Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar

Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar New horizons in the endovascular treatment of aortic aneurysms Füruzan Numan, 1 Fatih Gülşen, 1 Harun Arbatlı, 2 Murat Cantaşdemir, 1 Serdar Solak 1 1 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul 2 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Aortik anevrizmaların tedavisinde, endovasküler yöntemler son iki dekatta popüler bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. Endovasküler anevrizma tamirinde önemli noktalardan biri, kullanılan cihazlardaki teknolojik ve teknik gelişmelerdir. Hastanın açık cerrahiye yönlendirilmesi ve/veya anevrizma rüptürüyle bile sonlanabilen kaçaklar gibi stent-greftler ile ilgili problemler, hala göz önünde bulundurulması gereken bir sorun olarak varlığını korumaktadır. Bu makalenin amacı, bu sorunları ve sorunların çözümüne katkı sağlayabilecek yenilikçi düşünceleri ortaya koymaktır. Anahtar sözcükler: Aort, abdominal/cerrahi; aort anevrizması/ tedavi; stent. During last two decades, endovascular techniques have become a popular method in the treatment of aortic aneurysms. One of important factors in endovascular aneurysm repair is the technological and technical improvements in the devices used. Problems that are associated with the stent-grafts, such as the conversion of the patient to open repair and/or the endoleaks that can even result in rupture of the aneurysm, still remains as an issue that should be considered. This article attempts to reveal these problems and innovative ideas which may contribute to the solution of these problems. Key words: Aorta, abdominal/surgery; aortic aneurysm/therapy; stent. Klasik olarak aortik anevrizmalar, aterosklerotik vasküler hastalıkların sonucu olarak arteriyel duvardaki zayıflamaya veya intimal yırtıklara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Son çalışmalar, aterosklerozun multifaktöryel bir süreç olduğunu desteklemektedir. Diğer etyolojik etkenler, yaş ile birlikte aortik duvar yapısında ortaya çıkan değişiklikler, proteolizis, metalloproteinaz değişiklikleri, inflamasyon, enfeksiyöz ajanlar (örn, sifiliz, mikotik enfeksiyonlar) ve genetik yatkınlık (örn, Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu) olarak sayılabilir. Anevrizmalar, genellikle olması gereken lümen çapının %50 sinden daha geniş olan lokal dilatasyonlar olarak tanımlanırlar. Aortik anevrizmaların çoğu (%95) infrarenal abdominal aortta görülür. İnfrarenal abdominal aortun ortalama çapı 2 cm olarak kabul edilmektedir ve abdominal aort çapının 3 cm den daha geniş olması anevrizma olarak kabul edilir. Çölyak trunkusun seviyesinde ortalama aort çapı 20-23 mm dir, buna karşılık inen torasik aortun ortalama çapı 26-28 mm dir. Torasik ve torakoabdominal aort çapı, infrarenal abdominal aorttan daha geniştir ve bu bölgelerdeki anevrizmal dejenerasyon buna göre tanımlanır. Çoğu aortik anevrizmalı hastaların asemptomatik olması nedeniyle tanı genellikle klinik başka nedenlerin ultrason (US) ya da bilgisayarlı tomografi (BT) ile incelenmesi esnasında tesadüfen konulmaktadır. Ancak aortik anevrizması olan hastalar; kitle etkisine bağlı veya aort duvarından kaynaklanan visseral ya da periferik emboliye bağlı semptomlarla; nadiren de anevrizma rüptürünü yansıtan sırt ağrısı ile başvurabilirler. Anevrizma tanısı konulduktan sonra, anevrizmanın boyutuna ve klinik duruma bağlı olarak, anevrizmanın tedavisine veya takibine karar verilir. Çoğu anevrizma (%80) büyüme eğilimi gösterir ve anevrizma çapı ile rüptür riski arasında direkt olarak bağlantı vardır. Dört santimetreden küçük anevrizmalarda rüptür riski %10 iken, anevrizma çapı 5 cm ye ulaştığında, rüptür riski %25 e yükselmektedir. Günümüzde klinik uygulamada; genellikle çapı 5.5 cm den geniş olan veya çapı 4.5 cm olup son altı ayda 0.5 cm den fazla genişleyen anevrizmalarda elektif cerrahi uygulanması önerilir. Anevrizma çapı 4.5 cm den az olan asemptomatik hastalarda altı aylık periyodlarla US takibi; anevrizma çapı 4.5 ila 5.5 cm olan asemptomatik hastalarda ise 3-6 aylık periyodik takipler önerilmektedir. [1] Yazışma adresi: Dr. Fatih Gülşen. