ORO-ANTRAL FİSTÜLLER VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız,Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı ORO-ANTRAL FİSTÜLLER VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Hüseyin ÇEÇEN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Hüseyin KOCA İZMİR-2008

2

3 ÖNSÖZ Mezuniyet tezimi hazırlamam boyunca harcadığı zamanla, verdiği destekle ve gösterdiği sabırla yanımda olan Sayın Doç. Dr. Hüseyin KOCA ya öncelikle teşekkür ederim. Ayrıca yaptığı çevirilerle ve manevi desteğiyle hep yanımda olan nişanlım (gelecekteki eşim) Sayın Ceylan YILDIRIM'a (ÇEÇEN e), tezimin teknik kısmının son halini almasında değerli vaktini harcayan Sayın Özkan ÇEÇEN e teşekkürlerimi sunarım. Tüm yaşamım boyunca yanımda olan canım anneme, canım babama ve bana çok güzellikler katan değerli ablalarıma teşekkür ederim. Sizleri çok seviyorum. İZMİR-2008 Stj. Dt. Hüseyin ÇEÇEN

4 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ I.GİRİŞ VE AMAÇ... 1 II.GENEL BİLGİLER Paranazal Sinüsler Paranazal Sinüslerin Embriyolojisi Maksiller Sinüs Maksiller Sinüs Embriyolojisi Maksiller Sinüs Anatomisi Maksiller Sinüs Fizyolojisi Paranazal Sinüslerin Fonksiyonları Maksiller Sinüs ile Alveoler Prosesin Klinik ve Radyolojik İlişkisi Sinüs Maksillaris İltihapları Akut ve Kronik Sinüzitlerde Belirtiler Sinüzitlerde Klinik Tablo Maksiller Sinüzit Mikrobiyolojisi Dental Orjinli Akut Maksiller Sinüzit Maksiller Sinuzit Etiyoloji Tıbbi Öykü Tanı Yöntemleri Tedavisi III.ORO-ANTRAL FİSTÜLLER Oro-Antral Fistüllerin Etiyolojisi Oro-Antral Fistüllerin Tanısı Oro-Antral Fistüllü Hastalarda Klinik Semptomlar Oro-Antral Fistüllerin Tedavisi Oro-Antral Fistüllerin Plastik Olarak Kapatılması Axhausen Yöntemi Vestibüler Flep Teknikleri Köprü Lambosu Tekniği ( Kazanjian Schuchardt ) Çift Yönlü Köprü Flebi... 34

5 Vestibüler İkili Flep Tekniği Palatinal Flep Tekniği Metal Plak Yöntemi Sinus Maksillaris Ponksiyonu Sinus Maksillarisin Radikal Operasyonu ( Caldwell-Luc Operasyonu ) Oro Antral Fistüllerin Tedavisinde Yeni Yöntemler Fibrin Yapıştırıcılar Oro-Antral Fistüllerin Kapatılmasında Allogreft Uygulanması Ağız İçi Membranöz Kemik Greftlerinin Kullanılması Bukkal Yağ Dokusu Kullanımı Hidroksil Apatit Kullanımı Kollagen Kullanımı Beriplast Kullanımı IV. SONUÇ...48 V.ÖZET...49 VI.KAYNAKLAR...51 VII.ÖZGEÇMİŞ...56

6 I. GİRİŞ VE AMAÇ Maksiller sinüs, maksiller dişlerle olan yakın komşulukları nedeniyle diş hekimliği cerrahisi açısından önemli anatomik oluşumlardan biridir. Diş hekimliğinde maksiller premolar ve molar dişlerin çekimi sırasında sıklıkla gözlenen sinüs taban perforasyonları ileride oluşacak sinüs enfeksiyonları ve hastaya vereceği rahatsızlıklar nedeniyle tedavisinin zorunlu olduğu bir durumdur. Gerek KBB uzmanlarını gerekse diş hekimlerini ilgilendiren sinüs perforasyonlarında en önemli etiyolojik faktörün diş çekimi olduğu düşünülürse oroantral fistüllerin tedavisinin diş hekimlerince iyi bilinmesi gereken bir konu olduğu gerçeği ortaya çıkar. Çalışmada oro-antral fistüllerin tedavileri ve özellikle yeni geliştirilen yöntemler üzerinde durulmuştur. II. GENEL BİLGİLER 2.1. Paranazal Sinüsler Paranazal sinüsler, burun boşluğunu çevreleyen, kafatası kemikleri içinde yer alan hava boşluklarıdır. Gelişimleri burun boşluğundan başlar ve her sinüs burun boşluğuna açılır. Bu nedenle burun patolojileri ile yakın ilişkidedirler. Paranazal sinüsler ön ve arka olarak iki gruptadırlar.

7 Ön Sinüsler : 1-Maksiller sinüs 2- Frontal sinüs 3- Ön etmoid hücreleri Arka Sinüsler : 1- Arka etmoid hücreleri 2- Sfenoidal sinüs 2.2. Paranazal Sinüslerin Embriyolojisi Damağın gelişimine eş zamanlı olarak, lateral nazal duvarda paranazal sinüslerin oluşumuna yönelik değişiklikler erken fetal hayatta başlar. Kırk günlük fetüste nazal kavite genişledikçe, lateral duvarda alt ve orta meayı oluşturacak girintiler belirir. Bu girintilerin arasındaki maksillotürbinant mezemşim lümenin içine doğru çoğalarak alt konkayı oluşturur. Diğer konkalar ise daha sonra ortaya çıkacak olan etmoidotürbinant çıkıntılardan gelişirler. Lateral nazal duvarda ilk olarak infundibulum orta meaya uyan bölgede ortaya çıkar ve bunun arkasında etmoid bulla, önünde unsinat proses küçük çıkıntı şeklinde belirir. Paranazal sinüsler de, lateral nazal duvarın divertikülleri şeklinde ortaya çıkarlar ve maksilla, etmoid, frontal ve sfenoid kemiklerin içine doğru uzanırlar. Sfenoid sinüs dışındaki paranazal sinüsler, kartilaj nazal kapsülünün konkaviteleri içine uzanan nazal epitel cepleri şeklinde gelişmeye başlarlar. Sfenoid sinüs ise, sfenoid konkanın gelişmesiyle steno etmoid resesin arka-üst bölümünde bir girinti şeklinde ortaya çıkar. Sinüslerdeki primer pnömatizasyon sekonder pnömatizasyon prosesini takip eder. Sekonder pnömatizasyonun büyük bir bölümü doğumdan sonra da devam eder. Sadece etmoid sinüsler doğum sırasında iyi gelişmiştir. (1) 2

8 2.3. Maksiller Sinüs Embriyolojisi: Maksiller sinüsler maksilla da bilateral olarak bulunan içi hava ile dolu boşluklardır. İlk oluşan paranazal sinüsler maksiller sinüslerdir ve gebeliğin yedinci gününde oluşmaya başlarlar. Fetal hayatın yaklaşık 3. ayında lateral nazal duvarın etmoid bölümünde bir tomurcuk şeklinde belirir (2). Ethmoidal infundibulumun mukozal keseleşmesi gözlenir. İnfundubulum, unsinat proses ile ethmoidal bulla arasındaki kör bir girinti şeklindedir. Bu oluşumlar arasında dar bir açıklık oluşur. Burası Semilunar Hiatus' tur. Sinüs nazal epitelin, kıkırdaksal nazal kepin içine invaginasyonu ile gelişimine devam eder.(3) Gelişimi fetal yaşamın 4. ayına kadar sürer. Sinüs nazal kapsül içinde ethmoidal infundibulumun inferior lateral yüzeyinde sığ bir cep olarak kalır. Bu döneme kadar olan bölüme birincil pnömatizasyon denir. İkinci pnömatizasyon ise fetal yaşamın beşinci haftasında maksillanın büyümesine bağlı olarak başlar. Doğumda sinüs maksillaris orbitaya yakın bir bölümünde küçük ovoid bir oluktur. Ortalama boyutları anterio-posterior yönde 7 mm, yüksekliği ve genişiliği 4 mm dir. Hacmi yaklaşık olarak 6-8 cc kadardır. (3) Doğumdan sonra maksiller sinüsler maksiller alveoler prosesin büyümesine bağlı olarak kafa tabanından anterior ve inferior yönde genişlemeye başlar. Bu genişleme maksillanın büyüme oranı ve dişlerin gelişimi ile sıkı bir etkileşim içindedir. Dişlerin gelişmesi, maksiller alveoler prosesin bazı bölümlerinde boşluklar oluşmasına neden olmakta bu da maksiller sinüsün ekspansiyonuna olanak tanımaktadır. Sinüsün doğumdan sonraki dönemde vertikal büyümesi 2mm. antero-posterior yönde büyümesi 3mm.'dir. 4-5 aylık dönemde radyografi ile gözlemlenebilmektedir. Sinüsün gelişiminde üç büyüme atağı tanımlanmıştır. 3

9 Doğumdan sonra maksiller sinüsün büyümesi 3 yaşına kadar hızlı şekilde sürer ve sonra 7 yaşına kadar bu büyüme yavaşlar. Sinüsün büyümesinde 7 yaşından 12 yaşına kadar ikinci bir ivmelenme dönemi görülür. İkinci hızlı büyüme evresini maksillanın alveolar çıkıntısının pnömatize olarak gelişmesi takip eder ve maksiller sinüs tabanı doğumda burun tabanından 4 mm daha yukarıda iken, 8-9 yaşlarında aynı seviyeye gelir, yetişkinde ise genellikle 4-5 mm aşağıya iner. Adolesan dönemde maksiller sinüs, maksiller kemiğin korpusunu ve zigomatik kemiğin maksiller bölümünü doldurur.(1) Böylece sinüs maksillaris'in gelişimi fetal dönemde başlayıp ve yirmi yaş dişinin oluştuğu dönemde normal boyutlarına ulaştığı görülür. (antero-posterior:30.1 ± 5.65 mm, yüksekliği; 34.6 ± 1.22 mm, genişliği: 25.4 ± 5.71 mm) (4). 15 ve 18 yaşlarından sonra da sinüste sadece küçük şekil değişiklikleri gözlenir. (1) Anatomisi: Genellikle, paranazal sinüslerin en büyük olanıdır. Şekil olarak piramidal bir yapı sergileyen maksiller sinüs, maksiller kemik gövdesi içinde yer alır. (1) Kaidesi nazoantral medial duvarda tepesi ise maksillanın proc. zygomaticus'undadır. (5) Çatısı orbita kavitesinin tabanını oluşturur. Sinüs tavanı ile orbita arasında çoğunlukla kemik bir duvar bulunur. Bu kemik duvarda infraorbital yapılar ile sinüs mukozası arasında direkt temasa neden olan dehisensler olabilir.(1) Çok ince olan bu yapı maksillo-fasiyal travmatolojide blow-out kırıkları açısından oldukça önemlidir. (5) Tabanı alveoler proses ve sert damaktan meydana gelir. Maksiller premolar ve molarların kökleri sıklıkla sinüse yakın olur, hatta bazen sinüsün içine kadar uzanır. Bazı hallerde çok erken diş kaybına bağlı olarak sarkık sinüs görülebilir. (5) 4

10 Maksiller sinüsün ensefalik bölümü olan apeks, etmoid hücrelerin en alt seviyesindedir. Bu pozisyonundan dolayı apekse, bilgisayarlı tomografi ile görüntülenme kesitlerinde yanlışlıkla etmoid hücre tanısı konabilir.(1) Arka duvarda molar dişlere giden posterior superior dental damar ve sinirlerin geçtiği küçük foraminalar mevcuttur. Ayrıca arka duvar internal maksiller artere komşuluğu nedeni ile de birçok cerrahi işlemde dikkat edilmesi gereken bir bölgedir.(5) Anterior duvar, sinüsü yanaktan ayıran bir bölmedir. Anterior duvarın genişçe bölümü fossa canina bölgesinin ortasıdır. Kalınlığı 2-5 mm. kadardır.(1) Sinüs ön duvarı, maksiller kanin-insisiv dişler ve çevre periodontal dokuların innervasyonunu ve kanlanmasını sağlayan infraorbital sinir ve kan damarları ile komşudur.(1) Medial duvarda, Medialde antral duvarın bir bölümünü sadece mukoza oluşturur. Alt konkanın altında kalan sinüs duvarının uzunluğu 12 ile 23 mm arasında değişmekte olup klinik açıdan önemli bir parametredir.(1) Medial duvarını lateral nazal duvar, inferior nazal konkanın maksiller prosesi, palatinal kemiğin perpendikuler laminası, ethmoid kemiğin prosessus unsinatus'u, lacrimal kemiğin pars descendes'i oluşturur. Medial duvarı iki tabakalı müköz membran örter Bu bölüme 'pars membranecea' denir. Bu bölümde yer alan oluşumlar sinüs ostium, hiatus semilunaris, ethmoidal bulla, unsinat proses infundibulumdur. (1) Maksiller sinüsün ostiumu medial duvarın arka-üst bölümünde lokalize olup, 3-4 mm çapında ve 5 mm 2 alanındadır. Sıklıkla yerleşim yeri infundibulum alt arka yarısı ve etmoid bulla ön alt yüzlerinin kesişme bölgesindedir. Ostium maksillare sinüs kavitesinin oldukça yukarısında kalır ve sinüsün drenajına katkısı pek önemli değildir.(1) Maksiller sinüsün alt konkanın yapışma yerinin 5-10 mm üzerindeki orta meatusun duvarına direkt olarak ya da nadiren infundibuluma açılan aksesuar ostiumu bulunur. Aşağıda müköz membran üzerinde meatus nasi mediusa açılan bu deliğe "Ostium 5

