PERİANAL ABSE PERİANAL FİSTÜL Prof. Dr.Tayfun KARAHASANOĞLU Ekim 2006
PERİANAL ABSE PERİANAL ABSE
PERİANAL ABSE
PERİANAL ABSE Erkeklerde daha sık En sık 30-40 yaş arası % 10-15 hastada tekrarlar % 15-40 ında fistül gelişir
PERİANAL ABSE Etyoloji-nonspesifik neden Kriptoglanduler teori
PERİANAL ABSE Etyoloji-spesifik nedenler Yabancı cisim Travma Geçirilmiş ameliyat Crohn Hastalığı Radyasyon Hematolojik patolojiler Obesite, diabet, tbc Malignite Hidradenitis süpurativa Enterobius vermicularis Immun yetmezlik Hematolojik patolojiler
PERİANAL ABSE Sınıflama
PERİANAL ABSE Sınıflama Perianal (% 40-45 ) İskiorektal ( %20-25) İntersfinkterik Supralevator
PERİANAL ABSE Klinik Ağrı Kızarıklık Lokal ısı artışı Akıntı Perianal rahatsızlık Ateş, halsizlik
PERİANAL ABSE Tanı Tuşe rektal Vaginal tuşe Anoskopi? Rektosigmoidoskopi? ERUS MRI
PERİANAL ABSE Ayırıcı tanı Bartholin absesi Hidradenit süpürativa Retrorektal kist IBD Malignite
PERİANAL ABSE Tedavi TEDAVİ
PERİANAL ABSE Tedavi Hangi tür anestezi? Lokal / genel Antibiotik kullanımı gerekli mi? Kalp kapak hastalığı Diabet Yaygın selülit Immunsupresyon Kültür gerekli mi?
PERİANAL ABSE Tedavi Sadece eritem varsa ab verip, takip edelim mi? Drenaj için fluktuasyon varlığı şart mı?
Perianal Abse - Fistül Perianal absenin tedavisi sırasında fistülü tedavi edelim mi? Avantaj Dezavantaj Nüks abse riski azalır Fistül komplike edilebilir Fistül gelişme riski azalır Gereksiz girişim İkinci girişim önlenir İnkontinens riski
Perianal Abse - Fistül Perianal absenin tedavisi sırasında fistülü tedavi edelim mi? Drenaj vs Definitif fistül tedavisi ( RÇ sonuçları ) Yazar Yıl N Nüks (%) Kontinens boz(%) Hebjorn 1987 38 fark yok % 0 vs % 40 Schouten 1991 70 % 40- % 3 % 21 vs % 41 Tang 1996 45 % 7 - % 0 fark yok Ho 1997 52 % 25- % 0 fark yok Li 1997 71 % 56- % 3 fark yok
TEDAVİ
PERİANAL FİSTÜL Sınıflama Milligan Morgan Eisenhammer Sheltzner Goligher Thomson Bennet Parks
Sınıflama İntersfinkterik Suprasfinkterik Transsfinkterik Ekstrasfinkterik
Tedavi öncesi değerlendirme 1.Ayırıcı tanı yapılmalı Pilonidal sinüs Hidradenitis supurativa Bartholin gland absesi 2.Allta yatan hastalıklar araştırılmalı Karsinom IBD Tbc HIV
Değerlendirme Ayırıcı tanı 1.Ayırıcı tanı yapılmalı Pilonidal sinüs Hidradenitis supurativa Bartholin gland absesi 2.Allta yatan hastalıklar araştırılmalı Karsinom IBD Tbc HIV
Değerlendirme Neleri bilmeliyiz? Primer trakt ve varsa uzanımlarını İç ağız Puborektal ile ilişki Ameliyat öncesi kontinens durumu
Değerlendirme GOODSALL!!! Kanun mu? Isbister WH,et al. Dis Colon Rectum, 2001. Coremans G, et al. Am J Gastroenterol, 2003.
Değerlendirme GOODSALL!!! Kanun mu? Isbister WH,et al. Dis Colon Rectum, 2001. Coremans G, et al. Am J Gastroenterol, 2003.
