HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERDE PLANLAMA

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERDE PLANLAMA BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mustafa KIRMIZI Danışman Öğretim Üyesi Doç.Dr.Bülent GÖKÇE İZMİR- 2012

ÖNSÖZ Bu tezin hazırlanmasında benden yardımlarını esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Bülent Gökçe hocama ve üniversite yaşamım boyunca bana destek olan aileme saygı ve teşekkürlerimi bir borç bilirim. İZMİR- 2012 Stj. Diş Hekimi Mustafa KIRMIZI

İÇİNDEKİLER 1.GENEL BİLGİLER. 2 1.1.Hareketli Bölümlü Protez Elemanları..5 1.1.1. Ana Bağlayıcılar...5 1.1.1.1.Üst Çenede Kulanılan Ana bağlayıcılar... 8 Palatal Bant...8 Antero-Posterior Palatal Bar...8 Palatal Bar...9 Palatinal Plak...10 At Nalı (U) Plak....10 1.1.1.2. Alt Çenede Kullanılan Ana Bağlayıcılar..11 Lingual Bar...11 Çift Lingual Bar 12 Singulum Barı...12 Lingual Plak..13 Labial Bar.14 Sublingual Bar..14 1.1.2. Minör Bağlayıcılar 15 1.1.3. Destek Dişe Uygulanan Tutucular 16 1.1.3.1, Direkt Tutucular 17 1.1.3.1.1, Çevresel Kroşeler.19 Akers Kroşe...19 Ring Kroşe.20 Geri Etkili Kroşe...21 Bonwill Kroşe 22

Multipl Kroşe.23 Yarım-Yarım Kroşe...23 Hairpin Kroşe.24 Meziodistal Kroşe..24 1.1.3.1.2. Dişeti Kroşeleri.25. RPI Kroşe Sistemi..26.De Van Kroşe...27.Kombine Kroşe...28 1.1.4. İndirekt Tutucular..28 1.1.1.3. İndirekt Tutucuların Görevleri.28 1.1.1.4. İndirekt Tutuculuğu Etkileyen Faktörler..29 1.1.1.5. indirekt Tutucu Şekilleri...29 1.1.4. Eğer Bölümü ve Kaide Plakları...32 1.2. Sınıflara Göre Planlama Prensipleri...32 1.2.1.Kennedy I Vakalarda Planlama...32 1.2.2.Kennedy II Vakalarda Planlama...35 1.2.3.Kenney III Vakalarda Planlama...38 1.2.4.Kennedy IV Vakalarda Planlama...39 2.ÖZET...41 3.KAYNAKLAR...42 4. ÖZGEÇMİŞ...44

GİRİŞ VE AMAÇ Yüzyıllardır, insanlar kaybettikleri dişlerini o günün tıbbi gelişmeleri, ekonomik durumlarına göre çeşitli tedavi yöntemleri ile geri kazanmaya çalışmışlardır. Yapılan protezler, tedaviyi yapan kişinin bilgisi, yeteneği, zaman içindeki gelişim ve birçok nedene bağlı olarak farklılıklar göstermiştir. Günümüzde de hareketli bölümlü protezlerde her gün birçok yeni planlama yapılmaktadır. Bu çalışmada, mevcut bilgiler ve bazı kurallar doğrultusunda bölümlü hareketli protezlerde farklı planlama seçenekleri incelenmiştir.

1. GENEL BİLGİLER Protez genel anlamda vücudun kayba uğrayan herhangi bir kısmının suni olarak tamamlanmasıdır. Diş hekimliğinde protez deyimi, basit olarak bir veya daha fazla dişin ve ilişkili yapıların yapay olarak yerine konmasını ifade eder. Bir başka deyişle kaybedilen dişlerin ve komşu yapıların çiğneme, konuşma ve estetik gibi ağız içi fonksiyonlarının iade ve idamesini sağlayan suni aygıtlara protez konuyla ilgilenen sanat ve bilim dalına ise protetik diş hekimliği, yapılan tedaviye protetik tedavi denir. Protezler ağızdaki mevcut diş sayısına göre tam protezler veya bölümlü protezler olarak sınıflandırılır. Alt ve üst çenedeki tüm dişlerin ve ilişkili yapıların yerini tutan proteze tam protezler denir. Ağızda bir kısım dişlerin varlığında yapılan protezlere bölümlü protezler denir. Hasta tarafından takılıp çıkarılan protezlere ise haraketli bölümlü protezler denir. KISMİ DİŞSİZ ARKLARIN SINIFLANDIRILMASI Her bilim dalında olduğu gibi, ele alınan konuların daha iyi kavranabilmesi ve ifade edilebilmesi, aynı zamanda akılda daha kolay tutulabilmesi için sınıflandırma yapmak gereklidir.(l) Yapılan araştırmalara göre, bir diş kavsindeki dişler ile kaybedilen dişlerin bulunduğu boşluklar yaklaşık 65.000 farklı kombinasyon oluşturabilmektedir.(2) Bu kadar farklılık gösteren bir sistemde açıklayıcı bir sınıflandırmanın gerekliliği kaçınılmazdır. Herhangi bir planlamanın kabul edilebilir olması için bazı şartlar vardır: 1) Kısmi dişsiz arkın tipini derhal göz önüne getirebilmelidir. 2

2) Bölümlü protezin diş destekli mi, diş-doku destekli mi olduğu hemen ayırt edilebilmelidir. 3) Yapılacak planlamaya rehber olmalıdır. 4) Evrensel olarak kabul edilebilir nitelikte olmalıdır. Bugün yaygın şekilde kullanılan sınıflandırma sistemi, Dr. Edward KENNEDY sınıflandırmasıdır. Daha sonra sınıflandırmaya 1954 yılında APPLEGATE tarafından sekiz kural eklenmiştir. KENNEDY SINIFLAMASI Sınıflandırma 1925 yılında Dr. Edward KENNEDY tarafından önerilmiştir. Kennedy dişsiz kısımları 4 ana grupta toplamıştır. Diğer dişsiz kısımlar Modifikasyon olarak tanımlanmaktadır.(2) Sınıf I : Her iki tarafta doğal dişlerin arkasında yer alan dişsiz bölgeler. (Resim 1A) Sınıf II : Doğal dişlerin arkasında kalan tek tek tarafta yer alan dişsiz bölge. (Resim1B) Sınıf III:Tek tarafta, önünde ve arkasında doğal dişler olan dişsiz bölge. (Resim 1C) Sınıf IV: Doğal dişlerin önünde, orta çizgiye göre iki tarafı da içeren, tek, dişsiz bölge. (Resim 1D) Resim1. Kennedy sınıflaması 3

APLEGATE KURALLARI 1) Sınıflandırma çekimlerden sonra yapılmalıdır. Aksi takdirde orjinal sınıflama değişikliğe uğrayabilir. 2) Üçüncü molar diş yoksa ve proteze konulmayacaksa sınıflamaya dahil edilmez. 3) Üçüncü molar diş var ise ve destek olarak kullanılacaksa sınıflamada göz önünde bulundurulmalıdır. 4) İkinci molar dişi yoksa ve proteze konulmayacak ise, sınıflamaya dahil edilmemelidir Örneğin; karşıt ikinci molar dişi de yoksa ve proteze konulmayacaksa aynı durum söz konusudur. 5) En gerideki dişsiz saha veya sahalar, daima sınıfı tayin eder. 6) Esas sınıfı tayin eden sahaların dışındaki ilave dişsiz sahalar ''Modifikasyon''diye adlandırılır ve sayılarına göre ifade edilir. 7) Modifikasyon sahalarının uzunluğu değil, sadece sayıları dikkate alınır. 8) Kennedy sınıflamasında IV. sınıfın modifikasyonu yoktur. Resim2.Kennedy modifikasyonları A. KennedyI Modifikasyon 1 B.Kennedy II Modifikasyon 2 C. Kennedy III Modifikasyon 3 4

HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERİN ELEMANLARI 1. Ana (major) Bağlayıcılar 2. Küçük(minör) Bağlayıcılar 3. Destek Dişe Uygulanan Tutucular I. Direkt Tutucular a. Kuron İçi Hassas Tutucular b. Kuron Dışı Hassas Tutucular, Kroşeler II.İndirekt Tutucular 4.Suni Dişleri Üzerinde Taşıyan Eyer Bölümü (Kaide Plağı Kısmı) (3) Resim 3.Bölümlü Protezin Elemanları A.Alt Protez B.Üst Protez a.ana Bağlayıcı b.küçük Bağlayıcı c.tırnak d.kroşe e.krşılayıcı Kol f.indirekt Tutucu g.kaide Plağı 1.ANA BAĞLAYICILAR Alt ve üst çenede protezin tüm elemanlerını iki taraflı bağlayan ana bağlantı kısmıdır. Kaide plaklarının stabil olmasını ve çiğneme basıncının geniş alana yayılmasını sağlar. 5

Bütün Ana Bağlayıcıların Seçiminde Etkili Olan Özellikler: 1.Desteklik: Desteklik ihtiyacı en önemlisidir.dörtgen şeklinde sustantasyon düzlemi oluşturacak şekilde diş kavsi üzerinde farklı yerlerde konumlanan destek dişlere sahip olan protezlerde,ana bağlayıcının damaktan sağlayacağı destekliğe ihtiyaç azdır;dolayısıyla kaide yüzeyi ve ana bağlayıcı dardır.böylece kaide geniş tutularak destek dişlere gelen kuvvetler minimuma indirgenmiş olur.diş desteği azaldıkça mukoza desteğine olan gereksinim de doğru orantılı olarak artacaktır. 2. Hastanın Ruhsal ve Fiziksel Yapısı 3. Fonetik: Konuşma özelliklerinin korunması kullanılacak materyalden,bunun tasarımına kadar birçok faktörün birarada bulunmasını gerektirir.örneğin akrilikten yapılan plak,kuvvetlere dayanabilmesi için kalın hazırlanmalıdır.bu ise fonetiğe engel olan bir durumdur.chrom-cobalt alaşımdan yapılan iskelet dökümler ise hem ince hem de daha dayanıklıdır.damak ön bölgesinin kapatılması gereken plaklı protezlerdedamak topografisi ağız boşluğuna bakan yüzeye aynen yansıtılmalıdır.özellikle ruga ve raphe bölgelerindeki mukoza kabartıları, dil ucu ile bu damak ön bölgesi arasındaki temasın doğal şekilde gerçekleşmesine hizmet eder. 4. Anatomik Özellikler: Üst çenede torus palatinus,alt çenede torus mandibularis gibi kemik çıkıntılarının varlığında,lingual ve labial frenulumların kret tepesine yaklaştığı durumlarda,anormal mukoza katlantıları ve kas bağlantıları bulunan vakalarda ve bu oluşumların ameliyatla giderilmesi istenmediğinde,ana bağlayıcı tasarımının mevcut duruma göre düzenlenmesi gerekir. 5. Estetik: Planlama yapılırken hastanın estetik beklentileri göz önüne alınmalıdır. Uygun ana bağlayıcı ve kroşelerin seçimi yanında fonksiyon göz ardı edilmemelidir. 6

6. İndirekt Tutuculuğun Sağlanması: Destek dişler arasından geçen rotasyon eksenlerinin,özellikle serbest sonlu vakalarda kaide hareketlerine sebep olması nedeniyle,söz konusu kaide hareketlerinin sadece direkt tutucularla önlenemeyeceği düşünülerek,planlama yapılırken ana bağlayıcılarla sağlanan endirekt tutucu özelliklerin kazandırılmasına özen gösterilmelidir. 7. Ön Restorasyonlar: Ön bölgedeki dişsizliğin restorasyonu gerektiğinde yapay dişlerin yerleştirilmesi için an bağlayıcıya pin, ağ vs. gibi bazı tutucu unsurların eklenmesi, buna elverişli olan ana bağlayıcı seçimi ile mümkündür. 8. Periodontal Uygulamalar: Periodontal sağlığı yerinde olmayan sallanan dişlerin stabililizasyonu,dişeti çekilmesi nedeniyle oluşan kök yüzeyi açıklıklarının telafi edilmesi, protez ana bağlayıcısının destekliği sayesinde, örneğin plak tarzındaki ana bağlayıcılarla mümkün olabilir. 9. Stabilite ve Kuvvet Dağılımı: Örneğin lingual plak ve çift lingual bar tarzındaki ana bağlayıcıların alt çene bölümlü protezlerine stabilite kazandırmak yanında, temasta oldukları dişlere çiğneme kuvvetlerini dağıtmak gibi ek fonksiyonları da vardır. 10. Geleceğe Yönelik Planlama: Periodontal sağlığı yerinde olmayan ve çekimleri düşünülen,ancak çekimlerinin ileriki bir döneme ertelenmesi uygun görülen dişler mevcut ise ana bağlayıcılar, bu dişlerin çekimleri durumunda yeni bir protez yapımına gidilmeden diş ilavesine olanak verecek şekilde planlanmalıdır. 11.Hastanın Önceki Deneyimine Bağlı Özellikler: Hastanın daha önce protez kullanmış olması durumunda,eski proteze ait bazı özellikler hastada rahatsız edici ya da olumsuz izlenim bırakmış olabileceğinden bu özelliklerin, yeni yapılacak olan tasarımında da göz önüne alınması gerekir. (1) 7

ÜST ÇENEDE KULLANILAN ANA BAĞLAYICILAR Palatal Bant (Palatal Strap): Esas olarak geniş damak barıdır. Anterior dişlerin eksik olmadığı hemen hepsinde özellikle diş destekli bölümlü protezlerde damak barı yerine kullanılır. KIII modifikasyonlu vakalar iki taraflı simetrik boşluk varlığında,az sayıda diş eksikliği olan serbest sonlu vakalarda, karşıt ark stabilizasyonundan yararlanılması gereken vakalarda ve KII modifikasyon 1 vakalarında diş sayısı kaybı az ise kullanılır. (1, 4) Anterior-Posterior Palatal Bar: Maksiller ana bağlayıcılar arasında en fazla, çok yönlü olarak kullanılan ana bağlayıcıdır. Yapısal açıdan çok sağlamdır. Ancak damak kubbesinin yüksek ve derin olduğu vakalarda kullanılması uygun olmayabilir. Yapısal olarak rijittir damakta çok az yer kaplar. Doku desteği açısından zayıftır. Endikasyonları: Ön ve arka dişler arasında aralıklı boşlukların bulunduğu vakalar, Torus palatinus varlığında kullanılabilmektedir.(3) 8

a Resim 5. Antero-Posterior Palatal Bar Palatinal Bar: Üst çene ana bağlayıcı tipleri arasında en uygunsuz olanı ve en az kullanılanıdır. Kullanılabilmesi için dişsiz alanların fazla geniş olmaması gerekir. Ayrıca mekanik açıdan etkili olabilmesi için de damağın her iki protez yarısının tam ortasından geçmesi gerekir. İste bu durum hastayı rahatsız eder ve damak konturlarını değiştirir. Tork ve kaldıraç kuvvetleri sebebiyle serbest sonlu vakalarda şayet önde boşluk varsa, tek damak barının endikasyonu yoktur. Çünkü bu durumda tork kuvvetlerine dayanabilmesi ve vertikal destek sağlayabilmesi için çok kalın yapılması gerekir ve bu durumda da hastayı rahatsız eder, konuşmasını bozar. Nadir olmakla birlikte bir veya iki tane eksik dişi olan ve doku desteğinin normalden daha iyi olduğu Kennedy Sınıf II vakalarda kullanılabilmektedir. Resim6. Palatinal bar 9

