TEMPOROMANDİBULAR EKLEM HASTALIKLARINDA TEŞHİS VE TEDAVİ

T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı TEMPOROMANDİBULAR EKLEM HASTALIKLARINDA TEŞHİS VE TEDAVİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hatice Dönmez Danışman öğretim üyesi: Prof. Dr. Hüseyin Koca İZMİR-2012

T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı TEMPOROMANDİBULAR EKLEM HASTALIKLARINDA TEŞHİS VE TEDAVİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hatice Dönmez Danışman öğretim üyesi: Prof. Dr. Hüseyin Koca İZMİR-2012

ÖNSÖZ Bu çalışmanın hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen kıymetli hocam Prof. Dr. Hüseyin Koca ve büyük emeği geçen asistan abim Dr. Candan Efeoğlu na çok teşekkür ederim. Ayrıca hayatını bizlere adamış olan çok sevgili babama ve anneme, yaşamımı anlamlı hale getiren kız kardeşlerim Zeynep Dönmez ve Ayşegül Dönmez e, varlığı ile beni her daim mutlu eden, maddi manevi desteğini esirgemeyen biricik kardeşim Dilek Dönmez e ve arkadaşlarıma teşekkürümü sunarım. Saygılarımla, İzmir, 2012 Stj.Diş Hekimi Hatice Dönmez

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2.TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ... 2 2.1 Glenoid fossa ve Artiküler Protüberens... 4 2.2 MandibularKondil... 5 2.3 Eklem Diski... 6 2.4 Bilaminer Bölge... 7 2.5 Eklem Kapsülü... 8 2.6 Sinoviyal Membran... 9 2.7 Ligamentler... 9 2.7.1 Kollateral ligament... 9 2.7.2 Kapsüler ligament... 10 2.7.3 Temporomandibular ligament... 10 2.7.4 Stilomandibular ligament... 11 2.7.5 Sfenomandibular ligament... 12 2.8 Tme' ninarteriel Beslenmesi ve Duyusal İnnervasyonu... 13

2.8.1 TME nin Sempatik İnnervasyonu... 14 2.9 Çiğneme Kasları... 15 2.9.1 Masseter Kas... 15 2.9.2 Medial Pterygoid Kas... 16 2.9.3 Lateral Pterygoid Kas... 17 2.9.3.1 İnferior lateral pterygoid kas... 18 2.9.3.2 Superior lateral pterygoid kas... 18 2.9.4 Temporal Kas... 19 2.9.5 Suprahyoid Kaslar... 20 2.10 Temporomandibular Eklemin Biyomekaniği... 21 2.11 Tme nin Kayganlık Mekanizması... 23 3.TEMPOROMANDIBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARININ SINIFLANDIRILMASI... 25 3.1 Çiğneme Kasları İle İlgili Bozukluklar... 27 3.1.1 Koruyucu ko-kontraksiyon... 27 3.1.2 Miyospazm... 28 3.1.3 Miyozit... 29 3.1.4 Miyofasiyal ağrı... 29 3.2 Temporomandibular Eklem Rahatsızlıkları... 31

3.2.1 Kondil-disk kompleksinde düzensizlik... 31 3.2.1.1 Disk deplasmanları... 31 3.2.1.2 Redüksiyonlu disk deplasmanları... 32 3.2.1.3 Redüksiyonsuz disk deplasmanı... 34 3.2.2 Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzlukları... 36 3.2.3 TME nin enflamatuar hastalıkları... 37 3.2.3.1 Kapsülit/sinovit... 37 3.2.3.2 Retrodiskit... 38 3.2.3.3 Artritler... 38 3.2.3.3.1 Dejeneratif eklem hastalığı... 38 3.2.3.3.2 İnfeksiyöz artirit... 40 3.2.3.3.3 Travmatik artrit... 41 3.2.3.3.4 Romatoid artrit... 42 3.2.4 Temporomandıbular Eklemin Neoplastik Hastalıkları... 43 4.TEMPOROMANDIBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ... 46 4.1 Direkt radyografi... 46 4.1.1 Lateral Transkraniyal Projeksiyon... 46 4.1.2 Transfaringeal Projeksiyon... 46

4.1.3 Transorbital Projeksiyon... 46 4.2 Sefalometrik Radyografi... 47 4.3 Panoramik Radyografi... 47 4.4 Kinetik x-ışını Görüntüleme... 48 4.5 Artrografi... 48 4.6 Artroskopi... 49 4.7 Ultrasonografi... 50 4.8 Konvansiyonel Tomografi... 50 4.9 Bilgisayarlı Tomografi (BT)... 50 4.10 Manyetik Rezonans Görüntüleme... 51 5. TEMPOROMANDIBULAR EKLEM HASTALIKLARINDA AYIRICI TANI 53 5.1 Trigeminal nevralji... 53 5.2 Glossofaringeal nevralji... 53 5.3 Cluster başağrısı... 53 5.4 Temporal arteritis... 53 5.5 Migren... 53 5.6 Herpetik fasiyal ağrı... 53 5.7 Eagle sendromu... 54 6. TME HASTALIKLARININ KONSERVATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ... 55

6.1 Farmakolojik Tedavi Yöntemleri... 55 6.2 Fizik Tedavi... 56 6.2.1 Soğuk uygulamaları... 56 6.2.2 Sıcak uygulamaları... 56 6.2.3 Elektroterapi... 57 6.2.4 Ultrason... 57 6.3 Anestezik ajanlar... 58 6.4 Akupunktur... 58 6.5 Psikolojik tedavi... 58 6.6 Ağız içi apareyler... 59 6.6.1 Stabilizasyonsplintleri... 60 6.6.2 Ön ısırma plağı... 61 6.6.3 Ön konumlandırma splinti... 61 6.6.4 Yumuşak splintler... 62 6.7 Hasta eğitimi... 62 6.8 Diyet... 63 7. TME HASTALIKLARINDA UYGULANAN CERRAHİ TEDAVİLER... 64 7.1 Artrosentez... 64

7.1.1 Artrosentezin avantajları ve dezavantajları... 66 7.1.2 Artrosentez tekniğinin komplikasyonları... 67 7.1.3 Artrosentez tekniğinin uygulanışı... 67 7.1.4 Tme İçi Enjeksiyonlar... 70 7.1.4.1 Glukokortikosteroidlerin eklem içi enjeksiyonu... 70 7.1.4.2 Sodyum hyalüronatın eklem içi enjeksiyonu... 70 7.1.4.3 Tenoksikamın eklem içi enjeksiyonu... 71 7.2 Tme Artroskopisi... 71 7.2.1 TME ArtroskopisininEndikasyonları... 73 7.2.1.1 Diagnostik Artroskopi... 73 7.2.1.2 Operatif Artroskopi... 74 7.2.2 TME Artroskopisinin Komplikasyonları... 74 7.3 TME Hastalıklarında Açık Cerrahi Tedaviler... 77 8.ÖZET... 80 9. KAYNAKLAR... 81 10.ÖZGEÇMİŞ... 90

1.GİRİŞ VE AMAÇ Temporomandibular eklem(tme), insan vücudunun en karmaşık eklemi olup, çiğneme kasları, baş ve boyun çevresi kaslar, ligamentler, diş, yanak, dudak ve tükürük bezlerinden oluşan stomatognatik sistemin bir parçasıdır. Temporomandibular eklem rahatsızlıkları, eklem içi veya eklem dışı patolojiler sonucunda meydana gelen eklem işlevlerindeki bozukluklardır. Temporomandibular eklem disfonksiyonlarının yaygınlığı kesin olarak bilinmemekle beraber, 40-70/1000 sıklıkla görüldüğü tahmin edilmektedir. Dahası hastalık veya disfonksiyon olmasa bile, temporomandibular eklemde bir takım erken bulguların toplumun yarısında olduğu tahmin edilmektedir. Genellikle hastalığın başlangıç yaşı 18 ile 26 arasında değişmekle birlikte, hekime başvuru yaşı da 20 ila 50 arasında değişmektedir. Bayanlarda erkeklerden 5 kat daha fazla görülmektedir. Hastalığın ırk, genetik, coğrafi ve sosyoekonomik durumla ilişkisi bulunmamaktadır. Hastaların yaklaşık 1/5 i tedaviye ihtiyaç duymaktadırlar. Çeşitli tedaviler uygulanmış hastaların 1/10 unda ise cerrahi tedavi gerekli olmaktadır. Biz de bu çalışmamızda çeşitli TME rahatsızlıklarının teşhis yöntemlerini ve uygulanan tedavi seçeneklerini tartışmayı amaçladık.

2. TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN ANATOMİSİ VE BİYOMEKANİĞİ Çiğneme, yutkunma, solunum ve konuşma işlevleri sırasında görev yapan stomatognatik sistem, çeşitli organ ve dokuların katılımı ile oluşan bir yapıdır. Sistemin gerek anatomik gerekse işlevsel olarak en karmaşık yapısı temporomandibular (TM) eklemdir.(1)temporomandibular eklem dış kulak yolunun hemen önünde, temporal kemiğin altındaki mandibular fossa ile mandibula kondili arasında yer alan diartroidal bir eklemdir.(şekil 1) Morfolojik olarak kişiden kişiye ve aynı kişide sağ ve sol eklemlerin birbirlerine göre değişkenlik gösterdiği menteşe ve kayma hareketi yapan kayma eksenli bileşik bir eklemdir.(2)bu nedenle teknik olarak ginglymoarthroidal bir eklem olarak anılır. Şekil 1: Temporomandibular ekleminin yapısı 2

TME, mandibular kondilin, temporal kemiğin glenoid fossasına yerleşmesiyle oluşur. Bu iki kemiğin direkt artikülasyonda olmasını engelleyen artiküler disk vardır. TME kompaund bir eklem olarak sınıflandırılır. Kompaund eklem tanımı için en az üç kemiğin varlığı gerekirken TME, sadece iki kemikten oluşmuştur. Fonksiyonel olarak artiküler disk (şekil 2), eklemin kompleks hareketlerine izin veren non-ossifiye bir kemik olarak fonksiyon gördüğünden, kraniomandibular artikülasyon kompaund bir eklem olarak düşünülür. Şekil 2: Artiküler disk Sinovyal bir eklem olan alt çene eklemi, her hususta çok iyi spesiyalize olmuştur ve diğer sinovyal eklemlerden farklıdır. 1-Kemik eklem yüzeyleri hiyalin kıkırdak yerine avasküler fibröz bir kıkırdak doku ile örtülüdür. 2-Üst ve alt çene kemikleri ve özellikle bunların taşıdıkları dişlerin şekil ve pozisyonları eklem üzerinde etkilidirler. 3

3-Alt çenenin her türlü hareketi sağ ve sol alt çene eklemlerinin birlikte çalışması ile mümkündür. Yani her iki alt çene eklemi fonksiyon bakımından tek eklem gibi çalışmak durumundadır.(3) 2.1 Glenoid fossa ve Artiküler Protüberens Eklemin temporal kısmı, posteriordan anteriora doğru dört fonksiyonel parçaya bölünebilir ki bunlar postglenoidal çıkıntı, glenoid fossa, artiküler protüberens ve eminensin apeksi. Protüberensin(şekil 3) çiğneme düzlemine göre eğimi yaş ve işleve göre değişir. Temporal kemiğin timpanik plakasına geçişte üç fissür bulunmaktadır: skuamotimpanik, petrotimpanik ve petroskuamoz fissürler. Disk deplasmanı görülen hastalarda bu fissürler sıklıkla ossifiye olmuşlardır. Temporomandibular eklem yapılarının işlev sırasında oluşan sıkıştırıcı yüklere bağımlı olduğu hipotezi uzun zaman önce ortaya atılmış ve birçok deneysel çalışma ile desteklenmiştir. Artmış işlevsel yükleme ikincil kıkırdak oluşumu ve kemik depozisyonu ile hipertrofiye neden olmaktadır. Sürekli fizyolojik olmayan yükleme şekil bozukluğuna yol açar. Bu uyum bozukluğuna sürtünme sesleri bazen ağrı ile eşlik etmektedir. Şekil 3: Artiküler protuberens 4

2.2 Mandibular Kondil İnsanda kondil (şekil 4) şekli ve boyutu kişilere göre farklılık göstermektedir. Eklemin artikülasyon yüzeyleri değişen miktarlarda kondrosit, proteoglikan, esnek lifler ve oksitalan lifleri içeren yoğun bir bağ dokusu ile kaplıdır. Baskılayacı yükleri soğurup dağıtabilen kıkırdaklar yapısal olarak daha fazla su bulundurur ve tip 2 kollajen ağı içinde yüksek molekül ağırlıklı kondrotin sülfat içerir. Eklem üzerinde düşük seviyedeki fonksiyonel ihtiyaçlar tip1 kollagen miktarında artış ve tip 2 kollajen miktarında azalmaya yol açar. Fibrokartilajenöz eklem yüzeylerindeki kollajen lifler çoğunlukla sagittal düzlemde yönlenir. Şekil 4: Mandibula kondili 2.3 Eklem Diski Fonksiyonel olarak eklem diski 3 kısımda incelenir: anterior, intermediate ve posterior. Diskin (şekil 5) birincil görevleri kayma hareketindeki sürtünmeyi azaltmak ve yük noktalarını kayganlaştırmaktır. Fibrokartilajen diskin ekstasellüler matrisi genelde tip 5

1 ve tip 2 kollajenden oluşmaktadır. Intermadiate alan en ince kısımdır. Intermediate zonun hem anterior hemde posteriorunda disk belirgin olarak kalınlaşır. Posterior sınır genel olarak anterior sınırdan biraz daha kalındır.(4) Normal eklemde, kondilin artiküler yüzeyi, kalın anterior ve posterior bölgelerle sınırlanmış, diskin intermediate zonu üzerine lokalizedir. Disk medialde genel olarak laterale oranla daha kalındır. Diskin her bölümünde elastik lifler bulunmaktadır. Diskin kesin şekli kondilin ve mandibular fossanın morfolojisi tarafından belirlenir. Eklemde destrüktif kuvvetler veya yapısal değişiklikler oluşmadığı sürece disk morfolojisini muhafaza eder. İşlevsel olarak kondil için disk hareket edebilir fossa olarak hizmet etmektedir. Eşsiz yapısı sayesinde, aşırı güçleri dağıtıp hafifletebilir. Disk yükler altında viskoelastik özellikler gösterir. Diskin gösterdiği direnç kollajen bağların düzeni sayesinde güçlenmektedir. Diskin yapısındaki esnek liflerin öncelikli görevi basınç ortadan kalktıktan sonra diskin eski şeklini almasını sağlamaktır. Disk sinovya ile kaplı iki ayrı kavite oluşturmaktadır. Superior kavite mandibular fossa ve diskin superior kısmı ile sınırlanmıştır. İnferior kavite, mandibular kondil ve diskin inferior yüzeyi ile sınırlanmıştır. Bu disk eklem yüzeyleri arasındaki uyumsuzlukları gidererek ekleme stabilite sağlar.(1) Aynı zamanda bir darbe emici olarak da işlev gören bu disk mandibula kondilinin rotasyonel ve kayma hareketlerini de kolaylaştırır. Diskin normal pozisyonun bozulması internal derangement olarak tanımlanır ve bu durum eklem hareketlerinde bozulmalara yol açabilir.(5) Şekil 5: Eklem diski 6

