SİNÜS PERFORASYONLARI VE TEDAVİLERİ

T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş Ve Çene Cerrahisi Ana Bilim Dalı SİNÜS PERFORASYONLARI VE TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Uğur TURAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR-2015

Önsöz Sinüs Perforasyonları Ve Tedavileri konulu bitirme tezimi hazırlarken tez çalışmamda benden iyi niyet ve yardımlarını esirgemeyen, bana yol gösteren değerli hocam, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Turgay SEÇKİN e ve her daim yanımda olan arkadaşlarıma ve aileme teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Uğur TURAN

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1. Paranasal Sinüsler.........2 2.2. Maksiller Sinüs Anatomisi..3 2.3. Maksiller Sinüs Gelişimi. 6 2.4. Maksiller Sinüs Fonksiyonları.....8 2.5. Maksiller Sinüs İle Alveoler Prosesin Klinik Ve Radyografik İlişkisi 9 3. OROANTRAL PERFORASYONLAR...12 3.1. Oroantral Açıklıkların Etiyolojisi..13 3.2. Oroantral Açıklıkların Teşhisi... 16 3.3. Oroantral Fistüllü Hastalarda Klinik Semptomlar. 18 3.4. Oroantral Fistül Ve Açıklıkların Tedavisi. 19 4. OROANTRAL FİSTÜL VE AÇIKLIKLARIN KAPATILMASINDA EN ÇOK KULLANILAN YÖNTEMLER...22 4.1. Akhusen Yöntemi..22 4.2. Çift Yönlü Köprü Lambosu Yöntemi....23 4.3. Hidroksil Apatit Blokları İle Kapatma Yöntemi...23 4.4. İnterseptal Alveolektomi İle Kapatma Yöntemi...24 4.5. Palatinal Saplı Flep Yöntemi.26 4.6. Pediküllü Bukkal Yağ Pedi Kullanımı..28 4.7. Wassmund Rehrmann Schuchardt Yöntemi... 29

4.8. Oroantral Açıklıkların Kapatılmasında 3. Molar Transplantasyonunun Kullanımı.. 31 4.9. Absorbe Edilebilen Jelatin Membran Ve GTR İle Kapatma.32 4.10. Monokortikal Kemik Greftiyle Kapama Yöntemi..32 4.11. Otojen Greft Yöntemi.. 34 4.12. Metal Plak Yöntemi 34 4.13. Fibrin Yapıştırıcılar İle Kapatma 36 4.14. Liyofilize Dura Mater Ve Faysa Lata İle Kapatma.39 4.15. Ağız İçi Membranöz Kemik Greftlerinin Kullanımı...42 5. OROANTRAL FİSTÜL KAPATILMALARINDA POSTOPERATİF BAKIM...43 6. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONU SIRASINDA OLUŞAN PERFORASYONLARIN KAPATILMASI...44 6.1. Otolog Fibrin Yapıştırıcılarının Kullanımı....44 6.2. Siyanoakrilat Adezivlerin Kullanımı.46 7. MAKSİLLER SİNÜS OGMENTASYONU SIRASINDA MEYDANA GELEN SİNÜS MEMBRAN PERFORASYONUNUN KLİNİK ÖNEMİ.46 8. SİNÜS MEMBRAN PERFORASYONUNUN OGMENTE EDİLMİŞ SİNÜSE YERLEŞTİRİLEN DENTAL İMPLANTLARIN BAŞARISINA OLAN ETKİSİ..48 9. ÖZET..50 10. KAYNAKLAR..51 11. ÖZGEÇMİŞ...54

1. GİRİŞ Maksiller sinüs, ilk bakışta her ne kadar doğrudan diş hekimliği ile ilgili görünmese de gerek odontojen kist ve tümörler, gerekse üst dişlere yakın komşuluğu açısından son derece dikkat edilmesi gereken önemli bir yapıdır. KBB uzmanları ve diş hekimlerini ilgilendiren sinüs perforasyonunda en önemli etiyolojık faktörün diş çekimi olduğu düşünüldüğünde bu perforasyonun tedavisinin diş hekimlerince iyi bilinmesi gerekir. Bu çalışmada sinüs perforasyonlarının tanısının konulması ve tedavilerinin başarı ile gerçekleştirilmesi için gerekli bilgiler ve yöntemler üzerinde durulmuştur.

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Paranazal Sinüsler Paranazal sinüsler, kafatası kemikleri içinde yer alan, burun boşluğunu çevreleyen hava boşluklarıdır. Burun patolojileriyle yakından ilişkisi, gelişimlerinin, burun boşluğunda başlaması ve sisteme ait her sinüsün burun boşluğuna açılması ile açıklanır. Paranazal sinüsler ön ve arka olarak 2 gruba ayrılırlar: Ön sinüsler: 1- Frontal sinüs 2- Maksiller sinüs 3- Ön ethmoid hücreleri Arka sinüsler: 1- Sfenoidal hücreleri 2- Arka ethmoid sinüs 2

Şekil 1: Ön ve arka sinüsler (Fagnan, 1998)(1) Maksiler, frontal ve ön ethmoid sinüsler orta meatusa açılırlar.havalanmaları buradan olur ve sekresyonlarını da buraya drene ederler.ayrıca ethmoid sinüsler üst meatusa ve sfenoid sinüsler sfenoethmoid reses'e açılırlar ve drenajları da buraya olur. Paranazal sinüsler embriyonel hayatta burun mukozasının komşu kemiklere doğru yaptığı girintilerden meydana gelirler. Bu sinüslerin büyüklükleri çok değişik olmakla beraber bütün sinüslerin genel hacmi ortalama 80 cm 3 kadardır.(2) 2.2. Maksiller Sinüs Anatomisi ve Fizyolojisi Maksiller sinüsler maksillada çift taraflı olarak bulunan içi hava dolu boşluklardır.şekil olarak piramidal bir yapı sergileyen maksiler sinüs paranazal sinüslerin en büyüğüdür.kaidesi nazo-antral-medial duvarda, tepesi ise maksillanın proc. zygomaticus'undadır.çatısı orbita kavitesinin tabanını oluşturur. Çok ince olan 3

bu yapı maksillofasiyal travmatolojide blow-out kırıkları açısından önemlidir. Tabanı alveoler proses ve sert damaktan meydana gelir.maksiller premolar dişlerin hatta molarların kökleri sıklıkla sinüse yakın olur hatta 2.premolar ve 1. molar dişlerin kökleri sinüsün içerisine kadar uzanırlar. Bazı hallerde çok erken diş kaybına bağlı olarak sarkık sinüs görülebilir(3). Anterior duvar, sinüsü yanaktan ayıran bir bölmedir. Burada kesici ve kanin dişlere gelen anıerior-superior damar ve sinirler bulunur. Bu bölgede foramen infraorbitaleden çıkan N. Infraoıbitalis de dikkati çeker. Medial duvarda burun boşluğuna açılan büyük bir açıklık bulunur. Burası Semilunar Hiatus'tur.Bu delik alttan Proc. Uncinatus ve arkadan lamina perpendicularis ossis palatini ile kısmen daralmıştır. Deliğin kalan kısmı mukoza yaprağı ile kapatılmıştır. Yalnız meatus nasi medius hizasında, hiatus semilunarisin dibinde küçük bir delik kalır.bu deliğe ostiunı maksıllare denir.ostium maksillare sinüs kavitesinin oldukça yukarısında kalır. Şekil 2: Meatuslar ve sinüslerin ostiumları (4) 4

Sinüsün medial duvarında olup, hiatus maksillarisi daraltan yapılar: 1- Proc.Uncinarus 2- Bulla ethmoidalis 3- Proc. Maksillaris ossis lacrima 4- Proc. Maksillaris concha nasalis inferior 5- Proc. Maksillaris ossis palatini 6- Mukoza Sinüs duvarların kalınlığı standart değildir. Genellikle 2-3mm arasında değişir. Tavanı 2-3mm iken dişsiz taban bölgesi 5-10mm olabilir. İnce arka duvar internal damarlara komşu olup burada bulunan infraorbital ve posterior superior alveoler ve sphenopalatin damarlar orta yüz kırıklarında kanamalara ve hematomlara yol açabilmesi nedeniyle önemlidir. Maksiller sinüsün beslenmesi, maksiller arterin infraorbital ve posterior superior alveoler dalları, majör palatin arterler ile olmaktadır. Alv eoler a rte r sinüs duvarına ve alveoler bölgeye posterior dental f o r amen d en gi r er. Venöz drenajı fasial, infraorbital, süperior alveoler ve majör p alatin v enl er tarafından sağlanmaktadır. Tüber m aksilla da bulunan f o r amen alveoler v e k analis alveol er lerden geçen aa. ve rr. alveol ari s superior p o steri or, üst çene arka grup dişlerin (1. molar dişin mesial kökü hariç) beslenme ve innervasyonunu sağlarlar(4). 5

2.3. Maksiller Sinüs Gelişimi Paranazal sinüsler içerisinde ilk oluşanı olan maksiller sinüsler, fetal hayatın yaklaşık 3. ayında nazal duvarın ethmoid bölümünde bir tomurcuk şeklinde belirir. Orta konkanın tabanında gelişen ethmoidin uncinate prosesi mediale yönlenir. Uncinate proses ile lateral nasal duvar arasında bir yarık oluşur. Bu yarık infundibulum veya uncibullose yarık olarak adlandırılır. Bu oluşumlar arasında dar bir açıklık oluşur. Buraya semilunar h i atus denir. Gelişimi fetal yaşamın 4. ayına kadar sürer. Sinüs nazal kapsül içinde ethmoidal infundibulumun inferior lateral yüzeyinde sığ bir cep olarak kalır. Bu tomurcuk bölgesi fetal hayat boyunca gerçekleşir. Doğumda sinüs maksillaris, o r bitaya yakın bir bölümde küçük ovoid bir oluktur. Hacmi yaklaşık olarak 6-8 cc kadardır. Doğumdan sonra maksiller sinüsler alveolar prosesin büyümesine bağlı olarak kafa tabanından anterior ve inferior yönde genişlemeye başlar. Bu genişleme maksillanm büyüme oranı ve dişlerin gelişimi ile sıkı bir etkileşim içindedir. Kafatası geliştikçe gözün orbita tabanı, kasların maksillaya yarattığı baskı ve dentisyona bağlı olarak maksiller sinüsün üç boyutlu yapısı gelişmeye devam eder (Blitzer ve ark.,1985). Sinüsün doğumdan sonraki dönemde vertikal büyümesi 2 mm, anteroposterior yönde büyümesi 3 mm dir. 4-5 aylık dönemde infraorbital foramenin medialinde trianguler bir alan olarak radyografide gözlenebilmektedir. Doğumdan 6

sonra maksiller sinüsün büyümesi 3 yaşına kadar hızlı şekilde sürer ve daha sonra bu büyüme 7 yaşına kadar yavaşlayarak devam eder. Sinüs büyümesinde 7 yaş ile 12 yaş arasında ikinci bir ivmelenme dönemi görülür. Bundan sonra pnömatizasyon, lateral yönde orbitanın lateraline doğru ve inferior yönde sinüs tabanı seviyesinin nazal kavite tabanı seviyesi ile aynı olacağı noktaya doğru hızlı bir genişleme gösterir. Ergenliğin geç döneminde yetişkin boyutuna ulaşana kadar genişleme yavaşça devam eder. 12 yaşından sonra meydana gelen gelişmenin büyük bir kısmı daimi dişlenmenin tamamlanması sonrası alveolar prosesin invazyonu ile ilişkilidir. 15 ve 18 yaşlarından sonra, sinüste sadece küçük şekil değişiklikleri gözlenir. Maksiller sinüs gelişimini tamamlandığında, yetişkinlerde maksiller sinüs tabanı nazal kavite tabanının 4-5 mm daha aşağısında konumlanır. Şekil 3: Maksiller sinüslerde yaşla birlikte gözlenen embriyolojik gelişim(5) 7

