SUYLA İLİŞKİLİ SALGINLARDA LABORATUVAR HİZMETLERİNİN ÖNEMİ VE YÖNETİMİ Prof. Dr. Betigül ÖNGEN
Birleşmiş Milletler (UN-Water) Dünya Su Günü (22 Mart 2015) Anahtar mesajlar: Su sağlıktır. Su doğadır. Su kentleşmedir. Su endüstridir. Su enerjidir. Su eşitliktir. Su besindir. Lancet 2015; 385 (9973): 1046. http://www.unwater.org/worldwaterday/home/en/
Suyun yaşamsal önemi tartışılmaz! Ancak, güvenli olmayan su, sağlığımız için en önemli tehditlerden birisidir.
Son yayımlanan rapor - 2015 1990 dan 2015 e Binyıl Kalkınma Hedefleri ( Millennium Development Goal ) doğrultusunda oldukça yol alındı.
Son yayımlanan rapor - 2015 Ancak, Dünyada 663 milyon insan hâlâ güvenli içme suyuna ulaşamıyor Üç kişiden biri (ya da 2.4 milyar kişi) gelişmiş sanitasyon olanaklarına sahip değil Sekiz kişiden birinin (946 milyon) defekasyonu açıkta gerçekleşiyor
Sadece ishalli hastalıklar her yıl 1,5 milyon kişinin ölümüne neden olmaktadır. Bu ölümlerin %58 (842.000) inin güvenli olmayan su, yetersiz sanitasyon ve hijyen koşullarına bağlı olduğu tahmin ediliyor. http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/burden/en/
Sanitasyon sistemlerinin işlevsiz ve içme suyu arıtmasının yetersiz olduğu durumlarda (özellikle afet dönemlerinde) Bazı enfeksiyon hastalıkları hızla yayılıp çok sayıda insanı etkileyebilmektedir.
Kolera salgını - Haiti
Suyla ilişkili salgınların özellikleri Hızla yayılabilme ve çok sayıda insanı etkileyebilme Yüksek morbidite ve mortalite potansiyeli Sınırlı ulusal sağlık kaynaklarının tüketilmesi Ekonomik üretkenliğin etkilenmesi
Hastaların tedavi edilebilmesi Hastalık/ölüm oranlarının düşürülebilmesi Benzer salgınların ortaya çıkmasının önlenebilmesi (koruyucu önlemler alınabilmesi) amacıyla Olası salgınlarda incelemelerin hızlı ve kapsamlı bir şekilde yapılması Salgına yol açan etkenin/etkenlerin ortaya çıkarılması (laboratuvarda saptanması)
Suyla İlişkili Salgınlar Önde Gelen Etkenler Bakteri Virüs Protozoon veya helmintler Gastrointestinal enfeksiyon Hepatit Konjunktivit Pnömoni Enfeksiyonlar Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu..
Suyla ilişkili patojenlere örnekler
veya; -Patojenler suya; doğrudan suda yaşayan hayvanlar veya protozoonlardan geçebilir -Su kaynaklarında hastalık etkeni olabilen ve serbest yaşayabilen organizmalar bulunabilir.
Suyun insan ve hayvan dışkısı ile kontaminasyonu salgınlarda bulaşma açısından daha önemlidir World Health Organization (WHO). Guidelines for Drinking-water Quality 4th ed, 2011.
Suyla İlişkili Salgın Epidemiyolojisi ve Sürveyans Sürveyans: Bir hastalık veya durumla ilgili olarak verilerin, süreklilik içinde ve sistematik olarak toplanması, toplanan verilerin bir araya getirilerek analiz edilip yorumlanması ve bildirilmesidir. Pasif sürveyans sistemleri (aktif olarak veri toplanmayan, bildirimin kendiliğinden yapılmasının beklendiği sürveyans sistemi) enfeksiyon hastalıklarının insidansındaki sadece genel değişiklikleri saptayabilir. Su kaynaklı salgının belirlenmesinde aktif sürveyans (verilerin düzenli olarak toplandığı sürveyans sistemi) ile belirli bir bölge ve zamanda beklenenden (normalden) daha fazla olgu bildirilmesi daha anlamlıdır. Bu saptamaları yapabilmek için bu tür sürveyans sistemlerinin varlığı gereklidir.
