MAKSİLLER SİNÜSÜN ODONTOJEN AÇILIMI VE TEDAVİLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı MAKSİLLER SİNÜSÜN ODONTOJEN AÇILIMI VE TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Moumin NTELİ CHOUSEİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof.Dr.Ümit TUNCAY İZMİR-2010

2 ÖNSÖZ Bu tezi hazırlamamda değerli görüş ve uyarılarıyla bana yol gösteren Sayın Hocam Prof. Dr. Ümit TUNCAY'a ve manevi desteklerinden dolayı aileme teşekkür ederim. İZMİR,2010 Stj. Diş Hekimi Moumin NTELİ CHOUSEİN

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ I.GİRİŞ VEAMAÇ...1 II.GENEL BİLGİLER Paranazal Sinüsler Paranazal Sinüslerin Embriyolojisi Maksiller Sinüs Embriyolojisi, Anatomisi, Fizyolojisi Paranazal Sinüs Fonksiyonları Maksiller Sinüs ile Alveolar Prosesin Klinik ve Radyolojik İlişkisi Sinüs Maksillaris İltihapları Akut ve Kronik Sinüzitlerde Belirtiler Maksiller Sinüs Mikrobiyolojisi Dental Orijinli Akut Maksiller Sinüzitler Etyolojisi Tıbbi Öykü Klinik Bulgular Tanı Yöntemleri Tedavi...16 III. OROANTRAL FİSTÜLLER Oroantral Fistüllerin Etiyolojisi Diş Çekimi Sonucu Oluşan Oroantral Fistüller Operasyonlar Sırasında Oluşan Fistüller...20

4 Kist Nedeniyle Oluşan Perforasyonlar Sinüs Kanserlerine Bağlı Oluşanlar Travma Sonucu Oluşan Perforasyonlar Spesifik Enfeksiyonlara Bağlı Oluşan Perforasyonlar Maksilla Rezeksiyonu Sonucu Oluşanlar Oroantral Fistül ve Açıklıkların Tanısı Oroantral Fistüllü Hastalarda Klinik Semptomlar Oroantral Fistül ve Açıklıkların Tedavisi Geçmişten Günümüze Kadar Kullanılan Oroantral Fistül ve Açıkların KapamaYöntemleri...30 IV. OROANTRAL FİSTÜL VE AÇIKLIKLARIN PLASTİK OLARAK KAPATILMASINDA SIK KULLANILAN YÖNTEMLER Wassmund-Rehrmann-Schuchardt Yöntemi Akhusen Yöntemi Çift Yönlü Köprü Lambosu Yöntemi Anterior Yerleşimli Palatal Flep Pediküllü Bukkal Yağ Pedi Kullanımı Palatinal Flep Yöntemi Absorbe Edilen Jelatin Membran ve GTR ile

5 Kapama Hidroksilapatit Blokla Kapama Yöntemi İnterseptal Alveolektomi İle Kapama Yöntemi OAA Kapatılmasında 3. Molar Transplantasyonunun Kullanımı Monokortikal Kemik Grefti İle Kapama Yöntemi Metal Plak Yöntemi Lyofilize Duramater İle Kapatma Otojen Greft Yöntemi Fibrin Yapıştırıcılar İle Kapatma Oroantral fistül tedavisinde Akrilik Cerrahi Splint Kullanımı...57 V. KLİNİK ÇALIŞMA...59 VI. SONUÇ...73 VII. ÖZET...75 VIII. KAYNAKLAR...77 IX. ÖZGEÇMİŞ...80

6 I. GİRİŞ VE AMAÇ Maksiller sinüs, maksiller dişlere olan yakın komşulukları nedeni ile diş hekimliği cerrahisi açısından önemli anatomik oluşumlardan biridir. Diş hekimliğinde maksiller molar ve premolar dişlerin çekimi sırasında sıklıkla gözlenen sinüs taban perforasyonları ileride oluşacak sinüs enfeksiyonları ve hastaya vereceği rahatsızlıklar nedeni ile tedavisinin zorunlu olduğu bir durumdur. Hem KBB uzmanlarını hem de diş hekimlerini ilgilendiren sinüs perforasyonlarında en önemli etiyolojik faktörün diş çekimi olduğu göz önüne alınırsa, oro antral fistüllerinin tedavisinin diş hekimlerince iyi bilinmesi gereken bir konu olduğu gerçeği ortaya çıkar. Çalışmada oroantral fistüllerin tedavileri ve özellikle yeni geliştirilen yöntemler üzerinde durulmuştur.. 1

7 II. GENEL BİLGİLER 2.1 Paranazal Sinüsler Paranazal sünüsler, burun boşluğunu çevreleyen, kafatası kemikleri içinde yer alan hava boşluklarıdır. Gelişimleri burun boşluğundan başlar ve her sinüs burun boşluğuna açılır. Bu nedenle burun patolojileri ile yakın ilşkidedirler. Paranazal sinüsler, ön ve arka olarak 2 gruba ayrılırlar; Ön sinüsler 1- Maksiller sinüs 2 Frontal sinüsler 3 Ön etmoid hücreleri Arka sinüsler 1 Arka etmoid hücreleri 2 Sfenoidal sinüs 2.2 Paranazal Sinüslerin Embriyolojisi Damağın gelişimine eş zamanlı olarak, lateral paranazal duvarda paranazal sinüslerin oluşumuna yönelik değişiklikler erken fetal hayatta başlar. Kırk günlük fetüste nazal kavite genişledikçe, lateral duarda alt ve orta meayı oluşturacak girintiler belirir. Bu girintilerin arkasındaki maksillotürbinat mezenşim lümenin içine doğru çoğalarak alt konkayı oluşturur. Diğer konkalar ise daha sonra ortaya çıkacak olan etmoidotürbinat çıkıntılardan gelişirler. Lateral nazal duvarda ilk olarak infundibulum orta meaya uyan bölgede ortaya çıkar ve bunun arkasında etmoid bulla, önünde unsinat proçes küçük çıkıntı şeklinde belirir. Paranazal sinüsler de, lateral nazal duvarın divertikülleri şeklinde ortaya çıkarlar ve maksilla, etmoid, frontal ve sfenoid kemiklerin içine doğru uzanırlar. 2

8 Sfenoid sinüs dışındaki paranazal sinüsler, kartilaj nazal kapsülünün konkaviteleri içine uzanan nazal epitel cepleri şeklinde gelişmeye başlar. Sfenoid sinüs ise, sfenoid konkanın gelişmesiyle sfeno etmoid resesin arka-üst bölümünde bir girinti şeklinde ortaya çıkar. Sinüslerdeki primer pnömatizasyon sekonder pnömatizasyon prosesini takip eder. Sekonder pnömatizasyonun büyük bir bölümü doğumdan sonra da devam eder. Sadece etmoid sinüsler doğum sırasında iyi gelişmiştir.(1) 2.3. Maksiller Sinüs Embriyolojisi, Anatomisi, Fizyolojisi Sinüs maksillaris, üst çene kemiği içinde yer alan tepesi zigomatik çıkıntıda, tabanı burun boşluğunun dış yan duvarında bulunan piramit şekilli bir çift boşluktur(2). İlk olarak Leonardo da Vinci ( y.y. ) tarafından tanımlanan sinüs maksillarisin anatomik açıdan ayrıntılı değerlendirilmesi ise 17. Yy. da İngiliz fizyolog Nathaniel Highmore tarafından yapılmıştır. Bu nedenle maksiller sinüslere Antrum Highmore ( Highmore Mağarası ) da denilmektedir.(2) Maksiller sinüsler maksillada bilateral olarak bulunan içi hava ile dolu boşluklardır. İlk oluşan paranazal sinüsler maksiller sinüslerdir ve gebeliğin yedinci gününde oluşmaya başlarlar. Fetal hayatın yaklaşık 3. ayında lateral nazal duvarın etmoid bölümünde bir tomurcuk şeklinde belirir.(1) Ethmoidal infundubulumun mukozal keseleşmesi gözlenir. İnfundubulum,uncinate process ile ethmoidal bulla arasındaki kör bir girinti şeklindedir. Bu oluşumlar arasında dar bir açıklık oluşur. Burası Semilunar Hiatus tur. Sinüs nazal epitelin, kıkırdaksal nazal kepin içine invaginasyonu ile gelişimine devam eder.(3) Gelişimi fetal yaşamın 4. ayına kadar sürer. Sinüs nazal kapsül içinde ethmoidal infundubulumun inferior lateral yüzeyinde sığ bir cep olarak kalır. Bu döneme kadar olan bölüme birincil pğnematizasyon denir. İkinci pünematizasyon ise fetal yaşamın beşinci haftasında maksillanın büyümesine bağımlı olarak başlar. Doğumda sinüs maksillaris orbitaya yakın bir bölümünde küçük ovoid bir oluktur. Ortalama boyutları anteroposterior yönde 7mm. Yüksekliği 4mm. ve genişliği 4mm dir. Hacmi yaklaşık olarak 6-8 cc kadardır.(4) 3

9 Doğumdan sonra maksiller sinüsler maksiller alveolar processin büyümesine bağlı olarak kafa tabanından anterior ve inferior yönde genişlemeye başlar. Bu genişleme maksillanın büyüme oranı ve dişlerin gelişimi ile sıkı bir etkileşim içindedir. Dişlerin gelişmesi, maksiller alveoler procesin bazı bölümlerinde boşluklar oluşmasına neden olmakta bu da maksiller sinüsün ekspansiyonuna olanak tanımaktadır. Sinüsün doğumdan sonraki dönemde vertikal büyümesi 2mm. anteroposterior yönde büyümesi 3mm dir. 4-5 aylık dönemde radyografi ile gözlemlenebilmektedir. Sinüsün gelişiminde üç büyüme atağı tanımlanmıştır. Doğumdan sonra maksiller sinüsün büyümesi 3 yaşına kadar hızlı şekilde sürer ve sonra 7 yaşına kadar bu büyüme yavaşlar. Sinüsün büyümesinde 7 yaşından 12 yaşına kadar ikinci bir ivmelenme dönemi görülür. İkinci hızlı büyüme evresini maksillanın alveolar çıkıntısının pnömatize olarak gelişmesi takip eder ve maksiller sinüs tabanı doğumda burun tabanından 4 mm daha yukarıda iken, 8-9 yaşlarında aynı seviyeye gelir. Yetişkinde ise genellikle 4-5 mm aşağıya iner. Adolesan dönemde maksiller sinüs, maksiller kemiğin korpusunu ve zigomatik kemiğin maksiller bölümünü doldurur.(1) Böylece sinüs maksillarisin gelişimi fetal dönemde başlayıp ve yirmi yaş dişinin oluştuğu dönemde normal boyutlarına ulaştığı görülür. (anteroposterior: 30.1 ± 5.65 mm, yüksekliği: 34.6 ± 1.22 mm, genişliği: 25.4 ± 5.71 mm ). 15 ve 18 yaşlarından sonra da sinüste sadece küçük şekil değişiklikleri gözlenir.(1) Anatomisi Genellikle, paranazal sinüslerin en büyük olanıdır. Şekil olarak piramidal bir yapı sergileyen maksiller sinüs, maksiller kemik gövdesi içinde yer alır.(1) Kaidesi nazo-antral medial duvarda tepesi ise maksillanın proc. Zygomaticus undadır.(2) Çatısı orbita kavitesinin tabanını oluşturur. Sinüs tavanı ile orbita arasında çoğunlukla kemik bir duvar bulunur. Bu kemik duvarda infraorbital yapılar ile sinüs mukozası arasında direkt temasa neden olan dehisensler olabilir.(1) 4

10 Çok ince olan bu yapı maksillofasiyal travmatolojide blow-out kırıkları açısından oldukça önemlidir.(2) Tabanı alveolar proses ve sert damaktan meydana gelir. Maksiller premolar ve molarların kökleri sıklıkla sinüse yakın olur. Hatta bazen sinüs içine kadar uzanır. Bazı hallerde çok erken diş kaybına bağlı olarak sarkık sinüs görülebilir.(2) Maksiller sinüsün ensafik bölümü olan apeks, etmoid hücrelerin en alt seviyesindedir. Bu pozisyonundan dolayı apekse, bilgisayarlı tomografi ile görüntülenme kesitlerinde yanlışlıkla etmoid hücre tanısı konabilir.(1) Arka duvarda molar dişlere giden posterior superior dental damar ve sinirlerin geçtiği küçük foraminalar mevcuttur. Ayrıca arka duvar internal maksiller artere komşuluğu nedeni ile de birçok cerrahi işlemde dikkat edilmesi gereken bir bölgedir.(2) Anterior duvar, sinüsü yanaktan ayıran bir bölmedir. Anterior duvarın en ince bölümü fossa canina bölgesinin ortasıdır. Kalınlığı 2-5 mm. kadardır.(1) Sinüs ön duvarı, maksiller kanin-insisiv dişler ve çevre periodontal dokuların innervasyonunu ve kanlanmasını sağlayan infraorbital sinir ve kan damarları ile komşudur.(1) Medial duvarda, Medialde antral duvarın bir bölümünü sadece mukoza oluşturur. Alt konkanın altında kalan sinüs duvarının uzunluğu 12 ile 23 mm arasında değişmekte olup klinik açıdan önemli bir parametredir.(1) Medial duvarını lateral nazal duvar, inferior nazal konkanın maksiller processi, palatinal kemiğin perpendiküler laminası, ethmoid kemiğin processus uncinatusu, lacrimal kemiğin pars descendesi oluşturur. Medial duvarı iki tabakalı müköz membran örter. Bu bölüme pars membranecea denir. Bu bölümde yer alan oluşumlar sinüs ostium, hiatus semilunaris, ethmoidal bulla, uncinate process infundubulumdur.(1) 5

11 Maksiller sinüsün ostiumu medial duvarın arka-üst bölümünde lokalize olup, 3-4 mm çapında ve 5mm² alanındadır. Sıklıkla yerleşim yeri infundubulum alt arka yarısı ve etmoid bulla ön alt yüzlerinin kesişme bölgesindedir. Ostium maksillare sinüs kavitesinin oldukça yukarısında kalır ve sinüsün drenajına katkısı pek önemli değildir.(1) maksiller sinüsün alt konkanın yapışma yerinin 5-10mm üzerindeki orta meatusun duvarına direkt olarak ya da nadiren infundubuluma açılan aksesuar ostiumu bulunur. Aşağıda müköz membran üzerinde meatus nasi mediusa aöılan bu deliğe Ostium Maksillare Accesorium denir. Genellikle medial duvarda mukoza üzerinde yerleşim gösteren bu aksesuar delikler sinüs cerrahisi işleminden sonra birleştirilerek drenaj kolaylaştırılır.(2) Popülasyonun %25-30 unda aksesuar ostiumlara rastlanır. Bu aksesuar ostiumların konjenital mi, yoksa akkiz olarak mı meydana geldiği tam olarak bilinmemektedir. Maksiller sinüs enfeksiyonu sırasında doğal ostiumun tıkanması nedeniyle enfeksiyon materyalinin sinüs medial duvarının fontanel adı verilen ve burun ile sinüs mukozasından oluşan arada kemik bulunmayan membranöz kısmında kı zayıf bir noktadan çıkması sonucu aksesuar ostiumun oluşabileceği öne sürülmüştür.(1) Maksiller sinüs enfeksiyonu, infraorbital ven aracılığıyla kavernöz sinüse yayılabilir. Üst duvarın da infraorbital kanal yer almaktadır. Bu kanaldan aynı isimli damar sinir paketi geçmektedir. Kanala içindeki anterior superior alveolar sinir dalı anterior duvarda ilerler ve anterior dişlerin innervasyonunu sağlar. Posterolateral duvarı posterior superior alveolar sinrin içinden geçtiği delikler tarfından delinmiştir. Bu sinir dalı maksiller molarları innerve etmektedir. Posterolateral duvarı zygomatik kemik, sphenoid kemiğin ala majoru ve bunlarla eklem yapan palatal kemiğin lateral pterygoid processi oluşturur. Bu bölgeye Maksiller tuberositas denilmektedir. 6

12 İnnervasyonu 5. Kafa çiftinin maksiller dalı ile olur. Sinüs mukozası bu sinirin posterior superior alveolar dalı tarafından innerve olur.(2) Maksiller sinüsün beslenmesi maksiller arterin infraorbital ve posterior superior alveolar dalları ile olur. Buna anterior superior alveolar arterin dalları da ilave olur. Lenfatik drenajı; retropharyngeal ve submandibular lenf bezlerinedir.(2) Maksiller Sinüs Fizyolojisi Sağlıklı bir insanda tüm burun boşluğu ve paranazal sinüsleri döşeyen siliar kolumnar epitelin üzeeri bir mukus örtü ile kaplıdır. Bu örtü mukoseröz glandlar ve goblet hücreleri tarafından salgılanır ve iki kat halinde yer alır. Derin seröz tabaka ve yüzeyel visköz gövdeleri seröz tabakada yer alan siliar ritmik hareketleri ile uç kısımlarının temas halinde olduğu yüzeyel visköz tabakayı ve bu tabakanın solunan hava içinden yakaladığı ince yabancı partikülleri, epitel döküntülerini ve mikroorganizmaları sinüs ostiumlarına doğru hareket ettirir. Ostiumlardan dışarı çıkan sekresyon burun boşluğunda nazofarinkse doğru hareket eder ve burun boşluğunu terk eder.(5) Mikroorganizmalar mekanik olarak uzaklaştırılırken glandüler sekresyonlardaki enzimler ve diğer proteinler de antimikrobial aktivite gösterirler. Nazal mukus devamlı üretilirve temizlik işlemi durmadan devam eder. Bu süreci ve mukus miktar ve niteliğini, havanın nemi, hava kirliliği, hava basıncı, sinirsel stimuluslar, kullanılan ilaçlar ve lokal metabolik bozukluklar gibi bir çok faktör etkiler.(5) Siliar hareketin düzenli olaması için bu faktörlerin optimal şartlarda olması gerekir ki bu da ancak sinüslerin düzgün ventilasyonu ile sağlanır. Mukus örtü hareketi her sinüs için özel şekilde düzenlenmiştir. Mukus salgılanması ve siliaların hareketi bakterilerin ve sinis içindeki materyallerin ostiuma, ordan mesial nazal meatusa ve oradan da burun ve nazofarenkse iletilmesini sağlar. Mukus dakikada 6 mm kadar hareket ettirilir. Siliaların hareketi dakikada 1000 salınım yapacak şekildedir.(4) Maksiller sinüslerde tabandan başlayan mukosiliar hareket daima tabi ostiuma doğru 7

13 olur. Eğer var ise aksesuar ostium ve alt meatusta cerrahi olarak yaratılan nazoantral iştirak drenaj işlemine katılmaz hatta burun boşluğundaki sekresyonların sinüs içine girmesine bile yol açabilir. Maksiller sinüs içinde t m temizlik yaklaşık dakikada tamamlanır. Frontal sinüste drenaj daha farklı bir şekilde olur. Sekresyon medial septal duvarın yukarı, üst duvardan laterale ve alt duvardam mediale, ostiuma doğru olur. Yani bütün sinüs çeperi kat edilir. Ostiuma gelen sekresyonun bir kısmı dışarı çıkarken bir kısmı yeniden sinüs içi dolaşıma katılır. Etmoid hücrelerin ostiumları alt yüzde ise sekresyon direkt olarak ostiumdan dışarı çıkarken, ostiumun yan veya üstte yerleştiği durumlarda ise mukosilier transport sisteminin çalışması gerekliliği ortaya çıkar.(5) Sfenoid sinüste de aktif mukosilier transport sistemi vardır, çünkü sinüs ostiumu sinüs tabanından oldukça yukarıda yerleşir. Orta meatusa drene olan sekresyonlar burun boşluğunu östaki tüpünün alt ucunun altından geçerek terkederken üst meatusa drene olanlar üstünden geçerler. Bu akım tarzı sinüzitlerde neden otitis media komplikasyonunun sık olduğunu bize izah eder.(5) 2.4. Paranazal Sinüslerin Fonksiyonları Paranazal sinüslerin fizyolojik fonksiyonları hala tam olarak aydınlatılmamıştır. Ancak sinüslerin fonksiyonları hakkında birçok teori üretilmiştir. En genel şekliyle paranazal sinüslerin fonksiyonları şu şekilde sıralanabilir. 1- Havayolu sağlamak 2- Kafatasının ağırlığını azaltmak 3- Önemli yapıları (orbita, beyin gibi) dış travmaların etkisinden korumak (enerji emilimi) 4- Solunum havasının akciğerlere uygun basınçta ve hacimde ulaşmasını sağlamak 5- Solunum havasını filtre etmek, nemlendirmek ve ısıtmak 8