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, 34098 Fatih, İstanbul. Tel: 0212-414 30 00 e-posta: drfgulsen@yahoo.com Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:27-32 doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2011.05Suppl2 27

Numan et al. New horizons in the endovascular treatment of aortic aneurysms Aort anevrizmalarının tedavisinde iki seçenek vardır: İlki laparotomi ve anevrizmal segmente prostetik greft yerleştirilmesini içeren konvansiyonel açık cerrahi yöntemi; diğeri ise açık cerrahi ile karşılaştırıldığında minimal invazif bir yöntem olan endoluminal stent-greft yerleştirilmesidir. Konvansiyonel açık cerrahi, uzun yıllar boyunca aort anevrizmalarının tedavisinde birincil yöntem olarak kullanılmıştır. Bu yöntemde yüksek başarı oranlarına rağmen halen ciddi işlemsel komplikasyonlar izlenebilmektedir. Bu yöntemin oldukça invazif olduğu ve genellikle koroner arter hastalığı, hipertansiyon ve renal yetmezliği olan yaşlı hastalarda uygulandığı göz önüne alınmalıdır. Volodos ve ark. [2] 1991 yılında bu sorunlar ve açık cerrahiye yönlendirilen çoğu hastada görülen kontrendikasyon varlığı nedeniyle, aort rekonstrüksiyonu için kendiliğinden fikse olan sentetik endoprotezlerin kullanımı ile ilgili deneyimlerini yayınlamışlardır.aynı yıl içerisinde Parodi ve ark., [3] endovasküler yolla, modifiye bir stent ve greft materyali kullanarak tedavi uyguladıkları beş olguyu yayınlamışlardır. 1993 yılına gelindiğinde, Endovascular Technologies tarafından geliştirilen ilk endoluminal stent-greft kullanılmıştır. Bu greft, daha sonradan yan etkileri ve işlev bozukluğu nedeniyle piyasadan kaldırılan Ancure stentgrefte geliştirilmiştir. 1993 yılından bu yana, her birinin diğerlerinden farklı üstünlükleri olduğu iddia edilen, yaklaşık olarak 20 farklı tipte stent-greft geliştirilmiş ve klinik kullanıma sunulmuştur. [4] Fakat Vanguard (Boston Scientific, Natick, MA, USA), Parodi ve Chuter gibi tasarım hataları içeren ve açık cerrahi yöntemle karşılaştırıldığında hastada daha fazla risk oluşturan stent-greftlerden bazıları, Ancure stent-grefti takiben klinik kullanımdan çekilmiştir. Tüm endogreftlerin temel tasarımı benzerdir, endogreft iki ana parça içerir; anevrizma kesesini kaplayan tübüler greft ve ona yeterli destek sağlayan stent materyalidir. Endogreftin proksimal segmenti anevrizmatik segmentin hemen üzerindeki normal abdominal aorta otururken, distal segmentin yerleşimine bağlı olarak endogreft materyalleri iki gruba ayrılır. (i) Aorto-uniiliyak greftler bir taraflı iliyak artere oturur ve kontralateral ekstremiteye kan akımının sağlanması amacıyla femoro-femoral baypas gerçekleştirilir. (ii) Aorto-biiliyak greftler iliyak bifurkasyon seviyesinde iki adet daha küçük dala ayrılarak her iki ekstremiteye de vasküler akım sağlar. Aorto-uniiliyak ve aorto-biiliyak stent-greftler modüler bir tasarıma sahiptir; örneğin ilk olarak ana gövde ve kısa bir iliyak stent greft yerleştirilir ve daha sonra uzatılması amacıyla ek stent-greft materyalleri kullanılır. Bu şekilde stentgreftler, hastanın anatomisine kolayca uyacak şekilde kullanılabilir. Günümüzde, Talent ve Aneurx (Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA), Excluder (WL Gore and Associates, Flagstaff, AZ, USA) ve Zenith (Cook Inc., Bloomington, IN, USA) gibi birçok stent-greft klinik olarak kullanılmaktadır. Endovasküler işlemin başarı oranlarını belirleyen birçok faktör vardır. Bunların arasında, hastanın vasküler anatomisi, anevrizma boynunun uzunluk ve