Birinci Basamakta Aşı Uygulamaları Vaccination in Primary Care Practices

Derleme - Review Klinik Tıp Aile Hekimliği Dergisi Cilt: 6 Sayı: 1 Ocak - Şubat 2014 Birinci Basamakta Aşı Uygulamaları Vaccination in Primary Care Practices Dr. Deniz DÖNMEZ Doç. Dr. Dr. Nilgün ÖZÇAKAR Aile Hekimliği Uzmanı, Yıldırım Beyazıt Aile Sağlığı Merkezi Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Mithatpaşa cad. no 1606 inciraltı yerleşkesi 35340 Balçova / izmir Tel/phone: +90 232 412 22 22 Anahtar Kelimeler: Aşılama; birinci basamak sağlık hizmetleri; aile hekimliği Keywords: Vaccination; primary care; family practice Özet Birinci basamak sağlık hizmetlerinin önemi gün geçtikçe anlaşılmaktadır. Teknolojik ve bilimsel gelişmeler nedeni ile gittikçe artan uzmanlaşma karşısında bireye, ailesine ve topluma kişi merkezli yaklaşımda bulunabilecek aile hekimine gereksinim doğmuştur. Birinci basamağın önemli görevlerinden biri koruyucu sağlık hizmetleridir. Koruyucu hizmetlerinin belki de en önemli kısmı olan aşılama pediatri pratiğinde artık rutinleşmiş olmasına rağmen erişkin hastada halen yeterli derecede uygulanmamaktadır. Ulusal aşı programları ve güncel çalışmalar çerçevesinde tüm yaş gruplarına yaygın ve efektif olarak bu hizmetin sunulması açısından birinci basamağa büyük görev düşmektedir. Summary The importance of primary health care services is understood by the day. New specialties caused by the technological and academic developments formed the need of Family Physician whom gives the individual, his family and the community a patient oriented special care. Immunization which seems to be the most important part of primary care has become a routine for pediatric practices, but appears to be unheeded for the adults. Family medicine has a key role for this reason by having the chance to plan and organize the individual at every age from birth till death, according to the public immunization schedules and current studies. Birinci Basamak sağlık hizmetleri birçok sağlık hizmeti için altın standart olması gereken ve geliştirilmesi gereken bir alandır. Gün geçtikçe sağlığı geliştirme çalışmalarının ve koruyucu sağlık hizmetlerinin önemi artmaktadır, bu nedenle de birinci basamak sağlık hizmetleri ve aile hekimliği kilit nokta olarak görülmektedir. Tıp bilimlerindeki gelişme hızlandıkça, uzmanlaşmada da artış olmuştur. Aşırı uzmanlaşma teknoloji ve gelişmenin gereği olmasına rağmen, bireyi bir bütün olarak görmekten uzaklaştırmıştır. 1923 yılında F. Peabody kapsamlı ve kişisel sağlık hizmeti verecek bir uzmanlık dalına ihtiyaç olduğunu belirtmiştir. Bu düşünce ışığında Avrupa ve Amerika da Aile hekimliği uzmanlık dalı olarak tanımlanarak gelişmeye başlamıştır (1, 4). Alma Ata Konferansının ( 1978) en önemli çıkarımları 2000 Yılında Herkese Sağlık başlığı altında toplanmış olan; halk sağlığının geliştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, risklerin önlenmesi veya azaltılması için programlar hazırlanmasıdır. Önemle vur-