Değerlendirme Sonda ile muayene Ameliyathanede yapılmalı Yalancı trakt oluşumuna dikkat! Trakt çok dar veya dik açılar var Kateterle hidrojen peroksit veya dilüe metilen mavisi
Değerlendirme Yardımcı yöntemler Anoskopi iç ağzı saptamak için Rektoskopi IBH şüphesi varsa
Değerlendirme İç ağız saptanamıyorsa? İç ağzın bulunma oranı Muayene ve anoskopi % 60 Hidrojen peroksid ver % 90 Traktı aç
Değerlendirme Radyolojik yöntemler rutin olarak yapılmalı mı? Basit fistüllerde gereksiz Kompleks ve nüks fistüllerde EVET
Hangi radyolojik yöntem? Fistülografi Doğruluk oranı % 16-48 Yalancı pozitiflik oranı % 10 İç ağzın gösterilemediği nüks olgularda
Hangi radyolojik yöntem? Ultrasonografi Doğruluk oranı % 60 (konvansiyonel) % 85-95 ( Hidrojen peroksidle o o İç ağzı göstermede iyi değil Skar-fibröz doku ayrımında iyi değil Fistülografiden daha iyi Nüks ve kompleks fistüllerde
Hangi radyolojik yöntem? CT-MR Doğruluk oranı % 86-91 Nüks ve kompleks fistüllerde Crohn lezyonlarında
Cerrahi endikasyon Semptomatik fistüller Spontan iyileşme nadir Malignite riski Abse riski
Tedavi prensipleri Nüks nedenleri Başarısızlık HEDEF nedenleri Tedavi prensipleri
Tedavi prensipleri Hedef Nüksü önlemek Kontinensi sürdürmek En kısa sürede iyileşmeyi sağlamak
Başarısızlık nedenleri İç ağzın saptanamaması Enfekte anal glandların ortadan kaldırılamaması Uygun tedavi seçilememesi Yaranın kötü iyileşmesi Altta yatan hastalıkların atlanması Kompleks fistüllerin tanınamaması CERRAH
İnkontinens nedenleri Fistül tipi ve tedavi yöntemi Yaş Cinsiyet Uzamış packing Geçirilmiş cerrahi
İnkontinens Ameliyat Öncesi Değerlendirme Muayene ile kontinens değerlendirilebilir mi? Fizyoloji testleri. Rutin olarak yapılmalı mı? İnkontinens semptomları var Muayenede kontinens bozukluğu şüphesi var Preop değerlendirme ile inkontinens riski tahmin edilemez.
İnkontinens nedenleri Ne kadar kas kesebiliriz?
Ne kadar kas kesebiliriz? GENEL KURAL Emin olmadıkça sfinkterleri kesme! Özellikle anteriorda ( puborektal yok) yaşlılarda kadınlarda zayıf sfinkterli kişilerde
Basit fistüller nasıl tedavi edilmeli?
Tedavi prensipleri
Basit fistüller nasıl tedavi edilmeli? Fistülotomi? Fistülektomi?
Basit fistüller nasıl tedavi edilmeli? Fistülotomi? Fistülektomi? Sfinkter eksize edilmez Biopsi için? Yara daha çabuk iyileşir Nüks oranları benzer İnkontinens 1/3 oranında
Basit fistüller nasıl tedavi edilmeli? Fistülotomi Submukozal İntersfinkterik Alçak transsinkterik İLK TERCİH
Kompleks fistüllerde tedavi Kompleks fistüller Yüksek transsfinkterik Ekstrasfinkterik Kadınlardaki anterior Multiple fistüller Birden fazla girişim geçirenler Kontinens problemli hastalar Sfinkter-fistül ilişkisi belirlenemeyenler IBH, HIV+ hastalar
Kompleks fistüllerde tedavi Fistülotomi dışı yöntemlerle tedavi edilmeli Seton Flap kapatım teknikleri Fibrin yapıştırıcı
Fistülotomi sonuçları Yazar Yıl ÇT N Nüks (%) Kontinens boz(%) Sangwan 1994 R 461 % 7? Van Tets 1994 R 312 % 6 % 24 Garcia-Ag 1996 R 624 % 8 % 45 Cavanaugh 2002 R 110? % 53
Tedavi prensipleri-seton
Tedavi prensipleri
Kesici seton Yazar Yıl Hasta Başarı Kontinens boz Mccourtney 1996 27 % 96 0? Hamalainen 1997 44 % 94 % 63 Garcia Aguilar 1998 59 % 92 % 50 Dziki 1998 33 %100 % 38 Isbister 2001 47 % 98 % 36 Joy 2002 17 % 94 % 6 % 92-100 % 0-50
Mukozal flep Avantajları Teorik olarak inkontinens riski yok Anal deformite ve yara iyileşme sorunu az Az ağrı,morbiditesi düşük Kolay öğrenilebilir Dezavantajları İç ağza ulaşım. Kontinens bozukluğu? Müdahale sayısı Başarı Kompleks fistül Başarı
Anokütan flep? Mukozal flep? Yazar Yıl N Nüks (%) Kont boz(%) Del Pino 1996 11 % 27? Kohler 1996 31 % 13 % 16 Robertson 1998 20 % 20 % 5 Jun 1999 40 % 5 % 0 Zimmerman 2001 26 % 46 % 30 Amin 2003 18 % 17? % 5-46 % 0-30
Fibrin yapıştırıcı. Sihirli bir yöntem mi?
Fibrin yapıştırıcı Avantajları Basit Tekrarlanabilir Kontinens şansı sürdürülür Hızlı iyileşme Diğer tedaviler için bir zorluk oluşturmaz
Fibrin Yapıştırıcı 1996 2004 arası 19 çalışma Başarı oranı % 0 100 Sonuç Hastalar standardize edilmemiş Kısa ve uzun süreli etkinlik belirsiz Randomize kontrollü çalışma yok Hammond TM, et al. Colorectal Disease,, 2004
Bitirirken... TEDAVİ Tüm hastalara uygun standart bir teknik yok Tüm teknikler bilinmeli ve her hasta için ayrı karar verilmeli