İNTRAUTERİN İNFEKSİYONLAR Yenidoğan bebekler genellikle dünyaya sağlıklı olarak gelirler Doğumdan önce Doğum esnasında Doğumdan sonra Enfeksiyonlara yakalanabilirler Kr. bakteriyel olmayan intrauterin enfeksiyonlar TORCH olarak tanımlanır T: Toksoplazma O: Other (Sifiliz, hepatitis B-C, varisella-zoster enfeksiyonları, HIV enfeksiyonları, koksaki virus enfeksiyonları) R: Rubella C: Cytomegalovirus (CMV) H: Herpes simplex virus (HSV) PERİNATAL ENFEKSİYON Doğumdan hemen önce veya doğum sırasında anneden bebeğe vertikal yolla geçen mikroorganizmaların oluşturduğu enfeksiyon tablosuna perinatal enfeksiyon denir. Bunlar daha çok erken neonatal sepsis tablosuna yol açarlar. GBS, E.Coli, L.monocytogenes, Klamidya ve Üreaplazma gibi mikroorganizmalar doğum kanalında kolonize olarak perinatal enfeksiyona yolaçarlar. HSV ve hepatit B gibi viruslar da doğum sırasında anneden bebeğe bulaşarak enfeksiyona neden olurlar. Konjenital Enfeksiyon Düşündüren Bulgular 1. Gebelikte maternal ateş ve döküntülü hastalık öyküsü. 2. Konjenital enfeksiyonu düşündürecek klinik bulgular. - Gelişme geriliği - Hepatosplenomegali - Sarılık (direkt bilirubin yüksekliği) - Hemolitik anemi - Peteşi, ekimoz
- Mikrosefali, hidrosefali - İntrakranial kalsifikasyonlar - Pnömoni - Myokardit - Koriyoretinit - Keratokonjoktivit - Katarakt, glokom - Nonimmun hidrops TORCH Enfeksiyonlarında Prognoz ve Klinik Tüm enfeksiyonlar hastalarda asemptomatik yada ağır defisitlerle seyredebilir. Klinik başta bulgu verebilir bazen yıllar sonra bulgu verir. Erken tedavi ile hastalık belli bir dereceye kadar tedavi edilebilir. TOKSOPLAZMA Toksoplasmosis; zorunlu hücre içi bir parazit olan toksoplazma gondinin neden olduğu bir enfeksiyondur. Konjenital toksoplazmozis: 0.12-2/1000 canlı doğumda gözlenir. Konjenital toksoplazmozisin klasik triadı hidrosefali, korioretinit ve intrakranial kalsifikasyondur.klinik bulgular doğumda normal görünümden eritroblastozis fetalise kadar değişebilir. Konjenital toksoplazma enfeksiyonu 4 formdan biri ile oluşabilir. Gelişmiş ülkelerde gebe kadınların 1/1000 inde toksoplazma enfeksiyonu olmaktadır. Bunların da ancak %10 unda fetus ciddi biçimde etkilenir. Risk faktörleri: İyi pişirilmemiş et ürünleri ve kedi feçesi ile kontomine olmuş sebze ve meyveler. Plasentadan geçiş: Gebelik ilerledikçe parazitin geçişi artar yani konjenital toksoplazmosis insidansı artar fakat hastalığın şiddeti azalır. Maternal klinik: İnfeksiyoz mononükleoza benzer, nonspesifik bir tablodur; ateş, halsizlik, yorgunluk, lenfadenapati, fotofobi ve ağrılı servikal lenfadenopati. Gebeliğe etki: Abortus, erken doğum ve intrauterin mort de fetus. Fetus ve yenidoğana etki: Konjenital toksoplazmosis olgularının %87 sinde asemptomatik veya nonspesifik semtomlar mevcuttur. En sık konjenital fetal patoloji korioretinittir.