gulanan noktalardan biri de devlet politikalarının koruyucu hizmetler ve birinci basamak hizmetlerinin geliştirilmesi yönünde olması gerektiğidir. Aile hekimliği ve genel pratisyenliğin sağlık sisteminde kalite, ulaşılabilirlik, etkinlik ve maliyet anlamında merkezi role sahip olması gerektiği görülmektedir. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü ve World Organization of Family Doctors (WONCA) ortak çalışmalar yürütmektedir (5). Aile hekimliğinin 1. Basamak sağlık hizmetleri açısından rolünü Amerikan Board of Family Practice (ABFP) şu şekilde tanımlamıştır: sağlık hizmetinde ilk başvuru noktası, sürekli ( sağlık ve hastalıkta) ve bireyselleştirilmiş bakım verme, belli düzeye kadar tüm tıp disiplinlerinin verebileceği hizmetin sağlanması, gerektiğinde ileri basamak hizmetlere yönlendirebilme, izlem ve takipte bireysel ve toplumsal sorunlarda çözüm oluşturabilme. (Olesen 2000 Tanımı) (5). Bu noktada dikkati çeken ve diğer tıp disiplinlerinde olmayan özellik tedavi hizmetlerinin yanı sıra koruyucu hekimlik uygulamalarının bir arada yürütülmesidir. Ülkemizde bu amaca ulaşmak adına çeşitli politikalar izlenmiş son olarak 2003 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birinci basamağın güçlendirilmesi hedeflenmiştir. Ayrıca Genişletilmiş Bağışıklama Projesi (GBP) ile hedeflenen aşılama oranlarına yaklaşılmıştır (3). Bu kapsamda hastalıkların önlenmesi, yaralanma ve riskli davranışların önlenmesi, erken tanı ve tedavi, bireyin kişisel ihtiyaçlarına uygun bakım ve rehabilitasyonun sağlanması yer almaktadır. Birincil korumanın en önemli adımı ise aşılamadır. Diğer uzmanlık alanlarından farklı olarak, aşılama için yaş gruplarının dağılımına bakıldığında; yeni doğan döneminden başlayarak yaşlılık dahil tüm yaş gruplarını kapsayan hizmet yalnızca aile hekimi ve genel pratisyen tarafından planlanıp uygulanabilmektedir. Sağlıkla ilgili genel bilgilerdeki eksiklikleri daha çok koruyucu sağlık hizmetleri ile ilişkilendirilmiştir, bunların arasında aşılama da önemli yer tutmaktadır. Eğitim yetersizliği sağlık hizmetlerinden yararlanma oranını düşürmektedir (4). Aşı bağışıklığı uyarmak ve enfeksiyon hastalıklarını ve sekellerini önlemek için kullanılan canlı, inaktif mikroorganizmalar veya antijenik parçaların süspansiyonudur (6). ACIP 2013 Yılı Erişkinler için Hastalık ve Diğer Özel Durumlarda Aşı Önerileri (18) www.kliniktipdergisi.com 9

Bağışıklama, çocukları ya da erişkinleri enfeksiyona yakalanma riskinin en yüksek olduğu dönemden önce aşılayarak bu hastalıklara yakalanmalarını önlemek amacı ile yürütülen temel sağlık hizmeti olarak Genişletilmiş Bağışıklama Programı'nda (GBP 2008 Genelgesi) tanımlanmıştır (3). GBP Hedefleri (9) 1. Her bir antijen için etkinliği korunmuş aşı ile ülke genelinde %95 aşılama oranına ulaşmak ve devamlılığını sağlamak, 2. 12 23 aylık bebeklerin %90 ını tam aşılı hale getirmek, 3. 5 yaş altı (0 59 aylık) aşısız ya da eksik aşılı çocukları tespit edip aşılamak, 4. Okul çağı çocuklarının rapel aşılarını tamamlamak, 5. Tespit edilen tüm gebelere uygun tetanoz difteri aşısı dozunu uygulamak, 6. Ülkenin poliomyelitten arındırılmış durumunu sürdürmek, 7. Maternal ve Neonatal Tetanozu elimine etmek, 8. 2010 yılına kadar yerli kızamık virüsünü elimine etmek, 9. Kızamıkçık ve Konjenital Rubella Sendromunu kontrol altına almak, 6 yasından küçük ve yaşamının ilk yılında hiç aşılanmamış çocuklarda aşılama seması (12-71 ay) (8) İlk karşılaşma DaBT-iPA-Hib, Hep B, ppd ile TCT( tüberkülin testi) İlk karşılaşmadan 2 gün sonra KKK, TCT sonucuna göre gerekiyorsa BCG İlk karşılaşmadan 2 ay sonra DaBT-iPA-Hib, Hep B İlk karşılaşmadan 8 ay sonra DaBT-iPA-Hib, Hep B, OPA Çocukluk çağı aşılama takvimine okul aşıları ile devam edilmektedir. 