Dünyada bu sistemi en iyi uygulayan ülkelerden ikisi ABD ve İngiltere dir ve saptadıkları suyla ilişkili salgınları düzenli olarak bildirmektedirler.
ABD - 1971-2008 Su kaynaklı salgınların etiyolojisi 733 salgın %60 ına yakını 1980 öncesi döneme ait Parazitler %87 Giardia intestinalis %9 Cryptosporidium spp. Legionella dışındaki bakteriler: %45 Shigella spp. %22 Campylobacter spp. %19 Salmonella spp. (S. Typhi dışında) %9 patojenik E. coli Kimyasallar Bakır, florür veya sodyum hidroksit, nitrat, herbisit, pestisit,vb Virüsler %66 Norovirüs %33 Hepatit A virüsü %1 Rotavirüs Craun GF. The importance of waterborne disease outbreak surveillance in the United States. Ann Ist Super Sanità 2012;48:447.
2000 li yıllardan sonra ABD - 1971-2008 Su kaynaklı salgınların etiyolojisi 733 salgın %60 ına yakını 1980 öncesi döneme ait Parazitler %87 Giardia intestinalis %9 Cryptosporidium spp. Legionella dışındaki bakteriler: %45 Shigella spp. %22 Campylobacter spp. %19 Salmonella spp. (S. Typhi dışında) %9 patojenik E. coli Kimyasallar Bakır, florür veya sodyum hidroksit, nitrat, herbisit, pestisit,vb Virüsler %66 Norovirüs %33 Hepatit A virüsü %1 Rotavirüs Craun GF. The importance of waterborne disease outbreak surveillance in the United States. Ann Ist Super Sanità 2012;48:447.
ABD de suyla ilişkili bildirilen en büyük salgın 1993 yılında Milwaukee, Wisconsin de içme suyu sisteminin Cryptosporidium la kontaminasyonu sonucu gelişen bu salgın tahminen 403.000 ishal vakasına yol açmıştır.
TÜRKİYE
Su Kaynaklı Salgın Ortak suyun tüketilmesi sonucu iki veya daha fazla kişide benzer hastalık tablosunun oluşması CDC Rekreasyonel suyla ilişkili salgınlar Epidemiyolojik bulgular hastalığın olası kaynağı olarak rekreasyonel su veya rekreasyonel su ortamını işaret ettiği durumda, o ortamdaki su ya da suyla temas etmiş havaya maruz kaldıktan sonra benzer hastalık belirtileri gösteren 2 veya daha fazla kişinin bulunması. İçme suyu salgınları Hastalığın olası kaynağı olarak içme suyu söz konusu Laboratuvar tarafından doğrulanmış tek olguluk primer amip meningoensefaliti, yara enfeksiyonları ya da kimyasal zehirlenme durumları hariç. Suyun veya buzun kullanımı esnasında kontaminasyonu sonucu ortaya çıkan salgınlar içme suyu kaynaklı salgınlar sınıfına girmemektedir.
Salgın Araştırmalarının Önemi Hastalık etkeni belirlenir Bulaşma aracı belirlenir Hastalıkla ilgili mekanizmalar belirlenir Salgınla ilişkili hastalıkların epidemiyolojisi hakkında daha fazla bilgi edinilir Gelecekte ortaya çıkabilecek benzer salgınlar için önleyici tedbirler geliştirilmesine olanak sağlar Suyla ilişkili salgınlar çok sayıda eş zamanlı enfeksiyona yol açabilme özelliğindedir!
Salgın Araştırmasında Laboratuvarın Rolü
Salgına hızlı yanıt ve salgının etkilerinin sınırlanmasında rol oynayan başlıca faktörler Kuşkulu olguların erken tanısının yapılıp bildiriminin sağlanması Epidemiyolojik incelemelerin hızla başlatılması Tanının hızla doğrulanması Etkin kontrol önlemlerinin uygulanması Bu süreçte etkenin ve olası bulaşma kaynağı ve şeklinin hızla belirlenmesi esastır World Health Organization (WHO). Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of outbreaks (WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4). WHO, 2000.
