Sağlık Bakanlığı Hastanelerinde Çalışan Acil Hekimlerin Sorunları Acil Hekimlerinin Sorunları Acil tıp uzmanlarının çalışma şartları. Acil servislere olan aşırı hasta başvurusu. Performansa dayalı ödeme sistemi. Uz.Dr. Ayhan KORKMAZ Denizli Devlet Hastanesi Acil çalışanlarına yönelik şiddet. Özlük hakları. Acil tıp uzmanlarının en önemli çalışma alanı sağlık bakanlığı hastaneleridir. SB Düzensiz Çalışma Şartları Acil tıp uzmanlarının çalışma tarzı ve şartlarının standart olmaması. Diğer uzmanlık branşlarının yönetmelikler gereği sahip oldukları haklardan acil tıp uzmanlarının yararlanmamasıdır.
Sağlık Bakanlığı Uygulamaları Bazı hastanelerde tek acil tıp uzmanı olmasına rağmen ayda 8 nöbet tutmaktadır. Diğer bazı acillerde ise acil tıp uzmanı yoğun bakım sorumlusu veya hekimi olarak hizmet vermektedir. Yeterli sayıda acil tıp uzmanı olmamasına rağmen hafta sonları ve bayram tatillerinde nöbet tutulmaktadır. YATAKLI SAĞLIK TESİSLERİNDE ACİL SERVİS HİZMETLERİNİN UYGULAMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA TEBLİĞ 16 Ekim 2009 MADDE 11 Acil Servis Sorumlusu Acil servislerde var ise acil tıp uzmanı, bulunmaması hâlinde baştabibin görevlendireceği bir baştabip yardımcısı veya bir uzman tabip ya da bir tabip acil servis sorumlu tabibi olarak görev yapar. Yeterli sayıda acil tıp uzmanı bulunan sağlık tesislerinde acil servise başvuran vakaların, bu uzmanların denetim ve sorumluluğunda değerlendirilmesi gerekir. Sağlık tesisinde tek acil tıp uzmanının bulunması hâlinde bu değerlendirme mesai saatleri ile sınırlıdır. MADDE 12 Acil Servis Nöbetleri (1) Acil servis hizmetlerinin, yeterli sayıda uzman tabip bulunması hâlinde uzman düzeyinde, sayının yetersiz olması durumunda bir uzman tabibin denetim ve sorumluluğunda tabip tarafından verilmesi esastır. (2) Kadrosunda beş ve daha fazla acil tıp uzmanı bulunan sağlık tesislerinde 24 saat kesintisiz hizmet esasına dayalı acil servis sorumlu tabip nöbeti tutulur. Acil Servis Nöbetleri Acil serviste 1 veya 2 acil tıp uzmanı varsa sadece gündüz mesaisine gelmelidir. 3 veya 4 acil tıp uzmanının olduğu hastanelerde ise vardiya sistemi ile çalışılmalı ve hafta sonu mesaisi uygulanmamalıdır. 5 ve üzeri acil tıp uzmanı olan hastanelerde nöbete girilmelidir. Öneriler Acil tıp uzmanlarının çalışmasını düzenleyen tebliğlere uyulması. Acil Servis İşleyişi ve Yönetimi konusunun,acil tıp asistan eğitimine dahil edilmesi. Acil servis ile ilgili alınan kararlarda, acil servis sorumlu hekimine mutlak şekilde danışılması.
Acillere Olan Hasta Talebi 2011yılında yapılan çalışmalarda ülkemizde hastanelere gelen her 3 hastadan 1 i acil servislere başvuruyor. Gelişmiş ülkelerde % 5-8 olan acil servise başvuru oranı ülkemizde % 28-30 dolayında gerçekleşiyor. Aşırı Hasta Yükü 2005 yılında SB hastaneleri acil servislerinde bakılan hasta sayısı 48 milyon. 2009 verilerine göre sağlık bakanlığı hastaneleri acil servislerine başvuran hasta sayısı yaklaşık 65.500.000 dur. SB Acillerine özel hastane ve tıp fakültesi acillerini de katarsak bu sayı 72.640.000 e ulaşmaktadır. Türkiye nüfusu ise 73.723.000. 2010 yılında tüm hastanelerin acil servislerinde bakılan hasta sayısı neredeyse ülke nüfusuna eşittir. Aşırı Hasta Yükü 2003 yılında başlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı sonrasında sağlık hizmetlerine erişimin kolaylaşması ve başvuru sayısındaki artış, acil servis başvurularını negatif yönde etkilemedi. 2005 yılında aile hekimliği uygulamasının başlaması ile acil servislere ve polikliniklere olan hasta akımının azalması beklenmekteydi. Beklentinin tam tersi gerçekleşti, acil servislere olan talep her geçen gün arttı. SB Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün 23 Mart-08 Nisan 2011 tarihleri arasında acil hastalarına uyguladığı ankete göre Hastaların %43 acil olmadıklarını bildiklerini ifade ediyor Gündüz işe gittiğinden dolayı hastaneye gece gelebildiğini Acile başvurduğunda katılım payının alınmaması nedeni ile tercih ettiğini Acilde hızlı tetkik yapılması ve sıra beklenmemesi cevabını veriyor. Yoğunluğun hekimlere yansıması Merkezi kamu hastaneleri acil servislerine günlük başvuran hasta sayısı 700-1500 arasında değişmektedir. Bir doktor ortalama olarak günde 150-200 acil hastası bakmakta ve bu sayı bayram tatillerinde 350-400 çıkmaktadır. Her hastaya maksimum 3-5dk ayırabilmekte, performans yaparken, tıbbi hata yapmamak için çaba sarf etmektedir.