11 Maxillare Accesorium" denir. Genellikle medial duvarda mukoza üzerinde yerleşim gösteren bu aksesuar delikler sinüs cerrahisi işlemlerinden sonra birleştirilerek drenaj kolaylaştırılır.(5) Popülasyonun %25-30'unda aksesuar ostiumlara rastlanır. Bu aksesuar ostiumların konjenital mi, yoksa akkiz olarak mı meydana geldiği tam olarak bilinmemektedir. Maksiller sinüs enfeksiyonu sırasında doğal ostiumun tıkanması nedeniyle enfeksiyon materyalinin sinüs medial duvarının fontanel adı verilen ve burun ile sinüs mukozasından oluşan arada kemik bulunmayan membranöz kısmında ki zayıf bir noktadan çıkması sonucu akseuar ostiumun oluşabileceği öne sürülmüştür. (1) Maksiller sinüs enfeksiyonu, infraorbital ven aracılığıyla kavernöz sinüse yayılabilir. Üst duvarın da infraorbital kanal yer almaktadır. Bu kanaldan aynı isimli damar sinir paketi geçmektedir. Kanala içindeki anterio-superior alveoler sinir dalı anterior duvarda ilerler ve anterior dişlerin inervasyonunu sağlar. Posterio-lateral duvarı posterior süperior alveoler sinirin içinden geçtiği delikler tarafından delinmiştir. Bu sinir dalı maksiller molarları inerve etmektedir. Posterio-lateral duvarı zygomatic kemik, sphenoid kemiğin ala major u ve bunlarla eklem yapan palatal kemiğin piramidal prosessi bazen sphenoid kemiğin lateral pterygoid prosessi oluşturur. Bu bölgeye Maksiller tuberositas denilmektedir. İnervasyonu 5. kafa çiftinin maksiller dalı ile olur. Sinüs mukozası bu sinirin posterior süperior alveoler dalı tarafından inerve olur.(5) Maksiller sinüsün beslenmesi maksiller arterin infraorbital ve posterio-süperior alveoler dalları ile olur. Buna anterio-süperior alveoler arterin dalları da ilave olur. Lenfatik drenajı; retropharyngeal ve submandibuler lenf bezlerinedir. (5) 6

12 Fizyolojisi: Sağlıklı bir insanda tüm burun boşluğu ve paranazal sinüsleri döşeyen siliar kolumnar epitelin üzeri bir mukus örtü ile kaplıdır. Bu örtü mukoseröz glandlar ve goblet hücreleri tarafından salgılanır ve iki kat halinde yer alır. Derin seröz tabaka ve yüzeyel viskoz tabaka. Gövdeleri seröz tabakada yer alan silialar ritmik hareketleri ile uç kısımlarının temas halinde olduğu yüzeyel visköz tabakayı ve bu tabakanın solunan hava içinden yakaladığı ince yabancı partikülleri, epitel döküntülerini ve mikroorganizmaları sinüs ostiumlarına doğru hareket ettirir. Ostiumlardan dışarı çıkan sekresyon burun boşluğunda nazofarinkse doğru hareket eder ve burun boşluğunu terk eder.(6) Mikroorganizmalar mekanik olarak uzaklaştırılırken glandüler sekresyonlardaki enzimler ve diğer proteinler de antimikrobial aktivite gösterirler. Nazal mukus devamlı üretilir ve temizlik işlemi durmadan devam eder. Bu süreci ve mukus miktar ve niteliğini, havanın nemi, ısısı, hava kirliliği, hava basıncı, sinirsel stimuluslar, kullanılan ilaçlar ve lokal metabolik bozukluklar gibi bir çok faktör etkiler. (6) Siliar hareketin düzenli olması için bu faktörlerin optimal şartlarda olması gerekir ki bu da ancak sinüslerin düzgün ventilasyonu ile sağlanır. Mukus örtü hareketi her sinüs için özel şekilde düzenlenmiştir. Mukus salgılanması ve siliaların hareketi bakterilerin ve sinüs içindeki materyellerin ostiuma,oradan medial nazal meatusa ve oradan da burun ve nazofarenkse iletilmesini sağlar. Mukus dakikada 6 mm kadar hareket ettirilir. Siliaların hareketi dakikada 1000 salınım yapacak şekildedir.(3) Maksiller sinüslerde tabandan başlayan mukosilier hareket daima tabii ostiuma doğru olur. Eğer var ise aksesuar ostium ve alt meatusta cerrahi olarak yaratılan nazoantral iştirak drenaj işlemine katılmaz hatta burun boşluğundaki sekresyonların sinüs içine girmesine bile yol açabilir. Maksiller sinüs içinde tam temizlik yaklaşık dakikada tamamlanır. 7

13 Frontal sinüste drenaj daha farklı bir şekilde olur. Sekresyon medial septal duvardan yukarı, üst duvardan laterale ve alt duvardan mediale, ostiuma doğru olur, yani bütün sinüs çeperi kat edilir. Ostiuma gelen sekresyonun bir kısmı dışarı çıkarken bir kısmı yeniden sinüs içi dolaşıma katılır. Etmoid hücrelerin ostiumları alt yüzde ise sekresyon direkt olarak ostiumdan dışarı çıkarken, ostiumun yan veya üstte yerleştiği durumlarda ise mukosilier transport sisteminin çalışması gerekliliği ortaya çıkar. (6) Sfenoid sinüste de aktif mukosilier transport sistemi vardır, çünkü sinüs ostiumu sinüs tabanından oldukça yukarıda yerleşir. Orta meatusa drene olan sekresyoniar burun boşluğunu östaki tüpünün alt ucunun altından geçerek terk ederken üst meatusa drene olanlar üstünden geçerler. Bu akım tarzı patolojik hallerde östaki ağzının tam üzerinden geçecek tarzda değişir, buda sinüzitlerde neden otitis media komplikasyonunun sık olduğunu bize izah eder.(6) 2.4. Paranazal Sinüslerin Fonksiyonları Parazanal sinüslerin fizyolojik fonksiyonları hala tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak sinüslerin fonksiyonları hakkında birçok teori üretilmiştir. En genel şekliyle paranazal sinüslerin fonksiyonları şu şekilde sıralanabilir ; 1. Havayolu sağlamak 2. Kafatasının ağırlığını azaltmak 3. Önemli yapıları (orbita, beyin gibi) dış travmaların etkisinden korumak (enerji emilimi) 4. Solunum havasının akciğerlere uygun basınçta ve hacimde ulaşmasını sağlamak 5. Solunum havasını filtre etmek, nemlendirmek ve ısıtmak 6. Vokal rezonansa katkıda bulunmak 8

14 7. Yüz iskeletinin gelişiminde rol oynamak 8. Olfaktör sahanın alanını genişletmek (1) 2.5. Maksiller Sinüs ile Alveoler Prosesin Klinik ve Radyolojik İlişkisi Diş kökleri ve sinüs arasındaki kemik 2. premolar ve molarlar bölgesinde iyice incelir, hatta bazı hallerde bu dişlerin apeksleri sinüs maksillaris mukozasının hemen altında yer alabilirler. Sinüsün tabanında dişlerin kök uçlarının kabarıklıkları dahi görülebilir. Sinüs maksillarisin tabanı yer yer azı dişlerinin kökleri arasına doğru sarkar. Tabanı çok aşağı inmiş sinüslerde bile medial duvarın dışa doğru eğik bir şekilde inmesinden dolayı 1. premolarların kökü sinüs tabanından uzakta kalır ve genelde bu diş ile sinüs arasında bir spongiosa tabakası vardır. Üst 2. premolarların maksiller sinüs ile ilişkisi daha yakındır. Sinüsün alveoler girintisi yoksa, kökle sinüs tabanı arasında bir spongiosa vardır. Bazen ise kemik lameli ortadan kalkarak sinüs tabanı mukoza altına iner ve bu durumda sinüs ile diş arasında doğrudan ilişki vardır. Sinüs ile komşuluk molar dişler hizasında daha da artar. 20 yaş dişleri ise genellikle sinüsün dışındadır.(4) Sinüs tabanına en yakın komşuluk gösteren dişler sırasıyla; ikinci büyük azılar (1.3 mm), birinci büyük azılar (2.3 mm), üçüncü büyük azılar (2.6 mm), ikinci küçük azılar (2.9 mm), birinci küçük azılar (7.1 mm), kanin dişleri (7.6 mm)'dir. Dişlerin kök ucu ile maksiller sinüs tabanı arasında 5 mm'den daha az kemik lameli bulunma oranı; ikinci büyük azılarda %45.5, birinci büyük azılarda %30.4, üçüncü büyük azılarda %27.2, ikinci küçük azılarda %19.7'dir. Sinüs maksillaris perforasyonları üst çenede kaninden üçüncü büyük azıya kadar çekilen dişlerin %5' inde görülebilmektedir. (4) Sinüs 5 yaşına kadar radyografilerde görülmez. 5 yaşından sonra ise radyografik bir gölge olarak belirmeye başlar. 9

15 Radyografilerde maksiller sinüsün gölgesi kaninden tüber bölgesine kadar uzanır. Sinüsün görüntüsü dişlerin kökleri arasına doğru uzandığı durumlarda lamina dura kök boyunca opak bir çizgi şeklinde izlenebiliyorsa; kök ile sinüs arasında ilişki yoktur. İzlenemiyorsa, kök sinüsün içindedir. (7) 2.6. Sinüs Maxillaris İltihapları Sinüzitlerde hastalığın süresi ve oluşan patolojiye göre 3 tür klinik tablodan bahsedilebilir: 1. Akut sinüzit 2. Rekürrent akut sinüzit 3. Kronik sinüzit Akut ve rekürrent akut sinüzitlerde klinik görünüm tamamen aynı olup fark rekürrens sayısındadır. Bir viral ÜSYE sonrası şikâyetlerin uzun süre devam etmesi ve artması ile kendini gösterir. Komplike olmayan bir akut sinüzitte spontan rezolüsyon %40 civarındadır. Kronik sinüzit ise akut evreden sonra süpürasyonun devam etmesi ile kendini belli eder ve şikayetler 6-8 haftadan daha uzun bir süreye yayılır. (6) Sinüs mukozası yanında tüm burun boşluğunu döşeyen mukozadaki ödem ve sekresyon artışı nedeniyle burun tıkanıklığı ve seröz, müköz, pürülan burun akıntısı sinüzitlerde en belirgin semptom ve bulgulardır. Neredeyse hastaların hepsinde tespit edilen burun tıkanıklığı ve burun akıntısı predispozan faktörlerinde katkısı ile daha belirginleşir. Kronik sinüzitte sekresyon miktarı daha azalmış ama viskositesi artmış olduğundan postnazal akıntı daha fazla görülür. Devamlı boğazı temizleme ihtiyacı, yanma ve takılma hissedilir. Postnazal akıntının supraglottik yapılarda birikmesi sonucu 10

