HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERDE PLANLAMA

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERDE PLANLAMA BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Nagehan ŞEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Celal ARTUNÇ İZMİR-2007

2 İÇİNDEKİLER 1.GENEL BİLGİLER Hareketli Bölümlü Protez Elemanları Ana Bağlayıcılar Üst Çenede Kulanılan Anabağlayıcılar...7 Palatal Bant...7 Antero-Posterior Palatal Bar...8 Palatal Bar...8 Palatinal Plak...9 At Nalı (U) Plak Alt Çenede Kullanılan Ana Bağlayıcılar...10 Lingual Bar...10 Çift Lingual Bar...11 Singulum Barı...12 Lingual Plak...13 Labial Bar...14 Sublingual Bar Minör Bağlayıcılar Destek Dişe Uygulanan Tutucular Direkt Tutucular Çevresel Kroşeler...18 Akers Kroşe...18 Ring Kroşe...20 Geri Etkili Kroşe...20 Bonwill Kroşe...22 Multipl Kroşe...22 Yarım-Yarım Kroşe...23 Hairpin Kroşe...23 Meziodistal Kroşe Dişeti Kroşeleri...24 RPI Kroşe Sistemi...25

3 De Van Kroşe...26 Kombine Kroşe İndirekt Tutucular İndirekt Tutucuların Görevleri İndirekt Tutuculuğu Etkileyen Faktörler indirekt Tutucu Şekilleri Eğer Bölümü ve Kaide Plakları Sınıflara Göre Planlama Prensipleri Kennedy I Vakalarda Planlama Kennedy II Vakalarda Planlama Kenney III Vakalarda Planlama Kennedy IV Vakalarda Planlama MATERYAL VE METOD TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR...49

4 GİRİŞ VE AMAÇ Yüzyıllardır, insanlar kaybettikleri dişlerini o günün tıbbi gelişmeleri, ekonomik durumlarına göre çeşitli tedavi yöntemleri ile geri kazanmaya çalışmışlardır. Yapılan protezler, tedaviyi yapan kişinin bilgisi, yeteneği, zaman içindeki gelişim ve birçok nedene bağlı olarak farklılıklar göstermiştir. Günümüzde de hareketli bölümlü protezlerde her gün yeni farklı bir çok planlama yapılmaktadır. Ve hastaların sorunlarına çözümler aranmaktadır. Bu çalışmada, mevcut bilgiler ve bazı kurallar doğrultusunda bölümlü hareketli protezlerde farklı planlama seçenekleri incelenmiş ve seçilen bir vakada değişik laboratuar uygulamaları yapılmıştır. 1

5 1. GENEL BİLGİLER Vücutta herhangi bir organın kaybedilmesi halinde yapay bir apareyle yerine konmasına protez denir. Dişlerin yalnızca bir kısmının kaybedildiği durumlarda yapılan protezlere bölümlü protez denir.bu protezin takıp çıkarılabilmesi durumunda da hareketli bölümlü protez adını alır. Hareketli bölümlü protezler çiğneme basıncını destek dişler ve mukoza yardımı ile çene kemiğne iletirler.kennedy I vakalrda mukoza desteği,kennedy III vakalarda ise diş desteği daha fazladır. KISMİ DİŞSİZ ARKLARIN SINIFLANDIRILMASI Her bilim dalında olduğu gibi, ele alınan konuların daha iyi kavranabilmesi ve ifade edilebilmesi, aynı zamanda akılda daha kolay tutulabilmesi için sınıflandırma yapmak gereklidir.(1) Yapılan araştırmalara göre, bir diş kavsindeki dişler ile kaybedilen dişlerin bulunduğu boşluklar yaklaşık farklı kombinasyon oluşturabilmektedir.(2) Bu kadar farklılık gösteren bir sistemde açıklayıcı bir sınıflandırmanın gerekliliği kaçınılmazdır. Herhangi bir planlamanın kabul edilebilir olması için bazı şartlar vardır: 1) Kısmi dişsiz arkın tipini derhal göz önüne getirebilmelidir. 2) Bölümlü protezin diş destekli mi, diş-doku destekli mi olduğu hemen ayırt edilebilmelidir. 3)Yapılacak planlamaya rehber olmalıdır. 4)Evrensel olarak kabul edilebilir nitelikte olmalıdır. Bugün yaygın şekilde kullanılan sınıflandırma sistemi, Dr. Edward KENNEDY sınıflandırmasıdır. Daha sonra sınıflandırmaya 1954 yılında APPLEGATE tarafından sekiz kural eklenmiştir. KENNEDY SINIFLAMASI Sınıflandırma 1925 yılında Dr. Edward KENNEDY tarafından önerilmiştir. 2

6 Kennedy dişsiz kısımları 4 ana grupta toplamıştır. Diğer dişsiz kısımlar Modifikasyon olarak tanımlanmaktadır.(2) Sınıf I : Her iki tarafta doğal dişlerin arkasında yer alan dişsiz bölgeler. (Resim 1A) Sınıf II : Doğal dişlerin arkasında kalan tek tek tarafta yer alan dişsiz bölge. (Resim 1B) Sınıf III : Tek tarafta, önünde ve arkasında doğal dişler olan dişsiz bölge. (Resim 1C) Sınıf IV :Doğal dişlerin önünde, orta çizgiye göre iki tarafıda içeren, tek, dişsiz bölge. (Resim 1D) Resim 1: Kennedy Sınıflaması APPLEGATE KURALLARI 1) Sınıflandırma çekimlerden sonra yapılmalıdır. Aksi takdirde orjinal sınıflama değişikliğe uğrayabilir. 2) Üçüncü molar diş yoksa ve proteze konulmayacaksa sınıflamaya dahil edilmez. 3

7 3) Üçüncü molar diş var ise ve destek olarak kullanılacaksa sınıflamada göz önünde bulundurulmalıdır. 4) İkinci molar dişi yoksa ve proteze konulmayacak ise, sınıflamaya dahil edilmemelidir.örneğin; karşıt ikinci molar dişi de yoksa ve proteze konulmayacaksa aynı durum söz konusudur. 5) En gerideki dişsiz saha veya sahalar, daima sınıfı tayin eder. 6) Esas sınıfı tayin tayin eden sahaların dışındaki ilave dişsiz sahalar '' Modifikasyon'' diye adlandırılır ve sayılarına göre ifade edilir. 7) Modifikasyon sahalarının uzunluğu değil, sadece sayıları dikkate alınır. 8) Kennedy sınıflamasında IV. sınıfın modifikasyonu yoktur. Resim 2: Kennedy Modifikasyonları A.Kennedy I Modifikasyon 1 B. Kennedy II Modifikasyon 2 C.Kennedy III Modifikasyon 3 4

8 HAREKETLİ BÖLÜMLÜ PROTEZLERİN ELEMANLARI 1.Ana (major) Bağlayıcılar 2.Küçük(minör) Bağlayıcılar 3.Destek Dişe Uygulanan Tutucular I.Direkt Tutucular a. Kuron İçi Hassas Tutucular b. Kuron Dışı Hassas Tutucular,Kroşeler II.İndirekt Tutucular 4.Suni Dişleri Üzerinde Taşıyan Eyer Bölümü (Kaide Plağı Kısmı) (3) Resim 3: Bölümlü Protezin Elemanları A.Alt Protez B.Üst Protez a.ana Bağlayıcı b.küçük Bağlayıcı c.tırnak d.kroşe e.krşılayıcı Kol f.indirekt Tutucu g.kaide Plağı 1. ANA BAĞLAYICILAR Alt ve üst çenede protezin tüm elemanlerını iki taraflı bağlayan ana bağlantı kısmıdır. Kaide plaklarının stabil olmasını ve çiğneme basıncının geniş alana yayılmasını sağlar. Bütün Ana Bağlayıcıların Seçiminde Etkili Olan Özellikler: 1.Desteklik: Desteklik ihtiyacı en önemlisidir.dörtgen şeklinde sustantasyon düzlemi oluşturacak şekilde diş kavsi üzerinde farklı yerlerde konumlanan destek dişlere sahip olan protezlerde,ana bağlayıcının damaktan sağlayacağı destekliğe ihtiyaç azdır;dolayısıyla kaide yüzeyi ve ana bağlayıcı dardır.böylece kaide geniş tutularak destek dişlere gelen kuvvetler minimuma indirgenmiş olur.diş desteği azaldıkça mukoza desteğine olan gereksinim de doğru orantılı olarak artacaktır. 5

9 2.Hastanın Ruhsal ve Fiziksel Yapısı 3.Fonetik: Konuşma özelliklerinin korunması kullanılacak materyalden,bunun tasarımına kadar birçok faktörün birarada bulunmasını gerektirir.örneğin akrilikten yapılan plak,kuvvetlere dayanabilmesi için kalın hazırlanmalıdır.bu ise fonetiğe engel olan bir durumdur.chrom-cobalt alaşımdan yapılan iskelet dökümler ise hem ince hem de daha dayanıklıdır.damak ön bölgesinin kapatılması gereken plaklı protezlerdedamak topografisi ağız boşluğuna bakan yüzeye aynen yansıtılmalıdır.özellikle ruga ve raphe bölgelerindeki mukoza kabartıları, dil ucu ile bu damak ön bölgesi arasındaki temasın doğal şekilde gerçekleşmesine hizmet eder. 4.Anatomik Özellikler: Üst çenede torus palatinus,alt çenede torus mandibularis gibi kemik çıkıntılarının varlığında,lingual ve labial frenulumların kret tepesine yaklaştığı durumlarda,anormal mukoza katlantıları ve kas bağlantıları bulunan vakalarda ve bu oluşumların ameliyatla giderilmesi istenmediğinde,ana bağlayıcı tasarımının mevcut duruma göre düzenlenmesi gerekir. 5.Estetik: Ön grup dişlerin diastemalı olduğu durumlarda estetik kayıp yanında,gıda birikimi de söz konusudur.özellikle görünen dişler arasındaki anormal interproksimal boşluklar veya diastemalar ağız hazırlığı aşamsında restore edilemiyorsa,ana bağlayıcı estetik görünümü engellemeyecek tarzda seçilmelidir. 6.Enidrekt Tutuculuğun Sağlanması: Destek dişler arasından geçen rotasyon eksenlerinin,özellikle serbest sonlu vakalarda kaide hareketlerine sebep olması nedeniyle,söz konusu kaide hareketlerinin sadece direkt tutucularla önlenemeyeceği düşünülerek,planlama yyapılırken ana bağlayıcılarla sağlanan endirekt tutucu özelliklerin kazandırılmasına özen gösterilmelidir. 7.Ön Restorasyonlar: Ön bölgedeki dişsizliğin restorasyonu gerektiğinde yapay dişlerin yerleştirilmesi için an bağlayıcıya pin, ağ vs. gibi bazı tutucu unsurların eklenmesi, buna elverişli olan ana bağlayıcı seçimi ile mümkündür. 8.Periodontal Uygulamalar: Periodontal sağlığı yerinde olmayan sallanan dişlerin stabililizasyonu,dişeti çekilmesi nedeniyle oluşan kök yüzeyi açıklıklarının telafi edilmesi, protez ana bağlayıcısının destekliği sayesinde, örneğin plak tarzındaki ana bağlayıcılarla mümkün olabilir. 9.Stabilite ve Kuvvet Dağılımı: Örneğin lingual plak ve çift lingual bar tarzındaki ana bağlayıcıların alt çene bölümlü protezlerine stabilite kazandırmak yanında, temasta oldukları dişlere çiğneme kuvvetlerini dağıtmak gibi ek fonksiyonları da vardır. 6