açılanması, iliyak arterlerin kıvrımlı olması ve visseral arterlerin anevrizmadan orijin alması sayılabilir. [5] Son zamanlarda, bu faktörlerden en azından bazılarına çözüm olabilecek teknolojik gelişmeler sağlanmıştır. Endurant (Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA), kısa ve açılı boynu olan abdominal aort anevrizmalarında başarılı bir tedaviye imkan sağlayan umut vaat eden yeni bir endogreft olarak dikkati çekmektedir. Chimney greft (CG) teknikleri visseral ve supraaortik dallara uygulanarak standart ticari olarak kullanıma sunulmuş stent-greftler ile yeterli fiksasyon bölgesi olmayan anevrizmaların tedavisine imkan sağlamıştır. [6,7] Chimney greft tekniği ayrıca vasküler kıvrım nedeniyle fenestre stent-greftlerin kullanılamadığı seçilmiş olgularda tedaviyi mümkün kılmaktadır. Hatta, CG tekniği kaplı stentlerin kullanıldığı endovasküler stent-greft tedavilerinde aortik yan dallara akımın sağlanması amacıyla da kullanılabilmektedir. Chimney greft tekniğinde, kaplı veya çıplak bir stent, tercihen brakiyal yaklaşım kullanılarak, stent visseral arterden dışarıya ve kraniyal yöne doğru uzanacak şekilde yerleştirilir. [6,7] Daha sonra aortik stent-greft visseral arter çıkımını kaplayacak şekilde yerleştirilir. Böylece, stent-grefte paralel seyreden bir konduit (Chimney) oluştulur ve visseral arterlere akım sağlanır. Visseral stentler ve aortik grefte eş zamanlı olarak balon dilatasyonu uygulanır ve böylece stentlerin aorta uygun şekilde yerleşmesi sağlanır. Tip 1 kaçak (endoleak) riskini azaltmak amacıyla visseral arterde kaplı stent kullanılması tercih edilebilir. Zenith (W. Cook, Bjaeverskov, Denmark) gibi fenestre stent-greft lerin amacı, stent-greft üzerindeki fenestrasyon ile visseral dallara akım sağlamaktır. [8-10] Bu tedavinin amacına bağlı olarak, stent-greft üzerindeki fenestrasyonların boyutları ve konfigürasyonları planlanabilir. Fenestrasyonun çevresi nitinol bir halka ile güçlendirilerek fiksasyon ve visseral dala uzanan stentin devamlılığı sağlanmaktadır. Bu amaçla, infrarenal abdominal aortta sealing zone varlığına bağlı olarak kaplı veya çıplak stentler kullanılabilir. Fenestre stent-greftler ile ilişkili üç ana sorun vardır: (i) stentgreftin uygun planlanması ve dizaynı, (ii) stent-greftin 28 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:27-32

Numan ve ark. Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar doğru yerleşiminin ve kesenin tamamıyla kapanmasının sağlanması ve (iii) zamanla fenestrasyonların pozisyonların değişebilmesidir. Üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyonlar aortik visseral dalların, aort ile olan ilişkisinin ortaya konulmasını oldukça kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle ileri stent-greftlerin planlanmasında üç boyutlu rekonstrüksiyonlar bir gereklilik olarak ortaya çıkmakta ve uygulamayı yapan ekibin bu incelemeler konusunda deneyimli olması gerekmektedir. Bu uygulama, özellikle abdominal aort anevrizmasının açılı boynu veya arkus aortta kıvrımların olduğu durumlarda önemlidir. Açılı olmayan ve kıvrım içermeyen aortta fenestre stentgreft planlanmasının nispeten kolay olmasına karşın kıvrımlı bir aortik segmentte, stent-greftin nasıl davranacağını tahmin etmek ve aort ile stent-greft arasındaki ilişkiyi öngörmek oldukça zordur. Dallı (Branched) stent-greftler, aortik visseral dalları içeren anevrizmalar için geliştirilmiştir. [9,10] Stentgreftin dalı, stent-greft ile nativ aortik duvar arasındaki boşluk arasında köprü oluşturur ve visseral dala akım sağlayarak anevrizma kesesinin kapanmasına olanak sağlar. Dallı stent-greftlerin ilk örnekleri, esas olarak iliyak bifurkasyon için geliştirilmiştir. Hipogastrik arter birçok hastada sorun oluşturmaksızın sakrifiye edilebildiğinden bu bölge dallı stentgreftlerin düşük riskli bir şekilde geliştirilmesine olanak