6 yaş üzerinde ve daha önce hiç aşılanmamış çocuklarda aşılama şeması(72 ay ve üzeri) (8) İlk karsılaşma Td, OPA, Hep B, KKK İlk karşılaşmadan 1 ay sonra Td, OPA, Hep B, KKK İlk karşılaşmadan 8 ay sonra Td, OPA, Hep B Doğurganlık Çağı (15-49 Yaş) /Gebe Kadınlardaki Tetanoz Aşı Takvimi (9) Doz sayısı Uygulama zamanı Koruma süresi Td 1 Gebeliğin 4. ayında İlk karşılaşmada Yok Td 2 Td 1 den en az 4 hafta sonra 1-3 yıl Td 3 Td 2 den en az 6 ay sonra 5 yıl Td 4 Td 3 den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte 10 yıl Td 5 Td 4 den en az 1 yıl sonra ya da bir sonraki gebelikte Doğurganlık çağı boyunca 10.Difteri, Boğmaca, Hepatit-B, Tüberküloz, Kabakulak ve Hemofilus influenza tip b ye bağlı hastalıkları kontrol altına almak, 11.Aşı güvenliğini sürdürmek, 12.Kayıt bildirim sistemini güçlendirmek, 13.Toplumun katılımını sağlamak olarak belirlenmiştir. Bu genelgeden sonra aşı programına eklenen yeni aşılar olmuştur. 2013 yılı Sağlık Bakanlığı aşı programı aşağıdaki gibidir (Tablo1). DaBT-İPA-Hib: Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio, Hemofilus influenza tip b Aşısı (BeşliKarmaAşı) KPA:KonjugePnömokokAşısı KKK:Kızamık,Kızamıkçık,KabakulakAşısı DaBT-İPA:Difteri, aselüler Boğmaca, Tetanoz, İnaktif Polio (Dörtlü Karma Aşı) OPA:OralPolioAşısı Td:ErişkinTipiDifteri-TetanozAşısı R: Rapel (Pekiştirme) Aşı Takvimindeki tüm aşılar ücretsizdir. Aşı takviminde belirtilen aralıklara göre aşıları tamamlanmamış çocuklarda önceki aşı dozlarının tekrar yapılmasına gerek yoktur. Aradan uzun bir süre geçmiş olsa bile, aşılamaya bırakılan yerden devam edilir, eksik aşılı çocuk saptandığında yaşına uygun olarak yukarıdaki şemalara göre aşıları tamamlanır. Ayrıca gebelerde, aşılama politikasının önemli kısımlarından olan tetanoz proflaksisi yaygın şekilde uygulanmaktadır (3,8,9). Hiç aşılanmamış gebelerin en az iki doz Td aşısı almaları sağlanmalıdır. İkinci doz doğumdan en az iki hafta önce tamamlanmalıdır. Yeterli süre sağlanamadıysa tek doz Td almış gebenin ve bebeğinin tetanoz hastalığı açısından risk altında olduğu dikkate alınmalıdır. Kayıtlı tetanoz toksoid dozu olanlar:1980 den sonra doğan kadınların aşı kayıtlarının bulunması durumunda, uygun aralıklarla yapılmış en az 3 doz DBT/Td/TT, doğurganlık çağında yapılmış 2 doz TT/Td dozu yerine sayılır ve aşı takvimine kalındığı yerden devam edilir (9). Erişkin aşılama programında kişinin yaşı, önceki aşı uygulamaları, sağlık durumu, yaşam tarzı, mesleği ve seyahat öyküsü önemlidir. Bu yüzden hastanın anamnezi ve genel 10 www.kliniktipdergisi.com

durumunun iyi bilinmesi önemlidir. Bu bilgilere aile hekimi rahatlıkla ulaşabilir ve kişiye yönelik aşı programının hazırlanması daha doğru şekilde yapılabilir (8). Aşılanacak kişinin durumu da yine aşılama programında değişikliklere neden olabilmektedir. Gebelik dönemi, immunsupresyon, mesleki maruziyetler, yaşlılık özellik arz eden dönemlerdir (10). Günümüzde 30 dan fazla aşı geliştirilmiştir. Ulusal aşı programları (UAP) ile yenilikler ülkeden ülkeye değişen şekilde yapılamaktadır. Amerika'da her sene çocuk, adelosan ve erişkin için Advisory Comittee on Immunization Practices (ACIP) öneriler oluşturmaktadır. Hangi aşıların programa alınacağı ile ilgili Sağlık Bakanlığı nın uzman görüşlerini aldığı Bağışıklama Danışma Kurulu sürece katkıda bulunmaktadır. Önem verilen noktalar; hastalık yükü, aşının güvenilirliği, etkinliği, maliyettir. Ülkemiz bu açıdan hızlı bir