Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 133-139 Hastane İnfeksiyonları Kad n Do um Kliniklerinde S k Görülen Hastane nfeksiyonlar Dr. Latife MAMIKO LU* * Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, Antalya. Hastane infeksiyonlar n n kontrolü tarihinde kad n do umcular n özel bir yeri vard r. 1795 y l nda skoçyal kad n do umcu A. Gordon, puerperal ateflin bulafl c oldu unu empirik olarak göstermifltir. 1849 da Semmelweis modern infeksiyon kontrol uygulamalar n n temelini atm fl, uygulamalar yla anne ölüm oran n %16 dan %1 e düflürmüfltür (1). Günümüz infeksiyon kontrol prati inde günlük mikrobiyoloji kay tlar önemli bir yer tutmaktad r. Oysa pelvik infeksiyonu olan hastalarda ya uygun kültür al namamakta ya da al nan kültürün yorumunda zorlan lmaktad r. Transservikal endometriyal kültürler genellikle alt genital sistem floras yla kontamine olmakta, bu nedenle pelvik infeksiyondan sorumlu ajan yans tmamaktad r. Kad n do um/jinekoloji kliniklerinde güvenilir hastane infeksiyonu oranlar na ulaflabilmek için klinik durumlar n dikkatle de erlendirilmesi gereklidir (yak nmalar, kitle, kulland antibiyotikler vb.). Bu yak nma ve bulgular n de erlendirilmesi konusunda infeksiyon kontrol komitelerinin ilgili servisten bir kad n do umcuyla iletiflim kurmas önerilmektedir. Böylece hem hastane infeksiyonu tan s artacak, hem de ekip çal flmas anlay fl için de bu infeksiyonlar n oran azalt - labilecektir. Klimek ve arkadafllar atefli yüksek 131 kad n do um hastas n n %48 inde ateflin infeksiyonla iliflkili oldu unu göstermifltir. Bu çal flmada cilt ve yumuflak doku infeksiyonu (%59), üriner sistem infeksiyonu (ÜS ) (%16), bakteremi (%10) en s k hastane infeksiyonu nedenleri aras ndad r. Atefli olan olgular n %52 sinde infeksiyon kayna- saptanamam flt r (2). Evaldson ve arkadafllar kad n do um ve jinekoloji kliniklerinde ÜS, yara infeksiyonu ve endometritin daha s k; pnömoni ve sepsisin ise nadiren görüldü ünü belirtmifllerdir (3). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde ulusal düzeyde hastane infeksiyonuna yönelik çal flmalar (NNISS= National Nosocomial Infections Surveillance System) ile kad n do um ve jinekoloji servisleriyle ilgili bakteriyolojik verilere ulafl lm flt r (Tablo 1) (1). Sadece yatan hastalar n izlenmesiyle sezaryeni izleyen infeksiyon komplikasyonlar n n %59 unun atland bildirilmektedir. Holbrook ve arkadafllar taburcu olan hastalardaki hastane infeksiyonunu izlemek üzere anket formu kullanarak (ç k fltan 6 hafta sonra) maternal infeksiyonunun 2 kat, yenido andaki infeksiyonun 12 kat fazla oldu unu göstermifltir (1). NTRAAMN YOT K NFEKS YON ( A ) ntraamniyotik infeksiyon (koriyoamniyonit, amniyonit) gebelik s ras nda uterus ve gebelikle 133
Mam ko lu L. Kad n Do um Kliniklerinde S k Görülen Hastane nfeksiyonlar Tablo 1. Kad n Do um ve Jinekoloji Servislerinde Nozokomiyal nfeksiyonlara Neden Olan Etkenlerin Da l - m (NNISS 1989-1995). Servis ÜS CA Pnömoni Bakteremi Patojen % Patojen % Patojen % Patojen % Kad n Do um E. coli 33.7 Enterokok 18.3 P. aeruginosa 16.7 Enterokok 16.0 Enterokok 30.4 S. aureus 18.0 Enterobacter spp. 16.7 S. aureus 11.8 K. pneumoniae 6.5 K. neg. Staph. 12.0 K. pneumoniae 11.1 E. coli 13.6 KNS 5.4 Grup B strep. 8.7 H. influenzae 11.1 Gr. (+) anaerob 5.9 Grup B strep. 3.6 E. coli 7.8 C. albicans 11.1 K. pneumoniae 5.9 Jinekoloji E. coli 29.7 S. aureus 15.5 P. aeruginosa 19.5 K. neg. Staph. 