2.4 Bilaminer Bölge Artiküler disk, posteriorda iyi vaskülarize ve innerve olan gevşek konnektif doku alanına bağlıdır. Bu kısım retrodiskal plastik yastık, retrodiskal yastık, retrodiskal yağ dokusu veya trilaminer bölge olarak isimlendirilmektedir. Üst bölge (superior stratum) ve alt bölge (inferior stratum) olarak iki kısımda incelenir. Bu iki kısım arasında sayısız damar, sinir ve yağ dokusu içeren genu vaskulozum yer almaktadır. Superior stratum, gevşek yapıda esnek ve kollajen liflerden, yağ dokusu ve kan damarlarından oluşmaktadır. Buna karşın inferior stratum sıkı kollajen lifler içermektedir. Bilaminer bölgedeki esnek liflerin çapları diskin içindekilerden daha büyük olup, yoğun olarak superior stratumda yerleşirler. Superior stratum, posteriorda, dış kulak yolunun hem kemik hem de kıkırdak bölümü ve parotis bezinin fasyasına bağlanır. Bu bağlanma dört farklı şekilde olabilmektedir. İnferior stratum, fibrokartilaj eklem yüzeyinin altında, kondilin posterioruna bağlanır. Diskin kondil üzerinde sabitlenmesinden sorumludur. Retrodiskal dokunun geri kalan kısmı, posteriorda, kondil öne hareket ettikçe kan ile dolan büyük bir venöz pleksusa bağlıdır. Anterior disk deplasmanı, sadece kollajen yapıdaki inferior stratumun aşırı gerilmesi halinde ortaya çıkar. Diğer taraftan, superior stratum, özellikle kapanışın ilk safhalarında artiküler diskin geri çekilmesinden sorumludur. Ancak anterior disk deplasmanının ortaya çıkışında daha az rol oynar. Beslenmeyi ve proprioseptif duyu alımınını sağlamanın yanında inferior stratum sagittal düzlemde diski dengede tutmakta önemli bir rol oynar. 2.5 Eklem Kapsülü Temporomandibular eklemin kemik kısımları ince fibröz bir kapsül ile kaplıdır. Kapsülün lateral, medial ve posterior duvarlarına ek olarak; üst ve alt kısım olarak incelenen bir anterior duvar mevcuttur. Medial ve lateral duvarlar aynı isimli medial ve 7

lateral ligamanlar tarafından desteklenirler. Gevşek bağ dokusu yapısından dolayı kapsülün anterior duvarı, gelen yüklere kapsülün diğer duvarları kadar dayanıklı değildir. Anterior disk deplasmanına inferior stratumun aşırı gerilmesinin yanı sıra alt anterior kapsül duvarının gerilimi de eşlik etmektedir. Eklem kapsülünün bir diğer önemli görevi de uzaydaki pozisyonu ve hareketlerin kinetiği ile ilgili duyusal bir feedback mekanizması olan propriosepsiyondur.(4) 2.6 Sinoviyal Membran Kapsülün iç yüzeyi ve discus artikülarisin arka kenarı ile eklem kapsülü arasında bulunan gevşek bağ dokusunun üzeri sinoviyal bir membran ile kaplıdır. Bu membran her iki eklem kavitesini dolduran sinovial sıvıyı yapar.sinovial sıvı iki amaca hizmet eder. Eklemin artiküler yüzeyleri vaskülarize olmadığından sinovial sıvı, bu dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılar. Kapsül damarları, sinovial sıvı artiküler dokular arasında serbest ve hızlı bir geçiş vardır. Sinovial sıvı aynı zamanda fonksiyon sırasında artiküler yüzeyler arasında bir lubrikant olarak da görev görür.(2)eklem yüzeylerinin kayganlaştırılması işlemi, iki mekanizma sayesinde gerçekleşir. Birincisi çene hareketlerinin sonucunda sinovial sıvının hareket etmesi, diğeri ise kıkırdağın bir miktar sinovial sıvıyı depolayabilmesidir.(4) 2.7 Ligamentler Diğer eklem sistemlerinde olduğu gibi ligamentler eklem yapılarını korumada önemli rol oynarlar. Eklem ligamentleri esnemeyen kollajen konnektif dokudan yapılmıştır.(2) Üç ana işlevi bulunmaktadır. 1-Stabilizasyon 2-hareket rehberliği 3-hareketlerin kısıtlanması. Eklem fonksiyonlarına direkt olarak katılamazlar. Fonksiyonel olarak hareketlerin kısıtlanması en önemli işlevdir.(4) 8

2.7.1 Kollateral ligament: Artiküler diskin medial ve lateral sınırlarını, kondil kutuplarına bağlar. İki tanedirler ve genellikle diskal ligamentler olarak adlandırılırlar. Medial diskal ligament, diskin medial kenarını kondilin medial kutbuna bağlar. Lateral diskal ligament ise, diskin lateral kenarını, kondilin lateral kutbuna bağlar. Diskal ligamentler kollajen konnektif doku liflerinden oluşmuştur, bu nedenle esnemezler. Diskin kondilden uzağa hareketini önlemek için fonksiyon görürler. Bu ligamentler, kondil ve artiküler disk arasında meydana gelen menteşe hareketinden sorumludurlar. Diskal ligamentlerin vasküler kaynakları vardır ve innerve olmamaktadırlar. Bu ligamentler üzerindeki gerilim ağrıya sebep olur.(1) 2.7.2 Kapsüler ligament: TME kapsüler ligament tarafından kuşatılmıştır. Kapsüler ligamentin lifleri, artiküler tepe ve mandibular fossanın artiküler sınırları boyunca, üstte temporal kemiğe bağlıdır. Altta ise kapsüler ligamentin lifleri, kondil boynu ile ataşman yapar. Kapsüler ligament, artiküler yüzeyleri ayırma veya dislokasyona uğratma eğilimindeki herhangi medial, lateral veya inferior kuvvete karşı koyar. Kapsüler ligamentin belirgin bir fonksiyonu da eklemi çevreleyerek sinovial sıvıyı muhafaza etmektir ve eklemin pozisyon ve hareketi ile ilgili proprioseptif geri bildirim sağlar.(1) 2.7.3 Temporomandibular ligament: Derin ve daha horizontal bir bölüm ile yüzeysel ve daha dikey yönlenen bölüm olmak üzere iki kısımdan oluşur. (şekil 6) Horizontal kısım sagittal yönde geriye ve transvers yönde yanlara hareketi sınırlarken aynı zamanda zayıf bilaminer bölgeyi travmalara karşı korur. Diğer taraftan lateral ligamanın dikey kısmı çenenin açılmasını sınırlar. Lateral ligamanın yüzeysel kısımları golgi tendon organını içerir. Bu sinir sonlanmaları mandibula hareketinin nöromuskuler olarak denetlenmesinde çok önemli bir rol oynamaktadır. Bu yüzden eklemin lateral kısmına yapılan anestezi çenenin açılmasını %10-15 arttırabilmektedir. Temporomandibular 9

ligamentin oblik kısmı kondilin aşırı düşmesine karşı koyarak ağız açılımını sınırlar. Ligamentin bu kısmı aynı zamanda mandibulanın normal açma hareketini de etkiler.(4) Şekil 6: Temporomandibular ligament 2.7.4 Stilomandibular ligament: Boyun derin fasyasının bir bölümü olup stiloid çıkıntıdan angulus mandibulanın posterior kenarına doğru yönlenir. Stilomandibular ligament (şekil 7) çene açılırken dinlenme pozisyonunda olmasına karşın, ileri yönde ve orta hatta doğru hareketleri kısıtlar. Ayrıca mandibulanın aşırı yukarı doğru rotasyonunu engeller. Bu durum azalmış dikey boyutu olan hastalarda sorunlara yol açabilir. 10

Şekil 7: Stilomandibular ligament 2.7.5 Sfenomandibular ligament: Sphenomandibular ligament TME nin iki yardımcı ligamentinden biridir.(şekil 8) Sphenoid kemiğin omurgasından yükselir ve lingula mandibulaya doğru aşağı uzanır. Mandibular hareket üzerinde herhangi bir belirgin sınırlayıcı etkisi yoktur.(1) 11