Uluslararası Sağlık Mevzuatının gözden geçirilmiş formu (2005) Ülkelerin uluslararası potansiyeli de olabilecek halk sağlığı ile ilgili acil durumlarda verilecek yanıta destek sağlama kapasitesine sahip olması gerektiği belirtilmektedir. Uzman personel Örneklerin laboratuvar incelemesi (yurt içinde veya işbirliği yapılan merkezler aracılığıyla) Teknik yardım (ekipman, malzeme ve transport, vb) CDC. Critical elements of laboratory support to outbreak detection & investıgation, Background paper. http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf
Salgın Araştırmasında Laboratuvarın Rolü ve Önemi Enfeksiyöz ajanın etiyolojik tanısını sadece laboratuvar koyabilir Sadece klinik belirtiler temelinde enfeksiyon tanısı Su (ve besin) kaynaklı enfeksiyon belirtileri Yanlış tanı Yanıltıcı olabilir Diğer bazı hastalıklarla benzer klinik bulgu ve belirtiler Yanlış tedavi Önlem alınamaz -CDC. Critical elements of laboratory support to outbreak detection & investıgation http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf -Jones TF. Investigation of foodborne and waterborne disease outbreaks. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA, eds. Manual of Clinical Microbiology 9th ed., 2007.
Enfeksiyon hastalığı açısından laboratuvar incelemeleri mikrobiyoloji laboratuvarında yapılır Mikrobiyolojik laboratuvar tanısı; enfeksiyonların rutin olarak doğrulanması, salgınlarda rol oynayan etkenlerin hızlı bir şekilde tanımlanması için bulaşıcı hastalıkların sürveyansında temel faktörlerden birisidir. CDC. Critical elements of laboratory support to outbreak detection & investıgation http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf
Tanının hızlı bir şekilde doğrulanmasında mikrobiyoloji laboratuvarının temel işlevleri Örnek toplanması için önceden planlama yapılması Uygun ve yeterli örnek toplanması Uygun transport (lab a gönderme) koşullarının sağlanması Doğru tanı testlerinin uygulanması WHO. Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of outbreaks (WHO/CDS/CSR/EDC/2000.4). Doğru biyogüvenlik ve dekontaminasyon prosedürlerinin uygulanması
Bir salgın araştırmasında standart adımlar
Bir salgın araştırmasında standart adımlar Salgının varlığı belirlenir Risk altındaki popülasyon belirlenir Hipotezler değerlendirilir Tanı doğrulanır Epidemiyoloji tanımlanır Ek çalışmalar yapılır (epid., çevresel, lab, ) Vaka tanımı yapılır ve sayısı belirlenir Hipotezler geliştirilir Kontrol ve koruma önlemleri alınır Bulgular bir rapor halinde bildirilir
Bir salgın araştırmasında standart adımlar Salgının varlığı belirlenir Risk altındaki popülasyon belirlenir Hipotezler değerlendirilir Tanı doğrulanır Epidemiyoloji tanımlanır Ek çalışmalar yapılır (epid., çevresel, lab, ) Vaka tanımı yapılır ve sayısı belirlenir Hipotezler geliştirilir Kontrol ve koruma önlemleri alınır Bulgular bir rapor halinde bildirilir
Bu süreçte laboratuvarın rolü
Salgın araştırmasında laboratuvarın rolü - 1 Laboratuvar prosedürlerini gereğince düzenleyerek sürveyans ve erken uyarı sisteminin sürekliliğini sağlamak Laboratuvar bilgi sistemi aracılığıyla kümeleşmeleri fark ederek salgının varlığının belirlenmesinde rol oynamak Salgın araştırmaları için uygun yöntemleri (örnek alımı, transportu, vb) belirlemek ve bunların uygulanmasını sağlamak Laboratuvar incelemeleri yoluyla tanıyı doğrulamak Laboratuvar bulgularının desteği ve önerilerle vaka tanımının yapılmasına katkıda bulunmak
Salgın araştırmasında laboratuvarın rolü - 2 Salgın suşlarının tiplendirilmesi yoluyla suşlar arasındaki ilişki düzeyini ortaya koyarak salgına yol açan suşu belirlemek Bulaşma ile ilgili epidemiyolojik bağlantı açıklanabilmiş ise destekleyici çalışmalar veya gerekli ise ek incelemeler (örneğin kültür) yaparak hipotezin değerlendirilmesi ve kontrol çalışmalarına destek olmak Koruma önlemlerinin oluşturulması ve bu önlemlerin etkinliğinin gösterilmesine katkıda bulunmak
Hem hastalardan alınan klinik örneklerin hem de salgının kaynağının incelenmesi çok önemlidir. Bir su kaynağının salgının nedeni olarak gösterilmesindeki en güçlü kanıtlardan biri, etkenin suda saptanmasıdır. Çevreden alınan su örnekleri de mümkün olan en kısa sürede toplanarak laboratuvarda incelenir.