2.4. Maksiller Sinüs Fonksiyonları Paranazal sinüslerin fizyolojik rolleri kesin değildir. Araştırmacılar, sinüslerin midfasiyal büyümeye, nazal ve olfaktör fonksiyonlara yardımı olabileceğini düşünmektedirler. Sinüslerin solunan havayı nemlendirme görevi çok azdır, ancak sinüslerden üretilen sekresyonlar nazal savunmanın ilk hattıdır. Sinüslerin muhtemel fizyolojik fonksiyonları şu şeklide sayılabilir: 1 - H ava yolu sağlamak 2 - Kafatasının ağırlığını azaltmak 3 - Önemli yapıları (orbita, beyin gibi) dış travmaların etkisinden korumak (enerji emilimi) 4 - Solunum havasının akciğerlere uygun basınçta ve hacimde ulaşmasını sağlamak 5 - Solunum havasını filtre etmek, nemlendirmek ve ısıtmak 6 - Sesin rezonansına katkıda bulunmak 7 - Yüz iskeletinin gelişiminde rol oynamak (4) 8

8 - Sinüsün temizlenmesinde rol oynamak. Titrek tüylü silindirik epitelin hareketi ile yabancı cisim ve mikroorganizmalar ostiumlardan burun boşluğuna atılır. Sağlıklı bir maksiler sinüs, popülasyonun %80-%100'ünde aseptiktir.herhangı bir bakteri ve materyal içermez. 2.5. Maksiler Sinüs İle Alveoler Prosesin Klinik Ve Radyolojik İlişkisi Maksiler posterior dişlerin kökleri ile sinüs tabanı arasında çok yakın bir anatomik ilişki vardır. Diş kökleri ve sinüs arasındaki kemik 2. premolar ve molarlar bölgesinde iyice incelir, hatta bazı hallerde bu dişlerin apeksleri sinüs maksillaris mukoza sınırının hemen altında yer alabilir. Sinüsün tabanında dişlerin kök uçlarının kabarıklıkları dahi görülebilir. Araştırmacılar maksiller molar ve premolar dişlerin kökleri ve maksiller sinüs arasındaki mesafeyi ölçmüşler ve ortalama uzaklığı 1.97mm olarak bulmuşlardır. Bu nedenle premolar ve molar dişlerin endodontik cerrahisi kazara oroantral bir ilişkiyi meydana getirebilir. Oroantral ilişki, rezeke edilmiş kökten ve enfekte periapikal dokudan gelen bakterilerin yer değiştirmesiyle akut veya kronik sinüzit meydana geiırebılir. Sinüs maksillarisin tabanı yer yer azı dişlerinin kökleri arasına doğru sarkar. Tabanı çok aşağıya inmiş olan sinüslerde bile 1. premolarların kökü sinüs tabanından uzakta kalır ve genelde bu diş ile sinüs tabanı arasında bir spongiosa tabakası vardır. Üst 2. premolarların maksiller sinüs ile ilişkisi daha yakındır. Sinüs ile komşuluk molar dişler hizasında daha da artar. 3. molar dişler ise genellikle sinüsün dışındadır. Sinüsün görüntüsü dişlerin kökleri arasına doğru uzandığı durumlarda lamina dura 9

kök boyunca opak bir çizgi şeklinde izlenebiliyorsa kök ile sinüs arasında ilişki yoktur; izlenemiyorsa kök sinüsün içmdedir.(6) Oroantral ilişki ile radyografik bulgular arasındaki karşılıklı ilişkiyi değerlendirmek için radyografıler, kök tiplerinin pozisyonlarına ve periapikal lezyonun sinüs tabakası ile ilişkisine göre incelenmiştir. Buma göre iki sınıflama yapılmıştır: a) Kök apeksı ve sinüs tabanı arasındaki mesafe dikkate alınarak: 1) Sınıf I apeks:kök ile sinüs tabanı arasında mesafe vardır(şekil 4). Şekil 4: Sınıf I apeks 2) Sınıf II apeks:kök ucu sinüs tabanına dokunmaktadır(şekil 5). Şekil 5: Sınıf II apeks 10

3) Sınıf III apeks.kök ucu sinüs tabanını aşmaktadır(şekil 6). Şekil 6: Sınıf III apeks b) Periapikal lezyon ve sinüs tabanı arasındaki mesafe dikkate alınarak: 1) Sınıf I lezyon:sinüs tabanı ile lezyon arasında belli bir mesafe vardır(şekil 7). Şekil 7: Sınıf I lezyon 2) Sınıf II lezyon: Lezyon sinüs tabanına dokunmaktadır(şekil 8). Şekil 8: Sınıf II lezyon 11

3) Sınıf III lezyon: Lezyon sinüs tabanını aşmaktadır(şekil 9). Şekil 9: Sınıf III lezyon Kökün ve periapikal lezyonun sinüs tabanı ile ilişkisi periapikal cerrahi sırasında oroantral ilişkinin açığa çıkma riski bakımından oldukça önemlidir. Standart periapikal radyografiler her ne kadar oroantral ilişki bakımından çok kesin bilgiler vermese de eğer radyografi periapikal lezyon ve sinüs tabanı arasında belli bir mesafeyi gösteriyorsa %85 olasılıkla oroantral ilişki meydana gelmez(7). 3. OROANTRAL PERFORASYONLAR Oroantral perforasyonlar normal diş çekimleri yanında maksiller bölgede uygulanan operasyonlar sırasında ve sıklıkla travmaya bağlı olarak karşılaşılan komplikasyonlardır.bu tip olgularda oroantral fistül terimi kullanmak için bazı kriterlerin olması gerekmektedir. Bazen 48 saatlik sinüs açıklıklarına dahi fistül denilmektedir.halbuki fistül kronik bir durumu ifade etmektedir ve bütün sinüs açıklıkları fistül ile sonuçlanmazlar. Oroantral fistül terimi genellikle 3-4mm den büyük sinüs perforasyonlarında, açıklığın epitelize olduğu, ağız içine granülasyon dokusu veya fibröz bağ dokusu proliferasyonu olan ve pürülan sıvı akışı görülen vakalarda kullanılır.eğer hastada kronik sinüzit yoksa bile oroantral fistül 12

oluşmasından sonra gelişmesi beklenir.hastalar ağza alınan sıvının burundan geldiğini, ağza hava geldiğini ve drenaja bağlı kötü tat olduğunu söylerler. Şekil 10: Sinus membranının perforasyonu(8) 3.1. Oroantral Açıklıkların Etiyolojisi Diş çekimi sırasında oluşan açıklıklar Üst çenede küçük ve büyük azılar, maksiller sinüsle yakın ilişkidedirler. Bu sebeple maksiller dişlerin çekimi sırasında her zaman için maksiller sinüsün açılma olasılığı vardır. Diş ile sinüs tabanı arasındaki kemik tabanının çok ince olması veya hiç olmaması, sinüsün büyük ve sarkık olması bu açılmayı kolaylaştırır. Maksiller sinüsün çekim sırasında açılmasının sebebi olarak şunlar sıralanabilir: 1- Yakın anatomik komşuluk nedeniyle meydana gelmesi 2- Yanlış çekim tekniği kullanılması 3- Maksiller sinüsün ince epitelyal tabaka ile kök apeksinden ayrıldığı 13

vakalarda, bu tabakanın sinüse komşu dişlerin çekiminden sonra alveol fundusunu sondla veya küretle kontrol ederken yada apikaldeki granülasyon dokusunu kürete ederken hatalı küret kullanımına bağlı perfore edilmesi 4- Maksıller dişin apeksindeki bir granülom nedeni ile maksiller sinüsün tabanının harap olması sonucu diş çekildiği zaman oral kavıte ile maksiller sinüs arasında bir geçiş olması 5- Gömük kalmış 3. molarlann çekimi sırasında yanlışlıkla maksiller sinüs içerisine dişin kaçırılma olasılığı 6- Kırılmış yada arta kalan köklerin çıkarılması sırasında elevatörün maksiller sinüsün kemiksel tabanına kaçırılması 7- Diş çekimi esnasında maksiller prosessin birden fazla diş ve maksiller sinüs tabanını taşıyan bir parçanın kırılması 8- Sürmemiş maksiller molar dişlerin yada kanin dişlerin, özellikle de palatinal ve palatobukkal pozisyonda olanların çıkarılması sırasında yanlışlıkla maksiller sinüsün bir duvarının perfore olması 9- Kırılmış veya arta kalan kökün alveol içindeki yerinden elevatörle hareket ettirmeye çalışılırken maksiller sinüs içerisine kaçınlması(9) Ayrıca diş çekimi komplikasyonlarının dışında oluşan maksiller sinüs perforasyonları da gözlenmektedir. Bunlar: a) Üst premolarlar ve molarların apikal rezeksiyonunda sinüs kolaylıkla açılabilir. b) Kist, tümör ve benzerleri nedeni ile oluşan perforasyonlar: Maksiller dişlerdeki büyük kistler, genellikle sinüs maksillarisi ve burum boşluğunu tutarlar. Küçük kistler ise daha lokalize kalma eğilimindedir. Radiküler kistlerin 14

sinüs duvarına komşu oldukları hallerde, kistin cerrahi olarak çıkarılması, sinüsün açılmasına neden olabileceği gibi daha fazla büyüdükleri hallerde sinüs boşluğunu dahi doldurabilirler. c) Maksiller sinüs ogmentasyonu sırasında meydana gelebilirler. d) Travma sonucu oluşan perforasyonlar: Çoğunlukla üst akıl dişlerinin çekimi sırasında tüber maksillada oluşan kırık sonucu perforasyon yerinin, plastik olarak kapatılmaması sonucu yada yetersiz tedavi edilmesi sebebi ile oroantral fistül oluşur. Yüze gelen travmalar sonucu, Le Fort I, blow-out gibi kırıklarda da açıklıklar oluşur(10). e) Maksilla rezeksiyonu sonucu oluşan perforasyonlar: Rezeksiyon sonucu büyük açıklıklar oluşur. Daha çok tümörlerin çıkarılması sebebiyle meydana gelir. Obtüratör yapımı ile tedavi edilirler f) Maksiller sinüs kanserleri nedeni ile oluşan perforasyonlar: Maksiller sinüs kanserleri, çoğunlukla sinüs mukozasından başlayarak boşluk içinde gelişir. Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Maksiller sinüste en sık epidermoid karsinom, nadir olarak da fıbrosarkom, lenfosarkom ve adenosarkom görülmektedir. Genelde geç belirti verirler. Prossesus alveolarisin şişmesi kanserin erken belirtilerindendir ve hasta protez kullanıyorsa protezin oturmamasından şikayet eder. Diğer klinik belirtiler: -Tek taraflı olarak burun tıkanıklığı, burundan kan gelmesi, ağrı -Alveoler kret, sert damak veya yanakta şişlik, diş kaybı. Bu tip rahatsızlığı olan hastalar genellikle o bölgeden bir veya daha fazla diş çektirmişlerdir fakat buna rağmen şikayetlerinin devam ettiğinden yakınırlar. İçerde ilerleyen lezyon çekilen dişin yerinden bir burjon fırlaması şeklinde kendini belli eder. Radyografide sinüs 15