Şekil 8: Sfenomandibular ligament 2.8 Tme' nin Arteriel Beslenmesi ve Duyusal İnnervasyonu Temporomandibular eklem primer olarak maksiler arter ve süperfisial temporal arter tarafından beslenmektedir. Bu arterler ayrıca çiğneme sistemi kaslarının kanlanmasını da sağlarlar. Kondil çevresini saran arter ağının yanı sıra kemik iliği yoluyla inferior alveoler arter sayesinde de beslenmektedir. Venöz boşaltım, süperfisyal temporal ven, maksiller pleksus ve pterigoid pleksus tarafından gerçekleştirilir. Temporomandibular eklemin yardımcı innervasyonu aurikülotemporal, masseter ve temporal sinirler tarafından sağlanmaktadır. (şekil 9) Propriosepsiyondört çeşit reseptör tarafından oluşturulur. Ruffini mekanoreseptörleri, Pacini korpuskülleri, Golgi tendon organları, serbest sinir sonlanmaları. Bu reseptörler eklem kapsülü, lateral ligaman, bilaminer kuşak ile bunun genu vaskulozumu içinde 12

bulunmaktadır. Kapsülün anteromedial kısmı göreceli olarak daha az sayıda tip 4 ağrı reseptörü içermektedir. Şekil 9: Temporomandibular eklemin duyusal innervasyonu 2.8.1 TME nin Sempatik İnnervasyonu TME nin sempatik innervasyonu superior servikal gangliyondan kaynaklanmaktadır. Eklem kapsülünün anterior kısmında, baskın olarak duyusal sinir sistemi ile ilişkili nöropeptidler içeren nöronlar ve substantia P (SP) bulunmaktadır. Nöropeptid A (NA), Y (NY) veya vazoaktif intestinal peptid (VİP) içeren sempatik lifler ise eklemin posterior kısmında sayıca daha fazladır. Temporomandibular eklemde sempatik sinir liflerinin duyusal sinir liflerine oranı 3:1dir. Sempatik nöronların öncelikli görevi vazomotor durumun denetlenmesidir. Bu denetleme sayesinde dışarı ve içeriye doğru olan kondil hareketleri sırasında genu vaskulozum içindeki kan akımı ayarlanmaktadır. Sempatik sinir 13

sisteminin, vazomotor görevinden başka ağrı algılanmasında da rol oynadığına dair kanıtlar vardır. NA ve SP prostoglandinlerin salınımını etkilemekte ve ağrı reseptörlerinin duyarlılığını arttırmaktadırlar.(4) 2.9 Çiğneme Kasları Çiğneme kasları anatomik olarak basit ve kompleks kaslar olarak ayrılabilir. Lateral pterygoid ve digastrik kaslar basit kaslardan sayılır. Bu kaslar ekleme göre kaldıracın uzun kolu gibi çalıştıklarından, fonksiyonel mandibula hareketleri sırasında büyük miktarda güç harcamayı gerektirmezler. Buna karşın kompleks kaslar, pek çok aponevroza ve değişen boyutlara sahip temporal, masseter ve medial pterygoid kaslardan oluşur.(6) 2.9.1 Masseter Kas Zigomatik arktan başlayan ve aşağı doğru uzanarak mandibulanın alt sınırının lateral kısmına yapışan dikdörtgen şekilli bir kastır.(şekil 10) Yüzeyel ve derin olmak üzere iki dala ayrılır. Yüzeyel dalı aşağı ve hafifçe geriye uzanır, derin dalı ise vertikal yönde uzanan liflerden oluşur. Masseter kasıldığında, mandibulayı yukarı kaldırır ve dişlerin temas etmesini sağlar. Etkili çiğneme için gerekli kuvveti sağlayan güçlü bir kastır. Yüzeyel dalı, mandibulanın protruzyonuna yardımcı olur. Mandibula protruzyonda iken, dişler sıkıldığında, derin dalı kondili artiküler tüberküle stabilize eder.(7) 14

Şekil 10: Masseter kas 2.9.2 Medial Pterygoid Kas Medial pterygoid kas, temporal ve masseter kaslar ile birlikte çeneyi kapatan kasları oluşturur. (şekil 11) Bu kasın başlangıcı sfenoid kemiğin pterigoid fossası içindeki pterigoid çıkıntısıdır. Bu bölgeden mandibula angulusunun iç kısmına doğru inferior, posterior ve lateral yönde uzanarak masseter kas ile bağlanır ve bir kas askısı oluşturur. Bu kas primer olarak çene kapanışı sırasında işlev görür, ancak çenenin ileriye hareketinde de rol oynar. Tek taraflı kasılma durumunda mediotrüzyon meydana getirir.(4) 15

Şekil 11: Medial pterygoid kas 2.9.3 Lateral Pterygoid Kas Dış pterygoid kas inferior ve superior olmak üzere farklı fonksiyon gösteren iki hüzmeye sahiptir.(şekil 12) Şekil 12: Lateral pterygoid kas 16

2.9.3.1 İnferior lateral pterygoid kas Lateral pterygoid plağın dış yüzeyinden başlar ve geriye, yukarıya, dışa uzanarak kondil boynuna yapışır. Sağ ve sol inferior lateral pterygoid kas, birlikte kasıldığında kondiller aşağıya, artiküler tüberküle doğru çekilir ve mandibula protruzyona geçer. Tek taraflı kasılma kondilin mediotrusiv hareketine ve mandibulanın karşıt yöne doğru lateral hareketine neden olur. Bu kas mandibular depressor kasları ile birlikte fonksiyon gördüğünde mandibula alçalır ve kondiller artiküler tüberkül üzerinde ileri ve aşağıya hareket eder. 2.9.3.2 Superior lateral pterygoid kas İnferior lateral pterygoid kastan daha küçüktür. Büyük sfenoid kanadın infratemporal yüzeyinden başlar; yatay olarak geri ve dışa uzanarak eklem kapsülüne, diske ve kondil boynuna yapışır. Lateral pterigoid kasın superior karnının eklem diskiyle olan bağlantısı, disk deplasmanları üzerinde etkisi olabileceğini düşündürmektedir. Bu kasın traksiyonuyla disk anteriomediale doğru çekilir yada diskin posterolateral hareketi kıstlanır. Dış pterygoid kasın üst kısmı, disk dışında mandibula kondiline de tutunmaktadır. Bu da medial ve lateralde zaten kondile bağlı olan diskin bu kas tarafından kondilden bağımsız hareket ettirilemeyeceğini düşündürmektedir. Bu kas ağız açma sırasında inaktif iken, elevatör kaslarla birleştiğinde ve özellikle dişler kapanışta iken güç sarfedildiğinde aktiftir. Her iki lateral pterigoid kas kasıldığında disk ve kondili mediale doğru çeker. Kondil ileri gittikçe, medial yöndeki kuvvet daha da artar ve ağız tam açıldığında neredeyse tamamen mediale doğrudur. Superior lateral pterigoid kas, ağız kapatılırken, retrüzyonda ve laterotruzyonda aktiftir, bu hareketler sırasında kondil-disk kompleksini devamlı olarak eminensin eğimine karşı tutmaya çalışır.(1) 2.9.4 Temporal Kas 17

Yelpaze şeklinde büyük bir kastır. (şekil 13) Temporal fossa ve kafatasının lateral yüzünden kaynağını alır. Lifleri zygomatik arktan geçerek aşağıya doğru güçlü tendonuyla koronoide ve mandibula ramusun anterior sınırına yapışır. Liflerinin yönüne göre ön, orta ve arka parça olmak üzere üç bölümde incelenir. Ön parça dikey liflerden, orta parça kafatasının yan tarafında oblik olarak uzanan liflerden, arka parça da yatay liflerden oluşur. Temposal kas bir bütün olarak kasıldığında, mandibulayı yukarı doğru kaldırır ve dişler temas durumuna gelir. Sadece bir parçası kalırsa, o parçanın liflerinin doğrultusunda hareket eder. Ön bölüm kasıldığında, alt çene dikey olarak yukarı doğru hareket eder. Ön bölüm kasıldığında, alt çeneyi kapatır ve geriye alır. Arka bölümün fonksiyonu alt çeneyi geri almaktır.(7) Şekil 13: Temporal kas 2.9.5 Suprahyoid Kaslar Suprahyoid kaslar, lateral pterigoid kasla birlikte çeneyi açan kasları oluşturmaktadır. Suprahyoid kas sistemi: digastrik, myolohyoid, geniohyoid ve stilohyoid kaslardan meydana gelir.(şekil 14) Digastrik kasın çift huzmesi vardır. Posterior karın mastoid 18

