Akut Astım Atağı Nasıl Tedavi Edelim? Prof Dr Nermin GÜLER Istanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Allerji Bilim Dalı
Akut Astım Atağı Bronşiyal astımlılarda çeşitli uyaranlar ile ortaya çıkan solunum güçlüğüdür
Akut Astım Atağı -İlerleyici nefes darlığı, -öksürük, -göğüste daralma veya bu semptomlar bir arada ataklar halinde ortaya çıkar
Akut Astım Atağı Morbidite ve mortalite Günlerce çile çekme Haftalar sonra tekrar etme riski
Her astımlı çocuk ağır astım atağına girebilir.
Astım Nedeni ile Ölüm 1990 lara kadar 1999 dan sonra 2004 de astımla ölüm: 2,5 kişi/1 milyon Şehir içi çocukları
Astım krizinde ölüm için risk faktörleri Geçmişte ani ve ciddi astım atağı öyküsü Geçmişte astım nedeni ile entübe edilme Geçmişte astım nedeni ile yoğun bakıma girme Son 12 ay içinde >2 kez hastaneye yatma Son 12 ay içinde >3 kez acil ünitesine gelme Geçen ay içinde astım nedeni ile hastaneye yatma veya acil ünitesine gelme
Astım krizinde ölüm için risk faktörleri Ayda >2 tüp kısa etkili beta2-agonist kullanma Kronik olarak oral kortikosteroid kullanma Havayolu obstrüksiyonunu veya ciddiyyetini hissetme güçlüğü Düşük sosyoekonomik durum ve şehirde yaşama Uygun olmayan ilaç kullanımı Ciddi psikiyatrik hastalık veya psikososyal sorunlar Ev dışı küflere karşı allerjik duyarlanma
Akut Astım Atağı Solunum yetersizliğine neden olarak, ölümle sonuçlanabilecek tıbbi acil durumların başında gelmektedir.
Astım Hikayesi Bu atağın nedeni ve başlama zamanı, Sempt ağırlık derecesi ve ekzersiz intoleransı Son 24 saat içinde aldığı tüm ilaçlar Daha önceden mevcut kardiyopulmoner hastalık Acil ünitine sık gelme,solunum yetmezliğine girme
<5 Yaş Çocuklarda Akut Astım ın Başlangıç Değerlendirilmesi Semptomlar Hafif Ağır Şuurda bozulma Yok Başlangıçta oksimetri >%94 Konuşma Cümlelerle Nabız <100/dak Santral siyanoz Yok Hışıltı yoğunluğu Değişken Huzursuz <%90 Kelimelerle >180/dak Muhtemel Sessiz olabili
>5 Yaş Çocuklarda Akut Astım ın Başlangıç Değerlendirilmesi Bulgular Hafif Orta Ağır Nefes darlığı Yürürken Konuşurken Dinlenirken Konuşma Cümlelerle Birkaç söz Kelimelerle Uyanıklık Huzursuz Genellikle Genellikle olabilir huzursuz huzursuz
>5 Yaş Çocuklarda Akut Astım ın Başlangıç Değerlendirilmesi Bulgular Hafif Orta Ağır Solunum Normal Beklenenin Beklenenin%50'si hızı beklenenin %30 una %30-50 si kadar artış üzerinde artış kadar artış Yard. solun. Hafif Orta derecede Genellikle var kaslarının kullan.