kapalı görülür. -Tümörün ileri safhalarında cilde invazyon -Fasiyal parestezi -Sert damakta ülserasyon -Alt göz kapağında ödem(11) g) Sublabial antrostomi (Caldwell-Luc) operasyonuna bağlı açılma: Operasyon sonrası yara kenarlarının iyileşmesi tam olmazsa bir sublabial açıklık oluşabilir. h) Spesifik enfeksiyonlara bağlı oluşan perforasyonlar: -Tüberküloz -Sfiliz -Aktinomiköz -Osteomyelitis -Lepra 3.2. Oroantral Açıklıkların Teşhisi Açıklık oluşumunun ilk kanıtı, çekilen dişin kök uçları ile birlikte sinüs tabanından bir parçanın görülmesidır. İnce, pürüssüz, kıvrık kemik tabakası görmek perforasyon için karakteristiktir. Maksiller sinüsün açılıp açılmadığını kontrol etmek için klinikte şu yöntemler uygulanır: a) Hastadan burnunu kapatıp ağzı açıkken burnundan şiddetle hava çıkarması istenir. Sinüste bir perforasyon varsa basınçlı hava burun deliklerinden çıkamayacak, sinüs osteomundan sinüse geçecek ve perforasyondan çıkarak ağız boşluğuna gelecektir. 16

b) Gümüş sond alveolden içen sokularak perforasyon varlığı incelenir. Alet perforasyon olmadığı durumda dahi 3-4mm ilerleyebilir. Ancak bu muayenede dikkat edilmesi gereken nokta kemik perforasyonu oluşmuş olsa da sinüs mukozası perfore olmamış olabilir. Bu nedenle perfore olmamış sinüs mukozası aletin dikkatsiz kullanımı ile zedelenerek perfore edilebilir. c) Alveol içerisine steril solüsyon (serum fizyolojik) enjekte edilir. Gönderilen solüsyon buruna, buradan da farenkse geçiyor ise perforasyon var demektir. Perforasyonun olmaması halinde solüsyon alveolden geri gelecektir. d) Hastaya dudakları kapalı iken dudaklarına hava basıncı uygulaması istenir, burun veya sinüslerde olan açıklık pozitif belirti verir. e) Hastanın ağzını ve burnunu kapatıp aniden açması durumunda hastada bir patlama sesi hissi uyandırması sinüs perforasyonuna işaret eder. f) Periapikal; oblik veya rotasyonel tomografik radyografiler kullanılabilir. Ancak kırık kök parçası varlığında yetersizdirler. Ayrıca klinik inceleme dışında bazı hasta şikayetleri de sinüs perforasyonuna işaret etmektedir. Bunlar: - İçilen su ve sulu gıdaların burundan gelmesi sinüs perforasyonuna işarettir. - Aynı taraftaki burun deliğinden kan gelmesi tam bir açıklık olduğunu ve antrumun tamamen kanla dolduğunu göstenr. - Hastanın zaman zaman ağzına tuzlu ve kokulu bir sıvının geldiğini söylemesi perforasyon semptomlanndandır. 17

Şekil 11: Oroantral açıklığın klinik olarak tespiti 3.3. Oroantral Fistüllü Hastalarda Klinik Semptomlar a) Kötü Kokulu Akıntı: Hastaların büyük çoğunluğunda vardır. Akıntı genellikle ağız içindedir fakat hem ağız hem burun boşluğuna olabilir. b) Ağızdaki Gıdaların Burundan Gelmesi : Yakınma fıstülün büyüklüğüne göre değişir. Sulu besin alınırken veya su içilirken bunlar burundan gelir. c) Şişlik: Özellikle sinüs kanserleri sonucu oluşan oro-antral fıstüllerde belirgindir. Vestibül veya palatinal tarafta şişlik olabilir. Vestibülde gingivo-jugal çukurluk hafifçe kaybolmuş ve mukoza hiperemiktir. d) Bulantı: Akıntı nazofarenkse de dökülür, mideye ulaşarak gastrit yapar ve bu da bulantıya sebep verir. Akıntının ağız boşluğuna olduğu durumlarda ise kusma refleksine yol açabilir. e) Ağrı: Olaya enfeksiyonun katılmasıyla ortaya çıkar. Yüzün o bölgesindeki ağrıdan ve baş ağrısından şikayet edilir. f) Konuşma Bozukluğu: Bu yakınma geniş oro-antral fistüllerde belirgindir. Sesin tonu değişir, hasta bazı harfleri çıkaramaz. g) Solunum Bozukluğu: Hastanın nefesi kötü kokar. Normal solunumda, burundan alınan havanın bir kısmının fistülden ağza sızdığı hasta tarafından hissedilir(12). 18

3. 4. O roan t ral Fi stül ve Açıklarının Tedavi si Oroantral fistüllerin kapatılmasında: - Defektin büyüklüğü -Komşu dişin konumu -Alveoler kretin hacmi - Akut sinüzit semptomların varlığı -Cerrahi prosedürün zamanlaması gibi kriterler rol oynamaktadır. Oroantral açılmaların tedavi prosedürleri, hemen yapılan tedavi ve uzun süredir var olan oroantral fistüllerin tedavisi olmak üzere iki bölüme aynlır. A. Acil Yapılan Tedavi Olası bir sinüs açılımının en iyi tedavisi dikkatli bir inceleme ve tedavi planı ile problemden kaçınmaktır. Cerrahi girişimden önce yapılacak iyi bir radyografik değerlendirme sinüs ile yakın komşuluğu veya sinüs ile bir ilişki yaratacak yada çıkarılma esnasında antrum tabanında bir kemik kırığına neden olacak geniş diverjan veya dilasere kökleri saptamak için önemlidir. Eğer bu inceleme yapılırsa, cerrahi girişimde dişi ayırarak parça parça çıkarmak daha güvenli hale gelebilir(13). Maksiller sinüs tabanı çekim sırasında perfore olduğunda eğer sinüste enfeksiyon yoksa ve açıklık küçük ise, bu durumda çekim bölgesinde pıhtıyı sağlamak ve yerinde muhafaza etmek yeterli olabilmektedır. İlave olarak yumuşak doku flebi kaldırmak gerekmeyebilmektedir. Perforasyon büyüklüğü 2mm ve daha az ise spontan iyileşme gözlenebilir. 2-6mm arasındaki açıklıklarda yara bölgesinde pıhtı stabilizasyonu önleyici tedbirler alarak spontan iyileşme sağlanabilir. Ancak bu açıklık 6mm ve daha büyük ise perforasyonun cerrahi olarak kapatılması gerekir. 19

Eğer cerrahi tedavi gerektirmeyen bir açıklık söz konusu ise ; yumuşak dokuları repoze etmek için sütur atılır ve kavitenin üzerinde 1-2 saatliğine kalacak gazlı bez tamponu yerleştirilir. Hastaya 10-14 gün boyunca burnunu sümkürmemesi, aksırırken ağzını çok açmaması, sigara içmemesi, şeker ve benzeri şeyler emmemesi, nazal pasaj ve oral kavite arasında basmç değişikliğine neden olacak işlemlerden kaçınması söylenir. Penisilin türevi bir antibiyotik ile antihistaminik ve nazal ve sinüs akıntılannı azaltmak için lokal dekonjestan verilerek 7-10 süre ile kullanması istenir. Hasta operasyondan sonra 48-72 saatte bir kontrol edilir ve ağza hava, buruna sıvı sızıntısı şeklinde oroantral ilişkinin açık hale gelmesi veya maksiller sinüzit semptomları ortaya çıkması konusunda uyanlmalıdır. Böyle bir durumda hemen hekime başvurması öğütlenmelidir. Hastaların çoğu sinüs hastalığına ilişkin bulguların olmadığı durumlarda olaysız bir iyileşme sağlanmış gibi davranır. Eğer daha büyük perforasyonlar meydana gelirse hasta acil tedavi için bir cerraha sevk edilmelidir. B. Uzun Süredir Var Olan Açıklıkların Tedavisi Bu açıklıklar genellikle daha büyük ve gerek fark edilmemiş sinüs açıklıklarının, gerekse fark edilerek müdahale edilmesine rağmen başarılı olmamış ve kronikleşmiş halleridir. Oroantral fistüllerin kapatılmasında değişik yöntemler kullanılmaktadır. Öncelikle eğer varsa sinüste var olan enfeksiyonun tedavisi yapılmalıdır. Bu tedavide antibiyotik terapisi, maksiller sinüsün lavajı, yada maksiller sinüsün radikal cerrahisi olan Caldwell-Luc operasyonu yapılabilir. Eğer sinüse düşen kök parçası enfekte ise. ince bir aspiratör ile kök alınmaya çalışılır, başarılamadığı taktirde, Cakhvell-Luc müdahalesi ile çıkarılır. Uzun süreli olan oroantrum ilişkilerinin kapatılması, geniş cerrahi işlemler ve yoğun antibiyotik terapisi 20

gerektirir. Ameliyat cerrahın tercihine göre lokal anestezi ile veya genel anestezi ile yapılır. Üst dudak, fossa canina görülecek şekilde ekarte edilir. Serbest dişeti üzerinde U şeklinde bir insizyon yapılır, mukoperiostal lambo kaldırılarak sinüsün fasiyal duvarı açığa çıkarılmış olur. Bu işlem yapılırken N.İnfraorbitalis'in hırpalanmamasına dikkat edilir. Sinüsün fasiyal duvarı frez yardımı ile yapılacak işleme göre delinerek açılır. Gerek kanamayı önlemek üzere sinüse gazlı bez yerleştirmek veya gerekiyorsa drenajı sağlamak için trokar yardımı ile intranazal olarak inferior nıeatus yolu ile burun boşluğuna çıkarılır. Mukoperiostal lambo kapatılarak dikiş uygulanır(12). Geniş mukoza flepleri kaldırılarak defekt üzerine kaydırılır ve üzeri örtülür. Mukozal flepler kan akımım destekleyecek şekilde ve çevre anatomiyi mümkün olduğunca az değiştirecek şekilde dizayn edilmelidir. Kapatma işleminde unutulmaması gereken bir nokta da kemikte var olan defektin yumuşak dokudakinden daha büyük olduğudur. Bu nedenle oluşturulacak flebin büyüklüğü buna göre belirlenmelidir. Tedavideki ana prensipler şöyle olmalıdır: 1) Flepler gergin olarak uygulanmalıdır. 2) Kullanılacak flepler yeterli büyüklükte olmalıdır. 3) Pürülan bir sinüzit mevcutsa, antrostomi ile gerekli yıkama ve antibiyotik uygulamasından sonra fistül kapatma işlemine geçilmelidir. 4) Bir predispozan faktör mevcutsa(kist,polıpoid yapılar vb.) fistül kapama tekniklen Caldwell-Luc operasyonu ile birlikte uygulanmalıdır(9). 21

4. OROANTRAL FİSTÜL VE AÇIKLIKLARIN KAPATILMASINDA EN ÇOK KULLANILAN YÖNTEMLER 4.1. Akhusen Yöntemi ( Basit Yaklaştırma Yöntemi) Açıklık boyutunun 1-2 mm den daha küçük olduğu durumlarda kullamlır. Alveol temizlenir ve serum fizyolojik ile yıkanır. Açıklığın olduğu kısma kendiliğinden rezorbe olabilen hemostatik bir gaz tampon (örneğin,surgicel) konulur. Daha sonra bukkalden ve palatinalden trapez şeklinde bir lambo kaldınlır. Palatinalde yarım ay şeklinde serbestleştirici bir insizyon yapılır. Bukkaldeki alveoler kortikal kemik lüer pensi veya frez yardımı ile azaltılarak lambonun birbirine yaklaşımı kolaylaştınlır.(11) Süturun vaktinden önce açılmaması için ipek süturla(4.0-3.0) ve iyice kapatılabilmesi için matris veya interrupt olarak dikilir. Basit yaklaştırma tekniği dişsiz bölgelerde kullanılırken, alveoler kret üzerinde transversal ensizyon yapılarak, palatiınaldeki yumuşak doku kemik üzerinden bir raspatorium ile kaldınlır. Şekil 12: Dişli bölgede basit yaklaştırma tekniğinin uygulanışı 22