Sonuç Olarak Gerçek acil hastaların hizmet alması gecikti ve zorlaştı. Etkin tedavi hizmeti verilemez oldu ve hastalar hekimlere güvensiz hale geldi. Yeşil gruba dahil olan hastaların acillerde problemleri hızlıca giderildi, reçete yazdırmaya ve tetkiklerini yaptırmaya gelenler mutlu edildi. Sadece reçete yazdırmaya gelen hastalar ile genel durumu kötü hastaların hekime puan katkısı aynı olduğundan,hekim tarafından sevilen tercih edilen hasta durumuna geldi. Hekimlik uygulamalarında komplikasyon oranı arttı. Çözümü Birinci basamak tedavi hizmetlerini işler duruma getirmek. Uygulanabilir sevk zinciri oluşturmak. Polikliniklerde tetkik bekleme ve sonuç değerlendirme sürelerini kısaltmak. Hastaları, tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirilmek ve eğitmek. Genel olarak; ulaşılabilir ve ihtiyaca hizmet eden bir sağlık hizmetini acil servis dışında sağlamaktır. Aciller ve Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi Performans Sistemi Performansa dayalı ek ödeme sistemi, Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında 2003 yılında 10 kurumda pilot olarak başlamış. 2004 yılından itibaren Sağlık Bakanlığına bağlı tüm kurum ve kuruluşlarda uygulamaya geçmiştir. Sistemin çıkış noktası, personele, hizmete sağladığı katkı oranında ek ödeme yapılarak sağlık hizmeti sunumunda kaliteyi ve verimi arttırmaktır. Sağlık hizmetlerinde artan kalite ve verimlilik neticesinde hasta memnuniyetinde, performansa göre yapılan ödemeler noktasında da çalışan memnuniyetinde artış hedeflenmiştir. Performans Sistemi Uygulamaya 2005 yılında kalite çalışmaları da eklenerek, sistem daha da geliştirilmiştir. 2010 yılında yöneticileri kapsayacak şekilde, yöneticilerin alacağı ücretleri direk etkileyen Yönetici Performansı uygulaması geliştirilmiş ve uygulamaya konmuştur. Buna paralel olarak sağlık çalışanlarının da çalıştıkları bölümü daha çok sahiplenmeleri ve etkinliğin artırılması amacıyla Birim Performans uygulaması hayata geçirilmiştir. Sonuçta ; çıktığı yıldan bu yana 15 kez revize edilmiş
Performans Sistemi Bu sisteme göre her hekim kabaca aylık kazancının %40 ı maaş olarak ve %60 da döner sermaye olarak almaktadır. Döner sermaye olarak alının kısım ise bakılan hasta sayısı ve yapılan girişimlere bağlıdır. Ek ödeme ile alınan kısım hiçbir surette emekliliğe, yıllık veya hastalık izinlerine yansımamaktadır. Girişimsel İşlemler Yönergesi 1 Ekim 2011 2. HEKİM MUAYENELERİ VE RAPORLAR 520.010 Konsültasyon Diğer (her bir hekim için) 10 520.011 Konsültasyon Poliklinik (her bir hekim için) 10 520.012 Konsültasyon Servis (her bir hekim için) 15 520.013 Konsültasyon Acil (her bir hekim için) 21 520.014 Konsültasyon Başka Hastaneden gelen hekim 520.020 Acil poliklinik muayenesi 21 520.030 Normal poliklinik muayenesi 21 520.031 Sevki yapılan muayene 5 520.032 İcapçı nöbetinde yapılan muayene 30 520.033 Psikiyatri Muayenesi (ilk 10 hasta için 30 puan sonraki hastalar 21 puan) Çocuk Psikiyatrisi Uzmanlarınca yapılan muayenede ilk 10 hasta için 45 puan sonraki hastalar için 21 puan verilir. Girişimsel İşlemler Yönergesi 520.034 Yan Dal Uzman Hekim Muayenesi (İlk 20 hasta için 40 puan sonraki hastalar 21 puan) İkinci Basamak sağlık kurumlarında puanlandırılır. 