UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA POZİTİF HAVAYOLU BASINCI (PAP) TEDAVİSİ Dr. Hikmet Fırat SB Dışkapı Y.B Eğitim & Araş Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi Tarihçe Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS), neden olduğu kardiyovasküler ve nörofizyolojik bozukluklar sonucu artmış morbidite ve mortalite riskleri ve beraberinde artmış kaza yapma riski ile günümüzde önemli bir sağlık sorunudur. 1980 li yıllara kadar OUAS tedavisinde cerrahi ve medikal uygulamalar yapılmıştı. Fujita ve İkematsu tarafından geliştirilen UPPP (Uvala Palato Faringo Plasti) ameliyatları bunların içinde en başarılı olanlarıydı. Ancak bu başarı ağır derece OUAS lu hastalarda hafif dececeli hastalara göre daha düşüktü. Hastalığın etyolojisindeki tek nedenin uvula sarkması veya uzun olması olmadığının anlaşılması yapılan pek çok araştırmada gösterilmiştir. 1981 yılında Sullivan ve ark. tarafından CPAP (continuous positive airway pressure) cihazının bulunması ve OUAS lu hastalara başarıyla uygulanması sonucu (özellikle ağır dereceli OUAS hastalarda) bu tedavi günümüze dek OUAS için vazgeçilmez bir tedavi yöntemi olmuştur. Bu başarıda en önemli etkenlerden biri de uygulanan işlemin non-invaziv olmasıdır. CPAP cihazının proto tipi olarak; bir elektrik süpürgesinin hızı ayarlanabilir motorunun ses izolasyonlu bir kutuya konulması ile oluşturulmuştur. 33 44 kg arasında oldukça gürültülü çalışan ve günümüzdeki cihazlara göre sınırlı özellikleri olan bir cihazdı. Cihazdan çıkan hortumun ucu gittikçe daralıp rezistans oluşturmakta, burun içine giren plastik iki kanal sayesinde ise uygulanan basınç ve CO2 değerlerini ölçme imkanı vardı (deneysel amaçlı). (Şekil 1) Şekil 1: Sullivan ve Ark. Tarafından Geliştirilen ilk Prototip CPAP Cihazı (Sullivan et al. Lancet, 1981) CPAP cihazının teknik özellikleri her geçen sene daha da artırılarak hasta kompliansı (cihaz kullanma uyumu) artırıldı. Ancak her şeye rağmen bazı grup hastalar halen CPAP cihazını zor tolere ediyorlardı. Bu problemi ortadan kaldırmak için de 1990 lı yılların başında BPAP (bilevel Positive Airway Pressure) denilen, inspiryum ve ekspiryumda farklı basınç uygulamaya imkan getiren cihazlar geliştirildi. Özellikle yüksek basınç gerektiren hastalarda, aşırı obez hastalarda, KOAH, Astım gibi ek solunum problemi olan veya Solunum Yetmezliği olan hastalarda başarıyla kullanıldı.