Diğerleri; katarakt, körlük, sağırlık, hidrosefali, mental retardasyon, hepatit, pnömoni, myokardit, lenfadenopati ve döküntü gibi belirti ve bulgulardır. Ultrasonografi bulgusu: Ventrikülomegali, mikrosefali, intrakranyal kalsifikasyon, hepatik kalsifikasyon, asit, plasental kalınlık artması görülebilir. Kafa yan grafisinde düzensiz kalsifikasyonlar görülür. Kranial CT'de düzensiz kalsifikasyonlar, ventriküler dilatasyon veya kortikal atrofi olabilir. Tanı Önlem Tedavi Maternal enfeksiyon tanısı: Kültür, seroloji. -Seri olarak alınan IgG düzeylerinde dört kat artış oluşu akut enfeksiyon tanısını koydurur. -IgM antikoru ise bir hafta içinde görünür ve bir yıl boyunca sebat eder -Tek bir pozitif sonuç akut enfeksiyonu göstermez. Bu nedenle, en az üç hafta ara ile alınan iki serum örneklerinde antikor titresinde yükselme olduğunun gösterilmesi gereklidir. -Avidite testi: Düşük titre son 6 ay içinde geçirilmiş enfeksiyonu düşündürür. - Fetal enfeksiyon tanısı: Kordosentez ile elde edilen fetal kanın kültürü, amniyon sıvısı kültürü, fetal kanda IgM antikorları varlığı, PCR. Tarama:Önerilmez. -Gebe olmayan enfekte kadınlar 6 ay süre ile gebe kalmamalıdırlar. -Gebe kadınlar çiğ ya da az pişmiş etleri (66C üzerinde parazit inaktive olur.) yemekten kaçınmalıdırlar. -Çiğ et ellendikten hemen sonra eller yıkanmalıdır. -Kedi feçesi içerebileceğinden bahçede çalışmaktan kaçınmalı ve toprakla temas edilirse eller yıkanmalıdır. Primetamin + sulfadiazin: Primetamin; 1 mg/kg/gün verilir. Sulfadiazin; 85-100 mg/kg/gün iki doza bölünerek oral uygulanır. Primetamin bir folik asid antagonisti olup reversible kemik iliği depresyonuna neden olur. Ayrıca teratojeniktir. Spiramisin: 100 mg/kg/gün'lük doz 3'e bölünerek oral uygulanır.
Kortikosteroidler: 1.5 mg/kg/gün'lük doz 2'e bölünerek oral uygulanır. İlaca inflamatuar olay gerileyene kadar devam edilir. Folinik asid: Primetamin tedavisi sırasında 3 gün boyunca 5 mg verilir. RUBELLA Tanı Tedavi Kızamıkçık; togovirus ailesinden tek zincirli RNA virusunun neden olduğu döküntülü bir enfeksiyondur. Enfekte kişilerin solunum yollarından çevreye yayılır. Konjenital rubella enfeksiyonu insidansı: 1-2/10.000 Risk faktörü: Virusa karşı bağışık olmamak. Plasentadan geçiş: Özellikle viremi ile olur. Birinci trimesterde bulaş en fazladır. Maternal klinik: Solunum yolu ile bulaşan virus, 2-3 haftalık kuluçka döneminden sonra semptomatik hale gelir. Halsizlik, ateş, baş ağrısı ve konjuktivitle birlikte 1-5 gün sonra yüzden başlayıp gövde ve ekstremitelere yayılan ve 3 gün süren maküler döküntüler izlenir. Subaurikular ve soboksipital lenfadenopatiler karekteristiktir. Gebeliğe etkisi: abortus ve erken doğuma neden olabilir. Önlem: Serolojik olarak (-) olan kadınlar aşılanmalıdırlar. Aşıdan sonraki bir-üç aylık dönemde kontrasepsiyon uygulanması önerilir. Bağışık olmayan gebeler rubella şüphesi olanlardan uzak durmalıdır. Fetus ve yeni doğana etkileri: Döküntüler, eğer son adet tarihine göre 12.gün ile 12. hafta arasında oluşmuş ise %81 oranında konjenital rubella sendromu gelişir. Eger döküntüler 12. günden önce ise konjenital rubella sendromu için risk yoktur. Konjenital rubella sendromu; koryoretinit, katarakt, hidrosefali, sağırlık, mental retardasyon ve kalp hastalıklarını içerir. Ultrason bulgusu olarak; mikrosefali, hidrosefali, katarakt, pulmoner kapak stenozu, pulmoner arter stenozu, aort koarktasyonu, ventriküler septal defekt ve atrial septal defekt görülebilir. Maternal tanı: Seroloji (Ig M-G) Fetal tanı: Fetal kanda Ig M antikoru, kordosentez ve amniyosentez materyallerinde PCR ile virus RNA sının araştırılması. Tarama: Önerilmez. Semptomatik tedavi yapılabilir.hastalığın spesifık tedavisi yoktur.