Palatinal Plak: Palatinal plak öncelikli olarak sadece anterior dişlerin kaldığı (veya bu dişlere ek olarak bir veya daha fazla premoların bulunduğu) Kennedy sınıf I vakalarda, rezidüel kretin destekliğinin az olduğu, dayanak dişlerin periodontal olarak yetersiz kaldığı vakalarda kullanılan ana bağlayıcıdır. Ayrıca Kennedy sınıf I vakalarda şayet eksik diş sayısı az ise, anterior dişlerin palatinal kısımları serbest kalacak şekilde planlanabilir. Kennedy II modifikasyon I vakalarda da aynı kullanım şekli geçerlidir. (5) Üst ana bağlayıcının ortalama genişliği 20 mm veya üstünde olursa plak adını alır. Yapısal ayrıntılarında; ince olmalıdır. Bu sayede damağın doğal anatomik özellikleri plağın dile temas eden yüzeyine yansıtılarak fizyolojik fonksiyonlar en iyi şekilde devam ettirilir. Ön sınırı dişetinden 6 mm. uzakta olmalı veya dişleri saracak ise singulumlarına kadar yükselmelidir. Geride "Ah" hattı kazınarak postdam hazırlanmalıdır. (6) Resim 7. palatinal plak At Nalı veya U-Plak Ana Bağlayıcı: Mekanik açıdan oldukça zayıf bir bağlayıcıdır. Doku desteği açısından da iyi özelliklere sahip değildir. Sağlıklı olmayan ön dişlerin varlığında stabilize etmek, ek desteklik sağlamak isteniyor ise kullanılabilir. Kennedy sınıf I bölümlü protezlerde; ortada sert ve kabarık bir sütur olduğu vakalarda, ameliyat ile çıkarılamayacak bir damak torusu olan vakalarda kullanımı endike olabilir. (1,4) 10

Resim 8: At nalı ya da U-Plak Ana Bağlayıcı ALT ÇENEDE KULLANILAN ANA BAĞLAYICILAR Lingual Bar Ana Bağlayıcı: Alt çenede dil tarafında yer alan ve iki taraflı protez parçalarını birleştiren ana bağlayıcıdır. Lingual barın kesiti yarım armut şeklinde, genişliği 4mm olmalı ve gingival maıjinden 3-4 mm kadar uzaktan seyretmelidir. Bundan dolayı lingual bar ana bağlayıcı yapabilmek için gingival marjin, ağız tabanı arası mesafe en az 7-8 mm olmalıdır.(3) Ana bağlayıcıdaki diğer yapısal özellikler ise; üst sınırı ince, alt kenarı ise kalın olmalıdır. Ana bağlayıcının alt kenarı ağız zeminindeki dokuların müsadesi oranında alçaktan seyretmelidir. Lingualdeki yumuşak dokuların aşağı doğru eğimli olmadığı vakalarda minimal rölief yapılmalıdır. Lingualdeki yumuşak dokuların aşağıya doğru eğimli olduğu vakalarda normalden fazla rölief yapılmalıdır. Lingualdeki yumuşak dokular andırkatlı ise, sadece andırkatlarda relief yapılmalıdır. (5) Mümkün olan her vakada ve Kennedy sınıf I, sınıf II ve bu sınıflamaların modifikasyonlarında kullanılabilmektedir. Resim 9. Lingual bar 11

Çift Lingual Bar ( Lingual Bar Ve Kennedy Barı): Bu bağlayıcıda lingual bar ve Kennedy barı birleştirilmiştir. Ana bağlayıcı, lingual bar ve ikinci olarak anterior dişlerin singulumlarından geçen daha dar olarak yapılmış barın birleşmesiyle oluşmaktadır. İyi bir indirekt tutucu olmaları yanında, proteze horizontal stabilite ve desteklik verirler. Kennedy barı temasta olduğu tüm dişlere kuvvetleri yayar ve böylece her bir destek üniteye düşen yük azalmış olur. Ayrıca dişetlerinin örtülmemiş olması dokuların doğal olarak stimulayonunu sağlar. (7) Resim 10: Çift Lingual Bar Resim 11: Morifiye Kennedy Barı dişler Arasında diastema olduğunda uygulanır. Singulum Bar: Literatürde singulum bar genellikle ana bağlayıcı olarak ihmal edilir ve lingual barın alternatifi olarak marjinal dişeti seviyesi ile mukogingival kıvrım arası mesafenin yetersiz olduğu durumlarda kullanılır. Bir diğer avantajı ise kendisinin indirekt tutucu görevi görerek proteze ekstra bir indirekt tutucuya gerek kalmamasıdır. Singulum bar ana bağlayıcı, anterior dişlerle bütün olduğundan hasta konforu açısından kabul edilebilir görünmektedir. Doğal anterior dişin kaybında bunu takım dişle doldurmak singulum barda zor değildir. 12

Avantajları: 1) Çok nadiren eyer dişte atrisyon veya yer problemi oluşturabilir. 2) Bölümlü hareketli protez hareket halindeyken yumuşak dokulara herhangi bir basınç sarfedilmez. 3) Anterior dişe iyi adapte edildiğinde dişlerle bir bütün olur ve bu bölümlü hareketli protezde bir konfor sağlar. 4) Indırekt retansiyon sağlar. 5) Anteriorda diş kaybında tamiri basittir. Dezavantajları: 1) Özellikle anterior dişlerin lingualinde göresel hacimsel büyüklüğü vardır. 2) Anterior dişlerde diastema varsa estetik görünmez. 3) Anterior dişlerin linguale eğimli olması, bu ana bağlayıcının kullanımını engeller. (8) Resim 12. Singulum Bar Lingual Plak: Çok kullanılan bir ana bağlayıcı değildir. Bazı vakalarda kullanımı gerekebilir. Endikasyonları; Alveol kretlerinin aşırı vertikal yönde rezorpsiyona uğradığı Kennedy sınıf I vakalarda, lingual frenulum yüksekse bar için yeterli mesafe yoksa ve torus lingualis mevcut ise uygulanabilir.(5,9) 13