4.2. Çift Yönlü Köprü Lambosu Yöntemi Kazanjıan ve Schuchardt tarafından ortaya konulan bu yöntem özellikle her iki tarafi dişsiz olan sinüs açılmaları veya oroantral fistüllerde uygulanır. Sinüs fistülü ve ilişkili granülasyon dokuları bistüri ve küretler yardımı ile elimine edilir. Perforasyonun mezyalinde, bukkalden palatiııale uzanan ensizyonlarda köprü tarzmda 1,5 cm genişliğinde mukoperiosteal bir bant hazırlanır. Köprü tarzındaki flep raspatoryum ile kemik yüzeyinden aynlır. Başka bir ensizyonla defekti içine alan mukoza vestibüle uzatılıp, köprü şeklinde hazırlanan flebin uyabileceği şekilde kesilerek çıkartılır. Hazırlanan flep defekt üzerine kaydırılarak distalden süture edilir. Alveol kret üzerinde yaratılan kemik defekt, iyodoformlu tamponlarla örtülür. Bu yöntemin en önemli avantajı vestibül sulkusta sığlaşma olmamasıdır. Ancak donör bölgenin sekonder iyileşmeye bırakılması nedeni ile iyileşme sırasında hastaya rahatsızlık vermesi yöntemin dezavantajıdır(14). 4.3. Hidroksil Apatit Blokları İle Kapatma Dens hidroksilapatit hekime oral kavitede açık kalabilecek ve oral kavitenin kötü etkilerinden etkilenmeyecek inert bir madde kullanım olanağı sağlanııştır. Akut ve kronik oroantral fistüllerin kapatılmasında hidroksilapatit kullanımı ile çevre dokular için uygun bir yapı iskeleti sağlanmaktadır. Defektin çevresindeki yumuşak doku subperiosteal olarak ekarte edilerek kemik kenarlan görünür hale getirilir. Sinüs salin solüsyonu ile irrige edilir ve artık debrisler uzaklaştınlır. Defekt bölgesine uygun dens hidroksilapatit blok seçılir. Materyal tüm kemik smırlarına uyumlu olmalıdır. Blok elmas firezle irrigasyon altında şekillendirilerek defektin şekline uygun hale getirilmelidir. Aynı zamanda kemik kenarları da şekillendirilerek sürtünmesel bir uyum sağlanmaya çalışılır. Büyük defektlerde 26 gauge tel 23

stabilizasyon için blok çevresine sarılır. Defektin kemik sınırları içinde delikler hazırlanır ve tel öncelikle buralardan geçirilir daha sonra blok çevresine dolanır. Tel bağlandıktan sonra, oral mukoza yaklaştırılır. Eğer yumuşak doku vestibüler yükseklik izin veriyor ise primer olarak kapatılır. Aksi taktirde rezorbe olmayan süturlar ile blok açıkta kalacak şekilde dikilir. Hastaya antibiyotik, dekonjestan ve analjezik bir hafta verilir(15). Bu tekniğin uygulandığı akut ve kronik oroantral fistülle hastalarda bloğun yerinden hareket etmesi dışında hiçbir komplikasyon gözlenmemiştir. Bu komplikasyonda tedavi sonucunu etkilememektedir. Uygulama tek katlı yumuşak doku yada yalnız blok ile kapatmalara oranla daha başarılı sonuçlar elde edilmesini sağlamaktadır. Hapşırma sırasında fistülün delinmesi yada parçalanması, bloğun bir tıkaç oluşturması nedeni ile önlenir. Non-pöröz bir hidroksilapatitin ağıza açılması bir enfeksiyona neden olmadığı için tam bir yumuşak doku kapanması gerekmemektedir. Fakat pöröz hidroksilapatit fibröz doku enkapsülasyonu sırasında sinüs ve oral kavite arasında geçiş sağlayacağı için bu tip bir operasyonda kullanılmamalıdır. Bu tekniğin pahalı olması, bloğun kemik kavitesine uygun hale getirilmesi için frezlenırken harcanan zamanın çok uzun olması, çok büyük defektlerde kullanılamaması gibi dezavantajları vardır(15). Tekniği) 4.4. İnterseptal Alveolektomi İle Kapatma Yöntemi (Modifiye DEAN Sık olarak kullanılan yumuşak doku flepleri ile yapılan tedavilerin en büyük sorunu fleplerin defekt bölgesinde desteklerinin olmamasıdır. Bu nedenle 1-5mm genişliğindeki defektlerin kapatılması için modifiye DEAN tekniği bir alternatif olarak sunulmuştur. Böylece fleplere kemiksel bir altyapı sağlanabilmektedir. 24

Cerrrahi işlemden önce akut sinüzit varlığı araştırılır ve eğer böyle bir durum söz konusuysa tedavisi yapılıp semptomlar geçtikten sonra cerrahi işlem yapılır. Retromolar bölgeden komşu dişe kadar alveoler kret üzerinde transversal bir ensizyon yapılır. Palatinalde ve bukkaldeki yumuşak dokulara zarar vermemek ve kemiği açığa çıkarmak için vestibülde ve palatinalde 2-3mm lik gingivoperiosteal flepler kaldırılır. İnterseptal medullar kemik antero-posterior yönde oynatılır. Bukkal ve palatinal tarafta ise kortikal tabakalar olduğu gibi bırakılır. Kemik sinüs tabanında bir direnç hissedilene kadar oynatılır. Kemiğin doğru bir şekilde aşındırıldığını kontrol etmek için ince bir alet osteotomi bölgesine sokularak sinüs tabanı incelenir. Daha sonra keskin bir chisel ile alveolar kretin distal sınırından komşu dişin anterior bölgesine doğru vertikal osteotomiler yapılır. Bukkal korteksi kırmak için palatinal yönde parmakla basınç yapılır. Bu sinüs tabanını geçen yeşil ağaç kınğı oluşturur. Son olarak bukkal konturun şeklini korumak ve kapatmak için sütur atılır. DEAN tekniğinde defektin büyüklüğü başarıyı olumlu yada olumsuz etkilememektedir. Çünkü kemiksel bir destek oluşturulmaktadır. Diğer tekniklerdeki bir diğer dezavantaj komşu dişin durumudur. Bu teknikte komşu dişin cerrahi operasyona hiçbir etkisi yoktur. Ayrıca kas ataşmanları etkilenmemekte, postoperatif enflamatuar şişlik daha az olmaktadır. Böylece hastanın tedavi öncesi kullandığı protezin tedavi sonrası uyumsuzluğu gibi bir problem olmamaktadır. Bunların yanında DEAN tekniğini kısıtlayan birtakım durumlar da vardır. Bunlar komşu dişler arası mesafenin az olması ve alveoler kretin düşük olmasıdır.başanlı bir tedavi için komşu dişler her iki tarafta defekten 1cm uzaklıkta bir mesafede olmalıdır(16). 25

Şekil 13: DEAN tekniğinde interseptal kemiğin frezle yerinden oynatılması(12) Şekil 14: Keskin chisel ile bukkal kortikal kemikte kırık oluşturulması(12) 4.5. Palatinal Saplı Flep Yöntemi Oroantral fistüllerin kapatılmasında Herbert, eğer vestibüler doku elverişsiz ise palatinal mukoperiostun kullanılabileceğini bildirmiştir. Amaratunga; oroantral fistüllerin palatal flep ile kapatılması üzerine yaptığı bir araştırmada %93 oranında başarı elde edildiğini açıklamıştır. Bu tip bir flep hazırlanırken flebin beslenmesini göz önünde bulundurmak gerekir, bu nedenle anterior palatinal arterin flep içinde kalması sağlanmalıdır. Bu yöntemde fistül ağzı varsa önce eksize ve kürete edilir.mukoperiosteal palatal flebin genişliğini büyük palatinal arter göz önünde 26

bulundurularak hazırlanmalıdır. Ayrıca flebin genişliğini defektin genişliği ve rotasyon miktarı belirlemektedir. Flebin anterior serbestleşmesi flebin rotasyon arkının uzunluğuna göre ayarlanmalıdır. Flebin medial sınırı palatinal rafenin 2-3mm kadar lateralinde yer almalıdır. Lateral sınırda, palatinal marjinal gingivada periodontal hasar oluşmaması için dişeti kenarında yaklaşık olarak 5mm'lik bir şerit bırakılarak flep hazırlanır. Ana kıvrımın olacağı yerde katlanma ve kırışıklık oluşmaması için V şeklinde bir doku parçası ensize edilir. Mukoperiosteal flep hazırlandıktan sonra alveolar kemik düzeltilir ve flep döndürülerek defektin üzeri örtülür, bukkal bölgeye uzatılan flep bukkal yumuşak dokuya 3.0 vicryl yada ipek süturlarla dikilir. Lambonun kaldırıldığı donör bölgede kalan açık kemik üzeri gaz iodaformlu pat ile örtülerek sekonder iyileşmeye bırakılır. Pat iyileşmeyi hızlandınr, enfeksıyonu ve flebin geri dönmesini engeller, dıkişlerin gerginliğini azaltır(17). Palatal fleplerin başarısını etkileyen en önemli faktör flebin uzunluğunun genişliğine oranıdır. Flep uzunluğunda oluşacak 4-5mm lik bir artış flep kenarlarında nekroza neden olabilir ve fistüllerin rekünensi gözlenebilir(18). Oroantral fistüllerin kapatılmasında palatinal fleplerin kullanılmasının en önemli avantajları fleplerin kanlanması oldukça iyidir, ince bir flep hazırlanabilir ve vestibüler sulkus derinliği azalmaz. Ancak fistül daha distalde maksiller tüber bölgesinde olduğu zaman flebin döndürülmesinde problemler yaşanmaktadır. Flebin döndürülmesi sırasında vaskülarizasyon bozulmaktadır. Aynca sekonder iyileşmeye bırakılan bölge iyileşme süresince hastaya rahatsızlık vermektedir(18). 27

Şekil 15: Palatinal saplı flebin uygulanışı(12) 4.6. Pediküllü Bukkal Yağ Pedi Kullanımı Yöntem en fazla 6mm'lik genişliğe sahip defektlerin kapatılmasında kullanılabilir. Akut oroantral açıklık vakalarında gingival ensizyon yapılır ve iki ucundan vestibüle uzanan iki kesi atılır. Kronik oroantral fıstül vakalarında ise fistül çevresinde 3mm kenarlı, sirküler ensizyon yapılarak, ayrılan kesilerden önce, açılımdaki epitel traktus ve yangılı doku tamamen eksize edilir. Alveoler prosesten mukoperiosteal bir flep (maksillanın lateral duvarıyla birlikte) alınır. İkinci molar bölgesinde zigomatik yapının posterior yüzündeki periostiumda 1cm vertikal insizyon yapılarak künt minör disseksiyonla BFP ortaya çıkarılır. BFP'nin ince kapsülünü korumak için hiç aspirasyon yapılmaz. Sonra bukkal yağ doku dikkatlice ossöz defekt alanına ilerletilir ve 4.0 vikrille germeden palatal mukozaya sütürlenir. Mukoperıosteal flep, orijinal pozisyonuna getirilir ve dikilir. Perforasyon alanındaki yağ doku, oral kaviteye açılır şekilde bırakılır. Cerrahi ale ve pansuman kullanılmaz. Avantajları; birçok vakada geniş uygulama alanı olması,itina ile yapıldığında 28