10 10.Geleceğe Yönelik Planlama: Periodontal sağlığı yerinde olmayan ve çekimleri düşünülen,ancak çekimlerinin ileriki bir döneme ertelenmesi uygun görülen dişler mevcut ise ana bağlayıcılar, bu dişlerin çekimleri durumunda yeni bir protez yapımına gidilmeden diş ilavesine olanak verecek şekilde planlanmalıdır. 11.Hastanın Önceki Deneyimine Bağlı Özellikler: Hastanın daha önce protez kullanmış olması durumunda,eski proteze ait bazı özellikler hastada rahatsız edici ya da olumsuz izlenim bırakmış olabileceğinden bu özelliklerin, yeni yapılacak olan tasarımında da göz önüne alınması gerekir. (1) ÜST ÇENEDE KULLANILAN ANA BAĞLAYICILAR Palatal Bant (Palatal Strap):Geniş ölçüde kullanılan bir ana bağlayıcıdır.dişşiz kertlerin kısa oldugu hallerde daha dar, uzun olduğu hallerde ise daha geniş yapılabilirler.damak ön bölgesinin açık olması nedeniyle fonasyona engel teşkil etmemesi, avantaj olarak bilinir. KII modifikasyonlu vakalar iki taraflı simetrik boşluk varlığında,az sayıda diş eksikliği olan serbest sonlu vakalarda,karşıt ark stabilizasyonundan yararlanılması gereken vakalarda ve damak ön yüzünün açık bırakılmasını gerektiren bazı KII sınıf/modifikasyon vakalarında kullanılabilir. (1, 4) Resim 4: Palatal Bant Anterior-Posterior Palatal Bar: Maksiller ana bağlayıcılar arasında en fazla, çok yönlü olarak kullanılan ana bağlayıcıdır. Bu tür bağlayıcıda öndeki bar, damağın ruga alanına uyacak şekilde yassı, ince ve girintili çıkıntılı olarak hazırlanır. Şayet bu öndeki bar dişlere yakın seyredecek ve bir de kaba ve kalın olursa hastayı çok rahatsız edebilir. Bu durumun 7

11 fonetiği bozması da söz konusudur. Arkadaki bar ise yarım yuvarlak ve mümkün olduğu kadar geride yer almış olmalıdır. Ancak hiçbir zaman yumuşak damağa taşmamalıdır.(5) Endikasyonları: Ön ve arka dişler arasında aralıklı boşlukların bulunduğu vakalar, Torus palatinus varlığında kullanılabilmektedir.(3) Resim 5: Antero-Posterior Palatal Bar Palatinal Bar: Tek damak barının, ana bağlayıcıların en önemli özelliği olan rijitlik niteligini kazanabilmesi için kalın olması gerekir. Ayrıca mekanik açıdan etkili olabilmesi için de damağın her iki protez yarısının tam ortasından geçmesi gerekir. İste bu durum hastayı rahatsız eder ve damak konturlarını değiştirir. Tork ve kaldıraç kuvvetleri sebebiyle sonları serbest vakalarda şayet önde boşluk varsa, tek damak barının endikasyonu yoktur. Çünkü bu durumda tork kuvvetlerine dayanabilmesi ve vertikal destek sağlayabilmesi için çok kalın yapılması gerekir ve bu durumda da hastayı rahatsız eder, konuşmasını bozar. Nadir olmakla birlikte bir veya iki tane eksik dişi olan ve doku desteğinin normalden daha iyi olduğu Kennedy Sınıf II vakalarda kullanılabilmektedir. 8

12 Resim 6. Yarım yuvarlak olarak hazırlanan tek damak barının kavsin karşı tarafında da stabilizasyon sağlayabilmesi için kalın ve rijit olması gerekir. Palatinal Plak: Palatinal plak öncelikli olarak sadece anterior dişlerin kaldığı (veya bu dişlere ek olarak bir veya daha fazla premoların bulunduğu) Kennedy sınıf I vakalarda, rezidüel kretin destekliğinin az olduğu, dayanak dişlerin periodontal olarak yetersiz kaldığı vakalarda kullanılan ana bağlayıcıdır. Ayrıca Kennedy sınıf I vakalarda şayet eksik diş sayısı az ise, anterior dişlerin palatinal kısımları serbest kalacak şekilde planlanabilir. Kennedy II modifikasyon I vakalarda da aynı kullanım şekli geçerlidir. (5) Bu ana bağlayıcıda fonksiyonel yükü geniş sahaya yaymakla birim yüzeye düşen yük, en aza indirgenmiş olur. Kaidenin fonksiyonel yükleri altında hareketi aynı zamanda artan adezyon kuvveti dolayısıyla azalacaktır. Kaide hareketi azalınca destek dişler üzerine uygulanan tork kuvvetlerinin etkisi de azalacağı için, fizyolojik yönden olumludur. Yapısal ayrıntılarında; ince olmalıdır. Bu sayede damağın doğal anatomik özellikleri plağın dile temas eden yüzeyine yansıtılarak fizyolojik fonksiyonlar en iyi şekilde devam ettirilir. Perifer ve posterior sınırları tam protezlerdeki gibi şekillendirilir. Ön sınırı dişetinden 6 mm. uzakta olmalı veya dişleri saracak ise singulumlarına kadar yükselmelidir. Geride "Aah" hattı kazınarak postdam hazırlanmalıdır. (6) 9

13 Resim 7. Büyük bağlayıcı plak olduğu zaman okluzal tırnaklarla desteklenmesi gerekir At Nalı veya U-Plak Ana Bağlayıcı: Mekanik açıdan zayıf, hasta açısından ise rahatsız edici bir bağlayıcı şeklidir, doku desteği açısından da olumsuzdur. Çünkü eğik yüzeyler üzerinde seyreden ve çeşitli yerlerde ilave kısımlarla desteklenmeyen ana bağlayıcılardan yeterli doku desteği elde edilemez. Kennedy sınıf I bölümlü protezlerde; ortada sert ve kanbarık bir sütur olduğu vakalarda, amelyat ile çıkarılamayacak bir damak torusu olan vakalarda kullanımı endike olabilir. (1,4) Resim 8: At nalı ya da U-Plak Ana Bağlayıcı ALT ÇENEDE KULLANILAN ANA BAĞLAYICILAR Lingual Bar Ana Bağlayıcı: Lingual barın kesiti yarım armut şeklinde, genişliği 4mm olmalı ve gingival marjinden 3-4 mm kadar uzaktan seyretmelidir. Bundan dolayı 10

14 lingual bar ana bağlayıcı yapabilmek için gingival marjin, ağız tabanı arası mesafe en az 7-8 mm olmalıdır.(3) Ana bağlayıcıdaki diğer yapısal özellikler ise; üst sınırı ince, alt kenarı ise kalın olmalıdır, ana bağlayıcının alt kenarı ağız zeminindeki dokuların müsadesi oranında alçaktan seyretmelidir, lingualdeki yumuşak dokuların aşağı doğru eğimli olmadığı vakalarda minimal relief yapılmalıdır, lingualdeki yumuşak dokuların aşağıya doğru eğimli olduğu vakalarda normalden fazla relief yapılmalıdır, lingualdeki yumuşak dokular andırkatlı ise, sadece andırkatlarda relief yapılmalıdır. (5) Bu ana bağlayıcı Kennedy sınıf I, sınıf II ve bu sınıflamaların modifikasyonlarında kullanılabilmektedir. Resim 9: Lingual Bar Çift Lingual Bar ( Lingual Bar Ve Kennedy Barı): Bu tip ana bağlayıcı, lingual bar ve ikinci olarak anterior dişlerin singulumlarından geçen daha dar olarak yapılmış barın birleşmesiyle oluşmaktadır. İyi bir indirekt tutucu olmaları yanında, proteze horizontal stabilite ve desteklik verirler. Kennedy barı temasta olduğu tüm dişlere kuvvetleri yayar ve böylece her bir destek üniteye düşen yük azalmış olur. Ayrıca dişetlerinin örtülmemiş olması dokuların doğal olarak stimulayonunu sağlar. (7) 11