Bulgular Bulgular Hafif Orta Ağır Hışıltı Hafif, Genellikle Ekspirasyon İnspirasyon ekspirasyon boyunca ve ekspirasyon sonunda boyunca Kalp hızı Normal Yaşa göre bekl. Beklenenin hafifartmış 2SD altında 2SD üzerinde Pulsus <10mmHg 10-25 mm Hg >25mm Hg Paradoksus
Bulgular Bulgular Hafif Orta Ağır PEF Beklenenin Beklenenin Beklenenin >%80 %60-80'i <%60 PaO2 Ölçme gereksiz >60 mmhg <60 mmhg PaCO2 <45mm Hg <45mmHg >45mmHg SaO2 >95 %91-95 < %90
Röntgen Kan Sayımı Balgam
ERKEN TEDAVİ
Hafif Ataklar Evde Tedavi Edilebilir GINA-2010 PEF deki düşme < %20 Geceleri uyanma β 2 agonist ilaçları kullanımında artma
EVDE TEDAVİ Tedavide gecikmeleri önler Atağın ağırlaşmasını önler Çocuk ve ailede astımı yenebilme duygusu yaratır
Evde Hareket Planı
Akut Atağın Evde Tedavisi Belirti ve bulgular kaydedilir İnh. yolu ile kısa etkili beta2-agonist 20 dak. ara ile 3 kez, 2 puf veya 1 kez nebulizer tedavisi 1 saat sonra değerlendirilir
Kısa etkili beta2-agonist ilaçlar Salbutamol ÖDİ : 100 mcg/puf Nebulizer solusyon: 2,5mg/2,5ml 0,05mg/kg (min: 1,25 mg mak: 2,5 mg) Terbutalin ÖDİ: 250mcg/puf
Oral Kortikosteroidler Orta ve ağır atakta, Erken!!! 1 mg/kg/24 saat prednizolon 3-5 gün yeterlidir GINA; 2010
SİSTEMİK KORTİKOSTEROİDLER HASTANEDE Oral yol, İV kadar etkilidir Ağır vakalarda İV ve yüksek doz gerekir
Tedaviye cevap: iyi yetersiz kötü Akut atak PEF (beklenen yada o kişinin en iyi değeri) Hışıltı veya nefes darlığı Hafif > %80 Yok Orta %60-%80 Devamlı Ağır < %60 Belirgin Tedavinin devamı 24-48 saat süre ile kısa etkili beta 2 - agonist verilmeye devam edilir. Kortikosteroid alan hastalarda 7-10 gün süre ile doz arttıılır Kısa etkili beta- 2 agonistler inhalasyonla verilmeye devam edilir. Oral kortikosteroid eklenir. Acilen beta 2- agonist tekrar edilir. Oral kortikosteroid eklenir Takip Takip eden doktoruna haber verilir. Çoğu vakada oral steroid Ayni gün içinde doktoru ile temas kurulur. Eğer solunum güçlüğü ağır derecede ise ACİLEN HASTANEYE GİTMEK ÜZERE AMBULANS ÇAĞIRILIR VEYA 112 YE HABER VERİLİR.
Acil Ünitesinde veya Doktor Ofisinde Akut Astım Atağı Tedavisi Başlangıç değerlendirmesi Hikaye Fizik muayene FEV1 veya PEF Oksijen satürasyonu Röntgen Arteriyel kan gazları Kan sayımı
Oksijen Değerlendirme sürerken verilmeye başlanmalı Yüz maskesi ile verilir O2 sat>%94 amaçlanır Oksijenle çalışan nebulizer (4L/dak)
ACİL ÜNİTESİ VEYA DOKTOR OFİSİNDE ASTIM ATAĞI TEDAVİSİ Başlangıç tedavisine cevap: FEV1 veya PEF >%60-80 <%60 <%30 S Solunum yet gidiş İnhale beta2 Agonist ÖDI veya nebulizer ile ilk 1 saat içinde 3 kez verilir Nebulizasyonla yüksek dozda ve antikolinerjikle birlikte verilir.bir saat boyunca 20 dakikada bir veya devamlı uygulanır. Nebulizasyonla yüksek dozda ve antikolinerjikle birlikte verilir Oksijen Satüras>%90 olacak şekilde verilir Satürasyon > %90 olacak şekilde verilir İntübasyon ve %100 oksijen ile mekanik ventilasyon yapılır. Kortikosteroid Hemen cevap yoksa veya hasta yakın zamanda oral kortikosteroid almış ise oral Oral İV Yoğun bakım ünitesine gönderilir
Çocuklarda Hastaneye Yatırma Kısa etkili β2 agonistlerin 1 saatte 3 kez verilmesine cevapsızlık Kısa etkili β2 agonistlerin 3 kez verilmesine rağmen taşipne Yeme içmede zorlanma Siyanoz Subkostal çekilmeler Oda havasında oksijen sat<%92 Ailenin ve sosyal şartların yetersizliği
Hidrasyon Tedavide, oral sıvı alımı teşvik edilmelidir, parenteral hidrasyon sadece dehidrate kişilere yapılmalıdır. Verilecek sıvı miktarı idame ve devam eden kayıpları kapsamalıdır. Hastalar uygunsuz ADH sendromu yönünden izlenmelidir
Aminofilin (%85 teofilin) Güçlü bir bronkodilatördür beta2-agonistlere katkısı pek yoktur Devamlı ventolin uygulaması hem çok etkin hem de emniyetlidir, aminofilin endikasyonu genellikle olmaz.
Beta-agonist İnfüzyonu Ancak solunum yetersizliği sınırındaki bir hastaya verilmelidir. İlk 5-10 dakika içinde 10mcg/kg/dak. bolus şeklinde verilir, bunu takiben 0,4mcg/kg/dak dozunda devamlı infüzyona başlanır, klinik cevap alınıncaya kadar her 10-15 dakikada bir 0,1-0,2mcg/kg/dak arttırılır Muhtemel yan etkileri taşıkardi, ritm bozuklukları, hipertansiyon ve miyokard iskemisidir.