Laboratuvara dayalı salgın araştırması üç farklı aşamadan oluşmaktadır a- Salgın öncesi b- Salgın sırasında c- Salgın sonrası -WHO. Role of the laboratory in disease surveillance. Laboratory training for field epidemiologists. WHO, 2007 (http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/lab_surveillance/en/) -Nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20: 451.
Laboratuvara dayalı salgın araştırması üç farklı aşamadan oluşmaktadır a- Salgın öncesi b- Salgın sırasında c- Salgın sonrası -WHO. Role of the laboratory in disease surveillance. Laboratory training for field epidemiologists. WHO, 2007 (http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/lab_surveillance/en/) -Nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20: 451.
a-salgın öncesi (preanalitik) süreç Mikrobiyolojik incelemelerin kalitesini etkilemesi bakımından sürecin en önemli aşamasıdır Hastadan alınan klinik örnekler ve çevreden alınan su örneklerinin laboratuvara ulaşmasından önceki aktiviteleri kapsar - örneklerin seçimi - örneklerin alınması, toplanması - örneklerin uygun koşullarda laboratuvara ulaştırılması - vb Bu dönem aynı zamanda erken uyarı sinyallerinin alındığı, bazı verilerin salgını düşündürdüğü dönemdir
DSÖ önerileri doğrultusunda Rehberler Örnek yönetimi ilkeleri, örneklerin alınması ve laboratuvara gönderilmesi koşulları detaylı bir şekilde yer almaktadır
Su örneklerinin alınacağı kaplar Örneklerin etiketlenmesi ve kaydedilmesi Alınacak su örneği miktarları Su örneklerinin nerelerden nasıl alınacağı Örneklerin saklanması ve taşınması Örnekle birlikte gönderilecek formlar Örneklerin incelenmesi için laboratuvar seçimi Örnek yönetimi ilkeleri Güvenlik önlemleri aşamaları
Dışkı Ayrıca klinik örnekler Hastalığa göre farklı bölgelerden alınan örnekler
Su örnekleri nerelerden alınabilir? Şebeke/çeşme suları Ambalajlı sular Havuz suyu Yüzey ve yüzme suları (deniz, göl, baraj, vb) Kuyu, drenaj, sarnıç vb yerlerden Lejyoner hastalığı kuşkusu? Sıcak ve soğuk su tankları Musluk veya duş başlıkları Merkezi havalandırma sistemi Soğutma kuleleri Şebeke suyu depoları vb
Laboratuvara dayalı salgın araştırması üç farklı aşamadan oluşmaktadır a- Salgın öncesi b- Salgın sırasında c- Salgın sonrası -WHO. Role of the laboratory in disease surveillance. Laboratory training for field epidemiologists. WHO, 2007 (http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/lab_surveillance/en/) -Nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20: 451.
b-salgın sırasındaki (analitik) süreç Laboratuvardaki aktivitelerdir Örneğin kabulü Örneğin işlenmesi Sonuçların elde edilmesi
b-salgın sırasındaki (analitik) süreç Laboratuvar salgınla ilişkili olduğu düşünülen patojeni ya da patojenleri uygun yöntemlerle identifiye eder. Tanı teknikleri gözden geçirilir. ( Etkene yönelik kültür ortamları, izolasyon yöntemleri, serolojik testler ve diğer tanı teknikleri ) Gerektiğinde yeni tanı testleri uygulanabilir ( Yanlış pozitifliklere dikkat! )
b-salgın sırasındaki (analitik) süreç Laboratuvar salgın sırasında izole edilen patojenlerin tiplendirmesini yapar ve suşlar arasındaki ilişki düzeyini belirler. Örneğin, serotiplendirme, biyotiplendirme, faj tiplendirmesi, moleküler tiplendirme, vb Epidemiyolojik verilerin yeterli olmadığı durumlarda olgular arasında bağlantı kurulması açısından önemli!
Moleküler tiplendirme revaçta Ayrıca genetik sekanslama teknolojisi.gerner-smidt P, et al. Molecular epidemiology. Manual of Clinical Microbiology 10th ed., p. 100., ASM Press, Washington D.C., 2011..Oyarzabal OA., Kathariou S (eds). DNA Methods in Food Safety. Molecular Typing of Foodborne and Waterborne Bacterial Pathogens, Wiley-Blackwell, 2014.