21.2 Enterokok 28.0 Enterokok 14.1 S. aureus 19.5 S. aureus 17.9 P. aeruginosa 6.2 E. coli 12.1 C. albicans 12.5 E. coli 10.6 K. pneumoniae 6.2 K. neg. Staph. 10.8 Enterobacter spp. 10.6 C. albicans 8.6 Enterobacter spp. 4.5 Grup B strep. 5.7 S. pneumoniae 9.6 K. pneumoniae 7.3 Kaynak CDC/NNIS (1). ÜS : Üriner sistem infeksiyonu, CA : Cerrahi alan infeksiyonu, KNS: Koagülaz negatif stafilokok iliflkili eklerinin klinik infeksiyonudur. Termdeki gebelerin ise %1-2 sinde, erken do um yapanlar n %25 inde A geliflmektedir. nfeksiyonun s kl kla erken membran rüptürü ile iliflkili oldu u ve asendan yolla geliflti i kabul edilmektedir. A ayr ca hematojen yolla veya düflük oranda amniyosentez, kordosentez gibi baz obstetrik ifllemleri izleyebilir. A ile iliflkili risk faktörleri Tablo 2 de belirtilmifltir (4,5). Etyoloji polimikrobiyal olup, amniyotik s v - dan s kl kla anaeroblar, genital mikoplazmalar, grup B streptokok ve Escherichia coli izole edilmektedir. Grup B streptokok ve E. coli koriyoamniyonit komplikasyonu olarak geliflen maternal ve yenido an bakteremisinde en s k üretilen etkenlerdir. Annede atefl, taflikardi, uterus duyarl - l s kt r. Kötü kokulu, pürülan görünümlü amniyon s v s çok nadirdir. Fetal taflikardi önemli bir göstergedir. Tan da üniversal kriterler yoktur; büyük ölçüde klinik bulgulara dayan r. Di er nedenlerle Tablo 2. A de Risk Faktörleri. Zarlar n y rt lmas n izleyen sürenin uzamas Do um eyleminin uzamas Çok say da vajinal muayene ntrauterin monitörizasyon Bakteriyel vajinozis aç klanamayan intrapartum atefl koriyoamniyoniti düflündürmelidir. Annede lökositoz, C-reaktif protein (CRP) art fl saptanabilir; ancak amniyon s v s n n incelenmesi daha de erlidir. Amniyon s v s ndan Gram boyal preparat, lökosit esteraz aktivitesi (> %90 duyarl ve özgül) ve glukoz düzeyi (< 10-20 mg/dl) tan y büyük ölçüde destekler (4). Nozokomiyal A nin toplum kaynakl A den ayr m için gelifltirilmifl belirli kriterler olmamakla birlikte baz bilgilerden yararlan labilir. Toplum kaynakl A, hastaneye yat flta vard r veya sonradan, s k vajinal muayene, indüksiyon vb. invaziv uygulamalar olmadan geliflmifltir. Do- umlar n %20 sinde izlem, internal bas nç kateteri ve fetal kafa derisi elektrodlar yla olmaktad r. Bu flekilde izlem sonucu A, endometrit, fetüsün kafa derisinde infeksiyon, nadiren osteomiyelit, sepsis ve ölüm geliflebilir (1). A nin anne ve yenido andaki komplikasyonlar Tablo 3 te belirtilmifltir (5). Koriyoamniyonit tan s konur konmaz parenteral antibiyoterapiye bafllanmas gerekir ancak kür için do umun gerçeklefltirilmesi esast r. Antibiyoterapi neonatal pnömoni, bakteremi ve maternal infeksiyonu azaltmaktad r. Vajinal do- umda ampisilin + gentamisin etkili olabilmektedir. Sezaryenle do umda bu rejime anaerobik etkili bir ajan n eklenmesi (klindamisin, metronidazol vb.) önerilmektedir. Di er genifl spektrumlu rejimlerinin de etkili oldu u gösterilmifltir (4,6). 134 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3