çıkıntının medialinden başlar, anterior, inferior ve medial yönde devam ederek hyoid kemiğe tutunur ve ayrıca burada anterior karınla arada kalan bir tendon oluşturarak birleşir. Anterior karın, mandibulanın iç kısmındaki digastrik fossaya tutunur. Hyoid kemiğin infrahyoid kaslar tarafından desteklenmesi ile digastrik kasın kasılması mandibulanın açılmasını ve geri çekilmesini sağlar. Myolohyoid kas, mandibula gövdesinin iç yüzündeki basamak benzeri mylohyoid çizgiden hyoid kemiğe doğru uzanır. Geniohyoid kasın paralel lifleri mandibula simfizinin iç kısmından başlayarak doğrudan hyoid kemiğe uzanarak kemiğin gövdesine tutunur. Geniohyoid kas çifti birlikte hareket ederek çene açıcı olarak iş görür, ancak aynı zamanda ağız tabanını yukarı kaldırabilir ve hyoid kemiği öne çekebilir. Stilohyoid kas temporal kemiğin stiloid çıkıntısından başlayarak hyoid kemiğin büyük boynuzuna tutunur ve hyoidi dengeler.(4) Şekil 14: Suprahyoid kaslar 2.10 Temporomandıbular Eklemin Biyomekaniği 19

Mandibulanın serbest hareketleri olan açma kapama, protruzyon, retruzyon, lateral kayma hareketlerinde rotasyon ve translasyonla beraber olur. Mandibular hareket, rotasyonel ve tarnslasyonel hareketlerin birleşimidir. Üst eklem boşluğunun hareketleri translasyonel, alt eklem boşluğunun hareketleri rotasyoneldir. Erişkinlerde ortalama insizal açılma mesafesi 40-50 mm dir. Bunun ilk 20-25lik kısmı rotasyon hareketiyle inferior eklem boşluğunda, geri kalan 15-20 mm si ise artiküler eminens boyunca anteroinferior translasyonla superior boşlukta gelişir.(8) Temporomandibular eklemin içinde bulunan elastik lifler kondilin sentrik konumunda denge halindedir. Açılma hareketinin başlangıcı primer olarak rotasyondur ve bunu kayma hareketi izler. Kayma hareketi sırasında disk pasif olarak anterior yöne taşınır. Çenenin açılması sırasında eklem kapsülün alt anterior duvarında ve superior stratumunda gerilim artar. Superior stratum diskin anteriora hareketini sınırlayabilir, ancak çenenin açılmasını sınrlayamaz. Çenenin açılması sırasında genu vaskulozum, hacminin yaklaşık dört veya beş katına kadar genişler böylece hareket sırasında içinde negatif basınç oluşur.(4) Çene; temporal, masseter, medial pterigoid kaslar ve lateral pterigoid kasların üst huzmeleri tarafından kapatılır. Lateral pterigoid kasın alt huzmesi çenenin kapanışı sırasında etkin değildir. Kapanma hareketi sırasında diskin kondile göre daha anteriora gitmesi temel bir gerekliliktir. Kondil kaslar tarafından posteriora çekilirken, diğer yapılar diskin posterior hareketine rehberlik ederler ve kapanma hareketinin sonunda anteriora göçünü önlerler. Esnek superior stratum, kapanış hareketinin başlangıcında eklem diskinin geriye getirilmesinden sorumludur. Disk, kapanış hareketinin orta evresinde posterior kısmının dışbükey şekli sayesinde pasif olarak kondil ile birlikte posterior yönde taşınır. Kapanış rotasyonunun son evresinde gergin inferior stratum, diski kondil üzerinde tutar. 20

Mandibulanın lateral hareketleri sırasında, çalışan taraftaki kondil mediale doğru hareket eder. Kondilin sentrik konumunda, eklemin bütün yapısal parçaları denge halinde bulunurlar ve fizyolojik olmayan herhangi bir yüklenmeye maruz kalmazlar. İdeal durumda çalışan kondil, laterale hareket sırasında dikey bir aks çevresinde rotasyon yapar. Kondil konumu ancak bu sayede kaslar veya ligamanlar tarafından dengede tutulabilir. Laterale hareket, lateral pterigoid kas tarafından dengede tutulabilirse, rotasyon merkezi kondile göre daha medialde yer alır. Diğer taraftan, denge durumu ligamanlar tarafından sağlanırsa, rotasyon merkezi lateral ligamanın tutunma yeri yüzünden daha laterale kayar. Kondilin lateral hareketi sadece lateral ligamanın aşırı gerilmesi ile mümkündür. Bu durumda kondilin posterolateral kısmı bilaminar zona baskı uygular ancak eklem yüzeyleri basınçtan korunur. Mediotrüzyon sırasında kondil anterior, inferior ve medial yönde hareket eder. Bunun sonucunda eklem yüzeyleri ve kapsül üzerine yük binerken, bilaminer zondaki baskı ortadan kalkar.(4) 2.11Tme nin Kayganlık Mekanizması Kayganlık mekanizmasının ana etkeni sinovyal sıvıdır. Bununda ana etken içeriği hyalüronik asittir. Sinovyal sıvıdaki hyalüronik asit, yüksek viskozitesi nedeniyle düşük kuvvetler altında eklem yüzeylerini birbirinden uzak tutar. Hyalüronik asidin ortamdan uzaklaştırılması sinovyal sıvının viskozitesini azaltır. Fakat bu sinovyal sıvının kayganlaştırıcı etkisini etkilemez sadece koruyucu fonksiyonunu azaltır. Çünkü hyalüronik asit yüzey aktif peptidlere yapışarak onların fosfolipaz A2 tarafından yok edilmesini önleyen bir maddedir. Yüzey aktif fosfolipidlerin artiküler yüzeylerin korunmasında çok önemli fonksiyonları vardır. Normal fonksiyondaki eklemde yüzey aktif fosfolipidleri eklem yüzeylerini çevrelemektedir. Temporomandibular ekleme özgü olan fosfolipidlerin 21

bir yanları hidrofobik, bir yanları hidrofiliktir. Hidrofobik sonlanan molekülleri eklem boşluğuna doğru yönlenirken, hidrofilik kısımları artiküler kısımlara tutunmaktadır. Moleküller de hidrojen bağlarıyla tutunmaktadırlar. Çok yüksek yükler altındaki kinetik sürtünmeyi bile çok düşük seviyelere indirebilirler. Eklem yüzeyi boyunca uzanan devamlı bir zincir şeklinde bulunurlar. Temporomandibular eklem yüzeyinde enflamasyon başladığında sinovisit, kondrosit ve osteoblastlardan sinovyal sıvıya fosfolipaz A2 salınır. Bu enzim, fosfolipidlerin devamlılığını tehlikeye sokan bir enzimdir. Bu aşamada hyalüronik asit devreye girer, yüzey aktif lipidlere yapışarak onların fosfolipaz A2 tarafından yok edilmesini önler.(9) 22

3.TEMPOROMANDIBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARININ SINIFLANDIRILMASI Amerikan Orofasiyal Ağrı Akademisi ve Uluslar Arası Başağrısı Derneğinin birlikte yaptığı sınıflama şöyledir(10) 1)ÇİĞNEME KASLARINA AİT RAHATSIZLIKLAR a)koruyucu ko-kontraksiyon b)lokal kas ağrısı c)myofasiyal ağrı d)miyospazm e)miyozit ve diğerleri 2)TEMPOROMANDIBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARI 23

a)kondil-disk kompleksinde düzensizlik -Disk deplasmanı -Redüksiyonlu disk deplasmanı -Redüksiyonsuz disk deplasmanı b)eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu -Şekil değişiklikleri i.diskte ii. kondilde iii. fossada -Adezyonlar i.disk-kondil arasında i. Disk-fossa arasında -Subluksasyon (hipermobilite) -Spontan dislokasyon c)tme in inflamatuar hastalıkları a)sinovit/kapsüllit b)retrodiskit c)artritler d)ilave yapıların inflamatuar hastalıkları 24

i.temporalis tendiniti ii. stylomandibular ligamentin inflamasyonu 3)KRONİK MANDIBULAR HİPOMOBİLİTE a)ankiloz -Fibröz -Kemiksel b)kas kontraktürleri -Miyostatik -Miyofibrotik c)koronoid impedans 4)GELİŞİM BOZUKLUKLARI a)konjenital ve gelişimsel kemik rahatsızlıkları -Agenezi -Hipoplazi -Hiperplazi -Neoplazi b) Konjenital ve gelişimsel kas rahatsızlıkları -Hipertrofi -Hipotrofi 25

