SEVOFLURAN VE İSOFLURAN İLE SAĞLANAN GENEL ANESTEZİ DERİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE GELENEKSEL YÖNTEMLER İLE BİSPEKTRAL İNDEKS (BİS) MONİTÖRİZASYONU

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ SEVOFLURAN VE İSOFLURAN İLE SAĞLANAN GENEL ANESTEZİ DERİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE GELENEKSEL YÖNTEMLER İLE BİSPEKTRAL İNDEKS (BİS) MONİTÖRİZASYONU TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. SABİHA SARAÇOĞLU İSTANBUL - 2009

T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ SEVOFLURAN VE İSOFLURAN İLE SAĞLANAN GENEL ANESTEZİ DERİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE GELENEKSEL YÖNTEMLER İLE BİSPEKTRAL İNDEKS (BİS) MONİTÖRİZASYONU TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. SABİHA SARAÇOĞLU Danışman Doç. Dr. MELEK ÇELİK İSTANBUL - 2009

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleri ile bize ışık tutan, bizlere mesleğimizi sevdiren, çalışma disiplini ve bilimselliğini örnek aldığımız, uzmanlık eğitimimi yanında yapmaktan onur duyduğum Hocam Sayın Doç. Dr. Melek Çelik e, Hastanemizde bilimsel bir çalışma ortamı sunan Başhekimim Sayın Prof. Dr. Hamit Okur a, Bilgi ve deneyimleri ile her zaman yanımızda olan şef yardımcımız ve tez danışmanım Sayın Dr. Aydemir Yalman a, Tezimi hazırlamakta bana yardımcı olan Sayın Dr. Nursen Koltka ya, Bana emeği geçen, birlikte çalıştığım bütün uzmanlarıma, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, Kliniğimizin özverili anestezi teknisyen, hemşire ve personellerine, Tezimin uygulaması sırasında yardım ve desteğini esirgemeyen tüm Kadın Doğum Kliniği çalışanlarına, Beni bugünlere getiren anneme, babama, ablama, bana sonsuz destek veren kardeşim Semra Saraçoğlu na, Bana inanan herkese, Teşekkürler I

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR:... I KISALTMALAR:... III TABLOLİSTESİ:... V ŞEKİL LİSTESİ:... VI ÖZET:... VII SUMMARY:... IX GİRİŞ VE AMAÇ:... 1 GENEL BİLGİLER:... 3 ANESTEZİ YÖNTEMİ:... 4 Genel Anestezi:... 4 Gebelikteki fizyolojik değişiklikler:... 6 Solunum sistemi değişiklikleri:... 6 Dolaşım sistemi değişiklikleri-aortakaval bası:... 7 Vücut ısıları ve hematolojik değişiklikler:... 8 Boşaltım sistemindeki değişiklikler:... 8 Santral sistemindeki değişiklikler:... 9 Rejyonel Anestezi:... 9 BİSPEKTRAL İNDEKS (BİS):... 9 İNHALASYON ANESTEZİKLERİ:... 12 Sevofluran:... 13 İsofluran:... 14 GEREÇ VE YÖNTEM:... 16 BULGULAR:... 18 TARTIŞMA:... 27 SONUÇ:... 35 KAYNAKLAR:... 36 II

KISALTMALAR BİS: Bispektral indeks ASA: American Society of Anesthesiologists KAH: Kalp atım hızı OAB: Ortalama arter basıncı O 2 : Oksijen N 2 O: Nitröz oksit ET: Endtidal CO 2 : Karbondioksit Ent. Son.: Entübasyon sonrası Cİ: Cilt insizyonu Uİ: Uterus insizyonu D: Doğum sırası DS: Doğum sonrası DS 5.dk: Doğumdan 5 dakika sonra DS 10.dk: Doğumdan 10 dakika sonra DS 20.dk: Doğumdan 20 dakika sonra Eks. Son.: Ekstübasyondan sonra İV: İntravenöz ADS: Aldrete skoru EEG: Elektroensefalogram ABD: Amerika Birleşik Devleti H 2: Histamin 2 reseptör LMA: Laringeal maske airway EKG: Elektrokardiyogram PGE1: Prostaglandin E1 PGE2: Prostaglandin E2 PCO 2 : Parsiyel karbondioksit III

