Konjenital Hidronefrozda Görüntüleme ve Güncel Bilgiler Dr.Çiğdem Üner Dr.Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Nisan 2015
Konjenital Hidronefroz; İntrauterin gelişimsel anormallikler sonucunda gelişen ; böbreğin toplayıcı sistemlerindeki dilatasyondur.
Amaç - hidronefrozun sebebini bulmak - renal hasara yol açacak kaygısı ile gereksiz tetkik ve takibi engelleyebilmek - Operasyon gereken olguları belirlemek
Konjenital Hidronefroz tanısı *Obstetrik US inceleme (prenatal dönemde) *Ele gelen kitle, üriner enfeksiyon, hematüri, proteinüri araştırılması sırasında (yenidoğan infantil, çocukluk döneminde) *Diğer; tesadüfen (yenidoğandan, erişkin döneme)
ANH değerlendirme Fetal Abdomenin Transvers Kesitinde, Anteroposterior (intrarenal) renal pelvik çap ölçümü
ANH Derecesi 2.Trimestr 3.Trimestr Hafif 4-<7 mm 7-<9 mm Orta 7-<10 mm 9-<15 mm Ağır 10 mm 15 m Lee et al.pediatrics, 2006
%11 7-<9 mm % 45 9- <15mm %88 15 mm
Fetal incelemede maternal hidrasyon çok önemlidir
1994-1998 yılında yapılan prospektif çalışmada 18-23 hf da yapılan anomali taramasında % 2.3 oranında fetal hidronefroz saptanmıştır
>4 mm 216/268 - %80.6 11.465 268 HN - %2.3 > 7 mm 52/268 - %19.4 >10 mm 39/191-%20 persiste 35 hf >10 mm 36/36-% 100 persiste POSTNATAL 32 Rezorbe (% 82) 5 Proflaktik antb 2 VCUG/MAG3 16 Rezorbe (% 44) 5 Uzun dönem antibiyotik, 11 Ameliyat, 4 infant ex
POSTNATAL - Ultrasonografi; Tarama testi - Voiding Sistoüretrografi - İVP? - Sintigrafi - MRG
Hidronefroz Orta şiddetde hidronefroz Pelvikaliksiyel belirgin dilatasyon Ortak Dil??? / Takip sıkıntılı
Ortak Dil??? (1495 hekim, % 16.4 yanıt +) HİDRONEFROZ DERECELENDİRME SİSTEMLERİ 1. Hafif, Orta, Şiddetli (%66) 2. Renal Pelvis Ön-Arka Genişliği (%35.9) 3. Fetal Üroloji Derneği (Society for Fetal Urology SFU) Derecelemesi; 1993, 2010 (%35,6) 4. Avrupa Pediatrik Radyoloji Dereceleme Sistemi (%4.6) 5. Onen Evreleme Sistemi- 1 kişi ** Swenson D et al. Pediatric Radiology, 2014
0 1 2 1 SFU 3 3 4 Fernbach SK, et al. Pediaric Radiology, 1993
İntrarenal ve ekstrarenal uzanımlı pelviste AP çap ölçümü
Raporlarımızda SFU evrelemesi ve ön-arka renal pelvis çapı mutlaka yer almalı
Postnatal inceleme: Ne zaman? Preterm 7 ml/kg/h Yenidoğan 2-3 ml/kg/h idrar üretiyor Yenidoğanın 24-48 saat fizyolojik dehidratasyonu Maternal progesterona ait düz kas dilatasyonu nedeni ile ilk 48 saatte hidronefroz izlenmeyebilir
Postnatal inceleme: Ne zaman? US > 48 saat İdeal: 5-7 gün - PUV şüphesi, - tek böbrekte hidronefroz - oligohidramnios öyküsü hariç!
