Dr. Atınç KAYINOVA İşyeri Hekimleri Derneği 1
Bildirilen Tanı var Takip, Maruziyet Sınırlaması, Diğer İşçilere Birincil Koruma Bildirilmeyen Tıbbi bakım var, tanı yok Poliklinik, Sevk, Geri Dönüş Bulgu var, tıbbi bakım yok Bireysel gözetim, Kayıt Etkilenim var, bulgu yok Ortam gözetimi, Kayıt Levy-Wegman 1995 2
KİMLER TOZA MARUZ KALABİLİR? Sektörler: Aşağıdaki iş alanlarından herhangi birinde çalışıyor musunuz? Aşındırıcı raspalama Asfalt kaplama imalatı Blast fırınlar Çimento üretimi Kil ve seramik üretimi Karıştırma Beton Tünel beton İnşaat (özellikle çimento, beton işleri) Yıkım Elektronik sanayi Döküm sanayi: taşlama, döküm, silkinme, çekirdek odasında (Yüksek Risk) El kalıplama, döküm ve şekillendirme Çekiç işlemleri İmalat aşındırıcılar, boyalar, sabun ve cam Madencilik Döner fırınlar ve kupol fırınları Balataları onarım veya yenisiyle değiştirme Haddehaneler ve kaplama Kumlama (Yüksek Risk) Ayar döşeme ve demiryolu parça tamiri Çelik Konstrüksiyon Taş, tuğla ve beton blok kesme, kumlama yontma, taşlama ve kesme Tünel işlemleri Determining Silica Exposure, OSHA. 3 http://www.osha.gov/dsg/etools/silica/determine_exposure/determine_exposure.html
KİMLER TOZA MARUZ KALABİLİR? Meslekler: Aşağıdakilerden biri misiniz? Tuğlacı / taşçı İnşaat işçisi Vinç ve kule operatörü Makine operatörü: Kırma ve öğütme Fırın, gıda dışı fırın operatörü Taşlama (aşındırarak), polisaj ve makine operatörü El kalıpçı şekillendirici / (kuyumcu değil) Ağır ekipman tamircisi Hizmetli veya temizleyici Makinist Metaller / plastik makine operatörü Kalıp ve döküm makinesi operatörü Madencilik makine operatörü Çeşitli malzeme ekipman operatörü - taşıma Değirmenci İşletim mühendisi Tekstil kot kumlamacı (Yüksek Risk) Üretim süpervizörü Kaya delici (Yüksek Risk) Çatı elemeler (Yüksek Risk) Kumlama (Yüksek Risk) Kombine Makas Kaynakçı / kesici Determining Silica Exposure, OSHA. 4 http://www.osha.gov/dsg/etools/silica/determine_exposure/determine_exposure.html
KİMLER TOZA MARUZ KALABİLİR? Malzemeler: Aşağıdaki malzemelerden herhangi biri ile ilginiz var mı? Aşındırıcılar Kömür Tozu Beton Kir Filtre Doğal Grafit Mika Mineral Ürünler Boyalar Kaldırım Perlit Bitki Materyalleri Plastik Dolgular Parlatma Bileşikleri Kaliteli çimento Kum taneleri Silikatlar Cüruf Sabuntaşı Toprak Determining Silica Exposure, OSHA. 5 http://www.osha.gov/dsg/etools/silica/determine_exposure/determine_exposure.html
TOZDAN KORUNMA 6
Tozla Mücadele Yönetmeliği-Sağlık gözetimi MADDE 10 a) 20/7/2013 tarihli ve 28713 sayılı Resmî Gazete de yayımlanan İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik ekinde yer alan İşe Giriş / Periyodik Muayene Formu örneğine göre yapılır. b) Çalışanların sağlık gözetimi; risk değerlendirmesi, aralıklarla yapılan toz ölçüm sonuçları ve tozun cinsi dikkate alınarak işyeri hekimince belirlenen sıklıkta tekrarlanır ve her çalışan için sağlık kaydı tutulur. c) Pnömokonyoz yönünden yapılan periyodik sağlık muayenelerinde Ek-2 de verilen Pnömokonyoz Tanı Şeması dikkate alınır. ç) Sağlık gözetiminden sorumlu işyeri hekimi; muayene ve tetkiklerin sonucuna göre, çalışanın toza maruz kalacağı işlerde çalıştırılmaması da dahil, her türlü koruyucu ve önleyici tedbirleri belirler ve tavsiyelerde bulunur. d) İşyeri hekimi, çalışanın maruziyetinin sona ermesinden sonra da yapılması gereken sağlık değerlendirmesi ile ilgili bilgi verir ve maruziyetin bitmesinden sonra sağlık gözetiminin devam etmesi gereken süreyi belirleyebilir. e) Çalışan veya işveren sağlık muayenesi ve tetkiklerinin yeniden yapılmasını isteme hakkına sahiptir. 7