başarı şansının yüksek olması, ek olarak diş çekimi gerektirmemesi yada kemik kaldırmaya gerek olmaması, hastaya çok az rahatsızlık vermesi sayılabilir. Bukkal yağ dokusu kanlanmasını maksiller, süperficial, temporal ve fasiyal arterlerden sağlanmaktadır, bu nedenle hazırlanan flebin kanlanması oldukça iyidir. Dolayısıyla epitelizasyon hızlıdır ve başarı şansı artmaktadır. Ancak değişen oranlarda ve fibrozis gelişme riski, daralma, distorsiyon ve retraksiyon oluşma riskleri, fasiyal sinirin zedelenmesine bağlı olarak fasiyal paraliz gelişmesi enfeksiyon ve hematom oluşması da gözlemlnebilmektedir. Ayrıca fîstülün rekürrensi ve vestibülde sığlaşma görülmesi de olasıdır(15). Şekil 16: Bukkal yağ dokusu kullanımı(12) Tekniği) 4.7. Wassmund-Rehrmann-Schuchardt Yöntemi (Vestibüler Flep Maksiller sinüsün büyük açıklıklarında, özellikle fistülü kapatma tekniğinin Caldwell-Luc ameliyatıyla da kombine edilmesi gerektiğinde tercih edilir. Uzman hekime ameliyat endikasyonu ile gelmiş oroantral fistül vakalarının çoğu antrostomi 29

gerektirdiğinden ve vestibüler mukozanın esneklik kabiliyetinin fazla olmasından dolayı en sık kullanılan yöntemdir. Vestibülde trapez şeklinde kaldırılan mukoperiosteal lambo ile alveoldeki defekt kapatılır. Flep kaldırılırken; olabildiğince geniş olmasına, yeterli kan desteği sağlanmasına, Stenon kanalının zedelenmemesine ve yanakta, dudakta gerginliğin olmamasına dikkat edilmelidir. Önce fistül ağzının kenarları kesilir, düzeltilir ve fistül yolu kürete edilir(20). Komşu dişlerin dişeti kenarları flebe dahil edilmemelidir. Raspatoryumla mukoperiosteal lambo forniks vestibuliye kadar sıyrılır. Flebin iç yüzünden alveol kenarından yaklaşık 1cm geride periost üzerinde horizontal bir ensizyonla flebin mobilitesi arttırılır. Daha sonra alveol kenarları yeterli miktarda kemik frezi ile aşındırılarak yada kemik pensi ile düzeltilerek flebin dikim sırasında gergin olması engellenir. Palatinalde ise gingivalden 1mm genişlikte bir şerit kesilip çıkartılır. Daha sonra yumuşak doku raspatoryum ile kemik üzerinden sıyrılır. Serbestleştirilmiş vestibuler lambo iki köşesinden geçirilmiş ipler yardımı ile gazlı bez üzerine gerilir. Keskin bir bistüri yardımı ile üst kısımdan epitel ile birlikte 2-3mm genişlikte bir parça çıkarılır. Lambo palatinale taşınarak palatinal mukozanın altına yerleştirilir ve üç matress dikiş ile fiske edilir. Süturlar dikkatlice çekilerek hemostatik pens ile tutulur. Yara kenarları önce distal kenar daha sonra mezyal kenar süture edildikten sonra palatinaldeki matress süturlar düğümlenir(20). Bu tekniğin en önemli avantajı iyi bir kan desteğine sahip olmasıdır. Ancak flep çok ince ve keratinizasyon miktarı azdır, bu nedenle iyi bir maniplasyon gerektirmektedir, ayrıca periost üzerinde yapılacak ensizyonla serbestleştirme sağlamak gerekmektedir. Operasyon sonrası flebin kaldırıldığı bölgede skar dokusu oluşabilmektedir. Dokunun hareketliliği azalmakta ve iyileşme kötü olmaktadır. 30

Ayrıca flebin palatinale doğru taşınması vestibüler sulkusu sığlaştırmaktadır. Bu nedenle protetik tedavilerde ve oral hijyen kontrolünde problem oluşmaktadır(17). Şekil 17: Wassmund-rehrmann-schuchardt yönteminin uygulanması(12) 4.8. Oroantral Açıklık Kapatılmasında 3. Molar Transplantasyonunun Kullanımı Bu tekniğin uygulanabilir olması; normal anatomin korunmasına ve fonksiyon kaybının önüne geçilmesine bağlıdır. Lokal anestezi altında diş çekilir. Oroantral ilişki doğrulanır. Kan akımına zararı önlemek için mukoperiosteal flep kaldırılmaz. Alıcı soket; yuvarlak delikler ve yoğun salin irrigasyonu ile hazırlanır. BT ve donör dişin diğer filmleri ile şekil ve boyut belirlenir. Donör 3.molar, köküne zarar vermeden çekilip hazırlanan sokete transfer edilir. Çekim ve transplant arasındakı süre ne kadar azsa, canlılık o kadar garantilenir. Daha sonra sert parmak basısı ile ve hafif vurularla diş immobilize edilir ve gerekirse, sütür, atel, yapıştırıcı reçine ve diğer metodlarla stabilize edilir. Hafif infraoklüzyonla, çiğnemede karşı 31

dişle temastan kaçınılır. Hastaya perioperatif antibiyotik verilir. Her hastaya cerrahiden 1 ay sonra endodontik tedavi başlanır ve 5 ay sonra protez yapılarak tedavisi tamamlanır(9). 4.9. Absorbe Edilen Jelatin Membran ve GTR ile Kapama Sondalama derinliğinin arttığı, beraberinde maksiller sinüs perforasyonunun gözlemlendiği lokalize periodontitisli hastalarda kullanılan bir yöntemdir. Perforasyonun lokalizasyonuna göre tam kalınlıklı mukoperiosteal lambo kaldırılarak sondalama derinliğinin artmış olduğu kök yüzeyi açığa çıkarılır. Kök yüzeyi düzleştirilmesi ve diş yüzeyi temizliği yapıldıktan sonra sinüs açıklığının olduğu bölgeye absorbe olabilen jelatin membran uygulanır. Absorbe olabilen jelatin membran sağlam kemik üzerine 4-5mm, kök yüzeyine de 2mm kalınlığında DFDBA konur. Böylece absorbe olabilen jelatin membran ile DFDBA nın sinüs kavitesine geçişi engellendiği gibi sinüs epitelinin migrasyonunu engellemede de geçici bir bariyer oluşturulmuş olur. Bir sonraki aşamada ise absorbe olmayan e-ptfe, DFDBA'nın bulunduğu bölge üzerine kapatılır ve daha önce kaldırılmış tam kalınlıkla flep ile jelatin membranın üstü örtülenerek işleme son verilir. Süturleme sonrası fleplerin üzerine bası uygulanmamasına dikkat edilmelidir. Hastaya 14 gün boyunca kullanması için 4x1 250 mg Ampisilin ve 4x1 60 mg psödoefedrin hidroklorid ve 2x1 klorheksidin glukonat verilir. 8 hafta sonra absorbe olmayan bariyer membran(e-ptfe) çıkanlarak flep ile bölge tekrar kapatılır(9). 4.10. Monokortikal Kemik Greftiyle Kapatma Yöntemi Ciddi maksiller atrofili hastalarda implant öncesi sinüs tabanı yükseltilmesi standart bir işlemdir ve maksiller sinüs sağlam ve enfeksiyonsuz tutulur. Oroantral 32

fistülde, sadece yumuşak dokuyla kapatma, Schneiderian membranını yükseltme işlemini bozabilir. Sinüs membranının bozulmasını engellemek için kemik sinüs tabanının total rejenerasyonu gerekir. Bu cerrahi teknik maksiller sinüs ve nazal kavıte arasnda bilinen fistülü olan hastalarda, kronik oroantral fistüllerin kapatılmasında, sonraki konvansiyonel sinüs lifting operasyonları için basamak oluşturmak amacıyla oroantral fistülün kapatılmasında, açıkta kalan kök yüzeyleri boyunca uzanan oroantral açıklıkları kapatmada, oldukça avantajlı sonuçlar verir(9). Bu uygulamada çeneden alınan otojen monokortikal kemik bloğu ile tedavi yapılması amaçlanır. Bu yöntemin uygulanabilmesi için hastalar şu kriterlere uymalıdır: - Maksiller sinüs içine uzanan komşu kök yüzeyi boyunca ve uygunsuz diş çekimi sonrası oroantral fistül - Oroantral fistül ve planlanmış sinüs taban yükseltmesi - Kapatmak için çok sayıda başarısız atakla kronik oroantral fistül gelişimi Teknik Bir trefinle düzensiz defektler mümkün olan en küçük yuvarlak şekle standardize edilir. Çeneden defektin iç çapına uygun, monokortikal blok grefti trefinle alınır, sonra greft defekte bastınlır. Baskı ile stabilizasyon sağlanamazsa, küçük plaklar veya vidalarla internal fiksasyon sağlanır. Yumuşak doku kapatılması için, Rehrmann flebi kullanılır. Sütürler 1 hafta sonra alınır. Planlanmış sinüs liftingin yapılacağı zaman mini plaklar çıkartılır. Sinüs kapatma işleminden 6-12 ay sonra cerrahi işlemin başarılı olup olmadığını saptamak için, defekt kenarları BT ile değerlendirilir(21). 33

4.11. Otojen Greft Yöntemi İlk olarak Proctor tarafından tarif edilmiştir. Proctor açıklığın kıkırdak ile kapatılmasını ve uygulanan kıkırdağın karşıt taraf damak veya alveoler kreten alınmasını önerir. Yeterli hacimde olması ve sıkı bir şekilde yerleştirilmesi gerekir. Yoksa çevresinde membran oluşmadan oynayıp, düşebilir veya sinüse kaçabilir. Bu yöntemin uygulanması için fistül çapının 0.5 cm den büyük olması ve daha önce başka bir yöntemle kapatılmamış olması gerekmektedir. Fistüle komşu yumuşak doku kaldırıldıktan ve sinüs mukozası tedavi edildikten sonra, defektli bölgeye iliak kemikten alınan mantar şeklindeki greft yerleştirilir. Kemik fazlalıkları düzeltilir ve üzeri bukkal flep getirilerek kapatılır(9). Şekil 18: Greftin uygulanışı 4.12. Metal Plak Yöntemi Sinüs açılmalarında ve oroantral fistüllerin kapatılmasında ilk olarak 1952 yılmda Budge tarafından tantalyum plak kullanılmıştır. Daha sonra Archer altın plaktan yararlanmıştır. Ancak bu tip kapatmalarda; daha yumuşak olması, daha kolay şekillendirilebilmesi, kemiğe rahatça adapte edilebilmesi, pratik, etkili ve komplike olmaması nedeniyle altın diskler ve 24 ayar plakalar tercih edilir. Önce açılan sinüs 34

tamamen temizlenir. Bukkal ve palatinaldeki dişeti komşu dişlere doğru uzanarak 8-12mm serbestleştirildikten sonra U şeklinde hazırlanan plak temizlenmiş alveol üzerine yerleştirilir. Ossöz marjinler, mukoperiosteal fleplerin altına metal plağın yerleştirilmesine olanak sağlamak için kemik defektinin çevresi boyunca 360 derece açığa çıkarılmalıdır. Mukoperiosteum plak üzerine kapatılarak, karşılıklı dikilir. İki taraf tam yaklaşmayabilir, önemli olan alveol içerisinde oluşacak granülasyon dokusunun ağız ile ilişkisinin kesilmesidir. Açıklığın büyüklüğüne ve iyileşmenin hızına göre 15-25 gün sonra plak alınır. Aynı yöntem dişsiz krette de uygulanabilir. Metal plak tekniği ossöz defektin üstünde fiziksel bir bariyer sağlar ve ayrıca mukozal flebi destekleme açısından daha stabil bir platform oluşturur. Bu tekniğin dezavantajı ise metal plağın bir süre sonra uzaklaştırılmasının gerekmesidir. Çüııkü dokularla ne denli uyum içinde olursa olsun metalin periostu irrite etmesi ve mukoza perforasyonlarına yol açması olasılığı vardır(14). Şekil 19: Metal plak yönteminin uygulanışı 4.13. Fibrin Yapıştırıcılar İle Kapatma Sağlıklı dokuda ortaya çıkan ve çapı 5mm den küçük perforasyonlar soketin yeterli kan pıhtısı ile dolmasıyla çoğunlukla spontan olarak iyileşebilmektedir. Daha 35

