GİS KANAMALARI Prof.Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU Ekim 2006
ÜST GİS KANAMASI GİS kanamalarının % 80 i Treitz ligamanının proksimali
ETYOLOJİ Peptik ülser hastalığı Varisler Mallory-Weiss Eroziv gastrit Tümörler Özofajit Hemobili Dielafoy hastalığı Anjiodisplazi
KLİNİK Ağızdan kan gelmesi Melena, hematoşezi Hipovolemi bulguları
KLİNİK Hipovolemi bulguları Kalp hızı artar Kan basıncı düşer Cilt değişiklikleri Solunum sayısı artar Oligüri Santral SS belirtileri
KLİNİK Kan kaybı tahmini Volüm(ml) <750 750-1500 1500-2000 >2000 % oran <15 15-30 30-40 >40 Nabız <100 100-120 120-140 >140 Tansiyon N N Düşük Düşük İdrar(ml) >30 20-30 5-15 Anüri Solunum 14-20 20-30 >30 >30 Bilinç Huzursuz Huzursuz Konfüze Letarjik
TANI Klinik değerlendirme Nazogastrik tüp Üst GİS endoskopi Sintigrafi Anjiografi İntraoperatif
KLİNİK Hematoşezi Melena Hipovolemi bulguları
KLİNİK Hematoşezi Melena Hipovolemi bulguları
KLİNİK Hematoşezi Melena Hipovolemi bulguları
MASİF ALT GİS KANAMASI GİS kanamalarının % 20 si İnsidans yılda 20 / 100 000 hasta Çoğu kolon kaynaklı Ameliyat gereksinimi % 5-25 Mortalite % 4-21
ETYOLOJİ Divertiküler hastalık Arteriovenöz malformasyon Meckel divertikülü İnflamatuar barsak hastalıkları İnce ve kalın barsak tümörleri Aortoenterik fistül Kolitler ( Radyasyon, enfeksiyöz, iskemik ) Hemoroidal hastalık
KLİNİK Hematoşezi Melena Hipovolemi bulguları
T A N I
TANI Endoskopi Sintigrafi Anjiografi Cerrahi
TANI Endoskopi Gastroduodenoskopi Proktoskopi Kolonoskopi Enteroskopi ( Kapsül, push, sonda, intraoperatif )
TANI Kolonoskopi Ciddi kanamada % 74 82 başarılı % 20 tedavi şanşı Masif kanamada??? Stabil hasta Deneyimli endoskopist EVET
KLİNİK
PUSH ENTEROSKOPİ Doğruluk oranı % 15-78 karşılaştırmalı çalışmalarda düşük Tamamlanması zor Hasta için sıkıntılı Ciddi komplikasyonlar oluşabilir perforasyon, mallory-weiss,pankreatit % 52 lere ulaşan yeniden kanama
SONDA ENTEROSKOPİ Doğruluk oranı % 26-54 İleal entübasyon % 60-75 İşlem süresi 5 saat Müdahale şansı yok Ciddi komplikasyonlar oluşabilir perforasyon, epistaksis
ENTEROSKOPİ ( Kapsül / Push ) Yazar Yıl Hasta Doğruluk Berner 1994 553 % 58 Zaman 1998 95 % 41 Adrain 1998 50 % 78 Chak 1998 164 % 56 Descamps 1999 233 % 53 Molina 2002 167 % 65 Chen 2002 1136 % 44
The wireless capsule: new light in the darkness. is it the end of the tunnel?