14 6- Vokal rezonansa katkıda bulunmak 7- Yüz iskeletinin gelişiminde rol oynamak 8- Olfaktör sahanın alanını genişletmek (1) 2.5. Maksiller Sinüs İle Alveolar Prosesin Klinik Ve Radyolojik İlişkisi Diş kökleri ve sinüs arasındaki kemik 2. Premolar ve molarlar bölgesinde iyice incelir, hatta bazı hallerde bu dişlerin apeksleri sinüs maksillaris mukozasının hemen altında yer alabilirler. Sinüs tabanında dişlerin kök uçlarının kabarıklıkları bile görülebilir. Sinüs maksillarisin tabanı yer yer azı dişlerinin kökleri arasına doğru sarkar. Tabanı çok aşağı inmiş sinüslerde bile medial duvarın dişa doğru eğik bir şekilde inmesinden dolayı 1.premoların kökü sinüs tabanından uzakta kalır ve genelde bu diş ile sinüs arasında bir spongiosa tabakası vardır. Üst 2.premolarların maksiller sinüs ile ilişkisi daha yakındır. Sinüsün alveolar girintisi yoksa, kökle sinüs tabanı arasında bir spongiosa vardır. Bazen ise kemik lameli ortadan kalkarak sinüs tabanı mukoza altına iner ve bu durumda sinüs ile diş arasında doğrudan ilişki vardır. Sinüs ile komşuluk molar dişler hizasında daha da artar. 20 yaş dişleri ise genellikle sinüsün dişindadır.(6) Sinüs tabanına en yakın komşuluk gösteren dişler sırasıyla; ikinci büyük azılar (1.3 mm), birinci büyük azılar (2.3 mm), üçüncü büyük azılar (2.6 mm), ikinci küçük azılar (2.9 mm), birinci küçük azılar (7.1 mm), kanin dişleri (7.6 mm) dir. Dişlerin kök ucu ile maksiller sinüs tabanı arasında 5 mm den az kemik lameli bulunma oranı; ikinci büyük azılarda %45.5, birinci büyük azılarda %30.4, üçüncü büyük azılarda %27.2, ikinci küçük azılarda %19.7 dir. sinüs maksillaris perforasyonları üst çenede kaninden üçüncü büyük azıya kadar çekilen dişlerin %5 inde görülebilmektedir.(24) Sinüs 5 yaşına kadar radyografilerde görülmez. 5 yaşından sonra ise radyografik bir gölge olarak belirmeye başlar. Radyografide maksiller sinüsün gölgesi kaninden tüber bölgesine kadar uzanır. Sinüsün görüntüsü dişlerin kökleri arasına doğru uzandığı durumlarda lamina dura kök 9

15 boyunca opak bir çizgi şeklinde izlenebiliyorsa; kök ile sinüs arasında ilişki yoktur. İzlenmiyorsa, kök sinüsün içindedir.(7) 2.6. Sinüs Maksillaris İltihapları Sinüzitlerde hastalığın süresi ve oluşan patolojiye göre 3 tür klinik tablodan bahsedilebilir: 1. Akut sinüzit 2. Rekürrent akut sinüzit 3. Kronik sinüzit Akut ve rekürrent akut sinüzitlerde klinik görünüm tamamen aynı olup fark rekürrens sayısındadır. Bir viral ÜSYE sonrası şikayetlerin uzun süre devam etmesi ve artması ile kendini gösterir. Komplike olmayan bir akut sinüzitte spontan rezolüsyon %40 civarındadır. Kronik sinüzit ise akut evreden sonra süpürasyonun devam etmesi ile kendini belli eder ve şikayetler 6-8 haftadan daha uzun bir süreye yayılır.(5) Sinüs mukozası yanında tüm burun boşluğunu döşeyen mukozadaki ödem ve sekresyon artışı nedeniyle burun tıkanıklığı ve serömüköz/pürülan burun akıntısı sinüzitlerde en belirgin semptom ve bulgulardır. Nerdeyse hastaların hepsinde tesbit edilen burun tıkanıklığı ve burun akıntısı predispozan faktörlerin de katkısı ile daha belirginleşir. Kronik sinüzitte sekresyon miktarı daha azalmış ama vizkozitesi artmış olduğundan postnazal akıntı daha fazla görülür. Devamlı boğazı temizleme ihtiyacı, yanma ve takılma hissedilir. Postnazal akıntının supraglottik yapılarda birikmesi sonucu karakteristik kuru öksürük ortaya çıkar. Öksürüğün direkt kontaminasyon ve tahriş yanında sinüslerden bronşlara uzanan refleks nedeniyle gelişmesi de söz konusudur. Öksürük çocuklarda daha çok gece yatınca, erişkinlerde ise sabah kalkınca görülür. Postnazal akıntının oro/hipofarinkste birikmesi sonucu ağız kokusu ve ağızda kötü tat da bulunabilir. Ağız kokusu tedavi sonrası bir süre devam edebilir. Sinüzitlerde baş ve yüz ağrısı sık görülür. Yüz ağrısı daha çok basınç hissi tarzındadır ve akut sinüzitte belirgindir. Baş ağrısına göre daha kolay lokalize edilir. Baş ağrısı ise daha çok kronik sinüzitte görülür ve her sinüsün baş ve yüz ağrısı farklı yer ve tarzda olur. Kronik 10

16 maksiller sinüzit baş ağrısına fazla yol açmaz iken kronik frontal sinüzitte en belirgin semptomlardan biri baş ağrısıdır. Boğaz ağrısı, mukus yutmaya bağlı mide bulantısı, ses kısıklığı, yüzde şişkinlik, burun kanaması ve koku alma bozuklukları diğer belirtilerdir. Koku alma bozukluğu kakosmi, anosmi, hiposmi veya parosmi tarzında olabilir ve genellikle tedavi sonrası düzelir. Ayrıca gelişmekte olan veya gelişen otolojik ve orbital komplikasyonlar ile predispozan faktörlere ait belirti ve bulgular da gözlenir.(5) Akut ve Kronik Sinüzitlerde Belirtiler Akut sinüzit 1. Burun tıkanıklığı 2. Anterior ve/veya posterior nazal akıntı 3. Baş ağrısı Yüz ağrısı 4. Ateş 5. Koku alam bozukluğu 6. Ağız kokusu Kronik sinüzit Majör belirtiler Minör belirtiler 1. Burun tıkanıklığı 1. Ağız kokusu 2. Posterior pürülan nazal akıntı 2. Ateş 3. Baş ağrısı 3. Öksürük ve irritabilite 4. Yüz ağrısı 5. Ateş 6. Koku alama bozukluğu 11

17 Sinüzitlerde klinik tablo Akut sinüzit Hiçbir iyileşme göstermeyen ve 10 günden fazla fakat 30 günden az olan üst solunum yolundaki semptomlar en tipik belirtilerdir.(8) Rekürrent akut sinüzit Rekürrent akut sinüzitin belirtileri 30 günden fazla fakat 3 aydan az devam eder. Yılda 4 veya daha fazla episodlar halinde tekrarlayan ve her episodun 7 gün sürdüğü bu süre içinde kronik sinüzit semptomlarının yokluğu rekürrent akut sinüzitisi göstermez.(8) Kronik sinüzit Hastalarda semptomlar, 12 hafta veya daha fazla süre ile devam ediyorsa bu hastalar kronik sinüzitli olarak kabul edilir. Muayene sonucunda iki veya daha fazla majör faktör veya bir majör iki minör yada pürülan akınt kroniksinüzit tanısı için yeterlidir.(8) 2.8. Maksiller Sinüzit Mikrobiyolojisi Araştırmalar akut bakteriyel sinüzit vakalarına Streptococcus pneumoniae ve Hemophilus influenzae'nin neden olduğunu göstermiştir. Genellikle dental infeksiyonlarla ilişkili olan Fusobacterium, Peptostreptococcus ve Bacteriodes gibi anaerob organizmalar, vakaların %6-10'unu oluşturmaktadır. Çocuklarda da akut bakteriel sinüzite neden olan patojenler erişkindekilere benzerdir. Çocuklardaki akut sinüzitlerin yaklaşık %20'sinde Moraxella catarrhalis saptanmış olmasına rağmen, yine de vakaların çoğunda S.pneumoniae ve H.influenzae bulunur. Erişkinlerde kronik sinüzitisin patogenezinde başta Bacteriodes ve anaerop koklar olmak üzere, anaerobik organizmaların büyük bir rolü vardır. Çoğunlukla Streptococcus aureus olmak üzere aerobların da payı olabilir. Anaerobların (Bateriodes, Fusobacterium ve anaerobik koklar) prevalansı konusunda hayli farklı oranlar bildirilmiş olmakla birlikte, şikayetleri uzun süren çocuklarda hem 12

18 anaeroblardan hem de Staphylococcus suşlarından şüphelenilmesi gerektiği anlaşılmaktadır.(9) 2.9. Dental Orjinli Akut Maksiller Sinüzit Üst premolar veya molar dişlerden kaynaklı dental akut maksiller sinüzitte genellikle anaerobik bakteriler izole edilmiştir. Dr.Itzhak Brook'un yapmış olduğu çalışmada odontojenik orijinli 20 akut 28 kronik maksiller sinüzit vakasında, S.pneumoniae, H.influenzae ve Moraxella catarrhalis en fazla gözlenen mikroorganizmalar olarak dikkat çeker. Anaerobik bakteriler hem akut hemde kronik sinüzit vakalarında baskın olarak bulunur. Akut ve kronik maksiller sinüzitis vakalarında en sık olarak izole edilen anaerob bakteriler Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella ve Porphromonas'dır. Maksiller sinüzit vakalarında baskın olarak bulunan bu anaerob mikroorganizmalar odontojen orijinli kronik maksiller, ethmoid, frontal ve sfenoid sinüzit vakalarında da etkindir.(10) Wassmund'un istatistiklerine göre, sinüs maksillaris enfeksiyonlarının üçte birinin nedeni odontojendir. Bunlar içinde %42 birinci büyük azıdan, %10 ikinci premolarlardan, %17 ikinci büyük azıdan, %10 birinci premolarlardan kökenli olup diğer %11 ise, kanin ve 3.molar dişlerden ya da üst çene osteomiyelitisi ve kistlerden kökenlidir.(11) Etiyoloji a) Genelde diş kökünün sinüse çok yakın olması ve diş çekimi sırasında oluşan bir kök fraktürünün sinüse itilmesi sonucu oluşur. Eğer kök enfekte değilse bir tehlike oluşturmayabilir. Fakat dişin kökü enfekte ise sinüste bir enfeksiyona neden olacaktır.(2) b) Premolar ve molar dişlerden kaynaklı bir dentoalveolar apse, diş kökünün sinüse yakınlığı nedeniyle direkt olarak sinüs mukozasını enfekte edebilir. Anaerob ve saprofit bakterilerin olaya karışması sonucu kokulu pü oluşabilir. Ayrıca foliküler ve radiküler kistler de sinüzite sebep olabilir.(2) 13

19 c) Çocuklarda diş folikülünün enfeksiyonuna bağlı nadir de olsa üst çene osteomiyelitisinden köken alabilir.(2) ci) Üst çene fraktürlerinden sonra sinüs içindeki hematomun enfekte olması sonucu travmatik sinüzitis gelişebilir.(2) e) Apikal osteit (3) f) Periodontal cepler(3) g) Gömük dişler h) Sinüs içindeki yabancı cisimler ( kök kanal dolu maddeleri, mantar enfeksiyonları) i) Oroantral açıklıklar(3) Sinüzit genellikle tedavi edilmeyen bir oroantral açıklık sonucunda oluşur. Bu hastalarda, sinüs açıklığının oluşması ile enfeksiyonun kendini göstermesi arasında geçen süre önemlidir. Değişiklikler maksiller sinüsün açılmasından 24 saat sonra bile radyografik olarak gözlenebilir. (Lehnert ve Lehmann 1976) Tıbbi Öykü Maksilladan, alın ve göz bölgesine yayılan künt bir ağrı ile kendini gösterir. Genellikle, kötü kokulu nazofaringeal akıntı ve hasta eğilince ortaya çıkan basınçlı bir ağrı vardır. Bu ağrı günler geçtikçe şiddetlenir. Ayrıca ateş ve soğuk algınlığı belirtileri bu semptomlarra eşlik eder.(3) Klinik Bulgular Diş kaynaklı sinüzitte tek taraflı belirtiler gözlenir. 1. Burun kanatlarında kızarıklıkla birlikte kendini gösteren burun akıntısı, 2. Farinkste pürülan eksuda, 3. Maksiller sinüste basınçla kendini gösteren ağrı, 14

20 4. Etkilenen tarafta cilt kızarıklığı, 5. Vestibülde, özellikle zigoma ve molar bölgesinde baskıda ağrı, 6. Canlı dişlerde perküsyonda hassasiyet, 7. Vestibül yumuşak dokularda yaygın şişlik, 8. Molar dişlerde vitalite kaybı, 9. Ağız boşluğu ve maksiller sinüs arasında açıklık, 10. Vestibül veya palatinalde abse oluşumu.(3) Tanı Yöntemleri 1. İğne Biyopsisi Ve Yıkama: Lezyondan aspirasyon yapılarak sıvının pürülan, kötü kokulu veya temiz olup olmadığı incelenmelidir. Tanısal sinüs yıkaması fossa kanina bölgesinden girilerek sinüs içine serum fizyolojik doldurulur, hasta diğer burun deliğini kapatır ve serum fizyolojik çıkışı kontrol edilerek ostium hakkında bilgi sahibi olunur.(3) 2. Radyografik Tanı: Bu olgularda istenen radyografi, tam aksiyal posteroanterior görüntü olan Waters projeksiyonudur. Ancak bu radyografi yöntemi sinüs tabanının şeklini belirlemede yetersiz kalmaktadır.(12) Zonarc M10 cihazı maksiller sinüs içindeki patolojik değişiklikleri tomografik yöntemle gösterebilir. Aksiyal ve koronal yönde alınan BT görüntüleri her üç boyut hakkında çok iyi bilgi verecektir. Panoramik radyografiler de kemik yapıdaki patolojik değişiklikleri göstermek için iyidir. Ancak, maksiller sinüs içindeki iltihabi değişiklikleri göstermede yetersiz kalabilmektedir.(3) Radyografik imceleme olarak, periapikaller, oblik yada rotasyonel tomografik radyografiler de kullanılabilir. Ancak bu yöntemler kırık kök parçası varlığında yetersizdirler. Sadece antrum tabanındaki defekti göstermeye yeterli olurlar.(12) Bundan başka orta yüz tomografileri de tanıya yardımcı olabilir. Bu görüntğlemede dental kaynaklı akut maksiller sinüzit vakalarında şunlar izlenebilir; Kortikal kemik ile maksiller sinüs arasındaki sınır kaybolmuştur. 15

21 gösterir. maddeleri)(3) Maksiller sinüs içinde yaygın bir gölge izlenir. Maksiller sinüs içinde tabanda yer alan iyi sınırlı gölge, pü birikimini Sinüs içinde, kist benzeri oluşumlar görülebilir. Sinüs içinde, yabancı cisimler görülebilir. (kök artıkları, kanal dolgu 3. Endoskopi: Fossa kaninadan girilerek sinüs içi endoskopik olarak incelenir. Endoskopik olarak, normal sinüs düz ve pembe olarak izlenir. Sinüzitte ise; mukoza kalınlaşmış, polipler oluşmuş ve cerahat birikimi ile birlikte damarlanma artmıştır. 4. Sond İle Muayene: Ucu künt bir muayene aleti alveolden içeri sokularak perforasyon varlığı incelenir. Alet perforasyon olmadğı durumda dahi 3-4 mm ilerleyebilir. Ancak bu muayenede dikkat edilmesi gereken nokta, kemik perforasyonu oluşmus olsa dahi sinüs mukozası perfore olmamış olabilir.bu nedenle perfore olmamış sinüs mukozası aletin dikkatsiz kullanımı ile zedelenerek perfore edilebilir Tedavi Etyolojik etken ortadan kaldırıldıktan sonra odontojen kökenli sinüzit kendiliğinden kalkar. Diş ve oroantral açıklıklar tedavi edilerek, enfeksiyon kaynağı ortadan kaldırılmalıdır. (endodontik tedavi, diş çekimi, sinüs açıklığının kapatılması) Akıntılı sinüzitlerde maksiller sinüs, cerrahi işlem öncesinde yıkanmalıdır.yıkama sıvısının temiz ve berrak olduğu görülünceye kadar yıkamaya üç gün boyunca devam edilmelidir.(3) Akut odontojen sinüzitisin tedavisinde özellikle empiyem söz konusu olduğunda ilk önce cerahatın dışarı akması sağlanmalıdır. Hastada yüksek ateş yoksa ancak o zaman burun damlaları, sistemik dekonjestan ve sinüs lavajları ile akut cerahatlı durumun kronikleşmesi sağlanmaya çalışılır. Yüksek ateşin eşlik ettiği empiyem varsa hastaya genel anestezi verilerek fossa kanina'dan sinüs ön duvarı açılır ve buradan dren yerleştirilerek cerahatın dışarı akması sağlanır. Ayrıca hastaya geniş sprektumlu 16

22 antibiyotik verilir. Akut durum geçtikten sonra sorumlu diş çekilir. Perforasyon yeri daha sonra cerrahi olarak kapatılır. Kronik odontojen sinüzitis tedavisinde ise ancak etken ortadan kaldırıldıktan sonra başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.bu da sinüzite neden olan dişin ekstraksiyonu ile sağlanır. Neden olan diş çekildikten sonra nadir de olsa sinüzit geçebileceği gibi bazı durumlarda da konservatif yöntemlerle tedavi gerekebilir. En iyisi önce o bölgede bulunan devital dişlerin çekimleri yapılmalı ve bir süre beklenmelidir. Daha sonra gerekirse radikal sinüs cerrahisi yapılır.(11) III. OROANTRAL FİSTÜLLER Oroantral açıklık (OAA) ve oroantral fistül oluşumu oral ve maksillofasiyal cerrahların sık karşılaştığı problemlerdendir.(17) Ağız boşluğu ile sinüs maksillanın patolojik olarak birleşmesi antrum perforasyonu ya da oroantral fistül olarak adlandırılmaktadır. Genellikle maksiller sinüs tabanına çok yakın komşuluk gösteren dişlerin çekiminden sonra meydana gelir.(6) OAA tipik olarak maksiller molarlarla maksiller sinüs arasındaki yakın ilişkiye bağlıdır. Maksiller molar ve premolar dişlerin apeksleriyle, maksiler sinüs tabanı arasındaki özel ilişki, sinüs perforasonuna yol açabilir. Sinüste, maksillanın gövdesi ve lateral segmentleri arasındaki kemiğin kalınlığı 1-7 mm arasında değişir. Maksiller sinüs mukozasındaki patolojik değişiklikler, orta-ileri periodontitisli dişler sinüse çok yakınsa da görülebilir. Buna ilaveten, maksiller posterior bölgedeki cerrahi girişimler sırasında maksiller sinüste istenmeyen perforasyonlar meydana gelebilir. OAA'nın en sık nedeni diş çekimidir. Ancak oral ve periodontal cerrahi sırasında oluşan sinüs taban bozukluğu fark edilenden daha fazladır. Özellikle çekim alanındaki 1-2 mm' ye kadar olan sinüs açıklıkları fark edilemeyebilir.(14) Peki her açıklık oroantral fistül olarak tanımlanabilir mi? Oroantral fistül terimini kullanmak için bazı kriterlerin olması gerekmektedir. Bazen 48 saatlik sinüs açıklıklarına dahi fistül denilmektedir. Halbuki fistül kronik bir durumu ifade etmektedir. Bütün sinüs açıklıkları fistül ile 17