sağlamaktadır. Stent-greft ile anevrizma kesesinin yakınlığı, dallı stent-greftlerin uygulanmasında yaygın bir sorun olabilmekte ve stent-greftin dalının dış kısmının anevrizma kesesi tarafından basıya uğrayıp kıvrımlaşması kateterizasyonu engelleyebilmektedir. Bu durumda internal dalların kullanımı tercih edilebilir. Ancak, internal dalların kullanımı, greft içerisindeki lümen çapını azaltması nedeniyle özellikle multipl dalların varlığı durumunda uygun olmayabilir. Fenestre ve dallı stent-greftler kompleks anatomiye sahip aort anevrizmalarının tedavisinde değerli bir alternatif olarak öne çıksa da spinal kord iskemisi ve renal yetmezlik gibi çok sayıda komplikasyon oluşturabilir. On yıl önce jukstarenal anevrizmalar endovasküler yöntemle tedavi edilememekte iken, teknolojik gelişmelerin komplikasyon ve kontrendikasyonlara getirdiği çözümlerle birlikte, günümüzde tüm dünyada çok sayıda merkezde rutin olarak uygulanabilir hale gelmiştir. Visseral arterlerin anatomik varyasyonları, tedaviyi uygulayan hekime zorluk oluşturabilmekte ancak endovasküler tedavi açısından kesin kontrendikasyon oluşturan durumlar oldukça nadir olarak ortaya çıkmaktadır. [11] Fenestre ve dallı stent-greftlerin gelişmesi, en zor aortik anevrizmaların endovasküler olarak tedavisine olanak sağlamaktadır. Fenestre ve dallı stent-greftlerin uzun dönemde dayanıklılıkları halen araştırılmakla birlikte, ilk sonuçlar cesaret vericidir ve yakın gelecekte bu stent-greftlerin teknolojisinde yeni gelişmeler beklenmektedir. Bir diğer yeni geliştirilen stent-greft olan Nellix (Nellix Endovascular, Palo Alto, CA, USA) stentgreft, anevrizma kesesini biyolojik olarak uyumlu polimer içyastıklarla doldurarak kaçak oranını azaltmaktadır. Tüm bunlara ek olarak, yeni geliştirilen robot-yardımlı antegrad in-situ fenestre stent-greftleme yöntemi, yönlendirilebilir bir kateter kullanılarak, kateter ucunun hedeflenen noktaya doğru pozisyonlamasına ve hekimin X-ışını kaynağından korunmasına olanak (a) (b) Şekil 1. (a) Yorkshire domuzunda total aortik ark rekonstrüksiyonunun insitu fenestrasyon tekniğiyle uygulanması sonrası alınan aortogramda dijital subtraksiyon anjiyografisi kaçak bulgusu izlenmemektedir. (b) Yerleştirilen stent-greft ve konduitlerin üç boyutlu (3D) rekonstrüksiyon görünümü. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:27-32 29

Numan et al. New horizons in the endovascular treatment of aortic aneurysms sağlamaktadır. [12] Bu teknik, manuel bir joystick vasıtasıyla üç boyutlu olarak yönetilen bir hareket kontrol ünitesi içeren çalışma istasyonu ile kontrol edilebilen özel bir kateterden (Artisan) oluşmaktadır. Abdominal aort anevrizmalarının tedavisinde geliştirilmekte olan diğer bir endovasküler yöntem ise, kaplı olmayan multilayer stentlerin kullanımıdır. Bu yöntemde kullanılan stentlerin temel özelliği, stent örgüsünün birkaç katlı olması ve stent üzerindeki porların çok küçük (0.1 mm) olmasıdır. Multilayer stentlerin kullanılması, anevrizmatik lümen içerisindeki akımın laminar hale gelmesini sağlayarak duvar basıncı, akım kayma gerilimi ve türbülan akım gibi anevrizmanın büyümesinde etkili olduğu düşünülen faktörlerin etkilerini azaltır ve anevrizma kesesi içerisinde tromboz oluşumunu kolaylaştırır. Kaplı stentlerden farklı olarak, multilayer stentlerin önemli bir özelliği ise anevrizma kesesi içerisinden orijin alan visseral arterlere akıma izin vermesidir. [13,14] Arkus aort anevrizmalarında açık cerrahi total aortik ark replasmanı, oldukça yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahip, derin hipotermi, kardiyak arrest ve ekstrakorporeal dolaşım gerektiren zor bir işlemdir. Bununla birlikte, kompleks anatomiye sahip bu bölgedeki endovasküler tedavi seçenekleri, dallı stent-greftlerin tasarımında ve implantasyonundaki teknik zorluklar nedeniyle sınırlıdır. [15] Debranching ve