KAPSÜL ENTEROSKOPİ Doğruluk oranı 32 toplanmış seri toplam 691 hasta kapsül % 71, diğer % 41 Hasta için kolay ( genel durumu kötü hasta ) Nadir komplikasyon Laparoskopik tedavi için rehber Push enteroskopi ile tedavi şanşı
KAPSÜL ENTEROSKOPİ Dezavantajları Girişim şansı yok Görüntü kalitesiyle ilgili sorunlar
İNTRAOPERATİF ENTEROSKOPİ Doğruluk oranı % 70 93 Komplikasyon oranı % 0 52 perforasyon ileus
İNTRAOPERATİF ENTEROSKOPİ Yazar Yıl Hasta Doğruluk Flickinger 1989 12 % 93 Lewis 1991 25 % 77 Ress 1992 44 % 70 Lopez 1996 16 % 87 Douard 2000 25 % 80 Kendrick 2001 70 % 74
KONTRASTLI İNCELEMELER Kanama durduktan sonra Kolonoskopi tamamlanamıyorsa İnce barsak araştırılacaksa
TANI Anjiografi Başarı oranı kanama hızıyla orantılı Kanama 0,5 ml/dakikadan fazla olmalı Duyarlılık % 15 86 İnce barsakta doğruluk % 30 Kolonda yanlış değerlendirme yüksek Tedavi şansı
ANJİOGRAFİK VAZOKONSTRÜKTİF AJAN KULLANIMI Avantajları Teknik olarak daha kolay Yan etkiler hemen her zaman reversibldir Barsak infarktüsü çok nadirdir
ANJİOGRAFİK VAZOKONSTRÜKTİF AJAN KULLANIMI Dezavantajları Tedavi süresi uzun Hastanın YBÜ de monitörize edilmesi gerekli Tekrar kanama oranı % 20 50 Yan etkileri fazla ( % 43 e kadar )
ANJİOGRAFİK EMBOLİZASYON Gelişmeler Daha ince kateterler Yeni embolik ajanlar Spazm çözücü ajanlar Noniyonik kontrast maddeler Dijital anjiografik aletler
ANJİOGRAFİK EMBOLİZASYON İlk yayınlarda intestinal nekroz % 13-20 genel kanı vazopressin infüzyonuna kontraendikasyon var, yanıt alınamıyor veya tekrar kanama oluşursa embolizasyonu dene Shenoy S, 1981. Rosenkrantz H, 1982. Uflacker,, 1987.
ANJİOGRAFİK EMBOLİZASYON Kanama yeri bilinmeyen bir hastada unstabil kanamalı bir hastayla mı yoksa kanaması durmuş nekroze bir barsağı olan bir hastayla mı uğraşmak istersiniz?
TANI Sintigrafi Sintigrafi Noninvaziv Aralıklı ve az kanamalarda yararlı 0,1 ml/dakikadan fazla Tarama testi olarak kullanılabilir Kolonik kanamalarda sonuçlar çok farklı Yanlış yönlendirici Tedavi şanşı yok
TANI Sintigrafi Noninvaziv Aralıklı ve az kanamalarda yararlı 0,1 ml/dakikadan fazla Tarama testi olarak kullanılabilir Kolonik kanamalarda sonuçlar çok farklı Yanlış yönlendirici Tedavi şanşı yok
TEDAVİ Hemodinamik değerlendirme Hızlı resüsitasyon Kanama yerinin belirlenmesi Kanamanın durdurulması
GİS kanaması IV sıvı ± kan replasmanı Nazogastrik tüp Kanlı sıvı Kansız, safrasız sıvı Kansız, safralı sıvı Üst GİS Üst GİS? Alt GİS? Üst GİS endoskopi Pozitif Tedavi Negatif Masif kanama Kaynak yok Anjiografi Sintigrafi
Proktoskopi Durmuş veya yavaş kanama Pozitif Endoskopik tedavi Tekrar kanama Cerrahi Elektif kolonoskopi Negatif Sintigrafi Tedavi Negatif Enteroskopi Negatif Takip Pozitif Pozitif
Proktoskopi Orta derece kanama Pozitif Sintigrafi Negatif Veya Pozitif Kolonoskopi Negatif Pozitif Tedavi Anjiografi Cerrahi Kolonoskopik tedavi Negatif Cerrahi Başar arısız Cerrahi Cerrahi Başar arısız Cerrahi
Proktoskopi Unstabil Masif Kanama Cerrahi Pozitif Stabil Anjiografi Negatif Anjiografik tedavi Cerrahi Tekrar kanama Cerrahi
TEDAVİDE CERRAHİNİN YERİ Geçmişte Günümüzde Ana tedavi Son seçenek Cerrahi