16 karakteristik kuru öksürük ortaya çıkar. Öksürüğün direkt kontaminasyon ve tahriş yanında sinüslerden bronşlara uzanan refleks nedeniyle gelişmesi de söz konusudur. Öksürük çocuklarda daha çok gece yatınca, erişkinde ise sabah kalkınca görülür. Postnazal akıntının oro/hipofarinkste birikmesi sonucu ağız kokusu ve ağızda kötü tad da bulunabilir. Ağız kokusu tedavi sonrası bir süre devam edebilir. Sinüzitlerde baş ve yüz ağrısı sık görülür. Yüz ağrısı daha çok basınç hissi tarzındadır ve akut sinüzitte belirgindir. Baş ağrısına göre daha kolay lokalize edilir. Baş ağrısı ise daha çok kronik sinüzitte görülür ve her sinüsün baş ve yüz ağrısı farklı yer ve tarzda olur. Kronik maksiller sinüzit baş ağrısına fazla yol açmaz iken kronik frontal sinüzitte en belirgin semptomlardan biri baş ağrısıdır. Boğaz ağrısı, mukus yutmaya bağlı mide bulantısı, ses kısıklığı, yüzde şişkinlik, burun kanaması ve koku alma bozuklukları diğer belirtilerdir. Koku alma bozukluğu kakosmi, anosmi, hiposmi veya parosmi tarzında olabilir ve genellikle tedavi sonrası düzelir. Ayrıca gelişmekte olan veya gelişen otolojik ve orbital komplikasyonlar ile predispozan faktörlere ait belirti ve bulgular da gözlenir.(6) Akut ve Kronik Sinüzitlerde Belirtiler Akut sinüzit 1. Burun tıkanıklığı 2. Anterior ve/veya posterior pürülan nazal akıntı 3. Baş ağrısı, yüz ağrısı 4. Ateş 5. Koku alma bozukluğu 6. Ağız kokusu 11

17 Kronik sinüzit Majör belirtiler Minör belirtiler: - Burun tıkanıklığı - Ağız kokusu - Posterior pürülan nazal akıntı - Ateş - Baş ağrısı - Öksürük ve irritabilite - Yüz ağrısı - Ateş - Koku alma bozukluğu Sinüzitlerde Klinik Tablo Akut sinüzit Hiçbir iyileşme göstermeyen ve 10 günden fazla fakat 30 günden az olan üst solunum yolundaki semptomlar en tipik belirtileridir.(8) Rekürrent akut sinüzit Rekürrent akut sinüzitin belirtileri 30 günden fazla fakat 3 aydan az devam eder. Yılda 4 veya daha fazla episodlar halinde tekrarlayan ve her episodun 7 gün sürdüğü bu süre içinde kronik sinüzit semptomlarının yokluğu rekürrent akut sinüziti göstermez.(8) Kronik sinüzit Hastalarda semptomlar, 12 hafta veya daha fazla süre ile devam ediyorsa bu hastalar kronik sinüzitli olarak kabul edilir. Muayene sonucunda iki veya daha fazla major faktör veya bir majör iki minör ya da pürülan akıntı kronik sinüzit tanısı için yeterlidir.(8) 12

18 Maksiller Sinüzit Mikrobiyolojisi Araştırmalar akut bakteriyel sinüzit vakalarına Streptococcus pneumoniae ve Hemophilus influenzae'nin neden olduğunu göstermiştir. Genellikle dental infeksiyonlarla ilişkili o!an Fusobacterium, Peptostreptococcus ve Bacteriodes gibi anaerop organizmalar, vakaların %6-10'unu oluşturmaktadır. Çocuklarda da, akut bakteriyel sinüzite neden olan patojenler erişkindekilere benzerdir. Çocuklardaki akut sinüzitlerin yaklaşık %20' sinde Moraxella catarrhalis saptanmış olmasına rağmen, yine de vakaların çoğunda S.pneumoniae ve H.influenzae bulunur. Erişkinlerde kronik sinüzitisin patogenezinde başta Bacteriodes ve anaerop koklar olmak üzere, anaerobik organizmaların büyük bir rolü vardır. Çoğunlukla Streptococcus türleri ve Staphylococcus aureus olmak üzere aerobların da payı olabilir. Anaerobların (Bacteriodes, Fusobacterium ve anaerobik koklar) prevalansı konusunda hayli farklı oranlar bildirilmiş olmakla birlikte, şikâyetleri uzun süren çocuklarda hem anaeroblardan hem de Staphylococcus suşlarından şüphelenilmesi gerektiği anlaşılmaktadır.(9) Dental Orjinli Akut Maksiller Sinüzit Üst premolar veya molar dişlerden kaynaklı dental akut maksiller sinüzitte genellikle anaerobik bakteriler izole edilmiştir. Yapılan bir çalışmada odontojenik orijinli 20 akut 28 kronik maksiller sinüzit vakasında, S.pneumoniae, H.influenzae ve Moraxella catarrhalis en fazla gözlenen mikroorganizmalar olarak dikkat çeker. Anaerobik bakteriler hem akut hem de kronik sinüzit vakalarında baskın olarak bulunur. Akut ve kronik maksiller sinüzitis vakalarında en sık olarak izole edilen anaerob bakteriler Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella ve Porphyromonas'dır. Maksiller sinüzit vakalarında baskın olarak bulunan bu anaerob 13

19 mikroorganizmalar odontojen orijinli kronik maksiller, ethmoid, frontal ve sfenoid sinüzit vakalarında da etkindir.(10) Wassmund'un İstatistiklerine göre, sinüs maksillaris enfeksiyonlarının üçte birinin nedeni odontojendir. Bunlar içinde % 42 birinci büyük azıdan, % 10 ikinci premolarlardan, % 17 ikinci büyük azıdan, %10 birinci premolarlardan kökenli olup diğer % 11 ise, kanin ve 3. molar dişlerden ya da üst çene osteomyelitisi ve kistlerden kökenlidir. (11) Maksiller Sinüzit Etiyoloji a) Genelde diş kökünün sinüse çok yakın olması ve diş çekimi sırasında oluşan bir kök fraktürünün sinüse itilmesi sonucu oluşur. Eğer kök enfekte değilse bir tehlike oluşturmayabilir. Fakat dişin kökü enfekte ise sinüste bir enfeksiyona neden olacaktır. (5) b) Premolar ve molar dişlerden kaynaklı bir dentoalveoler apse, diş kökünün sinüse yakınlığı nedeni ile direkt olarak sinüs mukozasını enfekte edebilir. Anaerob ve saprofit bakterilerin olaya karışması sonucu kokulu pü oluşabilir. Ayrıca foliküler ve radiküler kistlerde sinüzite sebep olabilir. (5) c) Çocuklarda diş folikülünün enfeksiyonuna bağlı nadir de olsa üst çene osteomyelitis'inden köken alabilir (5) d) Üst çene fraktürlerinden sonra sinüs içindeki hematomun enfekte olması sonucu travmatik sinüzitis gelişebilir. (5) e) Apikal osteit(2) f) Periodontal cepler(2) g) Gömük dişler 14

20 h) Sinüs içindeki yabancı cisimler(kök kanal dolgu maddeleri, mantar enfeksiyonları) i) Oroantral açıklıklar(2) Sinüzit genellikle tedavi edilmeyen bir oro-antral açıklık sonucunda oluşur. Bu hastalarda, sinüs açıklığının oluşması ile enfeksiyonun kendini göstermesi arasında geçen süre önemlidir. Değişiklikler maksiller sinüsün açılmasından 24 saat sonra bile radyografik olarak gözlenebilir. (Lehnert ve lehmann 1967) Tıbbi Öykü Maksilladan, alın ve göz bölgesine yayılan kunt bir ağrı ile kendini gösterir. Genellikle, kötü kokulu nazofaringeal akıntı ve hasta eğilince ortaya çıkan basınçlı bir ağrı vardır. Bu ağrı günler geçtikçe şiddetlenir. Ayrıca ateş ve soğuk algınlığı belirtileri bu semptomlara eşlik eder.(2) Klinik Bulgular Diş kaynaklı sinüzitte tek taraflı klinik belirtiler gözlenir. 1. Burun kanatlarında kızarıklıkla birlikte kendini gösteren burun akıntısı, 2. Farinkste pürülan eksuda, 3. Maksiller sinüste basınçla kendini gösteren ağrı, 4. Etkilenen tarafta cilt kızarıklığı, 5. Vestibülde, özellikle zigoma ve molar bölgesinde baskıda ağrı, 6. Canlı dişlerde perküsyonda hassasiyet, 7. Vestibül yumuşak dokularda yaygın şişlik, 8. Molar dişlerde vitalite kaybı, 15

21 9. Ağız boşluğu ve maksiller sinüs arasında açıklık 10. Vestibül veya palatinal de abse oluşumu (2) Tanı Yöntemleri a) İğne Biyopsisi ve Yıkama: Lezyondan aspirasyon yapılarak sıvının pürülan, kötü kokulu veya temiz olup olmadığı incelenmelidir. Tanısal sinüs yıkaması fossa kanina bölgesinden girilerek sinüs içine serum fizyolojik doldurulur, hasta diğer burun deliğini kapatır ve serum fizyolojik çıkışı kontrol edilerek ostium hakkında bilgi sahibi olunur. (2) b) Radyografık Tanı: Bu olgularda istenen radyografi, tam aksiyal posteroanterior görüntü olan Waters projeksiyonudur. Ancak bu radyografi yöntemi sinüs tabanının şeklini belirlemede yetersiz kalmaktadır.(12) Zonarc M10 cihazı maksiller sinüs içindeki patolojik değişiklikleri tomografik yöntemle gösterebilir. Aksiyal ve koronal yönde alınan BT görüntüleri her üç boyut hakkında çok iyi bilgi verecektir. Panoromik radyografiler de kemik yapıdaki patolojik değişiklikleri göstermek için iyidir. Ancak, maksiller sinüs içindeki iltihabi değişiklikleri göstermede yetersiz kalabilmektedir.(2) Radyografik inceleme olarak, periapikaller, oblik yada rotasyonel tomografik radyografilerde kullanılabilir. Ancak bu yöntemler kırık kök parçası varlığında yetersizdirler. Sadece antrum tabanındaki defekti göstermeye yeterli olurlar.(12) Bundan başka orta yüz tomografileride tanıya yardımcı olabilir Bu görüntülemede dental kaynaklı akut maksiller sinüzit vakalarında şunlar izlenebilir - Kortikal kemik ile maksiller sinüs arasındaki sınır kaybolmuştur. - Maksiller sinüs içinde yaygın bir gölge izlenir. - Maksiller sinüs içinde tabanda yer alan iyi sınırlı gölge, pü birikimini gösterir. 16

22 - Sinüs içinde, kist benzeri oluşumlar görülebilir. - Sinüs içinde, yabancı cisimler görülebilir, (kök artıkları, kanal dolgu maddeleri)(3) c) Endoskopi: Fossa kanina'dan girilerek sinüs içi endoskopik olarak incelenir. Endoskopik olarak, normal sinüs düz ve pembe olarak izlenir Sinüzitte ise; mukoza kalınlaşmış, polipler oluşmuş ve cerahat birikimi ile birlikte damarlanma artmıştır. d) Sond İle Muayene: Ucu künt bir muayene aleti alveolden içeri sokularak perforasyon varlığı incelenir. Alet perforasyon olmadığı durumda dahi 3-4 mm. ilerleyebilir. Ancak bu muayenede dikkat edilmesi gereken nokta, kemik perforasyonu oluşmuş olsa dahi sinüs mukazası perfore olmamış olabilir. Bu nedenle perfore olmamış sinüs mukozası aletin dikkatsiz kullanımı ile zedelenerek perfore edilebilir Tedavisi Etiyolojik etken ortadan kaldırıldıktan sonra odontojen kökenli sinüzit kendiliğinden kalkar. Diş ve oroantral açıklıklar tedavi edilerek, enfeksiyon kaynağı, ortadan kaldırılmalıdır.(endodontik tedavi, diş çekimi, sinüs açıklığının kapatılması) Akıntılı sinüzitlerde maksiller sinüs, cerrahi işlem öncesinde yıkanmalıdır. Yıkama sıvısının temiz ve berrak olduğu görülünceye kadar, yıkamaya üç gün boyunca devam edilmelidir(2). Akut odontojen sinüzitis tedavisinde özellikle empiyem söz konusu olduğunda ilk önce cerahatin dışarı akması sağlanmalıdır. Hastada yüksek ateş yoksa ancak o zaman burun damlaları, sistemik dekonjestan ve sinüs lavajları ile akut cerahatli durumun kronikleşmesi sağlanmaya çalışılır. Yüksek ateşin eşlik ettiği empiyem varsa hastaya genel anestezi verilerek fossa kanina'dan sinüs ön duvarı açılır ve buradan dren yerleştirilerek cerahatin dışarı akması sağlanır. Ayrıca hastaya geniş spektrumlu 17