23 sonuçlanmazlar. Oroantral fistül terimi, genellikle 3-4 mm'den büyük sinüs perforasyonlarında açıklığın epitelize olduğu, ağız içine granülasyon dokusu veya fibröz bağ dokusu proliferasyonunun gözlendiği ve pürülan sıvı akışının olduğu vakalarda kullanılır.(15) Thomas C. Waldrop ve Scott E. Semba'nın yaptıkları çalışmada 4-5 mm çapında olan OAA'ların spontan iyileşebileceğini ancak iyileşmenin, stabil kan pıhtısı oluşumuna, yara organizasyonuna ve maksiller sinüsün silli skuamöz epitelle kapatılmasına bağlı olduğunu belirtmişlerdir. Yine 4-5 mm'den büyük sinüs açıklıklarında ise cerrahi kapatmanın şart olduğunu ancak sinüste hastalık varsa, 4mm'den küçük açıklıklarda bile cerrahi kapatmanın endike olduğunu öne sürmektedirler. Ayrıca bu durumlarda iyileşme bozukluğu, retraksiyon, akut veya kronik oroantral fistül veya sinüzit gelişimi görülebilir. Spontan veya cerrahi kapanma sonrası görülen komplikasyonların en sık karşılaşılan komplikasyonlar; bölgenin iyi hazırlanmaması, doku kapatmadaki yetersizlik, yumuşak dokunun nekrozu, enfeksiyon ve hastanın postoperatif talimatlara uymaması sonucu meydana gelir.(14) 3.1. Oroantral Fistüllerin Etiyolojisi 1- Diş çekimi sırasında oluşanlar (kök apekslerinin sinüs tabanına yakınlığı veya kökleri maksiller sinüs içinde olması) 2- Operasyonlar sırasında oluşanlar 3- Kist nedeniyle oluşanlar, 4- Dentoalveolar enfeksiyonlar nedeniyle oluşanlar, 5- Bening veya maling tümörler nedeniyle oluşanlar, 6- Paget hastalığı, 7- Travma, 8- Caldwell Luck operasyonu komplikasyonu sonucu, 9- İmplant cerrahisi komplikasyonu sonucu,(16) 18

24 10- Spesifik enfeksiyonlara bağlı oluşanlar, (Aktinomikotik osteomiyelit ) 11- Maksilla rezeksiyonu sonucu meydana gelir.(2) Diş Çekimi Sırasında Oluşan Oroantral Fistüller OAA ve oroantral fistül oluşumu oral ve maksillofasiyal cerrahların sık karşılaştığı problemlerdendir. Maksiller molar ve premolar dişlerin, apeksleriyle maksiller sinüsün tabanı arasındaki özel ilişki, sinüs perforasyonunu kolaylaştıran en önemli faktör olarak karşımıza çıkar.(14) Punwutikorn ve ark. Basit 27,984 maksiller diş (kaninden 3.molara kadar olan ) çekiminden sonra 87 OAC vakası bildirmişlerdir. Bir başka araştırmada ise japon bilimadamları daha yüksek bir insidans bildirmişlerdir. (2038 çekimden sonra 77 OACvakası)(17) Maksiller dişlerin çekimi sırasında her zaman için maksiller sinüsün açılması olasılığı vardır. Maksiller sinüsün çekim sırasında açılmasının sebebi olarak şunlar sıralanabilir. A- Anatomik komşuluk Üst küçük ve büyük azı dişlerinin ve bazen de kaninlerin kökleri sinüs maksillaris tabanının hemen altında yer alır. Dişlerin apeksleri sık sık sinüs lümenine doğru taşar. Diş kökleri ile sinüs arasında ya çok ince kemik lameli vardır ya da diş kökleri sadece sinüs mukozası tarafından örtülü haldedir. Bu durumdaki dişler çekilirse oroantral açıklık oluşur. Bu aöıklık dişe yapışık durumdaki kemik dokusunun miktarına göre büyük veya küçük olabilir. Sürmemiş maksiller molar veya kanin dişlerin çekimi sırasında yanlışlıkla maksiller sinüsün bir duvarının perfore olma olasılığı da mevcuttur. B- Apikal paradontitis (granülom) Kronik sinüzite neden olan apikal granülomlu dişlerde genellikle kök uçları ile sinüs mukozası doğrudan ilişkidedir. Granülom apeksin üstündeki kemiği edebilir. Sinüs mukozası da kronik iltihabıproçese katılabilir. Bu tür bir dişin çekiminden sonra sıklıkla ağız ile sinüs arasında bir perforasyon meydana gelir. Bu durumda alveol boşluğuna hiçbirşey koymadan 2-3 hafata kadar beklemekte yarar vardır. Bu suretle sinüs içindeki 19

25 enfekte materyal dışarıya akma imkanını bulacak ve daha sonra kendi kendine iyileşecektir. Diş çekiminden hemen sonra perforasyon yerinden bir defaya mahsus olmak üzere künt sinüs lavajı yapmak bu iyileşmeye yardımcı olabilir.(13) C- Yanlış çekim tekniği: Özellikle köklerin elevatörle çıkarılması sırasında maksiller sşnüs tabanı perforasyonuna sık rastlanır. Kökler elevatörle basınç uygulanarak çalışılırsa ince sinüs tabanı kolayca perfore edilebilir, hatta diş kökü sinüs içine kaçabilir. Bu yüzden kırılmış molar dişlerin köklerinin çıkarılmasında frezle alveolektomi veya elevatörle geniş manevralar yapılarak kökün çıkarılması tercih edilmelidir.bazen de sinüs duvarı mukozası, geçirilmiş bir dentoalveolar kronik enfeksiyona bağlı oluşa ankiloz nedeniyle diş köküyle birlikte gelebilir. D- Sinüse komşu dişlerin çekiminden sonra alveol fundusunu sondla veya küretle kontrol ederken ya da apikaldeki granülasyon dokusunu kürete ederken de oroantral fistül oluşabilir.(2) E- Daha önceden sinüzit şikayeti varsa veya apikal bölgede granülomdan artık bırakılırsa, çekimden daha sonraki günlerde bir oroantral fistül oluşabilir.(2) F- Gömük kalmış üçüncü molarların çekimi sırasında yanlışlıkla maksiller sinüs içine dişin kaçırılma olasılığı yüksektir. G- Maksiller posterior diş çekimi sırasında kontrolsüz güç kullanımı nedeniyle maksiller sinüs tabanını taşıyan bir parça kırılabilir ve bunun sonucunda sinüs perforasyonu oluşabilir Operasyonlar Sırasında Oluşan Fistüller Oroantral fistül, cerrahi çekim ve apikal rezeksiyon sonucunda oluşabilir.(9) Üst çenede yan dişler bölgesindeki köklerin operatif olarak çıkarılmalarında, üst gömük kaninlerin özellikle de palatinal ve palatobukkal yönde gömük olanların çıkarılmasında ve bukkal pozisyonda konumlanmış gömük üçüncü büyük azı dişlerin çekimi sırasında sinüs açılabilir.(18) 20

26 Üst premolarların apikal rezeksiyonunda sinüs perforasyonu sık görülen bir komplikasyondur. Molarlarda ise rezeksiyon genelde endike değildir, ancak protetik yönden önemi olan dişlere uygulanabilir. Burada da sinüs kolaylıkla açılabilir.(19) Kist Nedeniyle Oluşan Perforasyonlar: Dental orijinli kistlerin en büyük yüzdesini radiküler kistler oluşturur. Apikal bir granülomun içerisinde malassez epitel artıklarının kaplaması sonucu oluşur. Bu tür kistler genellikle sinüs duvarına komşu oldukları halde, kistin cerrahi olarak çıkarılması esnasında sinüsün açılmasına neden olabilecekleri gibi daha fazla büyüdükleri hallerde sinüs boşluğunu dahi doldurabilirler. Tüm dişler çekilse dahi kalan bir radiküler kist veya kist epiteli maksillada sinüsü dahi işgal edecek boyutlara ulaşabilir.(2)(resim 1) Resim 1. Sinüsün Tamamını Doldurmuş Bir Radiküker Kist Sinüs Kanserlerine Bağlı Oluşanlar 21

27 Maksiller sinüs kanserleri, çoğunlukla sinüs mukozasından başlayarak boşluk içinde gelişir. Maksiller sinüs kanserlerine tüm paranazal sinüs kanserlerinden daha sık rastlanmaktadır. Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Predispozan faktörler arasında kronik enfeksiyon ve tütün kullanımı sayılabilir.maksiller sinüste en sık epidermoid karsinom;nadir olarak da fibrosarkom, lenfosarkom ve adenosarkom görülmektedir.(2) İnsidansı çok düşük olup oldukça tehlikelidir. Maksiler sinüs karsinomu genelde geç klinik belirti verir ve sinsice ilerler, bu da hayati tehlike oluşmasına neden olur. İlk belirtisi, tümör maksiller sinüs tabanında gelişti ise, ilgili processus alveolaris bölgesinde gözlemlenebilen ekspansiyondur. Diğer klinik belirtiler ise, şu şekilde sıralanabilir. 1. Tek taraflı olarak burun tıkanıklığı, burundan kan gelmesi, burun boşluğunda kuruluk, 2. Hasta protez kullanıyorsa protezin oturması ile ilgili şikayetleri vardır. 3. Alveolar kreti, sert damak veya damakta şişlik, sert damakta ülserasyon, 4. Fasiyal parestezi, ağrı (diş ağrısı, kulak ağrısı şeklinde belirti verdiği gibi ileri dönemlerde aşırı baş ağrılarına neden olabilir), 5. Dişlerde anormal lüksasyon ve diş kaybı, 6. Tümörün ileri safhalarında cilde invazyon, 7. Tümör orbita tabanında yerleşim gösteriyorsa bulbus okulide yer değiştirme(8) Bu tip rahatsızlığı olan hastalar genellikle ilgili bölgeden bir veya daha fazla diş çektirmişlerdir ve buna rağmen şikayetlerinin devam ettiğinden yakınırlar. Tümörün boyutlarının artmış olduğu hallerde bu bölgede spontan lüksasyon ve diş kayıpları olabilir.(2) Diş hekimine üst çenede ağrı hikayesi ile başvuran hastada problemli dişler tedavi edildikten, alveolitis ve nevralji gibi ihtimaller de elemine edildikten sonra, devam eden ağrı veya ağrılı bir diş çekimini takiben çekim kavitesinden karnabahar 22

28 görünümünde bir oluşumun sarkması iyi Ya da kötü huylu bir tümör olabileceğini düşündürmelidir. En kısa sürede gerekli konsültasyon yoluna gidilmelidir. Diş çekimi sonrası inatçı oroantral fistüller antrumdaki maling tümörlerin varlığına işaret olabilir.(2) Travma Sonucu Oluşan Perforasyonlar Yüzün travmaya açık bir bölge olması nedeni ile maksiller sinüs fraktürlerinin bu bölgede görülme sıklığı fazladır. Özellikle yüzün orta üçlüsünde meydana gelen fraktürlerde sinüs perforasyonları sıklıkla gözlenir. Yüze gelen travmalar sonucu, Le fort I, blow out gibi kırıklarda da ağız ile maksiller sinüs arasında açıklıklar oluşur.(2) Yüzün orta üçlüsüne gelen travma nedeni ile oluşan sinüs perforasyonlarına ek olarak üçüncü maksiller molarların çekimine bağlı olarak oluşan tüber maksilla kırıkları da sinüslerde büyük çaplarda perforasyonlara neden olmaktadır. Bu tip bir vakada sinüste enfeksiyon semptomları gözlenmiyorsa bölge plastik olarak kapatılmalıdır. Resim 2. Le Fort I Seviyesindeki Kırık 23

29 Resim 3. Blow Out Kırığı Spesifik Enfeksiyonlara Bağlı Oluşan Perforasyonlar Tüberküloz Oral lezyonlar travmatize mukoza yüzeylerinin akciğer lezyonlarından balgamla taşınan organizmalarla enfekte edilmesi sonucu oluşur. Oral ülsere lezyonların merkezi pürülan olmasına rağmen ağrısızdır.(21) Tüberküloz, sıklıkla enfekte bir dişin çekiminden sonra alveole yerleşebilmektedir. Travmatize dokuya basillerin inokülasyonu ile de gözlenebilmektedir. Tüberkiloz basili içeren periodontitisli veya pulpitisli dişin çekimi sonrasında kemikte kalınlaşma, abseler, kemik harabiyeti ve kemikte sökestr oluşumu gözlenir. Oluşan abseler vestibülde fistüllerin oluşumuna neden olur. Damakta oluşan tüberküloz olgularında burun-ağız perforasyonları gelişebilir.(9) Sifiliz Sifilizin üçüncü evrede gözlenen en önemli bulgusu palatinalde oluşan perforasyonlardır. Damakta önce gergin, düz ve parlak nodüller gözlenir. Daha sonra bu nodüller yumuşayarak nekroze olur. Ülserasyon kemiğe de geçerek kemikte destrüksiyona neden olur. Kemikte birkaç ay içerisinde sökestreler ve beraberinde perforasyonlar gözlenir. Hastalığın sekeli olarak damakta birçok delik ve burun, sinüs ve ağız boşluklarını bağlayan perforasyonlar gözlenir. Aktinomiköz 24

30 Ağız içindeki herhangi bir mikroorganizma, ağız mukozası üzerindeki bir sıyrıktan pulpitisli bir diş çürüğünden, çekim yarasından veya bir çene kırığından çene kemiğine infiltre olabilir. Aktinomiköz kök kanalı yoluyla çevre dokulara yayılım gösterirse çene kemiğinde az hasar meydana getirir. Subperiostal bir abse meydana getirerek, oluşan fistüller ile ağız mukozasına drenaj sağlanır. Lezonlar genelde maksiller sinüse yayılım eğilimi gösterir. Maksillada oluşan sökestreler ve fistüller yolu ile maksiller sinüs ve ağız arası bileşimlere neden olan sinüs perforasyonları gözlenir.(12) Osteomiyelitis Kemiğin hem kortikal hem de spongiozasına ait geniş iltihaplardır. Üst çene osteomiyelitisi sinüs maksillaris empiyemine neden olabilir. Lepra Hansen basilleri tarafından meydana getirilen bir kronik enfeksiyondur. Hasta önce atrofik rinit semptomları verir. Kanlı, kabuklu burun akıntısı vardır. Mukoza hiperemik, bazen atrofiktir. Daha sonra nodüler infiltrasyon ortaya çıkar. Nodüllerin ilerleyici ülserasyonu sonunda burunda ve damakta deformiteler oluşur. Bu arada yüz ve diğer bölge derisi ile ilgili bulgular da eklenir. Burun yapısı ve derideki nodüller nedeni ile yüz lepraya özgü bir karekter alır. (aslan yüz)(9) Maksilla Rezeksiyonu Sonucu Oluşanlar Maksilla rezeksiyonu sonucu büyük açıklıklar oluşuşur. Daha çok tümörlerin çıkarılması sebebiyle olur. Obturatörlerle tedavi edilir.(22) 3.2. Oroantral Fistül ve Açıklıkların Tanısı Fistül oluşumunun birinci kanıtı; çekilen dişin kök uçları ile birlikte sinüs tabanından bir parçanın görülmesidir. İnce, pürüzsüz ve kıvrık kemik tabakası görmek, perforasyon için karakteristiktir. Kemik tabaka perfore olsa dahi, tam anlamıyla bozulmamış sinüs taban mukozasının bütünlüğünü korumak sinüs kavitesinin kontaminasyonunun önlenebilmesi açısından önemlidir. 25

31 uygulanır: Maksiller sinüsün açılıp açılmadığını kontrol etmek için şu yöntemler A) Hastadan burnunu kapatıp ağzı açıkken burnundan şiddetle hava çıkarması istenir. Klinisyen bu sırada çekim boşluğunu gözleyerek buralarda tükürüklü baloncuk oluşup oluşmadığını kontrol eder. Ancak bu yötem oroantral açıklığın bulunduğu her durumda kesin sonuç vermeyebilir. Çünkü maksiller sinüste oluşan açıklık mukoza flebi ile örtülmüş olabilir. Ayrıca sinüste kronik bir iltihap nedeni ile oluşmuş polipöz bir doku yoğunluğu var ise kontrol sağlıklı bir sonuç vermeyecektir. Çünkü polipler ostiumu tıkayarak burun ile sinüs arası hava sirkülasyonunu engelleyecektir. B) Hastaya dudakları kapalı iken dudaklarına hava basıncı uygulaması istenir, burun veya sinüslerde olan açıklık pozitif belirti verir. (Lehnhardt 1992)(3) C) Alveol içerisine steril solusyon (serum fizyolojik) gönderilir.gönderilen solusyon buruna, burundan da farenkse geçiyor ise perforasyon var demektir.perforasyon olmaması halinde solusyon alveoldan geri gelecektir. Ayrıca; A) Aynı taraftaki burun deliğinden kan gelmesi tam bir açıklık olduğunu ve antrumun tamamen kanla dolduğunu gösterir. işarettir. söylemesi B) İçilen su ve sıvı gıdaların burundan gelmesi sinüs perforasyonuna C) Hastanın ağzına zaman zaman tuzlu ve kokulu bir sıvının geldiğini D) Hastanın ağzını ve burnunu kapatıp aniden açması durumunda hastada bir patlama sesi hissi uyandırması sinüs perforasyonuna işaret eder Oroantral Fistüllü Hastalarda Klinik Semptomlar 26

32 Hastaların yakınmaları fistülün büyüklüğüne, enfeksiyonun varlığına ya da yokluğuna göre değişiklikler gösterir. a) Kötü kokulu akıntı: Hastaların büyük çoğunluğunda vardır. Akıntı genellikle ağız içinedir ama hem ağız içine hem de burun boşluğuna olabilir.(23) b) Ağrı: Olaya enfeksiyonun katılmasıyla ortaya çıkar. Yüzün ilgili bölgesindeki ağrıdan ve baş ağrısından şikayet edilir.(23) c) Şişme: Özellikle sinüs kanserleri sonucu oluşan oroantral fistüllerde belirgindir. Duruma göre vestibül veya palatinal tarafta şişlik olabilir. Vestibülde gingivo-jugal çukurluk hafifçe kaybolmuş ve mukoza hiperemik bir hal almıştır. Şişlikten ziyade fistül ağzının parmak gibi uzaması yakınması mevcuttur.(23) ci) Bulantı: Akıntı nazofarinkse de dökülür, mideye ulaşarak gastrit yapar ve bu da bulantıya sebep verir. Akıntının ağız boşluğuna olduğu durumlarda da kusma refleksine yol açabilir.(23) e) Ağızdaki gıdaların burundan gelmesi: Yakınma fistülün büyüklüğüne göre değişir. Sulu besin alınırken veya su içilirken bunlar burundan gelir.(23) f) Solunum bozukluğu: Hastanın soluğu kötü kokar. Normal solunumda, burundan alınan havanın bir kısmının fistülden ağıza sızdığı hasta tarafından hissedilir.(23) g) Konuşma bozukluğu: Bu yakınma geniş oroantral fistüllerde belirgindir. Sesin tonu değişir ve hasta bazı harfleri çıkaramaz. Vestibülde açılan fistüllerde, dinlenme halinde yanağın fistülü kapamasından dolayı yakınmalar hemen hemen kaybolur. Ama alveol ve damak fistüllerinde yakınmalar devamlıdır. (23) 3.4. Oroantral Fistül ve Açıklıkların Tedavisi 27

