Tüberküloz Plörezide Adenozin Deaminaz ve zoenzimlerinin Tan De eri

ARAfiTIRMA Plevra Hastal klar Tüberküloz Plörezide Adenozin Deaminaz ve zoenzimlerinin Tan De eri Mustafa Kürflat Özvaran, Hacer Okur, Mithat Özgel, Müyesser Ertu rul, Reha Baran SSK Süreyyapafla Gö üs, Kalp ve Damar Hastal klar E itim Hastanesi, stanbul ÖZET Plevral efüzyonlar n %20 sinde klasik metotlarla tan ya ulafl lamamaktad r. Tüberküloz plörezi için kolay uygulanabilen ve invaziv olmayan bir metot olan Adenozin deaminaz n (ADA) tan daki yerini de erlendirmek amac yla bu çal flma planland. Bu çal flmaya, Haziran 2000 ile Ocak 2001 tarihleri aras nda SSK Süreyyapafla Hastanesi ve SSK Göztepe Hastanesi ne baflvuran, kesin tan lar konulmufl 121 plevral efüzyonlu hasta al nd. Hastalar tüberküloz ve tüberküloz d fl fleklinde 2 gruba ayr ld. ADA ve izoenzimlerinin aktivitesi Guisti ve Galanti kolorimetrik metoduyla tayin edildi. Çal flmaya al nan 121 hastan n 22 si kad n (%18), 99 u erkekti; (%82) 16 ile 84 aras nda olan yafl ortalamas 51.7±16.9 du. Bunlar n 30 u tüberküloz plörezi idi. ki gruptaki total ADA, ADA 1 ve ADA 2 aras ndaki fark istatistiksel olarak anlaml bulundu (p<0.05). Plevra s v s nda total ADA, ADA 1 ve ADA 2 için s rayla duyarl l k %93, 90, 87; özgüllük %95, 95, 96; pozitif prediktif de er %88, 87, 89; negatif prediktif de er %98, 96, 89 bulundu. Serumda total ADA, ADA 1 ve ADA 2 için s rayla duyarl l k %80, 77, 77; özgüllük %43, 31, 48; pozitif prediktif de er %41, 29, 35; negatif prediktif de er %85, 78, 85 bulundu. ADA izoenzimlerinin tan ya anlaml bir katk s olmad tespit edildi. Bu çal flmada, plevral s v da ADA ve izoenzimlerinin tüberküloz plörezi tan s nda kullan labilece ini önerecek bulgulara ulafl ld. Ancak serum de erleri için gerekli bulgulara ulafl lamad. Anahtar sözcükler: tüberküloz, plevral efüzyon, adenozin deaminaz Toraks Dergisi, 2004;5(3):16670 ABSTRACT Diagnostic Value of Adenosine Deaminase and Its Isoenzym in Tuberculous Pleural Effusions Twenty percent of patients of pleural effusion have no diagnosis with classical methods. We aimed to investigate diagnostic value of ADA, which is applied easily, and noninvasive method for tuberculous pleural effusion. The pleural effusions of 121 patients were diagnosed in SSK Süreyyapafla Hospital and SSK Göztepe Hospital in between June 2000 and January 2001. The cases were designated as tuberculosis or nontuberculosis group. ADA and isoenziyms were determined by the colorimetric method described by Giusti and Galanti. We have 121 patients who were 22 women and 99 men. Their ages are between 16 and 84 mean was 51.7±16.9. Thirty patients were tuberculosis. The differences of two groups were statistically significant for total ADA, ADA 1 and ADA 2 (p<0.05). The sensitivities of total ADA, ADA 1 and ADA 2 activities for tuberculosis were 93, 90, 87% respectively; their specificities were 95, 95, 96% respectively; their positive predictive values were 88, 87, 89% respectively; their negative predictive values were 98, 96, 89% respectively in pleural effusion. The sensitivities of to Yaz flma Adresi: Dr. Mustafa Kürflat Özvaran SSK Süreyyapafla Gö üs, Kalp ve Damar Hastal klar E itim Hastanesi C Blok, 24. Servis, Maltepe, stanbul Tel : (0216) 441 23 50 Faks : (0216) 459 68 59 Eposta : mkozvaran97 hotmail.com 166