Tozların Solunum Sistemi Üstündeki Etkilerinin Sınıflandırması Hava yolu hastalıkları Parankim hastalıkları Toksik inhalasyonlar Enfeksiyonlar Kanserler KOAH Astım Bisinozis Pnömokonyozlar Hipersensitivite pnömonileri RADS, Bronşiolitis obliterans (BO), BO ve Organize Pnömoni (BOOP) Tbc, virüs, bakteri, mantar Akciğer kanseri, Mezotelyoma, sino-nazal 8
Solunum yolu Toz Boyutu İlişkisi Task Force Group on Lung Dynamics, Committee II ICRP, Deposition and retention models for internal dosimetry of the human respiratory tract. Health phys.,12,173,1966. 9
Gözetim İşyeri Ortam Gözetimi Çalışanların Sağlık Gözetimi 10
Hastayı dinledikten sonra nesi olduğunu anlamadıysanız muayene ettikten sonra da anlamayacaksınız. Dr. H. Houston Merritt (1902-1979) 11
Ayrıntılı Çalışma Öyküsü Eski ve yeni bütün çalıştığı işlerin öğrenilmesi önemlidir. Yalnızca işyerinin öğrenilmesi yeterli değildir. İşyerinde yapılan işin de öğrenilmesi gerekir. İşyeri maruziyetleri, olası hastalıkla ilişkili olabilecek başlıca etkenler sorulmalıdır. Belirtilerin zaman ilişkileri sorgulanmalıdır. Pazartesi sabahları işe başladıktan birkaç saat sonra göğüste sıkışma hissi, nefes darlığı, bisinozis vb. Aynı işyerinde benzer yakınmaları olan başka çalışanların varlığı; sağlık sorunu nedeniyle iş değiştiren, erken emekli olan vb. araştırılmalıdır. İş dışı etkilenmeler; ek iş, hobiler, alışkanlıklar sorgulanmalıdır. Sigara, alkol, beslenme alışkanlıkları, oturulan yer çevresindeki doğal veya atık madde maruziyeti işyerindeki maruziyetle etkileşim yapabilir. 12
Fizik muayene Akciğer grafisi Sft, pefmetre, KAYIT DLCO HRCT ve diğerleri 13
Akciğer grafisi spesifikasyonları Analog/Digital (CR/DR) Hardcopy/softcopy: 35*35 den küçük olmamalı, CD, DVD ILO standartları:2011-d ILO okuyucu: İşletmece seçilmiş en az 2 okuyucu, kör okuma, birlikte değerlendirme. ILO formu ile raporlama Her okuyucu için ayrı Akreditasyon/Diplomalar/Sertifikalar Filmin aidiyetliği (TC no, ad-soyad-kurum sicil no) Filmin tarihi Sonuçların teslimi (İSB ne yapılmalı) Sevk 14
15
16
17
Pulmoner opasite ILO standartları Küçük opasiteler Yuvarlak Düzensiz Geniş opasiteler A --- 1,0 3,0 cm. B --- akciğer alanı < 1/3 C --- daha büyük 18
TOZLA MÜCADELE YÖNETMELİĞİ (05.11.2013 tarih ve 28812 sayılı Resmi Gazete ) ILO Uluslararası Pnömokonyoz Değerlendirme Kategorisi Çizelgesi 0. Kategori : 0/- 0/0 0/1 I. Kategori : 1/0 1/1 ½* II. Kategori : 2/1 2/2 2/3 III. Kategori : 3/2 3/3 3/+ *Büyük opasiteye doğru gelişme varsa (ax,a,b,c) II.Kategori ve üzeri gibi işlem görür. I. Kategori ve üstü işçiler tozsuz işlerde çalıştırılır. 19
Tansiyon ölçebilen her hekim SFT de bilmek zorundadır... Spirometry, like the measurement of blood pressure, provides a useful screen of general health ATS Standardization of Spirometry: 1994 Update Am.. J. Respir.. Crit. Care Med. 152: 1107-1136, 1995 20
Basit Spirometrik inceleme İYH için gereken TESTLER PEFmetre takibi 21