33 Oroantral fistülün kapatılması için sayısız teknik tanımlanmıştır. Çoğunda başarı ve başarısızlık oranı benzerdir. Oroantral fistüllerin çoğunda kapatma için bukkal mukoperiostiumun ilerletilmesi veya büyük palatin artere dayanan flep kullanılır. Fistülün boyutu ve pozisyonundaki farklılıklar, modifikasyonlara yol açar.(24) Çapı 2mm'den küçük olan oroantral fistüller spontan olarak kapanabilirken, çapı 3mm'den büyük olan veya, sinüs yangısı, alveolus ya da periodontal bölge yangısı olan oroantral fistüllerde ise cerrahi kapatma gerekir.(16) Maksiller sinüs mukozası sağlıklı ve oroantral açıklığın 5 mm 'nin altında olduğu durumlarda ağız içine açılan fistülün kendiliğinden kapanma şansı vardır. Hastalar için iyileşme sürecinde o bölgedeki pıhtının stabilizasyonu ve dokunun bütünlüğünü bozacak öksürük, hapşırık gibi hareketler sınırlandırılmalıdır.(6) Antrum perforasyonlarının kapatılmasında göz önünde bulundurulacak en önemli özellik maksiller sinüsün sağlıklı olmasıdır. Diş çekimi ya da ameliyat sırasında yeni oluşmuş 4-5 mm'den büyük perforasyonlar sinüs mukozası sağlıklı ise hemen kapatılmalıdır. Sinüs mukozasının iltihabi değişiklik gösterdiği durumlarda önce sinüsteki patolojik durum giderilmelidir. Tüm maksiller sinüs hastalıklarında odontojen patoloji bulunma olasılığı %10-15 civarındadır.infeksiyon söz konusu olduğunda medikal veya cerrahi tedavi gerekmektedir.operasyon esnasında öncelikle sinüs mukozası onarılmalı sonra oral yüzü onaracak şekilde tedavi yapılmalıdır.(6) Oroantral açıklıkların giderilmesinde her zaman otojen onarım ön planda tutulmalıdır.fleplerin uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda allogreft uygulamalarına başvurulmalıdır. Sinüsplasti operasyonlarındaki başarı kriterleri; Sinüs içinde infeksiyon olmamasına, Flebin gergin olmamasına, Flebin defekti kapatabilecek büyüklükte olmasına Flebin hareketsiz olmasına bağlıdır. 28

34 Oroantral fistüllerin kapatılmasında ise şu kriterler rol oynamaktadır: A) Defektin büyüklüğü, B) Komşu dişin konumu, C) Alveolar kretin hacmi, D) Akut sinüzit semptomlarının varlığı, E) Cerrahi prosedürün zamanlaması(25) Oroantral açılmaların tedavi prosedürleri, hemen yapılan tedavi ve uzun süredir var olan oroantral fistüllerin tedavisi olmak üzere iki bölüme ayrılır. A) Hemen yapılan tedavi: Maksiller sinüs tabanı çekim sırasında perfore olduğunda eğer sinüste enfeksiyon yoksa ve açıklık küçükse, bu durumda çekim bölgesinde pıhtıyı sağlamak ve yerinde muhafaza etmek yeterli olabilmaktedir. İlave olarak yumuşak doku flebi gerekmeyebilmektedir.(15)perforasyonun büyüklüğü 2mm ve daha az ise spontan iyileşme gözlenebilir. 2-6 mm arasındaki açıklıklarda yara bölgesinde pıhtı stabilizasyonunu önleyici tedbirler alarak spontan iyileşme sağlanabilir. Ancak bu açıklık 6mm ve daha büyük ise perforasyonun cerrahi olarak kapatılması gerekir.(25) Eğer cerrahi tedavi gerektirmeyen bir açıklık söz konusu ise, dikiş atılarak yara kenarları yakınlaştırılarak kavitenin üzerinde 1-2 saat kalacak bir tampon yerleştirilir. Hastaya gün boyunca burnunu sümkürmemesi, aksırırken ağzını açmaması, sigara içmemesi, şeker ve benzeri şeyler emmemesi, ağız ve burun arasaında basınç değişikliğine neden olacak işlemlerden kaçınması söylenir. Hastaya penisilin türevi bir antibiyotik ile antihistaminik ve lokal dekonjestan verilerek 7-10 gün süre ile kullanması istenir.böylece enfeksiyondan korunulmuş, müköz membranların büzüşmesi önlenmiş ve burun sinüs sekresyonunun azalması sağlanmış olur. Hasta operasyondan sonra, saatte bir kontrol edilir. Bu süreçte ağıza hava geliyor, burna sıvı kaçıyorsa, yani oroantral ilişki devam ediyorsa, ve buna ilaveten maksiller sinüzit semptomları varsa cerrahi tedavi gerekecektir.(15) Eğer açıklık 6 mm'den büyükse o seansta 29

35 kapatılması gerekir. Bu durumda büyük bir bukkal flep oluşturmak için flep içindeki periosta yardımcı horizontal ensizyonlar yapılır. Bu ensizyonlar ile flebin mobilizasyonu sağlanır. Daha sonra palatal mukoperiosteum gevşetilir ve kaldırılır.böylece palatal kortikal kemik açığa çıkartılır. Kemik frezi ile yeterli miktarda alveol proçes uzaklaştırılarak, bukkal ve palatinal yumuşak dokuların gerilmeden birbirine yaklaştırılması ve dikilmesi sağlanır.yara üzerine bir tampon konularak hastanın ısırması ve ıslandığında da yenisi ile değiştirmsi ve bu işlemi yatana kadar sürdürmesi istenir. Burun damlaları verilerek burun mukozasının kuruması engellenir, böylece ostium antum'un tıkanması engellenerek drenajın devamlılığı sağlanır. Hastaya sümkürmemesi, aksırırken ağzını çok açmaması, sigara içmemesi, pipet ve benzeri şeyler emmemesi söylenir. Ek olarak antibiyoterapi, lokal ve sistemik dekonjestan verilir. Hasta 48 saat aralarla kontrole çağırılır.kontrollerde maksiller sinüzit gelişip gelişmediğini, oroantral ilişkinin kapanıp kapanmadığına bakılır. B) Uzun süredir var olan oroantral fistüllerin tedavisi Uzun süreli olan ağız-antrum ilşkilerinin kapatılması geniş cerrahi işlemler ve yoğun antibiyotik terapisi gerektirir. Oroantral fistüllerin kapatılmasında değişik yöntemler kullanılmaktadır. Geniş mukoza flepleri kaldırılarak defekt üzerine kaydırılır ve üzeri örtülür. Cerrahi olarak defektin kapatılmasından önce eğer varsa sinüste var olan enfeksiyonun tedavisi yapılmalıdır. Bu tedavide antibiyotik terapisi, maksiller sinüsün lavajı, ya da maksiller sinüsün radikal cerrahisi olan Caldwell-Luc operasyonu yapılabilir. Kapatma işleminde ayrıca unutulmaması gereken bir nokta da kemikte var olan defektin yumuşak dokudakinden daha büyük olduğudur. Bu nedenle oluşturulacak flebin büyüklüğü buna göre belirlenmelidir.(15,25) 3.5. Geçmişten Günümüze Kadar Kullanılan Sinüs Perforasyonlarını Kapatma Yöntemleri Sinüs perforasyonlarının kapatılması için birçok yöntem önerilmiş olmasına karşılık bazılarının klinik düzeyde gerçekleştirilmesi oldukça sınırlıdır. Vestibülde açılan geniş tabanlı bir lambonun uygun kısmına periostal bir ensizyon yapılarak uzatılması ilkesine dayanan Wasmund-Rehrmann tekniği en çok uygulanandır. 30

36 Sinüs kapatma amacını güden ve sıkça kullanılan ikinci bir yöntem de sert damaktan diş dizilerine paralel bir lambonun çevrilmesine dayanmaktadır. Bazı olgular için uygun olmasına karşılık her olgu için endike olmayan bir yöntemdir. Yalnız dişsiz çenelerde ve perforasyon yerinin önünde ve arkasında geniş diş eksikliği olan hastalarda endike olan diğer bir teknik Kazancıyan'ın adı ile anılır. Yöntemde perforasyon yerinin mesial ve distalinde iki ensizyon yapılıp tüneller oluşturulmakta ve serbestleşen mukoza periost lambosu dikiş yardımıyla karşı karşıya getirilip perforasyon yeri kapatılmaktadır. Mesial ve distalde oluşturulan iğ şeklindeki açık alanlar serbest granülasyona bırakılmaktadır.(26) Bu yöntemlerin bir uzmanı gerektirmesi ve uzman tarafından yapılsa bile her zaman başarıyı tam olarak sağlayamaması nedeniyle perforasyonları kapatmak için bazı araştırıcılar metal yaprakları kullanmayı denemişlerdir. Croilus ve arkadaşları bu amaçla subperiostal olarak yerleştirdikleri 24 ayar altın kullanmışlar, ancak konulan bu metal parçanın dört, sekiz hafta sonra çıkarılması gerektiğini belirtmişlerdir.(26) Perforasyon yerini kapatmak için Stoehr Liyofilize Durayı kullanmış ve bu maddenin yedinci gün sonunda çıkarılabileceğini belirtmiştir. Aynı madde ile 15 olguda sinüs perforasyonlarını kapatan Gomel ise, Durayı subperiostal olarak yerleştirmiş ve kenarlarını kemik ile dişeti arasına sıkıştırmıştır. Araştırıcı Stoehr'in aksine Duranın çıkarılması yerine, olduğu gibi bırakılıp rezorbe olmasının daha güvenli olduğunu savunmuştur. Yukarıda anlatılan yöntemlere rağmen her diş hekiminin uygulayabileceği pratik yönten arayışları sürmüştür. Bu arayışlar çerçevesinde insan plazmasından elde edilen pıhtılaşma maddeleri ile yöntemler geliştirilmiştir. Diş hekimliğinde sinir damar anastomozlarında, serbest deri transplantasyonlarının fiksasyonlarında, kemik defektinin fibrin-spongiosa plastisi ile kapatılması ve çekimlerde görülen koagülasyon buzukluklarında bu yöntemler kullanılmıştır. Gattınger, 68 hasta üzerinde yaptığı çalışmada fibrin yapıştırıcı ve kollagen yardımı ile sinüs perforasyonlarını kapatmıştır.(26) 31

37 Matras ve ark. Fibrin yapıştırıcılardaki başarılı denemeleri ile 1970'lerden sonra yeni ve önemli bir dönemi başlatmışlardır. Faktör 13 (fibrin stabilize edici faktör) ile kombine edilmiş oldukça yüksek konsantrasyondaki fibrinojenin kullanımını içeren bu yöntem bir fibrinolizis inhibitörü ile fibrinolizisi geçiktirmektedir.hayvanlarda yeterli sonuçlar alındıktan sonra insanlarda, Matras ve ark. Tarafından yapılan ilk denemeler iki komponentli fibrin yapıştırıcının gelişiminde temel oluşturmuştur. Bu ürün yaygın bir şekilde 1979'dan beri genel cerrahinin hemen hemen tüm dallarında ve diş hekimliği cerrahisinde yara iyileşmesi ile ilgili problemlerin çözümünde başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. (26) IV. OROANTRAL FİSTÜL VE AÇIKLIKLARIN PLASTİK OLARAK KAPATILMASINDA SIK KULLANILAN YÖNTEMLER 4.1. Wassmund-Rehrmann-Schuchardt Yöntemi (Vestibüler Flep Tekniği) Bu yöntem, ilk kez 1939 yılında Berger tarafından uygulanmıştır. Daha sonra Wasmund-Rehrmann-Schuchardt tarafından geliştirilmiştir. Oroantral fistüllerin kapatılmasında kullanılan en sık yöntemdir. Vestibülde trapez şeklinde kaldırılan mukoperiostal lambo ile alveoldeki defekt kapatılır. Flep hazırlanırken; flebin olabildiğince geniş olmasına, yeterli kan desteği sağlanmasına, sınırların kemik destek üstünde sonlanacak şekilde hazırlanmasına, Stenon kanalının zedelenmemesine, yanakta ve dudakta gerginliğin olmamasına dikkat edilmelidir. Bu teknikte önce fistül ağzının kenarları kesilir ve düzeltilir. Daha sonra fistül yolu kürete edilir.(12) Komşu dişlerin dişeti kenarları flebe dahil edilmemelidir. Raspatoryumla mukoperiostal lambo forniks vestibüliye kadar sıyrılır. Flebin iç yüzünden alveol kenarından yaklaşık 1 cm geride olacak şekilde, periost üzerinde horizontal bir ensizyonla flebin mobilitesi arttırılır. Daha sonra alveol kenarları yeterli miktarda kemik 32

38 frezi ile aşındırılarak ya da kemik pensi ile düzeltilerek, flebin sütürlenmesi sonrasında oluşabilecek traksiyon da engellenmiş olur. Palatinalde ise gingivalden 1 mm genişlikte bir şerit kesilip çıkartılır. Daha sonra yumuşak doku raspatoryum ile kemik üzerinden sıyrılır. Serbestleştirilmiş vestibüler lambo iki köşesinden geçirilmiş ipler yardımı ile gazlı bez üzerine gerilir. Keskin bir bistüri yardımı ile üst kısmından epitel ile birlikte 2-3 mm genişlikte bir parça çıkartılar. Lambo palatinale taşınarak palatinal mukozanın altına yerleştirilir ve üç matris dikiş ile fikse edilir. Sütürler dikkatlice çekilerek hemostatik bir pensle tutulur. Yara kenarları önce distal kenar daha sonra mezyal kenara sütüre edilir ve palatinaldeki matris sütürlere düğümlenir.(12) Bu tekniğin en önemli avantajı iyi bir kan desteğine sahip olmasıdır. Ancak flebin çok ince ve keratinizasyon miktarının az olması nedeniyle, iyi bir maniplasyon gerektirmektedir. Ek olarak periost üzerinde yapılacak ensizyonla serbestleştirme sağlamak gerekmektedir. Operasyon sonrası flebin kaldırıldığı bölgede skarlar oluşabilmektedir. Bu durumda dokunun hareketliliği azalmakta ve iyileşme kötü olmaktadır. Ayrıca flebin palatinale doğru aşınması vestibüler sulkusu sığlaştırmaktadır. Bu da protetik tedavilerde ve oral hijyen kontrolünde problem oluşturmaktadır. Bu tip problemlerin önüne geçmek için Maczair ve Haannaes ve Pedersen, flebi bir dikiş kadar daha distale uzatmışlar, donör bölgeyi de sekonder epitelizasyona bırakmışlardır. Ancak bu teknikte, büyüük oranda gingival reataşman oluşması gerekliliği ortaya çıkmış ve vestibülde yeterli derinleşme sağlanamamıştır.(25) 33

39 Resim 4. Wassmund-Rehrmann-Schuharrdt Yönteminin Uygulanışı 4.2. Akhausen Yöntemi (Basit Yaklaştırma Yöntemi) Eğer maksiller sinüsteki açılma çok küçükse alveol temizlenir ve serum fizyolojikle yıkanır. Açıklığın olduğu kısma kendiliğinden rezorbe olabilen hemostatik bir gaz tanpon konulur.(18) Amaç, alveolün yanaktan kaydırılan lambo ile tamamen kapatılmasıdır. Alveol kenarlarındaki dişeti 1 mm kadar vestibül ve palatinal taraflardan şerit gibi kesilerek çıkartılır. Daha sonra vestibül tarafta trapez şeklinde ensizyon yapılarak mukoza periost lambosu kaldırılır. Ensizyon her iki tarafta hareketli mukozaya kadar uzatılır. Mukoza periost lambosunun alveolü örtecek biçimde esnemesi için iç taraftan lambonun kaidesi hizasından periost kemik yüzeyine paralel olarak kesilir. Bukkal alveolar kortikal kemikte, kemik pensi ile düzeltmeye gidilerek ve palatinalden yarım ay şeklinde bir insizyon yapılarak lambonun birbirine yaklaşması kolaylaştırılır.(18) Bu suretle yanak mukozası alveolün üzerini örtecek esnekliği kazanmış olur. Daha önceden de yara gingival kenarları şerit biçiminde kesilip çıkarıldıkları için palatinal mukozaya iki yara yüzü karşılıklı gelecek biçimde sıkıca dikilir ve primer yara 34

40 iyileşmesi sağlanır.(11) Sütürün vaktinden önce açılmaması için ipek sütürle ( ) ve iyice kapatılabilmesi için matris ve interrupt olarak dikilir.(18) Basit yaklaştırma tekniği dişsiz bölgelerde kullanılırken, alveolar kret üzerinde transversal ensizyon yapılarak, palatinaldeki ve bukkaldeki yumuşak doku kemik üzerinden bir raspatoryumla kaldırılır. Bukkal ve palatinal alveolar kortikal kemik, kemik pensi ya da frez yardımıyla alçaltılarak bukkal ve palatinal yumuşak dokuların yaklaşması sağlanır. Daha sonra flep kenarları sütüre edilir Çift Yönlü Köprü Lambosu Yöntemi Dişsiz bölgede oluşan fistüllerde Kazanjian ve Schuchardt'ın tanımladığı çift yönlü köprü lambosu yöntemi uygulanabilir. Bu yöntemde öncelikle sinüs fistülü ve ilişkili granülasyon dokuları bistüri ve küretler yardımı ile elemine edilir.(2) Daha sonra perforasyonun mezyalinde, bukkalden palatinale uzanan ensizyonlarla köprü tarzında 1.5 cm genişliğinde mukoperiosteal bir bant hazırlanır. Köprü tarzındaki flep raspatoryum ile kemik yüzeyinden ayrılır. Başka bir ensizyonla defekti içine alan mukoza vestibüle uzatılıp, köprü şeklinde hazırlanan flebin uyabileceği şekilde kesilerek çıkarılır. Hazırlanan flep defekt üzerine kaydırılarak distalden sütüre edilir. Alveol kret üzerinde yaratılan kemik defekti iyodoformlu tamponlarla örtülür.(3) Bu yöntemin en önemli avantajı, vestibül sulkusta sığlaşma olmamasıdır. Ancak donör bölgenin sekonder iyileşmeye bırakılması nedeni ile iyileşme sırasında hastaya rahatsızlık vermesi yöntemin dezavantajıdır.(2) 4.4. Büyük Oroantral Fistülün Kapatılmasında, Anterior Yerleşimli Palatal Flep Oroantral fistülün kapatılması için sayısız teknik tanımlanmıştır. Çoğunda başarı ve başarısızlık oranı benzerdir. Oroantral fistüllerin çoğunda kapatma için bukkal mukoperiostiumun ilerletilmesi veya büyük palatin artere dayanan flep kullanılır. Fistülün boyutu ve pozisyonundaki farklılıklar, modifikasyonlara yol açar. Herbert (1974) lokal doku uygun değilse, seçilecek dokunun palatal mukoperiostium olduğuna işaret etmiştir. Palatal teknikte, maksiller bukkal vestibül derinliği azalmadan, fistül 35