15 Resim 10: Çift Lingual Bar Resim 11: Morifiye Kennedy Barı dişler Arasında diastema olduğunda uygulanır. Singulum Bar: Literatürde singulum bar genellikle ana bağlayıcı olarak ihmal edilir ve lingual barın alternatifi olarak marjinal dişeti seviyesi ile mukogingival kıvrım arası mesafenin yetersiz olduğu durumlarda kullanılır. Bir diğer avantajı ise kendisinin indirekt tutucu görevi görerek proteze ekstra bir indirekt tutucuya gerek kalmamasıdır. Singulum bar ana bağlayıcı, anterior dişlerle bütün olduğundan hasta konforu açısından kabul edilebilir görünmektedir. Doğal anterior dişin kaybında bunu takım dişle doldurmak singulum barda zor değildir. Mandibulada ana bağlayıcı tercihimizi çeşitli anatomik faktörler etkilemektedir; ağız tabanının yüksek olması, lingual frenulumun pozisyonu, mandibular torus bunlardan bazılarıdır. Birçok kitapta lingual bar için yeterli marjinal dişeti kenarı ağız tabanı arası mesafesinden bahsedilir, bu mesafe en az 8mm'dir. Bu mesafe yeterli değilse hastada çeşitli istenmeyen deneyimler ve periodontal rahatsızlık olacaktır (lingual bar ile). Ayrıca çift taraflı arka sonsuz vakalarda dişli kaideye gelen kuvvetler rotasyon oluşturmakta ve alttaki yumuşak dokulara zarar vermektedir. Avantajları: 1) Çok nadiren eyer dişte atrisyon veya yer problemi oluşturabilir. 2) Bölümlü hareketli protez hareket halindeyken yumuşak dokulara herhangi bir basınç sarfedilmez. 3) Anterior dişe iyi adapte edildiğinde dişlerle bir bütün olur ve bu bölümlü hareketli protezde bir konfor sağlar. 4) Indırekt retansiyon sağlar. 5) Anteriorda diş kaybında tamiri basittir. Dezavantajları: 1) Özellikle anterior dişlerin lingualinde göresel hacimsel büyüklüğü vardır. 12

16 (8) 2) Anterior dişlerde diastema varsa estetik görünmez. 3) Anterior dişlerin linguale eğimli olması, bu ana bağlayıcının kullanımını engeller. Resim 12: Singulum Barı Lingual Plak: Bu tip ana bağlayıcı, lingual bar ve buna birleşmiş olan dişlerin 1/3 singulumlarını geçmeyen plaktan ibarettir. Endikasyonlarında; Alveol kretlerinin aşırı vertikal yönde rezorpsiyona uğradığı Kennedy sınıf I vakalarda, dil frenulumunun yüksek olduğu veya dil barı için mevcut alanın dar olduğu vakalarda (marjinal dişeti ağız tabanı arası mesafenin 8mm'den az olduğu vakalarda ),periodontal tedavi görmüş anterior dişlerde ve proteze sonradan bir veya birkaç diş ilavesi düşünülen vakalarda kullanılan ana bağlayıcı türüdür.(5,9) Resim 13 : Lingual Plak 13

17 Labial Bar (Vestibül Bar): Ön dişlerin aşırı derecede linguale devrik olduğu vakalarda,büyük lingual torus ve ekzostozların varlığında opere edilemiyorsa ana bağlayıcı labialden geçirilrek kullanılır.(3,10) Kullanımı oldukça kısıtlıdır. Resim 14 : Aşırı lingualize dişlerde uygun olmayan lingual bar ve labial bar endikasyonu Sublingual Bar: Lingual bara çok benzer.eger ağız tabanı mesafesi 7-8 mm den az ise bar agız tabanına doğru kaydırılır.lingual barın bir modifikasyonudur. Kesiti armut şeklinde,yassı bir bardır.kalınlaştırılarak bara daha fazla direnç kazandırılmıştır. Uygulamada bazı koşullar vardır; Ağız tabanının yapısı barın yerleştirilmesine uygun olmalıdır.ağız tabanında yuvarlak bir geçiş olmalıdır,aksi halde vuruk meydana gelir.hastadan ağız tabanının en yüksek konumunda net bir ölçü alınmalıdır. Anterior dişlerde diastema olması ve lingualde yeterli vertikal mesafenin bulunmaması halinde sublingual bar kullanılır.(10) Resim 15: Sublingual Bar 14

18 2.MİNÖR BAĞLAYICILAR Minör bağlayıcılar rijit elemanlardır ve tırnakları, indirek tutucuları, kroşeleri ve dişli kaideyi ana bağlayıcıya bağlayan komponentlerdir. (6) Minor bağlayıcıların 2 önemli fonksiyonu vardır: 1.Proteze Gelen Basınçlerı Destek Dişe İletmek Serbest sonlu vakalarda proteze gelen kuvvetler esas olarak dokular yoluyla proteze iletilir.ancak destek dişe yakın bölgelerdeproteze gelen kuvvetler okluzal tırnaklar ve destek dişlerle çene kemiğine iletilir.işte burada minör bağlayıcılar bu kuvvetlerin okluzal tırnaklarla destek dişe iletilmesinde aracı olurlar. 2.Destek Dişe Gelen Basınçları Proteze İletmek Minör bağlayıcıların ikinci fonksiyonu, okluzal tırnaklar ve diğer stabilize edici komponentlerle destek dişe gelen kuvvetlerin bir kısmını proteze iletmektir. (3) Resim 16: Minör Bağlayıcı ana bağlayıcı ile 90 derece açı ile birleşir ancak köşeler yuvarlatılır. Resim 17:Gingival kenarda küçük bağlayıcı altında rölyef. Resim 18: Major ve minör baglayıcılar dik açı ile yerleştirilmeli ancak keskin açılar yuvarlatılmalıdır. 15

19 3.DESTEK DİŞE UYGULANAN TUTUCULAR Tutucular;çeşitli basınçlar karşısında protezin alveol kavsi üzerinde stabil kalmasını sağlayan ünitelerdir. 1. Direkt Tutucular a) Kuron Dışı Tutucular: Hassas Tutucular Kroşeler b) Kuron İçi Tutucular 2. İndirekt Tutucular 1. DİREKT TUTUCULAR Destek dişlere doğrudan uygulanan ve protezin dokulardan ayrılmasını,hareket etmesini önleyen bu elemanlar,destek diş kronunun çevresinde veye bünyesi içerisinde fonksiyon görerek tutuculuğu sağlarlar. KROŞELER Destek dişi kavrayan ve bu suretle bölümlü protezin üzerine lokalize olmuş çiğneme basıncının bir kısmını destek diş aracılığıyla dişin periodonsiyumuna, oradan da çene kemiğine iletecek şekilde çalışarak protezi taşıyan,stabilizasyonu sağlayan ve tesbit eden foksiyonel unsurlardır. Kroşelerin Sahip Olması Gereken Özellikler 1.Çevresel kroşeler dişin çevresini 180 dereceden dana fazla sarmalıdır. 2.Okluzal tırnak,kroşe kolunun kök yönündeki hareketini engelleyecek şekilde olmalıdır. 3.Retantif kroşe kolunun ucu karşı tarafta resiprokal kol ile karşılanmalıdır. 4.Retantif kroşe kolları,kavsin her iki tarafında da dişlerin aynı yüzlerinden retansiyon sağlamalıdır. 5.Retantif kroşe kolu,kron boyunun 1/3 gingival,resiprokal kol ise 1/3 orta bölümüne yerleştirilmelidir. 6.Serbest sonlanan olgularda destek dişlerde eğilme ve devrilme kuvvetlerine sebep olmayacak şekilde planlanmalıdır. 7.Kroşeler minimal undercut lar icinde maksimal retansiyon sağlamalıdır. 8.Destek dişlere minimal düzeyde basınç uygulamalıdır. 9.Fonksiyon dışında pasif kalmalıdır. 10.Estetik görünümü olabildiğince az etkilemelidir. 11.Parlak olmalı ve ağız hijyenini bozmamalıdır. (1) 16

20 Resim 19: Retantif kolun resiprokal kol ile karşılanması gerekir. Resim 20: Resiprokal kol daima ekvator hattının üzerinde konumlanmalıdır. Kroşelerin Sınıflandırılması (3) a.kroşenin Destek Dişe Yaklaşımına Göre 1.Kroşe dişe okluzal yönden yaklaşıyorsa çevresel kroşe adını alır. 2.Kroşe dişe kole bölgesinden yaklaşıyorsa dişeti kroşesi adını alır. Resim 21: Çevresel Kroşeler 17

21 Resim 22: Dişeti Kroşeleri b.kroşenin Yapım Tarzına Göre 1.Döküm kroşeler 2.Büküm kroşeler 3.Kombine kroşeler Resim 23: Döküm Kroşe Resim 24: Büküm Kroşe ÇEVRESEL KROŞELER Akers Kroşe (Basit Çevresel Kroşe, Üç Kollu Kroşe): Bu kroşe üç ana kısımdan ibarettir: a)retantif kol b) okluzal tırnak c) Resiprokal kol (stabilizasyon kolu) 18

22 Resim 25: Resiprokal kol Resim 26: Retantif kol Retantif kolu da üç parçaya ayırabiliriz: Sert kısım; destek dişin ekvatorunun üzerinde yeralır, kroşenin gömülmesini engeller. Yarı sert kısım; destek dişin ekvatorunun üstünde yeralır. Esnek kısım; Ekvatorun altında yeralır, asıl retansiyonu sağlayan kısımdır, protezin mukozadan uzaklaşmasını önler. Resim 27: X. Sert Kısım: Dik töndeki gömülmeyi ve yan kuvvetkerin zararlı etkilerini önler. Z. Esnek Kısım: Protezin mukozadan uzaklaşmasını önler. Y. Yarı Sert Kısım: Her iki bölümün fonksiyonlarını kısmen paylaşır. 19

23 Resiprokal kol, hem karşılayıcıdır, hemde protezin horizontal stabilizasyonuna katkıda bulunur. Akers kroşe Kennedy II sınıf modifikasyon varlığında, modifikasyon olan taraftaki özellikle molar dişlere uygulanabilir.bununla birlikte, arka sonsuz bölgelere bu kroşe kullanılmaz. (2, 4) Ring Kroşe (Halka Kroşe): Halka kroşe daha çok tek başına duran molar dişlerde kullanılır. Böyle dişler aşırı derecede eğilmişlerdir ve ekvator hatları yüksek veya diagonaldir. Bu kroşe mutlaka bir kuvvetlendirici kol içermelidir.çünkü destek dişi 270 derece sarar.kuvvetlendirici kol kroşeye desteklik sağlar horizontal stabilizasyona katkıda bulunur. (3,11) Bu kroşe Kennedy II modifikasyon vakalarda, modifikasyon kısmındaki son molar dişe uygulanabilir.vestibüle veya linguale devrilmiş dişlere de uygulanabilir. Resim 28: Ring Kroşe Resim 29: Kuvvetlendirici kolu olan halka kroşe. Geri Etkili Kroşe (Back Action Tip Kroşe): Bu kroşe sistemi ring kroşenin bir modifikasyonudur. Kroşeyi ana bağlayıcıya birleştiren parça lingualde veya palatinalde ise bu geri etkili kroşedir. 20