Kad n Do um Kliniklerinde S k Görülen Hastane nfeksiyonlar Mam ko lu L. Tablo 3. A de Komplikasyonlar. Annede Disfonksiyonel eylem Sezaryen operasyon oran nda art fl Oksitosin ihtiyac nda art fl Postpartum endometrit Bakteremi Yenido anda nfeksiyonlar Respiratuvar distress sendromu Perinatal ölüm Tablo 4. Postpartum Endometritte Risk Faktörleri. Sezaryen operasyonu Zarlar n y rt lmas n izleyen sürenin uzamas S k vajinal muayene Do um eyleminin uzamas nternal fetal monitörizasyon? Düflük sosyoekonomik durum Bakteriyel vajinozis? Anemi POSTPARTUM ENDOMETR T (PPE) CDC (Centers for Disease Control) tan mlamalar na göre endometrit, organ/boflluk cerrahi alan infeksiyonuna girmekte olup; endometriyum ve desiduan n miyometriyuma yay lan infeksiyonudur (1). Vajinal do umdan sonra %3, sezaryen sonras %15-95 s kl nda geliflebilmektedir. nfeksiyon, normal vajinal floran n asendan yolla yay l m yla geliflir ve polimikrobiyaldir. En s k endometriyal izolatlar grup B streptokok, enterokok, Gardnarella vaginalis, E. coli ve anaeroblard r. Chlamydia trachomatis de etken olarak düflünülmelidir (4). Tablo 4 te PPE geliflimiyle iliflkili çeflitli risk faktörleri tan mlanm fl olup en önemlisi sezaryenle do umdur (5). "A grubu ß-hemolitik streptokoklar (AGBHS)" nadir puerperal infeksiyon nedeni olmakla beraber baz salg nlar bildirilmifltir. AGBHS ekzojen kaynakl olup annenin nazofarinks veya cilt lezyonundan, bebe- inden, sa l k personelinden bulaflabilir. Bu durumda klinik erken bafllar ve h zla ilerler. Atefl yüksek olup, pelvik semptom ve bulgular eksiktir. Tipik PPE den farkl olarak sezaryenden sonra s k de ildir. E er AGBHS, k sa sürede birden fazla hastadan izole edilirse salg n olarak de erlendirilmeli ve h zla gereken önlemler al nmal - d r (Tablo 5) (1,7). PPE tan s nda, postpartum 1 veya 2. gün oral ateflin 38 C ve üzerinde olmas en önemli bulgu olup; alt abdominal a r, lökositoz ve uterus duyarl l s kl kla atefle efllik eder. Üriner sistem infeksiyonlar, viral infeksiyonlar, pnömoni, flebit, mastit gibi atefle neden olabilecek di er nedenlerin olmad gösterilmelidir. Transservikal endometriyal kültürün yarar ve optimal yöntemi tart flmal d r. Bafllang ç tedavisinin baflar s zl durumunda yarar olabilir (enterokok, dirençli anaerob, grup A, B ve C streptokok, vb. de yo un üreme). Hastalar n %10-20 sinde bakteremi geliflebilece i için kan kültürü, ilk tedavinin baflar - s zl nda endometriyal doku kültürü yararl olabilir (4,5). Hafif-orta PPE tedavisinde genifl spektrumlu penisilinler (ampisilin-sulbaktam, tikarsilin-klavulanik asit, vb.), II-III. kuflak sefalosporinler (sefoksitin, sefoperazon, sefotetan) ile %80-90 oran nda baflar sa lanmaktad r. Ciddi PPE olgular nda klindamisin + aminoglikozid (gentamisin) ile %90 kür sa lanmaktad r. Ancak bu kombinasyonun ve sefalosporinlerin enterokoklara etkili olmad hat rda tutulmal d r. Tüm hastalar 48-72 saat sonra yeniden de erlendirilmeli; enterokok süperinfeksiyonunda ampisilin, dirençli anaerob düflünüldü ünde klindamisin veya metronidazol tedaviye eklenmelidir. Tedavi hastalar 24-36 saat ateflsiz ve semptomsuz olana kadar sürdürülmelidir. Yetmifliki saat içinde tedavi yan ts zl - nda pelvik sellülit, pelvik apse, septik pelvik tromboflebit, flegmon, abdominal yara infeksiyonu düflünülerek abdominal/pelvik ultrasonografi (USG) ve bilgisayarl tomografi önerilmelidir (4,7,8). PPE önleniminde sezaryeni izleyen PPE h z, antibiyotik profilaksisi ile %50 oran nda azalt lm flt r. Profilakside s kl kla önerilen yaklafl m umblikal kordonun klemplenmesinden sonra 2 gram sefazolin IV verilmesidir. E er antibiyotik, umblikal kordonun klemplenmesinden hemen sonra verilmezse, miyometriyumun ilk tabaka sütürleri antibiyotik etkisine maruz kalmayacakt r. Böylece en kritik bölge, antibiyotik etkisinin d fl nda kalacakt r. Uygun cerrahi profilaksiye ra men, elektif olmayan sezaryenlerde PPE insidans %10-20 oran nda devam etmektedir. Sezaryen endikasyonunun erken konmas, iyi cerrahi teknik, bakteri- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3 135
