rubrum,t.mentagrofites ve Epidermofton floccosum en yaygın etkenler. Tanı KOH la mantar hiflerinin görülmesi Çoğunlukla ğ tanıdan önce tedavi. Oral lokal antimikrobiyal ajanların kullanılması. Scabies Intertrigo Uyuz etkeni. Sarcoptes scabiei 30 günlük maruziyeti takiben kaşıntılı erupsiyonlarla karakterizedir. Geceleri artan, inatçı yoğun kaşıntılarla karakterizedir. Ayak kenarları, dirsek, bilekler ve interdijital boşluklarda uzunlamasına seyreden eritematöz veya kahverengi lezyonlar. Baş-boyun korunmuştur. Bir tür irritan dermatit. Nemli, sıcak, kapalı ortamlarda idrar ve feçes bulaşına bağlı irritasyon. Bebeklerde Bez dermatiti olarak isimlendirilir. Eritemli, massere fissürlü alanlarla karakterizedir. Uydu şeklinde papül ve püstülleri olup yanma kaşıntı eşlik eder. Intertrigo İlaç erupsiyonları Kuru ve serin tutulmalı. Potensiyel irritanlardan uzak durulmalı. Alüminyum asetat(doeboro) kullanılabilir. Sekonder bakteriyel bir enfeksiyon gelişmişse oral antibiyotik kullanılmalı.(staph ve strep. etkili) Mantar için ketakonazol. Aşırı infamasyon mevcutsa %1 lik hidrokortizonlu kremler kullanılabilir. 10

11 Tintinalli 7th Edition TEŞEKKÜRLER 11