24 Resim 30:Geri etkili kroşe. Kroşeyi ana bağlayıcıya birleştiren parça bukkalde ise bu defa tersine geri etkili kroşe adını alır. Serbest sonlu vakalarda geri etkili kroşe kullanılabilir.üst çenede vestibüle eğimli premolarlara uygulanır.okluzal tırnağın meziale alındığı modifiye şekli Nally-Martinet kroşesidir.serbest sonlu vakalarda daha çok bu şekli tercih edilir. Resim 31: Nally-Martinet Kroşe Resim 32: Tersine Geri Etkili Kroşe Bu kroşeler arka sonsuz protezlerde (Kennedy sınıf I ve II), dayanak dişlere uygulanabilen (premolar dişlere) kroşelerdir. 21

25 Bonwill Kroşe (Embraşur Kroşe, Çift Akers Kroşe, Bileşik Kroşe): İki çevresel kroşenin (Akers kroşe) gövdelerinde birleşmelerinden meydana gelen bu roşe sistemi 2 okluzal tırnağa sahiptir.omuz iki destek dişin kontaktına yerleştirilir.destek dişler üzerinde bir ağız hazırlığı yapılmalıdır,aksi halde kapanışı engeller.modifikasyon boşluğu olmayan Kennedy II ve III 'de kullanılır (Kennedy II'de dişli bölgedeki dişlerden destek almak amacıyla kullanılır). Resim 33: Embraşur Kroşe Multiple Kroşe (Çok Parçalı Kroşe): Yüz yüze bakan ve arkada resiprokal kolları birleşmiş olan iki tane Akers kroşe olarak düşünülebilir.iki okluzal tırnak ve iki retanif kol içerir. Resiprokal kollar ise birleşmiştir.modifikasyonsuz KII ve KIII vakalarında dişli bölgede kullanılır. (1) Resim 34: Multiple kroşe 22

26 Yarım-yarım Kroşe (Half and Half Kroşe): Bu kroşenin çevresel kolu bir yönden retantif kolu ise başka bir yönden yükselir. Bu kroşenin planlanmasında ikili retansiyon düşünülmüştür. Kennedy sınıf II vakalarda kullanılan bir kroşe sistemidir. (1, 3) Resim 35:Yarım-yarım kroşe Hairpin(Saç Tokası,Geri Dönen) Kroşe: Böyle bir kroşe daha çok klinik kron boyu yüksek dişlerde veya diagonal ekvator hattına sahip dişlerde en uygun undercut distobuccal bölgede yer alıyorsa kullanılır.üst premolarlar için estetik değildir.alt premolar ve molar dişlerde kullanılabilir.dönen kısım ekvator altı bölgeye yerleştirilir. (3) Resim 36: Geri Dönen Kroşe 23

27 Meziodistal Kroşe: Tek başına kalmış ön dişlerde veya kanin dişlerde kullanılır.kroşenin kavrayıcılık özelliğinden yararlanılır.distal uzantılı bir protezde kullanılırsa destek dişe aşırı yük gelmesine neden olur. Resim 37: A-B Meziodistal Kroşe DİŞETİ KROŞELERİ Bu tip kroşeler, protez iskeletinden veya plağından çıkarak destek dişteki retantif bölgeye gingival yönden yaklaşırlar. Retansiyonları kavrayarak değil, destek dişe uzanan kollarının deformasyona direnciyle ilgilidir.bu nedenle diş üzerindeki çok küçük bir retantif bölgede bile dişeti kroşesi ile tutuculuk sağlanabilir. Bar kroşeler, retantif olan uç kısımlarına göre de isimlendirilebilir; Y-bar, I-bar, L-bar gibi. Resim 38: I-bar Kroşe Resim 39: Y-bar Kroşe Resim 40: L-bar Kroşe Endikasyonları: 1.Sonu dişli biten vakalar.daha çok KIII vakalarında kaninlere uygulanabilir. 2.Destek dişin ekvator hattı alçakta yer alıyorsa,koleye yakın undercut varsa 24

28 3.Estetiğin önemli olduğu ve hasta güldüğünde dişetlerinin görünmediği vakalarda kullanılır. Bar kroşeler sonları serbest biten protezlerde otomatik olarak kullanılmamalıdır. Böyle vakalarda şayet andırkat, destek dişin distalinde ise yani dişsiz bölgeye yakınsa kullanılabilir. Gerçekte bar kroşeler sonları dişle biten vakalarda kullanılır. (12) RPI Kroşe Sistemi: Mezyal tırnak, aproksimal plak ve I-bar kroşeden oluşan RPI kroşe sistemi arka sonsuz hareketli bölümlü protezler için oldukça kullanışlı bir kroşe sistemidir. Resim 41:RPI Kroşe Sistemi Resim 42: RPI Kroşenin Proksimal Plağı Bu kroşe birçok kroşeden daha estetik bir planlama sağlar. Aynı zamanda dental karies riskini azaltmakta (kroşenin dişin konturunu aşırı değiştirmemesi sonucu) ve bu suretle yemek esnasında doğal gingival stimuluslara izin vermektedir. RPI kroşe dayanak dişteki tork kuvvetlerini azaltmaktadır. Arka sonsuz kısma gelen kuvvetler dayanak dişteki mezyal tırnak üzerinde dönme ekseni oluşturmakta; aproksimal plak gingival yönde hareket ederken, I-bar kroşe mezyogingival yönde dişten uzaklaşarak hareket etmektedir. I barlar en iyi seçenek olrak düşünülür çünkü çevresel kroşelere oranla aynı undercutda daha retantiftirler ve minimal diş yüzeyini kaplarlar. (14,15) Ancak çevresel kroşeler vestibular derinliğin az olduğu durumlarda, undercut, ekzostos ve labiale devrilmiş dayanakların varlığında I barlara tercih edilir. (9) Dayanak diş hazırlanırken aşağıdaki durumlar göz önüne alınmalıdır: 25

29 1) Rehber düzlemin bulunduğu bölgede bir miktar andırkat bırakılmalıdır. Bu, protezin rotasyonel hareketlerinde aproksimal plağın dişe yaslanmasını engelleyecektir. 2) Dayanak dişin linguale migrasyonunu önlemek için rehber düzlem lingualde yeteri kadar uzatılmalıdır. 3) Rehber düzlem klinik kronun okluzal üçlü ile orta üçlü arası kesiminde yaklaşık 2-3 mm kadar olmalıdır. 4) Mezyal tırnağın bağlı bulunduğu minor bağlayıcı dayanak dişe temas etmemelidir; bunun için belki bir miktar mineden kaldırmak gerekebilir. Sonuçta mezyolingual ve distolingual rehber düzlemler kendi aralarında paralel olmalıdır. (13) De Van Kroşe: Metal veya akrilik kaide plağının periferinden çıkan bir bar kroşesidir. Kavrama etkisi az olan De Van kroşesi, serbest sonlanan vakalarda andırkat destek dişin distalinde yer aldığı durumlarda kullanılır. Resim 43: De Van Kroşe Kombine Kroşe (Kombinasyon Kroşesi): Aynı kroşede retantif kolun büküm, resiprokal kolun ve okluzal tırnağın döküm olduğu kroşe çeşididir. Retantif kol çevresel kroşe olabildiği gibi, bar kroşe tarzında da hazırlanabilir. Sonları serbest biten vakalarda kombine kroşeleri kullanmak ve retantif kolu bükme telden hazırlamak avantajlıdır. Bükme teller adeta bir kuvvet kırıcı olarak görev yaparlar ve destek dişe uygulanan tork ve rotasyonel kuvvetleri minimuma indirirler. 26

30 Resim 44: Kombine Kroşe; Resiprokal kol ve okluzal tırnak döküm, retantif kol ise bükme telden yapılmıştır. 2. İNDİREKT TUTUCULAR Özellikle serbest sonlu vakalarda fulkrum ekseni etrafında,protezin rotasyon hareketini engelleyen elemanlardır. İndirekt Tutucuların Görevleri 1.Retansiyon ekseni etrefınra protezin rotasyon hareketini engellerler. 2.Daha fazla sayıda destek dişe okluzal kuvvetlerin dağılımını sağlarlar. 3.Minör bağlayıcı ile birlikte horizontal kuvvetlere karşı protezin stabilizasyonunu arttırmada ilave destek sağlarlar. 4.Ana bağlayıcının okluzal kuvvetler karşısında yumuşak dokulra gömülmesineengel olurlar,okluzal tırnak görevi görürler. 5.Röbazaj ve besleme işlemi için ölçü alma sırasında indirekt tutucular rehberlik yaparlar. 6.Ana destek dişler üzerinde antero-posterior egilmeyi azaltırlar. (3) İndirekt Tutuculuğu Etkileyen Faktörler 1.Ana bağlayıcı tipi 2.İndirekt tutucuları kroşelerin retantif uçlarından daha yüksek seviyede okluzal düzleme yakın olarak yerleştirmek 3.Fulkrum ekseninden olabildiğince uzağa yeleştirmek 4.Serbest kaide plağının uzunluğu:kaide plağı ne kadar kısa olursa indirek tutuculuk o kadar etkin olur. (3, 5) 27

31 İndirekt Tutucu Şekilleri: Okluzal Tırnak: Kroşenin okluzal tırnakları eğer fulkrum ekseninden uzakta yer alıyorsa indirekt tutuculuk sağlar.serbest sonlu vakalarda mezial tırnak içeren modifiya back action kroşesi uygulanınca kroşelerin mezialdeki okluzal tırnakları aynı zamanda indirekt tutucu fonksiyonu görür. Yardımcı Okluzal Tırnak: En çok uygulanan indirekt tutucu şeklidir.yardımcı okluzal tırnak serbest sonlu vakalarda destek ekseninden mümkün olduğu kadar uzak bir dişe uygulanır.örneğin birinci premoların mezialine uzatılır. Resim 45: Yardımcı okluzal tırnak şeklinde uygulanan indirekt tutucu. Yalnız Kanin Dişe Konan İndirekt Tutucu: Küçük azının mezial kenarı fulkrum eksenine çok yakınsa veya bu noktaya konulamıyorsa kanin dişe bir indirekt tutucu yerleştirilebilir.bu singulum tırnağı veya kesici tırnak şeklindedir. 28