23 antibiyotik verilir. Akut durum geçtikten sonra sorumlu diş çekilir. Perforasyon yeri daha sonra cerrahi olarak kapatılır. Kronik odontojen sinüzitis tedavisinde ise ancak etken ortadan kaldırıldıktan sonra başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Bu da sinüzite neden olan dişin ekstraksiyonu ile sağlanır. Neden olan diş çekildikten sonra nadirde olsa sinüzit geçebileceği gibi bazı durumlarda da konservatif yöntemlerle tedavi gerekebilir. En iyisi önce o bölgede bulunan devital dişlerin çekimleri yapılmalı ve bir süre beklenilmelidir. Daha sonra gerekirse radikal sinüs cerrahisi yapılır.(11) III. ORO-ANTRAL FİSTÜLLER Oro-antral açıklık (OAA) ve oro-antral fistül oluşumu oral ve maksillofasiyal cerrahların sık karşılaştığı problemlerdendir.(13) Ağız boşluğu ile sinüs maksillaris'in patolojik olarak birleşmesi antrum perforasyonu ya da oroantral fistül olarak adlandırılmaktadır. Genellikle maksiller sinüs tabanına çok yakın komşuluk gösteren dişlerin çekiminden sonra meydana gelir.(4) OAA tipik olarak maksiller molarlarla maksiler sinüs arasındaki yakın ilişkiye bağlıdır. Maksiller molar ve premolar dişlerin apeksleriyle, maksiller sinüsün tabanı arasındaki Öze! ilişki, sinüs perforasyonuna yol açabilir. Sinüste, maksillanın gövdesi ve lateral segmentleri arasındaki kemiğin kalınlığı 1-7 mm. arasında değişir. Maksiller sinüs mukozasındaki patolojik değişiklikler, ortaileri periodontisli dişler sinüse çok yakınsa da görülebilir. Buna ilaveten, maksiller posterior bölgedeki cerrahi girişimler sırasında maksiller sinüste istenmeyen perforasyonlar meydana gelebilir. 18

24 OAA'nın en sık nedeni diş çekimidir. Ancak oral ve periodontal cerrahi sırasında oluşan sinüs taban bozukluğu fark edilenden daha fazladır. Özellikle çekim alanındaki 1-2 mm' ye kadar olan sinüs açıklıkları fark edilmeyebilir.(14) Peki her açıklık oroantral fistül olarak tanımlanabilir mi? Oroantral fistül terimini kullanmak için bazı kriterlerin olması gerekmektedir. Bazen 48 saatlik sinüs açıklıklarına dahi fistül denilmektedir. Halbuki fistül kronik bir durumu ifade etmektedir. Bütün sinüs açıklıkları fistül ile sonuçlanmazlar. Oroantral fistül terimi, genellikle 3-4 mm.'den büyük sinüs perforasyonlarında açıklığın epitelize olduğu, ağız içine granülasyon dokusu veya fibröz bağ dokusu proliferasyonunun gözlendiği ve pürülan sıvı akışının olduğu vakalarda kullanılır.(15) 3.1. Oro-Antral Fistüllerin Etiyolojisi 1- Diş çekimi sırasında oluşanlar 2- Operasyonlar sırasında oluşanlar 3- Sinüs kanserlerine bağlı olarak oluşanlar 4- kist nedeniyle oluşanlar 5- Travma sonucu oluşanlar 6- Spesifik enfeksiyonlara bağlı oluşanlar 7- Maksilla rezeksiyonu nedeniyle oluşanlar (5) 19

25 Diş çekimi sırasında oluşan oro-antral fistüller: Oro-antral fistüller en çok diş çekimi sonucu oluşur. (Resim 1)(16) Resim:1 Nedenleri a) Anatomik Komşuluk Üst küçük ve büyük azı dişlerinin ve bazen de kaninlerin kökleri sinüs maksillarenin tabanının hemen altında yer alır. Köklerin apeksleri sık sık sinüs lümenine doğru taşar. Bu durumda diş kökleri, arada çok ince kemik lameli veya sadece sinüs mukozası tarafından örtülü haldedir. Diş çekilirse fistül oluşur. Bu fistül dişe yapışık durumda ki kemik dokusunun miktarına göre büyük veya küçük olabilir. b) Apikal Paradontitis (Granülom) Neden olan diş genelde devitaldir. Granülom apeksin üstündeki kemiği rezorbe edebilir. Sinüs mukozası da kronik iltihabı proçese katılabilir. Tipik semptomlarını (burundan sekresyon gelmesi, fossa caninaya basılınca ağrı) göstermeden de bir kronik odontojen sinüzit oluşabilir. Neden olan diş çekilirse, mutlaka sinüs açılır. Çekimden önce de aynı olaya bağlı palatinalde veya vestibülde fistül görülebilir. 20

26 c) Yanlış Çekim Tekniği Özellikle köklerin elvatörle çıkarılmasında rastlanır. Kökler elavatörle basınç uygulanarak çıkarılmaya çalışılırsa ince sinüs tabanı kolayca delinebilir. Bazen diş kökü de sinüs içine kaçabilir. Bu yüzden kırılmış molar kökleri çıkarılmasında elavatörle geniş manevralara, frezle alveolektomi tercih edilmelidir. Bazen de sinüs duvarı mukozası, geçirilmiş bir dentoalveler kronik enfeksiyona bağlı ankilotik bir yapı nedeniyle diş kökü ile birlikte gelebilir. d) Sinüse komşu dişlerin çekiminden sonra alveol fundusunu sondla veya küretle kontrol ederken ya da apikaldeki granülasyon dokusu küretle kazınırken de oluşabilir (5) e) Sinüzit varsa veya apikal bölgede granülomdan artık bırakılırsa çekimden daha sonraki günlerde bir oro antral fistül oluşabilir (5) Operasyonlar Sırasında Oluşan Fistüller: Cerrahi çekim ve apikal rezeksiyon sonucunda oluşabilir (11) Üst çenede yan dişler bölgesindeki köklerin operatif çıkarılmalarında, üst gömük kaninlerin özellikle de palatinal ve palatobukkal yönde olanların çıkarılmasında ve gömük 3. büyük azı dişlerin özellikle de bukkal pozisyondakilerin çekimi sırasında sinüs açılabilir (17) Üst premolarların apikal rezeksiyonunda sinüs perforasyonu sık görülen bir komplikasyondur. Molarlarda ise rezeksiyon endike değildir ancak protetik yönden önemi olan dişlere yapılabilir. Burada da sinüs kolaylıkla açılabilir. (18) 21

27 Sinüs Kanserlerine Bağlı Oluşanlar: Maksiller sinüs kanserleri, çoğunlukla sinüs mukozasından başlayarak boşluk içinde gelişir. Genelde geç klinik belirti verirler. Prosessus alveolarisin şişmesi kanserin erken belirtilerindendir ve hasta protez kullanıyorsa protezin oturmamasından şikayet eder. Diğer klinik belirtiler; Tek taraflı olarak burun tıkanıklığı, burundan kan gelmesi, Alveoler kreti, sert damak veya yanakta şişlik, diş kaybı; Bu tip rahatsızlığı olan hastalar genellikle o bölgeden bir veya daha fazla diş çektirmişlerdir ve buna rağmen şikayetlerinin devam ettiğinden yakınırlar. Tümörün boyutlarının artmış olduğu hallerde bu bölgede kendiliğinden de diş düşebilir. Tek taraflı proptozis Sert damakta ülserasyon Ağrı; diş ağrısı, kulak ağrısı şeklinde belirti verdiği gibi ileri dönemlerde aşırı baş ağrılarına neden olur. Fasiyal parestezi Paranazal sinüslerde en sık rastlanan malign tümör karsinomdur. Nükse meyilli ve radyoterapiye rezistans gösterir. (5) Diş hekimine üst çenede ağrı hikayesi ile başvuran hastada problemli dişler tedavi edildikten, alveolitis ve nevralji gibi ihtimaller de elimine edildikten sonra devam eden ağrı veya ağrılı bir diş çekimini takiben çekim kavitesinden karnıbahar görünümünde bir oluşumun sarkması diş hekimine iyi ya da kötü huylu bir tümörü düşündürmeli ve en kısa sürede gerekli konsültasyon gerçekleştirilmelidir.(5) 22

28 Kist Nedeniyle Oluşanlar: Molar ve premolar dişler hizasında çok görülen kistlerin genellikle ilerledikleri yön fassa canina ve maksiller sinüstür. Dental orjinli kistlerin en büyük yüzdesini radiküler kistler oluşturur. Apikal bir granülomun içerisini maleses epitel artıklarının kaplaması sonucu oluşur. Bu tür kistler genellikle sinüs duvarına komşu oldukları hallerde kistin cerrahi olarak çıkarılması esnasında sinüsün açılmasına neden olurlar veya daha fazla büyüdükleri hallerde sinüs boşluğunu dahi doldurabilirler. Tüm dişler çekilse dahi kalan bir radiküler kist veya kist epiteli maksillada sinüsü dahi işgal edecek boyutlara ulaşabilir. (Resim 1) Travma Sonucu Oluşanlar: Çoğunlukla üst akıl dişlerinin çekimi sırasında tüber maksillada oluşan kırık sonucu perforasyon yerinin, plastik olarak kapatılmaması sonucu ya da yetersiz tedavi edilmesi sebebi ile oro-antral fistül oluşur Yüze gelen travmalar sonucu, Le fort I (Şekil1), blow out gibi kırıklarda (Şekil 2) da açıklıklar oluşur. (5) 23

29 Şekil 1. Le Fort I Seviyesindeki Kırık Şekil 2. Blow Out Kırığı Spesifik Enfeksiyonlar: a) Osteomyelitis: Kemiğin hem kortikal hem de spongiozasına ait geniş iltihaplardır. Üst çene osteomyelitisi sinüs maksillaris empiyemine sebep olabilir. b) Tüberküloz: Çene kemiğine direkt yayılma, enfekte bir diş çekiminden sonra alveol boşluğundan veya travmatize dokuya basilin yerleşmesi veya gelişmesiyle olur. Tüberküloz basilini barındıran paradontitisli veya gangrenli bir dişin çekiminden sonra ağrı gittikçe artar, haftalarca aylarca devam eder. Kemikte önce kalınlaşma olur, tahribata uğrar, apseler ve sökestirler oluşur, oluşan apseler vestübülden fistülize olur. Damaktaki tüberkülozda ağız-sinüs veya burun kaviteleri temasa geçer. (19) 24

30 c) Sifiliz: 3. devrede görülen gomlar destrüktif lezyonlar oluşturur. Kemiği de harap ederek perforasyonlara sebep olurlar. (19) d) Aktinomiköz: Santral tipi kemikte yayılarak tahribat yapar, perforasyonlara sebep olur. e) Lepra: Damakta yerleşir, destrüksiyona sebep verir. (19) Maksilla Rezeksiyonu Sonucu Oluşanlar: Rezeksiyon sonucu büyük açıklıklar oluşur. Daha çok tümörlerin çıkarılması sebebiyle olur. Obtüratörlerle tedavi edilir. (20) 3.2. Oro-Antral Fistüllerin Tanısı Maksiller sinüsün açılıp açılmadığını anlamak için şu kontrol yöntemleri yapılabilir. a) Diş çekimi sonrası oluşan sinüs perforasyonlarında tanı genellikle kolay olur. Ucu sivri olmayan bir muayene aleti ile veya gümüş sondanın çekim kavitesi veya perforasyon yönünden sokulması halinde sinüsün derinliklerine kadar rahatça ulaşılır. Bu muayenenin dikkatle yapılması gerekir. Çünkü bazı hallerde sinüs duvarı perfore fakat sinüs mukozası bütünlüğünü koruyor olabilir. Bu gibi hallerde sondayı dikkatsizce ilerletip mukozayı yırtmamak gerekir. (5) b) Hastanın burnu kapatılıp, burnundan soluk vermesi söylendiğinde, alveolden köpük halinde hava gelir ve kendine özgü bir ses de çıkarır. Ancak herhangi bir patoloji sonucu ostium maksiller tıkanmışsa ve sinüsün polipoz dokuyla dolu olduğu durumlarda, hasta burundan nefes vermeye çalıştığı zaman bu dokular adeta bir ventil kapağı gibi perforasyon yerini kapatabilir ve hava burundan dışarı çıkamaz. (11) 25