ivme ile bağışıklama konusunda yol almıştır. Mevcut sisteme son eklenen suçiçeği ve hepatit A aşıları ile korunulan hastalık sayısı 13 olmuştur. Bütçeden aşı için 2005 yılında ayrılan pay 17 milyon dolar iken 2013 yılında 300 milyon dolara çıkarılmıştır. Ayrıca aşıların ülkemizde üretimi için de çalışmalar yapılmaktadır (11,14). Henüz ulusal aşı şemasına girmemiş aşılar da bulunmaktadır. Bunlardan biri rotavirus aşısıdır. Aşının iki farklı preparatı bulunmaktadır; Rotarix ve Rotateq. İkisi de ilk dozu 6-12. haftada başlamak üzere 4-10 hafta ara ile iki doz şeklinde uygulanmaktadır. Gelişmiş ülkelerde rotavirüs ishallerinde %74, ciddi ishal ataklarına karşı ise %94 koruyuculuk sağladığı görülmüştür ayrıca ishale bağlı haswww.kliniktipdergisi.com 11

taneye yatışları %41 azalttığı saptanmıştır (11). Ulusal aşı programında olmamasına rağmen hızla yaygınlaşmakta olan aşılamalardandır. Ulusal aşı şemasına girmesi için çalışılan bir diğer aşı ise meningokok aşısıdır. Şu an ülkemizde var olan aşı Menectra ; dokuz ay ile iki yaş arasında tek doz, iki yaşından sonra üç ay ara ile iki doz olarak önerilmektedir. ABD de 2005 yılında ruhsat alınarak ACIP önerisi ile 11-12 yaş grubu çocukların tek doz aşılanması hedef alınmıştır. Aşılanmamış öğrencilerin ise liseye başlarken aşılanması önerilmiştir. Meningokok hastalık sıklığı, 12 aydan küçük bebeklerde en yüksektir ve ölümcül seyreder. FDA 2011 yılında MenACWY-D için dokuz aylıktan itibaren uygulamaya onay vermiştir (12,13,17). Diğer bir meningokok aşısı Menveo 2010 yılında FDA tarafından 11-55 yaş arası tek doz olarak uygulanmasını onaylamıştır. 2011 yılında 2-55 yaş olarak düzenlenmiştir. 12-24 ay arası çocuklarda 2 doz aşı uygulanması önerilmektedir (13,15-17). Ülkemizde aşı şemasında olmayıp isteğe bağlı yapılan bir diğer aşı ise insan papillomavirus ( HPV) aşısıdır, kadınlara önerilmektedir. Kullanımda iki aşı bulunmaktadır; Gardasil ve Cervarix. Aşılama HPV enfeksiyonunu önler ki servikal kanserin de büyük bir kısmı bu şekilde önlenmiş olur. Aşının ilk cinsel ilişkiden önce uygulanmış olması önemlidir bu nedenle 9-26 yaş arası kızlara önerilmektedir. Gardasil 0, 2, 6 ay; Cervarix ise 0, 1, 6 ay şemalarına göre uygulanır (17,18). Özellik arz eden diğer aşılama koşullarından biri seyahat öncesi immünizasyondur. Özellikle Afrika, Güney Amerika seyahatlerinde sarıhumma aşısı yaptırılmalıdır. Hac ve Umre ziyaretlerinde veya diğer sebeplerden Suudi Arabistan a gidecek olanlara ayrıca tek doz meningokoksik polisakkarid aşısı yapılmaktadır. Gelişmemiş ülkelere seyahat edeceklere Hepatit A aşısı önerilmektedir. Koleranın endemik olduğu bölgelere ziyaretten önce kolera aşısı yapılması gereklidir. Güney Doğu Asya ya gidecek olanlara Japon Ensefaliti aşısı yapılmaktadır. Güney Amerika, Afrika, Asya seyahatlerinde eğer bölge riskli ise veba aşısı yapılması uygundur (8,10). Aşılama denildiğinde öncelikle bebekler ve çocuklar daha sonra adölesanlar ve nadiren erişkinler akla gelmektedir. Pediatrik pratikte rutinleşen aşılama uygulamaları, erişkin hasta için gereği kadar önemsenmemektedir. Koruyucu hekimliğin, sağaltıcı hekimlikten çok daha önemli olduğunun kabul edildiği şu son dönemlerde bireyin kişisel özellikleri ile değerlendirilerek, bireysel aşı programını ancak aile hekimi/ genel pratisyen yapabilir. Burada birinci basamağa hiç küçümsenmeyecek bir görev düşmektedir. Aile Hekimliği disiplininin Temel Prensiplerinden biri olan bireye, ailesine ve topluma yönelik kişi merkezli yaklaşım unutulmaması gereken en önemli noktadır (5). Kaynaklar 1. Çağlayaner H. Temel kavramlar ve tarihsel perspektif. Aile Hekimliği. 