520.035 Yan Dal Uzman Hekim Muayenesi (İlk 35 hasta için 40 puan,sonraki hastalar 21 puan) Eğitim ve Araştırma hastanelerinde puanlandırılır. 520.037 Kontrol muayenesi 21 520.038 Çocuk muayenesi 0-24 ay arası 35 520.039 Çocuk muayenesi 25 ay -6 yaş arası 30 520.040 Çocuk muayenesi 6 yaş üzeri 21 Girişimsel İşlem Puanları 550.030 Endotrakeal entübasyon, ameliyathane dışı 25 550.080 Laringeal maske uygulaması LMA 35 550.070 Kardiyopulmoner ressüsitasyon 200 608.640 Kateter torakostomi (kapalı sistem uygulama) 150 530.380 Parasentez 50 530.420 Torasentez 50 Acil Serviste Yapılıp Ücretlendirilmeyen İşlemler 530.140 IM enjeksiyon 0 530.150 IV enjeksiyon 0 530.160 İntravenöz ilaç infüzyonu 0 SAĞLIK BAKANLIĞINA BAĞLI SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA GÖREVLİ PERSONELE DÖNER SERMAYE GELİRLERİNDEN EK ÖDEME YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİK 530.350 Nebülazatör ile ilaç uygulaması 0 530.360 Oksijen inhalasyon 0
Kurumlarda Özellik Arz Eden Birimler EK ÖDEME YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİK Acil servis-poliklinik Ameliyathane Yoğun bakım Doğumhane Yeni doğan Süt çocuğu Amatem Organ ve doku nakli üniteleri Kemik iliği nakil üniteleri Kapalı psikiyatri servisleri Yanık ve diyaliz üniteleri ll) Çocuk izleme merkezlerinde görevli personel ile yoğun bakım, yeni doğan, yanık, diyaliz, kemik iliği nakil üniteleri ve AMATEM de çalışan pratisyen tabiplere, evde bakım hizmetlerinde çalışan tabiplere, acil servis/acil polikliniklerinde çalışan pratisyen tabiplere, satın alma hizmetlerinden sorumlu baştabip yardımcısı ile merkezi satın alma biriminde görevli personele hastane hizmet puan ortalamasının %20 si oranında ek puan verilir. EK ÖDEME YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİK nn) İkinci ve üçüncü basamak yeni doğan yoğun bakım üniteleri ile ikinci ve üçüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde sürekli çalışan uzman tabiplere hastane hizmet puan ortalamasının %20 si oranında ek puan olarak verilir. EK ÖDEME YAPILMASINA DAİR YÖNETMELİK Asli görevi sadece acilde çalışmasını gerektiren Acil Tıp Uzmanlarına %20 ek ödeme YOK!!! Acillerde Performans Uygulanmasının Sakıncaları Bireysel performansı ön plana çıkarması. Adaletli hasta dağılımı yapılamaması nedeni ile hekimlerin saatlik çalışma dilimleri ile poliklinik yapması. Yeşil gruptaki hastaların, acil olan hastalara tercih edilir hale gelmesi. Müdahale ve sıkı takip gerektiren hastaların hekime puan katkıları düşük olduğundan ötelenmesi veya yeterince ilgilenilmemesi. Acillerde Performans Uygulanmasının Sakıncaları Lüzumsuz tetkiklerin ve konsultasyonların istenmesi. Komplikasyonların artması. Hastaya yapılan müdahale kayıtlarının yanlış girilmesi (sütür ve eklem redüksiyonlarının büyük olarak girilmesi). Döner sermaye kaybı yaşanacağından ve doktor yetersizliğinden hekimlerin yıllık izne ayrılmaması.