CPAP cihazlarının bütün gece sabit basınç vermesi bazı hastalarda (özellikle sırtüstü pozisyonel apne hipopnesi olan) sorun yaratıyordu, zira bu tip hastalara yan yattıkları takdirde yüksek basınç vermeye gerek kalmıyordu. Bu fikirden yola çıkarak 1995 li yıllarda otomatik CPAP (=APAP) cihazlarının ilk prototipi Behbehani K. tarafından yapıldı. Günümüzde APAP cihazlarının teknik özellikleri daha da geliştirildi ve daha geniş bir hasta grubuna hitap eder oldu. CPAP Cihazının Teknik Özellikleri ve Aksesuarları 1981 yılında Sullivan ve Ark. tarafından OUAS tedavisinde kullanılmak üzere deneysel amaçlı planlanan ilk CPAP cihazının özellikleri göz önüne alındığında, günümüzdeki cihazların oldukça hafif, sessiz ve çok farklı özelliklere sahip olduğunu görmekteyiz (Şekil 2 A - B ) Şekil: A) Isıtıcı Nemlendiricili CPAP Cihazı A B B) CPAP Cihazı (Aksesuarsız) CPAP cihazının teknik özellikleri incelendiğinde; 1) Sabit pozitif basınç sağlayan motor 2) Basınç ayarının kontrol edilmesi (basınç sensörü) 3) Güç adaptörü 4) Rakım ayarlayıcı (sensör) 5) Filtre (ler) 6) Cihazın kullanım süresini, anlık basıncı, günlük saati vs gibi bilgileri gösteren bilgi ekranı 7) Ana açma-kapama düğmesi 8) Rampa Düğmesi 9) Sigorta (lar) 10) Alarm düzeneği 11) Data transferi için çıkış portu. 12) Motor ile maske arasında hava akışını sağlayan spiralli hortum 13) Maske 14) Taşıma Çantası Standart CPAP cihazına ayrıca aksesuarlar da eklenebilir. Bunlar; 1) Nemlendirici 2) Isıtıcı Nemlendirici 3) Çakmak giriş adaptörü (aküyle çalışabilecek modeller için). 4) Çene Bantı CPAP cihazı OUAS hastalarında uykuda tekrarlayan havayolu obstrüksiyonlarını (inspiryumda gelişen negatif basınca bağlı olarak) pozitif basınçlı hava vererek, daralmış bölgeyi adeta aralayarak açmak suretiyle (pneumatic splint) etkisini gösterir. Tedavideki esas amaç; apne ve hiponeleri yok etmek, desaturasyonları düzeltip arousalları ve horlamayı ortadan kaldırmaktır. Bunun

için de polisomnografi eşliğinde CPAP titrasyonu yapılması gerekmektedir. Ağır derece OUAS olan bir hastanın CPAP uygulama öncesi ve sonrasındaki PSG histografilerini görülmektedir (şekil 3). Basınç ayarı düşük iken halen gözlenen apne-hipopne ve desaturasyonlar bir süre sonra uygulanan basıncın artması ile tamamen ortadan kalkmıştır. Gece boyunca apnelere bağlı devam eden oksijen desaturasyonu Gece boyu peşpeşe gelen apne - hipopneler Sık arousallarla kesintiye uğrayan derin uykudan yosun kalitesiz uyku Uygulanan Düzensiz Basınç kalp optimum atımları düzeye (bradikardik gelince düzelen taşikardik) oksijen desaturasyonu Optimum basınç sonrası ortadan kalkan apne - hipopneler Derin ve kaliteli Uyku REM ağırlıklı Düzene girmiş kalp atım hızı Şekil 3: Ağır Derece OUAS lu Hastanın A) CPAP Öncesi ve B) CPAPlı Histogramları Bunun sonucunda da solunum ve uyku parametrelerinde belirgin düzelme meydana gelir. Ayrıca hastanın klinik pek çok semptomunun düzelmesi (yorgun kalkma, gün boyu uyku hali, dikkat eksikliği vs) de beklenen bulgulardandır. CPAP cihazları 2 20 cm H2O basınç aralığında (çoğunlukla 4 20 cm H2O basınç aralığında) çalışacak şekilde yapılmıştır. İnspiryum ve ekspiryumda sabit basınç verir (BPAP dan farkı). Etki mekanizması ise şu şekilde açıklanmaktadır; 1) Ekspiryum sonu akciğer volümünü artırma, 2) Mediastinal ve Üst solunum yolundaki yapıları çekme (traksiyon) / genişletme ve 3) Orofarengeal dilatör refleksini uyandırma (stimüle etme).