Laboratuvar tedaviyi yönlendirmek için antimikrobiyal duyarlılık testlerini yapar Direnç paternini belirler (Vaka tanımının geliştirilmesine katkı)
Laboratuvara dayalı salgın araştırması üç farklı aşamadan oluşmaktadır a- Salgın öncesi b- Salgın sırasında c- Salgın sonrası -WHO. Role of the laboratory in disease surveillance. Laboratory training for field epidemiologists. WHO, 2007 (http://www.who.int/ihr/lyon/surveillance/lab_surveillance/en/) -Nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20: 451.
c-salgın sonrası (postanalitik) süreç Sonuçlar bir rapor halinde halk sağlığı yetkililerine bildirilir ve ön tanı ile karşılaştırılır. Epidemiyologlarla birlikte süreç izlenir. Salgının sonlandığının belirlenmesi, patojenin eradikasyon/eliminasyonunun izlenmesi için de laboratuvara başvurulur. (Salgına neden olan sulardan örnekler alınarak kontrol amaçlı incelemeler yapılır) Elde edilen sonuçlara göre koruma önlemleri açısından sürece müdahale edilebilir.
Salgın Yönetiminde Laboratuvar Uzmanı - Epidemiyolog İşbirliği gereklidir Son yıllarda epidemiyoloji ve saha epidemiyolojisi eğitim programlarına laboratuvar yönetimi eğitim modülleri entegre edilmeye başlamıştır. Sürveyansa bütüncül bir yanıt oluşturulması açısından önemli!
Salgın Yönetiminde Laboratuvar Uzmanı - Epidemiyolog İşbirliği Epidemiyologlar Laboratuvar tanı kapasitelerini ve sınırlarını bilmesi gereklidir. Analiz öncesi ve analiz sonrası sürece (laboratuvar raporlarını kullanarak harekete geçmek)ilişkin katkıda bulunabilmelidir.nguku P, et al. Pan Afr Med J 2015;20:451. Laboratuvar uzmanları Toplumda mortalite ve morbiditenin izlenmesi, salgınların saptanması ve araştırılması ve kontrol önlemlerinin etkisinin değerlendirilmesi konularında modern epidemiyolojik ve biyoistatistik yaklaşımları kavraması gerekmektedir..kariuki Njenga M, Traicoff D, Tetteh C, et al. Laboratory epidemiologist: skilled partner in field epidemiology and disease surveillance in Kenya. J Public Health Policy 2008;29:149..WHO. Report of the WHO Workshop: Training Programmes Integrating Public Health Laboratory and Applied Epidemiology. Fifth TEPHINET Scientific Conference. Kuala Lumpur, Malaysia, 3 November. WHO, 2010.
Sonuç: Mikrobiyoloji laboratuvarı, salgın yönetiminde en önemli unsurlardan biridir. Geniş bir alana yayılmış salgınları, referans merkezi kapsamındaki laboratuvarların yakalayabilme kapasitesinde olduğunu unutmamak gerekir
Sonuç: Bir ülke içinde farklı kategorilerdeki laboratuvarların entegrasyonunu sağlayan ve birbirleriyle uyumlu ve koordineli çalışan ulusal halk sağlığı laboratuvar sistemlerinin gerekliliği giderek daha sık vurgulanmaya başlamıştır. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı bünyesinde bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve kontrolü alanında Avrupa Birliği müktesebatını uyumlulaştırma yükümlülüğünün de bir parçası olarak projeler oluşturulmuş ve halk sağlığı sürveyansında laboratuvar desteğinin yapılandırılması alanında önemli adımlar atılmıştır.. http://www.who.int/csr/labepidemiology/ihr_lab_background_en.pdf.chua KB, Gubler DJ. Perspectives of public health laboratories in emerging infectious diseases. Emerg Microbes Infect 2013;2(6):e37.. Akbaş E. Eski sorunsala yeni mücadele soluğu. Türkiye de bulaşıcı hastalıkların epidemiyolojik sürveyansı ve kontrolü sisteminin güçlendirilmesi projesi. Türk Hij Den Biyol Derg 2007;64:1.
Teşekkür ederim ongenb@gmail.com