SFT ENDİKASYONLARI Semptom, FM ve lab. bulgularının değerlendirilmesinde Değişik hastalıkların SF na etkisinin saptama Obstruktif ve restriktif tip ayırımı yapabilme Preoperatif pulmoner değerlendirme Hastalıkların seyrinin ve prognozunun değerlendirilmesi Tedavi yaklaşımlarının belirlemesinde Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde Mesleki ekspozisyonun monitorizasyonunda Epidemiyolojik araştırmalarda İş görememezlik değerlendirmelerinde 22
Basit spirometre nedir? FVC manevrası Tam inspirasyonu takiben zorlu ve tam bir ekspirasyonla çıkarılan volüm ve akımların ölçülmesidir 23
SFT KONTRENDİKASYONLARI Mutlak: - Son 1 ayda MI geçirenler Rölatif: -Göğüs-abdominal ağrı -Oral veya fasiyal ağrılı lezyon -Stres inkontinansı -Demans veya konfüzyon durumu -Hemoptizi -Aktif solunum enfeksiyonu ATS/ERS Consideration for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 153-161 24
SFT yapılacak kişi - Testten en az 1 saat önce sigara içmemiş olmalı - En az 4 saat önceden alkol almamış olmalı - Testten en az yarım saat önce aşırı aktivite yapmamış olmalı - Göğüs ve karın ekspansiyonunu engelleyecek derecede sıkı giyinmemeli - Testten en az 2 saat önceden aşırı yemek yememiş olmalı 25
Uygulama Ayakta ya da oturur pozisyonda Buruna mandal-klips takılarak Maksimum inhalasyon ile Ağızlık ağızda iken tam kapalı Mümkün olduğunca hızlı bir ekspirasyon Ekspirasyon en az 6 saniye En az 3 manevra En iyi sonucun kaydedilmesi 26
SFT de dikkat edilecek noktalar Yaş-kilo-boy doğru bir şekilde kaydedilmeli Testin manevrası iyi anlatılmalı, Her test en az 3 kez yapılmalı, Test tekrarlanabilir olmalıdır Test yapılan hastanın mutlak değer sonuçlarının karşılaştırılacağı referans değerler(predict) hastanın cins-yaş-kullanılan cihazın özelliği uygunluk içinde olmalıdır. ATS/ERS Consideration for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 153-161 27
28
29
30 SFT Basit Değerlendirme Algoritması- Akkurt İ. Mesleki Solunum Hastalıkları. 1.Baskı.Ankara,TTB Yayınları,2007.
OBSTRÜKTİF VENTİLATUAR BOZUKLUK Dr. ALTIN R. BEUN - ISGIP eğitim notları, 2011, ZONGULDAK 31
OBSTRÜKSİYONUN ŞİDDETİNİN SINIFLANDIRILMASI Hafif 70< Orta 60-69 Orta ileri 50-59 İleri 35-49 Çok ileri <35 FEV1 % predikt ATS/ERS 32
RESTRİKTİF VENTİLATUAR BOZUKLUK Dr. ALTIN R. BEUN - ISGIP eğitim notları, 2011, ZONGULDAK 33
RESTRİKSİYONUN SINIFLANDIRILMASI Normal VC (%), TLC (%) 81 ve üstü Hafif restriksiyon 66-80 Orta restriksiyon 51-65 İleri restriksiyon 50 ve altı ATS/ERS 34
SİGARA ve MESLEK Sigara Mesleki maruziyet Yıllık FEV1 azalması (ml) - - 20 - + 60 + - 80 + + 160 WHO,NHLBI-GOLD-Nisan 2001, Kaufmann F. Int J Epid. 1979 35
Sigara içmeyen ve mesleksel maruziyeti olan bir kişide KOAH tanısı konulmuşsa, Sigara içen KOAH lı bir olguda yıllık FEV1 kaybı beklenenden fazla ise, Sigara bırakılmasına rağmen FEV1 kaybı devam ediyorsa; Mesleki KOAH Tanısını düşün!.. 36
Tepe akım hızı (PEF) ENDİKASYONLARI 1. Astım tanılı olguların tedavi takibinde önemlidir Gri zon (PEF:%80-100) Sarı zon (PEF:%50-80), atak başlangıcı olabilir Kırmızı zon (PEF < %50), acil tedavi gerekebilir 2. Mesleki Astım tanısı > 3 hafta; > 4 ölçüm/gün; > 2/3 çalışma günlerinin + * KOAH lı hasta takibinde primer olarak önerilmemektedir * FEV1 ile PEF arasındaki korelasyon iyi değildir * Şayet spirometri yoksa, manevra sırasındaki ekspirasyon zamanının 6 sn. den uzun olması daha değerlidir (FEV1/FVC < %50) 37
38
3939