Mam ko lu L. Kad n Do um Kliniklerinde S k Görülen Hastane nfeksiyonlar Tablo 5. A grubu Beta-Hemolitik Streptokokal Puerperal Sepsis Salg n Kuflkusunda Kontrol Önerileri. Lokal sa l k otoritesine bildirilmeli Tüm infekte hastalara, tedavi bafllad ktan sonra 24 saat temas izolasyonu uygulanmal Sa l k personeli ve hastalar kolonizasyon yönünden araflt r lmal Tüm yenido anlardan kültür al nmal Bütün A grubu stereptokoklar tiplendirilmeli Aseptik tekni e uygun ve el y kama s k takip edilmeli Ziyaretler s n rland r lmal yel vajinozisin do um öncesi tan mlan p tedavisi, PPE nin azalt lmas konusundaki di er önerilerdir (1). PUERPERAL OVARYAN VEN TROMBOFLEB T (POVT) Do um sonu evrede bir veya iki ovaryan venin akut trombozudur. PPE lerin %1-2 sinde görülür. POVT postsezaryen endometritiyle yak n iliflkilidir. Bulgular s kl kla postpartum 2-4 günlerde bafllar. Bafllang ç akut, hasta kötü görünümlüdür. S kl kla titremeyle yükselen atefl, taflikardi ve alt abdominal a r (s kl kla sa da) mevcuttur. Hastalar n ço u önceden PPE için tedavi al p yan t vermeyen olgulard r. Fizik muayenede olgular n 1/2-2/3 ünde duyarl, sosis veya urgan biçiminde abdominal kitle (s kl kla sa da, genellikle ileus ile beraber) ele gelir. Takipne, stridor ve di er solunum s k nt s belirtilerinin varl nda pulmoner embolizasyon düflünülmelidir. Abdominal kitle palpe edilemedi i durumlarda; klinik, öykü, doppler USG, bilgisayarl tomografi, manyetik rezonans (MR) ile tan kesinlefltirilebilir (7). EP ZYOTOM NFEKS YONLARI Epizyotomi infeksiyonlar nadiren görülmektedir (%0.1), ancak epizyotomi yayg n olarak kullan ld ndan postpartum morbidite ve mortalitede önemli yer tutmaktad r. Basit Epizyotomi nfeksiyonu nsizyon bölgesindeki deri ve yüzeyel fasiyalar içine al r. Deri eritemli ve ödemlidir. Atefl ve di er sistemik bulgular nadirdir. Tedavide yara debridman esast r, yayg n oldu unda genifl spektrumlu antibiyoterapi uygulan r. Nekrozsuz Yüzeyel Fasiya nfeksiyonu Özel bir klinik tablosu yoktur, ciltte eritem ve ödem olabilir. Ciddi sistemik bulgu yoktur. Genifl spektrumlu antibiyoterapiye 24-48 saat içinde yan t al namad veya klinik tablonun kötüleflti i durumlarda epizyotomi aç lmal, cerrahi debridman tedaviye eklenmelidir. Nekrozlu Yüzeyel Fasiya nfeksiyonu (Nekrotizan Fasiitis) Kas ve fasiyalar kapsayan derin yumuflak doku infeksiyonudur. Nadir görülür fakat s kl kla fatal olabilir. Nadiren abdominal insizyonlarda da görülebilir. Epizyotomi yaras normal görülebilir buna karfl n ciddi hasta görünümü, belirgin lokal a r ve yüksek atefl gibi sistemik bulgular tabloya hakimdir. Kesin tan cerrahi eksplorasyonu gerektirir. Tedavi genifl spektrumlu antibiyoterapi (klindamisin + ampisilin + gentamisin vb.) ve genifl cerrahi debridmand r. Miyonekrozda ise infeksiyon fasiya alt na ilerlemifl, kaslar tutmufltur. En s k etken Clostridium perfringens tir. Klinik nekrotizan fasiitise benzese de sistemik semptomlar daha erken bafllar ve daha a rd r. Tedavi radikal cerrahi rejeksiyon ve antibiyoterapi (penisilin G + klindamisin vb.) fleklindedir. Hiperbarik oksijen uygulamas tedaviye eklenebilir (7,8). NFEKTE DÜfiÜK (SEPT K ABORTUS) Son 20 y ld r azalan, anne hayat n tehdit eden düflük sonras