Resim 13: Lingual plak Labial Bar (Vestibül Bar): Alt ön dişlerin labial mukozası üzerinde yer alır. Lingual bar gibi yarım armut şeklindedir. Ön dişlerin aşırı derecede linguale devrik olduğu vakalarda,büyük lingual torus ve ekzostozların varlığında opere edilemiyorsa ana bağlayıcı labialden geçirilerek kullanılır.(3,10) Resim 14. Labial bar Sublingual Bar: Lingual bara çok benzer. Eğer ağız tabanı mesafesi 7-8 mm den az ise bar ağız tabanına doğru kaydırılır. Lingual barın bir modifikasyonudur. Kesiti armut şeklinde yassı bir bardır. Kalınlaştırılarak bara daha fazla direnç kazandırılmıştır. 14

Uygulamada bazı koşullar vardır; Ağız tabanının yapısı barın yerleştirilmesine uygun olmalıdır.ağız tabanında yuvarlak bir geçiş olmalıdır,aksi halde vuruk meydana gelir. Hastadan ağız tabanının en yüksek konumunda net bir ölçü alınmalıdır. Anterior dişlerde diastema olması ve lingualde yeterli vertikal mesafenin bulunmaması halinde sublingual bar kullanılır.(10) Resim 15. Sublingual Bar 2. MİNÖR BAĞLAYICILAR Minör bağlayıcılar rijit elemanlardır ve tırnakları, indirek tutucuları, kroşeleri ve dişli kaideyi ana bağlayıcıya bağlayan komponentlerdir. (6) Minor bağlayıcıların 2 önemli fonksiyonu vardır: 1.Proteze Gelen Basınçlerı Destek Dişe İletmek Serbest sonlu vakalarda proteze gelen kuvvetler esas olarak dokular yoluyla proteze iletilir. Ancak destek dişe yakın bölgelerde proteze gelen kuvvetler okluzal tırnaklar ve destek dişlerle çene kemiğine iletilir. İşte burada minör bağlayıcılar bu kuvvetlerin okluzal tırnaklarla destek dişe iletilmesinde aracı olurlar. 2. Destek Dişe Gelen Basınçları Proteze İletmek Minör bağlayıcıların ikinci fonksiyonu, okluzal tırnaklar ve diğer stabilize edici komponentlerle destek dişe gelen kuvvetlerin bir kısmını proteze iletmektir. (3) 15

Resim16. Minör bağlayıcı Resim. 17. Minör bağlayıcı Resim18. Minör bağlayıcı 3.DESTEK DİŞE UYGULANAN TUTUCULAR Tutucular; çeşitli basınçlar karşısında protezin alveol kavsi üzerinde stabil kalmasını sağlayan ünitelerdir. 1.Direkt Tutucular a)kuron Dışı Tutucular: Hassas Tutucular Kroşeler b)kuron İçi Tutucular 2.İndirekt Tutucular 16

1.DİREKT TUTUCULAR Destek dişlere doğrudan uygulanan ve protezin dokulardan ayrılmasını, hareket etmesini önleyen bu elemanlar, destek diş kronunun çevresinde veya bünyesi içerisinde fonksiyon görerek tutuculuğu sağlarlar. KROŞELER Destek dişi kavrayan ve bu suretle bölümlü protezin üzerine lokalize olmuş çiğneme basıncının bir kısmını destek diş aracılığıyla dişin periodonsiyumuna, oradan da çene kemiğine iletecek şekilde çalışarak protezi taşıyan, stabilizasyonu sağlayan ve tesbit eden fonksiyonel unsurlardır. Kroşelerin Sahip Olması Gereken Özellikler 1. Çevresel kroşeler dişin çevresini 180 dereceden dana fazla sarmalıdır. 2. Tırnak, kroşe kolunun kök yönündeki hareketini engelleyecek şekilde olmalıdır. 3. Retantif kroşe kolunun ucu karşı tarafta resiprokal kol ile karşılanmalıdır. 4. Retantif kroşe kolları, kavsin her iki tarafında da dişlerin aynı yüzlerinden retansiyon sağlamalıdır. 5. Retantif kroşe kolu,kron boyunun 1/3 gingival, resiprokal kol ise 1/3 orta bölümüne yerleştirilmelidir. 6.Serbest sonlanan olgularda destek dişlerde eğilme ve devrilme kuvvetlerine sebep olmayacak şekilde planlanmalıdır. 7. Kroşeler minimal undercut lar icinde maksimal retansiyon sağlamalıdır. 8. Destek dişlere minimal düzeyde basınç uygulamalıdır. 9. Fonksiyon dışında pasif kalmalıdır. 10. Estetik görünümü olabildiğince az etkilemelidir. 11. Parlak olmalı ve ağız hijyenini bozmamalıdır. (1) 17

Resim19: Retantif ve resiprokal kol Resim 20. Resiprokal kol daima ekvator hattının üstünde olmalı Kroşelerin Sınıflandırılması (3) a. Kroşenin Destek Dişe Yaklaşımına Göre Resim 21. Çevresel Kroşeler 1. Kroşe dişe okluzal yönden yaklaşıyor ise çevresel kroşe 2 2. Kole bölgesinden yaklaşıyorsa dişeti kroşesi adını alır. 18

Resim 22: Dişeti Kroşeleri b. Kroşenin Yapım Tarzına Göre 1. Döküm kroşeler 2. Büküm kroşeler 3. Kombine kroşeler Resim 23. Döküm Kroşe Resim 24. Büküm Kroşe ÇEVRESEL KROŞELER Akers Kroşe (Basit Çevresel Kroşe, Üç Kollu Kroşe): Bu kroşe üç ana kısımdan ibarettir: a)retantif kol b) okluzal tırnak c) Resiprokal kol (stabilizasyon kolu) 19

Resim 25. Resiprokal kol Resim 26. Retantif kol Akers kroşe en fazla kullanılan kroşe tipidir. Yaylanabilen retantif kolun uç kısmı ekvator bölgesinin altına iner. Resiprokal kol ekvator üzerinde seyrederek kuvveti dengeler ve yatay stabilizasyona katkı sağlar. Bazı durumlarda retantif kol bukkalde resiprokal kol lingulde yer alır. Akers kroşe Kennedy II sınıf modifikasyon varlığında, modifikasyon olan taraftaki özellikle molar dişlere uygulanabilir. Bununla birlikte, arka sonsuz bölgelere bu kroşe kullanılmaz. (2,4) Ring Kroşe (Halka Kroşe): Genellikle linguale eğimli alt büyük azı dişlerinde mesiolingual, vestibüle eğimli üst büyük azı dişlerinde mesiobukkal andırkat bölgeleri için kullanılan bir kroşedir. Halka kroşe daha çok tek başına duran molar dişlerde kullanılır. Böyle dişler aşırı derecede eğilmişlerdir ve ekvator hatları yüksek veya diagonaldir. Bu kroşe mutlaka bir kuvvetlendirici kol içermelidir. Çünkü destek dişi 270 derece sarar. Kuvvetlendirici kol kroşeye desteklik sağlar horizontal stabilizasyona katkıda bulunur. Bu kroşe Kennedy II modifikasyon vakalarda, modifikasyon kısmındaki son molar dişe uygulanır. (3,11) 20

Resim 27. Ring Kroşe Resim 28. Kuvvetlendirici kolu olan halka kroşe Geri Etkili Kroşe (Back Action Tip Kroşe): Bu kroşe sistemi ring kroşenin bir modifikasyonudur. Kroşeyi ana bağlayıcıya birleştiren parça lingualde veya palatinalde ise bu geri etkili kroşedir. Resim 29.Geri etkili kroşe. Kroşeyi ana bağlayıcıya birleştiren parça bukkalde ise bu defa tersine geri etkili kroşe adını alır. Serbest sonlu vakalarda geri etkili kroşe kullanılabilir.üst çenede vestibüle eğimli premolarlara uygulanır. Okluzal tırnağın meziale alındığı modifiye şekli Nally-Martinet kroşesidir. Serbest sonlu vakalarda daha çok bu şekli tercih edilir. 21