büyük perforasyonlarda ise sinüs mukozasında kronik ve irreversible değişikliklerin ortaya çıkmasmı önlemek amacıyla oroantral açıklığın cerrahi olarak kapatılması gerekmektedir. Günümüze kadar tedavide basitten komplikeye kadar değişik cerrahi uygulamalar ve teknikler geliştirilmıştir. Bununla birlikte uygulanan cerrahi işlemlerin bazı dezavantajları bulunmaktadır. Bukkal flep kaydırma tekniğinde vestibül derinlik kaybına neden olunabilirken, palatinal flep metodunda flebin beslenme problemleri yanında palatinal bölgede sekonder iyileşmeye bırakılan açık kemik gibi dezavantajlar bulunmaktadır. Diğer taraftan bir oroantral açıklığın cerrahi olarak kapatılması, postoperatif dönemde hastada ağrı, ödem gibi bazı konforsuzlukları da beraberinde getirecektir(22). Son yıllarda cerrahi teknik uygulanmaksızın oroantral fistül kapatmada değişik maddeler denenmektedir. Bunlardan biri olan fibrin yapıştırıcılar komplikasyonu yok denebilecek, insan vücudundaki temel pıhtılaşma reaksiyonları incelenerek üretilmiş biyolojik kökenli materyallerdir. Tüm cerrahi dallarında değişik amaçlarla yaygın şekilde kullanılmaktadır. Kan durdurmada, greft fiksasyonunda, damar ve sinir anastomozlarında, dikiş sağlamlaştırmada, likör boşluğu ve vücut boşluklarının akıntısını önlemedeki başarılı sonuçları bildirilmiştir. Ağız cerrahisinde de çekim sonrası kanamalarda, cerrahi çekimlerde, protetik ve paradental cerrahide, sinüse açılan fistülün kapatılmasında, kök ucu rezeksiyonunda, kist, tümör gibi çene kemiğindeki patalojik defektlerde kullanılmaktadır. 1985 : de Stazjcic ve arkadaşları, küçük oroantral açıklıkları kapatmak için liyofilize fibrin yapıştırıcı kullanmışlardır. Araştımacıların uyguladıkları bu metod flebin kaldırılmasını gerektirmediğinden, skatrizasyon sonucu tamir için gerekli lokal dokuların yetersiz kaldığı vakalarda oldukça avantajlıdır. Araştırmacılar yeni oluşmuş oroantral açıklık veya kronik oroantral fıstül bulunan 17 hastanın 16 sında fibrin adeziv ile başarılı sonuçlar 36

aldıklarını bildirmişlerdir. Enfekte sinüs mukozasının temizlenmesini takiben sinüse tampon yerleştirmek yerine fibrin yapıştırıcı uygulayan Metren ve arkadaşları da 20 hastanın hepsinde başarılı sonuçlar elde ettiklerini, kanama problemiyle karşılaşmadıklarını bildirmişlerdir(23). Fibrin yapıştırıcılar esas olarak 5 temel maddeden oluşurlar: 1) Fibrinojen: Tüm fibrin yapıştırıcılarının ana komponentidir. Fibrin polimerin ana ünitesidir. Aktive olmuş trombositler bağlanarak oluşturduğu üç boyutlu ağ yapısı ile kalıcı pıhtıyı oluştururlar. İnsan plazması kökenlidir. 2) Trombin: Ca ++ iyonları varlığında fibrinojeni fibrine çevirerek koagülasyonda anahtar rol oynar. 3) Faktör XIII: Fibrin pıhtısı içinde çapraz bağların oluşmasını sağlar. 4) Aprotmin: Doğal olarak oluşan, geniş etkili bir proteaz enzimidir. Fibrin pıhtısının plasmin aracılığı ile oluşan hızlı erimesini geciktirir. Hemostazı uyararak ve pıhtıyı stabilize ederek fibrin yapışmasının sağlanmasında rol oynar(9). Normalde otojen kan pıhtısı, kan hücrelerinden zengindir ve mikrooganizmalar için ideal bir besi ortamı sağlar. Ayrıca kendi retraksiyonundan dolayı kemikten sıyrılarak direncini kaybeder. Halbuki bu yeni fibrin yapıştırıcı madde ile doğal fibrinojenlerin ve faktör XIII'ün zenginliğinden, sellüler elemanların eksikliğinden dolayı stabil ve bakteriolize karşı dirençli bir koagel meydana gelmektedir. Fibrin yapıştırıcıların yara iyileşmesi üzerindeki olumlu etkileri vaskülarizasyon ve granülasyon dokusu oluşumunu hızlandırmalarına bağlıdır. Ayrıca doğal kan pıhtısı ile kıyaslandığında fibrin yapıştırıcının enfekte olma riski daha düşüktür. Fibrin yapıştırıcılar hiçbir enflamatuar veya yabancı cisim reaksiyonuna sebep olmadan birkaç gün içinde tamamiyle rezorbe olmaktadır. Fakat preparatlar doğal insan plazmasından elde edildiğinden dolayı viral hastalıkları 37

bulaştırma riski göz ardı edilmemelidir. Tissucol hemostatik, doku yapıştıncı ve yara iyileşmesine katkıları nedeni ile tercih edilmektedir. Tissucol özellikle çeşitli antikoagülan kullanan hastalarda tedaviye ara verilmeden cerrahi müdahale şansı verdiği için çok iyi sonuçlar sağlamaktadır. İçeriğindeki fıbronektin, trombin, faktör XIII gibi bileşenleri ile doku tamirini karakterize eden biyolojik işlemlerin modülasyonuna yardımcı olmaktadır. Fızyolojik bir materyal olduğu için dokuda minimal bir iltihabi reaksiyon oluşturmaktadır. Bu teknik sırasında hastalarda maksiller sinüste enfeksiyon olmamasına dikkat edilmelidir. Tissucolün hazırlanması için fibrin adeziv ile Aprotinin solüsyonu 500 ünitelik trombin ile de kalsiyum klorid solüsyonu karıştırılarak fıbrinotermde 37 o C ye kadar ısıtılarak karışmaları sağlanır, daha sonra her iki solüsyondan da eşit miktarda enjektöre çekilir. Enjektörün ucu alveoler soket veya fistül yolunda yukarıya antrumun tabanına doğru yerleştirilir. Antrum tabanının birkaç mm aşağısından olacak şekilde karışım enjekte edilir. Enjektör yavaş yavaş dışarıya doğru çekilerek kavitenin tissucol ile dolması sağlamr. Hastaya 5 gün oral antibiyotik verilir. Fibrin yapıştırıcılar ile kollagen kullanımı: Bazı uygulamalarda fibrin yapıştırıcıyı destekleyecek maddeler gerekmekte olup bu amaç için kullanıma sunulan malzemelerin hepsi uygun değildır. Redl ve Schlag yaptıkları çalışmada sıvı alımı, yaş durumda doku gerilimi, taşıma kolaylığı, dokuyla reaksiyona girme yeteneği açısından Tissucol ile uyum sağlayabilecek en iyi kollageni araştırmışlardır. Sonuçta tissucol ile en uyumlu kollagen olarak Collaplug'ı tercih etmişlerdir. Klinik olarak Collapug ın kurşun tipinde yapılması hem taşınma hem de kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Ayrıca iyi bir sıvı absorbsiyonunun yanı sıra 38

hemostaziste, kontrpl soketlerine göre daha hızlı sağlanmaktadır. Yapılan bir çalışmada kollagenin nontoksik bir materyal olduğu, vücutta çok iyi tolare edildiği saptanmış olup dokularda herhangi iltihabi cevap görülmemiştir. Çene cerrahisinde biyolojik madde olarak kollagen başlangıç kemik yedek maddesi olarak kullanılmaktadır. Hemostatik ajan olarak kollagenin trombositlerin yoğunlaşmasına ve güçlü bir pıhtı oluşmasına neden olduğu bilinmektedir(24). 4.14. Liyofilize Dura Mater ve Faysa Lata İle Kapatma Değişik flep tekniklerinin yanı sıra zaman içerisinde sinüsün ağza olan açıklığını kapatmada değişik materyallerden yararlanılmıştır. Teknolojinin ilerlemesiyle alloplastlardan liyofilize dura 1954 de ve bunun solventde kurutulmuş tipi 1973'de kullanıma sunulmuştur. Biyouyumluluğu ve immun tolerans sınırlarının genişliği, bu maddenin tıbbın birçok sahasında kullanılma şansını arttırmıştır. Dura mater greftlerinin kalın olduğunun ve sert olduğunun düşünülmesi daha ince ve yumuşak bir kollagen materyal olan faysa latanın kullanıma sokulmasına sebep olmuştur. Ankara Üniversitesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Ana Bilim Dalı öğretim üyelerinden Prof. Dr. Orhan Güven yaptığı bir çalışmada bir grup hastada dura materi, bir grup hastada ise faysa latayı kullanmış, aralarında bir fark gözlenmemesine rağmen ameliyat esnasında fistül bölgesine adaptasyon, gerekli kalınlık ve sertliğin fasya lataya oranla daha fazla olması nedeni ile dura materi bu tip vakalarda tercih etmıştir(13). Liyofilize dura mater, taze insan ölüsünden elde edilerek antijenik ve pirojenik maddelerden arıtılması için bir dizi işlemden geçer. İyice temizlenen dura özenle liyofilize edilir. Daha sonra 2,5Mrd gamma ışınlarıyla sterilize edilerek çeşitli boyutlarda ve süresiz olarak saklanabilecek şekilde özel ambalajlarda korunur. Dura 39

mater kollagen liflerden çok zengin bir dokudur. Çift katlı fibröz bir yapısı vardır. Ayrıca iki tabakayı birbirine bağlayan lifler bulunur ve duranın bu yapısı yırtılmadan dikilmesini ve mekanik etkenlere karşı dirençli olmasını sağlar. Liyofilize dura materin enfeksiyona karşı direnci çok yüksektir. Liyofilize dura mater dokularca çok iyi tolere edilir. Doku reddi ve enflamasyona neden olmadan tamamen rezorbe olur, yırtılmaksızın çok iyi dikiş tutar(13). Teknik Operasyon öncesi sinüste patoloji olup olmadığı kontrol edilen hastaların gerekli ise klasik yöntemle sinüslerdeki enfekte dokular, hiperplastik yapılar temizlendikten sonra, fistül bölgesi cerrahi olarak alınır ve 30 dakika önce fizyolojik tuzlu suda rehidratasyona tabi tutulan allograft, alveol kemiği üzerine yerleştirilir. Materyal ya palatinal mukoperiosteumun altına sıkıştırılır ya da birkaç yerden periosta sütüre edilir. Sonra klasik vestibüler flep tekniği uygulanır. Yerine dikildikten sonra, üstüne serum fizyolojik ile ıslatılmış bir gaz tamponla 1 dakika süreyle baskı uygulanır. Greftin dış etkenlerden ve hastanın bazı davranışlarından korunması için akril plak yerine kalay yaprağı kullanılabilir. Gomel, hastaların postoperatıf kontrollerinde; 8 gün sonra; liyofilize dura ile örtülü çekim yerinde yer yer kırmızı noktalar içeren kirli beyaz yüzeyin varlığını, 10 gün sonra; kırmızı rengin egemen olduğu fakat duraya ait beyaz alanların gözlendiğini, 11-12 gün sonra; liyofılize duraya ait herhangi bir görüntü izlenmediğini fakat kırmızı bir yüzeyde epitelyumizasyonun tamamlanmak üzere olduğunu gözlemlemiştir. Değişik maddelerle sinüs perforasyonlarını kapatma arayışları çerçevesinde 40