-Neoplazi 3.1 ÇİĞNEME KASLARI İLE İLGİLİ BOZUKLUKLAR 3.1.1 Koruyucu ko-kontraksiyon Bu olay kasın santral sinir sisteminin uyarılması sonucu oluşan istemsiz bir hipertonik durumdur. Hastanın hikayesinde bir süre öncesinde çiğneme sisteminde değişikliğe neden olan bir durum söz konusudur. Bu diş tedavisi, anestezi uygulanması, uzun süreli sakız çiğnenmesi, ağzın uzun süreli açık kalması gibi bir durum olabilir. Kaslar bu normal dışı uyarıya hemen cevap verir ve kasılırlar. Kendiliğinden birkaç günde geçer. Eğer uzun sürerse miyospazma döner. Hastanın şikayetçi olduğu konu kaslarda zayıflama hissidir. Hasta muayenesinde elde edilen bulgu fonksiyon sırasında ağrı olması fakat istirahat halinde ağrı olmaması yada çok az ağrı bulunmasıdır. Gerçek bir disfonksiyon bulgusu olmadığı için mandibula hareketleri yapılabilir, ancak hasta ağrı nedeniyle bu hareketleri yapmaktan kaçınır. Ağrıya rağmen hastaya ağzını çok açması söylendiğinde bu hareketi yapabildiği gözlenir. 3.1.2 Miyospazm Miyospazm, bir kasın santral sinir sistemine bağlı istemsiz kasılmasıdır ve bazı sebeplerle gelişir. Bu sebepler, birkaç günde geçmeyen reaksiyonel kasılmalar, kas hiperaktivitesi oluşturan emosyonel stres, yüz ve boyun kaslarında spazma sebebiyet verebilen derin ve sürekli ağrılardır. Derin ağrılar kasta spazm meydana getirir, spazm ağrı oluşturur ve bir döngüye girer. Hastanın hikayesinde uzun süren diş tedavileri, enjeksiyon veya kasların aşırı yüklenmesi gibi bir durum mevcuttur. 26

Hastada istiharat halinde iken ağrı yoktur. Muayane bulguları reaksiyonel kasılma ile aynı olmakla beraber miyospazmda gerçek bir fonksiyon bozukluğu söz konusudur. Ağzın açılması da fark edilir derecede sınırlıdır. 3.1.3 Miyozit Uzayan miyospazm veya yayılan enfeksiyon sonucunda kas dokusu lokal olarak iltihaplanır. Bu durum miyozittir. Miyozitin meydana gelebilmesi için spazmın birkaç hafta sürekli kalması gerekir. Hastanın hikayesinde birkaç haftadır devam eden ağrı şikayeti veya komşu doku enfeksiyonu vardır.(11) 3.1.4 Miyofasiyal ağrı Kas dokularındaki hipersensitivite bölgelerinden başlar. Santral etkileri ile ağrı ve spazm uzak noktalarda da görülebilir. (şekil 15) Ağrı genellikle şiddetlidir ve süreklilik gösterir. Ağrılar simetrik olabilir ve uzun yıllardan beri var olabilmektedir. En belirgin semptom tek taraflı ağrıdır. Bu ağrı hasta tarafından kulak ve kulak ön tarafındaki künt bir ağrı olarak tarif edilir. Hasta ağrının şakağa, alına, göz arkasına, derin dokuya, angulus mandibulaya veya boyun ve ense yan tarafına yayıldığından bahseder. İkinci sık bulgu çiğneme kaslarında hassasiyettir. Muayenede eklem boynu, tuber maxillanın üst ve distal tarafı, temporal çıkıntı ve ön tarafı, angulus mandibula hassastır. Bu bölgeler çiğneme kaslarındaki spazm noktalarıdır. 27

Miyofasiyal ağrının üçüncü semptomu mandibula hareketlerindeki kısıtlanmadır. Bu sendromla ilgili bir başka semptomda eklem sesidir. Aslında eklem seslerinin başka sebepleri de olmakla beraber lateral pterigoid kastaki spazm, dişleri sıkmak sesin nedeni olabilmektedir. Şekil 15: Myofasiyal ağrı Trigeminal nevraljili hastalar ile miyofasiyal ağrıları olan bireyleri birbirinden ayırt edebilmek zordur. Ancak trigeminal nevraljisi olan hastalar ağrılarını şimşek çakması, çok şiddetli ve kör edici gibi kelimeler ile tanımlarken (şekil 16); miyofasiyal ağrı sendromu olan hastalar bu durumu tanımlamak için yayılan, acı verici ve künt gibi kelimeleri kullanmaktadırlar.(12) 28

Şekil 16: Trigeminal nevralji 3.2 TEMPOROMANDIBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARI 3.2.1 Kondil-disk kompleksinde düzensizlik 3.2.1.1 Disk deplasmanları İnternal derangement (eklem içi düzensizlik) asemptomatik bireylerde bile görülebilen TME nin inflamatuar olmayan en yaygın patolojisidir. Derangement terimi büyük ölçüde artiküler diskin fonksiyonunu da içeren TME nin normal hareket yolundaki değişikliği kastetmektedir. Bu nedenle bu değişiklikler ayrıca disk düzensizlikleri olarak da adlandırılmaktadır. Dejenerasyondan farklıdır çünkü TME dokularının yapı ve niteliği değişmemiştir(13) Disk düzensizliklerini açıklamak için bir çok etiyolojik faktör öne sürülmüştür.(14) _Travma -Kronik kas hiperaktivesi 29

-Ortopedik dengesizlik -Bruksizm Diskin yer değişiklikleri kondil disk kompleksi uyumsuzluklarında en sık karşılaşılan durumdur. Disk deplasmanları hem normal bireylerde hem de semptomatik hastalarda bulunabilir, bu normal bir değişiklik olabilir ve TME disfonksiyonunda zorunlu bir predispozan bir faktör değildir.(15) 3.2.1.2 Redüksiyonlu disk deplasmanları Artiküler disk sinir ve kan damarlarından yoksun, yoğun fibröz bağ dokusundan oluşmuştur. Bu durum diskin kuvvetlere karşı koyarken zarar görmemesini sağlar. Diskin görevi mandibular hareketler sırasında kondili, mandibular fossa içinde tutmak ve stabilize etmektir. Diskin eklemdeki istirahat pozisyonu eklem içi basınca, diskin morfolojisine ve lateral pterigoid kasın üst karnının tonusuna bağlıdır.(16) Ağzın açılması esnasında disk ve kondil artikülasyona gelene kadar diskal, kollateral ligamentler ve inferior retrodiskal laminanın uzaması ile diskin posterior kısmının incelmesi, diskin diskal boşluk boyunca kayması ve kondilin anteriorunda yer alması, maksimum ağız açıklığında ise disk ve kondilin normal ilişkiye gelmesi, ağzın tekrar kapatılması ile diskin anteriorda kalması Redüksiyonlu Disk Deplasmanı (RDD) olarak adlandırılmaktadır. Redüksiyonlu DD temporomandibular eklem rahatsızlıklarında en sık görülenlerden bir tanesidir.(17) Redüksiyonlu DD genellikle ağzın hem açılması hemde kapanmasında duyulan resiprokal klik ile karakterizedir. (şekil 17) Kapanış sırasında duyulan klik anteromedial DD nın (ADD) bir işaretidir ve kapanış sırasında alınan klik ne kadar geç alınırsa prognoz o kadar iyidir. Açılma sırasında duyulan klik sesi ise kondilin keskin üst kısmına denk 30

gelen deplase diskin redüksiyonunu ifade eder. Eğer eklem içi basınç düşükse, disk yerine geri dönerken klik oluşmaz, erken açılma sırasında klik oluşur ve bu klik hafif bir ADD nın işaretidir, geç fazda alınan klik ise daha ciddi bir deplasmanın göstergesidir. Açma kliği kondil disk morfolojisine, kas çekimine ve superior retrodiskal laminanın çekimine bağlı olarak açmanın herhangi bir safhasında oluşur. Hastalarda ağız açmada kısıtlılık olabilir. Ağzın açılmasının ilk aşamasında ve protrüzyon hareketinde mandibulanın etkilenen tarafa doğru deviasyonu izlenebilir. Bozukluğun erken safhasında ağrı genellikle olmaz, ileri safhada ise sekonder kas spazmına bağlı olarak oluşabilir ve ağrı TME çevresindeki yumuşak dokulardan kaynaklanır. Redüksiyonlu DD da parafonksiyonun bir belirtisi olarak kaslarda gerginlik olabilir. Kas spazmları mandibulanın postural pozisyonunu değiştirebilir. Bu durumda okluzyonda değişebilir. Elevatör kaslardaki spazm sonucu da ağız açma zorlaşır.(18) 31