Sistemin Olumlu Yönleri Performans öncesinde düşük olan acil hekimlerinin maaşlarında göreceli iyileştirme. Yeşil gruba dahil olan hastaların problemlerinin hızlıca çözülmesi. Düzenli kayıt tutmayı zorunlu hale getirmesi. Acillerdeki hastaların servislere yatışının hızlanması. Konsültasyonlara gelme oranını ve hızını ciddi derecede arttırması. Sağlık Kurumunda Şiddet Acil Servislerde Çalışanlara Yönelik Şiddet Hasta, hasta yakınları ya da başka bir bireyden gelen, sağlık çalışanı için risk oluşturan sözel ya da davranışsal tehdit, fiziksel saldırı veya cinsel saldırıdır. Şiddet Tipleri Acil Çalışanlarına Şiddet Sözel/psikolojik şiddet Hakaret Tükürme Küfür Bağırma ve tehdit kişinin değerlerine ve bütünlüğüne dönük fiiller Fiziksel şiddet Dayak Yumruk Aletle saldırı kişinin bedenine yönelen saldırı ve filleri içermektedir Son yıllarda başta hekimler ve hemşireler olmak üzere sağlık personeline yönelik şiddette çok ciddi artış görülmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda, sağlık alanında ortaya çıkan şiddetin diğer iş yerlerine göre 16 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Şiddetin gerçekleştiği yerle ilgili bildirilere baktığımızda en sık acil servislerde ve ikinci sıklıkta psikiyatri kliniklerinde şiddetin olduğu gösterilmiştir.
Acil Çalışanlarına Şiddet Kanada da yapılan bir çalışmada acil serviste şiddete uğrama oranlarının yüksek olduğu saptanmış. Herhangi bir zaman diliminde şiddete uğrama sıklığının %60, sözel istismarın %76, fiziksel tehdit veya saldırının %86 olduğu gösterilmiştir. (1999y) Sağlık Personeline Şiddet Türkiye de 2006 yılında yapılmış çok merkezli bir çalışmada son bir yıl içinde en az bir kez şiddete maruz kalma oranı %49.5 olarak belirtilmiş. Kadınlarda şiddete uğrama sıklığının daha yüksek olduğu saptanmıştır ( K :%60 a E:%40). İngiltere de yapılan bir çalışmaya göre de hastane çalışanlarının %23 hastalar tarafından, %15.5 hasta yakınları tarafından davranışsal tehdide maruz kalmış. Fiziksel saldırı oranını %20 olduğu bildirilmiştir. (2004y) Ayrıca çalışmada sözel şiddetin %72.4, fiziksel şiddetin %11.7 sıklığında görüldüğü; cinsel şiddet oranının çok düşük olduğu (%0.025) belirtilmiştir. Acillerde Şiddet İzmir de yapılan bir çalışmada katılımcıların %98.5 i sözel şiddete uğradıkları, %19.7 sinin de fiziksel şiddete uğradıkları belirtilmiştir.(2005) Adana da acil servislerde yapılan bir çalışmada katılımcıların %100 ü her nöbetlerinde en az bir kez sözel şiddete maruz kaldıklarını belirtmişlerdir. Bir aylık sürede saldırgan davranışın %53.2, fiziksel şiddetin ise %38.5 olduğu gösterilmiştir.(2009) Şiddetin Nedenleri Politikacıların ve medyanın halkı uygunsuz yönlendirmesi. Acillere olan aşırı hasta talebi ve eksik personel. Plansız acil servis mimarisi ve yetersiz güvenlik önlemleri. Hasta yakınlarını bilgilendirmede eksiklik. Şiddet uygulayanlara caydırıcı cezaların olmaması. Hekim ve sağlık personelinin davranış ve tutum hataları. Çözüm Önerileri Politikacılar yasal düzenlemeler ve demeçler ile şiddete karşı toplumsal bir bilinç oluşturmalı. Acil servis mimarisi planlanırken güvenlik endişesi üst düzeyde tutulmalı, acile tek giriş ve tek çıkış olmalı. Acil çalışanlarına meslek içi hasta/hasta yakını-hekim iletişimi konulu eğitimler verilmeli. Medyadaki hukuk dışı yayınlar ile ilgili olarak sağlık bakanlığı hukuki işlem başlatmalı. Acil servislerde güvenlik hizmetleri etkin hale getirilmeli. Hasta yakınlarının acil servis içine alınması önlenmelidir. Sonuç Acil çalışanlarının sorunları aslında çoktur. Temel isteğimiz; Aşırı hastaya boğulmadan Gelecek kaygısı taşımadan Şiddete maruz kalırız endişesi ve korkusu yaşamadan Mesleğimizi ETKİN şekilde icra etmektir.
TEŞEKKÜRLER