ANH +, Postnatal US N 1. ayda kontrol N % 15 oranında geç dönemde problem çıkıyor 2-3 yaşa kadar 6 ay/1 yıl US
Ekstrarenal pelvis özellikle neonatal erkek çocuklarda sık izlenir, kaliksiyel dilatasyon yoktur. Psoas komşuluğu nedeni ile kare bir görünüme sahiptir.
3 gün 3 yaş YD Hidronefrozlarında Spontan Rezolüsyon ilk 30 ayda % 75
Düşük Risk Grubu; 1-6 ay US, Renal Pelvis 10-15 mm, SFU II Renal Pelvis 10 mm ancak SFU II Parankim, üreter, mesane, normal Orta Risk Grubu; 1-3 ay US Renal Pelvis > 15 mm, SFU III, Üreter anormal Yüksek Risk Grubu; Aylık US Renal Pelvis >15 mm, SFU III-IV, Parankim Anormal, Üreter Anormal, Mesane Anormal, Ab proflaksisi ve VCUG Nguyen et al., Journal of Pediatric Urology 2014
Etiyoloji Görülme Sıklığı Geçici Hidronefroz % 50 - % 70 UP Darlık % 10 - % 30 VUR % 10 - % 40 UV Darlık/Megaüreter % 5 - % 15 Multikistik Displastik Böbrek % 2 - % 5 Üreterosel/Ektopik Üreter/Çift Toplayıcı Sistem PUV % 5 - % 7 % 1 - % 5 Nguyen et al., Journal of Pediatric Urology 2014
Üreteropelvik Bileşke Darlığı Proksimal üreteral segmentte innervasyon yokluğu veya büyüme faktörlerinde eksiklik sonucu gelişiyor * E/K 3/1 * 2/3 solda * %10-40 bilateral * % 25 renal agenezi, MKDB * %10 VACTERL * %10 eş zamanlı VUR YD ABDOMİNAL KİTLELERİNİN EN SIK NEDENİ
27 haftalık prematür bebek
Dinamik ve Diüretikli, Renal Sintigrafi -Fonksiyonel obstrüksiyon -Renal fonksiyon değerlendirme Tc-99 m DTPA(Dietilentriaminopentaasetikasit) MAG3 (Merkaptoasetiltriglisin) Dezavantaj; -Anatomik detay vermez -Bilateral patoloji! Rölatif fonks N (Rezidüel Kortikal Aktivite)
Zaman-Aktivite Eğrisi 0-Normal 1-Dilate non obstrüktif patern 2-Dilate parsiyel obstrüktif 3-Dilate obstrüktif patern 4-Fonksiyon mevcut ancak ekskresyon yok.
UP darlık için önerilen operasyon kriteleri - Rölatif fonksiyonun < %40 - Kontrolde rölatif fonksiyonda > % 10 fazla kayıp - Renal Pelvis AP çapın 30 mm (40mm) üzeri
İVP ancak anatomik detayın görülmek istendiği preop ve MR yaptırılamayan durumlarda çekiyoruz.
