Akut Bronşit Uzm. Dr. Bülent ALTINSOY Afyon Göğüs Hastalıkları Hastanesi Özet Akut bronşit, akut solunum yolu hastalıkları arasında en sık konulan tanılardan biridir. Sıklıkla virüs enfeksiyonundan kaynaklanır. Hastaların % 10 undan azı bakteriyel enfeksiyona sahiptir. Akut bronşit tanısı koymadan önce pnömoni, soğuk algınlığı, astım yada KOAH atağı gibi olası nedenler dışlanmalıdır. Antibiyotik kullanımı genellikle gereksiz ve inefektifdir. Anahtar kelimeler: akut bronşit, öksürük Acute Bronchitis Acute bronchitis is one of the most common diagnoses among acute respiratory diseases. It is commonly caused by virus infection. Fewer than % 10 of patients have bacterial infection. Before the diagnosis of acute bronchitis should be excluded possible causes such as pneumonia, the common cold, acute asthma, or an exacerbation of COPD. Usage of antibiotic are generally unnecessary and inefective. Key words: acute bronchitis, cough Bronşit hem hastalar hemde hekimler tarafından alt solunum yolu infeksiyonunu tanımlamak için oldukça sık fakat çoğu kez yanlış kullanılan bir terimdir. Bu sebeple yazının en başında kısaca terminolojik olarak bronşit, akut bronşit, kronik bronşit terimlerinin ayrımından bahsetmekte fayda vardır. Bronşit kelimesi tek başına trakeobronşial ağacın inflamasyonu için kullanılan patolojik bir tanıyı ifade eder. Buna karşın, hem akut ve hemde kronik bronşit tanımları ise patolojiden ziyade klinik bir tanıdır. Akut bronşit; ek hastalığı olmayan kişilerde, balgam olsun olmasın öksürükle karakterize, üç haftadan uzun sürmeyen akut solunumsal bir hastalığı tanımlar. Bununla beraber akut bronşit tanısı koyarken akut öksürük sebebi olabilecek soğuk algınlığı, pnömoni, astım, KOAH yada kronik bronşitin akut alevlenmesi gibi durumların dışlanması gerekir. Kronik bronşit ise, ardışık iki yıl içersinde bir başka nedene bağlanamayan ve en az 3 ay süren kronik öksürük ve balgam çıkarma olarak tarif edilir. Tanımlardan da anlaşıldığı üzere son iki tanı temel olarak anamneze dayalıdır. Etyoloji Etyolojik ajan olarak vakaların büyük bir kısmından virüsler sorumludur. İzole edilen virüsler sıklık sırasıyla; influenza, parainfluenza, respiratuar sinsisyal virus (RSV), coronavirus, adenovirus ve rinovirüslerdir (1). Bununla beraber hastaların % 10 undan daha azında klamidya pnömoni, mikoplazma pnömoni ve bordetalla pertussis (boğmaca) gibi bakteriyel etkenler saptanmıştır (2). Pnömokok, hemofilus influenza, moraksella kataralis gibi etkenler de akut viral bronşitli hastalarda izole edilebilmektedir. Bununla beraber, gram boyama yada kültür ile elde edilen bu izolatların infeksiyonu göstermekden ziyade orofaringial florada proliferasyona bağlı olduğu ifade edilmektedir (1). Hikaye Akut bronşit trakeobronşial sisteme infektif ajanın inolükasyonu ile başlar. Bu dönemde ani başlangıçlı öksürüğün yanında sıklıkla ateş, kas ağrısı, halsizlik gibi sistemik bulgular gözlenir (1-3). Hastalığın ilk döneminde orta-üst solunum yolu infeksiyonu ayrımı oldukça zordur. Soğuk algınlığı ile ilişkili vakalarda öksürük sıklıkla boğaz temizleme ve postnazal akıntı hissi ile birliktedir. Ayrıca, üst solunum yolu infeksiyonu olanlarda postnazal akıntıya sekonder gelişen ve alt solunum yolu infeksiyonuna yada akut bronşite atfedilen öksürük ise (eskiden post nazal akıntı sendromu olarak adlandırılıyordu ) günümüzde üst havayolu sendromu ismiyle akut bronşitten ayrı olarak tanımlanmaktadır(2,4). Üst solunum yolu infeksiyonuna sekonder gelişen öksürük genelde 5 ila 7 günde düzelir. Bununla beraber akut bronşite bağlı öksürük ise tipik olarak 10 ila 20 gün devam eder (3). Bu uzamış öksürük dönemi akut bronşit tanısı için ayırdedicidir (1). Bu evreye sıklıkla balgam ve vizing (hışıltı) eşlik eder (2). Hastaların yaklaşık % 40 ında belirgin solunum fonksiyon anormalliği görülür (FEV 1< 80). Yine hastaların % 17 sinde ise FEV1 de >15 i aşan reversibilite gösterilmiştir (5). Bu yüzden uzamış öksürük dönemi geçici astım dönemi olarak da adlandırılır (1). Bu dönem genellikle üç hafta içinde kendini sınırlar. Astım tanısı bu nedenle üç haftadan sonrasına bırakılmalıdır. Ayırıcı Tanı Önceden sağlıklı bir kişide ani başlangıçlı ve bir haftadan uzun süren öksürük akut viral bronşit tanısı olarak değerlendirilmeden önce akut öksürük yapabilecek soğuk algınlığı dışında diğer sebeblerde dışlanmalıdır. Pnömoni ekartasyonu için klinik olarak göğüs muayenesi ve vital bulguları (Nabız<100/dk, solunum sayısı <24/dk ve oral vücüt ısısı<38 C) normal sınırlarda olan olgularda ileri bir incelemenin gerekli olmadığı bildirilmektedir (2). Bununla beraber yaşlı hastaların yarsından fazlasında ateş ve/veya kalp hızı cevabının olmadığı akılda tutulmalıdır (6). Hastalığın tekrarlayıcı özelliği, aile ve allerji öyküsü astım tanısı için, yirmi yıl üzeri sigara içme öyküsü olan orta yaşlı bir olguda kronik öksürük varlığı KOAH tanısı için uyarıcı olabilir. Ne Zaman Antibiyotik Kullanılmalıdır Yapılan çalışmalarda hastalığın ciddiyeti üzerinde antibiyotiklerin herhangi bir etkisi gösterilemezken, öksürük süresi üzerinde ise antibiyotik kullanımıyla sadece yarım günlük bir azalma görülmüştür (7). Bu yüzden akut bronşit tanısı düşünülen olgularda ( % 90 ından fazlasında etyolojik ajan olarak virüslerin sorumlu olduğu da hesaba katılarak) Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012 39
Akut Bronşit rutin antibiyotik kullanımı önerilmemektedir. Balgam pürülansının bakteriyel kökeni gösterdiğine dair inanç yaygındır. Buna karşın viral enfeksiyonda da soyulmuş trakeobronişal epitel ve inflamatuar hücrelere bağlı olarak pürülan balgam görülebilir (1). Akut bronşit tanılı hastaların sadece % 10 undan azında bakteriyel patojenlerle nedensellik bağı vardır. Yapılan prospektif bir çalışmada öksürüğü 5 gün ve daha uzun süren erişkin ve adölesanların % 1 inden azında mikoplazma ve klamidya pnömoni etken olarak saptanmıştır (8). Buna karşın okullar, yurtlar, askeri birlikler gibi kapalı alanlarda toplu yaşayan kişilerde görülen salgınlarda insidans artmaktadır (2,9). Klamidya pnömoni infeksiyonu için sıklıkla öksürük öncesi görülen ses kısıklığı, her iki etken için influenza ile karşılaştırıldığında yavaş başlangıç ve fizik muayenede daha sık vizing görülmesi antibiyotik kararı için yardımcı olabilir(3). Bakteriyel bronşit nedenleri arasında değerlendirilen diğer bir patojen bordetella pertussis dir. Bordetella pertussis (boğmaca) infeksiyonu öncelikle çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık görülür (3). Ateş influenzaya nazaran daha az sıklıktadır. Yaygın prezentasyon 2-3 hafta süreli öksürüktür (3,10,11). Öksürük ortalama 36-48 gün devam eder (1). Boğmacaya bağlı öksürüğü düşündüren tipik özellikler; nöbetler halinde gelen öksürük sonrası nefes alırken yüksek perdeli boğulma sesi yada inspiratuar stridor ve öksürük sonrası apne, kusma gibi semptomların varlığıdır. Öksürük nöbetlerinin daha çok geceleri olması uyku kalitesini bozar. Buna karşın bu bulgular daha önce aşılanmış erişkinlerde çocuklar yada aşılanmamış erişkinlere göre daha az sıklıkta görülür. Antibiyoterapi ilk 7-10 gün içerisinde başlanmadıkça hastalık süresi üzerinde etkisi saptananamıştır (1). Bununla birlikte salgın ve aile içi temas durumunda profilaktik makrolid antibiyoterapi hastalığın yayılımını azaltmaktadır. Tedavi Tedavinin temeli semptom kontrolüne dayanır. Antitüssif ajanların (kodein, dekstrometorfan, hidrokodon ) kullanımına ait kanıt olmamasına karşın kısa dönem denenmesinin akılcı olabileceği ifade edilmektedir (2,12). Bununla birlikte 6 yaş altındaki çocuklarda sedasyon ve ölüm gibi yan etkilerden dolayı kullanımı önerilmemektedir (12). Mukokinetik, ekspektoran grubu ilaçların rutin kullanımı önerilmezken, β-2 mimetik grubu ilaçların ise sadece akut bronşite vizing eşlik eden subgrupta faydalı olabileceği belirtilmektedir (2). Ekinezya, pelargonium ve koyu bal gibi alternatif tedavi yöntemleri ise akut bronşit sağaltımında faydalı olabilecek seçenekler olarak yer almaktadır (12). Kaynaklar 1. Aagaard E, Gonzales R. Management of acute bronchitis in healthy adults. Infect Dis Clin North Am. 2004;18(4):919-37 2. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:95S-103S 3. Wenzel RP, Fowler AA 3rd. Clinical practice. Acute bronchitis. N Engl J Med. 2006;355(20):2125-30. 4. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:63S- 71S. 5. Melbye H, Kongerud J, Vorland L. Reversible airflow limitation in adults with respiratory infection. Eur Respir J 1994;7:1239 1245 6. Metlay JP, Schulz R, Li YH, et al. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997;157:1453-9. 7. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD000245. 8. Wadowsky R, Castilla E, Laus S, et al. Evaluation on Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults. J Clin Microbiol 2002; 40:637 640 9. Davis S, Suter R, Strebel P, et al. Concurrent outbreaks of pertussis and Mycoplasma pneumoniae infection: clinical and epidemiologic characteristics of illness manifested by cough.clin Infect Dis 1995; 20:621 628 10. Hallett JS, Jacobs RL. Recurrent acute bronchitis: the association with undiag- nosed bronchial asthma. Ann Allergy 1985;55:568-70. 11. Von Konig CHW, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 2002;2:744-50. 12. Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am Fam Physician. 2010;82(11):1345-50. 40 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012
Afyon Sağlık Müdürü Necip YEMENİCİ Aile hekimliğine geçiş sürecinde tüm tarafların yaşadıklarını objektif olarak gözlemlemek için şüphesiz bilimsel temelli çalışmalara ihtiyaç vardır. Örneğin sağlık çalışanları için geniş çaplı bir saha araştırması çok değerli bir gösterge olabilir. Aynı şekilde hizmetten yararlanan vatandaşlar için de istatistiksel çalışmalara ihtiyaç vardır. Biz farklı bir bakış açısıyla konuya yaklaşarak yönetici gözünden sisteme geçişte neler yaşandığını değerlendirmek için Afyon İl Sağlık Müdürü Sayın Necip Yemenici ile bir görüşme yaptık. Kendisine bize vakit ayırdığı için ve samimi değerlendirmeleri için çok teşekkür ediyoruz. Afyon ili Aile Hekimliğine geçerken alt yapıda ne gibi yenilikler ve düzenlemeler yapıldı? Afyon da 22 aralık 2008 de göreve başladım. Göreve başladığımda bir ekip oluşturarak 6 ay boyunca Afyon daki tüm sağlık kurumlarını gezdim. Aile hekimliğine geçişte kurumlardaki eksikleri tespit ederek ilimizi sisteme hazır hale getirmeyi ve en iyi şekilde temsil etmeyi hedef olarak belirledik. Mevcut binaların (hastaneler ve sağlık ocakları) alt yapısı uygun mudur? Eksiklikler nelerdir? Öncelikle bunları belirledik. Büyük oranda alt yapı eksikliği vardı. Sağlık ocaklarının çoğu sisteme geçiş için ihtiyacı karşılayacak durumda değildi ve pek çok kurumun tadilata ihtiyacı vardı. İlk olarak onarım yapılacak yerler tespit edildi. 