ASTIM VE KRON K OBSTRUKT F AKC ER HASTALI INDA AKUT SOLUNUM YETERS ZL TEDAV S

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "ASTIM VE KRON K OBSTRUKT F AKC ER HASTALI INDA AKUT SOLUNUM YETERS ZL TEDAV S"

Mehmet Akdemir
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu Ekim 1997, stanbul, s ASTIM VE KRON K OBSTRUKT F AKC ER HASTALI INDA AKUT SOLUNUM YETERS ZL TEDAV S Prof. Dr. Sema Umut Obstruktif akci er hastal klar nda akut solunum yetersizli i en önemli mortalite nedenidir. Klinik olarak dispnede ani ve progresif art fl vard r. Arter kan gaz nda hipoksemi, hiperkarbi ve asidoz saptan r. Genelikle PaO2 < 50 mmhg, PaCO2 > 50 mmhg ve ph < 7.25 dir. leri derecedeki kronik obstruktif akci er hastal kl (KOAH) olgularda zaten arter kan gaz de erleri bozuk oldu undan, bu hastalarda arter kan gaz de erlerinin daha da kötüleflmesi kriter al nmal d r. ASTIMDA AKUT ATAK Akut atak ast ml hastada öksürük, nefes darl, gö üste s k flma ve h fl rt l solunumla bafllar. Hastan n uygunsuz veya yetersiz tedavisi, alerjen hava kirlili i, mesleki faktörler, infeksiyonlar, üst solunum yolu problemleri gibi tetik çeken faktörler akut ata bafllatabilir. Semptomlardaki hafif art fllar a r bir ata n belirtileri olabilir. Amaç nöbeti erken tan y p hemen uygun tedaviye bafllay p hava yolu obstruksiyonu ve hipokseminin düzeltilmesi ve yeni bir ata n engellenmesidir. Ast ml hastan n atak d fl nda da tedavi ve kontrol alt nda bulunmas ve hastal hakk nda e itilmesi gerekti i unutulmamal, bununla ilgili de program yap lmal d r. Uyumsuz, psikolojik sorunlar olup halen sistemik steroid kullanan veya yak n zamanda kesen veya son bir y l içinde a r atak geçiren hastalar daha büyük risk alt ndad r. Ast m tedavisinde kullan lan ilaçlar Tablo 1 de gösterilmifltir. 213

2 UMUT, S Jenerik isim Etki mekanizmas Yan etkiler Antiinflamatuar laçlar 1. Kortikosteroidler nflamatuar hücrelerin say ve Oral kandidiazis 1.1. nhale steroidler aktivasyonunu Vokal kord parezisi (Spacer Beclomethasone DP Mikrovasküler permeabil kullan m ile ) Budesonide Bronfl duvar ödemini Fluticasone DP Mukus prodüksiyonunu 1 mg/gün üzerinde sistemik Triamsinolone Betareseptör cevapl l n steroid yan etkileri 1.2. Oral, intravenöz formlar Osteoporoz, katarakt, Prednisone hipertansiyon, diabet, Prednisolone cushing sendromu, hipota- Metilpredisolone aksda süpresyon, ciltte Tablo 1 Ast m tedavisinde kullan lan laçlar lamo-hipofizer-sürrenal aksda supresyon, ciltte incelme kas zaafiyeti 2. Sodyum kromoglikat nflamatuar hücrelerin Nadiren inhalasyon s ras nda aktivasyonunu ve mediatör öksürük salg lanmas n engeller 3. Nedokromil sodyum nflamatuar hücrelerin Kötü tad aktivasyonunu ve mediatör salg lanmas n engeller Bronkodilatör laçlar 1. Beta 2-agonistler Bronfl düz kaslar nda Kardiyovasküler stimülasyon, relaksasyon, mukosilyer tremor, bafla r s, irritabilite, 1.1. K sa Etkili Betaagonistler klirensde, hipopotasemi (inhale form- Salbutamol, Terbutalin vasküler permeabilitede larda bu yan etkiler minimaldedir nhale formlar Tablet, flurup, parenteral formlar 1.2. Uzun Etkili Betaagonistler nhale formlar Formoterol salmeterol Yavafl sal n ml tabletler Terbutalin, Salbutamol 2. Teofilin Fosfodiesteraz inhibisyonu Yüksek dozlarda: Bafla r s 2.1 K sa Etkili Teofilin ile düz kas relaksasyonu, uykusuzluk, bulant, kusma (intravenöz, tablet, flurup) geç allerjik reaksiyonun epileptik nöbet, taflikardi, suppozituar formlar) inhibisyonu, (antiinflamatuar etki) aritmi, ventriküler fibrilasyon Uzun Etkili Teofilin (oral Sürekli serum düzeyi ölçüm- Yavafl sal n ml tablet) leriyle doz monitorizasyonu gereklidir. 3. Antiokolinerjikler Vagal tonüsü azaltarak A z kurulu u ve köte tad nhale forlar düz kas relaksasyonu yapar. Ipratopium bromid Oxitropium bromid 214