Stoehr liyofilize durayı açıklık kenarlarına iyice dikerek perforasyonu kapatmış ve iyileşmenin tamamlandığını söylediği 7. günde duranın ortamdan uzaklaştırılabileceğini belirtmiştir. Yine liyofilize durayı aynı amaçla kullanan Gomel ise bu maddeyi perforasyon yerinde subperiosteal olarak sıkıştırıp sonra sıkıca dikmiş ve 7. günün sonunda bile duranın ortamdan uzaklaştırılmadan rezorbe olmaya bırakılabileceğini savunmuştur. Diğer tekniklere göre liyofilize dura kullanımı, pıhtıyı koruma, yeni kanama odakları oluşturmama, çok büyük operasyon gerektirmemesi ve vestibül sığlaşmasına sebep olmaması nedeniyle avantajlı sayılmaktadır(24). Şekil 20: Allogreft uygulanması(13) 41

4.15. Ağız İçi Membranöz Kemik Greftlerinin Kullanımı Potansiyel morbiditelerine rağmen iliak kret ve kaburga greftleri büyük miktarlarda kemik grefti gerekiyorsa hala tercih edilirler. İntraoral kaynaklardan alınan greft sınırlı miktardadır ve dişler ile diğer anatomik yapılar bu miktan daha da kısıtlarlar. Ancak yeterli kemik varsa ağız içinden alınan intramembranöz kemik greftlerinin morbiditesı düşük, başarı şansı yüksektir. Otojen kemik greftleri maksilla ve mandibulada çeşitli bölgelerden rahatlıkla elde edilebilir. Maksillada kemik greftlerinin alındığı bölge genelde tüber maksilla bölgesidir. Bu bölgenin osteojenik aktivitesi yüksektir ve greft alınması kolaydır. Mandibulada ise kemik grefti için seçenekler fazladır. İncelenen bir çalışmada sinüs perforasyonu lingual korteks grefti ile desteklendikten sonra palatal saplı flep ile komplikasyonsuz kapatılmıştır. Mandibulada lingual korteksten başka simfizden de kemik grefti alınabilir. Maksillo fasiyal bölgede greft materyali olarak mandibuler kemiğin başarısı alıcı ve verici bölgelerin ortak mezenşimal orjinleriyle açıklanmıştır. Ayrıca donör membranöz kemiğin erken vaskülarizasyonu sonucu yaşayan greft hacminin arttığı gösterilmiştir. Donör morbiditenin düşük; postoperatif ağrının az olması, yalnızca bir cerrahi bölgenin bulunması, görünen skar olmaması ve lokal anesteziyle de alınabilmesi son yıllarda ağız içi kemik greftlerine olan ilgiyi arttırmıştır(21). 42

5. OROANTRAL FİSTÜL KAPATILMALARINDA POSTOPERATİF BAKIM Hasta postoperatif olarak kanama olasılığı göz önüne alınarak en az 2 saat kontrol altında tutulur. Enfeksiyonun şiddetine göre antibiyotik başlanmalıdır. Enfeksiyon olmadığında cerrahi bir girişim söz konusu olduğu için yine koruyucu antibiyotik tedavisi gerekir. Antral ostium yoluyla drenajı kolaylaştırmak için nazal mukozaya uygulanan konjesyon giderici ilaçlar verilmelidir. İlaç tedavisinin yanı sıra beslenmenin sıvı gıdalarla 4-5 gün olması gerekir. Ayrıca sinüsün tekrar açılmasını önlemek amacıyla hastaya sert şekilde burnunu silmemesi, kuvvetle aksırmaması gerekliliği belirtilir. Oroantral fistüllerin kapatılmasına ait başarısızlık nedenleri: 1- Flep gerektiği gibi uygulanmadığında 2- Hastanın genel durumu bozuk olduğunda 3- Hastanın ağız hijyeni iyi olmadığında 4- Hasta postoperatif bakımı yeterli uygulamadığında 5- Kapatma işlemi yapılmadan sinüsteki enfeksiyon tam olarak giderilemediğinde 6- Protez irritasyonu olduğunda Maksiler sinüse ait bir açılma olduğunda veya oroantral fistül kapatılmadığında şu komplikasyonlar oluşabilir: 1- Maksiller sinüs enfeksiyonuna bağlı rhinitis 2- Maksiller sinüs enfeksiyonuna bağlı başağrıları 3- Maksiller sinüs enfeksiyonuna bağlı otitis media 4- Vücutta sürekli bir fokal enfeksiyon kaynağı varlığı 5- Yenilen gıdalar burundan gelmesi 43

6- Ses rezonansı değişimine bağlı konuşma bozukluğu 7- Ender olarak kavernöz sinüs trombozu 8- Enfeksiyon ve doku nekrozuna bağlı halitozis 9- Enfeksiyona bağlı osteomyelitis Bu bakımdan maksiller sinüsün özellikle dişlerle ilgili açılmalarında enfeksiyon olmadığından anlatılan yöntemlerle hemen kapatılması gerekır(14). 6. SİNÜS LİFTİNG OPERASYONU SIRASINDA OLUŞAN PERFORASYONLARIN KAPATILMASI 6.1. Otolog Fibrin Yapıştırıcılarının Kullanımı Sinüs lifting operasyonu sırasında uygulanan yanlış cerrahi teknik, hekimin dikkatsizliği gibi nedenlerle sinüs membranının perforasyonu görülebilir. Literatürde de genişçe bahsedildiği üzere geniş perforasyonlarda, cerrahi işlemin devamı için; özellikle greft materyali granüler veya parçalı şekilde ise tam bir kontrendikasyon bulunmaktadır. Böyle perforasyonlar sinüs içinde greft kaybına, enfeksiyona, sinüs liftingin erken başarısızlığına neden olabilmektedir. Bu perforasyonların tamirinde kollagen membran ve fibrin yapıştırıcıları içeren çeşitli teknikler önerilmiştir. Otolog fibrin yapıştırıcı yara kapatılması için cazip görünür. Çünkü yara iyileşmesini destekleyen önemli miktarda büyüme faktörü salan geniş plaklar içerirler. Ayrıca fibrin yapıştırıcı kolay uygulanır ve daha az travma yaratır. Histolojik incelemeler otolog fibrin yapıştırıcısı üzerinde perforasyon sahasının bir tarafından öbür tarafına, devamlı yeni epitelyum şekillendiğini göstermiştir. Epitelyal tabakanın altında, perforasyon sahasının kapatılması seröz bezlerde bir azalma meydana getirecektir. Çünkü bezler bağ dokusu tarafından yenilenir. 44

Teknik Maksiller premolardan 2. nıaksiller molara kadar uzanan bukkal kortikal tabakada flep kaldırılır. Lateral kemik duvarı yuvarlak bir alet kullanılarak kaldırılır ve sinüs astarı dikkatlice tabandan, lateralden ve medial duvarından yükseltilir. Bu teknikte antral membranı perfore etmemek için dikkat edilmelidir. Maksiller sinüs membranı yükseltildikten sonra membranda 2cm uzunluğunda bir yırtık oluşturulur. Yırtık otolog fibrin yapıştırıcı ile tamir edilir. Fibrin yapıştırıcı uygularken membranın kenarları forseps ile karşı karşıya getirilir ve yapıştırıcı damlası, dikişlerle bir araya getirilmiş membran kenarları üzerine uygulanır. Membran 60 saniye vücut sıcaklığında jelatin oluşumunun tamamlanmasına izin vermek için tutulur. Diğer taraftan yeni bir tavan formu vermek için yırtık, bioabsorbable kollagen membran ile de örtülebilir. Sonra da sinüs membranının kaldırılmasıyla elde edilen alan Bi-Oss ile doldurulur. Bukkal tabakanın fenetrasyonu, yumuşak doku engelini dışarıda bırakmak için sonradan genleşmiş politetrafloretilen(e-ptfe) kullanılarak kapatılır. Son olarak periosteum ve mukoza flebi yerleştirilir ve dikilir(25). Acele sinüs membran kapatılması, perforasyon sahası otolog fibrin yapıştırıcı ile kapatıldığında sağlanır. Perforasyonun acele bir şekilde kapatılmasından sonra sinüs hava basıncı, maksiller sinüs membranına doğru hareket etmeye başlar. Bununla birlikte kollagen membranla kapatıldığında ise hava sızması engellenemez. Araştırmacılar maksiller sinüs kavitesinde ne otolog fibrin ne de kollagen membran kısımlarında herhangi bir enfeksiyon gözlememişlerdir. İlk başlarda bu tür perforasyonları kapatmak için rezorbe olabilen kollagen membran yaygın olarak kullanılmıştır. Sinüs membranı üzerine olan etkisi pek bilinmemekteydi. Çalışmalar kollagen membranların, greft yerleştirilen saha ile sinüs antrumu arasında bir bariyer 45

olarak etkili olduğunu göstermiştir. Bu şekilde tedavi edilen yaralarda, geniş fibröz konnektif doku formasyonu meydana gelir. Diğer bir taraftan sinüs membran perforasyonu otolog fibrin yapıştırıcı kullanılarak kapatıldığında sinüs membran sağlığı epitelizasyon ile gözlenir(25). 6.2. Siyanoakrilat Adhezivlerin Kullanımı Perforasyonlarda siyanoakrilat adheziv kullanımı, kolay uygulanması, daha az doku harabiyeti daha az travma yaratması ve yaraya daha iyi adaptasyonu gibi nedenlerle tercih edilir. Siyanoakrilat adezivlerin kutanöz yaraları kapatmada kullanımı cerrahi tekniklerde geniş olarak kullanılmaktadır. Perforasyon sahasının siyanoakrilat adhezivlerin kullanımı ile kapatılması ile sinüs membranının acil sızdırmazlığı sağlanır. Böylece perforasvonım kapatılmasından sonra sinüs hava basıncı, maksiler sinüs membranına doğru hareket etmeye başlar. Kapatılan perforasyon sahasında epıtelyal tabakanın altında sadece konnektif doku varlığı gözlenmiş, seröz bezlere rastlanmamıştır(26). 7. MAKSİLER SİNÜS OGMENTASYONU SIRASINDA MEYDANA GELEN SİNÜS MEMBRAN PERFORASYONUN KLİNİK ÖNEMİ Maksiller sinüs tabanı ogmentasyonu iyi belgelenmiş bir tekniktir ve posterior atrofik maksillaya dental implantların yerleştirilmesini kolaylaştırmak için kusursuz bir teknik olarak kabul edilir. İlk kez Tatum, Boyne ve James tarafından ortaya konmuştur. Sinüs membran perforasyonu sıklıkla sinüsün lateral duvarı kırıldığında meydana gelir. Ayrıca sinüsün inferior ve anterior kısımlarındaki kemiğin 46

kaldırılması sırasında ve sinüs tabanındaki düzensizlikler nedeniyle meydana gelir. Perforasyon küçük ve kaldırılan mukozanın birlikte katlandığı sahada yer alıyorsa, kendi kendine iyileşebilir. Eğer perforasyon genişse ve elverişsiz bir sahada yer alıyorsa perforasyonun, kemik grefti kaybını önlemek için kapatılması gerekmektedir. Perforasyonlar Valassis tarafından şu şekilde sınıflandırılmıştır: Sınıf I Perforasyon: Osteotomi sahasına komşu olan bir perforasyondur. Sınıf I perforasyonlar elevasyonun tamamlanmasını takiben kendiliğinden katlanan membranın sonucunda kapatılır. Sınıf II Perforasyon: Sınıf II perforasyonlar en sık osteotominin infraktür dizaynı uygulandığında meydana gelir. Total osteotomi sahasına üç boyutlu olarak mesio-distal yönde uzanan osteotominin orta üst bölümünde yar alır. Tedavisi sınıf I deki gibidir. Sınıf III Perforasyon: 6 numaralı dişin distal ve mezialindeki osteotominin inferior sınırında yer alan perforasyondur. En yaygın perforasyondur ve genellikle yetersiz osteotominin ya da membran reflekiıyonunun uygun olmayan şekilde uygulanması sonucu oluşur. Sınıf IV Perforasyon: Böyle bir perforasyon çok nadir gözlenir ve genellikle osteotomi sahası hazırlanırken dikkatsizlik sonucu meydana gelir ve tedaviye direnç gösterir. Yöntem sinüsün lateral duvarına komşu en üst kısımda oluşturulan bir pencere reparasyonundan meydana gelmektedir. Pencere Schneiderian membranı ile birlikte horizontal yönde lükse edilir. Kaldırılmış pencerenin altındaki alan greft materyali ile doldurulur. Schneiderian membran sinüs kavitesinin defansı ve korunması için önemli bir bariyer oluşturur. Bütünlüğü sinüsün normal fonksiyonel sağlığını korumak için önemlidir. Sinüs lifting operasyonu sırasında membranın 47