32 Resim 46: Yalnız kanin dişe konan indirekt tutucu Okluzal Tırnaktan Çıkan Kanin Uzantısı: Birinci premolar dişe bir koşe uygulanır.buradan kanine bir tırnak uzatılır.ilave bir tutuculuk sağlanır. Resim 47: Okluzal tırnaktan çıkan kanin uzantısı 29

33 Kennedy Barı: Lingual bara Kennedy barı eklenmesi indirekt tutucu etkinliği arttırır.çünkü daha fazla sayıda dişe kuvvet dağıtılır.alveoler kretlerin çok rezorbe olduğu ve yan boşlukların çok yüksek olduğu, kanin dişlerin boylarının kısa olduğu serbest sonlu vakalarda lingual bara Kennedy barı eklenir. Resim 48: Kennedy Barı Cummer Kolu:Üst çenede ana bağlayıcıdan uzantılarla çıkan kanin dişlere uzanan indirekt tutuculardır. Dezavantajı kaninleri aşırı yük getirmesidir ve kaninlerin öne doğru devrilmesine neden olabilir. (3) Resim 49: Cummer Kolu 30

34 4.EĞER BÖLÜMÜ VE KAİDE PLAKLARI Hareketli bölümlü protezlerin bu bölümü suni dişleri üzerinde taşıyan kısımdır.bu kısım sonu dişli biten vakalarda direkt alveol kretine oturur tarzda metal olarak yapılıpsuni dişleakriliğin tutunacağı retansiyonlar yapılabileceği gibi özellikle serbest sonlu vakalarda retansiyon ağı şeklinde yapılması da söz konusudur.retansion agları krete temas etmez.ylnız serbest sonlu vakalarda bir noktada stoperle krete temas eder. Kaide plakları eksik dokunun tamamlanmasına ve yapay dişlerin dizilmesine olanak sağlar.özellikle serbest sonlu vakalarda çiğneme kuvvetinin mukozaya ve kemiğe iletilmesinde rol oynar. Resim 50: İskeltin eğer bölümleri ve bitirme çizgisi SINIFLARA GÖRE PLANLAMA PRENSİPLERİ KENNEDY I VAKALARDA PLANLAMA Ana Bağlayıcı ve Minör Bağlayıcılar Kennedy I vakalarda mümkün olduğunca rijit bir ana bağlayıcı seçilmelidir.bu sayede yükün dişler ve kretler arasında dağılımını öneren birçok araştırmacı bulunmaktadır.ihtiyacı karşılayacak en basit bağlayıcı seçilmelidir. (16) Mümkün olduğunca yumuşak dokular ana bağlayacılar tarafından örtülmemelidir. Mesela bu lingual plak yerine lingual bar kullanılmasını gerektirir. Eğer yeterli mesefa yoksa veya kalan anterior dişlerin ileride kaybı ihtimal dahilindeyse lingual plak eklemelrin başarıyla yapılması için uygun bir seçimdir. Bütün lingual yüzü kaplamak yerine lingual bar ve 31

35 singulüm barının kombinasyonu da mümkündür. Mesafe yeterliyse bu dizayn tercih edilir. (17) Üst çenede palatinal plak veya ant-post palatinal bar şeklinde ana bağlayıcı seçilerek mukoza ve kemik desteğinden yararlanılmalıdır.eğer boşluk mesafesi fazla ise daha ziyade palatinal plak seçimi yapılır.ara boşluklar varsa o zaman ant-post palatinal bar tercih edilir.yerine konulacak dişlerin sayısı artıkça ana bağlayıcının kapladığı alan artacaktır ve total protez sınırlarına yaklaşacaktır. Alt çenede ise lingual bar veya vakanın gerektirdiği şekilde lingual bar+kennedy barı seçilir. (3, 17) Minör bağlayıcılar da bar ve dişeti kroşelerinin yaklaşan kolları haricinde rijit olmalıdır.yerleştirilirken rahatlık,temizlenebilme ve suni dişlerin yerleştirilmelerini kolaylaştırma amaçlanır. (16) Minör bağlayıcılar standart boyutlarda olduğunda, tırnakları destekleyebilmesi için marjinal kenarda en az 1.2mm kalınlıkta metal bulunmalıdır. Direkt Tutucular Kretler kısa,üzeri sağlam mukozayla örtülüyse, destek dişlerin periodonsiyumları sağlıklı,kök yüzeyleri de geniş ise sert tutucular kullanılmalıdır. Destek dişlere az kuvvet uygulnmasını gerektiren durumlar var ise esnek karakterli tutucular (örneğin,bükme tel kroşeler ),dişlere daha az dönme momenti uygulamaları nedeniyle endikedir.yine aynı amaçla bar kroşeler,kombine kroşeler,mesial tırnak ve mesial bağlantısı olan kroşeler,back action ve RPI kroşe sistemleri kullanılabilir. (1) Kroşe seçiminde etkili olan başka bir faktör de destek diş üzerindeki retantif alanın yeterliliğidir.mesiobuccal andırkat varlığında çevresel kroşe,midfasial andırkat varlığında I bar,distobuccal andırkat varlığında L bar seçilebilir.bukkalde andırkatın olmaması halinde ise linguale büküm çevresel kroşe yapılabilir ya da dayanak dişin konturları yeniden düzenlenebilir. (17) İndirekt Tutucular İndirekt tutucu olarak kullanılan tırnaklar fulkrum ekseninden mümkün olduğu kadar uzakta ve ön bölgeye yakın konumlanmalıdır.indirekt tutucular kendileri için hazırlanmış tırnak yuvalarına yerleştirilerek kuvvetlerin uzun aksı boyunca iletilmesi sağlanır. Kennedy I vakalarda genelde iki adet indirekt tutucu kullanılır.birden fazla diş üzerinde etkili olabilmek amacıyla lingual plak veya Kennedy barı kullanılabilir. (16, 3) 32

36 Oklüzyon Sentrik oklüzyonda posterior dişlerde bilateral temas sağlanmalıdır.öncül temaslar olmadan ve tüm ekzentrik hareketlerde geriye kalan doğal dişlerle uyum içinde olan bir oklüzyon oluşturulmalıdır. Mandibular serbest sonlu protezlerde çalışan tarafta temas oluşturulur.bu temaslar doğal dişlerdeki çalışan taraf temasları şeklinde düzenlenerek,kuvvetlerin daha geniş alana dağıtılması ve protezin çiğneme fonksiyonunun arttırılması amaçlanır. Maksiller serbest sonlu protezlerde ise mümkün olduğunca,dengeleyen ve çalışan taraf temasları oluşturulur.böylece, rezorbsiyon mekanizması sonucu kretlerin daha lateralinde yer alan suni dişlere sahip olan protezin stabilizasyonu arttırılmış olur. Suni dişlerin seçimi ve yerleştirilmesinde, protez tarafından oluşturulan streslerin en aza indirilmesi amaçlanır.daha küçük ve/veya az sayıda ve bukkolingual mesafesi daha dar olan dişler seçilebilir.alveolar kretlerin rezorbe olduğu vakalarda yarı anatomik tüberkül açısına sahip dişler kullanılmalıdır.mekanik avantar oluşturmak amacıyla dişler alt çenede mümkün olduğu kadar kret tepesine dizilmelidir. (16) Protez Kaidesi Okluzal streslerin geniş alana dağılması için kaide sınırları mümkün olduğu kadar geniş tutulmalı; ancak çevre dokuların fonksiyonel hareketlerine engel olmamalıdır. Üstte tuber maksillayı,altta retromolar bölgeyi içine almalıdır. Posterior yumuşak damağın glandular parçası proteze gerçek bir desteklik sağlamaz bu yüzden açık bırakılmalıdır. Dişsiz kret tepesi proteze deskteklik sağlar ve herzaman hamular çentiğe kadar metal ya da akrille kaplanmalıdır. (3, 17) Ayrıca serbest sonlu vakalarda bir önlem olarak fonksiyonel ölçü alınmalıdır.fonksiyonel ölçü,alveolar kret rezorbsiyonunun fazla olduğu,uzun boşluk mesafesi olan doku deplasmanının ileri düzeyde olduğu olgularda kullanılır. KENNEDY II VAKALARDA PLANLAMA Ana Bağlayıcılar Gerek alt çene gerek üst çene açısından karşıt ark stabilizasyonundan yararlanmak amacıyla buna uygun ana bağlayıcı seçilmelidir. Şöyle ki; yapılacak olan protez yalnızca dişsiz bölgeyi restore edip bu bölgeye komşu esas destek dişi kapsayacak olursa stabil olmayan bir restorasyon sonucunu doğuracak;böyle bir protez ise,yan hareketlerde terminal destek dişlere devirici kuvvetler uygulayacaktır.oysa ki,yapılacak olan protezde yalnızca bu 33