3 ASTIM VE KRON K OBSTRUKT F AKC ER HASTALI INDA AKUT SOLUNUM YETERS ZL TEDAV S Bronfl astmas nda akut atak a rl k dereceleri Tablo 2 de gösterilmifltir. Tablo 2 Akut atak a rl k dereceleri (Bronfl astmas tan ve tedavi rehberi) BULGULAR HAF F ORTA A IR NEFES DARLI I Yürürken Yatabiliyor Konuflurken Oturmay ye liyor (Infantlarda beslenme güçlü ü, zay f a lama) stirahatte Ortopneik (Infant beslenemez) B L NÇ Ajite olabilir Genellikle ajitedir Genellikle ajitedir ya da konfüzyon olabilir. SOLUNUM HIZI <20 (çocukta normal ya da ortalaman n % 30 üzerinde) (Çocukta ortalaman n %30-50 üzerinde) > 30 (Çocukta ortalaman n %50 üzerinde) YARDIMCI SOLUNUM KASLARI Efllik etmez Genellikle efllik eder Efllik eder, (Çocukta inspirasyonda burun kanad solunumu vard r) NABIZ (Eriflkinde) < > 120 leri evrede Bradikardi HIRILTILI SOLUNUM (Wheezing) Orta derecede expirium sonu Kulakla duyulabilir Kulakla duyulur leri evrede sessiz toraks PULSUS PARADOKSUS < 10 mm Hg mmhg mmhg BRONKOD LATÖRDEN SONRA PEF (Beklenenin %si) >%80 %60-80 < %60 (< 100 L/dak eriflkinlerde) PaO2 Normal (Teste gerek yok) > 60 mmhg <60 mmhg PaCO2 <45 mm Hg < 45 mmhg >45 mmhg OKS JEN SATÜRASYONU >%95 %90-95 <%90 215

4 UMUT, S Tablo 3 ve 4 de evde ve hastahane atak tedavisi gösterilmifltir. (Toraks Derne i Bronfl Artmas Grubu Branfl artmas tan ve tedavi rehberi 1996). Tablo 3 Evde atak tedavisi Nöbetin a rl n sapta PEF < %80 Tedaviye baflla - Bir saat süre ile 20 dakikada bir 2-4 puf inhaler k sa etkili beta 2-agonist yi yan t (Hafif atak) - PEF > %80 - Beta2-agonistin etkisi 4 saat devam ediyor saat süresince 3-4 saatte bir beta2 agonist al Yetersiz yan t (ortak atak) - PEF % Oral steroid ekle - Beta2-agoniste devam et Kötü yan t (A r atak) - PEF < %60 - Oral steroid ekle - Hemen ek doz beta2 agonist al Doktoru ara Hemen doktora baflvur Acil servise baflvur 216

5 ASTIM VE KRON K OBSTRUKT F AKC ER HASTALI INDA AKUT SOLUNUM YETERS ZL TEDAV S Tablo 4 Çocukta ve eriflkinler için hastanede atak tedavisi HASTAYI DE ERLEND R (Öykü, FM, PEF, Kan gazlar ) TEDAV YE BAfiLA - nhaler k sa etkili beta2-agonist - Oksijen - Sistemik steroid HASTAYI TEKRAR DE ERLEND R (FM, PEF, Kan gazlar ) Ortaatak - PEF % FM de orta derecede bulgular var -Saatte bir inhaler beta2- agonist - Sistemik steroid 1-3 saat sonra A r atak - PEF < %60 - FMde a r atak bulgular - Yüksek riskli hasta - Bafllang ç tedavisi ile düzelme yok - Oksijen - Sürekli beta2-agonist nebülizasyonu - Sistemik steroid - Antikolinerjik eklenebilir - V/SC beta2- agonist denenebilir yi yan t - Bronkodilatör etki bir saat ve daha uzun sürüyor - FM normal - PEF > % 70 - Hasta rahat - Oksijen satürasyonu > %90 Yetersiz yan t - Yüksek risk grubu hasta - FM hafif orta derecede bulgular - PEF % Oksijen satürasyonu düzelmiyor Kötü yan t - Yüksek risk grubu hasta - FM de a r atak bulgular - PEF <%30 - PCO2 >45 mmhg - PO2<60 mmhg Taburcu et - nhaler beta2-agoniste devam et - Bir süre oral steroide devam et - Hastan n e itimini sa la Hastaneye yat r - Oksijen - Beta2-agonist - i.v. steroid - Antikolinerjik eklenebilir - i.v. aminofilin denenebilir - Nab z, PEF, O2 satürasyonu, teofilin serum düzeyini takip et Yo un bak ma al - Oksijen - Beta2-agonist nebülizasyonu - i.v. steroid - i.v. Antikolinerjik eklenebilir - i.v./s.c. beta2-agonist verilebilir - i.v. aminofilin denenebilir - Gerekirse mekanik ventilasyon - PEF > %70 - FM normal - Hasta rahat - O2 satürasyonu >%90 Düzelme var Düzelme yok 6-12 saat içerisinde düzelmez ise 217