Tüberküloz Plörezide Adenozin Deaminaz ve zoenzimlerinin Tan De eri tal ADA, ADA 1 and ADA 2 activities for tuberculosis were 80, 77, and 77% respectively; their specificities were 43, 31, 48% respectively; their positive predictive values were 41, 29, 35% respectively; their negative predictive values were 85, 78, 85% respectively in serum. Isoenzyms of ADA have not more contributed than total ADA for diagnosis. This study shown that value of total ADA and isoenzymes may help to differentiate for diagnosis of tuberculosis pleural effusion. In contrast, total ADA value in serum has no value for diagnosis. Keywords: tuberculousis, pleural effusion, adenosine deaminase Gelifl tarihi: 07.01.2004, Kabul tarihi: 05.08.2004 Toraks Dergisi, 2004;5(3):16670 G R fi Plevra s v s n n oluflum ve absorbsiyon mekanizmalar n n herhangi bir noktas n bozan patolojilere ba l olarak geliflen plevral efüzyon, bir hastal ktan ziyade birçok hastal kta ortaya ç kabilen bir bulgu olarak ele al nmaktad r [1]. Ülkemizde eksüdatif plevral efüzyonlar n en s k nedeni mikobakterium tüberküloz infeksiyonudur [2]. Tüberküloza ba l plevral efüzyonda kesin tan, basilin bulunmas veya patolojisinde nekrotizan granülomatoz iltihab n gösterilmesiyle konmaktad r. Plevra s v s nda mikrobiyolojik olarak %3060 lara varan tan gelme oranlar n n bildirilmesine karfl n ülkemizde bu oran daha düflüktür. Bu metotla al nan materyalin kültüre ekilmesiyle birlikte tan oran %1079 a yükselmektedir [34]. Plevra biyopsi patolojisi ve bu materyalin ayr ca aside resistans basil (ARB) için kültüre ekilmesiyle, tan oran %5580 lere kadar ulaflmaktad r [5]. Plevral s v larda tüberküloz tan s nda bu klasik metodlar n %1025 hastada yetersiz kalmas yeni metodlar n araflt r lmas n zorunlu k lmaktad r [67]. Yeni metodlardan biri olan ADA (Adenozin deaminaz), pürin y k m yolunda bulunan adenozinin inozine, 2 deoxyadenozinin deoxyinozine, hidrolitik deaminasyonunu geri dönülmez bir flekilde katalize eden ADA 1 ve ADA 2 izoenzimden oluflur [89]. ADA 1 özelikle lenfosit ve monositlerde, ADA 2 de monosit ve makrofajlarda a rl kl olarak bulunur [1011]. ADA n n hücresel ba fl kl k sistemiyle ilgili bir marker olarak bulunmas ndan ve bütün vücut doku ve s v lar nda yayg nl ndan dolay tüberkülozda da bir marker olabilece i düflünülmüfltür ve bunu destekleyen çal flmalar mevcuttur [9,12]. Total ADA de erinin baflka hastal klarda da pozitif olmas, tan y güçlendirmek için izoenzimlerinin kullan lmas n teflvik etmifltir. Bu çal flma, tüberküloz plörezi tan s nda plevra s v s ndaki ve serumdaki total ADA ve izoenzimlerinin tan da ne kadar güvenli olarak kullan laca n araflt rmak için planland. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çal flmada, Haziran 2000 ile Ocak 2001 tarihleri aras nda SSK Süreyyapafla Gö üs Kalp ve Damar Hastal klar E itim Hastanesi ve SSK Göztepe E itim Hastanesi Dahiliye Kliniklerine baflvuran, kesin tan lar konulmufl 121 plevral efüzyonlu hasta de erlendirildi. Hastalardaki plevral efüzyon., fizik muayene, PA ve lateral akci er grafisiyle tespit edildi. Tan yöntemi Plevra s v lar önce Light kriterlerine göre transüda ve eksüda olarak ayr ld. Plevra s v s ; 1) plevra s v s protein de eri/serum protein de eri 0.5 ten büyükse, 2) plevra s v LDH de eri/serum LDH de eri 0.6 dan büyükse, 3) plevra