41 başarıyla kapatılır. Aynı zamanda kan akımı da beraberinde devam eder. Palatal mukoperiosteum rotasyonu ile, sekonder epitelizasyon oluşana kadar damakta ham bir alan oluşur ve rotasyon ekseninde yumuşak doku kitlesi görülür. Palatal flebin sınırlamalarıyla baş etmek için pek çok karmaşık işlem tanımlanmıştır.(24) Tüm palatal flepler büyük palatin artere dayanır ve bütünlüğü başarının anahtarıdır. Sadece damağın 1/3 ön kısmının mukoperiostiumunu içermeyen posterior yerleşimli palatal flep, rekonstriksiyonda kullanılabilir. Bu mukozanın kalite ve kantitesi özellikle tüber maksilla alanındaki büyük defektleri kapatmak için ideal değildir. Defekt sahasını, bukkal flep kaydırılarak kapamaya çalışmak sorunu çözmeye yetmez. Bu yeni modifiye teknikte, anterior kökenli palatal flep lateral transpozisyon flebi olarak kullanılır. Bu flep, konvansiyonel tekniklerle kapatılması zor olan büyük tüberositaz defektleri için idealdir. Teknik Oroantral fistülün epiteli kenarlarından eksize edilir ve bukkal yanındaki mukoperiostium kaldırılır. Böylece flebin dış hatları belirlenir. Lateral transpozisyon flebi olarak planlanır ve defektin orta kenarı flebin lateral ilerleyen kıyısını oluşturacak şekilde birleştirilir. Flebin arka uzantısı, sert damağın kıyısının yanına gelir ve büyük damak foramenini çevreleyerek medialde kesici foramenin altına kadar uzanır. Flebin yan hatları, büyük palatin artere dayanan palatal flepinkine benzer. İnsizyon, defektin anterior yanında biraz mukoperiostiumda bırakır ve rotasyon eksenindeki şişkinlik olmadan flebin yerleitirilmesini kolaylaştırmak için mukoperiosteum biraz kesilebilir. Flep dikkatle kaldırılır ve büyük palatin nörovasküler demet saptanır, koterize edilir ve kesitler alınır. Bu işlemden sonra flep, laterale defekt üzerine hareket ettirilir ve ipek sütürle sabitlenir. Çoğu vakada kenarlar boyunca birkaç sütür çevresel olarak bırakılıp, açıkta kalan palatal kemik miktarı dar bir şerite indirgenir. İyileşme komplikasyonsuz gerçekleşir. Anterior kaynaklı flepin kan akımı anatomik olarak iki şekilde açıklanabilir. Birincisi, büyük palatin arter büyük palatin foramenden çıkarak yatay palatinal çıkıntı ve alveolar çıkıntısının iç plağı arasındaki yivde bulunan palaral submukozada ileri 36

42 doğru ilerler. Büyük palatin arterin terminal kısmı, nazopalatin daldır ve insiziv foramenden buruna yükselip, burada sfenopalatin arterin septal dallarıyla anastomoz yapar. Bu, nazopalatin arterden retrograd akımı sağlar. İkinci olarak, sert damak üzerindeki yumuşak dokuların %85'i bir büyük palatin arter üzerinde yükselir. Bu gözlemler orta hat üzerindeki damarlar arasında olası anastomozu düşündürür. Anterior tabanlı palatal flep bu nedenle, klasik alım flebi için tanımlanmış kan akımına benzer, karşı taraf damarlarına etki eder. Flepin ana kan akımına bağlı olması güzel bir prensiptir. Büyük defektlerin, granülasyonla çok az iyileşerek kemiği açıkta bırakması halinde bile posterior kenardan lateral transpozisyon kolayca sağlanabilir. Anterior kaynaklı palatal flepte, sert damağın arka 1/3'ünü örten daha esnek ve daha kalın mukoza kullanılır. Flepin posterior defekt üzerinden laterar transpozisyonu sağlanır ve donör bölgesi damağın morfolojik özellikleri ile sınırlı değildir. Proksimal ucunda nisbetten geniş olan flep, büyük defektleri örtmek için yükseltülebilir. Küçük defektler için flep tanımlandığı gibi yükseltilir ama büyük palatin norövasküler alan kesilmez ve böylece yeterli lateral transpozisyon sağlanır. Posterior kökenli palatal flepin yumuşak damak veya retromolar bölgedeki defekti örtmesi için döndürülmesi gerektiğinde kullanılan tekniğe benzer şekilde flep dikkatle traksiyona alınıp, büyük palatin nörovasküler demet palatal foramenden 6-7 mm uzaklaştırılabilir. Bu durumda palatal foramenin posterior kenarından kemik çıkartılması gerekli olmayacaktır. Anterior kökenli flep kullanımı maksiller alveolar defektlerle sınırlıdır. Özellikle tüberositaz alan defektlerinde yeniden yüzey oluşturma için kullanılır. Gergin olmayan 3-4 sütürle, donör bölgesi defekti dar bir yarık haline gelir. Büyük alanda tam yaklaştırma zor ve gereksizdir, çünkü açık damak alanı yeterince granüle olacaktır.bu yeni modifiye flep uygulaması bukkal ve büyük palatin kökenli palatal flepten, maksiller alveolün posterior kenarındaki büyük defektlerin kapatılmasında, daha üstündür Oroantral Bileşkenin Kapatılmasında Pediküllü Bukkal Yağ Pedi Kullanımı 37

43 Bukkal yağ pedi (BFP), buksinatör kasın mukoza ve lifleri boyunca 2cm posteriora uzanan, adipoz doku kütlesidir. BFP'nin anatomisi karmaşıktır. Maksillanın posteriorunu örten periostium üzerine dayanır ve medialde buksinatör kasla, lateralde masseter kas ve mandibuler ramusla ve üstte lateral pterigoid kasla bağlanır. Ana gövde bukkal, pterigoid, yüzeyel ve derin temporal uzantılar olmak üzere 4 uzantıdan oluşur. Ana gövde, masseter kasın ön kıyısının parotis kanalı üzerinde, derinde posterior maksilla ve önde bukkal vestibül üzerinde bulunur. En üstte bulunan ve duktus parotis altından yanağa giren kısım ise bukkal uzantıdır. Pterigoid uzantı ise, aşağı ve arkada pterigoid plağın lateral yüzeyinde uzanır. Temporal uzantı yukarıya, zigomatik arkusun altına doğru uzanarak derin ve yüzeyel kısımları oluşturur. Derin kısım doğrudan temporal kas ve tendonu üzerinde bulunur, kasla zigomatik arkusu ayırır. Bukkal ve derin temporal maksiller arter dallarından, yüzeyel temporal arterden ve fasiyal arterin küçük dallarından beslenir.(27) Subkutan yağdan farklı olarak, BFP boyut ve ağırlık olarak, hasta aşırı kilo alıp verse bile,çok az değişir. Bu açıdan farklı bir lipoliz ritmine sahip olan orbital yağa benzer. Farklı kişilerde ve iki bölge arasında, BFP boyutu çok değişir. Ancak aynı kişide iki farklı bölge arasında boyut farkı saptanmamıştır. BFP'deki yağ miktarı, total vücut yağı ile orantılı değildir.(27) Anatomik bir element olarak bukkal yağ pedi (BFP) kullanımı ilk olarak 1732'de Heister tarafından bildirilmiş ve 1802'de Bichat tarafından tanımlanmıştır. BFP yıllarca bir dereceye kadar klinik önem taşıdı ve genelde pterigomaksiller boşlukta değişik operasyonlar ve maksillofasiyal bölgede değişik yaralanma sonrası istenmeyen bir olay olarak bir cerrahi komplikasyon olarak kabul edilmiştir. Oral rekonstrüksiyon için BFP kullanımını ilk olarak Egyedi bildirmiştir. Egyedi çalışmasında BFP 4 vakada postcerrahi maksiller defektin kapatılması için saplı greft formunda kullanmıştır. Uygulanan BFP'nin ciltle kapatılması düşünülmüştür. 'Neder', serbest yağ grefti kullanılan iki vakada, dönör bölgesi olarak BFP ile, post-travmatik skar doku oluşumunu bildirmiştir. 38

44 Saplı greft olarak BFP ilk olarak, posterior maksiller defekt ve oroantral açılımlarda kullanılmıştır. Daha sonra bukkal alan, yumuşak doku, retrpmolar üçgen, lateral faringeal duvar, hatta yarık damak onarımında kullanılmıştır. Ayrıca posterior maksilla ve mandibulaya konulan küçük greftler için vasküler yatak hazırlamada başarılı olduğunu bildiren raporlar vardır. Esnek yapısı ile, oral submüköz fibrozis tedavisinde işe yarar. Ek olarak, estetik amaçla ortayüzü belirginleştirmede endikasyon alanı vardır.(27) Saplı BFP kullanılan intraoral rekontriksiyonları araştıran histolojil çalışöalar, yağ dokusunun kısa vadede granülasyon dokusu, uzun vadede ise fibröz doku haline geldiğini göstermiştir. Bu doku yüzeyine komşu alanlardan epidel hücre migrasyonu ile olduğu ileri sürülmüştür.(27) BFP anatomisini tanımlayan ilk geniş çalışma ise, Tideman ve ark.'ları tarafından 12 vakada, oral kavitede cerrahi defektlerin rekontrüksiyonunda vasküler beslenme, operasyon tekniği, BFP kullanımının klinik sonuçlarını bildirdiler. Ayrıca cilt grefti olmadan BFP'yi saplı greft olarak kullanarak tam epitelizasyonu gözlediler. Bu çalışmalardan sonra, saplı BFP popülarite kazanmış ondan sonra cesaret verici klinik sonuçlar bildirilmiştir.(27) Teknik Yöntem en fazla 60'a 50 mm'lik bir alanı kaplayan ve 6 mm'lik genişliğe sahip defektlerin kapatılmasında kullanılabilir.(25) Tüm operasyonlar lokal anestezi altında yapılır. Akut oroantral açıklık vakalarında, ilk önce gingival insizyon yapılır ve insizyonun iki ucundan vestibüle uzanan iki kesi atılır. Kronik oroantral fistül vakalarında ise fistül çevresinde 3mm kenarlı, sirküler insizyon yapılarak, ayrılan kesilerden önce, açılımdaki epitel traktus ve yangılı doku tamamen eksize edilir. Alveolar prosesten mukoperiostal bir flep alınır. İkinci molar bölgesinde zigomatik yapının posterior yüzündeki periostiumda 1 cm vertikal insizyon yapılarak künt minör disseksiyonla BFP ortaya çıkarılır. BFP'nin ince kapsülünü korumak için hiç aspirasyon yapılmaz. Sonra bukkal yağ doku dikkatlice osseöz defekt alanına ilerletilir ve 4.0 vikrille germeden palatal mukozaya sütürlenir. Mukoperiosteal flep, orijinal 39

45 pozisyonuna getirilir ve dikilir. Perforasyon alanındaki yağ doku, oral kaviteye açılır bırakılır. Cerrahi alet veya pansuman kullanılmaz. Operasyon sırasında sinüse itilen köklere ulaşılamıyorsa perforasyondan uygulanan serum fizyolojik irrigasyonu ile kökler çıkartılabilir. Caldwell-Luc operasyonu yapıldığında, anterior vertikal insizyon yatay olarak kanin bölgesine kadar uzatılmıştır. Tüm hastalara oral penisilin ve lokal ve sistemik dekonjestan verilerek, sigara içmemesi, güçlü sümkürmemesi, sıvı gıdalar alırken pipet kullanmaması ve yumuşak yiyecekler yemesi önerilir. Fujimura ve ark. Daha önce ışınlanmış oral yumuşak dokuların rekonstrüksiyonu için BFP kullanımının endike olmadığını bildirmişlerdir. BFP çıkarımı, özellikle dolgun yanaklı hastalarda fasial estetik hattını takip ederek açık lipektomi veya liposakşınla yapılır. Rekonstrüktif işlemler için bukkal yağ dokunun büyük kısmı kullanıldığında asimetrik deformite oluşmamalıdır. Objektif kriterler için daha fazla çalışmaya gerek vardır. Postoperatif estetik deformite, oroantral açıklıkları kapatmada minimal BFP kullanımına bağlıdır.(27) Literatürde 95 OAA vakası incelenmiş olup Rapidisin ışınlanmış hastaları hariç, diş çekimi sonrası saplı BFP ile tedavi edilmişlerdi. Hepsi başarılı olmuştur.(28) En büyük gurupla çalışma yapan Stajcic, bukkal veya palatal mukozanın zarar gördüğü ve diğer tekniklerin başarısız olduğu vakalarda saplı BFP'nin iyi bir alternatif olduğunu bildirmişti. Al-Hakim ve El-Fakharany saplı BFP'nin iyileşme potansiyelinin palatal flepten üstün olduğunu bildirdiler.(27) Oroantral fistül kapatmada BFP metodunun pek çok avantajı bildirilmiştir. Yaygın uygulanabilirlik, düzgün uygulandığında minimal başarısızlık sansı, işlemin basit olması, ek diş veya kemik çıkarımının gerekmemesi ve hastanın minimal rahatsızlık hissetmesi bu yöntemin avantajı olarak sayılabilir. 40

46 Resim 5. Bukkal yağ dokusu ile oroantral fistül kapatma yönteminin uygulanışı BFP uygulamalarında komplikasyon minimaldir; ancak hematom, enfeksiyon hatta fasial sinir hasarı literatürde bildirilmiştir.(29) Buksinatör fasyanın dikkatli insizyonu ve mastikatör boşluklarda sınırlı disseksiyonu ile komplikasyondan kaçınılabilir. Ek olarak, iyileşme alanında kısmi nekroz ve aşırı skar doku oluşumu görülebilir. Rapidis ve ark. Oluşan komplikasyon oranlarının nispeten küçük olduğunu bildirmişlerdir.( kısmi nekroz %7,9, infeksiyon %0,6, aşırı skar %5,4, diğer %2,4) BFP, molar hipoplazili, ince yanaklı kişilerde ve Down sendromlularda önerilmez.(27) BFP ile, bukkal ilerletme fleplerinde görülen vestibüler sulkus daralması saptanmamıştır. Oral mukozayı iyileştirdiği için de normal anatomik yapıyı bozmaz. 41

47 Çıkartılabilir protez kullananlar da, yeni operasyon gereği elemine edilir. Palatal flep vakalarının aksine, uzun ve ağrılı iyileşme dönemi görülen sekonder iyileşme alanları görülmez. Ek olarak cerrahın beceri ve deneyimi tüm tüm teknikler için eşitse uygulaması kolay olduğu için önerilebilir. BFP'yi defekt kavitesine hermetik koymak, cerrahi sırasında yağ doku kapsülünü zedeleyebilecek olan cerrahi aspiratör kullanmamak ve germeden sütüre etmek önerilir. Yayınlanmış olan çalışma sonuçları düşünüldüğünde, akut veya kronik oroantral açıklıkların tedavisinde saplı BFP kabul edilebilir ve güvenilir bir alternatif ve deneyimli cerrahların ilk seçimi olabilir Palatinal Flep Yöntemi Oroantral fistüllerin kapatılmasında Herbert, eğer vestibüler doku elverişsiz ise palatinal mukoperiostun kullanılabileceğini bildirmiştir. Amaratunga oroantral fistüllerin palatinal flep ile kapatılması üzerine yaptığı bir araştırmada %93 oranında başarı elde ettiğini açıklamıştır. Bu tip bir flep hazırlarken flebin beslenmesini göz önünde bulundurmak gerekir. Bu nedenle anterior palatinal arterin flep içinde kalması sağlanmalıdır. Öncelikle fistül çevresindeki dokular çepeçevre kesilerek uzaklaştırılır. Mukoperiostal palatal flebin genişliğini büyük palatinal arter göz önünde bulundurularak hazırlanmalıdır. Ayrıca flebin genişliğini defektin genişliği ve rotasyon miktarı belirlemektedir. Flebin anterior serbestleşmesi flebin rotasyon arkının uzunluğuna göre ayarlanmalıdır. Flebin medial sınırı palatinal rafenin 2-3 mm kadar lateralinde yer almalıdır. Lateral sınırda, palatinal marjinal gingivada periodontal hasar oluşmaması için dişeti kenarında yaklaşık olarak 5 mm'lik bir şerit bırakılarak flep hazırlanır. Flebin uzunluğunun genişliğine oranı /1.0 olmalıdır. Ana kıvrımın olacağı yerde katlanma ve kırışıklık olmaması için V şeklinde bir doku parçası ensize edilir. Mukoperiostal flep hazırlandıktan sonra alveolar kemik düzeltilir ve flep döndürülerek defektin üzeri örtülür. Bukkal bölgeye uzatılan flep bukkal yumuşak dokuya, 3.0 vicryl ya da ipek suturlarla dikilir. Burada katgüt, iyileşme süresince flebi yerinde sabitleyemeyeceği için tercih edillmemelidir. Lambonun kaldırıldığı donör bölgede kalan açık kemik üzeri gaziyodoformlu pat ile örtülerek sekonder iyileşmeye bırakılır. Par iyileşmeyi hızlandırır, enfeksiyonu ve flebin geri dönmesini engeller. 42

48 Dikişlerin gerginliğini azaltır. Hastaya 1gr ampisiline intravençöz olarak verilir ve 7 gün boyunca 0.5 gr 3 günlük amoksisilin peroral olarak verilir. Postoperatif olarak hastaya Phenylephrine HCL burun damlaları ve klorex ağız gargaraları 2 hafta boyunca kullandırılır. Resim 6. Palatinal flep yönteminin uygulanışı Ororantral fistüllerin kapatılmasında palatinal fleplerin kullanılmasının en önemli avantajları; fleplerin kanlanmasının oldukça iyi olması, ince bir flep hazırlanabilir olması ve vestibüler sulkusun derinliğinin azalmamasıdır. Ancak fistül daha distalde özellikle maksiller tüber bölgesinde olduğu zaman flebin döndürülmesinde vaskülarizasyonun bozulması gibi problemler yaşanmaktadır. Ayrıca sekonder iyileşmeye bırakılan bölge iyileşme süresince hastaya rahatsızlık vermektedir. Bazı durumlarda bölgenin rengi damak mukozasından farklılık gösterebilmektedir. Ancak sekonder iyileşme bölgesinde histolojik ve fizyolojik olarak belirgin bir fark olmamaktadır. Ayrıca flebin kenarlarından sıvı sekresyonu görülebilmektedir. Bu sıvı sekresyonu özellikle palatal bölgede gözlemlenir, çünkü bu bölgedeki flep kemiğe yeteri kadar komprese edilemez. Palatal fleplerin başarısını etkileyen en önemli faktör, flebin uzunluğunun genişliğine oranıdır. Yapılan araştırmalarda istatistiksel olarak oran 2.15 ile 1 arasında olduğu zaman flepte nekroz gözlenmezken, oran 2.49 'un üzerine çıktığında flep kenarlarında belirgin olarak nekrozlar ve iyileşmede bozukluklar ortaya çıktığı 43