37 boşluk ve ona komşu olan ana destek dişten değil,buna ek olarak dişli ark kısmında belirlenen bir noktadan da destek alınması yoluyla protez stabilitesinin arttırılması gereklidir.bu amaçla sert bir ana bağlayıcı ile arkın karşı tarafındaki dişlerden ek bir desteklik sağlanırsa protek kaidesi fonksiyonel kuvvetler karşısında çok daha stabil olacaktır. (1) Karşıt ark stabilizasyonu rijid bir ana bağlayıcıyla sağlanmaktadır. Yeterli major bağlayıcı için ana gereklilik rijiditedir. (18) Ana bağlayıcı dişsiz bölgede en gerideki dişe kadar uzatılır. Üst çenede modifikasyonlu ve modifikasyonsuz vakalarda ant-post palatinal bar,palatinal bar veya palatinal plak uygulanır.örneğin kaninlerden itibaren diş eksikliği varsa palatinal plak,az sayıda diş eksikliği varsa (4 veye 5 den itibaren Kennedy II vakası) palatinal bant, ön bölge diş eksikliği de varsa nadiren U plak uygulanır. (3) Maxiladaki indirekt tutucluk ana bağlayıcının anteriora doğru uzatılmasını gerektirebilirken, dökümün boyutu ve yumuşak dokularla ilişkisi ClassI deki ile aynıdır. Ana bağlayıcının beşte birinin damağın anterior eğimine yerleştirilmesi ve kalan beşte dördünün damağın gerisine yerleştirilmesi metalin güçledirilmesini ve daha ince bir dökümle aynı rijitliğin elde edilmesini sağlar. Anterior bölgede diş kaybının olduğu modifikasyon durumları döküm planlamasını komplikeleştirdiği ve anterior damağın konuşma alanında metal bulunmasını gerektirdiği için özel probem teşkil eder. Lateral kesicinin kaybı durumunda, kanindeki tırnak ya da minör bağlayıcıya ekleme yapılması mümkündür ancak santral ve lateral veya iki santral kesicinin kaybında palatinal plak gerkir. Bu problem için en iyi çözüm ön bölgenin sabit restorasyonu ve yanlızca arka bölgenin hareketli protezle tamamlanmasıdır. (17) Alt çenede ise lingual bar veya indirekt tutuculuğun arttırılması gereken durumlarda lingual bar + Kennedy barı uygulanabilir. Direkt Tutucular Kennedy II protezlerde de en az iki adet kroşe kullanılmalıdır.sonsuz taraftaki dişe KI vakalarda uygulanan kroşeler uygulanabilir.döküm tarzında ise okluzal tırnağı mesialde olan kroşe kullanılır.rpi,nally-martinet kroşesi uygulanabilir. Diş destekli tarfta ise arkın mümkün olan en arka bölgesinde bir adet kroşe yer alır. Bonwill kroşe ya da multiple kroşe uygulanabilir. (3, 16) Bonwill kroşesi 2. molardan ziyade 1. molara yerleşitirilir çünkü retromolar bölgedeki mandibuler kruvatür 2. molardan başlar bu da ana bağlayıcının dokulardan uzak bir şekilde 2. 34

38 molara kadar uzatımasını gerektirir. Bunun sonucunda hastaların rahatsızlık duyduğu gıda birikimi oluşur. Diş destekli tarafta modifikasyon boşluğu yer aldığında boşluğun önünde ve arkasında yer alan destek dişler kroşelenir. Son destek dişe ring kroşe,akers kroşe veya kombine kroşe uygulanmalıdır. İndirekt Tutucular Kennedy II vakalarda boşluğun kontralateraline bir adet indirekt tutucu yerleştirilir.mandibuler 1. premoların mesiali ve maksiller 1. premoların distali sıklıkla indirekt tutucular için kullanılır. Mandibuler 1. premoların mesiali geometrik olarak idealdir ancak maalesef marjinal kenardaki diş yapısı miktarı ideal preparasyona izin vermeyebilir. Maksiller birinci premoların mesiali de idealdir ancak premolar ve kanin arasındaki kontakta disklüzyon meydana gelir, minör bağlayıcı ve tırnak için mevcut alanı sınırlandırır. (17) Oklüzyon Mandibular veya maksiller tek taraflı serbest sonlu protezlerde sadece çalışan taraf temaslarına ihtiyaç duyulur. Dengeleyen taraftaki metal alt yapı diş destekli olduğundan,dengeleyen taraf temaslarının protez stabilitesine katkısı olmayacaktır. (16) Kaide Plağı Dişler bölgesinin dışında tüm seyir özellikleri Kennedy I sınıf ile aynıdır. Dişler bölgesinde seyir ya en gerideki azı dişinin distalindeki bukkolingual mesafenin orta noktasından ya da en distaldeki azı dişi ile onun mesialindeki dişin interproksimalinden başlar. (1) Kaide plağı üst çenede tuberleri, alt çenede trigonum retromolare yi kısmen içerisine alır. KENNEDY III VAKALARDA PLANLAMA Ana Bağlayıcılar Kennedy I ve II planlamalardaki kriterler geçerlidir. Üst çenede palatinal bant,ant-post palatinal bar veya eğer diş eksikliği az ise palatinal bar kullanılır. Alt çenede ise lingual bar ya da nadiren lingual bar+kennedy barı uygulanabilir. (3) 35

39 Direkt Tutucular Dişsiz boşluğu sınırlandıran iki adet destek diş ve dişli arkın mümkün olan en arka bölgesinde bir adet olmak üzere üç kroşe kullanılır. Modifikasyon boşluğu mevcut olduğunda ise boşluğun önünde ve arkasındaki destek dişler kroşelenerek dörtgensel plan oluşturulur.diş eksikliği olan bölgede akers,dişeti ya da arkada tek kalmış molar dişte ring kroşe uygulanır. Dişli bölgede ise bonwill veya multipl kroşe kullanılabilir. (3, 16) İndirekt Tutucular İndirekt tutucuların kullanımı KI ve II de olduğu kadar gerekli değildir. Diş desteğine doku dsteğinden daha çok ihtiyaç vardır. Oklüzyon Sentrik oklüzyonda, posterior dişlerde bilateral temas sağlanmalıdır. Ekzentrik temaslar uyumlu doğal dentistona sahip bireylerdeki gibi düzenlenir. Kaide Plağı Sınırlar; estetik,rahatlık ve gıda birikimi göz önünde tutularak belirlenir. Diş destekliği iyi değilse protez kaide plağı mümkün olduğunca geniş olmalı ve doku desteğinden en üst düzeyde yararlanılmalıdır. KENNEDY IV VAKALARDA PLANLAMA Ana Bağlayıcılar Üst çenede ana bağlayıcı olarak at nalı (U) plak yada boşluk büyükse palatinal plak uygulanır. Alt çenede ön bölge plak şeklinde olup, arka bölümde dişetlerini açıkta bırakacak şekilde bar şeklinde devam eder. Öndeki plak arka bölgedeki barlarla birleştirilir. (3) Direkt Tutucular Anterior kroşelerin mümkün olduğunca ön bölgeye, posterior kroşelerin ise mümkün olan en arka bölgeye yerleştirilmesiyle sağlanan dörtgensel plan,en uygun kroşe yerleşimidir. Dişsiz boşluğun kısa olduğu durumlarda estetik göz önünde tutularak, kroşeler her iki tarafta mümkün olduğu kadar arka bölgedeki destek dişler üzerinde kullanılmalı, protez ön bölgede sadece tırnaklarla desteklenmelidir. (16) Ön dişlerde örneğin kanin dişe dişeti kroşesi uygulanabilir. Arka dişlerde ise bonwill ya da multipl kroşeler kullanılır. 36

40 İndirekt Tutucular Fulkrum ekseninden posterior bölgeye doğru mümkün olduğunca uzak alanda yerleştirilmiş olan kroşe ve tırnakları indirekt tutuculuk sağlar. Kroşelerin dörtgensel planda kullanımı indirekt tutuculuk ihtiyacını azaltabilir. Arka dişler kroşelenince önden basınca ön bölgede bir hareket olabilir. Bunu önlemek için ön dişlere de oklüzal tırnak yerleştirilir. Okluzyon Karşıt doğal dişlerin boşluğa doğru sürmelerini önlemek için planlanan tüberkül ilişkisi içinde karşıt dişlerle temas sağlanır. Ancak ekzentrik hareketlerde karşıt anterior dişlerle temas olmamasına dikkat edilir; çünkü böyle temaslar protez kaidesi altındaki rezidüel kret üzerinde zararlı etki oluştururken, protez stabilitesine fazlaca katkıda bulunmaz. (16) Kaide Plağı Tercihen önde ajusteli diş dizimi, arka bölgede ise distalden arkın stabilizasyonuna imkan verecek şekilde en geriye kadar uzatma yapılmalıdır. Dişsiz anterior bölgedeki kretin rezorbsiyon veya başka nedenlerle aşırı madde kaybına uğradığı durumlarda ajusteli diş diziminden kaçınılabilir. Damak ortası zorunluluk olmayan hallerde açıktır. (1) 37

41 MATERYAL VE METOD Kliniğimize başvuran hastalar arasından seçilen bir hastadan alınan alt çene modeli 6 farlı laboratuara verilerek planlama yapmaları istendi. Vakanın seçiminde farlı planlama seçeneklerine bir ölçüde olanak vermesi ancak çok fazla alternatifin de bulunmamasına dikkat edildi. 55 yaşında olan bayan hastamızın alınan anamnezinde herhangi bir sistemik hastalığının olmadığı ögrenildi. Ekstraoral muayenede, yüz bölgesinde herhangi bir patolojik olgu ve anatomik bozukluk saptanmamıştır. İntraoral muayenesinde; Endodontik olarak; 11,12,21,24 ve 37 numaralı dişlerine kanal tedavisi yapıldığı saptanmıştır. Periodontolojik olarak; yaklaşık 1 ay önce periodotitis tedavisi görmüş, ağız hijyeni vasat. Cerrahi olarak; yakın geçmişte herhangi bir cerrahi operasyon geçirmemiştir. Protetik olarak; üst çenede 13,12,11,21 ve 24 numaralı dişlerin çapa olduğu 7 üyeli sabit restorasyon bulunmaktadır. Alt çenede ise KII modifikasyon vakasına uyan kısmi diş eksikliği bulunmaktadır. Hastamızın alt çenesinden alınan modeller çoğaltılarak 6 farklı laboratuara verildi. Bu vakaya uygun planlamayı yaparak dublikat model üzerinde mumlu modelajını yapmaları istendi. Daha sonra alınan modeller üzerinde değerlendirmeler yapıldı ve planlamayı yapan teknisyene yaptıkları planlamlarla ilgili sorular soruldu. A laboratuarı ana bağlayıcı olarak lingual bar uyguladı. Her iki kanin dişe okluzal tırnağı mesialde olan akers kroşe yerleştirdi. Dişli biten taraftaki dişe de akers kroşe uyguladı. 38