s v LDH de eri 200U üzerindeyse ya da serum de erinin 2/3 ünden yüksek ise 3 kriterden en az birinin varl nda eksüda kabul edildi. Transüda niteli inde s v s olan hastalardaki nedenlerden, konjestif kalp yetmezli i, kronik böbrek yetmezli i ve karaci er sirozundaki tan ; klinik, radyolojik ve laboratuvar sonuçlar na göre konuldu. Eksüda niteli indeki s v larda, tüberkülozda tan ; basilin saptanmas ya da s v ve/ya da plevral biyopsilerinden tan ya ulafl ld. Malign plevral efüzyonlarda tan plevra s v s ya da biyopsisi ile konuldu. Ampiyem, parapnömonik efüzyon ve pulmoner emboliye ba l plevral efüzyonlarda tan ya laboratuvar ve sitolojik tetkikleri ve akci er ventilasyon perfüzyon sintigrafisi ve derin ven trombozu için doppler ultrasonografiyle gidildi. ADA tayini ADA ve izoenzimlerinin tayini için Guisti ve Galanti kolorimetrik metodu kullan ld [13]. Total ADA, adenozini deaminaze ederek inozine ve ADA 1, 2 deoxyadenozini deamineze ederek 2 deoxyinozine dönüfltürürken amonyak 167

Özvaran M. K. ve ark. aç a ç kart r. Aç a ç kan amonyak Berthelot reaksiyonu ile tayin edilir; amonyak alkalen solüsyonda fenol ve sodyum hipoklorit ile mavi renkli indofenol ü oluflturur. Bu reaksiyonlar sonucu oluflan renk amonyak konsantrasyonu ile do ru orant l olup spektrofotometre ile 630 nm de distile suya karfl okundu. Her seride bir reagent blank, adenozin blank, 2 deoxyadenozin blank ve bir numune blank haz rland. Total ADA ve ADA 1 hesapland. Tahmini ADA 2 aktivitesi total ADA dan 2 deoksiadenozin deaminaz n (ADA 1 ) ç kar lmas ile bulundu. Eflik de erleri olarak literatüre uygun olarak plevra s v s nda ve serumda s ras yla total ADA için 45 ve 25 U/L, ADA 1 için 25 ve 7 U/L ve ADA 2 için 40 ve 14 U/L al nd [11,1417]. Bu çal flmada student t test, tan msal istatistik metodu ve tan sal duyarl l k testi, tan sal özgüllük testi, negatif prediktif de er testi ve pozitif prediktif de er testi kullan ld. BULGULAR Çal flmaya al nan hastalar n 22 si kad n, 99 u erkekti (%82) ve 16 ile 84 aras nda olan yafl ortalamas 51.7± 16.9 du. Hastalar n klinik tan lar na göre da l m Tablo I dedir. Tüberküloz grubunda, tüberküloz olmayan grubunda yap lan ortalama ADA tayinleri Tablo II dedir. Plevra s v s ndaki ADA 1 için tüberküloz grubundaki 3 ünde eflik de erin alt nda, tüberküloz grubundaki 9 unda eflik de erin üstünde bulundu. ADA 2 için tüberküloz grubundaki 4 ünde eflik de erin alt nda, nontüberküloz grubunda ise 6 s nda eflik de erinin üzerindeydi. Bu çal flmadaki 6 parapnömonik hastan n 2 sinde total ADA ve ADA 2 ve bunlardan birinde ADA 1 yüksek bulundu. Biri akci er epidermoid kanser, di eri midenin lenfoma metastaz olan 2 hastada total ADA, adenokarsinomal bir hastada ADA 1 de eri yüksek bulundu. Nontüberküloz grubundaki transüdal hastalar n tümünde ADA ve izoenzimlerin de erleri eflik de erin alt ndayd. Yaln z eksüda grubuna göre bak ld nda da izoenzimlerin t pk bütün kontrol grubu gibi tan de erini art r c bir etkisi görülmedi. Total ADA de erinin as l yükselmesini sa layan n, ADA 2 izoenzimi oldu u tespit edildi. Plevra s v s ndaki ve serumdaki total ADA de erleri fiekil 1 de gösterilmifltir. Serumda ADA 1 de erlerine göre tüberküloz grubunda 7 sinde eflik de erin alt nda, nontüberküloz grubunda ise 56 s nda eflik de erin üzerinde bulundu. ADA 2 de erine göre tüberküloz