ph: Parsiyel Hidrojen iyonu konsantrasyonu S3: Üçüncü kalp sesi EKO: Ekokardiografi Hb: Hemoglobin BOS: Beyin omurilik sıvısı T10: Torakal 10. mesafe T4: Torakal 4. mesafe FDA: Food drug administration GİS: Gastro intestinal sistem ADH: Anti diüretik hormon MAK: Minimal alveoler konsantrasyon HFIP: heksafloroizopropanol VKİ: Vücut kitle indeksi SEF: Spectral edge frequency UKK: Umblikal kord klemplenmesi TOF: Train of four İ. Ön.: İndüksiyondan önce Ent. Ön.: Entübasyondan önce Ent Son. 1 dk.: Entübasyondan 1 dakika sonra Ent Son. 5 dk.: Entübasyondan 5 dakika sonra Cİ Ön.: Cilt insizyonundan önce Cİ Son. 1 dk.: Cilt insizyonundan 1 dakika sonra Cİ Son. 5 dk.: Cilt insizyonundan 5 dakika sonra İ. Son.: İndüksiyon sonrası St. Son.: Sternomi sonrası St. Son 1 dk..: Sternomiden 1 dakika sonrası St. Son. 5 dk.: Sternomiden 5 dakika sonrası ETAG: endtidal anestezi gazı IV

TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1: BİS değerleri ve klinik durum 12 Tablo 2: Olguların bireysel verileri, anestezi ve cerrahi süreleri 18 Tablo 3: Ortalama arter basıncı (OAB) 19 Tablo 4: Kalp atım hızı (KAH) 20 Tablo 5: Pupil boyutu 21 Tablo 6: Bispektral indeks (BİS) 22 Tablo 7: BİS/OAB korelasyonu 23 Tablo 8: BİS/KAH korelasyonu 24 Tablo 9: BİS/pupil boyutu korelasyonu 25 Tablo 10: ADS 9 olma süresi ve eşzamanlı BİS değeri 25 Tablo 11: Apgar skoru 26 V

ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1:Grupların OAB değerleri 19 Şekil 2:Grupların KAH değerleri 20 Şekil 3: Pupil boyutu 22 VI

ÖZET Amaç: Çalışmamızın amacı, sevofluran ve isofluran ile genel anestezi uygulanan sezaryen operasyonlarında anestezi derinliğinin değerlendirilmesinde geleneksel olarak kullanılan hemodinamik veriler ve pupil boyutu ile daha güncel olan Bispektral İndeks (BİS) değerleri arasındaki ilişkiyi saptamaktır. Metod: Yazılı onayı alınmış, American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II sınıfında 18-45 yaş arası, elektif ya da acil sezaryen operasyonu geçirecek 80 olgu çalışmaya dahil edildi. Operasyon salonuna alınan olguların demografik verileri kaydedildi. Rutin monitörizasyonu takiben başlangıç kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basıncı (OAB) ve BİS değerleri ile pupil boyutu kaydedildi. Anestezi idamesi oksijen (O 2 ) - nitröz oksit (N 2 O) %50-50 karışımı içinde inhalasyon ajanı ile sağlandı. Hastalar rastgele iki gruba ayrılarak bir gruba sevofluran %1 konsantrasyonu, diğer gruba da isofluran %0,8 konsantrasyonda uygulandı. Oratrakeal entübasyonu takiben end-tidal (ET) karbondioksit (CO 2 ) 30-35 mhg olacak şekilde mekanik ventilasyona başlandı. Entübasyon sonrası (Ent.Son.), cilt insizyonu (Cİ), uterus insizyonu (Uİ), doğum sırası (DS), doğumdan 5, 10, 20 dakika sonra (DS 5dk, 10dk, 20dk) ve ekstübasyondan sonra (Eks.Son.) OAB, KAH, pupil boyutu hasta başındaki anestezi doktoru tarafından kaydedildi. Eş zamanlı BİS değerleri ise başka bir anestezi uzmanı tarafından kaydedildi. Doğumdan sonra ameliyathanede hazır bulunan pediatrist tarafından yenidoğanın 1. ve 5. dakika Apgar skorları tayin edildi ve kaydedildi. Hiçbir hastaya ek doz kas gevşetici ajan uygulanmadı. Tüm hastalara analjezik ihtiyacı için parasetamol 0.15 mg/kg intravenöz (İV) plasenta çıkarıldıktan sonra uygulandı. Cilt dikilmeye başlandığında inhalasyon ajanı sonlandırıldı; spontan solunum yeterli oluncaya dek ventile edilen hastalar, atropin 0.015 mg/kg ve neostigmin 0.03 mg/kg ile dekürarize edilerek ekstübe edildi. Ekstübasyon sonrası Aldrete skoru (ADS) 9 olma süresi ve eş zamanlı BİS değeri kaydedildi. Hasta postoperatif yoğun bakım odasına alındı. Postoperatif 1 ve 2. saatler arasında awareness (farkındalık) olaylarının belirlenmesi amacıyla Brice sorgulama yöntemi kullanıldı. VII