CPAP basınç ayarı yapılırken apne hipopnelerin yok olup, oksijen saturasyonunun düzelmesi esastır. Ancak bunu yaparken arousalları artırmamak gerekir. Yüksek basınç hastada arousal yaratacağından, tedavi basıncını belirlerken etkili minimal basınca göre yapmak uygun olur. CPAP cihazlarında kullanılan motor özel bir izolasyon ünitesi içine yerleştirilmelidir. Cihazların sessiz çalışması kompliansı (uyunç) artıran faktörlerdendir. Genellikle 50 55 desibel düzeyini geçmez. Düşük basınçlarda 30 40 db arası gürültüde çalışır. Cihaz üzerindeki ayarlama düğmeleri sadece firma veya hastanın doktoru tarafından gerekli ayarlar yapılarak düzenlenmeli, hastanın yanlışlıkla değişiklik yapmasına olanak tanımamalıdır. Cihaz ayarlanan basınçta hava vermeye programlanmıştır. Minimal hava kaçaklarını otomatik olarak basınç artışı yaparak kompanse edebilir, ancak fazla hava kaçaklarında alarm verebilir veya tuvalete kalkma gibi maskenin çıkarılması durumunda otomatik olarak basıncı kesebilir. Ayarlanan motor basıncı ile motorun gerçek anlamda dışarıya verdiği hava basıncı hastanın yaşadığı rakım düzeyine göre değişebilir. Bunu önlemek için cihazlara otomatik rakım ayarlayıcı (altitude sensor) veya manuel rakım ayarlayıcı özellik konulmuştur. Her tip CPAP cihazında mutlaka dışarıdan motora alınan havayı temizlemek amaçlı filtre sistemi konulmuştur. Bazı cihazlarda çift filtre sistemi vardır. Belli aralıklarda bu filtrelerin temizlenmesi veya yenisiyle değiştirilmesi gerekmektedir. Cihazların çoğunda rampa özelliği vardır. Özellikle yüksek basınç uygulanan hastaların uyanıkken bu basıncı tolere edememeleri nedeniyle cihaza uyumu artırmak amaçlı bu özelliğin mutlaka kullanılması önerilmektedir (en azından cihazın ilk kullanım günlerinde). Bu özellik sayesinde hasta uykuya geçerken düşük basınç uygulanacak, daha sonra ayarlanan süre bitiminde gerçek basınca ulaşacaktır. Belirlenen tedavi basıncına ulaşmak için 5 45 dakika arasında değişen rampa değerleri hastanın uykuya geçiş süresine göre ayarlanabilir. Genellikle 20 dakika pratikte uygulanan rampa süresidir. Elektrik kesilmesi halinde veya maskeden kaçak olması halinde bazı cihazların alarm verme özelliği vardır. Bazı hastaların psikolojik olarak elektrik kesilmesi durumunda ne olacağına dair çekinceleri nedeniyle ve olabilecek fazla hava kaçaklarından dolayı tedavi etkinliğinin azalmasını önlemek için böyle bir sistem planlanmıştır. Bu özellik opsiyonel olarak iptal edilebilir. Cihazların sigorta düzenekleri vardır. Motorun elektrik varken çalışmama durumunda ilk akla cihazın sigortasının bozulduğu gelmelidir. Genellikle yedek olarak verilen sigorta değiştirildiği takdirde sorun basitçe çözülecektir. Motor ile maske arasında basınçlı havayı transfer etmek için spiral şeklinde genellikle slikon plastik karışımlı bir hortum bulunur. Bu hortum hastanın uykuda sağa sola rahat dönebileceği kadar uzunlukta (genellikle 1,5 metre) olmalı, hava geçişine direnç göstermemelidir. Belli aralıklarla bu hortumun temizlenmesi gerekmektedir. Delinmesi durumunda ise mutlaka yenisiyle değiştirilmelidir. Hastaların cihaz kullanımıyla ilgili bilgilere (kaç saat kullandıkları, hangi günler kullandıkları, cihazın filtre değişme tarihi vs) data portu denilen bilgi aktarım çıkışına bağlanan bir ara kabloyla bilgilerin bilgisayara aktarılması suretiyle ulaşılabilir. Bunu yapabilen cihazların ara kabloları ve programlarını ilgili firmadan temin etmek gerekir. Bazı cihazlarda ise entegre edilmiş bir data yedekleme kartı sayesinde bilgilere sadece bu kartı okutarak (bilgisayar aracılığıyla) ulaşabilirsiniz. (ara kabloya gerek yoktur). CPAP cihazını kullanabilmek, uyum sağlayabilmek (komplians) için pek çok etken vardır. Her şeyden önce hasta cihazı kullanması konusunda ikna olmalı, hastalığı hakkında genel bilgiler verilmelidir. Nasal pasajların açık olması esastır. Aksi takdirde septal deviasyon, polip, konka