grubunda 7 sinde eflik de erin alt nda nontüberküloz grubunda ise 42 sinde bu de erin üzerinde bulundu. Tüm duyarl l k, özgüllük, negatif prediktif de erler ve pozitif prediktif de erler Tablo III te gösterilmifltir. Tablo I. Hastalar n klinik tan lar na göre da l m Klinik tan Hasta say s n: 121 (%) Transüda n: 34 %28 Konjestif kalp yetmezli i 25 20.6 Kronik böbrek yetmezli i 7 5.7 Karaci er sirozu 2 1.6 Eksüda n: 87 %72 Tüberküloz plörezi 30 24.7 Malign plörezi Küçük hücreli kanser 3 2.4 Epidermoid kanser 10 8.2 Adeno kanser 14 11.5 Metastatik kanser 8 6.6 Malign mezotelyoma 3 2.4 Parapnömonik plörezi 6 4.6 Ampiyem 9 7.4 Pulmoner emboli 2 1.6 Travmatik plörezi 1 0.8 Benign plevral asbestozis 1 0.8 168

Tüberküloz Plörezide Adenozin Deaminaz ve zoenzimlerinin Tan De eri * U/L 90 60 45 25 TARTIfiMA * * * * * * * * * * * * Plevra (tbc)* Plevra (nontbc)* Serum (tbc) Serum (nontbc) fiekil 1. Tüberküloz ve nontüberküloz grubundaki plevra s v s ndaki ve serumdaki total ADA de erleri. *Plevra s v s ndaki eflik de eri, Serum eflik de eri. Tablo II. ADA ve izoenzimlerinin 2 grupta karfl laflt r lmas Tbc plörezi NonTbc plörezi p de eri n=30 n=91 Plevra ADA p U/L 111.32 ± 36.27 19.89 ± 17.49 <0.05 ADA 1 U/L 37.7 ± 13.9 8.01 ± 7.57 <0.05 ADA 2 U/L 71.7 ± 31.9 12.01 ± 11.81 <0.05 Serum ADA U/L 37.53 ± 16.41 24.22 ± 13.01 <0.05 ADA 1 U/L 14.88 ± 14.16 9.4 ± 6.76 <0.05 ADA 2 U/L 23.9 ± 13.34 14.98 ± 10.92 <0.05 Tablo III. Test sonuçlar n n istatistiksel de erleri Plevra s v s nda % Serumda % TADA ADA 1 ADA 2 TADA ADA 1 ADA 2 Duyarl l k de eri 93 90 87 80 77 77 Özgüllük de eri 95 95 96 43 31 48 NPD 98 96 95 85 78 85 PPD 88 87 89 41 29 35 NPD: Negatif prediktif de er, PPD: Pozitif prediktif de er. Bu çal flmada tüberküloz plörezi tan s nda, total ADA ve izoenzimlerinin plevra s v s nda tan sal duyarl l ve özgüllü ü %90 lar gibi çok yüksek olarak bulunurken, serumda bu de erlerin tan sal duyarl l ve özgüllü ü plevra s v s ndaki de erler kadar yüksek bulunamad. Yeni tan sal metotlar n varl na ra men, plevra efüzyonlar n %20 sinin etyolojik nedeni hâlâ bilinememektedir [18]. Bu tan alan nda yap lan antijen60 gibi serolojik çal flmalarda tan sal duyarl l ve özgüllü ü yüksek bulunamam flt r [19]. ADA tayini ilk kez 1970 te akci er kanserleri için bir diagnostik marker olarak önerildi [20]. 1973 te de Piras ve Gakis tüberküloz menenjitli hastalarda ADA enzim aktivitesinin BOS ta yüksek oldu unu göstermifllerdir. Ayn araflt rmac lar taraf ndan 1978 y l nda ADA de erinin plevral efüzyonda da yüksek oldu u gösterildikten sonra bu konuda birçok araflt rma yap lm flt r [1013]. Plevra s v s nda total ADA ile yap lan çal flmalarda tüberküloz plörezili hastalarda yüksek tan sal duyarl l k (%81100) ve özgüllük bulunmufltur (%83100) [67]. Birçok çal flmada tüberküloz plörezili hastalarda total ADA n n tan sal eflik de eri 4070 U/L aras nda al nm flt r [1415]. Eflik de erin farkl al nd çal flmalar nda Baneles ve arkadafllar, tüberküloz plöreziyi ay rt etmede eflik de eri 70 U/L alm fllar, ancak total ADA n n tan sal duyarl l %85 ve özgüllü ü %96 bulmufllard r [21]. Burges ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada bu de er 50U/L olarak al nm fl, tan sal duyarl l k %91 ve özgüllük %81 olarak bulunmufltur [22]. Bu çal flmada da plevra s v s nda total ADA n n eflik de eri 