49 belirtilmiştir. Flebin uzunluğunda oluşacak 4-5 mm'lik bir artışın flep kenarlarında nekrozlara neden olabilir ve fistülün rekürrensi meydana gelebilir.(25) 4.7. Absorbe Edilen Jelatin Membran Ve Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonuyla Oroantral Fistüllerin Kapatılması Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu tekniği (YDR); temel olarak rezorbe olabilen ve/veya rezorbe olmayan bariyer membranların desteği ile, istenmeyen hücrelerin yara bölgesine gelmesinin engellenmesine ve istenilen hücrelerin seçici olarak repopülasyonuna izin veren bir işlemdir. Kemik rejenerasyonu istenen bölgelerde, defekt bölgesindeki osteojenik olmayan bağ dokusu hücrelerinin migrasyonunu ve formasyonunu engelleyerek osteojenik potansiyele sahip hücrelerin proliferasyonlarının sağlanmasıdır. Sinüs kemik duvarlarının ve alveolar kemiğin tam bir rejenerasyonunun sağlanması için kullanılan bir yöntemdir.(30) Teknikte kullanılan absorbe edilebilen jelatin film mm kalınlıktadır. Kuruyken film selofona benzer, nemlenince kesilebilen, şekil verilebilen, düzensiz yüzeylere uyarlanabilen lastik görüntüsü alır. Absorbsiyon hızı, kullanılan madde miktarı ve yerleşim yerine göre 1-6 ay arasında değişir. Sinüs membran perforasyonlarının küçük olduğu vakalarda absorbe edilebilen kollajen membran kullanılırken, daha büyük açıklıklarda ise bu membranın beraberinde, μm kalınlığında DFDBA kullanılır.(14) Teknik Thomas C Waldrop ve Scott E. Semba'nın uyguladıkları bu teknikte, OAA absorbe olabilen jelatin membran, DFDBA, ve rezorbe olmayan e-ptfe membran birlikte kullanılır. Sinüs perforasyonunun yeri, boyutu ve morfolojisine göre greft materyalinin kullanılıp kullanılmamasına karar verilir.(14) DFDBA kullanımındaki asıl amaç, rezorbe olmayan e-ptfe membranı altında bir alan oluşturmak ve alveolar kenarı yükseltmektir. Her iki bariyer membranını 44

50 kullanımındaki temel sebep ise, defekt alanına selektif hücre populasyonunu yönlendirmektir. Özellikle e-ptfe membranından, üstteki yumuşak dokudaki fibroblastların selektif olarak ayrılmasını sağlamak amacı ile yararlanılır.(14) Sondalama derinliğinin arttığı, beraberinde maksiller sinüs perforasyonunun gözlemlendiği lokalize periodontitisli hastalarda öncelikle lokalizasyon yeri saptanır. Daha sonra periodontitisten etkilenen alanda sondalama derinliği tesbit edilir. Perforasyonun lokalizasyonuna göre tam kalınlıklı mukoperiostal lambo kaldırılarak sondalama derinliğinin artmış olduğu kök yüzeyi açığa çıkarılır. Kök yüzeyi düzleştirmesi ve diş yüzeyi temizliği yapıldıktan sonra sinüs açıklığının olduğu bölgeye absorbe oabilen jelatin membran uygulanır. Absorbe olabilen jelatin membran sağlam kemik üzerini 4-5 mm, kök yüzeyini de 2mm örtecek şekilde bölgeye adapte edilir. İhtiyaca göre jelatin membran üzerine 2 mm kalınlığında DFDBA konur. Böylece absorbe olabilen jelatin membran ile, DFDBA'nın sinüs kavitesine geçişi engellendiği gibi, sinüs epitelinin migrasyonunu engellemede de geçici bir bariyer oluşturulmuş olur.(14) Bir sonraki aşamada ise absorbe olmayan e-ptfe, DFDBA'nın bulunduğu bölge üzerine kapatılır ve daha önce kaldırılmış tam kalınlıklı flep ile jelatin membranın üstü örtülenerek işleme son verilir. Sütürleme sonrası fleplerin üzerine bası uygulanmamasına dikkat edilmelidir.(14) Hastaya 14 gün boyunca kullanması için 250mg Ampisilin ve 60mg psödoefedrin hidroklorid ve klorheksidin glukonat verilir. 8 hafta sonra absorbe olmayan bariyer membran çıkarılarak flep ile bölge tekrar kapatılır.(14) Thomas C Waldrop ve Scott E. Semba uyguladıkları bu teknik ile, 6 ay sonra hem sinüs açıklığının kapandığını hem de sondalanan cep derinliğinin ileri derecede azaldığını klinik olarak ispatlamışlardır. Aynı zamanda bu tekniğin hem akut sinüs açıklıklarında hem de kronik sinüs fistül tedavisinde rahatlıkla kullanılabileceğini belirtmişlerdir.(14) 4.8. Oroantral Fistüllerin Hidroksilapatit Blokla Kapatılması 45

51 Oroantral fistül tedavisinde lokal veya uzak doku flepleri, interpozisyonel otojen greftler veya alloplastik implantla ve daha birçok yöntem kullanılır. Lokal flepler dokuyu vestibül veya palatinalden alır. Bukkal doku fistül üzerine ilerletilince, ki en sık kapatma metodudur, iyileşme sonrası yapışık dişeti bandı kaybı ile vestibüler derinlik azalır. OAF'yi kapatmak için pek çok palatal flep tipi bildirilmiştir. Ancak hepsinde soyulmuş dokunun sekonder granülasyonun gerekmesi ve hastanın protez takmasını geçeci olarak sınırlaması handikap oluşturur. Ek olarak, palatal fleplerin lateral alveole ulaşması zordur. Bukkal ve palatal dokuların kullanıldığı pek çok çift katlı flep teknikleri düşünülmüştür. Ama bu işlemler daha büyük soyulmuş alan oluşturur ve bu flepleri kaldırmak için daha fazla zaman gerektirmesi dezavantaj oluşturur. Dil veya yanak mukozasından alınan dokular da kullanılabilir ancak genel anestezi gerekmesi ve donör bölge morbitesi artması da bir dezavantajdır.(31) Fistüllerin kapatılmasında hem otojen greftler, hem de alloplastik implantlar kullanılmıştır. Büyük defektleri olan ve daha önce yumuşak doku iyileşmesi başarısız olanlarda bir iliak krest ve kranyumdan alınan kemik greftleri kullanılmıştır. Donör bölge mobiditesi ve hospitalizasyon nedeniyle bu metod sadece büyük defektlerde kullanılır.(31) Oroantral fistüllerin kapatılmasında; altın yaprak, altın plak, dental plağı, yumuşak polimetilmetakrilat ve liyofilize kollajen gibi alloplastik materyaller kullanılmaktadır. Alloplastik materyallerin avantajları; basit uygulama ve sadece yumuşak doku ile örtülünce oluşabilen çökmelerin engellenmesidir.(31) Yapılan çalışmalarda hidroksilapatit blokların bu amaçla oral kavitede kullanımı inert madde sağlaması açısından avantajlı olduğu belirtilmiştir. Bu tekniğin, şu anki tekniklere göre değişik boyut ve şekildeki açıklıkları kapatma için basit bir metod olması, çevre dokuya çok az zarar vermesi, diğer işlemleri bozma insidansının düşük olması gibi bazı avantajları vardır. Ayrıca hasta uyumunun yüksek olması, işlemin çok zaman almaması, klinikte lokal anesteziyle rutin olarak uygulanabilmesi diğer avantajlarıdır.(31) Teknik 46

52 Sinüzüt antibiyotiklerle ve endikeyse irrigasyonla çözülür. Lokal anestezik enjeksiyonundan sonra defekti çevreleyen mukoza, subperiostal olarak kaldırılır ve kemik kenarları görünür hale getirilir. Mukozanın bir kısmı sinüs içine kıvrılırsa da, tabakanın kapatılmasına çalışılmaz. Sinüs normal salinle irrige edilir ve kalan debris çıkarılır. Defektten sinüs içi irrige edilip, ostiumun açıklığı test edilir. Defekte uyacak, deliksiz bir HA bloğu seçilir ve tüm kemik kıyılarına yaklaşması sağlanır. İrrigasyon sırasında blok elmasla oyulabilir ve kenarlar inceltilip, tam uyumu sağlanabilir. Daha büyük defektlerde bloğun stabilizasyonu, 26 gauge telle çevrelenip sağlanabilir. Delikler defektin kemik kıyılarına yerleştirilir ve önce tel geçirilir, sonra blok yerleştirilir. Tel sıkıştırıldıktan sonra oral mukozaya yaklaştırılır. Eğer dokular vestibüler yükseklik azaltılmadan kapatılabiliyosa, primer kapatma yapılır. Yoksa dokular rezorbe olmayan sütürle mümkün olduğunca yakınlaştırılır. Hastaya antibiyotik, nazal dekonjestan ve analjezik verilir. Onarımdan sonraki ilk iki hafta sümkürmemesi söylenir.(31) Tekniğin avantajı; tüm vakalarda tek tabakalı yumuşak doku veya sadece blokla kapatmanın yeterli olmasıdır. Blok obstrükte ettiği için sümkürme sırasında fistülden havalanma olmaz. Mükemmel bir yumuşak doku kapanması gerekmez çünkü deliksiz HA ağızda enfeksiyon yapmaz delikli HA denenmemiştir, çünkü bu fibröz doku kapsülasyonu sırasında sinüse oral kavite arasında birleşmeye neden olabilirdi. Tekniğin majör avantajı, oroantral fistül kapandıktan sonraki enfeksiyonun başarısızlığa neden olmamasıdır. Diğer yumuşak doku tekniklerinden sonra sinüzit oluşan pek çok vaka mevcuttur. Mıchael F Zide ve ark.'larının çalışmasında sunulan vakaların birinde blok yerindeyken, sinüzit tablosu görülmüş, ancak tıbbi detavi ve irrigasyon sonrası enfeksiyon giderilerek kapatma başarılı olmuştur. HA bloğun major avantajı, nispeten büyük bir fistülün kapanması veya spontan iyileşecek kadar küçülmesidir. Tedavi edilen vakalarda, 6mm'lik fistülün 1mm'den daha küçük hale geldiği gözlemlenmiştir. Bu tekniğin bazı dezavantajları da vardır. Her blok pahalıdır. Bu blokların fistül ağzına adaptasyonunun yapılması gereklidir. Bu işlem sırasında kullanılan elmas uçlarla 47

53 kesilmesi dak sürer. Açıklığı 2-1 cm gibi büyük açıklıklarda kullanımı mümkün değildir.(31) 4.9. İnterseptal Alveolektomi ile Kapama Yöntemi (Modifiye DEAN Tekniği) Ororantral fistüllerin tedavisinde yumuşak dokular ile kapatmak için birçok teknik kullanılmaktadır. Bu tip yumuşak doku flepleri kullanılarak yapılan tedavilerin en büyük sorunu fleplerin defekt bölgesinde desteklerinin olmayışıdır. Bu nedenle 1-5 mm genişliğindeki defektlerin kapatılması için modifiye DEAN tekniği bir alternatif olarak sunulmuştur. Bu teknikte fleplere kemiksel bir alt yapı sağlanmaktadır. Cerrahi işleme geçmeden önce hastada akut sinüzit varlığı araştırılır. Bunun için Waters pozisyonunda bir radyografi alınır. Eğer akut sinüzit var ise tedavisi için salin solüsyonu ile sinüs lavajı yapılır ve hastaya antibiyotik verilerek hastalığın kontrol altına alınması sağlanır. Sinüzit semptomları geçtikten sonra defektin cerrahi olarak kapatılması sağlanır. Retromolar bölgeden komşu dişe kadar, alveolar kret üzerinde transversal ensizyon yapılır. Daha sonra palatinalde ve bukkaldeki yumuşak dokulara zarar vermemek ve kemiği açığa çıkarmak amacıyla vestibülde ve palatinalde 2-3mm'lik gingivoperiostal flepler raspatoryum yardımıyla kaldırılır. Bazen ensizyonun anterior ve posterior sınırlarında vertikal olarak subperiostal yumuşak doku kemikten uzaklaştırılabilir. Böylece vertikal osteotomi yapma şansı ortaya çıkar. İnterseptal medullar kemik antero posterior yönde oynatılır. Bukkal ve palatinal taraflarda kortikal tabakalar olduğu gibi bırakılır. Kemik sinüs tabanında bir direnç hissedilinceye kadar oynatılır. Kemiğin doğru bir şekilde aşındırıldığını kontrol etmek için ince bir alet osteotomi bölgesine sokularak sinüs tabanı incelenir. Daha sonra keskin bir chisel ile alveolar kretin distal sınırından komşu dişin anterior bölgesine doğru vertikal osteotomiler yapılır. Osteotomiyi takiben bukkal korteksi kırmak için palatinal yönde parmakla basınç yapılır. Bu sinüs tabanını geçen yeşil ağaç kırığı oluşturur. Eğer parmak basıncı ile kırık oluşturulamıyorsa geniş ve künt bir chisel kemik 48

54 oluğuna bir levye gibi sokulur ve bukkal korteks üzerinde bir kırık oluşturulur. Eğer gerekiyorsa bu işlemin yapılmasını kolaylaştırak için daha fazla interseptal kemik çıkarılabilir. Son olarak bukkal konturun şeklini korumak ve kapatmak için sütür atılır. Diğer tekniklerde kemik defektinin büyüklüğü başarıyı etkileyen bir faktörken DEAN tekniğinde defektin büyüklüğü başarıyı olumlu ya da olumsuz olarak etkilememektedir. Çünkü kemiksel bir destek oluşturulmaktadır. Bu nedenle diğer tekniklerde defektin küçülmesini bekleme gereği duyulduğu durumlarda da Dean tekniği başarıyla uygulanabilmektedir. Diğer tekniklerdeki bir diğer dezavantaj komşu dişin durumudur. DEAN tekniğinde komşu dişin cerrahi operasyona hiç etkisi yoktur. DEAN tekniğinde kas ataşmanları etkilenmemekte, postoperatif enflamatuar şişlik daha az olmaktadır. Böylece hastanın tedavi öncesi kullandığı protezin tedavi sonrası uyumsuzluğu gibi bir problem oluşmamaktadır. Ayrıca posteriorda bulunan bukkal eksoztozların yaratmış olduğu undercutlar da operasyonla giderilmiş olur. DEAN tekniğini kısıtlayan durumlar ise komşu dişler arası mesafenin az olması, alveolar kretin düşük olmasıdır. Başarılı bir tedavi için komşu dişler her iki tarafta defektten 1cm uzakta olması gerekmektedir. Eğer alveolar kretin yüksekliği az ise fistülü kapatmak için alveolar kretin formunu değiştğrmek imkansızdır. DEAN tekniğinin uygulanması bukkal kemikte fraktüre neden olmaktadır. Bu da çürük riskini arttırmaktadır. Eğer tam bir fraktür oluşmaz ise yumuşak doku tam olarak kapatılmadığı gibi bukkal kemikte de bir enflamasyona neden olacaktır. Bu enflamasyon postoperatif olarak bukkal kemikte rezorbsiyonlara neden olabilir. Ancak bu rezorbsiyon nadiren gelişir.(25) Diş Çekiminden Sonra Oroantral Açıklıkların Kapatılması İçin 3.Molar Transplantasyonunun kullanımı Bu yeni teknik diş çekimi sonrası OAA'nın hemen kapatılmasında apeksleri kapalı transplante 3.molar dişlerin kullanım metodunu tanımlamaktadır. OAA'nın kapatılmasında kullanılan diş transplantasyonu, basit, yararlı ve minimal invasiv metottur ve uygun vakalarda donör diş için cerrahi opsiyon oluşturur. 49

55 Bu yöntemde transplantın başarısı, uygun ve transplante dişi destekleyen sokete bağlıdır. Bu nedenle transplant dişler alveolar oluşumuna zarar verilmeden çekilmelidir. Alıcı soketi donör dişe uyarlanmalıdır. Alıcı taraf dişler arasında dönör dişe uygun alan sınırlıysa ve mukoperiostal doku hasarlıysa bu yöntem önerilmez. İyi prognoz için donör dişin periodontal dokularının canlılığı önem taşır. Atravmatik donör diş çekimi ve hemen dişin transferi ile sementin ve periodontal ligamentin hasar görme riski minimalize edilmiş olur. Böylece dişte görülebilecek kök rezorbsiyonu ve ankiloz insidansı azaltılmış olur. Patolojik ve inflamatuar kök rezorbsşyonunun olmaması da başarıyı arttırır. Transplante edilen matür diş tam kük formasyonu ile, nadiren OAA bölgesinde revaskülarize olur. Ve reinnervasyon sağlanır. Genelde cerrahiden 1 ay sonra endodontik tedaviye başlanarak sinüzitle inflamatuar kök rezorbsiyonunun önüne geçilmiş olunur. Teknik Lokal anestezi ile diş çekilir. Oroantral ilişki doğrulanır. Kan akımına zararı önlemek için, mukoperiostal flep kaldırılmaz. Alıcı soket, yuvarlak delikler ve yoğun salin irrigasyonu ile hazırlanır. BT ve donör dişin diğer filmleri ile şekil ve boyut belirlenir. Donör 3. molar köküne zarar vermeden çekilip hazırlanan sokete transfer edilir. Çekim ve transplan arasındaki süre ne kadar azsa, canlılık o kadar garantilenir. Daha sonra sert parmak basısı ile ve hafif vurularla diş immobilize edilir. Ve gerekirse, sütür atel, yapıştırıcı reçine veya diğer metodlarla stabilize edilir. Hafif infraokluzyonla, çiğnemede karşı dişle temasından kaçınılır. Hastaya postoperatif antibiyotik verilir. Her hastaya cerrahiden 1 ay sonra başlanan endodontik tedavi başlanır ve 5 ay sonra protez tedavisiyle tedavi tamamlanır. 50

56 Resim 7. BT'de oroantral fistülün görünümü Bu metod uygulanabilir olması, hem de normal anatomiyi koruması bakımından hekime avantaj sağlar. En önemli avantajı ise, hem maksiller sinüsün örtülmesi, hem de beraberinde fonksiyonun da sağlanmasıdır. Bu metod sabit protetik uygulamalar için OAA'ya komşu dişlerin hazırlanmasını da gerektirmez Oroantral Fistüllerin Monokortikal Kemik Greftleriyle Kapatılması Ciddi maksiller atrofili hastalarda implant öncesi sinüs tabanı yükseltilmesi standart bir işlemdir ve maksiller sinüs sağlam ve infeksiyonsuz tutulur. Oroantral fistülde, sadece yumuşak dokuyla kapatma, Schneiderian membranını yükseltme işlemini bozabilir. Sinüs membranının bozulmasını engellemek için kemik sinüs tabanının total rejenerasyonu gerekir.(32) Bu uygulamada, değişik nedenlerle oluşmuş oroantral fistüllü hastalarda, çeneden alınan otojen monokortikal kemik bloğu ile tedavi yapılması amaçlanmıştır. Bunların içinde bazal maksillanın kemik onarımı için baskı-uyumlu kapatma yeterli olur. Bazı hastalarda ek olarak internal greft fiksasyonu gerekebilir. İnternal sinüs düzeltmesinden önce oroantral fistülün monokortikal kemik bloğu ile kapatılması önerilir.(32) Bu yöntemin uygulanabilmesi için hastalar şu kriterlere uymak zorundadır; 51