serbest bırakılması; Tatum tarafından dizayn edilmiş elevasyon aletleri kullanılarak yapılan hassas bir tekniktir. Bununla birlikte sinüs lifting esnasında membran enfeksiyon, perforasyon, doldurma gibi nedenlerle zarar görebilir. Maksiller sinüsün greft materyalleri ile doldurulması, membranın nekrozuna, sinüs içindeki greftin kaybına ve sinüzite neden olabilir. Maksiller sinüs membranının perforasyonu sinüs ogmentasyonu sırasında meydana gelen en yaygın komplikasyondur. Prevalansı %20-%60 arasındadır. Membranın perforasyonu halinde rezorbe olabilen bir kollagen membran araya konarak perforasyon kapatılır. Kaldınlmış kemik penceresinin, sinüs membranının ya da kollagen membranın altı greft materyali ile doldurulur. Pikos; sinüs membranındakı küçük yırtılmaların kollagen membran kullanılarak kapatılmasını ve 10mm den büyük perforasyonların kesin iyileşmesi için ise çapraz bağlı tip I kollagen kullanılması gerektiğini savunur(27). 8. SİNÜS MEMBRAN PERFORASYONUNUN OGMENTE EDİLMİŞ SİNÜSE YERLEŞTİRİLEN DENTAL İMPLANTLARIN BAŞARISINA OLAN ETKİSİ Dental implantlar kullanılarak uygun miktarda kemik hacmi ve densitesine sahip dişsiz hastaların rekonstrüksiyonu, yüksek imkanları olan uygun bir tedavi haline gelmiştir. Bununla birlikte kortikal kemik çok ince ve atrofik ise posterior maksillada birincil stabilizasyonu sağlamak zorlaşır. Sinüs lifting tekniği, ideal protetik bir tedavi için posterior maksilla arkını rehabilıte etmek için geliştirilmiştir. İmplant yerleştirilmesi için gerekli sinüs lifting operasyonuyla ilgili başarılı sonuçlar elde edilmiş ve çeşitli rezorbe posterior maksillalı hastaların tedavisi için iyi bir teknik haline gelmiştir. 48

Sinüs lifting operasyonunda majör komplikasyon sinüs membran perforasyonudur ve sinüs membranının geniş perforasyonlarında sinüs lifting operasyonu bırakılabilmektedir. Genellikle sinüs perforasyonu sinüs liftingin ve implantın başarısı için bir risk faktörüdür(28). İncelenen bir çalışmada çift taraflı sinüs greftlemesi yapılmıştır. Bir saha sinüs ogmentasyonu sırasında kazara perfore edilmiş, diğer saha ise perfore olmamıştır. Perfore olan saha rezorbe olabilen kollagen membran ile tamir edilmiştir. Dental implantlar ikinci bir cerrahi girişim ile yerleştirilmiş ve her iki sinüsten de implant yerleştirilmesi esnasında biyopsi örnekleri elde edilmiştir. Tüm alanlarda yeni kemik oluşumu ölçülmüştür. İkinci kısım cerrahide implantın hayatta kalıp kalmadığı kaydedilmiştir. Sinüs greftlemesi ve implant yerleştirilmesi öncesi ve sonrası panaromik radyografiler alınmıştır. Sonuçta, perfore olmayan sahalarda perfore sahalara göre önemli miktarda kemik oluşumu gözlenmiştir. Perfore sahalarda ise daha çok yumuşak doku formasyonu görülmüştür. Perfore olan sahalarda, perfore olmayan sahalara göre rezidüel greft parçaları, kemikle kontakt yüzeylerinde daha fazladır. Böylelikle implantın hayatta kalma oranı, perfore sahalara yerleştirilen implantlarla kıyaslandığında daha fazladır(29). 49

9. ÖZET Dişlerin üst çenede maksiler sinüs ile yakın ilişkide olmaları, ne kadar özenle çalışılsa da sinüs perforasyonu gibi komplikasyonların önlenmesine sık sık engel olmaktadır. Diş hekiminin bu tür durumlarda nasıl davranacağını ve hangi tedavi protokolünü uygulayacağını bilmesi önemlidir. Çekim nedeniyle açılmış sağlıklı bir sinüsün zaman geçirilmeden girişimi izleyen saatlerde kapatılması gerekmektedir. Hastanın sinüsü sağlıklıysa ve 5-6mm'den küçük ise oroantral perforasyonlar kendiliğinden iyileşecektir. Fakat daha büyük perforasyonları kapatmak için cerrahi işlem gerekecektir. Oroantral perforasyonları kapatmak için pek çok method geliştirilmiştir. Bunlar uzak flepler, lokal flepler ve greftleme olarak sınıflandırılabilir. Küçük perforasyonlarda lokal flepler, büyük perforasyonlarda uzak flepler ve greft materyalleri kullanılmaktadır. Ayrıca sinüs lifting operasyonunda meydana gelen perforasyonları acil olarak kapatmak için de rezorbe olabilen kollagen membranlar ve fibrin yapıştırıcılar kullanılır. Basit bir girişimde bile oluşabilen sinüs perforasyonlarının kapatılmasında görülen tıbbi, sosyal ve psikolojik sorunlar bu komplikasyonun daha kolay, hızlı ve konforlu şekilde olması için yeni yöntemler geliştirilmekte ve bir çok araştırmacı tarafından üzerinde çalışılmaktadır. Pratik tedavi seçeneklerinin bulunması diş hekimliği açısından bu komplikasyonların tedavisinde oldukça önemli bir yer tutacaktır. 50

10. KAYNAKLAR 1) Fagnan L.J, Acute Sinusitis A Cost Effective Approach To Diagnosis And Treatment. Ontario. 1998 2) KBB Hastalıkları Ders Notları, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anabilim Dalı, 2003,s. 45-50 3) Woelfel J.B, Scheid R.C, Dental Anatomy: Its Revelance To Dentistry, USA. 1997 4) Alparslan Y.N, Maksiller Sinüsün Anatomik Değişiklikleri Ve Patolojilerinin Panoramik Radyografi Ve Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi İle Değerlendirilmesi, Doktora Tezi, Ankara Üniversitesi, Ankara 2015, s. 13-19 5) Kaynar M, Sinüs Tabanı Greftlemesinde Otojen Periostun Membran Olarak Kullanılması, Doktora Tezi, On Dokuz Mayıs Üniversitesi, Samsun 2014, s. 11 6) Hikmet A, Şenocak F, Sunar O, KBB Hastalıkları Ders Kitabı, Ankara 2000, s. 30-36 7) Kaspar O, Bornstein M. M, Perpapical Surgery and Maxillary Sinus: Radiographic Parameters for Clinical Outcome; Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol Endod, 2007, s. 848-53 8) Deepak K, Tiwana P, Atlas Of Oral And Maxillofacial Surgery, Missouri, 2015 9) Ertürk S, 4. Sınıf Ders Notları, 2005-2006 10) Yücetaş Ş, Türker M, Ağız,Diş,Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Ankara, 2004, s.425-450 11) Borçbakan C, Ağız, Çeııe ve Diş Hastalıkları, Ankara 1971, s.267 51

12) Tucker P. E. H, Oral And Maxillofacial Surgery, 1998 s. 477-485 13) Güven O, Diş Hekimliğinde Maksiler Sinüs Problemleri ve Tedavileri, Ankara 1998, s. 9-53 14) Taşar F, Oroantral Fistüller ve Kapatılma Yöntemleri, İstanbul Ünv. Dişhek. Fak. Derg., 1980, Cilt:14, Sayı: 4 15) Michael F. Z, Nestor D. K, Hydroxylapatite Block Closure of Oroantral Fistulas, 1992, s. 71-75 16) Uzunalioğlu M, Sinüs Perforasyonlarının Kapatılması, Mezuniyet tezi, Ege Üniversitesi Dishekimliği Fakaültesi, 2006 17) Anavi Y. et al, Platal Rotation-Advancement Flap For Delayed Repair of Oroantral Fistula: A Retrospective Evaluation Of 63 Cases: Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 2003, s. 527-534 18) Lee J, Kok H, Yang J,et. al, Repair of Oroantral Communications in Third Molar Region by Randon Palatal Flap, Oral And Maksillofacial Surgery, 2002, s.667-680 19) Hanazawa Y, Itoh K, Mabashi T, Closure of Oroantral Communications Using a Pedicled Buccal Fat Pad Graft, J.Oral Maksillofacial Surgery, 1995, sayı 53, s. 771 775 20) Erbil N, Sinüs Perforasyonlarının Kapatılması, Mezuniyet tezi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 2001, s. 30-35 21) Uçkan D. A, Maksillofasiyal Cerrahide Membranöz Kemik Greftleri, S.Ü.Dişhek.Fak.Der, 1993, Cilt3,Sayı 2 22) Tuğcu F, İçten O, Duran S, Oroantral Açıklıkların Tedavisinde Fibrin Yapıştırıcılar, A.Ü.Diş.Hek.Fak.Derg., 1995, s.219-222 23) Gümrü O, Öner B, Beriplastinin Oroantral Fistül Onarımında Kullanımı, G.Ü. 52

Dişhek. Fak. Der, 1989, Cilt 6, Sayı2, s.219-225 24) Saygı E, Çekim Sırasında Açılan Sinüs Perforasyonlarının Liyofılize Fibrin Yapıştırma Sistemi ve Kollagen İle Kapatılması, Doktora Tezi, 1990, s. 23-27 25) Choi B. H, Zhu S. Fl, Lee S. H, The Use Of Autologous Fibrin Glue For Closing Sinus Membrane Perforations During Sinus Lifts; Oral surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod.,2006, s. 150-154 26) Choi B.H, Kim B.Y, Huh J.Y, Cyanoacrylate Adhezive For Closing Sinus Membrane Perforations During Sinus Lifts, J Of Cranio-Maksillofacial Surg, 2006, Sayı 34, s. 505-509 27) Ardekian L, Oved-Peleg E, Mactei E. E, Peled M, The Clinical Significance of Sinüs Membrane Perforation During Augmentation of Maxillary Sinus, American Association Of Oral and Maksillofacial Surg, 2006, s. 277-282 28) Karabuda C, Ansan V, Özyuvacı H, Effects Of Sinus Membrane Perforations On The Success Of Dental Implants Placed In The Augmented Sinus, J Of Periodontal, 2006, s. 1991-1997 29) Proussaefs P, Lozada J, Kim J, Repair Of The Perforated Sinüs Membrane With A Rezorbable Collagen Membrane: A Human Study; J. Oral Maxillofacial Implants 2004, s. 413-20 53

11. ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Almanya da doğdum. İlk ve ortaokulu Trakya Birlik İlköğretim Okulu nda okudum. Lise eğitimimi Edirne Süleyman Demirel Fen Lisesi nde tamamladım. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım. 54