45 U/L al nd ve tan sal duyarl l %93 ve özgüllü ü %95 gibi yüksek de erlerde bulundu. Sh bakagi ve arkadafllar ADA 1 ve ADA 2 yi tüberküloz plörezili hastalarda yüksek bulmufllar ve total ADA daki yüksekli in en büyük pay n n ADA 2 düzeyindeki art fla ba l oldu unu ileri sürmüfllerdir. ADA 2 nin plevra bofllu una geçmesinin kolay oluflu, bunun nedeni olarak düflünülmüfltür [12]. Bu konudaki di er bir çal flmada Ungerer ve arkadafllar, bu art fl n ADA 2 den kaynakland n ileri sürmüfllerdir. Parapnömonik efüzyonlardaki ya da ampiyemdeki total ADA art fl ndan en çok ADA 1 izoenzimi sorumludur [23]. Bizim çal flmam zda da bu yüksekli in en büyük pay n n ADA 2 ye ait oldu u bulunmufltur. ADA n n tüberküloz d fl hastal klarda (örne in pnömoni, ampiyem, hematopoetik orjinli maligniteler, romatoid artrit ve SLE ye ba l plevral efüzyonlarda) yüksek olabilece i bildirilmifltir [24]. Anton ve arkadafllar, ampiyem ve malign mezotelyomada ADA aktivitesinin yüksek oldu unu saptam fllar ve bunun tüberküloz ayr m nda kullan lamayaca n belirtmifllerdir [25]. Bizde de parapnömonik efüzyonlu hastalar n yar s nda ADA ve izoenzimlerini yüksek olarak tespit ettik. ADA ve izoenzimlerinin ölçülmesinin ve bunlar n birbirlerine oranlar n n tan ya avantaj getirdi iyle ilgili birçok çal flma yap lm flt r [11,2627]. Bu izoenzimlerden özellikle ADA 2 nin tan de erlili ini art rmada bir üstünlük sa lad ortaya konmufltur. Valdes ve arkadafllar n n yapt klar çal flmada ADA 2 izoenziminin tüberkülozun tan s nda daha önemli oldu u, ancak bu art fl n total ADA ya göre istatistiksel olarak anlaml olmad bulunmufltur [10]. Bu çal flmada da izoenzimleri, tüberküloz grubunda di er gruba göre anlaml olarak yüksek bulmam za ra men ölçülmesinin tan ya ayr bir avantaj getirmedi i görüldü. 169

Özvaran M. K. ve ark. Bu çal flmada, plevradaki ADA ve izoenzimlerinin art fl gibi serumlar nda da plevra s v s ndaki art fl kadar olmasa da kontrol grubuyla karfl laflt r ld nda anlaml bir art fl tespit edilmifltir. Bu art fl n önemi, plevra s v s al namayan hastalarda tan ya yard mc olabilmesinden kaynaklanmaktad r. Bizim çal flmam zda serumdaki ADA ve izoenzimlerinin tüberküloza karfl tan sal duyarl l ve özgüllü ü düflük olarak bulundu. Bunun yüksek oldu unu gösteren çal flmalar da mevcuttur [1617]. Bu çal flmada, tüberküloz plörezide plevra s v s ndaki total ADA de erinin tüberküloz tan s nda çok önemli bir marker oldu unu, fakat izoenzimlerin ve serum ADA ve izoenzimlerinin tan ya ek bir katk s olmad n önerecek bulgulara ulafl lm flt r. KAYNAKLAR 1. Balc K, Gö üs Hastal klar. 3. Bask, Atlas Kitabevi. Konya 1993. 2. Özesmi M. Plevra Tüberkülozu. n: Kocabafl A, ed. Tüberküloz Klini i ve Kontrolü. Ankara: Emel Matbaas ; 1991:1513. 3. Numano lu N, Solunum Sistemi ve Hastal klar. 2. Bask, Ant p A.fi. Yay nlar. Ankara 2001. 4. Çeliko lu S, Demirci S, Karayel T ve ark. Tüberküloz plörezili hastalarda i ne biyopsisi ile al nan plevra dokusundan yap lan tüberküloz basili kültürlerinin tan de eri. Solunum 1982;7:2148. 5. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD. Pleural Effusion. Diagnosis of diseases of the chest. 4 th ed. Volume IV. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999:273970. 6. Maerdens G, Bateman ED. Tuberculous pleural effusions: increased culture yield with bedside inoculation of pleural fluid and poor diagnostic value of adenosine daeminase. Thorax 1991;46:969. 