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 80 olgu arasında demografik veriler, anestezi ve cerrahi süreler açısından fark saptanmadı. BİS ve OAB değerleri arasında isofluran grubunda anlamlı korelasyon saptanmazken, sevofluran grubunda ise Ent. Son., Uİ sırasında, DS 10.dk. ve DS 20.dk.larda istatistiksel olarak anlamlı ancak pozitif yönde olmayan bir korelasyon gözlendi. BİS ve KAH değerleri arasında sevofluran grubunda çalışmanın hiçbir döneminde anlamlı korelasyon saptanmazken, isofluran grubunda sadece DS 20. dk.da yine istatistiksel olarak anlamlı ancak pozitif yönde olmayan bir korelasyon gözlendi. Pupil boyutu ve BİS değerleri arasında ise isofluran grubunda anlamlı bir korelasyon saptanmadı, sevofluran grubunda bazal değer ile DS 20.dk.da istatistiksel olarak pozitif olmayan korelasyon gözlendi. İsofluran grubunda ADS 9 olma süresi sevofluran grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (isofluran grubu: 3.85±0.58 dk.; sevofluran grubu: 3.22±1 dk). Çalışmamızda ayrıca ADS 9 olduğu zaman kaydedilen BİS değerleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı. Çalışmaya dahil edilen seksen olgumuzun hiçbirinde farkındalık yaşandığına dair bir bulguya rastlanmadı. Sevofluran ve isofluran gruplarının 1.ve 5.dakika Apgar skoru ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi Yorum: Çalışmamızın sonucunda anestezi derinliğinin değerlendirilmesinde geleneksel yöntemler olan hemodinamik veriler ve pupil boyutu ile BİS değerleri arasında anlamlı bir korelasyon olmadığı, sezaryen operasyonlarında sevofluran ve isofluran anestezilerinin derlenme açısından birbirine denk olduğu ve tecrübeli anestezistler tarafından geleneksel yöntemler ile anestezi derinliği sağlandığı takdirde farkındalık riski meydana gelmeden genel anestezi uygulanabileceği için komplike olmayan olgularda pahalı bir yöntem olan BİS monitörizasyonunun günlük anestezi pratiğinde kullanılmasının çok da gerekli olmadığı kanısına varıldı. Anahtar kelimeler: BİS, isofluran, sevofluran, hemodinami, pupil boyutu, Apgar skoru, ADS skoru, derlenme, Brice sorgulama yöntemi, farkındalık. VIII

SUMMARY Aim: This study aims to determine the correlation between the traditional hemodynamic responses, pupilla size and Bispektral İndex (BİS) values in evaluating the depth of anaesthesia in caesarean sections under general anaesthesia using sevoflurane and isoflurane. Method: After obtaining the Institutional Review Board approval and informed consent, we randomly allocated 80 ASA I-II patients aged 18-45 to undergo elective or urgent caesarean section. Firstly, the demographic data about the patients have been noted. After the routine monitorisation, heart rate, mean arterial pressure, pupilla size and BİS values have been recorded. Anaesthesia induction has been maintained using the inhalational anaesthetics combined with O 2- N 2 O 50%-50%. The patients have been randomly divided into two groups (Group I n=40, Group S n=40). While Group S has been induced with 1 % sevoflurane concentration, to Group I 0.8% isoflurane concentration has been administered. After oratracheal intubation, mechanical ventilation has started arranging the end-tidal as CO 2 30-35 mmhg. Mean arterial pressure, heart rate, and pupilla size have been recorded by the present anaesthetist at the operation room after entubation, at skin incision, uterus incision, prior to the delivery of the neonate, after the delivery at the 5 th, 10 th, and 20 th minutes and after extubation respectively. Concurrent BİS values have been recorded by another anaesthetist. After the delivery, the pediatrist at the operation room has noted the 1 st and 5 th minute Apgar scores. None of the patients have received extra neuromuscular blocker agents. All of the patients have been administered Parasetamol 0.15 mg/kg İV after the displacement of the placenta. The inhalational anesthetics have been stopped, when the skin suturing has started. The patients have been ventilated until the spontaneous respiration has started and they have been administered atropin 0.015 mg/kg and neostigmin 0.03 mg/kg and then extubated. After extubation, the Aldrete score to be 9 and the concurrent BİS values have been recorded and then patients have IX