2009 yılının tamamında ve 2010 yılının ekim ayına kadar toplam 68 sağlık ocağında büyük ve küçük tadilat ve tamirat yapıldı. Ayrıca onarıma ek olarak jeneratör, güç kaynakları ve engelli rampaları da dahil olmak üzere eksikler giderildi ve alt yapı büyük oranda hazır hale getirildi. Onarımları yapmak ve eksikleri sağlamak için kaynak sıkıntısı yaşandı mı? Onarımlar sırasında hiçbir ödenek sorunu yaşamadık. Hatta tadilatlardaki kırımlardan dolayı 2011 yılına 125 bin TL paramız artmış durumda ve İl Özel İdaresinde kullanılmak üzere bekliyor. Onarımlar sırasında toplam 2 milyon 400 bin TL para harcandı. Ayrıca 2011 yılında toplam 17 ASM nin onarımı planlandı ve ödeneği hazır durumda. Yani ilimiz Aile Hekimliğine hazırlanırken Sağlık Bakanlığından ödenek konusunda hiçbir sorun yaşamadık. Bu durumda bakanlığımızın konuya verdiği önemi göstermektedir. Türkiye de ASM alt yapısı konusundaki en iyi durumda olan illerden biriyiz. Bu nedenle sisteme geçen diğer illerden de konuya yoğun ilgi oldu. Ayrıca Aile Hekimi arkadaşlar görev yaptıkları ASM lere ilave katkılarda bulundular. Bunlardan bir kısmı oldukça estetik ve hizmet kalitesini arttıran ilaveler olmuştur. Sisteme geçerken hekim sayısında ve nüfus dağılımında sıkıntı yaşandı mı? Sağlık Müdürlüğü ASM şubesindeki arkadaşlar son 6 ayda adrese dayalı nüfus tespiti yaptılar. Adrese dayalı nüfusa göre ASM lerin hizmet bölgeleri belirlendi. Bu konudaki özverili çalışmalarından dolayı başta Dr Ayşe İnkaya olmak üzere özveriyle çalışan tüm ekibe teşekkürlerimi sunuyorum. Sisteme geçişte hekim dağılımı konusunda önemli bir sıkıntı yaşamadık. TC kimlik numarası göre % 99 kişi kayıt altına alındı. Aile Hekimliği sistemine geçmeden önce 2010 yılı temmuz ayında Afyon iline 34 pratisyen hekim atandı. Geçiş es- Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012 41
nasında 335 pratisyen hekim vardı. Aile Hekimliği hizmeti verecek 192 ASM açıldı. Tüm kadrolar doldu. Aile hekimliği sistemine geçişte yalnızca Devlet Hastanesi acilinde hekim sıkıntısı yaşandı. 112 de yalnızca bir istasyonda hekim yok. Toplum Sağlığı Merkezinde de en az bir hekim bulunuyor. Şu an itibariyle Afyon il genelinde 309 pratisyen hekim mevcut. Afyonda 330 pratisyen hekim mevcut ihtiyacı kaşılayabilir. Sisteme geçişte diğer illerde yaşanan hekim açığı sorununu yaşamadık diyebiliriz. Yönetici açısından da sorun yaşamadık. Yönetici olarak çalışmakta olan yalnızca iki hekim sisteme geçti. Sorunsuz, hastane acillerinin rahat çalıştığı, AHBS sisteminin kolayca kullanıldığı bir geçiş yaşadık. Küçük aksamalar dışında sistem neredeyse bir hafta içinde oturmuş durumdaydı. Sisteme geçtiğimizden bu güne kadar üç ara kura çekildi. İlde sağlık hizmetlerinin en tepesindeki kişi olarak şu an ki gidişatı nasıl yorumluyorsunuz? Size bunu bir örnekle anlatmak isterim. Sülümenli kasabasındaki hizmet binası 2009 daki ilk ziyaretimizde hem görünüş hem de hizmet araçları bakımından gerçekten çok kötü durumdaydı. 2009 yılı eylül ayında yaklaşık 48 bin TL ye tadilatı yapıldı. Bu gün aynı yere ziyarette bulundum. Özellikle Dr Gürsel Emsen in kişisel katkılarıyla standartların çok üzerinde bir ASM olduğunu gördüm. Sohbet ettiğim ve kim olduğumdan haberi olmayan bir vatandaş bu kurumun çok güzel olduğunu ve bir çok hastaneden daha iyi hizmet aldığını söyledi. Bu bir Sağlık Müdürü olarak beni çok gururlandırdı. Özellikle birinci basamaktaki olumlu gelişmeler beni çok sevindiriyor. Afyon ilinde birinci basamakta 1 Ocak-10 Ekim 2010 arasında toplam 1 milyon 107 bin poliklinik yapılmış, 11 Ekim 2010 ile 30 Nisan 2011 arasında ise 1 milyon 301 bin poliklinik yapılmış. Rakamlardan da görüldüğü üzere vatandaşlarımız birinci basamağı daha çok tercih etmeye ve güvenmeye başlamışlardır. Şu ana kadar uygulamalar ve ya yönetmelikler açısından ne gibi olumsuzluklar yaşadınız? Bu sorunları sıralamak gerekirse öncelikle sistemden bir hekimin herhangi bir sebepla ayrılması durumunda, boşalan kadro dolana kadar ödemeler konusunda sıkıntı yaşanıyor. Mevcut mevzuatta bu konuda bir boşluk olduğunu düşünüyorum. Sağlık Müdürlerinin çoğunun bu konuda sıkıntı yaşadığını düşünüyorum. Yönetmelikle kanunda düzenleme yapılabilir. Örneğin Sağlık Bakanlığı ve Maliye Bakanlığının ortak çalışmasıyla bu sorun giderilebilir. İkinci olarak cari giderler için yapılan ödemelerin ASM gruplandırılmasına göre yapılması için erken olduğunu dü- 42 Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012