31 c) Alveole verilen serum fizyolojik veya ringer solisyonunun burundan gelmesi. (11) d) Hastanın ağzı ve burnunun kapatılıp aniden burun açıldığında patlama sesi oluyorsa maksiller sinüs açılmıştır. (17) e) Klinik yöntemlerin yanında radyografilerde tanıya yardımcı olur. Sinüsün sağlıklı olduğu durumlarda ve fistül yolunda herhangi bir enfeksiyon yoksa fistülün ağzından radyoopak bir madde zerk edilerek radyografi ile fistülün yönü ve uzunluğu tespit edilebilir. Gümüş sond perforasyon yerinden sokularak bu durumda bir röntgen çekilir. Sondun sinüs boşluğuna mı yoksa patolojik bir boşluğa mı girdiği saptanır. (11) Waters grafisi ile maksiller sinüs patolojileri ve maksillo-fasiyal travmadan sonra meydana gelen kemik deformiteleri saptanabilir. (21) Bilgisayarlı tomografi teknikleri paranazal sinüslerin ayrıntılı incelenmesi için en iyi yöntem durumuna gelmiştir. Standart radyografiler ve çok yönlü konvansiyonel tomografik çalışmalar komplike olmamış enflamatuar olaylar veya travma vakalarında hala çok yararlıysa da neoplazm şüphesi, burun ve paranazal sinüslerin komplike olmuş ağır enfeksiyonları ve kompleks travma vakaları gibi durumlarda BT en önemli en çok bilgi veren major görüntüleme yöntemidir. BT nin kemik dokuların yanında yumuşak dokuları da ayrıntılı olarak görüntüleyebilmesi bu yöntemin konvansiyonel tomografiye karşı en önemli üstünlüğüdür. Örneğin, bir paranazal sinüs tümöründe konvansiyonel tomografi yalnızca kemik duvar erozyonu ve tümörün kendisini gösterebilirken, BT tümörün kendisini, sinüs dışına ekstansiyonunu veya çevre yumuşak dokulardaki invazyonunu da gösterebilir. Yassı epitelli kanserlerin incelenmesinde BT ile yapılması gerekir. 26

32 Oro-antral fistüllerde sinüs röntgeninin alınması birçok konuya açıklık getirir. Bu röntgen daha çok büyük destrüksiyonlar ve sinüste cerahat toplanmaları için önemlidir. Sinüs sağlığına açıklık getirilmesi tedavinin şeklini ve zamanını etkiler. Maksiller kemikteki deformiteleri, spesifik enfeksiyonlardaki değişiklikleri, kırıkların ve bunların sinüs ile ilişkisini yorumlamamıza yardımcı olur. Sinüs röntgeni ile sinüse kaçan diş veya diş kökü parçasının,yabancı cismin sinüsün neresinde lokalize olduğu saptanır. Gerekli tedavi yapıldıktan belli bir süre sonra alınan sinüs röntgeni tedavinin başarısı hakkında bilgi verir. (21) f) Nazal Endoskopi: Sinonazal yakınmaları olan hastaların değerlendirilmesinde, geleneksel yöntemlerle patoloji tespit edilemeyen olguların %40 ında nazal endoskopi ile patoloji bulunması, nazal endoskopinin geleneksel yöntemlere üstünlüğünü gösterir. Bazı olgularda direkt sinüs grafilerinin yetersiz kalması, doğru ve tam tanı için nazal endoskopi ile birlikte bilgisayarlı tomografiyi de gerektirmektedir. (21) Teorik olarak sinüskopi (antroskopi) maksiller, frontal ve sfenoid sinüslere yapılabilmesine karşın pratikte sadece maksiller sinüs için uygulanır. (21) Antroskopi tanısal ve tedavi amaçlı yapılabileceği gibi tek başına nazal endoskobik cerrahi ile kombine de yapılabilir. Antrum giriş yolu maksiller sinüs ön duvarı (fossa canina) veya iç duvarıdır. Önceden mevcut olan veya endoskobik cerrahi sırasında yapılan orta veya alt mea antrostomi yerinden de antroskopi yapılabilir. 12 yaş altı çocuklarda henüz sürmemiş dişlere zedelememek için alt mea yolu tercih edilir. (21) Genellikle lokal anestezi yapılır. Antroskopi yapılacak bölgeye adrenalinli lokal anestezik madde infiltre edilir. Fossa caninadan girişlerde mukozaya ufak bir ensizyon yapılması önerilmektedir. 27

33 Antruma troker ve kanül ile girilir. Sonra troker çıkarılarak kanül içinden 4.0 mm çaplı teleskop geçirilerek antroskopi yapılır. Biyopsi veya tedavi amaçlı girişim yapıldığında 2.7 mm çaplı teleskop kullanılır. Maksiller sinüs tümörlerinin erken dönemde yakalanma şansı sinoskopi ile daha yüksektir. (21) 3.3. Oro-Antral Fistüllü Hastalarda Klinik Semptomlar Hastaların yakınmaları fistülün büyüklüğüne, enfeksiyonun varlığına ya da yokluğuna göre değişiklikler gösterir. (22) a) Kötü Kokulu Akıntı: Hastaların büyük çoğunluğunda vardır. Akıntı genellikle ağız içinedir ama hem ağız içine hem de burun boşluğuna olabilir. b) Ağrı: Olaya enfeksiyonun katılmasıyla ortaya çıkar. Yüzün o bölgesindeki ağrıdan ve baş ağrısından şikayet edilir. (22) c) Şişme: Özellikle sinüs kanserleri sonucu oluşan ora-antral fistüllerde belirgindir. Duruma göre vestibül veya palatinal tarafta şişlik olabilir. Vestibülde gingivo-jugal çukurluk hafifçe kaybolmuş ve mukoza hiperemiktir. Şişlikten ziyade fistül ağzının parmak gibi uzaması yakınması da vardır.(22) d) Bulantı: Akıntı nazofarenkse de dökülür, mideye ulaşarak gastrit yapar ve bu da bulantıya sebep verir. Akıntının ağız boşluğuna olduğu durumlarda ise kusma refleksine yol açabilir. (22) e) Ağızdaki gıdaların burundan gelmesi: Yakınma fistülün büyüklüğüne göre değişir. Sulu besin alınırken veya su içilirken bunlar burundan gelir. (22) 28

34 f) Solunum bozukluğu: Hastanın nefesi kötü kokar. Normal solunumda, burundan alınan havanın bir kısmının fistülden ağza sızdığı hasta tarafından hissedilir. (22) g) Konuşma bozukluğu: Bu yakınma geniş oro-antral fistüllerde belirgindir. Sesin tonu değişir, hasta bazı harfleri çıkaramaz. Vestibüle açılan fistüllerde dinlenme halinde yanağın fistülü kapamasından dolayı yakınmalar hemen hemen kaybolur. Ama alveol ve damak fistüllerinde yakınmalar devamlıdır.(22) 3.4. Oro-Antral Fistüllerin Tedavisi Üst çene arka dişlerin çekiminden sonra iki nokta gözden kaçmamalıdır. Oroantral fistülün oluşup oluşmadığı ve oluşmuşsa maksiler sinüsün enfekte olup olmadığı saptanmalıdır. Sinüs açılmış ve enfekte değilse, alveol bir lambo plastiği ile hemen kapatılmalıdır. Sağlıklı bir sinüs, perforasyonu izleyen bir hafta sonra %80 vakada enfekte olur. Plastik kapatma hemen en geç 24 saat sonra yapılmış olmalıdır. (11) Eğer perforasyon 2-3 mm kadar ve alveol dar, yara taze ise teşekkül eden koagülumla boşluk kapanabilir. Koagülum granülasyon dokusuna çevrilir daha sonra da kemik apozisyonu suretiyle tamamen kapanır. Ancak bu süreç içinde koagülumun bozulmaması gerekir. Bunun için de alveol geçici suretle kapatılır. En basiti antibiyotikli patlar emdirilmiş bir tampon alınır, alveol üzerine yerleştirilir ve komşu dişlerden geçen sekiz şeklinde bir ligatürle tampon tespit edilir. Ama bu durum uygun durumlarda bile her zaman gerçekleşmeyebilir.(23) Radyografide bir gölge saptanmışsa, enfekte bir sinüs veya büyük bir kist ya da tümör düşünülür. Bu durumda perforasyon yeri açık bırakılarak drenaj sağlanmaya 29

35 çalışılır. Bu şekilde fistülde spontan olarak kapanma görülebilir. Eski perforasyonlarda sinüs maksillarisin Caldwell-Luc a (Resim 2) göre ameliyatı ve aynı anda plastik olarak kapatılması gerekmektedir. (11) Resim:2 Caldwell-Luc operasyonu Sinüse kök kaçması halinde; kök, sinüs mukozası ile kemik arasında ise vestibülden alveol kemiği kaldırıldıktıktan sonra, perforasyon yeri genişletilerek kök rahatça alınabilir. Eğer kök sinüs içinde alveolden uzağa kaçmışsa sinüse lavaj yapılarak çıkarılmaya çalışılır. Yarar sağlamazsa sinüs şerit tamponla durdurulur ve sonra tampon yavaş yavaş döndürülerek çekilir. Çıkarılmazsa perforasyon yerini daha da büyütmemek ve sinüsü enfekte etmemek için hasta sevk edilmelidir. Oroantral fistülün açık bırakıldığı durumlarda hasta uyarılmalı olumsuz bir durum olursa gelmesi söylenmelidir Oro-Antral Fistüllerin Plastik Olarak Kapatılması Axhausen Yöntemi Eğer maksiler sinüsteki açılma çok küçükse alveol temizlenir, serum fizyolojikle yıkanır. Açıklığın olduğu kısma kendiliğinden rezorbe olabilen 30

36 hemostatik bir gaz tampon (örneğin surgical) konulur. Daha sonra bukkalden ve palatinalden küçük trapez şeklinde bir lambo kaldırılır. (17) Bukkal alveoler kortikal kemikte, kemik pensiyle azaltılarak ve palatinalden yarım ay şeklinde bir insizyon yapılarak lambonun birbirine yaklaşması kolaylaştırılır. (17) Sütürün vaktinden önce açılmaması için ipek sütürle ( ) ve iyice kapatılabilmesi için matris veya interruptolarak dikilir. Maksiller sinüsün küçük açılmalarında en iyi kapatma yöntemi basit yaklaştırmadır. Ancak vestibülüm oriste sığlaşmaya neden olur. (17) Vestibüler Flep Teknikleri Maksiller sinüsün büyük açıklıklarında özellikle fistülü kapatma tekniğinin Caldwell-Luc ameliyatıyla da kombine edilmesi gerektiğinde tercih edilir. Uzman hekime ameliyat endikasyonu ile gelmiş oro-antral fistül vakalarının çoğu antrostomi gerektirdiğinden ve vestibüler mukozanın esneklik kabiliyetinin fazla olmasından dolayı dünya kliniklerinde en sık kullanılan yöntemlerdir. (5) Vestibüler flap tekniğinde oldukça büyük flap gerektiği hallerde, stenon kanalının zedelenmemesine ve yanakta, dudakta bir gerginliğe neden olunmamasına dikkat edilmelidir. Stenon kanalına dikkat edildiği taktirde ve perforasyon çok büyük bile olsa : ikinci bir vestibüloplasti müdahalesi rahatlıkla vestibül sağlığının (vestibüloplasti gerektiren vaka çok nadirdir), giderilebilmesi bu teknikleri popüler kılmaktadır. Vestibül sığlığı 2 hafta için geçerli olup, 8 haftada kaybolur. (5) Vestibüler flap tekniği ilk önce REHRMANN tarafından önerilmiştir. (Şekil 3) Vestibülden kaldırılan mukoza perfore kemiğin üzerine getirilerek dikilir. Bu tekniği daha sonra WASSMUND modifiye etmiştir. Modifikasyon periostla birlikte 31