been taken to the postoperative care unit. In order to determine the incidence of awareness after the operation at the 1st and 2nd hour following the operation, Brice Testing.Method has been applied. Results: No difference in demographic data, anesthesia and operation times for the patients included in the study has been observed. While the correlation between the values of BİS and the mean arterial pressure was not meaningful in the isoflurane group, after the intubation, at the uterus incision, and after the delivery at the 5 th, 10 th, and 20 th minutes, there was a statistically meaningful but not a positive correlation in the sevoflurane group. There was not a meaningful correlation between the values of BİS and the heart rate in the sevoflurane group all throughout the study, while there was again a statistically meaningful but not a positive correlation in the isoflurane group. The correlation between the pupilla size and BİS values in the isoflurane group was not meaningful. In the sevoflurane group a statistically not positive correlation has been recorded between the basic value and after the delivery at the 20 th minute. The ADS 9 in the isoflurane group was statistically meaningfully higher than the sevoflurane group (Group I: 3.85±0.58 min.; Group S: 3.22±1 min). Besides, between the groups no difference in BİS values has been noted in the period of ADS 9. There was no incidence of awareness in any of the 80 patients included in the study. In both sevoflurane and isoflurane groups, there was no statistically meaningful differences in the 1st and 5th minute mean Apgar scores, either. Conclusion: We concluded that there is no significant correlation between the traditional hemodynamic responses, pupilla size and BİS values in the evaluation of the depth of anaesthesia. From the perspective of recovery, sevoflurane and isoflurane anaesthesia are equivalent to each other. If optimum hypnosis is achieved with the traditional anaesthesia techniques by experienced anaesthesiologists, without any risk of awareness, general anaesthesia can be applied. Therefore, with an exception of complicated cases, considering the cost, there may be no need to use BİS monitorisation in the daily practice. Keywords: BİS, isoflurane, sevoflurane, hemodynami, pupil size, Apgar score, ADS score, recovery, Brice testing technique, awareness. X

GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde anestezik maddelerin yetersiz ya da aşırı dozda kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilecek zararlı hemodinamik etkilerin ve farkındalığın önlenmesi amacıyla değişik teknik ve araçların kullanımı artmıştır(1). Aynı zamanda anestezi derinliğini gösteren monitörlerin kullanımına bağlı olarak anestezi maliyetinin kontrolünü araştıran çalışmalar yaygınlaşmıştır. Son zamanlarda elektroensefalogramın (EEG) BİS analizi, uyku, sedasyon, ve anestezi derinliğinin monitörizasyonunda kullanılmaktadır(2). BİS anestezik ve sedatiflerin uygulanması sırasında hasta yanıtını ölçmek için spesifik olarak geliştirilmiş bir EEG parametresidir(3,4). BİS ampirik istatiksel olarak elde edilen bir ölçümdür ve sıklıkla kullanılan bir veya daha fazla hipnotik ajan olan kişilerden alınan EEG lerin büyük bir veri tabanı analizi ile elde edilmektedir. BİS e göre 100 uyanıklığı, 60 orta derecede hipnotik düzeyi, 40 derin hipnotik düzeyi, 0 izoelektrik EEG yi göstermektedir(5). Cerrahi anestezide hastanın rahatı, güvenliği, elverişli ameliyat koşulları göz önünde bulundurulurken, obstetrik anestezide - her ne kadar hiçbir anestezi yöntemi sezaryen için ideal olmasa da - bunlara ek olarak anne ve annede oluşan her türlü değişikliklerden etkilenen fetus için de en güvenilir ve rahat, en az zararlı olduğuna inanılan bir yöntem seçilmelidir(6,7,8). Sezaryenlerde genel anesteziyi etkileyen önemli bir faktör indüksiyon ilaçlarının seçimidir. Optimum hipnoz düzeyi sağlanarak annenin hızlı bir şekilde uyutulması ve anestezik ilaçların arzu edilmeyen yan etkilerinin minimumda tutulması ve neonatal depresyonu önlemek amaçlanır. Anestezistler için rutin bir problem olan anestezi derinliğinin monitörizasyonu konusunda şimdiye kadar güvenilir ve kolay bir yöntem klinik kullanıma girmemiştir(2). Çalışmamızda sevofluran ve isofluran ile genel anestezi uygulanan 1