İntrauterin erken saptanan vakalara medikal abortus önerilir. Yaşayan bebeklerde işitme defektleri, mental motor retardasyon, mikrosefali 1-3 yaşlarında ortaya çıkar. Yenidoğan döneminden sonra da tanınabilir. SİTOMEGALOVİRÜS (CMV) Tanı Sitomegalovirus; Herpes virus grubundan, latent kalabilen çift sarmal DNA virusudur. İntrauterin enfeksiyonların en yaygın nedenidir. Değişik toplumlarda gebelerin %40-80 i CMV enfeksiyonuna karşı bağışıktır ve bunların %1,2 sinde primer enfeksiyon gelişir. Konjenital sitomegalovirus enfeksiyonu insidansı: %0,1-2,2. Risk faktörü: Geçirilmiş CMV enfeksiyonu, enfekte kişiler, HIV(+). Plasentadan geçiş: Primer maternal enfeksiyonlarda vertikal bulaşma %15 (20.gebelik haftasından önce vertikal bulaşma olasılığı %40), rekürren olgularda vertikal bulaşma riski %0,5-1 dir. Ayrıca serviksten yukarı doğru, doğum sırasında ve anne sütü ile de geçiş olmaktadır. Maternal Klinik: %90 asemptomatiktir. Geri kalanlardada ateş,halsizlik, hafif lenfadenopati ve atipik lenfositoz ile seyreder. Uzun dönemde görülen en sık sekel unilateral veya bilateral sağırlıktır (%5-10). Gebeliğe etki: Abortus ve intrauterin gelişme geriliği. Fetus ve yenidoğan etkileri:mikrosefali, sağırlık, mental retardasyon, hepatosplenomegali, sarılık. Prognoz: Doğumda semptomatik CMV konjenital enfeksiyonu olan bebeklerin yaklaşık %25'i ilk 3 ay da ölürler. Kalanların %60-75'inde görme defektleri, işitme kaybı, epilepsi, entellektüel ve gelişme geriliği saptanır. Asemptomatik enfeksiyonlu bebeklerin de %20 ye yakınında ilerleyen yaşlarda duyma defektleri ve öğrenme problemleri ortaya çıkar. Ultrason bulgusu olarak; intrauterin gelişim geriliği, serebral ventrikülomegali, hidrosefali, mikrosefali, intrakranyel kalsifikasyon, asit, karaciğer ve plasentada kalsifikasyon görülebilir. Tanı intruterin dönemde CMV kültürü ve fetal, maternal seroloji ile konabilir. Postnatal dönemde ilk 3 haftada idrar ve salya virus kültürlerinde izole edilebilir. Serolojik testlerin yorumlanması oldukça zordur. % 50-70 kadar doğumda anti-cmv antikoru vardır ve bunlar plasentadan bebeğe geçer. CMV IgM tayinleri güvenli değildir. Moleküler problar yakın gelecekte hastalığın hızlı ve spesifık tanısına imkan
Tedavi sağlayacaktır. İdrar sedimentindeki renal epitelyal hücreler içinde karakteristik inklüzyon cisimcikleri görülebilir.. Önlem: El yıkama, cinsel ilişkilerde kondom kullanılması, enfekte kişilerden kaçınmak, transfüzyonlarda CMV(-) kan ürünü. CMV aşısı ile ilgili yapılan çalışmalarda; aşının enfeksiyonu önlemediği fakat hem maternal enfeksiyonu hem de konjenital enfeksiyonu azalttığı bildirilmiştir. Tedavi: CMV enfeksiyonunun kabul görmüş bir spesifik tedavi ve profilaksisi yoktur. CMV enfeksiyonu tedavisinde asiklovir kısmen etkili bulunmuştur. Son yıllarda gansiklovir ile ilgili çalışmalar artmış ve etkili bulunmuştur. 