6 UMUT, S KRON K OBSTRUKT F AKC ER HASTALI INDA AKUT ATAK KOAH olgular nda akut atak mortalite ve morbiditeyi artt ran en önemli nedendir. KOAH l hastalar y lda 2-4 kez akut atak geçirirler. Öksürük, nefes darl nda artma, balgam miktar n n, ve pürülans n n artmas, h r lt l solunum gö üste s k flma yorgunluk ve atefl akut atak semptomlar d r. Akut atak nedenleri ve kriterleri Tablo 5 de gösterilmifltir. Tablo 5 Akut atak nedenleri ve kriterleri A- Akut atak nedenleri Primer: Trakeobronfliyal infeksiyon (genellikle viral) Sekonder: Pnömoni Sa veya sol kalp yetersizli i veya aritmi Pulmoner emboli Spontan pnömotoraks Uygunsuz oksijen kullan lmas laçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler, vs.) Metabolik hastal klar (diabet, elektrolit bozuklu u, vs.) Beslenme durumunun kötü olmas Baflka hastal klar (gastrointestinal kanama, vs.) (Solunum kas yorgunlu u B- Akut atak kriterleri Hikaye: Önceki durum Semptomlar: Bulgular: Ölçümler: Öksürük Balgam stirahat dispnesi Atefl>38.5 C Ödem Solunum h z > 25/dk Kalp h z > 110 / dk Siyanozun artmas Yard mc solunum kaslar n n kullan lmas Konfüze durum PEF < 100l/dk FEV1 < 1 L AKG: PaO2 < 60 mmhg PaCO2 45 mmhg SaO2 < %90 218

7 ASTIM VE KRON K OBSTRUKT F AKC ER HASTALI INDA AKUT SOLUNUM YETERS ZL TEDAV S Akut KOAH ata nda evde tedavi Antibiyotikler verilir. B2 agonist inhalasyonu (4-6 saatte 2 puff) ve antikolinerjik inhalasyonu (4-8 saatte 2 puff) yap l r. Fizyoterapinin yan nda s v al m artt r l r. Mukolitikler verilir, Sedatif ve hipnotiklerden kaç n l r. A r akut atak Afla daki önlemler al n r: Oksijen (2 l/dk). Beta2- agonist (Nebulizasyon veya 2 saatte 6-8 puff), Ipratropium bromür (Nebulizasyon veya 3-4 saatte 6-8 puff) Teofilin: Bafllang çta mg/kg, idame olarak 0,5 mg/kg (Serum seviyesi mg). Metil prednisolone i.v. Gerekirse antibiyotik subkutan heparin de erlendirilir. S v - elektrolit dengesi sa lan r mg 6-8 saatte tek mukolitik verilir. Tablo 6 da KOAH ta akut atakta hipokseminin düzeltilmesi özetlenmifltir. Tablo 6 KOAH ta akut atakta hipokseminin düzeltilmesi Mümkünse arter kan gaz ölçülür Oksijen bafllar Oksimetreyle SaO2 > %90 olacak flekilde O2 ak m h z ayarlan r Arter kan gaz de erlendirilir* PaO mmhg olacak flekilde O2 ak m h z ayarlan r PaCO2 < 50 mmhg O2 ak m h z de ifltirilmez PaCO2 > 50 mmhg Ph > 7.3 O2 ak m h z de ifltirilmez Ph < 7.3 Mekanik vantilasyon düflünülür. * O2 ak m h z de iflitirildikten sonra arter kan gaz ölçümü için dakika beklemelidir. 219

8 UMUT, S Yo un bak m kriterleri flu flekildedir: Respiratuvar veya kardiak arrest, Konfüzyon veya koma, Tedaviye ra men: PaO2 < 50 mmhg PaCO2 70 mmhg ph < 7.3 ise. KAYNAKLAR 1. Toraks Derne i Bronfl Astmas Grubu: Bronfl astmas tan ve tedavi rehberi, American Thoracic Society: Definitions, epidemiology, pathophysiology, diagnosis and staging. Am J Respir Crit Care Med 1995; Siafakas NM, Vermeive P, Pride NB, Padetti P: Optimal assesment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir 1995; 8: Umut S (Ed): Kronik obstruktif akci er hastal seminer notlar, Küre Bas mevi, stanbul, Umut S, Y ld r m N: Kronik Obstruktif akci er hastal..ü. Bas mevi, stanbul,

Benzer belgeler

ASTIM TEDAV S. Prof. Dr. Sema Umut

ASTIM TEDAV S. Prof. Dr. Sema Umut .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Allerji - Ast m Sempozyumu 6 Mart 1998, stanbul, s. 47-54 ASTIM TEDAV S Prof. Dr. Sema Umut Ast m solunum yollar n n ataklarla seyreden kronik