Vezikoüreteral Reflü Primer: Genetik zeminde üreterin intravezikal segmenti kısadır. Sekonder : Mesane çıkış obstrüksiyonu ve artmış basınca sekonderdir; PUV, nörojenik mesane
*YD %1-2 *ANH YD % 15, erkek * > 6ay K>E, 4>1 **Akut pyelonefritli çocuklarda %35-40
Ön Tanı: Sol Renal Agenezi
VUR İÇİN ANLAMLI SONOGRAFİK BULGULAR *VUR saptanan çocukların % 75 inde US inceleme normal (%28, III /IV) - İntermittan renal pelvik dilatasyon - İzole HN ve üreter dilatasyonu - İnceleme süresince renal, üreteral dilatasyon derecesinde değişiklik izlenmesi
VCUG Endikasyonları American College of Radiology and Society for Pediatric Radiology Guideline for VCUG, 2014 Üriner Trasenin Konjenital Anomalileri Rekürren Febril Üriner Enfeksiyon Dizuri İnkontinans Hidronefroz, Hidroüreter Mesane Çıkış Obstrüksiyonu Hematüri Travma Postoperatif Üriner Trase Değerlendirilmesi
Mesane Kapasitesi < 2 yaş kgx30 ml >2 yaş (yaş+2)x30 ml
*Hastanın anamnezi, çözmeye çalışacağımız probleme hakim olunmalı *Skopi zamanı uzatılmamalı kolimasyon daraltılmamalı (imaj reseptörüne giden doz azalacağından kilovolt ve tüp akımı artıyor) *Elektronik magnifikasyonun en düşük olanı seçilmeli *Son imaj saklama /fluoro save modu tercih edilmeli, kayıt edilen imaja göre floroskopik imajı saklama radyasyon dozunu 10 kat azaltır. Shulman MH et al. AJR ; 197, 2011
Radyasyon dozları Yıllık doğal radyasyon 3 Msv Akciğer Grafisi 0.04 msv İVP 2.5 msv VSUG 1.5 msv (0.4) Renal Sintigrafi 0.5 msv
Lebowitz et al. Pediatric Radiology, 1985
Spontan Rezolüsyon Yüksek < 5 yaş Unilateralite Gr I/II % 80 Düşük Grade Gr III/V % 50 Normal Parankim (3 yıllık takip)
VCUG de komplikasyon oranı % 5
VUR: Üriner Enfeksiyon -Hidronefroz derecesi arttıkça artar. -VCUG ile tanı alana kadar proflaksi yapılmalı
Mulikistik Displastik Böbrek İntrauterin 10.haftadan önce gelişen üreter obstrüksiyonu sonucu oluşur. YD Abdomen Kitlesinin 2. en sık nedenidir 1/5000 *%30-40 diğer böbrekte VUR, UPD *% 5 GİS, SSS, Kardiyak Anomaliler
İlk 2 yılda spontan involusyon sık (9 ay-10 yıl) Başlangıç boyutu <62 mm komplet involusyon Hipertansiyon gelişimi? { 6 cm?
1986-2004 yılları arasında yapılan 26 çalışma dan 1041 hastayı değerlendiren Meta-Analizde MKDB li hastaların hiçbirinde Wilm s tümör saptanmamış.
Megaüreter Distal üreterde aperistaltik adinamik segment mevcuttur, özefagusta akalazya, kolonda hirsuprung benzeridir. 1/6500 10 VUR Üriner enfeksiyon ±Obstrüksiyon
2. Saatte alınan geç görüntü, aktivite stazı devam ediyor, Obstrükte Megaüreter
13 y Tesadüf Tanı megaüreter. Reflü yok, Obstrüksiyon yok
% 70; 7 yaşa kadar spontan regresyon gösterir. Üreter genişliği 8.5mm ve altı spontan regrese oluyor. Üreter genişliği 15 mm ve üstü regrese olmuyor.
Posterior Üretral Valv Posterior üretrada konjenital olarak obstrüksiyon yapan membranöz bir yapı mevcuttur. 1/8000 % 16 kriptoorşitizm, % 11 inguinal herni, Çocukta üriner trase obstrüksiyonuna bağlı gelişen KBY nin en sık sebebidir.
Bernardes LS et al. Keyhole sign:how spesific is it for the diagnosis of posterior urethral valves? Ultrasound Obstet Gynecol, 2009.
İU terminasyon kabul edilmemiş, 5 aydır solunum cihazına bağlı
Miksiyonda >6 mm PUV J Ultrasound Med 2004; 23:769 776
Çift Toplayıcı Sistem/Ektopik Üreter/Üreterosel *1/5000 * K/E 4-7/1 *Weigert Meyer Kuralı
*%40-50 alt pole reflü % 15 karşı tarafa reflü
Sonuç Olarak -Raporlarımızda ortak dil -US kontrolü > 48 saat -ANH + ise 3 yaşa kadar takip -Anatomik detay için İVP? -Fonksiyon ve anatomi; MR
Teşekkür Ederim