Magnezyum Sülfat İV yoldan verildiğinde, magnezyum sülfat yararlıdır Etki mekanizmaları havayolu düz kaslarında kalsiyum kanal blokajı, nöromusküler birleşme bölgesinde asetilkolin salgısının inhibisyonu histamin salınımının inhibisyonu İV 30-70 mg/kg (2-3g maksimum) 30 dakika içinde verilir. Amaç, magnezyum seviyesini 4-6mg/dl düzeylerinde tutmaktır.
Helioks Havayollarında türbülensi azaltmak maksadı ile helyum ve oksijenin bir karışımıdır. Alt solunum yolu tıkanıklıklarındaki etkileri şüpheli Oksijen konsantrasyonunun düşük (%20-30)olması, nedeniyle hipoksik hastalarda kullanımı sınırlıdır. İnhale Nitrik Oksit Güçlü ve seçici bir pulmoner vazodilatatör. Aynı zamanda bronkodilatör etkileri var. Araştırmalar yenidoğan dışında çok azdır
Diğer İlaçlar Sedatif ilaçlar solunum depresyonu yapabilirler Mukolitik ilaçlar irritasyon yapabilirler Antihistaminiker yararsızdır Sodyum kromoglikat yararsızdır. Antibiotikler, infeksiyon olmadan gereksizdir. Lökotrien antagonistlerinin şimdilik akut atak tedavisinde iyileştirici ilaç olarak ele alınmaları doğru değildir.
Mekanik Ventilasyon İlaç tedavisine cevap vermeyen vakalara endotrakeal intübasyon ile uygulanır Ketamin 1-2 mg/kg, aynı zamanda bronkodilatör olduğu için tercih edilir
Çocuklarda Astım Atağının Tedavisinde İnhale Steroidler Acil Biriminde Akut Atak Tedavisinde Nebulize Kortikosteroid Kullanımı Oral prednizolon Nebulize Flutikazon Ağır astım atağı tedavisinde nebulize kortikosteroidler etkili değildir. Schuh S, N Engl J Med, 2000
Çocuklarda Astım Atağının Tedavisinde İnhale Steroidler İnhalasyon yolu daha hızlı etki eder Rodrigo G, Am J Respir Crit Care Med,1998 ve 2005 Scarfone RJ, Ann Emerg Med 1995 İnhale B2 agonist cevabını güçlendirir Lin RY, Chest 1994
Yüksek Doz Vermek Önemlidir Akut atak sırasında KS dozunu 2 katına çıkarmak yararsızdır. En az 5 katına çıkartmak gerekir. 1000-2000mcg/gün
Çocuklarda Virüs e Bağlı Hışıltı Tedavisinde İnhale Steroidler Yüksek Doz İnhale Steroidler ile Atak Tedavisi 5 araştırma Hafif epizodik atak tedavileri Oral steroid ihtiyacı azalmıştır.
Çocuklarda Astım Atağı Tedavisinde Nebulize Budezonid veflutikazon 5 ay- 5yaş çocuklarda Astım atağı başlangıcında B2 agonist yanında 200mcg budesonid inhaler 125mcg flutikazon inhaler 4-8 günlük protokol Astım atağı evde eşit başarı ile tedavi edilmiştir Volovitz B, J Asthma, 2008
Çocuklarda Virüse Bağlı Hışıltı Atağı Tedavisinde Yüksek Doz Nebulize Flutikazon 1-6 yaşlarında 129 çocuk ÜSYE başlangıcında 750 mcgx2 kez/gün nebulize flutikazon Plasebo kontrollü çalışma Oral KS kullanımı azalmış Ducharme FM, N Eng J Med, 2009
Yüksek Doz Vermek Önemlidir Neden?