infeksiyöz komplikasyondur. Tam olmayan düflük sonras ve uterus perforasyonu haz rlat c faktörlerdir. Düflük sonras 4. gün içinde yüksek atefl, titreme, taflikardi, takipne ve abdominal a r /duyarl l k, vajinal kanama (plasenta parçalar içeren) geliflir. Bakteremi varl - nda hipotansiyon ve flok geliflebilir. Uterus ve adneksler duyarl d r. C. perfiringens etken oldu- unda tablo tipik olup, yayg n damar içi hemolizle iliflkili ikter, k rm z -kahverengi idrar ve derin anemi vard r. Tam kan, tam idrar, kan ve idrar kültürleri, servikal örne in Gram preparat ; abdomen, pelvis ve akci er radyografileri, pelvik USG tan ya yard mc d r. 136 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3
Kad n Do um Kliniklerinde S k Görülen Hastane nfeksiyonlar Mam ko lu L. Tedavi prensipleri de iflmemifl olup; konsepsiyon ürünlerin küretaj, antibiyoterapi ve destek tedavisi esast r. Basit endometritte; oral doksisiklin ± küretaj, ciddi olgularda; erken küretaj ve genifl spektrumlu (parenteral) antibiyoterapi önerilir. Septik flokta klindamisin/metronidazol + ampisilin + gentamisin/aztreonam vb. önerilebilir (8). SEZARYEN ve J NEKOLOJ K CERRAH SONRASI NFEKS YONLAR Normal vajen floras laktobasil, streptokok türleri, G. vaginalis, enterik gram negatif basiller ve anaeroblar kapsar (anaerob/aerob= 10/1). Normal vajinal flora, nonveneryal pelvik infeksiyonun en önemli patojenleridir (9). Do umdan sonra anaerob kolonizasyonu, abdominal veya vajinal histerektomi sonras enterik basil, anaerob ve enterokok kolonizasyonu artmaktad r. Hastaneye yat fl sonras vajinal floraya enterokok, dirençli enterik basiller ve Bacteroides fragilis egemen olabilmekte ve postoperatif infeksiyon geliflimi kolaylaflmaktad r. Perioperatif sefalosporin profilaksisinin enterokok kolonizasyonunu artt rd çal flmalarda gösterilmifltir (4). Sezaryen sonras olgular n %5-15 inde insizyonel yara infeksiyonu geliflmektedir (5). Operasyon s ras nda yara alan s kl kla endometriyal organizmalarla kontamine olmaktad r. Vajinal organizmalar n, endometriyal kaviteye uzanmas ise membran y rt lmas, do um eylemi ve vajinal muayeneler s ras nda olmaktad r (1). Do umun 2. evresinde uygulanan sezaryen sonras yara infeksiyonu artmaktad r. Bakteriyel vajinozis varl nda yara infeksiyon s kl n n artt baz çal flmalarla gösterilmifltir (9). Sezaryen sonras yara infeksiyonlar n n %25 inde etken S. aureus olup; hastan n cildinden veya ekzojen kaynaktan al nd düflünülmektedir. Aseptik teknik ve yara bak m na özen gösterilmesiyle azalt labilece i düflünülmektedir. Stafilokoksik yara infeksiyonu s kl artt nda, özellikle metisiline dirençli S. aureus (MRSA) üretildi inde acil önlemlerin al nmas gerekmektedir (1). Jinekolojik cerrahi sonras geliflen pelvik sellülit, apse, vajinal kubbe (cuff) infeksiyonlar vb. leri CDC tan mlamalar na göre organ/boflluk cerrahi alan infeksiyonu olarak tan mlanmaktad r (Tablo 6) (1,10). PELV K SELLÜL T Histerektomi sonras en s k görülen infeksiyondur. Hastalar giderek artan, s kl kla tek tarafl daha fliddetli olan alt abdominal ve pelvik a r dan yak n rlar. Semptomlar postoperatif 2 veya 3. gün bafllar ve atefl s kl kla oral 38.5 C üzerindedir. Abdominal ve bimanuel muayenede parametriyal duyarl l k vard r. Vajinal kubbe (cuff) kültürünün tan de eri tart flmal d r. Tan klinik ve öyküye dayan r. Pelvik patojenlere etkili tek ajanla parenteral tedaviye yan t iyidir (sefoksitin, ampisilin-sulbaktam, tikarsilin-klavulanik