Resim 30.Nally-Martinet Kroşe Resim 31.Tersine Geri Etkili Kroşe Bu kroşeler arka sonsuz protezlerde (Kennedy sınıf I ve II), dayanak dişlere uygulanabilen (premolar dişlere) kroşelerdir. Bonwill Kroşe (Embraşur Kroşe, Çift Akers Kroşe, Bileşik Kroşe): Bu kroşe modifikasyon boşlukları olmayan Kennedy II vekennedy III vakalarda dişli tarafta kullanılır. Okluzal uyumu bozmamak için destek dişlerden aşındırma yapılmalıdır. Daima çift okluzal tırnak ile kullanılmalıdır. İki çevresel kroşenin (Akers kroşe) gövdelerinde birleşmelerinden meydana gelmiştir. Omuz iki destek dişin kontağına yerleştirilir. Resim 32. Embraşur Kroşe 22

Multiple Kroşe (Çok Parçalı Kroşe): Yüz yüze bakan ve arkada resiprokal kolları birleşmiş olan iki tane Akers kroşe olarak düşünülebilir. İki okluzal tırnak ve iki retanif kol içerir. Resiprokal kollar ise birleşmiştir. Modifikasyonsuz KII ve KIII vakalarında dişli bölgede kullanılır. (1) Resim33. Multipl kroşe Yarım-yarım Kroşe (Half and Half Kroşe): Bu kroşenin çevresel kolu bir yönden retantif kolu ise başka bir yönden yükselir. Kennedy sınıf II vakalarda kullanılan bir kroşe sistemidir. Resim 34. Yarım yarım kroşe 23

Hairpin(Saç Tokası,Geri Dönen) Kroşe: Dişin andırkat bölgesinin dişsiz bölgeye yakın olduğu bar kroşenin uygulanamadığı vakalarda uygulanır. Üst premolarlar için estetik değildir. Alt premolar ve molardişlerde kullanılabilir. Dönen kısım andırkat altına konur. Resim 35. Geri Dönen Kroşe Meziodistal Kroşe: Tek başına kalmış ön dişlerde veya kanin dişlerde kullanılır. Kavrayıcılık özelliğinden yararlanılır. Distal uzantılı bir protezde kullanılırsa destek dişe aşırı yük uygular. Resim 36. A-B Meziodistal Kroşe 24

DİŞETİ KROŞELERİ Büyük bağlayıcı veya protez kaidesinden başlayan dişin ekvator hattı altındaki andırkat bölgesine dişeti yönünden yaklaşan kroşelerdir. Bu tip kroşeler, protez iskeletinden veya plağından çıkarak destek dişteki retantif bölgeye gingival yönden yaklaşırlar. Retansiyonları kavrayarak değil, destek dişe uzanan kollarının deformasyona direnciyle ilgilidir.bu nedenle diş üzerindeki çok küçük bir retantif bölgede bile dişeti kroşesi ile tutuculuk sağlanabilir. Bar kroşeler, retantif olan uç kısımlarına göre de isimlendirilebilir; Y-bar, I-bar, L-bar Resim 37.I-bar Kroşe Resim 38. Y bar kroşe Resim 39.L bar kroşe Endikasyonları: 1.Sonu dişli biten vakalar. Daha çok KIII vakalarında kaninlere uygulanabilir 2. Destek dişin ekvator hattı alçakta yer alıyorsa,koleye yakın undercut varsa 3. Estetiğin önemli olduğu ve hasta güldüğünde dişetlerinin görünmediği vakalarda kullanılır. Bar kroşeler sonları serbest biten protezlerde otomatik olarak kullanılmamalıdır. Böyle vakalarda şayet andırkat, destek dişin distalinde ise yani dişsiz bölgeye yakınsa kullanılabilir. Gerçekte bar kroşeler sonları dişle biten vakalarda kullanılır. (12) 25

RPI Kroşe Sistemi: Mezyal tırnak, aproksimal plak ve I-bar kroşeden oluşan RPI kroşe sistemi arka sonsuz hareketli bölümlü protezler için oldukça kullanışlı bir kroşe sistemidir. Resim 40.RPI Kroşe Sistemi Resim 41. RPI Kroşenin Proksimal Plağı RPI kroşe dişte tork kuvvetine neden olmaz. Dişe en az zarar veren kroşe olarak literatürlerde bahsedilir. Estetik bir planlama sağlar. Dental karies riskini ortadan kaldırır. Yemek birikimine neden olmaz.. Arka sonsuz kısma gelen kuvvetler dayanak dişteki mezyal tırnak üzerinde dönme ekseni oluşturmakta; aproksimal plak gingival yönde hareket ederken, I-bar kroşe mezyogingival yönde dişten uzaklaşarak hareket etmektedir. I barlar en iyi seçenek olarak düşünülür çünkü çevresel kroşelere oranla aynı undercutda daha retantiftirler ve minimal diş yüzeyini kaplarlar. (14,15) Ancak çevresel kroşeler vestibular derinliğin az olduğu durumlarda, undercut, ekzostos ve labiale devrilmiş dayanakların varlığında I barlara tercih edilir. (9) 26

Dayanak diş hazırlanırken aşağıdaki durumlar göz önüne alınmalıdır: 1) Rehber düzlemin bulunduğu bölgede bir miktar andırkat bırakılmalıdır. Bu, protezin rotasyonel hareketlerinde aproksimal plağın dişe yaslanmasını engelleyecektir. 2) Dayanak dişin linguale migrasyonunu önlemek için rehber düzlem lingualde yeteri kadar uzatılmalıdır. 3) Rehber düzlem klinik kronun okluzal üçlü ile orta üçlü arası kesiminde yaklaşık 2-3 mm kadar olmalıdır. 4) Mezyal tırnağın bağlı bulunduğu minor bağlayıcı dayanak dişe temas etmemelidir; bunun için belki bir miktar mineden kaldırmak gerekebilir. Sonuçta mezyolingual ve distolingual rehber düzlemler kendi aralarında paralel olmalıdır. (13) De Van Kroşe: Metal veya akrilik kaide plağının periferinden çıkan bir bar kroşesidir. Kavrama etkisi az olan De Van kroşesi, serbest sonlanan vakalarda andırkat destek dişin distalinde yer aldığı durumlarda kullanılır. Resim 42. De Van Kroşesi 27

Kombine Kroşe (Kombinasyon Kroşesi): Aynı kroşede retantif kolun büküm, resiprokal kolun ve okluzal tırnağın döküm olduğu kroşe çeşididir. Retantif kol çevresel kroşe olabildiği gibi, bar kroşe tarzında da hazırlanabilir. Sonları serbest biten vakalarda kombine kroşeleri kullanmak ve retantif kolu bükme telden hazırlamak avantajlıdır. Bükme teller adeta bir kuvvet kırıcı olarak görev yaparlar ve destek dişe uygulanan tork ve rotasyonel kuvvetleri minimuma indirirler. Resim 43. Kombine Kroşe; Resiprokal kol ve okluzal tırnak döküm, retantif kol ise bükme telden yapılmıştır. 1.İNDİREKT TUTUCULAR Özellikle serbest sonlu vakalarda fulkrum ekseni etrafında protezin rotasyon hareketini engelleyen elemanlardır. İndirekt Tutucuların Görevleri 1.Retansiyon ekseni etrafında protezin rotasyon hareketini engellerler. 2. Daha fazla sayıda destek dişe okluzal kuvvetlerin dağılımını sağlarlar. 28