37 vestibülden kaldırılan mukozanın perforasyon bölgesi üzerine getirilerek dikilmesidir. Bu sırada vestibülden kaldırılan mukoperiostal lamboya, periost üzerine yapılan enzisyonla esneme kabiliyeti kazandırılmaktadır. Şekil 3. Rehrmann tekniği: Vestibüler mukoza trapez şeklinde alınarak oluşturulan yara ağzına dikilir. Daha sonra oluşturulan REHRMANN- WASSMUND -SCHUCHARDT tekniği (Şekil 4) en gelişmiş yöntemdir. Oro antral fistül ve sinüs, gerek lokal küretaj gerek Caldwell-Luc yaklaşımı ile temizlendikten sonra alveoler kreti üzerinden başlayarak vestibüle uzanan insizyonlarla trapez şeklinde mukoperiostal bir lambo elde edilir. Bu Jambonun kenarları gerektiği oranda yanağa doğru uzatılarak lambonun büyümesi temin edilir. Lambonun iç yüzü üzerinde yapılan insizyonla lambonun esnekliği artırılır. Esnetilen lambo gerekli miktarda kaldırılmış palatinal mukozanın altına sokularak dikilir. Böylece vestibülden alınan mukoperiostal lambo uç kısmı 2-3 mm kalınlığında epitel tabakası alınmış olarak palatinalde mukoza altına yerleştirilmiş olur. (5) 32

38 Şekil 4. Rehrmann-Wassmund-Schuchardt tekniği Son yıllarda Rehrmann - Wassmund -Schuchardt tekniğinin bir modifikasyonu pratiklik açısından geniş uygulama alanı bulmuştur; bu teknikte vestibülden kaldırılan mukoperiostal lambo aynı yöntemle esnetildikten sonra, palatinal mukoza üzerinde 2-3 mm lik bir bant şeklinde yüzey epiteli kaldırılmakta ve lambo palatinal mukozanın üzerine dikilmektedir. (Şekil 5) Şekil 5. Modifiye Teknik: Vestibüler mukoperiostal lambo palatinal mukoza üzerine yerleştirilir. 33

39 Köprü Lambosu Tekniği (Kazanjian Schuchardt) Sinüs fistülü ve ilişkili granülasyon dokuları bisturi ve küretler yardımı ile elimine edildikten sonra açıklığın önü ve arkasından vestibülden palatinale uzanan köprü tarzında rnukoperiostal bir bant oluşturulur. Bu bant fistülün üzerine kaydırılarak dikilir. (Şekil 6) Burada açıkta kalan bölge zamanla sekonder epitelizasyona gider. Avantajı ise vestibülün sığlaşmamasıdır. (5) Şekil 6. Köprü lambosu Çift Yönlü Köprü Flebi Yine Kazanjian tarafından ortaya konulan bu yöntem özellikle her iki tarafı dişsiz olan sinüs açılmaları veya oro-antral fîstüllerde uygulanır. Ayrıca vestibülün sığlaşmaması üstünlüğüdür. Defektin genişliğine göre vestibülden damağa uzanan birbirine paralel iki insizyon yapılır. 34

40 Şekil 7. Çift yönlü köprü flebi Defekt tarafındaki insizyon defekti içine alan vestibüler parçaya uzatılır ve bu parça kesilerek çıkartılır. Köprü şeklindeki flep serbestleştirildikten sonra açıklık üzerine kaydırılarak dikilir. (Şekil 7) Verici kısım gaz iyodoformlu örtü ile kapatılır. (17) Vestibüler İkili Flep Yöntemi Bu yöntem daha çok maksiller sinüsün ön yüzünden ve alveolden yüksekte olan oro antral fistüllerin kapatılmasında uygulanır. (17) Şekil 8. Vestibüler ikili flep yöntemi 35

41 Fistül ağzı ve yolu temizlendikten sonra çevresinden yapılan insizyonla serbestleştirilir. Kendi üzerine ters çevrilerek katgüt sütürle dikilir. Daha sonra yardımcı saplı bukkal fiep döndürülerek diğeri üzerine kapatılır ve ipek sütürle dikilir. Bu yöntemde açıklık üst üste gelen iki fleple sıkı bir şekilde kapatılmış olur. (Şekil 8) Palatinal Flep Tekniği Geniş sinüs açılmalarında ve oro-antral fistüllerde ise KRUGER palatinal saplı flebin kanlanmasının iyi olması (palatinal arter) kalınlığı ve yerleşim rahatlığı nedeniyle başarı şansının fazla olduğunu öne sürmektedir. Bu yöntemde fistül ağzı varsa önce eksize ve kürete edilir. Damakta belirlenen çizgi üzerinden artere zarar vermeden insizyon yapılır ve lambo kaldırılır. Bukkaldeki diş etinden ince bir şerit kesilir ve serbestleştirilir. Flep çevrilerek açıklık üzerine kapatılır ve dikilir. Verici taraftaki açık yaraya iyileşmeyi hızlandırmak ve enfeksiyonu önlemek amacıyla gaz iyodoformlu örtü kapatılır. Örtü aynı zamanda flebin dönmesini önler ve dikişlerin gerginliğini azaltır. 3-4 gün içinde verici tarafta granülasyon dokusu oluşur. (Şekil 9) Şekil 9. Platinal saplı flep 36

42 Metal Plak Yöntemi Sinüs açılmasında oro-antral fistüllerin kapatılmasında ilk olarak 1952 yılında Budge tarafından tantalyum plak kullanılmıştır. Daha sonra Archer altın plaktan yararlanmıştır. Bukkal ve palatinaideki diş eti komşu dişlere doğru uzanarak 8-12 mm serbestleştirildikten sonra U şeklinde hazırlanan plak temizlenmiş alveol üzerine yerleştirilir. (17) Mukoperiostium plak üzerine kapatılarak karşılıklı dikilir. İki taraf tam yaklaşmayabilir, önemli olan alveol içerisinde oluşacak granülasyon dokusunun ağız ile ilişkisinin kesilmesidir. Açıklığın büyüklüğüne ve iyileşmenin hızına göre gün sonra plak alınır. Aynı yöntem dişsiz krette de uygulanabilir. (17) Sinüs Maksillaris Ponksiyonu Sinüs ponksiyon ve lavajı hem tanı hem de tedavi için yapılır. Önce sinüs boşluğu antiseptik bir madde ile yıkanır sonra antibiotik solüsyonu şırınga edilir. Ponksiyon yapmak için alt konka ucundan 2 cm geride ve burun tabanının 1 cm üstünden sinüs duvarının ince olduğu yerden girilir, arka duvara kadar ilerlenir. Kanül biraz geri çekilerek cerahat aspire edilir. Serum fizyolojikle yıkanır, antibiotik zerk edilir. Bu anlatılan keskin sinüs lavajıdır. Künt sinüs lavajı ise sinüs maxillarisin çeşitli nedenlerle ağız boşluğuna açıldığı durumlarda bu açıklıktan yapılan ponksiyon ve lavajdır. Bu ancak sinüsün enfekte olduğu durumlarda yapılır. (21) Sinüs Maksillarisin Radikal Operasyonu (Caldwell-Luc Yöntemi) Konservatif medikal tedaviye, tekrarlayan irigasyonlara ve hatta antrostomi ve diğer cerrahi işlemlere yanıt vermeyen kronik maksiller sinüzitli olgularda endikedir. 37

43 Polip formasyonu ile birlikte olan hipertrofik rinosinüzütlü olgularda tedavi için kullanılır. Yine bu işlem sinüsteki bening patolojilerin tedavisinde de yapılabilir. Transmaksiiier, yapılan bütün operasyonlarda insizyon ağız vestibülündendir. İnsizyonda dikkat edilmesi gereken önemli nokta, protez taşıyanlarda muhtemel skatrisyel deformite nedeniyle problem çıkabilmesidir. Bu nedenle protez taşıyanlarda vertikal insizyon mukozadan değil de eksik olan dişler bölgesinde alveoler çıkıntı kenarından yapılmalı, büyük bir flep kaldırılmalıdır. Ağız vestibüler mukozasındaki insizyon kemik periostunu da kesecek şekilde derin yapılır. Yumuşak dokular kemik periostu ile beraber yukarıya doğru ekarte edilerek (fossa canına) sinüs ön duvarı meydana çıkarılır. Fossa caninadan önce ufak bir pencere açılmalı, sonradan sinüs tabanına doğru kemik pançlarıyla genişletilmelidir. Pencere üste doğru genişletilirken infraorbital sinire dikkat edilmelidir. Açılmış sinüste mukozanın total veya kısmi küratajı ya da sadece kronik polipoz yapıların çıkarılması hakkında müşterek bir karara varılamamıştır. (21) Son işlem bunun alt measına pencere açmaktır. Ancak Maryan CAR ve Mirna JURETİC'in(24) yaptığı çalışmaların sonucu oro-antral fistülün kapatılmasındaki maksiller cerrahi de trans-nazal drenajın gerekli olmadığı yönündedir. Buna bağlı olarak drenajsız antibiyotik tedavisi iyi sonuçlar vermiştir. (24) 3.5. Oro Antral Fistüllerin Tedavisinde Yeni Yöntemler Fibrin Yapıştırıcılar A.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş Çene hastalıkları ve cerrahisi kliniğine başvuran 13 hastada fibrin yapıştırıcıların etkinliğini değerlendirmek üzere bir çalışma yapılmış. (25) 38

44 Stazcic ve arkadaşlarının(25) uyguladıkları teknik kullanılarak 0,5-1 cc lik Tissucol Kit uygulanmıştır. Çalışma öncesi tüm hastalarda maksiller sinüste enfeksiyon olmamasına dikkat edildi. Tissucol'un hazırlanması için fibrin adhesiv ile Aprotonin solüsyonu 500 ünitelik trombin ile de kalsiyum klorid solüsyonu karıştırılarak fibrinotermde 37 C'ye kadar ısıtılarak karışmaları sağlanır, daha sonra her iki solüsyondan da eşit miktarlarda enjektöre çekilir. Enjektörün ucu alveoler soket veya fistül yolundan yukarıya artrumun tabanına doğru yerleştirilir.(şekil 10) Antrum tabanının birkaç mm aşağısından olacak şekilde karışım enjekte edilir. Enjektör yavaş yavaş dışarıya doğru çekilerek kavitenin tissucol ile dolması sağlanır. (Şekil 11) Hastaya 5 gün süreyle oral antibiotik uygulanır. Araştırmacıların çalışma sonuçlan; hastaların tümünde oro-antral açıklıkların tek seans tissucal uygulanması ile tamamıyla kapandığı yönündedir. 1985'de Stajicic ve arkadaşları küçük oro-antral açıklıkları kapatmak için liyofılize fibrin yapıştırıcı kullanmışlardır. Araştırmacıların uyguladıkları bu metod flebin kaldırılmasını gerektirmediğinden, skartizasyon sonucu tamir için gerekli lokal dokuların yetersiz kaldığı vakalarda oldukça avantajlıdır. Vestibül derinlik kaybına sebep olmayışı, palatinalde çıplak kemik bırakmayışı ve hastaya operasyonla verilebilecek sıkıntıları ortadan kaldırması tekniğin diğer avantajlarıdır. 39

45 Şekil 10. Tissucol uygulanacak enjektörün fistül yoluyla yukarıya antrumun tabanına doğru Şekil 11. Karışımın antrum tabanının birkaç mm aşağısında olacak şekilde enjekte edilmiş hali yerleştirilmesi Fibrin yapıştırıcıların yara iyileşmesi üzerindeki olumlu etkileri vaskülarizasyon ve granülasyon dokusu oluşumunu hızlandırmaların bağlıdır. Ayrıca doğal kan pıhtısı ile kıyaslandığında fibrin yapıştırıcının enfekte olma riski daha düşüktür. Fibrin yapıştırıcılar hiçbir enflamatuar veya yabancı cisim reaksiyonuna sebep olmadan tamamıyla rezorbe olur. (25) Çalışmaların sonuçları, çok büyük olmayan oro-antral açıklıkların ve kronik fistüllerin kapatılmasında tissucolun başarıyla kullanılabileceği yönündedir. Bunun yanında endikasyon koyulurken hastanın ekonomik koşulları ve tercihi de dikkate alınmalıdır. (25) Oro-Antral Fistüllerin Kapatılmasına Allogreft Uygulamaları Liyofilize Dura Mater ve Faysa Lata Değişik flep tekniklerinin yanı sıra zaman içerisinde sinüsün ağza olan açıklığının kapamada değişik materyallerden yararlanılmıştır. Teknolojinin ilerlemesi 40