elephant trunk ameliyatı, chimney teknikleri [6] ve dallı modüler stent-greftler, [16] aortik ark anevrizmalarında endovasküler stent-greft yerleştirilmesi seçeneğinin sağlanması için geliştirilmiş yöntemlerdir. Distal arkus lezyonlarında, stent-greft için uygun bir tutunma alanı yaratabilmek amacı ile sol ana karotis arter ve sol subklavian arter çıkışlarının kapatılmasını gerektirmektedir. Böyle bir endikasyonda bu arterlerin işlem öncesi revaskülarize edilmesi gerekir. Bu amaçla en sık olarak ekstra-torasik olarak çeşitli ekstra-anatomik baypas teknikleri kullanılır. [17] Yine arkus aort anevrizmalarının proksimal segmente uzanımına göre total ark replasmanı hibrid tedavi ile sağlanabilir. Bu yöntemde total ark debranching bypass teknikleri uygulanarak ve stent-greft yerleştirilerek arkus aort rekonstrüksiyonu sağlanabilir. [18] Daha az invazif bir endovasküler yöntem olarak stent-greftlerin insitu fenestrasyon tekniği kullanılabilir. Numan ve ark., [19] 2008 yılında yayınladıkları çalışmada, beş Yorkshire domuzunda, klinik kullanımda olan Valiant torasik stent-greftler, kaplı stentler, kılavuz kateterler ve dilatasyon balonlarına ek olarak, özel olarak üretilen stent-greft üzerinde fenestrasyon oluşturmak için kullanılan RF-plazma elektrot kateterleri kullanılarak, total aortik ark rekonstrüksiyonunun insitu fenestrasyon tekniğiyle, serebral sirkülatuvar destek kullanılarak yapılabileceğini göstermişlerdir (Şekil 1, 2). 2009 yılında Sonesson ve ark., [20] tarafından benzer bir teknik insanda uygulanmış ve bu teknikte, geçici bir femoro-bikarotiko baypas ile anteriyor ve posteriyor serebral dolaşım korunurken, arkus aorta stent-greft (a) (b) (c) Şekil 2. (a) Nekropside akut ve (b, c) kronik evrelerde Valiant stent-greftin arkus aorta tam olarak oturduğu ve konduitlerin fenestrasyonlara fikse olduğu görülmektedir. 30 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:27-32

Numan ve ark. Aort anevrizmalarının endovasküler tedavisinde yeni ufuklar yerleştirilmesini takiben arkustan çıkan majör dallara yönelik fenestrasyonlar oluşturularak total aortik ark rekonstrüksiyonu gerçekleştirilmiştir. Aort anevrizmalarının yanında, aort kapak stenozlarının tedavisinde de endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaya başlanmıştır. Cerrahi aortik kapak replasmanı halen aortik kapak stenozlarının tedavisinde temel tedavi yöntemi olsa da birçok hasta cerrahi açıdan riskli gruptadır. Bu hastaların birçoğuna cerrahi tedavi uygulanamamaktadır, medikal tedavi uygulananlar da tedaviden yeterli fayda görememektedir. Transkateter aortik kapak implantasyonu yüksek riskli bu hastaların bazıları için umut verici bir tedavi yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır. [21] Sonuç olarak, son on yılda, aortik anevrizmaların endovasküler tedavisinde büyük bir değişim ve gelişim izlenmiştir. Abdominal aort anevrizmalarının endovasküler tedavisi ile ilgili klinik çalışmaların uzun dönem sonuçlarına bakıldığında bu yöntemin başarılı bir tedavi yöntemi olduğu görülmektedir. Önümüzdeki yıllarda, arkus ve torakoabdominal aort anevrizmalarının endovasküler tedavilerinde yeni gelişmeler ve ilerlemeler beklenmektedir. Gelecekte yapılacak araştırmalar, temelde endovasküler aort tedavisi sonrası takip periyodunun etkinliğinin artırılmasına ve stent-greft yetersizliğini önleyecek şekilde tasarlanmış yeni stent-greftlerin üretilmesine olanak sağlamalıdır. Yeni jenerasyon stent-greftlerin endovasküler tedavi komplikasyonlarını azaltırken, stent-greftlerin kullanım alanını ve dayanıklılığını artırması beklenmektedir. Çıkar çakışması beyanı Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir. Finansman Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. KAYNAKLAR 1. Craig SR, Wilson RG, Walker AJ, Murie JA. Abdominal aortic aneurysm: still missing the message. Br J Surg 1993;80:450-2. 