42 Resim 51: A laboratuarı tarafından yapılan palnlamanın farklı açılardan görünümü. Yapılan planlama doğrultusunda sorulan sorular ve alınan cevaplar şöyledir: 1. Bu planlamada ana bağlayıcı olarak neden lingual bar tercih ettiniz? Lingual plak yapmayı düşünürmüydünüz,neden? Hijyen açısından lingual bar tercih etmek gerek. Lingual plak yaparsak, dişeti papilini örteceği için burada yiyiecek birikimine sebep olabilir. Bu nedenle lingual barı tercih ettik numaralı dişlere tek kollu kroşe yapmanızın sebebi nedir? Neden dişeti kroşesi yapmadınız? Dişeti kroşesi bu vakada hem estetik hem de protezin takılıp çıkarılması sırasında dişe uyguladığı kuvvetler açısında daha avantajlı olurdu ancak uzun vadeli düşüncede tek kollu kroşelerin daha az kırılması sebebiyle hekimlerimiz çoğunlukla bu tip kroşeyi tercih ettikleri için biz de bu kroşeyi kullandık. 3. Neden 3 numaralı dişlerdeki tırnakları 2 numaralı dişlere de uzatmadınız? Protezin çiğneme işlemi sırasında devrilme hattına dik gelecek şekilde tırnak planlaması yaptığımız için uzatma gereği duymadık. 4. Sol 7 numaralı dişte neden akers kroşe kullandınız? Ring kroşe yapmayı düşünürmüydünüz,neden? Bu vakada tutuculuğun akers kroşe ile de sağlanabileceğini düşümndüğümüz ve yine hekimlerimizin uzun zaman periyodunda daha az sorun çıkardığı için öncelikli tercihi olduğundan akers kroşe kullandık. 5. Bu planlamayı yaparken hijyen ve tutuculuk açısından hangi faktörleri göz önünde bulundurdunuz ve ne gibi önlemler aldınız? Hastanın yumuşak dokularına zarar vermeden ve bu dokuların temizlenmesini zorlaştırmayacak, ağızda en az yeri kaplayacak ve çiğneme fonksiyonunda hastaya en iyi tutuculuğu sağlayacak planlamanın yapılmasına özen gösterildi. 39

43 B laboratuarı ana bağlayıcı olarak lingual bar,3 numaralı dişlere dişeti kroşesi ve son dişe de akers kroşe uyguladı. Ayrıca farklı olarak sağ 3 numaradaki tırnağı 2 numaralı dişe de uzatmıştı. Resim 52: B laboratuarı tarafından yapılan planlamanın farklı açılardan görünümü. Yapılan bu planlama doğrultusunda sorulan sorular ve alınan cevaplar şöyledir: 1. Bu planlamada neden ana bağlayıcı olarak lingual bar tercih ettiniz? Lingual plak yapmayı düşünür müydünüz,neden? Lingual plakta dişeti kapalı olduğu için hijyenik açıdan sorun yaratır. Daha sağlıklı olması ve hastanın daha uzun süre kullanması için lingual bar yapıldı numaralı dişlerde dişeti kroşesi kullanmanızın nedeni nedir? Neden tek kollu kroşe yapmadınız? Dişeti kroşesi bu vakada daha tutucu olur. Tek kollu kroşe yapılsaydı protezin tutuculuğu iyi olmazdı,protez çıkardı. Eğer kanin dişler kron kaplanıp ekvator arttırılsaydı tek kollu kroşe yapılabilirdi. 3. Neden sağ 3 numaralı dişteki tırnağı 2 numaraya da uzattınız? Çiğneme esnasında 2 numardaki tırnak protezin öne devrilmesini önler. Yani indirekt tutuculuğu arttırmak için uzatıldı. 4. Sol 7 numaralı dişe neden akers kroşe yaptınız? Ring kroşe yapmayı düşünürmüydünüz,neden? Diş normal pozisyonunda olduğu için akers kroşe yapıldı. Eğer diş linguale devrik olsaydı ring kroşe yapılabilirdi ancak bu dişe yapsaydık protez oturmazdı. 5. Bu planlamayı yaparken hijyen ve tutuculuk açısından hangi faktörleri göz önünde bulundurdunuz ve ne gibi önlemler aldınız? 3 numaralı dişlerde tutuculuğu arttırmak açışında dişeti kroşesi tercih edildi. Hijyenik olması nedeniyle ana bağlayıcı olarak lingual bar tercih edildi. Ayrıca sonsuz tarafta dişin devrilmesini önlemek için tırnak distale kondu. 40

44 C laboratuarı da yine ana bağlayıcı olarak lingual barı tercih etti. 3 numaralı dişlere de yine dişeti kroşesi uyguladı ancak sonlu tarafta 7 numaralı dişe farklı olarak ring kroşe kullanmıştı. Resim 53: C laboratuarı tarafından yapılan planlamanın farklı açılardan görünümü. Yapılan bu planlama doğrultusunda sorulan sorular ve alınan cevaplar şöyledir: 1. Bu planlamada ana bağlayıcı olarak neden lingual bar tercih ettiniz? Lingual plak yapmayı düşünür müydünüz, neden? Dişeti sağlığı açışından lingual bar tercih edildi. Bar için yeterli mesafe olması, lingual barın daha estetik olması ve hasta konforunun da daha iyi olması nedeniyle bar uygulandı numaralı dişlere dişeti kroşesi yapmanızın nedeni nedir? Neden tek kollu kroşe yapmadınız? Tutuculuk açısından dişeti kroşesi daha uygundur. Tek kollu kroşe yapılırsa protezin takılıp çıkarılmasında problem yaratabilir. 3. Sağ 3 numaralı dişteki tırnağı neden 2 numaralı dişe de uzatmadınız? 3 numaradaki tırnağın yeterli olacağı düşünüldü ancak 2 numaraya da uzatılabilirdi. 4. Sol 7 numaralı dişe ring kroşe yapmanızın nedeni nedir? Akers kroşe yapmayı düşünür müydünüz,neden? 7 numaralı dişin vestibülünde tutuculuk daha az ve lingualde undercut daha fazla olduğu için tutuculuk ring kroşeyle daha iyi sağlanır. Bu yüzden ring kroşe uygulandı. 5. Bu planlamayı yaparken hijyen ve tutuculuk açısından hangi faktörleri göz önünde bulundurdunuz ve ne gibi önlemler aldınız? Hijyenik olması açısından plak yerine lingual bar kullanıldı. D laboratuarı da ana bağlayıcı olarak lingual bar uyguladı. 3 numaralı dişlerden sağdakine tek kollu kroşe, diğerine de dişeti kroşesi tercih etti. Sol 7 numaralı dişe ise akers kroşe yapmayı uygun görmüştü. 41

45 Resim 54: D laboratuarı tarafından yapılan planlamanın farklı açılardan görünümü. Yapılan bu planlama doğrultusunda sorulan sorular ve alınan cevaplar şöyledir: 1. Bu planlamada ana bağlayıcı olarak neden lingual bar tercih ettiniz? Bu hastada lingual plak yapmayı düşünür müydünüz,neden? Lingual plak dişeti açısından daha zararlıdır. Lingual bar hijyenik açıdan daha sağlıklı olduğu için tercih edildi. Lingual plak ı daha çok hekimlerin istekleri üzerine uygularız. 2. Sağ 3 numaralı dişe tek kollu kroşe kullanıp sol 3 numaralı dişte dişeti kroşesi kullanmanızın nedeni nedir? Neden her iki tarafta da dişeti kroşesi ya da tek kollu kroşe düşünmediniz? Paralelometre gereği tek kollu veya dişeti kroşesi kullanmaya karar verilir. Eğer ekvator hattı uygunsa ve kroşenin oç kısmı için yer varsa tek kollu, eğer ekvator uygun değilse dişeti kroşesi tercih edilir. 3. Neden sağ tarafta mesial tırnağı 2 numaralı dişe de uzatmadınız? Eğer tırnak yapılırsa 2 numaralı dişte devrilme olur. Karşılayıcı kol olmadığı zaman tırnak yapmamayı tercih ediyoruz. 4. Sol 7 numaralı dişe neden akers kroşe yaptınız? Ring kroşe yapmayı düşünür müydünüz, neden? Ring kroşe daha çok kırıldığı için hekimler akers kroşeyi tercih ediyor. Biz de mümkün olduğunca ring kroşe uygulamıyoruz. 5. Bu planlamayı yaparken hijyen ve tutuculuk açısından hangi faktörleri göz önünde bulundurdunuz ve ne gibi önlemler aldınız? Doktorların tercihleri ve hastanın rahatlığı ön planda tutulur. Örneğin; doktorlar daha çok lingualin açık olmasını tercih ederler, biz de buna uygun planlama yaparız. E laboratuarı ana bağlayıcı olarak lingual plak tercih etti. 3 numaralı dişlere dişeti kroşesi, sonlu taraftaki dişe ise akers kroşesi uygulamıştı. 42

46 Resim 55: E laboratuarı tarafından yapılan planlamanın farklı açılardan görünümü. Yapılan bu planlama doğrultusunda sorulan sorular ve alınan cevaplar şöyledir: 1. Bu planlamada ana bağlayıcı olarak neden lingual plak tercih ettiniz? Lingual bar yapmayı düşünür müydünüz,neden? İleride diş ilavesi olabilir düşüncesiyle lingual plak yapıldı. Ayrıca plakta kırılma olasılığı daha az olduğu için daha sağlamdır. Hekimin başka bir tercihi olmadığı takdirde lingual plak uygularız numaralı dişlere dişeti kroşesi yapmanızın nedeni nedir? Neden tek kollu kroşe yapmadınız? Protezin rahat girip çıkması açısından ve tutuculuğun iyi olması açısından dişeti kroşesi daha uygun olur. 3. Sol 7 numaralı dişe neden akers kroşe yaptınız? Ring kroşe yapmayı düşünür müydünüz, neden? Ring kroşe oturmadığı zaman telafisi daha zor olur. Ama akers kroşeyi uyumlandırmak daha kolaydır. Ekvator açısından da akers kroşenin daha uygun olduğu düşünüldü. Bu nedenle akers kroşe tercih edildi. 4. Bu planlamayı yaparken hijyen ve tutuculuk açısından hangi faktörleri göz önünde bulundurdunuz ve ne gibi önlemler aldınız? Dişlerin boylarına ve açılarına dikkat edildi. Eğer 3 numaralı dişlerdeki iki kroşe de düz olsaydı protez çıkardı. Ama birine düz birine dişeti kroşesi yapılması da uygun olabilirdi. F laboratuarı ana bağlayıcı olarak yine lingual bar uyguladı. 3 numaralı dişlere dişeti kroşesi, son dişe ise akers kroşe yapmayı tercih etti. 43