46 ile allotransplatlardan liyofilize dura 1954'de ve bunun solventte kurutulmuş tipi 1973 te kullanıma sunulmuştur. Biyo uyumluluğu ve immün tolerans sınırlarının genişliği bu maddenin tıbbın bir çok sahasında kullanılma şansını artırmıştır.(5) Dura mater greftlerinin kalın olduğunun düşünülmesi daha ince ve yumuşak bir kollogen materyal olan fasya latanın kullanıma sokulmasına sebep olmuştur. O. Güven ise yaptığı çalışmalarda yara iyileşmesi açısından fasya lata ve dura mater arasında bir fark gözlenmemesine rağmen ameliyat sırasında özellikle fistül bölgesine adaptasyon, gerekli kalınlığın ve sertliğinin fasya lata'ya oranla daha fazla olması nedeni ile dura materi bu tip vakalarda tercih etmiştir. Eichmer ve Behbehamin(5) KBB uygulamalarında duranın kalınlığının ve sertliğinin dezavantaj olduğunu rapor etmelerine rağmen görüşlerine katılmamakta, aksine sinüs fistülü restorasyonunda avantajlı olduğu görüşündedir Liyofilize Dura taze insan ölüsünden elde edilerek antijenik ve pirojenik maddelerden arındırılması için bir dizi işlemden geçer. İyice temizlenen dura özellikle liyofilize edildikten sonra gama ışınlarıyla sterilize edilerek çeşitli boyutlarda ve süresiz saklanabilecek şekilde özel ambalajlarda sunulur. (26) Başlangıçta dura ve fasya lata kullanımının tek düşündürücü noktası hazırlanmaları ve saklanmaları sırasında konvansiyonel olmayan "siow virüs" veya "piron virüslerle" kontamine olabilme olasılığıdır 1980'den sonra dura ve fasya lata'nın solventte kurutulması daha önce liyofilizasyonda yaşanan kollagen materyalin kopması olasılığını ortadan kaldırmıştır. Materyal organik solventte daha yavaş ve yıpranmadan dehidrate edilmektedir. Bu ise uygulanma anında ameliyat bölgesindeki dokulara benzerliğini sağlamakta ve kullanımda adaptasyon kolaylığı yaratmaktadır. (5) 41

47 Sinüsün L. Dura ile kapatılmasında komşu dişler bulunuyorsa, uygun boyutlarda dakika serum fizyolojik içinde tutularak dehidrate edilmiş dura, vestibül ve palatinal yönlerde subperiostal olarak uzatıldıktan sonra mukoza kenarlarına dikilir. Çekim yerinin mezial ve distalinde diş bulunmuyorsa L. dura o yüzlerde de periost altına itilir. Yerine dikildikten sonra, üstüne serum fizyolojik ile ıslatılmış bir gaz tamponla 1 dakika süreyle baskı uygulanır. Greftin dış etkenlerden ve hastanın bazı davranışlarından korunması için akril plak yerine kalay yaprağı kullanılabilir. Komşu dişler mevcutsa greftin üzerine uygun boyutlarda bir kalay yaprağı konulduktan sonra bu dişler arasına bir 8 ligatürü yapılır.hastalara gerekli ilaçlar verilir ve 1 hafta süreyle sıvı ve yumuşak gıdalarla beslenmeleri ve ağız hijyenine özen göstermeleri öğütlenir. (26) Çalışmaların sonuçlarında perforasyon kapatılmasında ve skar dokusunun genişlemesini önlemede yumuşak doku altında düz stabil ve irite etmeyen bir heterograf olarak doku ile iyi uyum göstermiş olduğu tespit edilmiştir. (27) Ağız İçi Membranöz Kemik Greftlerinin Kullanımı Otojen kemik greftleri maksilla ve mandibulada çeşitli bölgelerden rahatlıkla elde edilebilir. Membranöz kemik greftleri sinüs tabanı yükseltilmesi, oro-antral perforasyon, kret agmentasyonu, alveolar kleftte kullanılır. Maksillo fasial cerrahide otojen kemik greftleri sıklıkla iliak kret, kaburga ve diğer endokondral kemiklerden elde edilir. Ancak az miktarda kemik gerekiyorsa bu kemik ağız içinden rahatlıkla sağlanabilir. Maksillo fasial bölgede greft metaryeli olarak mandibular kemiğin başarısı alıcı ve verici bölgelerin ortak mezensimal orjinleriyle açıklanmıştır. Ayrıca dönör membranöz kemiğin erken vaskülarizasyonu 42

48 sonucu yaşayan greft hacminin arttığı gösterilmiştir. Dönör morbiditenin düşük, postoperatif ağrının az olması, yalnızca bir cerrahi bölgenin bulunması görünen skar olmaması ve lokal anesteziyle de alınabilmesi son yıllarda ağız içi kemik greftlerine olan ilgiye artırmıştır. Ağız içi otojen kemik grefti için en uygun bölgeler; maksillade tüber, mandibulada simfiz, 20 yaş dişinin linguali, bukkal korpus, koronoid proçes ve ramustur. Tüber maksillanın osteojenik aktivitesi yüksektir ve greft alınması kolaydır. Mandibulada ise kemik grefti için seçenekler fazladır; lingual korteks grefti Girdler (1992)(28) tarafından orbita tabanı rekonstrüksiyonunda başarıyla kullanılmıştır. Olguda sinüs perforasyonu lingual korteks grefti ile desteklendikten sonra palatal saplı flep ile komplikasyonsuz kapatılmıştır. Sonuç olarak potansiyonel morbiditelerine rağmen iliak kret ve costal grefleri büyük miktarlarda kemik grefti gerekiyorsa hala tercih edilirler. Sınırlı miktarda kemik grefti gerekiyor ise morbiditesi düşük, alınması kolay olan ve enkondral kemik greflerinden daha fazla greft hacmi yaşatan intramembranöz ağız içi greftler akla gelmelidir Bukkal Yağ Dokusunun Kullanımı İlk kez 1977'de Egyedi tarafından ağız kavitesindeki büyük defektleri kapamak için önerilen ve maksillo fasiyal cerrahiye kazandırılan bu teknik son yıllarda oroantral fıstüllerin kapatılmasında da kullanılmaya başlanmıştır. (5) Bukkal yağ dokusunun günümüzde çok geniş kullanım alanı bulduğu bir gerçektir. Küçük ve orta boyuta kadar değişen oroantral ve oronazal açıklıkların kapatılmasında, maksilladaki neoplazmaların eksizyonlarından kaynaklanan defektlerin rekonstriksiyonunda, maksilladaki kistelerin enüklerasyonundan dolayı 43

49 sekonder olarak gelişen defektlerin rekonstriksiyonunda kullanıldığı rapor edilmiştir. (29) Klasik vestibüler flap tekniğindeki gibi açılan vestibül lambonun iç yüzüne yapılan bir insizyonla ulaşılan yanak yağ dokusu çekilerek fistülün üzerini kapayacak şekilde dikilir. Açılmış olan vestibüler lambo, esnetilmesine gerek kalmadığı için eski seviyesine dikilir. (Şekil 12) (5) Şekil 12. Bukkal yağ dokusu flebinin uygulanışı Bukkal yağ dokusunun (B.Y.D) ince kapsülünü koruyabilmek içini flebin dikkatli manüplasyonu gerekir. B.Y.D. ağız içine expoze olduğunda mekanik aspirasyondan kaçınılmalı ve mutlaka künt diseksiyon uygulanmalıdır. İkinci önemli unsur, bukkal yağ dokusunun ortalama büyüklüğü iyi bilinmelidir. B.Y.D. kişiler arasında değişik boyutlarda olmakla birlikte çocuklarda daha geniştir ve bazı vakalarda yetersiz olabilir burunla birlikte, 60 x 50 x 30 mm'ye kadar olan büyük defektlerin kapatılması üzerine raporlar vardır. B.Y.D.nin ortalama hacmi 10 ml'dir. 44

50 Çok büyük defektleri, flep nekrozu veya yeni bir fistül yaratmaksızın kapatmak için garanti edilemez. (29) Arnulf Baumann ve Rolf Evvers (2000)(30) çalışmalarında değişik endikasyonlu 29 hastaya bukkal yağ dokusunu kullanarak astar olmaksızın tedavi etmiştir, (oro antral fistül, sert ve yumuşak damak tümörleri damak yarığı hastalarındaki posterios fistüller kemik transplantlarının kapatılması gibi) kapatılan maksimum defekt 5,5 x 4 cm 2 boyutundadır. Bu çalışmaların sonucunda yağ greftlerinin hepsi estetik, sorunsuz iyileşmiş, yağ yüzeyi normal mukoza ile kaplanmıştır. P.J. Pandelfi R, Yavuzer ve T. Jackson(31) ise tümör rezeksiyonu sonucu oluşan ve değişik doku seviyelerini içine alan (oral mukoza, subkütan doku kas ve deri) defekt için 3 tabakalı kapatmayı uygulamışlardır. Palatal flep, B.Y.D ve lokal deri flebini kullanmışlardır. Palatinal mukoza oral tabaka olarak kullanılmıştır, bukkal yağ dokusu orta ve astar tabaka olarak, ramboid deri flebi ise derinin rekonstriksiyonu amacı ile kullanılmıştır. Anatomik lokalizasyondan dolayı B.Y.D. ile en ideal olarak premolor bölgeden tüber bölgesine kadar olan maksiller defektler rekonstrükte edilmektedir. Bunun ötesinde sert ve yumuşak damak superior alveoler rim, yanak mukozası ve tonsiller fossanın da uygun alanlar olduğu belirtilmektedir. (29) Bukkal yağ dokusunun 4-6 hafta içerisinde fibrotik olarak iyileştiği, sert ve sıkı bir kapama sağladığı, ayrıca prostoperatif dönemde 6-8 mm derinlikten alınan biopsi kesitlerinin hiçbirinde yağ hücresine rastlanılmadığı rapor edilmiştir. (29) E.Erdem ve arkadaşlarının çalışmalarında B.Y.D. nun küçük ve orta boyuttaki intra oral defektlerin rekkonstriksiyonunda en güvenilir yöntemlerden biri olduğu görüşünü desteklemektedir. En dikkate değer avantajları; cerrahi tekniğin basit ve 45

51 çabuk oluşu, düşük oranda komplikasyon sergilenmesi, herhangi bir estetik sekel bırakmadan yüksek oranda tatmin edici sonuçlar vermesi, yağ dokusunun defektlerle yakın komşuluğundan dolayı enfeksiyon riskinin düşük olması, kolay elde edilmesi ve zengin kan desteğine sahip olmasıdır. Bununla birlikte B.Y.D. geleneksel uygulamaların başarısız olduğu durumlarda güvenilir yedek bir uygulama olarak ta düşünülebilir. (29) Hidroksil Apatit Kullanımı Akut ve kronik oro-antral fistüllerin kapatılmasında hidroksil apatit blokları kullanılmıştır. Bu tekniğin diğer yöntemlere göre önemli avantajı hidroksil apatit bloğu çevre dokular için yapı iskeleti oluşturur. Dr. Juan Migliorisi (1997) HA partikülleri, serbest kemik grefti ve rijit fiksasyon uygulayarak tedavi ettiği olguyu sunmuştur. Hasta da oluşan Lefort I kırığının yetersiz tedavisi sonucu 3 x 1,5 cm genişliğinde bir oro-antral fistül oluşmuş ve bazı bölgelerde de nekrotize kemik dokusuna rastlanmıştır. Nekrotize dokular uzaklaştırıldıktan sonra nazal bölge buccal ve palatinal flep ile restore edilmiş, greft yaprağı defekti anterio-posterior yönde kapatacak şekilde hazırlanmış. Greft titanyum iplikleri ile fikse edilerek, mini vidalar ile anterior alveoler proses ve pterygoid kemiğe vidalanmıştır. Greft ile palatinal kemik arasındaki aralığa rezorbe olmayan HA partikülleri doldurulmuştur. (32) Kollagen Kullanımı Dokular tarafından iyi tolore edilebilen ve vücudun pek çok yerinde sorunsuz olarak sütür maddesi olarak kullanılan bir materyal olup diş çekiminden sora oluşan 46

52 oro-antral fistül tedavisinde bir matris olarak kullanılmaktadır. Kollegen komple tedaviyi sağlamaz ama yardımcı olur. (33) Beriplast Kullanımı Komplikasyonu yok denebilecek kadar az olan, insan kaynaklı pıhtılaşma preperatı olup tüm cerrahi dallarda değişik amaçlarla kullanılmaktadır. Bu homolog preperatın ana prensibi, pıhtılaşmanın son fazındaki pıhtıyı daha stabil şekilde oluşturmaktır. Beriplast, kan durdurmada, greft fiksasyonunda damar ve sinir anastomozlarında dikiş sağlamlaştırmada, likör boşluğu ve vücut boşluklarının akıntısını önlemede başarılı sonuçlar vermiştir. Ağız cerrahisinde de çekim sonrası kanamalarda cerrahi çekimlerde, protetik ve paradontal cerrahide, sinüse açılan fistülün kapatılmasında, apikal rezeksiyonda kist, tümör gibi çene kemiğindeki patolojik defektlerde kullanılmaktadır.(34) 47