hipertrofisi gibi durumlarda hem hasta nasal maskeyi tolere edemeyebilir, hem de hastaya gereken optimal basınç farklı çıkabilir. Seçilecek maskenin özelliği çok önemlidir. Silikon esaslı ve antiallerjik malzemeden yapılmış olması, birden fazla boyut seçeneğinin olması, hastanın yüz ve burun yapısına uygun olması, gece boyunca hava kaçaklarına imkan vermemesi esastır. Maskeyi yüzde sabit tutmayı sağlayan ayarlanabilir özellikli bant (başlık), CO2 çıkışını sağlayan akshalasyon valvi. ve dışarıdan oksijen takılmasına imkan sağlayan oksijen giriş / girişleri bulunur. Hasta eğer nasal maskeyi tolere edemiyor (herhangi bir nasal ferengeal - tonsiller patoloji olmamasına rağmen) ise veya sık sık istemeden ağzını açıyor ve hava kaçışı çok olup boğulur tarzda uyanıyorsa oro-nazal maskeye geçiş yapılabilir (Şekil 4). Oro-nazal maske boyutunun büyük olması nedeniyle ilk tercih olmamalıdır. Hem hava kaçakları çok olur, hem de uyku sırasında hastanın yüzünden kayıp çıkma ihtimali fazladır. Bir de nöromusküler problemi olan (veya uykuda kusma ihtimali olan) hastalara oronazal maske kullanmak sakıncalı olabilmektedir. A B C Şekil 4: A) Nazal Maske ve başlık B) Oro-nazal Maske C) Nazal Pillow maske Nazal maskenin cilt alerjisi yapması (nadir) veya alın bölgesinde yara yapması karşılaşılan problemlerdir. Bu durumda ya maskenin modeli değiştirilir veya burun içine giren nasal pillow (burun yastıkcıkları) tipi maskelere geçilebilir. Maskenin temas ettiği bölgelere vazelin sürülmesi de cilt temasını önleyerek alerjiyi düzeltebilecek bir tedavi yöntemidir. Her cihazın taşınması için cihaza özel dizayn edilmiş çantası vardır. Transport sırasında cihazın zarar görmemesi ve pratik olarak taşımak amaçlı böyle bir çantanın olması gereklidir. CPAP kullanan hastaların en önemli şikayetlerinden birisi de nasal kuruluk tur. Özellikle karasal iklimin sürdüğü bölgelerde odadaki havanın da kuru olması nedeniyle burun içi kuruluk olması cihazı tolere etmekte zorluk yaratır. Bunu önlemenin en önemli yolu da CPAP cihazına ek olarak (bazılarında cihaz ile birlikte entegre olarak) nemlendirici aparatının olmasıdır. Bu aparat çoğu cihazda aksesuar olarak verilmektedir (maliyeti artırması nedeniyle). Hastaya bütün gece boyunca gelen basınçlı havanın soğuk olması da cihaza uyumu zorlaştırır. Sık sık soğuk algınlığı geçirilmesi sonucu nasal tıkanmalara ve cihazı kullanmamaya neden olur. Bunu önlemenin yolu ise; hastaya cihaz tarafından verilen havanın ısıtılmasıyla olur. Bu da en kolay, içine su konularak nemlenme sağlayan nemlendirici aparatın bir rezistans aracılığıyla ısıtılması sonucu