57 Oroantral fistül ve planlanmış sinüs taban yükseltmesi Maksiller sinüs içine uzanan komşu kök yüzeyi boyunca ve uygunsuz diş çekimi sonrası oroantral fistül. Kapatmak için çok sayıda başarısız atakla kronik oroantral fissür gelişimi. Panaromik grafi ve aksiyel dental BT ile cerrahi planlanır. Operasyon öncesi fistülden etkilenen sinüs, serum fizyolojik solusyonu ile enfeksiyonu azaltmak için 1:1 sulandırılmış iyotlu solüsyonla irrige edilir. Cerrahiden hemen önce, hastaya en az 5 gün 2x1 g/gün amoksisilin ve klavulanik asit ve nazal dekonjestan verilir. Teknik Bir trefinle düzensiz defektler mümkün olan en küçük yuvarlak şekle standardize edilir. Çeneden defektin iç çapına uygun, monokortikal blok grefti trefinle alınır. Sonra greft defekte bastırılır. Baskı ile stabilizasyon sağlanmazsa, küçük plaklar veya vidalarla internal fiksasyon sağlanır. Yumuşak doku kapatılması için, Rehrmann flebi kullanılır. Sütürler 1 hafta sonra alınır. Planlanmış sinüs liftingin yapılacağı zaman mini plaklar çıkartılır. Sinüs kapatma işleminden 6-12 ay sonra, cerrahi operasyonun başarılı olup olmadığını saptamak için, defekt kenarları BT ile değerlendirilir.(32) Maksillanın internal grefti için, sinüs membranı enfeksiyon bulgusu olmadan, sağlam olmalıdır. Kronik oroantral fistül, genellikle sinüs membranında ciddi kronik yangısal kalınlaşmaya yol açar ve sinüs liftingin yapılmamasına işaret eder. Oroantral fistülün, implant cerrahi öncesi sadece yumuşak doku ile kapatılması, uzatma sırasında oral mukozanın Schneiderian membranına yapışkanlığı nedeniyle mukozal hasar riskini arttırr. İliak kresten alınan kemik grefti ile sinüsün kapatılması, 1969'da Proctor'un bildirdiği gibi, çekici bir opsiyondur ama büyük defektlerin onarımı şçşn saklanmalıdır. Çünkü morbiditesi bilinmektedir.(32) 52

58 Kemik iyileşmesinde anahtar, greft-defekt uyumudur. Boyutlar uyumlu olmalıdır. İntraoral donör bölgelerinden alınan greft toplama hastadan postoperatif dönemde istenenleri azaltmıştır. Bu metotdaki komplikasyon oranı, diğer işlemlerde görülenlere benzerdir. Bu yeni cerrahi teknik; Maksiller sinüs ve nazal kavite arasında bilinen fistülü olan hastalarda, kronik oroantral fistüllerin kapatılmasında Sonraki konvansiyonel sinüs lifting operasyonları için basamak oluşturmak amacıyla oroantral fistülün kapatılmasında Açıkta kalan kök yüzeyleri boyunca uzanan oroantral açıklıkları kapatmada, oldukça avantajlı sonuçlar verir.(32) Metal Plak Yöntemi Bazı araştırmacılar oroantral açıklıkların kapatılmasında destek olarak metal plaklar kullanmışlardır. Crolius Fredricks ve Gertsman ile Sterner bu amaçla subperiostal olarak yerleştirmek için 24 ayar altın plaklar kullanmışlardır. Ancak bu parçanın 4-8 hafta sonunda çıkarılması gerektiğini bildirmişlerdir. Bunge bu işlem için tantalium plak kullanılmasını öngörmüştür. Ancak bu tip kapatmalarda daha yumuşak olması daha kolay şekillendirilebilmesi, kemiğe rahatça adapte edilebilmesi, pratik, etkili ve komplike olmaması nedeniyle altın diskler ve 24 ayar plaklar tercih edilir.(12) Öncelikle açılan sinüs tamamen temizlenir. Bukkal ve palatinalde mukoperiosteal lambo, komşu dişlere doğru U şeklinde kontur verilmiş plağın rahatça yerleşebilmesine olanak verecek şekilde 8-12 mm serbestleştirilir. Plak, üzerine flepler sütürleninceye kadar tutulur. Flepler normal pozisyonlarına dikilir. Fakat flepler plağın tamamını örtmeyebilir. Bu önemli değildir, çünkü plaklar fistülün başlangıçtaki boyutuna ve iyileşme hızına bağlı olarak gün sonra çıkartılacaklardır. 53

59 Ayrıca hastaya antral ve yumuşak doku enfeksiyonunu engellemek için antibiyotik tedavisi uygulanır. İyi bir nazoantral drenajı sağlamak ve altın plağın üzerindeki stazı engelemek için nazal sprey verilir. Plak çıkarılırken mezyo distal yönde ikiye ayrılarak çıkarılır.(12) Resim 8. Metal plak yöntemi ile kapatma Liyofilize Dura Mater ile Kapatma Liyofilize dura mater, taze kadavradan elde edilerek, antijenik ve pirojenik maddelerden arıtılması için bir dizi işlemden geçirilir. İyice temizlenen dura, özenle liyofilize edilir. Daha sonra 2.5 Mdr gamma ışınlarıyla sterilize edilerek çeşitli boyutlarda ve süresiz olarak saklanabilecek şekilde özel ambalajlarda korunur. Liyofilize durumda beyaz renkte ve sert bir karton kıvamında olan dura, liyofilizasyonu yitirdiği sıvıyı tekrar kazandığı zaman deriyi anımsatan bir yapıya kavuşur.(33) Dura mater, kollagen liflerden çok zengin bir dokudur. Çift katlı fibröz bir yapısı vardır. Dış tabakadaki kollagen lifler her yönde, iç tabakalar ise aynı yönde ilerler. Ayrıca iki tabakayı birbirine bağlayan lifler de vardır. Duranın bu yapısı yırtılmadan dikilmesini ve mekanik etkenlere karşı direçli olmasını sağlar. Liyofilize dura materin 54

60 enfeksiyona karşı direnci çok yüksektir. Liyofilize dura mater dokularca çok iyi tolere edilir. Doku reddi ve enflamasyona neden olmadan tamamen rezorbe olur. Yırtılmaksızın çok iyi dikiş tutar.ucuz ve kullanımı kolaydır.(33) Liyofilize duranın bu özelliklerinden dolayı oroantral fistüllerin kapatılmasında kullanılmaya başlanmıştır.stoehr tarafından 28 hastada kullanılmıştır.7 gün içinde granülasyon dokusu oluştuğu için bu süre sonunda çıkarttığını ve tüm olgularda komplikasyonsuz iyileşme elde ettiğini bildirmiştir.(33) Gomel ise 15 hastada kanama, ağrı, ateş gibi komplikasyonlar olmadan Liyofilize durayı kullandığını belirtmiştir. Sadece operasyondan 8 gün sonra yumuşayarak ayrılmış kısımları alıp yaraya yapışan kısımlarını rezorbe olmak üzere bırakmıştır. Gomel'in sinüs kapatılmasında kullandığı yöntemde komşu dişler bulunuyor ise, uygun boyutlarda dk serum fizyolojik içinde tutularak rehidrate edilmiş liyofilize dura, vestibül ve palatinal yönlerde subperiostal olarak uzatıldıktan sonra mukoza kenarlarına dikilmiştir. Mezyal ve distalde dişler bulunmuyorsa liyofilize dura mezyodistal olarak periost altına dikildikten sonra liyofilize duranın üstüne serum fizyolojik ile ıslatılmış gaz tamponla bir dakika süre ile baskı uygulanmıştır.(33) Greftin dış etkenlerden ve hastanın bazı hareketlerinden korunması için akril plak yerine kullanılacak bir gereç hazırlanır. Bu gereç, eğer komşu dişler varsa, üzerine sekiz ligatürü atılmış uygun boyutlu kalay yaprak bunun da üzerine komşu dişlerin üzerine taşırılmış bir Wondrpak'tır. Komşu dişler bulunmuyorsa, wondrpak stabilizasyonu vestibül ve bukkal mukozaya dikişle tutturulan ipliklerin sertleşmiş olan pansumanın üstüne bağlanması ile sağlanan fiksasyonla elde edilir. Durayı örten gereç 8 gün sonra çıkarılarak grefti bağlayan dikişler alınır. Yara yüzeyi serum fizyolojikle ıslatılmış bir gaz tamponla silinerek yumuşayarak ayrılmış liyofilize dura parçaları uzaklaştırılır.(33) Gomel, hastaların post operatif kontrollerinde: 8 gün sonra ; liyofilize dura ile örtülü çekim yerinde, yer yer kırmızı noktalar içeren kirli beyaz yüzeyin varlığını, 10 55

61 gün sonra ; kırmızı rengin egemen olduğu fakat duraya ait beyaz alanların gözlendiği gün sonra; liyofilize duraya ait herhangi bir görüntü izlenmediğini fakat kırmızı bir yüzeyde epitelizasyonun tamamlanmak üzere olduğunu gözlemlemiştir.(33) Otojen Greft Yöntemi İlk olarak Proctor tarafından tarif edilmiştir. Açıklığın iliak kemikten alınan koni şeklindeki kıkırdakla kapatılmasına dayanır. Çekim kavitesi kürete edilerek hazırlanır ve kıkırdak yerleştirilir. Kıkırdağın kavitenin boyutlarına tam olarak uyması gerekir. Gevşek olması kalinde membran oluşmadan yerinden oynayıp düşebilir. Bu durumda da çıkarılması gerekecektir. Cockerman ve ark, geniş bir oroantral fistülün kapatılmasında kemik greftlerin uygulanabileceğini belirtmişlerdir. Oroantral fistüle ek olarak ciddi düzeyde alveolar kemik defekti varlığında bu greft yönteminin uygulanmasının yararlı olacağını savunmuşlardır. Bu yöntemin uygulanması için fistül çapının 0.5 cm den büyük olması ve daha önce başka bir yöntemle kapatılmamış olması gerekmektedir. Fistüle komşu yumuşak doku kaldırıldıktan ve sinüs mukozası tedavi edildikten sonra, defektli bölgeye iliac kemikten alınan mantar şeklindeki greft yerleştirilir. Kemik fazlalıkları düzeltilir ve üzeri bukkal flep getirilerek kapatılır yılında Burch ve Crouse iliak kemik greftinin öncelikle geniş bir oroantral fistülün kapatılmasında, ikinci olarak da globülomaksiller kistlerin çıkarılması sonrasında kullanımını rapor etmiştir.(12) Fibrin Yapıştırıcılar ile Kapatma Fibrin yapıştırıcılar insan vücudundaki temel pıhtılaşma reaksiyonları incelenerek üretilmiş biyolojik materyallerdir. Etkileri bir bakıma doğal süreç içindeki mekanizmanın hızlandırılması ve kuvvetlendirilmesi olarak kabul edilir. Fibrin yapıitırıcılar esas olarak 5 temel maddeden oluşurlar: 56

62 1. Fibrinojen: Tüm fibrin yapıştırıcıların ana komponentidir. Fibrin polimerinin ana ünitesidir. Aktive olmuş trombositler bağlanarak oluşturduğu üç boyutlu ağ yapısı ile kalıcı pıhtıyı oluştururlar. İnsan plazması kökenlidirler. 2. Trombin: Ca++ iyonları varlığında fibrinojeni fibrine çevirerek koagülasyonda anahtar rolü oynarlar. Aynı zamanda Faktör XIII'ü aktive ederler. Pastörize insan plazması kökenlidir. 3. FaktörXIII: Trombince aktive edilen faktör XIII fibrin pıhtısı içinde çapraz bağların oluşmasını sağlar. Fibrin yapıştırıcı sistemler de insan plazması kökenlidir ve pastörize edişmiştir. 4. Aprotinin: Doğal olarak oluşan, geniş etkili bir proteaz enzimidir. Fibrin pıhtısının plasmin aracılığı ile oluşan hızlı erimesini geciktirir. Hemostazı uyararak ve pıhtıyı stabilize ederek fibrin yapışmasının sağlanmasında rol oynar. Fibrin yapıştırıcı sistemlerde genelde sığırdan elde edilen formu bulunur. A.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş Çene hastalıkları ve cerrahisi kliniğine başvuran 13 hastada fibrin yapıştırıcıların etkilendiğini degerlendirmek üzere bir çalışma yapılmıştır. Stajzcic ve arkadaşlarının uyguladıkları teknik kullanılarak cc lik Tissucol Kit uygulanmıştır. Çalışma öncesi tüm hastalarda maksiller sinüste enfeksiyon olmamasına dikkat edilmiştir. Tissucol'un hazırlanması için fibrin adeziv ile Aprotonin solüsyonu 500 ünitelik trombin ile de kalsiyum klorid solüsyonu karıştırılarak fibrinometre 37C' ye kadar ısıtılarak karışmaları sağlanır. Daha sonra her iki solüsyondan da eşit miktarlarda enjektöre çekikilir. Enjektörün ucu alveolar soket veya fistül yolundan yukarıya artrumun tabanına doğru yerleştirilir. Antrum tabanının birkaç mm aşağısından olacak şekilde karışım enjekte edilir. Enjektör yavaş yavaş dışarıya doğru çekilerek kavitenin tissucol ile dolması sağlanır. 57

63 Hastaya 5 gün süreyle oral antibiyotik uygulanır. Araştırmacıların çalışma sonuçları: hastaların tümünde oroantral açıklıkların tek seans tissucol uygulanması ile tamamıyla kapamdığı yönündedir. Araştırmacıların uyguladıkları bu metod flebin kaldırılmasını gerektirmediğinden, skatrizasyon sonucu tamir için gerekli lokal dokuların yetersiz kaldığı vakalarda oldukça avantajlıdır. Vestibül derinlik kaybına sebep olmayışı, palatinalde çıplak kemik brakmayışı ve hastaya operasyonla verilebilecek sıkıntıları ortadan kaldırması tekniğin diğer avantajlarıdır. Fibrin yapıştırıcıların yara iyileşmesi üzerindeki olumlu etkileri vaskülarizasyon ve granülasyon dokusu oluşumunu hızlandırmalarına bağlıdır. Ayrıca doğal kan pıhtısıyla kıyaslandığında fibrin yapıştırıcının enfekte olma riski daha küçüktür. Fibrin yapıştırıcılar hiçbir enflamatuar veya yabancı cisim reaksiyonuna sebep olmadan tamamıyla rezorbe olur.(15) Çalışmaların sonuçları, çok büyük olmayan oroantral açıklıkların ve kronik fistüllerin kapatılmasında tissucol'un başarıyla kullanılabileceği yönündedir. Bunun yanında endikasyon koyulurken hastanın ekonomik koşulları ve tercihi de dikkate alınmalıdır.(15) Oroantral Fistül Tedavisinde Akrilik Cerrahi Spilnt Kullanımı Oroantral fistül tedavisinde cerrahi yöntemler rutin olarak kullanılmaktadır. Yapılan operasyon sonrasında mukoza altında yeterli kemik desteğinin olmaması veya postoperatif hapşırma gibi fizyolojik eylemler operasyonun başarısız olmasına neden olabilmektedir. Cerrrahi olarak kapatılan defektin maksiller sinüs içerisinden ve oral kaviteden gelecek irritasyonlara ve basınçlara karşı korunabilmesi amacıyla cerrahi splint oroantral fistülün mevcut olduğu bölgede vestibüle doğru uzatılarak modifiye edilmiştir. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD'dan Yrd. Doç. Dr. İlker ÖZEÇ, Dr. Erdem KILIÇ, Dr Aslıhan SOYAL'ın yaptıkları çalışmada 2 hastadan ilkinde, oroantral fistül opere edilmiş fakat operasyon başarısız olmuştur. Sonrasında hasta ikinci defa opere edilmeyip sadece akrilik cerrahi splint kullanılarak tedavi edilmiştir. Fistül kenarları bistüri ile çizilerek 58

64 iyileşmenin hızlanması amaçlanmıştır. Plağın oroantral fistül üzerinde olan kısmına viskojel yerleştirilmiştir. İkinci vakada vestibüle doğru uzanan geniş bir kemik defektinin olduğu oroantral açıklık greft kullanılmadan flep kaydırılarak kapatılmış ve takiben hasta oral akrilik cerrahi splint kullanmıştır. İyileşme sorunsuz şekilde olmuştur. Akrilik cerrahi splint kullanımının oroantral fistül tedavisinde faydalı olduğu, bölgeyi irritasyonlara karşı koruduğu görülmüştür. (34) 59

65 V. KLİNİK ÇALIŞMA 5.1. VAKA 1: HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Kamuran Şentürk Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Erkek Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Dişin sinüse yakın anatomik komşuşuğu nedeniyle diş çekimi sonucu oroantral açıklık oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : Oroantral açıklığın çapı yaklaşık 3-4 mm dir. Perforasyon bölgesi : 28 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : Diş çekimini takiben perforasyon oluşmuştur. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Bukkalden trapez şeklinde ensizyon yapılarak tam kalınlıklı lambo ile perforasyon bölgesi kapatılmıştır. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Biteral, Etol Forte, Osmidan Sprey Hastaya tavsiyeler: Birkaçgün boyunca sümkürmemesi, hapşırığını tutmaması, ağızını çalkalayıp tükürmemesi, sigara ve alkolden uzak durması, bölgeye soğuk kompres uygulaması tavsiye edildi. Prognoz: Operasyondan 45 gün sonraki kontrolde iyileşmenin koplikasyonsuz bir şekilde sağlandığı görülmüştür. 60

66 5.2. VAKA 2: HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Seher Şentürk Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Kadın Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Sol üst molar dişin sinüs tabanına olan yakın anatomik komşuluğu sonucu dişin çekimi sonrasında oroantral fistül oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : oroantral açıklığın çapı yaklaşık 2-3 mm dir. Perforasyon bölgesi : 27 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : Diş çekimini takiben hemen perforasyon meydana gelmiştir. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Vestibülden trapez şeklinde tam kalınlıklı lambo kaldırılarak perforasyon kapatıldı. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Fexofen, Biteral, Osmidine Burun Spreyi Hastaya tavsiyeler: Birkaç gün boyunca sünkürmemesi, hapşırığını tutmaması, ağzını çalkalayıp tükürmemesi, sigara ve alkolden uzak durması ve bölgeye soğuk kompres uygulaması tavsiye edildi. Prognoz: Hastanın 30 gün sonra yapılan kontrollerinde iyileşmenin komplikasyonsuz sağlandığı görülmüştür. 61

67 5.3. VAKA 3 : HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Birgül Karacan Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Kadın Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Lezyonlu dişin çekimi sonrası oroantral açıklık oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : Oroantral açıklık yaklaşık 1 cm çapında. Perforasyon bölgesi : 27 nolu diş bölgesinde perforasyon Perforasyondan sonra geçen süre : Diş çekimini takiben perforasyon oluşmuştur. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Vestibüler flep tekniği ile oroantral açıklık kapatılmıştır. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Biteral 500 mg, Sudafed Hastaya tavsiyeler: Sümkürmemesi, hapşırığını tutmaması, sigara ve alkolden uzak durması, bölgeye soğuk kompres uygulaması tavsiye edildi. Prognoz: Operasyondan 30 gün sonra yapılan kontrolde iyileşmenin düzgün bir şekilde sağlandığı gözlemlendi. 62

68 5.4. VAKA 4: HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Salih Arslancan Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Erkek Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Diş çekimini takiben yakın anatomik komşuluk nedeniyle oroantral açıklık oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : Oroantral perforasyon yaklaşık 2-3 mm büyüklükte. Perforasyon bölgesi : 26 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : Diş çekimi sırasında perforasyon oluşmuştur. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Vestibüler flep tekniği ile oroantral açıklık kapatıldı. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Biteral, Burun spreyi Kataflam Hastaya tavsiyeler: Hapşırığını tutmaması, sümkürmemesi, aksırmaması, sigara ve alkolden uzak durması ve bölgeye soğuk kompres uygulaması tavsiye edildi. Prognoz: Postop. 30 gün sonra yapılan kontrolde iyileşmenin komplikasyonsuz bir şekilde sağlandığı gözlemlendi. 63

