T.C. 1 BAŞVURUNUN Tarihi Türü İlk Başvuru Yeniden Başvuru ARAŞTIRMANIN Başlığı 2 Niteliği 3 Yüksek Lisans Tezi Doktora Tezi Münferit Araştırma Diğer( ) Nicel Araştırma Görgül Araştırma Diğer( ) Türü 4 ARAŞTIRMACI BİLGİLERİ Sorumlu Araştırmacının Ünvanı, Adı Soyadı Elektronik Posta Adresi Telefon Numarası İmzası Elektronik Posta Adresi Telefon Numarası İmzası Yardımcı Araştırmacıların Ünvanı, Adı Soyadı 5 6 ARAŞTIRMANIN DESTEKLEYİCİSİ Var Yok VARSA DESTEKLEYİCİ BİLGİLERİ DPT Uluslararası ( Organizasyonun Adı 6.1 Adresi Temasa Geçilecek Kişi Telefon Numarası Faks Elektronik Posta Adresi TÜBİTAK Üniversite ) Diğer ( )
ARAŞTIRMANIN Özeti 7 Önemi, bilime ve uygulamaya yaptığı katkı (Güncel literatüre dayalı ve metin içinde kaynak göstererek açıklayınız) 8 Amacı / Soruları / Hipotezler 9
ARAŞTIRMANIN Yapılacağı yer 10 Örneklemi (Araştırmaya dahil edilmesi planlanan gönüllü sayısı ve örneklem seçme yöntemi, sayıya nasıl karar verildiği, gönüllülere nerede ve nasıl ulaşılacağı) 11 Araştırmaya dahil olma / dışlama kriterleri 12
Araştırmada kullanılması planlanan yöntem Araştırmada yapılması planlananlar, veri toplama araçlarının tanıtılması, veri toplama araçlarının geçerlilik ve güvenirlilik bilgileri, olgu rapor/veri kayıt formu örneği 13 Araştırmanın değişkenlerinin, varsa bağımlı ve bağımsız değişkenlerinin tanımlanması 14 İstatistik analizlerin bağımlı ve bağımsız değişkenlerle ilişkilendirilerek tanımlanması 15
Araştırma sırasında ortaya çıkabilecek olası yan etkiler / komplikasyonlarla ilgili önlemler 16 Araştırma katılımcılara herhangi bir şekilde yanlı / yanlış bilgi vermeyi ya da çalışmanın amacını tamamen gizli tutmayı gerektiriyor mu? 17 Evet kısmen gizleniyor, aldatma yok. Evet gizleniyor, aldatma var (Katılım sonrası bilgilendirme formunuzu başvuru belgelerinize ekleyiniz) Hayır Araştırma katılımcıların fiziksel veya ruhsal sağlıklarını tehdit edici sorular içeriyor mu? Evet (Açıklayınız) 18 Hayır Gerektiğinde araştırmanın sonlandırılma kriterleri 19
Araştırmanın öngörülen başlangıç ve bitiş tarihleri 20 Başlangıç tarihi : Bitiş tarihi : Araştırma ayrıntılı bütçesi ve nereden karşılanacağı 21 Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu 22 Çalışma izlem şeması 23 Gerekiyorsa firma çıkar ilişki belgesi 24 Koleksiyon veya arşiv materyalleri kullanım izni 25 Çalışmanın yapılacağı kurum/kurumların birim/birimlerin izni 26 Araştırmacıların yayınlarını da içeren özgeçmişleri (Sadece CD ortamında) 27
Çalışmada öngörülen olası etik sorunlar ve alınan önlemler 28 Kaynakça 29 Etik Kurulu nun onayı alındıktan sonra araştırmada yapılan herhangi bir değişikliğin gerekçesi de belirtilmek suretiyle Etik Kurulu na bildirilmesi gerekmektedir. Araştırmacılardan bir ya da birkaçının araştırmadan ayrılması ya da yeni araştırmacıların çalışmaya dahil olması halinde, ayrılan ve dahil olan araştırmacıların yazılı-imzalı onaylarının, gerekçeleri de belirtilmek suretiyle Etik Kurulu na bildirilmesi gerekmektedir. Dosya incelemesi sonrası yapılan değişikliklerin sorumlu araştırıcı tarafından fosforlu kalemle (marker) belirtilmesi gerekmektedir. Yapılan tüm değişiklikler sonrası dosyaların tekrar CD ye kaydedilmesi gerekmektedir. Önerilen değişiklik yapılması ve eksiklerin tamamlanması için bekleme süresi üç (3) aydan fazla olamaz. Bu sürenin aşılması halinde başvuru dosyası geri çekilmiş sayılır. Araştırmada kullanılacak olan tüm belgelerin, formların (anket formlarının) başvuru dosyasına eklenmesi gerekmektedir.
Etik Kurulu - Sorumlu Araştırmacı Kontrol ve Rapor Formu ARAŞTIRMANIN Başlığı Niteliği Yüksek Lisans Tezi Doktora Tezi Münferit Araştırma Diğer( ) Sıra No Kontrol Başlığı Gerek Yok Evet Hayır 1 Başvuru formu var mı? 2 Başvuru formunda araştırmacıların imzaları eksiksiz mi? 3 Yoğun disk (CD) var mı? 4 Bütçe var mı? 4.1 Bütçenin nereden karşılanacağı belirtilmiş mi? 5 Araştırmada sağlıklı gönüllü yer alacak mı? 5.1 Sağlıklı gönüllülerin kaynağı net olarak belirtilmiş mi? Araştırmada firma desteği var mı? 6 6.1 Çıkar ilişki belgesi var mı? 6.2 Çıkar ilişki belgesi formata uygun mu? 7 Bilgilendirilmiş olur formu var mı? 8 Araştırmanın başlığı, çalışma konusunu açık ve yeterli olarak tanımlamakta mı? 9 Araştırmanın önemi, bilime ve uygulamaya yapacağı katkı güncel literatüre dayalı ve metin içinde kaynaklar belirtilerek açıklanmış mı? 10 Araştırmanın amacı / hipotezler tanımlanmış mı?
Etik Kurulu - Sorumlu Araştırmacı Kontrol ve Rapor Formu Sıra No Dosya İçeriği Gerek Yok Evet Hayır Yöntemde ; 11.1 Araştırmanın türü belirtilmiş mi? 11 11.2 Araştırmanın evreni ve örneklemi (Örneklem seçme yöntemi, örneklem sayısına nasıl karar verildiği, araştırmaya dahil olma / dışlama kriterleri) tanımlanmış mı? 11.3 Araştırmada kullanılan veri toplama/ölçüm araçlarıyla ilgili bilgi verilmiş mi? 11.4 İstatistik analizler değişkenlerle ilişkilendirilerek tanımlanmış mı? 11.5 Araştırmada yapılması planlananlar ayrıntılı açıklanmış mı? 12 Araştırmanın süresi belirtilmiş mi? 13 14 Araştırma sırasında ortaya çıkabilecek olası yan etkiler / komplikasyonlarla ilgili önlem alınmış mı? Araştırmanın nerede yapılacağı belirtilmiş mi? 14.1 Araştırmanın yapılacağı birimlerin/kurumların izni var mı? (Başhekimlik, Dekanlık, İl Milli Eğitim Müdürlüğü, Anabilim Dalı Başkanlığı gibi) 15 Çalışmayla ilgili literatür / kaynakça verilmiş mi? 16 Araştırmacıların yayınlarını içeren özgeçmişler yoğun disk (CD) içinde verilmiş mi? SORUMLU ARAŞTIRMACININ Ünvanı, Adı Soyadı İmzası