Yüksek Doz Vermek Önemlidir Neden? İKS lerin non-genomik etkileri mukoza damarları üzerine vazokonstriktör Mukoza ödemini Plazma eksüdasyonu Bronş sekresyonları azaltır Horvath G, Eur Respir J, 2006 Rhen T, N Eng J Med, 2005 Mendes ES, Eur Respir J, 2003
Genomik cevap Kortikosteroid Non-genomik cevap Horvath G, Eur Respir J, 2006
Non-genomik etkiler Genomik etkiler Horvath G, Eur Respir J, 2006
Çocuklarda Astım Atağının Tedavisinde İnhale Steroidler İnh steroidler sist tedavi yerine geçemez Sist. steroidlerle beraber kullanılabilirler
ACİL DEN TABURCU OLMA RELAPS Atağı takiben 1-4 haftada akut kötüleşme %20 vakada olur REKÜRRENS 6-12 ay gibi uzun sürede atağın tekrarlaması
TABURCU OLURKEN SİSTEMİK STEROİD UYGULAMASI Sistemik Kortikosteroid Alanlarda Relaps riski daha az B2- agonist ihtiyacı daha az SFT ve yan etkilerde fark yok Rowe BH, Cochrane Database Syst Rev, 2007
TABURCU OLURKEN SİSTEMİK STEROİD UYGULAMASI 5-7 günlük tedavi yeterlidir Tedrici inişe gerek yoktur Oral tedavide uyum sorunu varsa İM
TABURCU OLURKEN İNHALE STEROİD UYGULAMASI Oral KS +İnhale KS Oral KS Daha yararlı Edmons ML, Cochrane Database Syst Rev, 2000
TABURCU OLURKEN İNHALE STEROİD UYGULAMASI İnhale KS+ Oral KS Uygulama Süresi Son zamanlardaki semptom kontrolü Sağlık hizmetlerine ulaşabilme Hayat kalitesi göstergeleri
TABURCU OLURKEN İNHALE STEROİD UYGULAMASI Acil ünitesi Primer sağlık hizmetleri
TABURCU OLURKEN İNHALE STEROİD UYGULAMASI HAFİF ATAKLARDA Oral steroid Yüksek doz inhale steroid ASTIM RELAPSLARINDA FARK YOK! Edmons ML, ve ark, Cocchrane Database Syst Rev 2000
TABURCU OLURKEN İNHALE STEROİD UYGULAMASI HAFİF ATAKLARDA Oral steroid Yüksek doz inhale steroid ASTIM RELAPSLARINDA FARK YOK! Edmons ML, ve ark, Cocchrane Database Syst Rev 2000
TABURCU OLURKEN İNHALE STEROİD UYGULAMASI Küçük, randomize, kontrollü, çift kör Hepsi 7 gün prednizolon almışlar Flutikazon/Salmeterol Flutikazon Rowe BH, Acad Emerg Med, 2007
TABURCU OLURKEN İNHALE STEROİD UYGULAMASI Küçük, randomize, kontrollü, çift kör Hepsi 7 gün prednizolon almışlar Flutikazon/Salmeterol Relaps oranı daha düşük Flutikazon Rowe BH, Acad Emerg Med, 2007
Gelecekte İnhale steroid ve kombinasyon tedavisi alan hasta sayısı artıyor! Relaps riskleri nedir Antiinflamatuar almakta olan hastaya en iyi tedavi
EĞİTİM
Astım Eğitimi İçin Hedef Kitle Acil e akut atakta gelme öyküsü olan hastalar Ağır astım ve Astım ı iyi yönetilmemiş kişiler
BU KONUDA KILAVUZ NE DİYOR?
NHLBI Rehberinin Önerdiği Eğitim Konuları Astım fizyopatolojisinin temel özellikleri İlaçların doğru kullanımı Semptomları monitorize etme teknikleri Tetikleyicilerden korunma önlemleri
İnhaler tekniğini kontrol etmek
Evde Hareket Planı
Küçük Çocuklar Kendi Kendilerine İlaç Kullanmaktadır Günlük ilaçlarını alma sorumluluğunu etkileyen faktörler: Yaş 7 yaşında %20 11 yaşında %50 15 yaşında %75 19 yaşında % 100 Erkek cinsiyet Ailenin etnik kökeni Orrell-Valente JK, Pediatrics, 2008
HASTANEDEN TABURCU OLURKEN VERİLEN EĞİTİM Tek merkezli, randomize araştırma Kendini gözlemleme, değerlendirme ve yönetme becerisi Çevreyi düzenleme Tetikleyicilerden korunma Sağlık sistemi içinde neye nasıl ulaşması gerektiği Çok yararlı bulunmuş TeachSJ Arch Pediatr Adolesc Med,2006
İÇKİ, SİGARA. HERŞEY SERBEST!
Astım atakları sigara maruziyeti Semptomların sıklığında %30 artış Institute of Medicine Committee on the assessment of asthma in Indoor Air Washington,2000
Obezite
Akut atakta acile gelen astımlı obes çocukların Hastaneye yatırılma oranları daha yüksektir Caroll CL, Pediatrics, 2007
VE SİZ ARTIK NE YAPACAĞINIZI ÇOK İYİ BİLİYORSUNUZ!!!