şünüyorum. ASM gruplandırma kritelerinin özellikle periferde çalışan ve yalnız çalışan hekimler için yerine getirilmesi pek mümkün görünmüyor. Bu gruplandırma periferi çok kapsamıyor. Tüm arkadaşlar ASM gruplandırmasında A grubu olunmazsa başka sınıflanma için çok da uğraşmamak gerektiğini düşünüyorlar. ASM gruplandırılmasında aradaki maddi kayıplar biraz hevesleri kırıyor. ASM lerdeki sınıflandırma zorunluluğundan dolayı iki hekim arkadaşımız sistemden ayrıldı. Sınıflamanın çok erken başladığını düşünüyorum. Bana kalırsa sınıflama konusunda hekimlere yeterince zaman verilmedi. Bir diğer konuda kira giderleri, iller arasında kira tespiti açısından çok fark var. ASM lere daha çok kamu binası bakış açısıyla bakılması gerekirdi diye düşünüyorum. Örneğin köy ve belde ASM lerinden kira alınmaması ya da daha düşük kira alınması o bölgeleri hekimler açısından daha cazip hale getirebilirdi. Maliye bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının bu konuyu mevzuatla düzenlemesinin gerekli olduğunu düşünüyorum. ASM lerde sınıflandırma kriterlerinden biri olan esnek mesai uygulamasının da gözden geçirilmesi gerektiğini düşünüyorum. Esnek mesai uygulaması mesai dışında sağlık kurumlarına kolayca ulaşılan bölgelerde çok effektif bir yöntem gibi görünmüyor. Üzerinde durulması gereken bir konuda nüfusa göre hekime ödeme yapılması. Bu merkezde çalışan hekimler için uygun bir yöntem gibi görünse de periferdeki arkadaşlar için bir haksızlık gibi görünüyor. Örneğin coğrafi şartlardan dolayı hasta sayısını hiçbir şekilde arttıramayacak olan Anıtkaya, Kızılören gibi ASM lerde hekim başına düşen hasta sayısı 2700 civarında ki bu il ortalamasının altında. Afyon il ortalaması hekim başına 3480 kişi. Böyle durumlarda bu hekim arkadaşlara il ortalamasından ödeme yapılmasını sağlayacak bir düzenleme olmalı diye düşünüyorum. ASM lerle ilişkilerinizde öncekine göre bir farklılık var mı? Tam tersine iletişimde eskisinden daha iyi durumda olduğumuzu düşünüyorum. Sağlık müdürlüğü ve ASM ler her konuda birbirlerine kolayca ulaşıyor. Örneğin Deftardarlık ile kiraların düşürülmesi konusunda görüştük, aynı şekilde TE- DAŞ la elektrik faturalarının kamu ücreti olarak alınması konusunda görüşmemiz oldu. Personel arayışında ASM lere de yardımcı olmaya çalışıyoruz. Bürokratik sorumluluk daha az olduğu için ASM lerle daha rahat temas kurabiliyoruz. Ben de sistemde çalışan bir Aile Hekimiyim ve laboratuvar ve görüntüleme konusunda sorunlarımız var. Bu konuyla ilgili herhangi bir değişiklik olacak mı? Cevap 7: Önümüzdeki ay itibarıyla biyokimya laboratuvarı için ihale gündemimizde. Ayrıca yapılacak ihalede AHBS sistemine entegre bir program olacak. Bu program tüm AHBS lere yüklenecek. Bunun dışında merkez laboratuvarımızda yapılamayan tetkikler için devlet hastaneleri ile anlaşmaya gideceğiz. Ayrıca il digital görüntüleme merkezinin sistemi geliştirilip en küçük ilçe hastanemize bile CR kurulmuş olacak. Aile Hekimliğine entegre digital görüntüleme programı yapılandırılacak ve tüm ASM lere ücretsiz kurulum yapılacak. Umuyorum 2011 de laboratuvar ve görüntüleme ile ilgili sorunlarımız tamamen çözülmüş olacak. Klinik Tıp Aile Hekimliği Ocak - Şubat 2012 43