suyun ısınıp içinden geçen soğuk havanın da ısınması ile olur. Isıtıcı araçların sabit veya kademeli ısıtıcı özellikleri vardır. Hastanın konforuna göre ayarlanabilmesi açısından kademeli olan ısıtıcı aparatlar tercih edilmelidir. Bazı OUAHS lu hastaların mesleği gereği (ör: tır veya kamyon şöförü) arabada yatmaları gerekmektedir. Bu durumda CPAP cihazını çalıştıracak bir çakmak adaptörüne ihtiyaç vardır. Bu özellik her tip CPAP cihazında olmaz. CPAP uygulaması sırasında hastalar istemsiz olarak çeneleri gevşeyip ağızlarını açabilmektedirler. Bu durumda uygulanan basınçlı havanın bir kısmı (bazen tamamı) tıkalı olan bölüme gitmeyip ağızdan dışarı çıkmaktadır. Hasta böyle bir durumda boğulur tarzda uyanabilir. Hem uygun basınç ayarı yapılamaz hem de hasta cihazı kullanmaktan vazgeçebilir. İstemsiz olarak çene açılmalarını önlemek amacıyla çene bantı denilen cırt cırtlı esnek kumaştan yapılmış çeneyi yukarıdan sabitleyen aparatlar geliştirilmiştir. Cihaz kullanımlarının ilk dönemlerinde bu tür bantları kullanmaları fayda sağlayabilir. KAYNAKLAR 1) Davies RJO: Cardiovascular aspects of Obstructive sleep apnoea and their relevance to the assessment of the efficacy of nasal continuous positive airway pressure therapy. Thorax 1998; 53:416-418. 2) Wright J, Johns R, Melville A, et al. Health effects of obstructive sleep apnoea and the effectiveness of continuous positive airway pressure:a systematic review of the research evidence. BMJ 1997;314:851-860. 3) Young T, Blustein J, Finn L, et al. Sleep disordered breathing and motor vehicle accidents in a population based sample of employed adults. Sleep 1997;20:608-613. 4) Sullivan CE,Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: 862 5) Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI, Whıte DP, Collop NA. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients: a consensus statement. Chest 1999; 115: 863. 6) Rapoport DM. Methods to stabilize the upper airway using positive pressure. Sleep 1996; 19: S 123. 7) Culebras A. Sleep Apnea Syndromes in Clinical Handbook of Sleep Disorders. 1996; 215 232. 8) MC Ardle N, Douglas NJ. Effect of continuous positive airway pressure on sleep architecture in the sleep apnea-hypopnea syndrome: a randomized controlled trial. Am. J. Respir Crit. Care Med. 2001: 164: 1459 9) LamphereJ, Roehrs T, Wittig R, Zorick F, Conway WA, Roth T. Recovery of alertness after CPAP in apnea. Chest 1989;96:1364. 10) Jenkinson C, Davies RJ, Mullins R, Stradling JR. Comparison of therapeutic and subtheraupatic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnea: a randomised prospective parallel trial. Lancet 1999; 353: 2100. 11) Montserrat JM, Ferrer M, Hernandez L, Farre R, Vilagut G, Navajas D, et al. Effectiveness of CPAP treatment in daytime function in sleep apnea syndrome: a randomized controlled study with an optimized placebo. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 608. 12) Bardwell WA. Ancoli-Israel S, Berry CC, Dimsdale JE. Neuropsychological effects of one week continuous positive airway pressure treatment in patients with obstructive sleep apnea: a placebo controlled study. Psychtom Med 2001; 63: 13) Findley LJ, Fabrizio MJ, Knight H, Norcross BB, La forte AJ, Surat PM, Driving smulator performance in patients with sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1989; 140-529. 14) Roux FJ, Hilbert J. Continuous positive airway pressure: new generations. İn Clinics Chest med 2003; 24 (2): 315 342.

15) Fujita S. Pharyngeal surgery for obstructive sleep apnea and snoring. İn Snoring and Obstructive Sleep Apnea. Fairbanks NF, Fujita S (eds): Second edition Raven Pres Ltd: New York: 77 96, 1994. 16) Collop NA. Treatment of Sleep Disordered Breathing. ACCP Sleep Med 2002: 125 134.