Mesleki sağlık riski değerlendirmesinde anlayış değişikliği İş adımı/proses yerine çalışan potansiyel tehlike yerine ölçülebilir zararlı olasılık yerine doz kavramlarına odaklanmak 40
Risk Değerlendirmesi Görev bileşeni Kazı Zararlı Ortam yoğunluğu PEL & OEL Maruziyet Süresi & Sıklığı Toz??? Ergonomik Zorlanma??? Gürültü??? Vibrasyon??? Alınması gereken önlemler PEL; Yasal limit OEL; Mesleki maruziyet limiti 41
Tozla Mücadele Yönetmeliği Resmi Gazete, 05.11.2013-28812 42
Tozla Mücadele Yönetmeliği Resmi Gazete, 05.11.2013-28812 43
OSHA Criystalline silica (Quartz) Respirable 44
ORTAM / BİREYSEL MARUZİYET ÖLÇÜMLERİ Tarih Ölçüm Yapılan Bölüm Çalışanın Adı / Görevi (Kişisel Maruziyet Ölçümü) Zaman Ağırlıklı Alveole Ulaşan Toz Konsantrasy onu, TWA (mg/m³) Tozun Türü ESD ( mg/m³)* Kömür 10.02. 2016 Lavar Kırıcı R G/İşçi 2,35? 2,4?? tozu 45
ORTAM / BİREYSEL MARUZİYET ÖLÇÜMLERİ Tarih 10.02.2016 Ölçüm Yapılan Bölüm Lavar Kırıcı Çalışanın Adı / Görevi (Kişisel Maruziyet Ölçümü) Zaman Ağırlıklı Alveole Ulaşan Toz Kons. TWA (mg/m³) Kristalin Silika Yüzdesi (% SiO2) ESD (mg/m³) R G/İşçi 2,35 10,07 0,83 46
İŞ GÜVENLİĞİ UZMANLARININ GÖREV, YETKİ, SORUMLULUK VE EĞİTİMLERİ HAKKINDA YÖNETMELİK Madde 9: a)rehberlik; İşyerinde meydana gelen iş kazası ve meslek hastalıklarının nedenlerinin araştırılması ve tekrarlanmaması için alınacak önlemler konusunda çalışmalar yaparak işverene önerilerde bulunmak. b) Risk değerlendirmesi; İş sağlığı ve güvenliği yönünden risk değerlendirmesi yapılmasıyla ilgili çalışmalara ve uygulanmasına katılmak, risk değerlendirmesi sonucunda alınması gereken sağlık ve güvenlik önlemleri konusunda işverene önerilerde bulunmak ve takibini yapmak. c) Çalışma ortamı gözetimi; Çalışma ortamının gözetiminin yapılması, işyerinde iş sağlığı ve güvenliği mevzuatı gereği yapılması gereken periyodik bakım, kontrol ve ölçümleri planlamak ve uygulamalarını kontrol etmek. d) İlgili birimlerle işbirliği; İşyeri hekimiyle birlikte iş kazaları ve meslek hastalıklarıyla ilgili değerlendirme yapmak, tehlikeli olayın tekrarlanmaması için inceleme ve araştırma yaparak gerekli önleyici faaliyet planlarını hazırlamak ve uygulamaların takibini yapmak. 47
İŞYERİ HEKİMİ VE DİĞER SAĞLIK PERSONELİNİN GÖREV, YETKİ, SORUMLULUK VE EĞİTİMLERİ HAKKINDA YÖNETMELİK Madde 9: a)rehberlik; İşyerinde meydana gelen iş kazası ve meslek hastalıklarının nedenlerinin araştırılması ve tekrarlanmaması için alınacak önlemler konusunda çalışmalar yaparak işverene önerilerde bulunmak. b) Risk değerlendirmesi; İş sağlığı ve güvenliği yönünden risk değerlendirmesi yapılmasıyla ilgili çalışmalara ve uygulanmasına katılmak, risk değerlendirmesi sonucunda alınması gereken sağlık ve güvenlik önlemleri konusunda işverene önerilerde bulunmak ve takibini yapmak. c) Sağlık gözetimi; Sağlık sorunları nedeniyle işe devamsızlık durumları ile işyerinde olabilecek sağlık tehlikeleri arasında bir ilişkinin olup olmadığını tespit etmek, gerektiğinde çalışma ortamı ile ilgili ölçümler yapılmasını planlayarak işverenin onayına sunmak ve alınan sonuçların çalışanların sağlığı yönünden değerlendirmesini yapmak. d) İlgili birimlerle işbirliği; Sağlık gözetimi sonuçlarına göre, iş güvenliği uzmanı ile işbirliği içinde çalışma ortamının gözetimi kapsamında gerekli ölçümlerin yapılmasını önermek, ölçüm sonuçlarını değerlendirmek. 48
dratinckayinova@gmail.com 49