1. Baskı. İstanbul: İletişim Yayınları;1995. p. 17-20. 2. Rakel RE.The Family Physician. Grimm KJ, Diebold MM. The periodic health examination. Kelly RB, Falvo DR. Patient Education. Rakel RE. The problem oriented medical record. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Practice. 6th ed. Philedelphia:WB Saunders;2002. p. 3-18, 159-209, 253-61. 3. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri Veri Rehberi. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Yayını, 2013, sf 28. 4. Dikici M, Kartal M, Alptekin S, Çubukçu M, Ayanoğlu S, Yarış F. Aile Hekimliğinde Kavramlar, Görev Tanımı ve Disiplinin Tarihçesi. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2007, 27. 5. The European Definition of General Practice/Family Medicine. WON- CA Europe. Barcelona:WONCA Europe Office Publication;2002. p.4-6,7-43. 6. General Recommendations on Immunization:Recommendations Of the Advisory Comittee on Immunization Practices ( ACIP) Morb Mort Week Rep(MMWR)1994;01):1-38. 7. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu web sitesi, Aşıyla Hastalıkları Aşıyoruz, http://www.thsk.gov.tr/tr/index.php/haberler/411-asiylahastaliklari-asiyoruz, erişim tarihi: 20.11.2012. 8. Yalçın M, Demirel Y. Sorularla Aşılar. Türkiye Klinikleri J Fam Med- Special Topics 2011;2(6), sf 99-106. 9. Genişletilmiş Bağışıklama Programı Genelgesi. T.C. Sağlık Bakanlığı 2008 Genelgesi. 10. Tabak F. Erişkin Yaş Döneminde Aşılama. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Çocuk ve Erişkinde Bağışıklama (Aşılama ve İmmunglobulin Kullanımı) Sempozyumu. 7-8 Mayıs 1998. İstanbul s.33-45. 11. Ceylan M. Pediyatrik Aşılarda Güncel Yaklaşımlar. ANKEM Dergisi 2013;27(Ek 2)33-37. 12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Infant meningococcal vaccination: Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recommendations and rationale, MMWR Morb Mortal Weekly Rep 2013;62(3):52-4. PMid:2334469. 13. Dinleyici ÇE. Meningokok İnfeksiyonlarında Korunma. ANKEM Dergisi 2013;27 (Ek 2):8-17. 14. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri Veri Rehberi. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Yayını, 2013, sf 112-188. 15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Licensure of a meningococcal conjugate vaccine (Menveo) and guidance for use - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59(9): 273. 16. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Licensure of a meningococcal conjugate vaccine for children aged 2 through 10 years and updated booster dose guidance for adolescents and other persons at increased risk for meningococcal disea se Advisory Committee On Immunization Practices (ACIP), 2011, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011;60(30):1018-9. 17. Clifford GM, Smith JS, Plummer M, et al. HPV types in cervical cancer worldwide:a meta-analysis.br J Cancer 2003;88,101-105. 18. Center for Disesase Control and Prevention(CDC). Advisory Committee on Immunization Practices(ACIP) REcommended Immunization Schedules for Persons Aged = through 18 years and Adults Aged 19 Years and Older- MMWR 2013;Early Release/Vol:62. 12 www.kliniktipdergisi.com