3. Minör bağlayıcı ile birlikte horizontal kuvvetlere karşı protezin stabilizasyonunu arttırmada ilave destek sağlarlar. 4. Ana bağlayıcının okluzal kuvvetler karşısında yumuşak dokulara gömülmesine engel olurlar. (3) İndirekt Tutuculuğu Etkileyen Faktörler 1. Fulkrum ekseninden uzaklık 2. Serbest kaide plağının uzunluğu 3. Küçük bağlayıcıların rijitliği 4.Direkt tutucunun etkinliği. (3, 5) Indirekt Tutucu Şekilleri: Okluzal Tırnak: Kroşenin okluzal tırnakları eğer fulkrum ekseninden uzakta yer alıyorsa indirekt tutuculuk sağlar.serbest sonlu vakalarda mezial tırnak içeren modifiya back action kroşesi uygulanınca kroşelerin mezialdeki okluzal tırnakları aynı zamanda indirekt tutucu fonksiyonu görür. Yardımcı Okluzal Tırnak: En çok uygulanan indirekt tutucu şeklidir. Yardımcı okluzal tırnak serbest sonlu vakalarda destek ekseninden mümkün olduğu kadar uzak bir dişe uygulanır.örneğin birinci premoların mezialine uzatılır. Resim 44. Yardımcı okluzal tırnak şeklinde uygulanan indirekt tutucu. 29

Yalnız Kanin Dişe Konan Indirekt Tutucu: Küçük azının mezial kenarı fulkrum eksenine çok yakınsa veya bu noktaya konulamıyorsa kanin dişe bir indirekt tutucu yerleştirilebilir. Bu singulum tırnağı veya kesici tırnak şeklindedir. Resim 45. Yalnız kanin dişe konan indirekt tutucu Okluzal Tırnaktan Çıkan Kanin Uzantısı: Birinci premolar dişe bir koşe uygulanır. Buradan kanine bir tırnak uzatılır. İlave bir tutuculuk sağlanır. Resim 46.Okluzal tırnaktan çıkan kanin uzantısı 30

Kennedy Barı: Lingual bara Kennedy barı eklenmesi indirekt tutucu etkinliği arttırır. Çünkü daha fazla sayıda dişe kuvvet dağıtılır. Alveoler kretlerin çok rezorbe olduğu ve yan boşlukların çok yüksek olduğu, kanin dişlerin boylarının kısa olduğu serbest sonlu vakalarda lingual bara Kennedy barı eklenir. Resim 47.Kennedy Ban Cummer Kolu:Üst çenede ana bağlayıcıdan uzantılarla çıkan kanin dişlere uzanan indirekt tutuculardır. Dezavantajı kaninleri aşırı yük getirmesidir ve kaninlerin öne doğru devrilmesine neden olabilir. (3) Resim 48. Cummer Kolu 31

1. EĞER BÖLÜMÜ VE KAİDE PLAKLARI Hareketli bölümlü protezlerin bu bölümü suni dişleri üzerinde taşıyan kısımdır.bu kısım sonu dişli biten vakalarda direkt alveol kretine oturur tarzda metal olarak yapılıp suni dişle akriliğin tutunacağı retansiyonlar yapılabileceği gibi özellikle serbest sonlu vakalarda retansiyon ağı şeklinde yapılması da söz konusudur. Retansion ağları krete temas etmez. Yalnız serbest sonlu vakalarda bir noktada stoperle krete temas eder. Kaide plakları eksik dokunun tamamlanmasına ve yapay dişlerin dizilmesine olanak sağlar. Özellikle serbest sonlu vakalarda çiğneme kuvvetinin mukozaya ve kemiğe iletilmesinde rol oynar. Resim49.İskeletin eğer bölümleri ve bitirme çizgisi SINIFLARA GÖRE PLANLAMA PRENSİPLERİ KENNEDY I VAKALARDA PLANLAMA Ana ve Minör Bağlayıcılar Kennedy I vakalarda mümkün olduğunca rijit bir ana bağlayıcı seçilmelidir. Bu sayede yükün dişler ve kretler arasında dağılımını öneren birçok araştırmacı bulunmaktadır. İhtiyacı karşılayacak en basit bağlayıcı seçilmelidir. (16) 32

Mümkün olduğunca yumuşak dokular ana bağlayacılar tarafından örtülmemelidir. Mesela bu lingual plak yerine lingual bar kullanılmasını gerektirir. Eğer yeterli mesefa yoksa veya kalan anterior dişlerin ileride kaybı ihtimal dahilindeyse lingual plak eklemelrin başarıyla yapılması için uygun bir seçimdir. Bütün lingual yüzü kaplamak yerine lingual bar ve singulüm barının kombinasyonu da mümkündür. Mesafe yeterliyse bu dizayn tercih edilir. (17) Üst çenede palatinal plak veya ant-post palatinal bar şeklinde ana bağlayıcı seçilerek mukoza ve kemik desteğinden yararlanılmalıdır. Eğer boşluk mesafesi fazla ise daha ziyade palatinal plak seçimi yapılır. Ara boşluklar varsa o zaman ant-post palatinal bar tercih edilir. Yerine konulacak dişlerin sayısı artıkça ana bağlayıcının kapladığı alan artacaktır ve total protez sınırlarına yaklaşacaktır. Alt çenede ise lingual bar veya vakanın gerektirdiği şekilde lingual bar+kennedy barı seçilir. (3, 17) Minör bağlayıcılar da bar ve dişeti kroşelerinin yaklaşan kolları haricinde rijit olmalıdır. (16) Minör bağlayıcılar standart boyutlarda olduğunda, tırnakları destekleyebilmesi için marjinal kenarda en az 1.2mm kalınlıkta metal bulunmalıdır. Direkt Tutucular Kretler kısa üzeri sağlam mukozayla örtülüyse, destek dişlerin periodonsiyumları sağlıklı kök yüzeyleri de geniş ise sert tutucular kullanılmalıdır. Destek dişlere az kuvvet uygulanmasını gerektiren durumlar var ise esnek karakterli tutucular (örneğin,bükme tel kroşeler ),dişlere daha az dönme momenti uygulamaları nedeniyle tercih edilir. 33