2. Volodos NL, Karpovich IP, Troyan VI, Kalashnikova YuV, Shekhanin VE, Ternyuk NE, et al. Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa Suppl 1991;33:93-5. 3. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:491-9. 4. Rutherford RB, Krupski WC. Current status of open versus endovascular stent-graft repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004;39:1129-39. 5. Desai M, Eaton-Evans J, Hillery C, Bakhshi R, You Z, Lu J, et al. AAA stent-grafts: past problems and future prospects. Ann Biomed Eng 2010;38:1259-75. 6. Ohrlander T, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N, Malina M. The chimney graft: a technique for preserving or rescuing aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J Endovasc Ther 2008;15:427-32. 7. Allaqaband S, Jan MF, Bajwa T. The chimney graft -a simple technique for endovascular repair of complex juxtarenal abdominal aortic aneurysms in no-option patients. Catheter Cardiovasc Interv 2010;75:1111-5. 8. Scurr JR, Brennan JA, Gilling-Smith GL, Harris PL, Vallabhaneni SR, McWilliams RG. Fenestrated endovascular repair for juxtarenal aortic aneurysm. Br J Surg 2008;95:326-32. 9. Malina M, Resch T, Sonesson B. EVAR and complex anatomy: an update on fenestrated and branched stent grafts. Scand J Surg 2008;97:195-204. 10. Chuter TA. Branched and fenestrated stent grafts for endovascular repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2006;43 Suppl A:111A-115A. 11. O Brien N, D Elia P, Sobocinski J, Perrot C, Azzaoui R, Haulon S. If there are any, what are the contraindications to branched and fenestrated endografts. In: Becquemin JP, Alimi YS, Gerard JL, editors. Controversies and updates in vascular surgery 2010. Torino: Minerva Medica; 2010. p. 321-7. 12. Riga C, Bicknell C, Cheshire N, Hamady M. Initial clinical application of a robotically steerable catheter system in endovascular aneurysm repair. J Endovasc Ther 2009;16:149-53. 13. Polydorou A, Henry M, Bellenis I, Kiskinis D, Bolos K, Athanasiadou K, et al. Endovascular treatment of arterial aneurysms with side-branches-a simple method. Myth or Reality? Hospital Chronicles 2010;5:88-94 14. Wailliez C, Coussement G. CFD study of multilayer stent effects on haemodynamics in abdominal aortic aneurysms. Available from: http://www.cardiatis.com/content/ view/16/27/ 15. Moon MC, Morales JP, Greenberg RK. The aortic arch and ascending aorta: are they within the endovascular realm? Semin Vasc Surg 2007;20:97-107. 16. Schneider DB, Curry TK, Reilly LM, Kang JW, Messina LM, Chuter TA. Branched endovascular repair of aortic arch aneurysm with a modular stent-graft system. J Vasc Surg 2003;38:855. 17. Melissano G, Civilini E, Bertoglio L, Calliari F, Setacci F, Calori G, et al. Results of endografting of the aortic arch in different landing zones. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:561-6. 18. Szeto WY, Bavaria JE, Bowen FW, Woo EY, Fairman RM, Pochettino A. The hybrid total arch repair: brachiocephalic bypass and concomitant endovascular aortic arch stent graft placement. J Card Surg 2007;22:97-102. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:27-32 31

Numan et al. New horizons in the endovascular treatment of aortic aneurysms 19. Numan F, Arbatli H, Bruszewski W, Cikirikcioglu M. Total endovascular aortic arch reconstruction via fenestration in situ with cerebral circulatory support: an acute experimental study. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008;7:535-8. 20. Sonesson B, Resch T, Allers M, Malina M. Endovascular total aortic arch replacement by in situ stent graft fenestration technique. J Vasc Surg 2009;49:1589-91. 21. Sambu N, Curzen N. Transcatheter aortic valve implantation: the state of play. Future Cardiol 2010;6:243-54. 32 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:27-32