47 Resim 56: F laboratuarı tarafından yapılan planlamanın farklı açılardan görünümü Yapılan bu planlama doğrultusunda sorulan sorular ve alınan cevalar şöyledir: 1. Neden ana bağlayıcı olarak lingual bar tercih ettiniz? Bu hastada lingual plak yapmayı düşünür müydünüz,neden? Çünkü lingual alan bar konulmasına uygundu. Lingual plak her vakada uygulanmaz; hastada lingual bar koyma mesafesi yoksa, dişlerde lüksasyon varsa ve dişler zayıfsa ileride diş ilavesi yapılabileceği düşüncesiyle lingual plak tercih edilebilir numaralı dişlerde dişeti kroşesi tercih etmenizin sebebi nedir? Neden dişeti kroşesi yerine tek kollu kroşe yapmadınız? Hastanın estetiği açısından dişeti kroşesi tercih edildi. Dişeti kroşesi gerekli tutuculuğu sağlayacaktır. Tek kollu kroşe estetik olmadığı için tercih edilmedi. 3. Neden sağ tarafta mesial tırnağı 2 numaralı dişe de uzatmadınız? Protez hasta tarafından takılıp çıkarılırken tırnaklar dişlere sürtüneceğinden dişe zarar vermemesi ve 2 numaralı dişe yük binmemesi amacıyla tırnak uzatılmadı. 4. Sol 7 numaralı dişe neden akers kroşe yaptınız? Ring kroşe yapmayı düşünür müydünüz, neden? Akers kroşe gerekli tutuculuğu sağlar ve ring kroşeye göre daha dayanıklıdır. Eğer tırnak kapanışta yükseklik yapıyorsa tırnagın yerini değiştirmek amacıyla ring kroşe yapılabilir. 5. Bu planlamayı yaparken hijyen ve tutuculuk açısından hangi faktörleri göz önünde bulundurdunuz ve ne gibi önlemler aldınız? Hijyen açısından yemek artıklarının kolay temizlenebilmesi amacıyla lingual barı yukarıdan yaptık. Tutuculuk açısından da kroşeleri ekvator altına yerleştirerek tutuculuğu arttırdık. 44

48 TARTIŞMA VE SONUÇ Seçilen bu vaka için yapılabilecek farklı planlama alternatifleri olduğunu, aldığımız sonuçlar doğrultusunda görmüş olduk. Ancak biz de bu vaka için en ugun olduğunu düşündüğümüz planlamayı yaptık Bize göre tercih edilmesi gereken ana bağlayıcı lingual bar olmalıydı. Otoritelerin görüşü lingual barın daha iyi bir seçim olduğu yönündedir; çünkü lingual bar yumuşak dokuların minimal miktarını kaplar. (19) Lingual plak ya da sublingual bar dikey lingual mesafenin yetersiz olduğu durumlarda lingual bara alternatif olabilir. (20) Lingual plak; yüksek lingual frenulum, periodontal tedavi görmüş anterior dişler varlığında ve/veya yaygın lingual gingival çekilme sonucunda lingual vestibül yüksekliğinin minimal olduğu durumlarda çok kullanılır. (9) Oysa bu vaka lingual bar uygulamak için gerekli koşullara sahiptir. Bu durumda yapılan 6 planlamadan 5 i doğru ana bağlayıcı tipini tercih etmiştir. Yaptığımız planlamada 37 numaralı dişe ring kroşe uygulamayı tercih ettik. Daha önce ring kroşenin endikasyonları arasında arkada tek başına kalmış molar dişleri saymıştık. (3) Ayrıca mevcut dişin andırkatının lingual yüzünde fazla olması da ring kroşe uygulamaya daha elverişli bir durum yaratır. Bu ring kroşenin hem mesial hem de distaline okluzal tırnak yerleştirdik. Çünkü molar ring kroşe hem mezyal hem distalde tırnak içermelidir. Böyle bir düzenleme; devrilmiş dayanak dişlere gelen yüklerin, Resim 57 de gösterildiği gibi daha aksiyal iletilmesine katkıda bulunur. Bu yalnız mezyal tırnağın kullanıldığı şekliyle karşılaştırıldığında, diş üzerindeki devrilmeyi azaltacaktır. Ayrıca dişin distalindeki kroşe kolunu destekler ve bunun sonucunda kroşe kolunun gingival dokuları travmatize edecek kadar fazla eğilmesine olanak vermez. (11) 45

49 Resim 57: Hem mesial hem de distal tırnağı olan ring kroşenin aksiel kuvvet iletimi 33 ve 43 numaralı dişlere dişeti kroşesi uyguladık. I barlar en iyi seçenek olarak düşünülür çünkü; çevresel kroşelere oranla aynı undercutda daha retantiftirler ve minimal diş yüzeyini kaplarlar. (14,15) Söz konusu dişlerin de minimal underkata sahip olduğu göz önünde bulundurulursa dişeti kroşeleri doğru seçenek olacaktır. Ayrıca estetik avantajı da dişeti kroşelerinin kullanılması konusunda bu vakada sebep teşkil eder. RPI kroşeler distal uzantılı protezlerde, dayanak dişlerde zararlı tork kuvvetlerinin oluşma şansını minimize eder. (11) İlk olarak Kratochvil tarafından 1963'te, daha sonra da 1973'te Krol tarafından önerilen ilk sınıf II kaldıraç sistemine göre çalışan kroşe sistemi RPI kroşedir. Bu; mezyalde tırnak (fulcrum olarak görev yapar), I bar direkt tutucu (arka sonsuz kısmın yanında) ve aproksimal plaktan (resiprokasyon elemanı) oluşur. Bu planlama dayanak dişte sınıf II kuvvet kırıcı tipindedir. Ve geniş bir kitle tarafından arka sonsuz hareketli II bölümlü protezlerde kabul edilmiştir. Daha sonra fotoelastik analizler kullanılarak muhtelif kroşe planlamalarında şu sonuçlara varılmıştır: 1) Mezyal tırnağın bukkal I. bar ile birleştirildiği tutucu planlaması, dik yöndeki kuvvetleri dağıtmada en uygun yöntemdir. 2) Distale uygulanan tırnak, horizontal kuvvetlerin etkisinde klinik kronu distale, kökü apekste mezyale hareket ettirecektir. 3) Arka sonsuz bölümlü hareketli protezlerde tırnakları daha anteriora yerleştirmek kuvvetlerin dönme eksenine göre daha dik yönde etkimesini sağlar. 4) Distal tırnağın çevresel kroşe ile kullanıldığı sistem destek yapılar içinde daha büyük horizontal kuvvetler oluşturur. (5) 46

50 Sonuç olarak; bir çok hareketli bölümlü protez dizayn prensipleri bilimsel verilerden çok klinik deneyimlere dayanır. Bu koşullar altında hekime tavsiye edilebelicek ; hareketli bölümlü protez planlaması yaparken bir ya da birkaç görüşe güvenmek yerine en geniş olasılık aralığını çizmektir. 47

51 ÖZET Hareketli bölümlü protezlerde planlama protezin başarısında önem taşıyan unsurlardandır. Bu çalışmada; hareketli bölümlü protezler hakkında genel bilgiler verilmiş, protezin yapısal unsurları detaylandırılarak anlatılmış, planlamada uyulacak genel prensiplerden bahsedilmiştir. Ayrıca seçilen bir vaka 6 farklı laboratuara planlatılarak planlama seçenekleri görülmüş ve değerlendirilmiştir. Sonuç olarak; hareketli bölümlü protezlerde planlama yaparken tek bir seçeneğe veya kurala bağlı kalmak yerine tüm olasılıkları gözden geçirerek vakaya en uygun olanı seçmek daha doğru olacaktır. 48

52 KAYNAKLAR 1. Ulusoy M, Aydın A. K: Bölümlü Protezler, 1991, Ankara. 2. Çalıkkocaoğlu Senih: Bölümlü Protezler, İstanbul, Toksavul S, Yılmaz G: Bölümlü Protezler,İzmir,2006,S Toksavul S; 4. Sınıf Protez Notları, 1998, E.Ü. Diş Hek. Fak., İzmir. 5. Korkut L,Kenney I ve Kennedy II Arka Sonsuz Vakalarda Alınacak Önlemler,Bitirme Tezi,E.Ü.Diş Hek.Fak.,İzmir, Stratton Russel J. / Wievbelt Fauk J.: An Atlas of Removable Partial Denture Design, Quintessence Pub. Co. Inc., Chicago London, Berlin, Sao Paolo, Tokyo and Hon Kong, 1988 (33-42). 7. Ben-Ur Zeev, Mijinitsk Eitan, Gorfil Glik, Brosh Tamor: Stiffness of Different Designs and Cross Sections of Maxillary and Mandibular Major Connectors of Removable Partial Dentures, The Journal of Prosthetic Dentistry, 1999, May, Volume 81, Numver 5 (126-31). 8. Wissen Meeu, keltjens, Battistuzzi: Cingalum Bar as a Major Connector for Mandibular Removable Partial Dentures, The Journal of Prosthetic Dentistry, August 1991, Volume 66, Number 2 (221-23). 9. Kratochvil FJ. Partial removable prosthodontics. In Dentistry. Philadelphia: Sounders Core Textbook, Daher T, Hall D, Goodacre C.J., Designing Succesful Removable Partial Dentures,Compendium,March 2006,Vol. 27,No Davenport J.C.,Ralph J.P.,Glantz P-O,Hammond P.; Clasp Design,British Dental Journal, Vol.190,No.2, Watt M., David, Macgregor A. Roy; Designing Partial Dentures 1986, Mosby Company St Louis (82-86) 13. Baucher Louis J.: The Mesial Rest I-Bar Clasp, The Journal of Prosthetic Dentistry, Nov. 1992, Volume 68, Number 5 (66-67). 14. Benson D, Spolsky VW, A clinical evaluation of removable partial dentures with I bar retainers,part 1, J Prosthet Dent., Stone E., Tripping action of bar clasps, J Am Dent Assoc., Can G,Akaltan F., Hareketli Bölümlü Protezler Planlama,Ankara,2002,S

53 17. Brudvick J.S.,DDS,FACP, Advanced Removable Partial Dentures,USA, Ben-Ur Z., Mijiritsky E.,Gorfil C. et al., Stiffnes of different design and cross-sections of maxillary and mandibular connectors of removable partial dentures, J Prosthet Dent,1999; Wagner AG.,Traweek F C.,Comparison of major connectors for removable partial dentures, J Prosthet Dent 1982; Hansen C A,Campbell D J., Clinical comparison of two mandibular connector designs: The sublingual bar and the lingual plate.,j Prosthet Dent,1985;54 50