6 hafta süreyle 6mg/kg/doz 12 saatte bir intravenöz tedavi salgılarda virusları etkili biçimde azaltmıştır. Fakat henüz bu tedavinin hastalığın uzun dönem prognozuna etkileri bilinmemektedir HERPES SİMPLEKS VİRÜS Herpes simpleks virüs (HSV), herpes ailesinden bir DNA virusudur. Latent olarak kalabilir. Genel olarak iki tip HSV infeksiyonu olduğu bildirilmekteysede, HSV-1 oral hastalık formu ve HSV-2 ninde genital herpes olduğu konusunda birleşilmiştir. Aslında genital infeksiyonların %30 u kadarının nedeni HSV-1 olabilmektedir. Toplumun %20 si seropozitiftir. Neonatal HSV enfeksiyonu insidansı: 2500-10.000 doğumda bir rastlanır. Risk faktörleri: Geçirilmiş genital herpes infeksiyonu, HIV (+). Plasentadan geçiş: Nadirdir. Membranlar açıldıktan sonra veya doğum sırasında doğrudan bulaşma olmaktadır. Maternal klinik: Şüpheli temastan 2-7 gün sonra yanma ve ağrı ile başlayan papül, vezikül ve ülser tipinde mültipl mukokütane lezyon, servikal lezyonlar, inguinal lenfadenopati, üriner retansiyon, sistemik viremi ve diğer organ patolojileri (pnömoni, hepatit, ensefalit ). Tekrarlayan infeksiyonda (HSV-2 daha sık tekrarlar.) eski lezyonlar alevlenir, ancak sayıca daha azdır, daha az ağrılıdır, daha çabuk iyileşirler, servikste nadiren belirirler, sadece yarısı kısa süreli virus saçar. Daha önce HSV-1 e karşı oluşmuş antikorlar, primer HSV-2 infeksiyonun asemptomatik olmasına neden olabilir. Gebeliğe etki: ilk trimesterde geçirilen primer infeksiyon abortus oranını arttırmaz. İkinci ve üçüncü trimesterde geçirilen infeksiyon ise erken doğum riskini arttırır. Fetus ve yeni doğana etki: Yeni doğan infeksiyonu (1/5000); yaygın, organa has (deri, mukoza, göz, MSS) veya asemptomatik olabilir.
Primer infeksiyon sonrası %50, sekonder infeksiyon sonrası %5 neonatal infeksiyon söz konusudur (maternal antikorların koruyuculuğu). Pnömoni, hepatit, ensefalit, menenjit, konjonktivit, retinit görülebilir. Yaygın tipte mortalite %60 tır. Yaşayanların yarısında tedaviye rağmen MSS ve göz defektleri kalır Tedavi Ultrason bulgusu olarak; intrauterin gelişim geriliği, hidrosefali, mikrosefali, intrakranyal ve plasental kalsifikasyon görülebilir. Serviks ve üretradan sitoloji, doku kültürü, serololoji (IGM-IGG HSV1 ile HSV2 de ayırt edici değildir; ayrıca tekrarlayıcı olgularda artış olmayabilir), PCR. -Gebelikte oral seks yapılmaması, koitte kondom kullanılması, tek eşlilik. -Primer infeksiyon sonrası 36. haftadan sonra 4 hafta süre ile profilaktik 200-3x400mg/gün asiklovir kullanımı. -Doğum eylemi öncesi ayrıtılı vulvo vaginal inspeksiyon yapılmalıdır. -Aktif lezyon varlığında membran rüptürü üzerinden 4 saat geçmeden sezaryen yapılması Ancak sezaryen virusun geçişini önlemez azaltır. (nomal doğumda HSV geçişi %7,7 iken; sezaryende %1,2 olarak tespit edilmiş.) -Yeni doğanda deri, salgı, serebrospinal sıvıdan gerekli kültürler