Şekil 17: Redüksiyonlu disk daplasmanında kliğin meydana gelme şekli 3.2.1.3 Redüksiyonsuz disk deplasmanı İnternal düzensizliğin bu ileri türü kilitlenme olarak da bilinir. (şekil 18) Superior retrodiskal laminanın elastisitesi kaybolduğu için diskin yerine oturması daha zor olur. Disk yerine getirilemediği için kondilin ileri translasyonuna önde yer alan disk engel oluşturur. (19) Akut ve kronik olabilir. Geçen zaman ayırt edici bir kriterdir. Akut redüksiyonsuz disk deplasmanında, ağız açıklığının aniden kısıtlanması, çenenin tam açılma anında etkilenmiş tarafa doğru defleksiyonu, kontralateral tarafa doğru çene hareketlerinin kısıtlanıp, etkilenen tarafa doğru herhangi bir kısıtlamanın olmaması, fonksiyon sırasında eklem ağrısı, pasif açma hareketinde sert sonlanma hissi, etkilenen tarafta kısıtlılığın başlamasıyla ortadan kalkan ses hikayesi şeklinde klinik bulgular gözlenir. Kronik redüksiyonsuz disk deplasmanında, klinik semptomlar ortadan kalktığından teşhis için tıklama ve ardından tıklamanın kaybolmasıyla birlikte ağız açmada kısıtlılık hikayesi ve yavaş yavaş düzelen alt çene hareketlerinin varlığına dikkat edilmelidir. Enflamasyonun işaretleri olarak, şiddetli ağrı, efüzyon ve eklem dokularının artan vaskülaritesi genellikle kronik redüksiyonsuz disk deplasmanı olan eklemlerde daha fazla görülür.(20) 32

Şekil 18: Redüksiyonsuz disk deplasmanında alt çenenin hareketi 3.2.2 Artiküler yüzeylerin yapısal uyumsuzlukları Bu tür yapısal bozukluklar pek çok disk uyumsuzluğunun da sebebidir. Normalde düzgün ve muntazam kayan yüzeyler değişmiştir ve sürtünme ile düzgün kayamama eklem fonksiyonlarını bozar. En önemli sebep makrotravmadır. Çeneler kapalı pozisyonda iken ekleme gelen şiddetli travma artiküler yüzeylerde aşırı yüklenme yapar ve sonuçta değişiklikler meydana gelir. Hemartroz da benzer bozukluklara sebep olabilmektedir. İki yapısal bozukluk vardır. Bunlar adezyon ve şekil değişiklikleridir. Adezyonlar: Artiküler yüzeyin yapışmasıdır. Bu yapışıklık ya kondil ve disk arasında olur veya disk ile fossa arasında meydana gelir. 33

Adezyon disk ve fossa arasında olursa kondil hareketi sadece rotasyon ile sınırlı kalır ve ağız 25-30 mm kadar açılabilir. Bu durum redüksiyonsuz disk dislokasyonu ile benzer bir bulgudur. Aradaki fark çeneye bilateral olarak yüklenildiğinde redüksiyonsuz dislokasyonda ağrı olmasıdır. Eğer üst eklem boşluğu yapışıklığı uzun süre devam ederse diskin kollateral ve kapsülün anterior ligamentleri uzar. Bunun sonucunda kondil öne doğru gider ve disk arkada kalır. Sonuçta diskin posterior deplasmanı ortaya çıkar. Bu durum anterior deplasman kadar fazla görülmemekle birlikte olması ihtimalide vardır. Alt eklem boşluğu adezyonunda rotasyon hareketi kısıtlanmıştır fakat disk ve fossa hareketi normaldir. Sonuçta hasta ağzını normal miktarda açabilir ancak bu açma işlemi sırasında bir atlama hissi alır. Şekil değişiklikleri:şekil değişiklikleri kondilde, fossada veya diskte olurlar. Değişiklik kondil veya fossada düzleşme, kondilde kemik çıkıntısı şeklindedir. Diskteki değişiklik ise kenarların incelmesi veya perforasyonlardır. Hasta çenesini hareket ettirirken kendine bir yol bulmuştur ve ağrısı yoktur.(20) 3.2.3 TME nin enflamatuar hastalıkları 3.2.3.1 Kapsülit/sinovit Kapsülit, kapsüler ligamentlerin enflamasyon durumudur. Kondilin laterali palpe edildiğinde meydana gelen hassasiyet klinik bulgusudur. Ağız kapalı durumda iken ağrı vardır; ancak, hareket genelde ağrıyı artırır. Etyolojik faktörlerin en yaygın olanı travmadır. Sinovit(şekil 19), eklemin iç yüzünü çevreleyen sinoviyal dokuların enflamasyonudur. Eklem bölgesi palpasyona duyarlıdır ve ani olarak şişebilir (sinovyal 34

efüzyon). Eklem hareketi ile artan intra kapsüler ağrı ile karakterizedir. Etyolojisi travma veya ağzın aşırı açılması olabilir. Şekil 19: Sinovit 3.2.3.2 Retrodiskit Yüze gelen bir travmadan veya kondil başının retrodiskal dokular üzerinde fonksiyon yapmasına bağlı eklem içi faktörlerden kaynaklanır. Ani gelişmiş semptomlar doğrudan travmayla ilişkilidir. Ağrı, sentrik oklüzyonda dişlerin sıkılması ile artar. Travma şiddetli ise intrakapsüler kanama ve eklemin ankilozu ile sonuçlanabilir.(21) 3.2.3.3 Artritler 3.2.3.3.1Dejeneratif eklem hastalığı Temporomandibular eklemin en yaygın artrit tipi dejeneratif artrittir.(şekil 20) Genel popülasyonun %16 sında klinik semptom görülür. Radyografik olarak ise, 35

asemptomatiklerde %44 kanıt mevcuttur. Temporomandibular eklem ağırlık taşıyan bir eklem değildir, ancak parafonksiyonel aktiviteler sırasındaki stres bazı hastalarda benzer dejeneratif değişikliklerin olmasına katkıda bulunur. Akut veya kronik travma ve internal düzensizlik yine sekonder osteoartrit için en yaygın sebeptir. Primer dejeneratif artrit genellikle yaşlı hastalarda görülür. Hafif bir rahatsızlık hissi olup, nadir olarak şikayet yaratır. Bunun dışında sekonder osteoartrit 20-40 yaşlarda olabilir ve ağrılıdır. Fonksiyonlar ile artan TME ağrısı, eklemde gerginlik, ağız açılımında kısıtlılık, sıklıkla klik veya poping işitilir. Daha ileri evrelerde krepitasyon duyulur (22). Osteoartritin tedavisinde öncelikle eklemde aşırı yüklenmeye sebep olan okluzal düzensizliklerin giderilmesi sağlanmalıdır. Bununla birlikte kas egzersizleri ve psikolojik destek tedavisi bazı hastalarda gerekebilir. Bruksizm gibi psikolojik problemlerin eşlik ettiği çenelerde aşırı yüklenmeye sebep olan durumlarda, gece plağı kullanımı ekleme gelen yükü ve kas kontraksiyonunu azaltır. Bu konservatif yöntemlerinin sonuçsuz kaldığı durumlarda veya tedaviye cevabın geç olduğu ve subkondral kemik tabakasında radyolojik bulguların gözlendiği ilerlemiş osteoartrit vakalarında eklem içi adrenokortikal steroidler uygulanabilir. TME nin ağrılı iltihabi durumlarında kortikosteroidlerin üst eklem boşluğuna dikkatli bir şekilde enjeksiyonu, birçok hasta için semptomlarda azalma ihtimali yüksek, komplikasyon oranı ise düşük olan mantıklı ve güvenilir bir tedavi yöntemidir.(23) 36