Kroşe seçiminde destek dişin konumu periodontal desteği önemlidir. Estetik, kavrayıcılık, stabilizasyon gibi durumlar düşünülerek karar verilir. Mesiobuccal andırkat varlığında çevresel kroşe,midfasial andırkat varlığında I bar,distobuccal andırkat varlığında L bar seçilebilir. Bukkalde andırkatın olmaması halinde ise linguale büküm çevresel kroşe yapılabilir ya da dayanak dişin konturları yeniden düzenlenebilir. (17) Indirekt Tutucular İndirekt tutucu olarak kullanılan tırnaklar fulkrum ekseninden mümkün olduğu kadar uzakta ve ön bölgeye yakın konumlanmalıdır. Bu indirekt tutucunun etkinliğini attırır. Kennedy I vakalarda genelde iki tane indirekt tutucu kullanılır. Birden fazla diş üzerinde etkili olabilmek amacıyla lingual plak veya Kennedy barı kullanılabilir. (16, 3) Oklüzyon Sentrik oklüzyonda arka bölgede çift taraflı temas sağlanmalıdır. Yan hareketlerde stabiliteyi bozacak okluzyondan kaçınılmalıdır. Mandibular serbest sonlu protezlerde çalışan tarafta temas oluşturulur. Bu temaslar doğal dişlerdeki çalışan taraf temasları şeklinde düzenlenerek,kuvvetlerin daha geniş alana dağıtılması ve protezin çiğneme fonksiyonunun arttırılması amaçlanır. Maksiller serbest sonlu protezlerde ise mümkün olduğunca,dengeleyen ve çalışan taraf temasları oluşturulur.böylece, rezorbsiyon mekanizması sonucu kretlerin daha lateralinde yer alan suni dişlere sahip olan protezin stabilizasyonu arttırılmış olur. Yapay diş seçiminde uygun renk ve dişler seçilir. Kretlerin rezorbe olduğu vakalarda daha dar dişler tercih edilir. Tüberkül eğimleri yüksek olmayan yarı anatomik dişler seçilir. Alt çenede dişler tam kret üzerine dizilir. (16) 34

Protez Kaidesi Kaide plağı mümkün oldukça en geniş alanı kaplamalı. Ancak yumuşak dokuları irrite etmemelidir. Üstte tuber maksillayı, altta retromolar bölgeyi içine alacak şekilde hazırlanır. (3, 17) Serbest sonlu vakalarda kretler aşırı rezorbe ise fonksiyonel ölçü alınırsa protezin fonksiyonu artar. Fonksiyonel ölçü, alveolar kret rezorbsiyonunun fazla olduğu, uzun boşluk mesafesi olan doku deplasmanının ileri düzeyde olduğu olgularda kullanılır. KENNEDY II VAKALARDA PLANLAMA Ana Bağlayıcılar Gerek alt çene gerek üst çene açısından karşıt ark stabilizasyonundan yararlanmak amacıyla buna uygun ana bağlayıcı seçilmelidir. Şöyle ki; yapılacak olan protez yalnızca dişsiz bölgeyi restore edip bu bölgeye komşu esas destek dişi kapsayacak olursa stabil olmayan bir restorasyon sonucunu doğuracak böyle bir protez ise yan hareketlerde terminal destek dişlere devirici kuvvetler uygulayacaktır. Bu amaçla sert bir ana bağlayıcı ile arkın karşı tarafındaki dişlerden ek bir desteklik sağlanırsa protez kaidesi fonksiyonel kuvvetler karşısında çok daha stabil olacaktır. (1) Karşıt ark stabilizasyonu rijid bir ana bağlayıcıyla sağlanmaktadır. Yeterli major bağlayıcı için ana gereklilik rijiditedir. (18) Ana bağlayıcı dişsiz bölgede en gerideki dişe kadar uzatılır. Üst çenede modifikasyonlu ve modifikasyonsuz vakalarda ant-post palatinal bar, palatinal bar veya palatinal plak uygulanır. 35

Örneğin kaninlerden itibaren diş eksikliği varsa palatinal plak, az sayıda diş eksikliği varsa (4 veye 5 den itibaren Kennedy II vakası) palatinal bant, ön bölge diş eksikliği de varsa nadiren U plak uygulanır. (3) Maxiladaki indirekt tutucluk ana bağlayıcının anteriora doğru uzatılmasını gerektirebilirken, dökümün boyutu ve yumuşak dokularla ilişkisi ClassI deki ile aynıdır. Ana bağlayıcının beşte birinin damağın anterior eğimine yerleştirilmesi ve kalan beşte dördünün damağın gerisine yerleştirilmesi metalin güçledirilmesini ve daha ince bir dökümle aynı rijitliğin elde edilmesini sağlar. Anterior bölgede diş kaybının olduğu modifikasyon durumları döküm planlamasını komplikeleştirdiği ve anterior damağın konuşma alanında metal bulunmasını gerektirdiği için özel problem teşkil eder. Lateral kesicinin kaybı durumunda, kanindeki tırnak ya da minör bağlayıcıya ekleme yapılması mümkündür ancak santral ve lateral veya iki santral kesicinin kaybında palatinal plak gerkir. Bu problem için en iyi çözüm ön bölgenin sabit restorasyonu ve yanlızca arka bölgenin hareketli protezle tamamlanmasıdır. (17) Alt çenede ise lingual bar veya indirekt tutuculuğun arttırılması gereken durumlarda lingual bar + Kennedy barı uygulanabilir. Direkt Tutucular Kennedy II protezlerde de en az iki adet kroşe kullanılmalıdır. Sonsuz taraftaki dişe KI vakalarda uygulanan kroşeler uygulanabilir. Döküm tarzında ise okluzal tırnağı mesialde olan kroşe kullanılır. RPI, Nally-Martinet kroşesi uygulanabilir. Diş destekli tarafta ise arkın mümkün olan en arka bölgesinde bir adet kroşe yer alır. Bonwill kroşe ya da multiple kroşe uygulanabilir. (3, 16) 36

Bonwill kroşesi 2. molardan ziyade 1. molara yerleşitirilir çünkü retromolar bölgedeki mandibuler kurvatür 2. molardan başlar bu da ana bağlayıcının dokulardan uzak bir şekilde 2.molara kadar uzatılmasını gerektirir. Bunun sonucunda hastaların rahatsızlık duyduğu gıda birikimi oluşur. Diş destekli tarafta modifikasyon boşluğu yer aldığında boşluğun önünde ve arkasında yer alan destek dişler kroşelenir. Son destek dişe ring kroşe, akers kroşe veya kombine kroşe uygulanmalıdır. İndirekt Tutucular Kennedy II vakalarda boşluğun kontra lateraline bir adet indirekt tutucu yerleştirilir. Mandibuler 1. premoların mesiali ve maksiller 1. premoların distali sıklıkla indirekt tutucular için kullanılır. Mandibuler 1. premoların mesiali geometrik olarak idealdir ancak maalesef marjinal kenardaki diş yapısı miktarı ideal preparasyona izin vermeyebilir. Maksiller birinci premoların mesiali de idealdir ancak premolar ve kanin arasındaki kontakta disklüzyon meydana gelir, minör bağlayıcı ve tırnak için mevcut alanı sınırlandırır. (17) Oklüzyon Mandibular veya maksiller tek taraflı serbest sonlu protezlerde sadece çalışan taraf temaslarına ihtiyaç duyulur. Dengeleyen taraftaki metal alt yapı diş destekli olduğundan,dengeleyen taraf temaslarının protez stabilitesine katkısı olmayacaktır. (16) Kaide Plağı Dişler bölgesinin dışında tüm seyir özellikleri Kennedy I sınıf ile aynıdır. Dişler bölgesinde seyir ya en gerideki azı dişinin distalindeki bukkolingual mesafenin orta noktasından ya da en distaldeki azı dişi ile onun mesialindeki dişin interproksimalinden başlar. (1) Kaide plağı üst çenede tuberleri, alt çenede trigonum retromolare yi kısmen içerisine alır. 37