asit vb.). ß-laktam allerjisi var veya ilk tedaviye yan t yoksa klindamisin + gentamisin ikilisi seçilebilir. Hastalar 24-36 saat ateflsiz olana kadar tadavi sürdürülür. Oral antibiyoterapi gerekmez. Histerektomi sonras atefli yükselen her hasta infekte kabul edilmemelidir. Hemsell, vajinal histerektomi sonras %17, abdominal histerektomi sonras %35 oran nda atefl varl saptam fl, abdominal ve pelvik incelemeleri normal olan bu hastalar n kendili inden iyileflti ini bildirmifltir (6). PELV K APSE En ciddi geç postoperatif komplikasyondur. Cerrahi giriflim ile semptomlar n bafllang c aras nda haftalar vard r. Hastalar n ço unda ilk hospitalizasyonda infeksiyon saptanmam flt r veya pelvik sellülit tedavisi alm fl, taburcu olduktan sonra yak nmalar tekrarlam flt r. Yüksek atefl, lökositoz, eritrosit sedimentasyon h z nda belirgin Tablo 6. Organ/Boflluk Cerrahi Alan nfeksiyonu (CDC). 1. Organ veya bofllu a yerlefltirilmifl bir drenden pürülan drenaj gelmesi 2. Organ veya boflluktan aseptik olarak al nan s v veya d flk da organizma izole edilmesi 3. Do umdan do uma muayenede, yeniden operasyonda veya histopatolojik ya da radyolojik incelemede organ veya bofllukta apse veya infeksiyona iliflkin belirti ve bulgular n varl 4. Cerrah n veya konsültan doktorun organ veya boflluk cerrahi alan infeksiyon tan s koymas Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3 137
Mam ko lu L. Kad n Do um Kliniklerinde S k Görülen Hastane nfeksiyonlar art fl vard r. Pelviste ele gelen kitle USG ve bilgisayarl tomografi ile do rulan r. Apse ulafl lmas zor bir yerde ise antibiyoterapiye bafllan r. Apse drene edilebilirse püy anaerobik transport besiyerine al n p, aerobik, anaerobik, fungal, mikobakteriyel subkültürleri yap labilir. Antibiyoterapi, klindamisin veya metronidazolün gram negatif basillere etkili bir ajanla (gentamisin vb.) kombinasyonuyla sa lan r. Hastalar 48-72 saat ateflsiz olup semptom ve bulgular düzelene kadar tedavi sürdürülür (evde 7 gün oral antibiyoterapi eklenebilir). Tüm hastalar n taburcu olduktan 2 hafta sonra apse yönünden yeniden de erlendirilmesi gerekir (7). SEPT K PELV K TROMBOFLEB T Postpartum endometritin venöz yolla yay lmas yla geliflen, tan s zor, nadir bir atefl yüksekli i nedenidir. Hemen daima cerrahi alan infeksiyonu ile birliktedir. Postoperatif 4-8. günlerde 39-40 C ye yükselen atefl ve taflikardi ile bafllar. Antibiyoterapiyle atefl d fl ndaki klinik parametreler düzelir (POVT nin aksine). Hastalar akut olarak hasta gözükmezler ve s kl kla a r, duyarl l k, palpabl kitle, ileus yoktur. Ay r c tan da ilaç atefli, viral hastal klar, ba rsak dokusu hastal klar, pelvik veya insizyonel apse düflünülmelidir. Tan di er nedenlerin olmad n n gösterilmesi (bilgisayarl tomografi ve USG vb. ile) ve heparinizasyona yan t n gözlenmesiyle konur (7,11). CUFF (KUBBE) APSES Postoperatif 2 veya 3. günlerde alt abdominal dolgunluk hissi, pelvik a r ve ateflle bafllar. Apse drene edilir, parenteral antibiyoterapi, hastalar 24-36 saat ateflsiz olana kadar sürdürülür. PUB S OSTEOM YEL T Nadir görülen bu komplikasyon, postoperatif 8. haftadan sonra geliflir. Pubis a r l, duyarl, hareketleri s n rl, abdüksiyon a r l d r. Yaradan ak nt, düflük dereceli atefl yüksekli i, lökositoz, eritrosit sedimentasyon h z ve alkalen fosfataz art fl saptanabilir. Kan, kemik biyopsi örnekleri veya aspirasyon materyalinden kültür yap lmal - d