69 5.5. VAKA 5: HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Selime Bicen Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Kadın Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Radiks çekimi sonrası yakın anatomik komşuluk nedeniyle perforasyon oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : Oroantral açıklık yaklaşık 3 mm büyüklüğündedir. Perforasyon bölgesi : 18 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : Diş çekimini takiben perforasyon oluşmuştur. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Vestibülden trapez şeklinde ensizyon yapılarak vestibüler flep tekniği ile kapatılmıştır. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Biteral 500mg, Etol forte. Hastaya tavsiyeler: Birkaçgün boyunca sümkürmemesi, hapşırığını tutmaması, sigara ve alkolden uzak durması ve bölgeye soğuk kompres uygulaması tavsiye edildi. Prognoz: Operasyondan 30 gün sonra yapılan kontrollerde düzgün bir iyileşmenin sağlandığı görülmüştür. 64

70 5.6. VAKA 6 : HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Fikret Ülger Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Erkek Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Diş çekimini takiben yakın anatomik komşuluk sonucu oroantral fistül oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : Yaklaşık 3-4 mm çapında oroantral açıklık. Perforasyon bölgesi : 27 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : Hasta dişini çektirdikten 4 gün sonra kliniğimize başvurmuştur. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Vestibüle trapez şeklinde ensizyon yapılıp vestibüler flep tekniği ile oroantral açıklık kapatılmıştır. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Biteral 500mg tab. Sudafed, Dolarex Hastaya tavsiyeler: Sünkürmemesi, aksırmaması, hapşırığını tutmaması, sigara ve alkolden uzak durması ve operasyon bölgesine soğuk kompres uygulaması tavsiye edildi. Prognoz: Postoperatif 30 gün sonra yapılan kontrolde düzgün bir iyileşmenin sağlandığı görülmüştür. 65

71 5.7. VAKA 7 : HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Saliha Belgin Yakkan Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Kadın Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Diş çekimini takiben yakın anatomik komşuluk nedeniyle oroantral açıklık oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : Perforasyonun çapı yaklaşık 2 mm çapındadır. Perforasyon bölgesi : 18 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : Diş çekimini takiben hemen müdahale edilmiştir. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Vestibüler flep tekniği ile oroantral açıklık kapatılmıştır. tab. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Largopen 500mg tab. Biteral 250 mg tab. Calpol Hastaya tavsiyeler: Birkaçgün boyunca sünkürmemesi, hapşırığını tutmaması, sigara ve alkolden uzak durması ve bölgeye soğuk kompres uygulaması tavsiye edildi. Prognoz: Operasyondan 35 gün sonra yapılan kontrolde normal iyileşmenin sağlandığı gözlemlendi. 66

72 5.8. VAKA 8 : HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Berna Bağcı Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Kadın Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Diş çekimi sonrası yakın anatomik komşuluk nedeniyle perforasyon oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : Oroantral açıklığın büyüklüğü yaklaşık 3-4 mm çapındaydı. Perforasyon bölgesi : 55 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : Diş çekimini takiben hemen müdahale edilmiştir. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Vestibüler flep tekniği ile oroantral açıklık kapatılmıştır. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Biteral, Nasal spey Hastaya tavsiyeler: Sümkürmemesi, hapşırığını tutmaması, ağzını çalkalayıp tükürmemesi ve bölgeye soğuk tampon uygulaması tavsiye edildi. Prognoz: Postoperatif 30 gün sonra yapılan kontrolde iyileşmenin komplikasyonsuz sağlandığı gözlemlendi. 67

73 5.9. VAKA 9 : HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Mahmut Sarı Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Erkek Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Diş çekimi sonucu yakın anatomik komşuluk nedeniyle oroantral açıklık oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : Oroantral fistülün çapı yaklaşık mm kadardır. Perforasyon bölgesi : 26 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : Diş çekimini takiben hemen opere edilmiştir. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Vestibülde trapez şeklinde ensizyon yapılarak vestibüler flep tekniği ile kapatılmıştır. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Biteral, Calpol tab. Hastaya tavsiyeler: Birkaçgün boyunca sünkürmemesi, hapşırığını tutmaması, ağzını çalkalayıp tükürmemesi, sigara ve alkolden uzak durması ve bölgeye soğuk kompres uygulaması tavsiye edilmiştir. Prognoz: Postoperatif 40 günün ardından yapılan kontrollerde iyileşmanin komplikasyonsuz bir şekilde sağlandığı görülmüştür. 68

74 5.10. VAKA 10 : HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Göktan Erdal Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Erkek Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Dentigeröz kist operasyonu sonrası oroantral fistül oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : Oroantral açıklığın çapı yaklaşık 3-4 mm çapındaydı. Perforasyon bölgesi : 27 nolu diş bölgesi. Perforasyondan sonra geçen süre : Kistostomi sıresında açıklık meydana gelmiş ve hemen müdahale edilmiştir. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Drenaj sağlamak için kaviteye furasinli dren konuldu ve açık bırakıldı. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Largopen 500mg, Biteral 250 mg, Calpol tab. Hastaya tavsiyeler: Ağzını çalkalayıp tükürmemesi, sigara ve alkolden uzak durması, sünkürmemesi, diyetine dikkat etmesi tavsiye edildi. Prognoz: Postop. 30 gün sonra yapılan kontrollerde bölgenin sorunsuz bir şekilde iyileştiği gözlemlendi. 69

75 5.11. VAKA 11 : HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Fikret Ülger Tarih : Protokol No : Cinsiyet : Erkek Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Diş çekimi sonrası yakın anatomik komşuluk nedeniyle açılmıştır. Perforasyon büyüklügü : Oroantral açıklığın çapı yaklaşık 4 mm kadardır. Perforasyon bölgesi : 27 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : Hasta diş çekiminden 38 gün sonra kliniğimize başvurdu. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Öncelikle mevcut enfeksiyonun kontrolü ve eleminasyonu ayrıca analjezi için hastaya: Augumentin, Biteral 500mg, Sudafex, Dolorex ilaçları reçete edildi. Daha sonra başvurdugunda vestibüler flep tekniği ile oroantral açıklık kapatıldı Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Biteral. Hastaya tavsiyeler: Sümkürmemesi, ağzını çalkalayıp tükürmemesi, hapşırıiını tutmaması, sigara ve alkolden uzak durması, bölgeye soğuk kompres uygulaması tavsiye edildi. Prognoz: Operasyondan 43 gün sonra yapılan kontrollerde iyileşmenin sağlandığı gözlemlenmiştir. 70

76 5.12. VAKA 12 : HASTA BİLGİLERİ: Ad Soyad : Cafer Peçenik Tarih : 26,03,2010 Protokol No : Cinsiyet : Erkek Sinüsün açılma sebebi ( etyoloji ) : Radiküler kist operasyonu sonrası oroantral açıklık oluşmuştur. Perforasyon büyüklügü : oroantral açıklık yaklaşık 4-5 mm çapında idi. Perforasyon bölgesi : 25 nolu diş bölgesi Perforasyondan sonra geçen süre : kist operasyonunu takiben hemen müdahale edilniştir. Sinüsün durumu : A) Enfekte: B) Enfekte degil: Sinüsü kapatmak için kullanılan insizyon ve flep teknikleri : Defekt, vestibüler flep tekniği ile kapatılmıştır. Hastaya reçete edilen ilaçlar: Augumentin, Biteral tab., Calpol tab. Hastaya tavsiyeler: Sünkürmemesi, ağzını çalkalayıp tükürmemesi, hapşırığını tutmaması, sigara ve alkolden uzak durması, bölgeye soğuk kompres uygulaması tavsiye edilmiştir. Prognoz: Operasyondan 55 gün sonra yapılan kontrolde komplikasyonsuz iyileşmenin sağlandığı gözlemlendi. 71

77 Resim 9. Kist operasyonu sonrası oroantral açıklık Resim 10. Çıkarılan kist 72

78 Resim 11. Vestibülden kaydırılan flep ile defektin kapatılması Resim 12. Defektin sütüre edilmiş hali. 73

79 VI. SONUÇ Oroantral fistüller sıklıkla lokal ya da uzak bölgelerden alınan flepler yardımı ile, otojen ya da alloplastik greftler ile kapatılmaktadır. Lokal flepler bukkal veya palatinal yumuşak dokulardır. Bukkal fleplerin kullanılması vestibüler derinliğin azalması gibi büyük bir soruna neden olmaktadır. Palatinal fleplerde ise sekonder iyileşmeye bırakılan donör bölge hastaya iyileşme sırasında ızdırap vermekte ve postoperatif olarak daha önceden kullanılan protezlerde de uyumsuzluklar gözlenmektedir. Uzak bölgeden alınan yumuşak doku grefti olarak dilin lateral bölgesi ve bukkal yumuşak doku bölgeleri kullanılmakta. Bu tip uygulamaların genel anestezi gerektirmesi ve donör bölgelerde nekrozların gözlenmesi gibi dezavantajları vardır. Iliak kemikten ve kraniumdan alınan kemik greftleri geniş defektlerin kapatılmasında kullanılmaktadır. Bu uygulamalarda donör bölge nekrozlarının gözlenmesi ve hastane ortamında yapılabilmesi nedeniyle bu operasyonların büyük defektlerle sınırlı kalması önerilmektedir. Alloplastik materyallerin kullanımı yumuşak dokunun yalnız başına kullanılmasından doğan iyileşme bozukluklarını önlemektedir. Ayrıca bu materyallerin kullanımı oldukça kolaydır. Liyofilize dura mater, fibrin yapıştırıcı sistemler ile oroantral fistüllerin kapatılması üzerine çalışmalar yapılmış ve bu işlemler hekimlere büyük kolaylık tanımıştır. Son yıllarda dens hidroksilapatit bloklarının akut ve kronik oroantral fistüllerin kapatılmasında kullanımı da başarılı tedaviler ortaya çıkarmıştır. Bir başka yeni uygulama ise; oroantral açıklıkların transplant 3. molar ile tedavi edilmeye çalışılmasıdır. Oroantral açıklıkların kapatılmasında kullanılan diş transplantasyonu, basit, yararlı ve minimal invaziv metod olması, uygun vakalarda donör diş için cerrahi opsiyon oluşturması, normal anatomiyi koruması nedeni ile bir tedavi seçeneği olarak ön plana çıkar. En önemli avantajı ise hem maksiller sinüsün örtülmesi, hem de 74

80 fonksiyonun sağlanmasıdır. Bu metod ile, sabit restorasyon için OAA'ya komşu dişlerin hazırlanması gerekliliği elemine edilöiştir. Oroantral fistül oluşumu maksiller dişlerin çekimleri sırasında gözlenen en sık ve en önemli komplikasyonlardan biridir. Bu nedenle oroantral fistüllerin tedavilerinin en etkin ve en kolay şekilde yapılması için ciddi donanım ve ekipman gerektirmeyen tedavi prosedürlerinin oluşturulmasına yönelik çalışmalar devam etmektedir. Pratik tedavi seçeneklerinin bulunması diş hekimliği açısından bu komplikasyonun tedavisinde oldukça önemli bir yer tutacaktır. 75

81 VII. ÖZET Giderek gelişen konservatif tedavi yöntemlerine rağmen diş çekimi mesleğimizde sıklıkla uygulanan bir girişim olarak önemini ve yerini korumaktadır. Her cerrahi işlemde olduğu gibi, diş çekiminin de komplikasyonları vardır. Bunları küçümseyerek gerekli önlemleri almamak, operasyonun boyutlarını bir hayli aşan ve hoş olmayan durumların ortaya çıkmasına yol açacaktır. Ağız boşluğu ile sinüs maksilarisin patolojik olarak birleşmesi antrum perforasyonu ya da oroantral açıklık olarak adlandırılmaktadır. Genellikle maksiller sinüs tabanına çok yakın komşuluk gösteren dişlerin çıkarılmasından sonra meydana gelirler. Oroantral açıklık ve fistüllerin uzun vadeli başarıyla kapatılması; problemin akut olmasına, sinüs hastalığı olmamasına, defektin boyutuna ve yerleşimine, komşu doku miktarına ve durumuna bağlıdır. Literatüre göre 5 mm'den büyük açıkların spontan olarak primer kapanma şansı çok azdır. Hastanın sinüsü sağlıklıysa, 4-5 mm. çaptan küçük OAA'lar spontan iyileşecektir. Daha büyük perforasyonlarda maksiller sinüste kronik ve irreversible değişikliklerden kaçınmak için cerrahi uygulamalar seçilecek tedavi haline gelir. Oroantral fistül kapatmak amacıyla kullanılan tedavi metodları arasında lokal flepler, uzak flepler ve greftleme bulunur. Minör perforasyonlarda değişik lokal flep şekilleri veya kombinasyonları en çok tercih edilen metodlardır. Uzak flep ve greft materyalleri daha büyük perforasyonlarda ve yeterli yumuşak doku olmayan vakalarda tercih edilir. Pratisyen diş hekimlerinin muayenehane koşullarında bu operasyonu genellikle gerçekleştirememeleri nedeniyle hastanın uzmanlaşmış bir servise gönderilmediği durumlarda önemli sorunlar doğmaktadır. Nitekim tedavi görmemiş veya yetersiz bir şekilde tedavi edilmiş hastalarda oroantral fistül olgularına sıklıkla rastlanmaktadır. 76

82 Kliniğimizde 12 hasta üzerinde yapılan çalısmada, tüm hastalardaki oroantral açıklıklar bukkal flep kaydırılarak kapatılmıştır. Herbir hastada iyileşmenin komplikasyonsuz bir şekilde sağlandığı gözlemlenmiştir. Böylece bu yöntem, küçük çaptaki oroantral açıklıkların kapatılmasında kolay ve etkin bir girişim olduğunu göstermektedir. 77

83 VIII. KAYNAKLAR 1- ÇELİK Adnan, Dr. Postoperatif Dönemde Radyolojik Bulgular ve Endoskobik Muayene ile Yaşam Kalitesinin Korelasyonu(Uzmanlık Tezi) İstanbul/ GÜVEN Orhan, Prof. Dr Diş Hekimliğinde Maksiller Sinüs Problemleri ve Tedavileri, Ankara /1997 sayfa 7/9-10/15 /31 /37 /38 /39 3- KİŞNİŞÇİ Reha Prof. Dr. TÜZ Hakan, Diş Hekimliği Renkli Atlası Ankara/ MİNORU HORİ HİROSHİ TANAKA, MİTSUHİKO MATSUMOTO and SHİNKO MATSUNAGA '' Application of the interseptal alveolotomy for closing the oroantral fistula'' Journal of Oral and Maxillofacial Surgery : KAYTAZ Asım, Prof. Dr,'' Solunum Yolları Enfeksiyonu Sempozyumu 21/01/2000, syf: Diş çekimi sonucu oluşan maksiller sinüsün kalıcı perforasyonlarını kapatma yöntemi '' İst. Tıp Fak. Mecmuası 63:4, ALTUNÇ Hikmet, ŞENOCAK Fikri, SUNAR Orhan KBB Hastalıkları Ders Kitabı 8- Alper Myers Eibling, '' KBB'de Semptomdan Tanıya Tanıdan Tedaviye''(2004) syf TYLER M. LEWARK, M.D, BRUCE W. JOFEK, M.D KBB'nin Sırları, syf BROOK Itzhak, The role of anaerobic bacteria in sinusitis, (2006) s ERTÜRK Selda, Prof. Dr, E.Ü.D.H.F 4. Sınıf Ders Notları 12- ERBİL, Nehir: Mezuniyet Tezi. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi 13- SALİNS C. Paul, KİSHORE Kedambadi Sadanand, '' Anteriorly based palatal flap for closure of large oroantral fistula,'' Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiol Endod 1996;82:

84 14- Waldrop THOMAS C, Semba E Scott,'' Closure of Oroantral Communication Using Guided Tissue Rejeneration and Absorbable Gelatin Membrane'' J Periodontol 1993;64: Prof. Dr. TÜRKER, Mustafa; Prof. Dr. YÜCETAŞ, Şule: Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi ANKARA YAKİR Anavi, DMD, GAVRİEL Gal, DMD, '' Palatal rotation-advancement flap for delayed repair of oroantral fistula: A retrospective evaluation of 63 cases'', Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiol Endod 2003;96: YOSHİMASA Kitawaga, DDS, PhD, KAZUO Sano, DDS, PhD, ''Use of third molar transplantation for closure of the oroantral communication after tooth extraction: A report of 2 cases'' Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiol Endod 2003;95: TAŞAR Ferda İstanbul Üniversitesi Diş Hek. Fak. Dergisi IST./80 Cilt 4 Sayı 4 syf: SEÇKİN Turgay, Prof. Dr, Ege Üni. Diş Hek. Fak. Ders Notları 20- ZEYTİNOĞLU Bülent, Prof. Dr, E.Ü.D.H.F 5. Sınıf Ders Notları sınıf Oral Diagnoz Ders Notları 22- ARAS Engin, Prof. Dr, E.Ü.D.H.F. Çene Yüz Protezleri Ders Notları 23- HAKRY C. SCHWARTZ OMD MD. TİM SİLEGY, DDS, FREDERİC R. Ditarro, Spontaneous Oroantral fistula J. Oral Makillo fac. Surg 1997 syf SALİNS C. Paul, KİSHORE Kedambadi Sadanand, '' Anteriorly based palatal flap for closure of large oroantral fistula,'' Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiol Endod 1996;82: MİNORU HORİ HİROSHİ TANAKA, MİTSUHİKO MATSUMOTO and SHİNKO MATSUNAGA '' Application of the interseptal alveolotomy for closing the oroantral fistula'' Journal of Oral and Maxillofacial Surgery :

85 26- SAYGI Erol, '' Çekim Sırasında Açılan Sinüs perforasyonlarının Lyofilize Fibrin Yapıştırma Sistemi ve Kolagen Kullanımı ile Kapatılması '' Doktora Tezi Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, DOLANMAZ Doğan, DDS,PhD,/TUZ Hakan, DDS,PhD,'' Use of pedicled buccal fat pad in the closure of oroantral communications: Analysis of 75 cases'' Quintessence int 2004;35: Rapidis AD, Alexsandridis CA,''The Use of the Buccal Fat Pad for Reconstruction of Oral Defects: Review of the literature 15 Cases'' J. Oral Maksillofacial Surgery 2000;58: EL Hakim IE. EL Fakharany AM, '' The Use Of The Pedicled Buccal Fat Pad and Palatal Rotation Flaps in Closure of OAC and Palatal Defects'' J. Laringeol Otology 1999,113: SEÇKİN Turgay, SEZER Bahar, İLGENLİ Tunç, ÜNAL Taha, YÜCETÜRK Aziz, '' Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu uygulamalarında bioabsorbable membranların kullanımı'' E.Ü.DİŞ HEK. FAK. PROJE ÇALIŞMASI 31- MICHAEL F. ZİDE. and NESTOR D. KARAS: Hydroxylapatite Block Closure of Oroantral Fistulas J. Oral Maxillo fac. Surg. 1992;50: ROBERT Haas, M.D, DMD, PhD, GEORG Watzak, M.D, D.M.D '' A Preliminary study of monocortical bone grafts for oroantral fistula closure '', Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiol Endod 2003;96: GOMEL Murat Prof. Dr. '' Çekim Sırasında Açılan Sinüsün Lyofilize Dura Mater ile Kapatılması'', E.Ü.D.H.F.D./89;10(1): ÖZEÇ İlker, Yrd.Doç,'' Oroantral fistül tedavisinde akrilik cerrahi kullanımı:2 vaka, Cumhuriyet Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, Sivas Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Poster Sunumu 80

86 IX. ÖZGEÇMİŞ 1986 yılında Yunanistan'da doğdum. İlköğrenimimi Sait Süheyla Bildirener İlköretim Okulunda tamamladım. Liseyi Nuri Erbak Süper Lisesi'inde bitirdim yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi'ne girmeye hak kazandım. 81