KENNEDY III VAKALARDA PLANLAMA Ana Bağlayıcılar Kennedy I ve II planlamalardaki kriterler geçerlidir. Üst çenede palatinal bant, antpost palatinal bar veya eğer diş eksikliği az ise palatinal bar kullanılır. Alt çenede ise lingual bar ya da nadiren lingual bar+kennedy barı uygulanabilir. (3) Direkt Tutucular Dişsiz boşluğu sınırlandıran iki adet destek diş ve dişli arkın mümkün olan en arka bölgesinde bir adet olmak üzere üç kroşe kullanılır. Modifikasyon boşluğu mevcut olduğunda ise boşluğun önünde ve arkasındaki destek dişler kroşelenerek dörtgensel plan oluşturulur.diş eksikliği olan bölgede akers,dişeti ya da arkada tek kalmış molar dişte ring kroşe uygulanır. Dişli bölgede ise bonwill veya multipl kroşe kullanılabilir. (3, 16) Indirekt Tutucular İndirekt tutucuların kullanımı KI ve II de olduğu kadar gerekli değildir. Diş desteğine doku desteğinden daha çok ihtiyaç vardır. Oklüzyon Sentrik oklüzyonda, posterior dişlerde bilateral temas olmalıdır. Eksentrik temaslar u doğal bireylerdeki gibi düzenlenebilir. Kaide Plağı Diş desteği fazla olduğundan gereksiz biçimde uzatılmamalıdır. Estetiğin ön plana alınabilir. Kaide fonksiyonu etkileyecek derecede kısa olmamalıdır. 38

KENNEDY IV VAKALARDA PLANLAMA Ana Bağlayıcılar Üst çenede ana bağlayıcı olarak at nalı (U) plak ya da boşluk büyükse palatinal plak uygulanır. Alt çenede ön bölge plak şeklinde olup, arka bölümde dişetlerini açıkta bırakacak şekilde bar şeklinde devam eder. Öndeki plak arka bölgedeki barlarla birleştirilir. (3) Direkt Tutucular Anterior kroşelerin a ön bölgeye, posterior kroşelerin ise mümkün olduğunca arka bölgede konumlanmalıdır. Dişsiz boşluğun kısa olduğu durumlarda estetik göz önünde tutularak, kroşeler her iki tarafta mümkün olduğu kadar arka bölgedeki destek dişler üzerinde kullanılmalı, protez ön tarafta sadece tırnaklarla desteklenmelidir. (16) Ön dişlere dişeti kroşesi uygulanır. Arka dişlerde ise bonwill veya multipl kroşeler kullanılır. İndirekt Tutucular Fulkrum ekseninden posterior bölgeye doğru mümkün olduğunca uzak alanda yerleştirilmiş olan kroşe ve tırnakları indirekt tutuculuk sağlar. Kroşelerin dörtgensel planda kullanımı indirekt tutuculuk ihtiyacını azaltabilir. Arka dişler kroşelenince önden basınca ön bölgede bir hareket olabilir. Bunu önlemek için ön dişlere de oklüzal tırnak yerleştirilir. Okluzyon Karşıt doğal dişlerin boşluğa doğru sürmelerini önlemek için planlanan tüberkül ilişkisi içinde karşıt dişlerle temas sağlanır. Ancak eksentrik hareketlerde karşıt anterior dişlerle temas olmamasına dikkat edilir. (16) 39

Kaide Plağı Tercihen önde ajusteli diş dizimi, arka bölgede ise distalden arkın stabilizasyonuna imkan verecek şekilde en geriye kadar uzatma yapılmalıdır. Dişsiz anterior bölgedeki kretin rezorbsiyon veya başka nedenlerle aşırı madde kaybına uğradığı durumlarda ajusteli diş diziminden kaçınılabilir. Damak ortası zorunluluk olmayan hallerde açıktır. (1) 40

2. ÖZET Hareketli bölümlü protezlerde planlama protezin başarısı için gerekli koşullardandır. Uygun yapılmamış bir planlama protezin bütünüyle başarısız olmasına neden olacaktır. Hekim laboratuvar işbirliği ile vakaya en uygun planlamayı yapmalıdır. Planlama yaparken hekim tek seçeneğe bağlı planlama yapmamalı, diğer seçenekleri de düşünmelidir. Hastanın protezden beklentileri göz önüne alınarak çalışmak daha doğru sonuç verecektir. Bu çalışmada hareketli bölümlü protez planlaması hakkında bilgi verilmiş, planlama yapılırken dikkat edilmesi gerekli durumlar sorgulanmıştır. 41

3. KAYNAKLAR 1. Ulusoy M, Aydın A. K: Bölümlü Protezler, 1991, Ankara. 2. Çalıkkocaoğlu Senih: Bölümlü Protezler, İstanbul, 1996. 3. Toksavul S, Yılmaz G: Bölümlü Protezler,İzmir,2006,S.29 4. Toksavul S; 4. Sınıf Protez Notları, 1998, E.Ü. Diş Hek. Fak., İzmir. 5. Korkut L,Kenney I ve Kennedy II Arka Sonsuz Vakalarda Alınacak Önlemler,Bitirme Tezi,E.Ü.Diş Hek.Fak,İzmir,2000 6. Stratton Russel J. / Wievbelt Fauk J.: An Atlas of Removable Partial Denture Design, Quintessence Pub. Co. Inc., Chicago London, Berlin, Sao Paolo, Tokyo and Hon Kong, 1988 S:(33-42) 7. Ben-Ur Zeev, Mijinitsk Eitan, Gorfil Glik, Brosh Tamor: Stiffness of Different Designs and Cross Sections of Maxillary and Mandibular Major Connectors of Removable Partial Dentures, The Journal of Prosthetic Dentistry, 1999, May, Volume 81, Numver 5 (126-31) 8. Wissen Meeu, keltjens, Battistuzzi: Cingalum Bar as a Major Connector for Mandibular Removable Partial Dentures, The Journal of Prosthetic Dentistry, August 1991, Volume 66, Number (221-23) 9. Kratochvil FJ. Partial removable prosthodontics. In Dentistry. Philadelphia: Sounders Core Textbook,1988 10. Daher T, Hall D, Goodacre C.J., Designing Succesful Removable Partial Dentures,Compendium,March 2006,Vol. 27- S:3 11. Davenport J.C.,Ralph J.P.,Glantz P-O,Hammond P.; Clasp Design,British Dental Journal,2001 Vol:190-S:.2 42

12. Watt M., David, Macgregor A. Roy; Designing Partial Dentures 1986, Mosby Company St Louis S: (82-86) 13. Baucher Louis J.: The Mesial Rest I-Bar Clasp, The Journal of Prosthetic Dentistry, Nov. 1992, V: 68- S: 5 (66-67) 14. Benson D, Spolsky VW, A clinical evaluation of removable partial dentures with I bar retainers,part 1, J Prosthet Dent,1979 15. Stone E., Tripping action of bar clasps, J Am Dent Assoc.,1936 16. Can G,Akaltan F., Hareketli Bölümlü Protezler -Planlama,Ankara,2002,S.134-138 17. Brudvick J.S.,DDS,FACP, Advanced Removable Partial Dentures,USA,1999 18. Ben-Ur Z. Mijiritsky E.Gorfil C. et al. Stiffnes of different design and cross-sections of maxillary and mandibular connectors of removable partial dentures, J Prosthet Dent,1999-81 43

4. ÖZGEÇMİŞ 17 Temmuz 1986 da Adıyaman da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi Adıyaman da tamamladım. 2006 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 44