r. Radyografi, bilgisayarl tomografi tan y destekler. Antibiyoterapi Staphylococcus aureus u ve gram negatif enterik basilleri kapsamal ve uzun sürmelidir. Cerrahi debridman gerekebilir (7). Postoperatif infeksiyon h zlar n n azalt lmas - na yönelik önerilerin bafl nda profilaktik antibiyotik kullan m gelir. Vajinal histerektomi, abdominal histerektomi, radikal histerektomi, retropubik üretropeksi ve elektif abortusta antibiyotik profilaksisi ile infeksiyon oranlar azalt lm flt r. Bir çal flmada bakteriyel vajinozis ve trikomoniyazis varl nda, histerektomi sonras infeksiyonlar n artt bildirilmifltir (1). Elektif histerektomiden en az bir ay önce ilgili infeksiyonlar n taran p tedavisi önerilmektedir. Obstetrik ve jinekolojik cerrahide k sa süreli hospitalizasyon nedeniyle cerrahi alan infeksiyonlar n n %14-72 sinin saptanamad belirtilmektedir. Bu nedenle hastaneden ç kt ktan sonra sürveyans n çeflitli yöntemlerle (anket formlar, telefon vb.) sürdürülmesi önerilmektedir (1). POSTPARTUM ÜR NER S STEM NFEKS YONLARI Postpartum devrede bakteriürinin de erlendirilmesi zordur, çünkü orta idrar s kl kla puerperal ak nt ile kontamine olup, çok say da yanl fl pozitifliklere neden olmaktad r. Alt binsekizyüz olguluk bir incelemede do um sonras kad nlar n %8 inde saptanan bakteriürinin, %52 si suprapubik aspirasyonla do rulanm flt r. Bu çal flmaya göre gerçek bakteriüri oran %3.7 olarak saptanm flt r (1). lave olarak bu devrede klinik yak nmalar birbirinden ay rmakta zorlan lmaktad r. Bu nedenlerle hem yak nma hem de kültürlere dayanan postpartum ÜS yanl fl olarak artmaktad r. Postpartum ÜS risk faktörleri aras nda, öyküde ÜS varl, gebelikte bakteriüri, operatif do um (sezaryen, vakum vb.) epidural anestezi, do umda idrar sondas tak lmas say - labilir. Do umdan sonra idrar retansiyonu s kt r (mesane ve üretra travmas, anestezi nedeniyle) ve retansiyonun bizzat kendisi ÜS ye yol açabilir. Epidural anestezi sonras olgular n %40 nda idrar retansiyonu geliflmektedir. Do um sonras mesanenin afl r gerilmesi ve idrar yapmada zorluk önlenmeli ancak bu amaçla kullan lan idrar sondas mümkün olan en k sa sürede ç kart lmal d r. Vajinal do um s ras nda intrapartum bakteriürinin, postpartum endometrit ile yak ndan iliflkili oldu u bir çal flmada gösterilmifltir (1). HERPES S MPLEKS V RÜS NFEKS YONLARI (HSV) Kad n do um klini inde HSV infeksiyonu kontrol önlemleri, di er infekte olgulardaki yaklafl mlara benzer. Do um s ras nda aktif herpes lezyonlar olan kad na uygun bariyer önlemleri uygulanmal d r. Hem sa l k personeli hem de hastan n kendisi, infekte bölge ve pansuman 138 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3
Kad n Do um Kliniklerinde S k Görülen Hastane nfeksiyonlar Mam ko lu L. at klar na eldivensiz dokunmamal d r. Do um ve eylem odalar nda rutin temizlik ve dezenfeksiyon yeterlidir. Anne, bebe ine dokunmadan önce ve sonra el y kamaya özen göstermeli, lezyon veya salg larla bebe in temas n önleyecek temiz gömlek giymelidir. Genital HSV öyküsü olup aktif lezyonu olmayan kad nda izolasyon gerekmez. Oral herpesin varl nda anne tek kullan ml k cerrahi maske takt ktan sonra bebe ine dokunmal, lezyonlar kabuklan ncaya kadar bebe i öpmemelidir. HSV nin slak giysiler ve plastik maddeler üzerinde saatlerce yaflayabilece i gösterilmekle beraber, genital herpesin giysilerle bulaflt gösterilmemifltir (1). AYAKTAN TEDAV DE NFEKS YON KONTROLÜ (1) nfeksiyon kontrol