53 IV. SONUÇ Oro-antral fistüller sıklıkla lokal yada uzak bölgelerden alınan flepler yardımı ile, otojen ya da alloplastik greftler ile kapatılmaktadır. Lokal flepler bukkal veya palatinal yumuşak dokulardır. Bukkal fleplerin kullanılması vestibüler derinliğin azalması gibi büyük bir soruna neden olmaktadır. Palatinal fleplerde ise sekonder iyileşmeye bırakılan donör bölge hastaya iyileşme sırasında ızdırap vermekte ve postoperatif olarak daha önceden kullanılan protezlerde de uyumsuzluklar gözlenmektedir. Uzak bölgeden alınan yumuşak doku grefti olarak dilin lateral bölgesi ve bukkal yumuşak doku bölgeleri kullanılmaktadır. Bu tip uygulamaların genel anestezi gerektirmesi ve donör bölgelerde nekrozların gözlenmesi gibi dezavantajları vardır. İliak kemikten ve kraniumdan alınan kemik greftleri geniş defektlerin kapatılmasında kullanılmaktadır. Bu uygulamalarda donör bölge nekrozlarının gözlenmesi ve hastane ortamında yapılabilmesi nedeni ile bu operasyonların büyük defektlerle sınırlı kalması önerilmektedir. Alloplastik materyallerin (altın plaklar, altın folyolar, tantalyum plakalar, yumuşak metilmetakrilat ve liyofilize kollagen ) kullanımı yumuşak dokunun yalnız başına kullanılmasından doğan iyileşme bozukluklarını önlemektedir. Ayrıca bu materyallerin kullanımı oldukça kolaydır. Lyofilize dura mater, fibrin yapıştırıcı sistemler ile oro-antral fistüllerin kapatılması üzerine çalışmalar yapılmış ve bu işlemler hekimlere büyük kolaylık tanımıştır. 48

54 Son yıllarda dens hidroksilapatit blokların, akut ve kronik oro-antral fistüllerîn kapatılmasında kullanımı da başarılı tedaviler ortaya çıkarmıştır. Bir başka yeni uygulama ise; oro-antral açıklıkların transplant 3.molarlar ile tedavi edilmeye çalışılmasıdır. Oro-antral açıklıkların kapatılmasında kullanılan diş transplantasyonu, basit, yararlı ve minimal invaziv metod olması, uygun vakalarda donör diş için cerrahi opsiyon oluşturması, normal anatomiyi koruması nedeni ile bir tedavi seçeneği olarak ön plana çıkar. En önemli avantajı ise hem maksiller sinüsün örtülmesi, hem de fonksiyonun sağlanmasıdır. Bu metod ile, sabit resterasyon için OAA'ya komşu dişlerin hazırlanması gerekliliği elimine edilmiştir. Oro-antral fistül oluşumu maksiller dişlerin çekimleri sırasında gözlenen en sık ve en önemli komplikasyonlardan biridir. Bu nedenle oro-antral fistüllerin tedavilerinin en etkin ve en kolay şekilde yapılması için ciddi donanım ve ekipman gerektirmeyen tedavi prosedürlerinin oluşturulmasına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Pratik tedavi seçeneklerinin bulunması diş hekimliği açısından bu komplikasyonun tedavisinde oldukça önemli bir yer tutacaktır. V. ÖZET Giderek gelişen konservatif tedavi yöntemlerine rağmen diş çekimi mesleğimizde sıklıkla uygulanan bir girişim olarak önemini ve yerini korumaktadır. Her cerrahi işlemde olduğu gibi, diş çekiminin de komplikasyonları vardır. Bunları küçümseyerek gerekli önlemleri almamak, operasyonun boyutlarını bir hayli aşan ve hoş olmayan durumların ortaya çıkmasına yol açacaktır. 49

55 Ağız boşluğu ile sinüs maksillarisin patolojik olarak birleşmesi antrum perforasyonu ya da oro-antral açıklık olarak adlandırılmaktadır. Genellikle maksiller sinüs tabanına çok yakın komşuluk gösteren dişlerin çıkarılmasından sonra meydana gelirler. Oro-antral açıklık ve fistüllerin uzun vadeli başarıyla kapatılması; problemin akut olmasına, sinüs hastalığı olmamasına, defektin boyutuna ve yerleşimine, komşu doku miktarına ve durumuna, bağlıdır. Literatüre göre 5 mm'den büyük açıkların spontan olarak primer kapanma şansı çok azdır. Hastanın sinüsü sağlıklıysa, 4-5 mm. çaptan küçük OAA'lar spontan iyileşecektir. Daha büyük perforasyonlarda maksiller sinüste kronik ve irrreversible değişikliklerden kaçınmak için cerrahi uygulamalar seçilecek tedavi haline gelir. Oro-antral fistülü kapamak amacı ile kullanılan tedavi metotları arasında lokal flepler, uzak flepler ve greftleme bulunur. Minör perforasyonlarda değişik lokal flep şekilleri veya kombinasyonları en çok tercih edilen metotlardır. Uzak flep ve greft materyalleri daha büyük perforasyonlarda ve yeterli yumuşak doku olmayan vakalarda tercih edilir. Pratisyen diş hekimlerinin muayenehane koşullarında bu operasyonu genellikle gerçekleştirememeleri nedeniyle hastanın uzmanlaşmış bir servise gönderilemediği durumlarda önemli sorunlar doğmaktadır. Nitekim tedavi görmemiş veya yetersiz bir şekilde tedavi edilmiş hastalarda oro-antral fistül olgularına sıklıkla rastlanılmaktadır. Basit bir girişim sırasında, ortaya çıkabilen sinüs perforasyonlarının kapatılmasında görülen tıbbi, psikolojik ve sosyal sorunlar bu komplikasyonun daha kolay ve pratik yöntemlerle tedavi edilmesini gerektirmekte, bu yönde birçok araştırmanın yapılmasına ön ayak olmaktadır 50

56 VI. KAYNAKLAR 1- ÇELİK Adnan, Postoperatif Dönemde Radyolojik Bulgular ve Endoskobik Muayene ile Yaşam Kalitesinin Korelasyonu,Uzmanlık Tezi,TC Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr. Sadi Araştırma Hastanesi KBB Kliniği,İstanbul/ KİŞNİŞÇİ Reha, TÜZ Hakan Diş Hekimliği Renkli Atlası Ankara:2004: 3- MİNORU HORİ HİROSHİ Tanaka, MİTSUHİKO Matsumoto ve SHİNKO Matsunaga Application of the Interseptal Alveolotomy for Closing the Oro-Antral Fistula Journal of Oral and Maxillofacial Surgery : Diş Çekimi Sonucu Oluşan Maksiller Sinüsün Kalıcı Perforasyonlarının Kapatma Yöntemi İst. Tıp Fak. Mecmuası 2000:63:4 5- GÜVEN Orhan, Diş Hekimliğinde Maksiller Sinüs Problemleri ve Tedavileri Ankara:1997: KAYTAZ Asım, Solunum Yolları Enfeksiyonu Sempozyumu : ALTUĞ Hikmet, ŞENOCAK Fikri, SUNAR Orhan, KBB Hastalıkları Ders Kitabı :1998: ALPER Cüneyt, MYERS Eugene N.EIBLING David E., KBB de Semptomdan Tanıya, Tanıdan Tedaviye : 2004 :

57 :2001: TYLER M.Lewark, M.D, BRUCE W. Jofek, M.D KBB nin Sırları 10- BROOK Itzhak, The Role of Anaerobic Bacteria in Sinusitis :2006: SEÇKİN Turgay Ege Üni. Diş Hek. Fak. 4.Sınıf Ders Notları 12- DOĞANAY Keziban, Oroantral Fistüllerin Tedavileri ve Yeni Yöntemler, Mezuniyet Tezi, Ege Üni. Diş Hek. Fak.: YOSHİMASA Kitagawa, DDS, PhD, KAZUO Sano, DDS, PhD, Use of Third Molar Transplantation for Closure of the Oro-Antral Communication After Tooth Extraktion: A Report of 2 Cases Quintessence Int: 2004: 35: WALDROP Thomas C, SEMBA E. Scott, Closure of Oro-Antral Communication Using Guided Tissue Rejenaration and Absorbable Gelatin Membrane J. Peridontal 1993:64: TÜRKER Mustafa, YÜCETAŞ Şule, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Ankara :1997: KRUGER G. Oral and maxillofacial surgery the C.V. Mosby Company St.Louis Toronto:1984:6:

58 17- TAŞAR Ferda, İst. Üni. Diş Hek. Fak. Dergisi İstanbul:80:4:4: ÖVER Şule, Sinus Perforasyonlarının Kapatılma Yöntemleri, Mezuniyet Tezi, Ege Üni. Diş Hek. Fak. : KONUKMAN Suphi, Diş Hekimliği Cerrahisi Muayene Yöntemleri ve Semioyoloji 20- ARAS Engin Ege Üni. Diş Hek. Fak. Çene Yüz Protezleri Ders Notları 21- TEZER İlker Paranazal Sinüs Cerrahisi Uludağ Üni. Tıp Fak. : HAKRY C. Schwartz OMD M.D, SILEGY Tim DDS, FREDERIC R. Ditarro, Spontaneous Oro-Antral Fistula J. Oral Maxsillo Fasial Surgery:1997: GÖKÇİMEN Ali, ASAL Erbil, Çekimden Sonra Açılan Sinüs Maksillarisin Muko-Periostal Kapatılması ve Bir Vaka Ank. Üni. Diş Hek. Fak. Dergisi:1978: CAR Marijan, JURETIC Mirna, Treatment of Oro-Antral Communications After Tooth Extraction is Dranaige into Nose Necessery or Not Acta Otolanygol :1998:

59 25- TUĞCU Funda, İÇTEN Onur, DURAN Serpil, Oro-Antral Açıklıkların Tedavisinde Fibrin Yapıştırıcılar Ank. Üni. Diş Hek. Fak. Dergisi:1995: GOMEL Murat Çekim Sırasında Açılan Sinüsün Lyofilize Dura Mater ile Kapatılması Ege Üni. Diş Hek. Fak. Dergisi:1989: ARAZ Kenan, ÖZME Ergün, Sinüs Perforasyonlarında ve Sinüs Operasyonlarında Lyofilize Dura Uygulanması Marmara Üni. Diş Hek. Fak. Dergisi:1997: UÇKAN Sina, DURMUŞ Ercan, AKPINAR Fulya, Maksillo-Fasial Cerrahide Ağız İçi Membranöz Kemik Greftlerinin Kullanımı Selçuk Üni. Diş Hek. Fak. Dergisi:1993: ALKAN Alper, UZUN Emel, ERDEM Erdal, Intraoral Defektlerin Onarımında Bukkal Yağ Dokusunun Kullanımı, 19 Mayıs Üni. Diş Hek. Fak Dergisi:2001: BAUMANN Arnulf, EWERS Rolf, Aplication of the Buccal Fat. Pad in Oral Recanstruction Oral Maxillofasial Surgery:2000: PANDOLFI P. J, YAVUZER R, JACKSON I. T. Three Layer Dosure of an Oro-Antral Cutaneaus Defect Oral Maxillofasial Surgery:2000:

60 32- MIGLIORISI J. A. Closure of Post-Travmatic Maxillary Defect Oral Maxillofasial Surgery:1997: SOKLER Klara, VANJA Vuksan, TOMISLAV Lauc Treatment of Oroantral Fistula Zagrep,Croatia:2002: GÜMRÜ O. Beriplastinin Oro-Antral Fistüllerin Kapatılmasında Kullanılması Gazi Üni. Diş Hek. Fak. Dergisi:1996:

61 VII. ÖZGEÇMİŞ 1 Mart 1982 yılında Zonguldak Ereğli de doğdum yıllarında Erdemir İlköğretim Okulunda ilkokul eğitimimi aldım. Orta ve lise dönemim ise yılları arasında okuduğum Karadeniz Ereğli Anadolu Lisesi nde geçti yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine girdim. 56