Şekil 20: Dejeneratif eklem hastalığı(osteoartritis) 3.2.3.3.2 İnfeksiyöz artirit: Antibiyotiklerin gelişimiyle infeksiyöz artrit görülme olasılığı çok düşmüştür. Eklem içine giren herhangi bir patojenik bakteri enfeksiyöz artrite neden olabilir. Genellikle stafilokoklar ve steptokoklar enfeksiyonlardan sorumlu mikroorganizmalardır. Mikroorganizmalar; enfekte diş, periostitis, infratemporal fossa yada parotis abseleri, mandibulanın osteomyelitinden kaynaklı olabilmektedir.(24) Aynı zamanda sistemik bir hastalıkla yada immunolojik cevapla ilişkili olabilir. Sifiliz, tüberküloz, pnömoni, kızıl gibi hastalıkların seyri sırasında ortaya çıkabilir. Başlangıçta radyolojik bulgu vermeyebilir, fakat ilerleyen dönemde aşırı kemik destrüksiyonu görülebilir. Hastada hareketle artan ağrı vardır. Eklemde şişlik ve ısı artışı görülür. 37

Septik artrit tanısında geç kalınmamalı, tedaviye derhal başlanmalıdır. Uygun hidrasyon, antibiyotikler, ağrı kontrolü ve eklem istirahatı önerilmektedir. Süpüratif enfeksiyonlarda aspirasyon, insizyon ve drenaj veya kemik sekestrasyonlarının çıkarılması gerekebilir.(25) 3.2.3.3.3 Travmatik artrit Çenenin dislokasyonu, kırılması gibi sonuçlar doğuran travmalar iltihaplanma için yeterli olabilirler. Travma sonucunda intraartiküler yumuşak dokularda sıkışma olur, eklemin damar bakımından zengin olan posterior yüzü ve diskin periferi bu sıkışmaya kanama ile cevap verir ve sonuçta ani bir iltihabi reaksiyon ortaya çıkar. Geçirgenliğin artması sonucu ödem meydana gelir (effüzyon). Ödem, kanama ve yumuşak dokunun kalınlığının artması disk ve kondilin yer değiştirmesine neden olur. Hastada hareket ile artan ağrı vardır. Ağrı sebebiyle ağız açmakta zorlanma olur. Şişlik varsa akut malokluzyon ortaya çıkar. Hareket kısıtlılığı, deviasyon ve ağrı gibi karakteristik bulgular birkaç günde geçer. Bu sebeple kalıcı ve geriye dönüşü olmayan restorasyon ve tedavilerden kaçınarak bir süre beklemekte yarar vardır. 3.2.3.3.4 Romatoid artrit Vücutta pek çok eklemi tutan sistemik bir bozukluktur. Sinovyal memranların iltihaplanmasıdır. Bu iltihaplanma çevredeki bağ dokusu ve artiküler yüzeyleri de tutar. Bu yüzeyler kalınlaşır ve hassas hale gelirler.(20) 38

Temporomandibular eklem tutulumunda genellikle bilateral ağrı, hassasiyet ve şişme, çene hareketlerinde kısıtlılık görülür. Erken evrede radyolojik bulgu olmayabilir. Fakat ilerleyen dönemlerde, kondilin artiküler yüzeyinin destrükte olduğu ve eklem boşluğunun daraldığı görülür. Anterior açık kapanış görülebilir. Çocuk hastalarda bahsedilen destrüksiyon mandibulada gelişim geriliğine ve fasiyal deformiteye yol açabilir. Tüm hastalarda ankiloz olasıdır. (21) Ankilozan spondilit, genetik eğilime sahip bir artropatidir. Tüm vücudu ilgilendiren bir hastalıktır. Temporomandibular eklem hastalık başladıktan birkaç yıl sonra etkilenir. Psoriasis, otoimmün bir hastalıktır. Psöriatik artritis ise bu hastalarda ortaya çıkan ve romatoid artriti anımsatan bulgularla karakterize bir durumdur. Hiperüremi, ayak başparmağı en fazla etkilenmekle birlikte TME de görülebilir. Semptomlar daha çok yaşlı kişilerde görülür. Kan testleri veya eklemden aspire edilen materyalde ürik asit kristalleri gösterilerek tanı doğrulanır.(11) 3.2.4 Temporomandıbular Eklemin Neoplastik Hastalıkları Tümörler temporomandibular eklem bölgesinde nadiren ortaya çıkar(26). Bunlar, primer ve sekonder tümörler olarak ikiye ayrılır ve daha ileri sınıflandırmalar, benign veya maling olanlar ve metastazlardır. Primer bening tümörler arasında osteomlar (şekil 21), ostekondromlar (şekil 22), osteoid osteomlar, kondromlar, osteoklastomlar, eosinofilik granülomlar, fibröz displazi, miksomlar ve ossifiye fibromlar yer alır(27). 39

Şekil 21: Temporomandibular eklemin sık görülen bening tümörlerinden osteom Şekil 22: Temporomandibular eklemin sık görülen bening tümörlerinden osteokondroma Bazı primer malign tümörler; fibrosarkomlar, kondrosarkomlar, osteokondrosarkomlar, sinoyal hücre sarkomları ve osteosarkomlardır(28). Sekonder benign tümörler; kolesteatomlar, nörofibromlar ve bazaliomlar olarak sayılırken, sekonder malign tümörlerin çoğunlukla adenokarsinomlar, maksiler sinüs 40

karsinomları, squamoz hücre karsinomları, silindromlar ve ameloblastomlar olduğu belirlenmiştir. Nadiren görülen metastazlar, genellikle göğüsteki(şekil 23, 24), bronşlardaki veya akciğerlerdeki bir karsinomla bağlantılıdır veya bir malign melanom, kolorektal karsinom veya squamoz hücre karsinomuyla ilişkilidir.(29, 30, 31, 32, 33, 34) görüntüsü Şekil 23: Göğüs kanserinin temporomandibular ekleme metastazının radyografik 41

Şekil 24: Göğüs kanserinin temporomandibular ekleme metastazının histolojik olarak görüntüsü 4.TEMPOROMANDIBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARINDA GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Günümüzde TME rahatsızlıklarının değerlendirilmesinde birçok yöntem kullanılmaktadır. En sık kullanılan görüntüleme yöntemleri; direkt radyografiler, bilgisayarlı tomografi(bt), manyetik rezonans görüntüleme(mrg) olup radyonüklid görüntüleme, ultrasonografi, artrografi ve artroskopi de nadir başvurulan görüntüleme yöntemleridir.(35) 4.1 Direkt radyografi: Kullanımının kolay olması ve radyasyon dozunun düşük olması, birçok anatomik yapının tek bir planda görüntülenmesi, minimal harcama gerektirmesi yöntemin tercih nedenlerindendir. Yöntem, TME nin gelişim anomalileri ile travma yada artrite bağlı oluşan kemikteki hasarların tespit edilmesinde yardımcı olur. TME 42

kemik anatomisinin farklı bölümlerine ilişkin sınırlı da olsa bilgi edinilmesi amacıyla 3 tip projeksiyon kullanılır.(36) 4.1.1 Lateral Transkraniyal Projeksiyon: Bu yöntem direkt radyografinin en sık kullanılan şeklidir. Lateral transkraniyal görüntüde kondil boynu gözlenmez. Sadece kondilin ½ ile 1/3 lük lateral kısmı ile artiküler fossa yüzeyleri görülebilir. Eklemin lateral kısmı işlevsel sert doku değişiklerinin en sık görülebildiği alandır. 4.1.2 Transfaringeal Projeksiyon: Eklemin medial kısmı çok net biçimde değerlendirilebilir. Eklem boynunun görüntülenebilmesine olanak sağladığı için özellikle travma vakalarında önem kazanır. sağlar.(37) 4.1.3 Transorbital Projeksiyon: TME nin antero-posterior yönde görüntülenebilmesini 4.2 Sefalometrik Radyografi: Posteroanterior sefalogramlar(pa) mandibular yer değiştirmenin belirlenmesinde yararlı bir yöntem olarak görülmektedir.(38) (şekil 25) Şekil 25: Sefalometrik radyografi 43