alınmalıdır. -Yeni doğanı annesinden ayırmak gerekli değildir. Fakat bu yenidoğanı diğer yenidoğanlardan izole etmek gerekir. Etkin önlem aşı geliştirilmesi ile olacaktır. Eğer annede HSV enfeksiyonu düşünülüyor ve membranlar sağlam ise doğum sezaryen ile yapılmalıdır. Neonatal hastalık şüphe edildiğinde kesin tanı mümkün olduğu kadar çabuk konulmalıdır. Tanı konulduktan sonra 20-30 mg/kg/gün Asiklovir 10 gün süreyle verilmelidir. Ensefalitik formda tedavi 21 gün süreyle olmalıdır. Prognoz: Antiviral tedaviye rağmen yaşayanlarda prognoz iyi değildir. Hastaların yarısından fazlasında mikrosefali, spasitise, paralizi, konvülsiyonlar, sağırlık ve körlük gelişir. VARİSELLA ZOSTER Varisella zoster virusu, herpes grubundan latent kalabilen bir DNA virusudur. Temas veya solunum yolu ile bulaşır. Kuluçka dönemi 10-12 gündür. Konjenital varisella insidansı: %0,4-2 dir. Risk faktörleri: Enfekte bireylerle temas.
Tanı Plasental geçiş: Vardır. 20. gebelik haftasından önce annede varisella enfeksiyonu gelişirse; konjenital varisella zoster riski %2 dir. Doğuma yakın dönemde annede varisella enfeksiyonu gelişirse; yenidoğanın varisella zoster enfeksiyonu olma riski %20-40 dır. Tedavi Gebeliğe etki: Erken doğum ve intrauterin mort fetus olabilir. Maternal klinik: Ateş, halsizlik ve vesiküler döküntü (göğüs, yüz,saçlı deri). Fetus ve yenidoğana etki: Konjenital varisella sendromu; 13. gebelik haftasından önce %0,4, 13-20 gebelik haftaları arasında %2 ve 2.trimester boyuncada en düşük riske sahiptir. Konjenital sendrom; ekstremite hipoplazileri, oküler anomaliler, santral sinir sisteminde değişiklikler (atrofi-mental retasyon) ve dermatoma sınırlı döküntü veya erupsiyon ile karekterizedir. Maternal döküntü; doğumdan 5-21gün önce olursa fetusta enfeksiyondan orta derecede etkilenir. Eğer döküntüler doğumdan önceki 5 günlük periyotta veye sonraki 10 günlük periyotta olursa yenidoğan varisella enfeksiyonu gelişme riski %10-20 dir. Maternal zona fetus ve yanidoğan için risk oluşturmaz. Ultrason bulgusu olarak; ekstremitelerde hipoplazi, rudimenter parmak, mikrosefali, hidrosefali,katarakt, gelişme geriliği saptanabilir. İntrauterin fetal kandan serolojik olarak VZV IgM ile tanı konabilir. Virus kültürde üretilemez. Konjenital VZV enfeksiyonla doğan bebeklerde postnatal dönemde enfeksiyon ilerlemez ve yeni hasar oluşmaz; bu yüzden tedavi gerekli değildir. Önlem: Serolojik olarak (-) olan kadınlar aşılanmalıdırlar. Enfekte kişilerle teması olanlar 96 saat içinde VZIG verilmelidir. Enfekte gebe ve yenidoğan izole edilmelidir. Suçiçeği bulguları gösteren yenidoğana oral asiklovir uygulanmalı ve pnömoni, hepatit veya ensefalit bulguları gösterenler hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Tarama:Rutin seroloji taraması önerilmemektedir. Fakat sorgulanmalıdır ve su çiçeği geçirmeyenler veya şüphesi olanlar taranmalıdır.