personelinin, obstetrik ve jinekolojik muayene ve uygulamalardaki infeksiyon kontrol önlemleri konusunda yard m gerekir. Bu konudaki öneriler flunlard r: 1. Pelvik muayene s ras nda, tek kullan ml k steril olmayan lateks veya vinil eldiven giyilmelidir. Hastalar aras nda eldiven de iflmeli, eldiven ç kart ld ktan sonra eller y kanmal d r. Muayene eldivenlerinin y kanarak tekrar kullan m uygun de ildir. Çünkü bu ifllem s ras nda eldivende gözle görülmeyen delikler aç lmaktad r. 2. Spekulum ve benzeri aletler tek kullan ml k olmal, tekrar kullan lacaksa otoklavda steril edilmelidir. Spekulumun basitçe y kanmas yeterli de ildir. Etilenoksit ile sterilizasyon pratik de ildir. Gluteraldehit ise daha kompleks ve pahal d r. 3. Kriyokoter prob uçlar temizlendikten sonra gluteraldehitte 20-45 dakika dezenfekte edildikten sonra suyla y kanmal d r. 4. Vajinal ultrason problar kondomla kaplanarak kullan lmal ve sonra yukar da belirtilen flekilde gluteraldehitle dezenfekte edilmelidir. 5. Diyafram halkalar sabun ve su ile y kand ktan sonra %70 lik alkolde 15 dakika bekletilmelidir. 6. Delici araç-gereç, delinmeye dayan kl kutulara konmal d r. 7. Kan ve vücut s v lar yla kontamine bütün at klar, uygun yere tafl n ncaya kadar çocuk ve hayvanlardan uzak tutulmal d r. 8. Yöneticiler, sa l k personelinin (büro çal - flanlar dahil) HIV ve di er kanla bulaflan infeksiyonlardan korunma konusunda e itiminden, infeksiyonu en aza indirmek için gereken araç-gerecin sa lanmas ndan ve infeksiyon kontrol önerilerine uyumun izlenmesinden sorumludur. KAYNAKLAR 1. Mead PB, Hess SM, Page SD. Prevention and control of nosocomial infections in obstetrics and gynecology. In: Wenzel RP (ed). Prevention and control of nosocomial infections. 3 th ed. Williams Wilkins. Baltimore Maryland 1997:995-1016. 2. Klimek JJ, Ajemian ER, Gracewski J, et al. A prospective analysis of hospital-acquired fever in obstetric and gynecologic patients. JAMA 1982: 274:3340-3. 3. Evaldson GR, Frederici H, Jullig C, et al. Hospitalassociated infections in obstetrics and gynecology. Acta Obstet Gynecol Scand 1992;71:54-8. 4. Casey BM, Cox SM. Chorioamnionitis and endometritis. Infect Dis Clin North Am 1997;11:203-21. 5. Wiensenfeld HC, Sweet RL. Perinatal infections. In: Scott JR, DiSaia J, Hammond CB, Spellacy WN (eds). Danforth s Obstetrics and Gynecology. Seventh ed. JB. Lippincott Comp, Philedelphia 1994:465-71. 6. Mam ko lu L. Jinekolojik ve Obstetrik nfeksiyonlar. Antimikrobiyal Tedavi Bülteni 1998;2:12-6. 7. Mead PB. Infections of the female pelvis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Disease. New York. Churchill Livingstone 1995:1090-8. 8. Ledger W. Approach to the patient with infection of the pelvis. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Disease, Philadelphia: WB Saunders Company 1992:861-4. 9. Persson E, Bergstrum M, Larsson PG, et al. Infections after hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:757-61. 10. Uzun Ö. Hastane nfeksiyonlar n n Tan mlar. Hast nfek Derg 1997;1(1):8-20. 11. Day c o lu V. Puerperal hastal klar. Kiflniflci H, Gökflin E, Durukan T, Üstay K, Ayhan A, Gürgan T, Öndero lu LS (editörler). Temel Kad n Hastal klar ve Do um Bilgisi Kitab nda. Ankara: Günefl Kitabevi, 1996:424-42. YAZIfiMA ADRES : Prof. Dr. Latife MAMIKO LU Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal 07070 ANTALYA Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3 139