7. Valdes L, SanJose E, Alvarez D et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase lysozime, and interferon gamma. Chest 1993;103:45865. 8. Wilson DK, Rudolpl FB, Quiocho FA. Atomic structure of adenosine deaminase complexed with a transition state analog: understanding catalysis and immunodeficiency mutations. Science 1991;252:127884. 9. Bartin B, Weyden VD, Kelley VN. Human adenosine deaminase: distribution and properties. J Biol Chem 1976;251:544856. 10. Valdes L, San Jose E, Alvarez D, Valle JM. Adenosine deaminase (ADA) isoenzyme analysis in pleural effusion: diagnostic role, and relevance to the origin of increased ADA in tuberculous pleurisy. Eur Respir J 1996;9:74751. 11. Güngör M, Cerci M, Güngörer I. Determination of adenosine deaminase activity and it s isoenzymes for diagnosis of pleural effusions: Respirology 2000;5:3214. 12. Shibagaki T, Hasegawa Y, Saito H et al. Adenosine deaminase isoenzymes in tuberculous pleural effusion. J Clin Lab Med 1996;127:34852. 13. Piras MA, Gakis C, Budroni M, Andreoni G. Adenosine deaminase activity in pleural effusion: an aid to differential diagnosis. Br Med J 1978; 2:17512. 14. Ocana J, Martinez Vazquez JM, Segura RM et al. Adenosine deaminase in pleural fluids: test for diagnosis of tuberculous pleural effusion. Chest 1983;84:513. 15. Burgess LJ, Martitz FJ, Le Roux J, Taljaard JJF. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:6724. 16. Ellis G Goldberg DM. A reduced nicotinamide adenine dinucleotidelinked kinetic assay for adenosine deaminase activity. J Lab Clin Med 1970;76:50717. 17. Muraoka T, Katsuramaki T, Shiraishi H, Yokoyama MM. Automated enzymatic measurement of adenosine deaminase isoenzyme activities in serum. Anal Biochem 1990;187:26872. 18. Sahn SA. The Pleura. Am Rev Respir Dis. 1988;138:184234. 19. Kula Ö. Tüberküloz plörezinin serolojik tan s nda mikobakteriyel antijen 60 n yeri [Tez]. stanbul: SSK Süreyyapafla E itim Hastanesi; 1993. 20. Nishihara H, Akedo H, Okkada H et al. Multiple enzyme pattern of serum adenosine deaminase by agar gel electrophoresis: an evaluation of the diagnostic value in lung cancer. Clin Chem Acta 1970;30:2518. 21. Banales JL, Pineda PR, Fitzgerereld JM. Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions. Chest 1991;99:3557. 22. Burgess U, Maritz FJ, Le Roux I, Taljaard JJ. Combined use of pleural adenosine deaminase with lymphocyte/lneutrophil ratio. Chest 1996; 109:4149. 23. Ungerer JPJ, Ooshuizen HM, Retief JH, Bissbort SH. Significance of adenosine deaminase activity and it s isoenzymes in tuberculous effusions. Chest 1994;106:337. 24. Peterson T, Ojala K, Weber TH. Adenosine deaminase in the diagnosis of pleural effusions. Acta Med Scand 1984;215:299304. 25. Van Keimpema ARJ, Sleats EH, Wagenaar JMP. Adenosine deaminase not diagnostic for tuberculous pleurisy. Eur J Respir Dis 1987;71:158. 26. Rodriguez EP, Perez Walton IJP, Hernandez JS et al. ADA1/ADAp ratio in pleural tuberculosis: an excellent diagnostic parameter in pleural fluid. Respir Med 1999;93:81621. 27. Carstens ME, Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJ. Isoenzymes of adenosine deaminase in pleural effusions: a diagnostic tool? Int J Tuberc Lung Dis 1998;2:83185. 170