sezaryen operasyonlarında anestezi derinliğinin değerlendirilmesinde geleneksel olarak kullanılan hemodinamik veriler ve pupil boyutu ile daha güncel olan BİS değerleri arasındaki ilişkiyi saptamayı amaçladık. 2

GENEL BİLGİLER Sezaryen doğum, karın duvarına ve rahim duvarına yapılan insizyonlarla bir fetusun doğumu olarak tanımlanır(9,10). Yaşayan hastada sezaryen operasyonu ilk olarak 1610 yılında yapılmıştır(11). Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde obstetrik cerrahide en önemli girişim sezaryendir(12). Morton un anestezi ve Lister in antisepsi alanındaki çalışmalarından sonra, antibiyotiklerin ve kan bankalarının gelişimi ile beraber sezaryen ile doğum, güvenilir şekilde uygulanan majör operasyonlardan birisi olmuştur(10,13). Dünya sağlık Örgütü 1985 de %15 kadar bir oranı önermiştir, ancak normal bir cerrahi anesteziden farklı olarak sezaryende annenin ve annede oluşan her türlü değişikliklerden etkilenen fetusun da güvenliği risk altına gireceğinden bu oran tartışmalıdır(14). Ülkemizde yapılan çalışmalarda da sezaryen oranlarının yıllar içinde artış göstererek üniversite kliniklerinde %40 düzeylerine çıktığı düşünülmekte ve yapılan başka çalışmalarda sezaryen oranlarının %18-33 arasında olduğu bildirilmektedir (11,15,16,17,18,19). Sezaryen operasyonu maternal mortalite, morbidite ve perinatal morbidite yönünden artmış riske sahiptir(6,10,20). Bu yüzden sezaryen anestezisi ayrı bir özellik kazanmaktadır. Anesteziye bağlı maternal mortalitenin önde gelen iki nedeni, entübasyon başarısızlığı ve mide içeriğinin pulmoner aspirasyonudur(21,22,23,24). Genel cerrahi hasta grubuna göre sekiz kat daha fazla entübasyon güçlüğüne rastlanmaktadır(21). Sezaryen için majör endikasyonlar şöyle sıralanabilir: 1. Doğum anne ve fetus için güvenli değilse: Uterin rüptür riski artmışsa, önceden klasik sezaryen kesisi, önceden yaygın miyomektomi veya uterin rekonstrüksiyon, vajinal rekonstrüksiyon, maternal hemoraji riskinin artması, santral veya parsiyel plasenta previa, 3

plasenta dekolmanı, fetal ve maternal anomaliler, bazı ikiz gebelikler ve diğer çoğul gebelikler, 2. Distozi: Anormal fetopelvik ilişkiler, fetopelvik uyumsuzluk, anormal fetal prezentasyon, transvers veya oblik duruş, makat prezentasyonu, disfonksiyonel uterus aktivitesi, doğum indüksiyonunda başarısızlık, iri bebek, 3. Acil doğum gerektiriyorsa: Fetal distres, kordon sarkması, maternal hemoraji, amnionit, rüptüre membranlarla birlikte genital herpes, maternal ölümün yakın olması(23). ANESTEZİ YÖNTEMİ Sezaryen anestezisi operasyon endikasyonu, girişimin nedeni, aciliyet derecesi, hastanın, kadın doğumcunun, anestezistin isteği doğrultusunda yapılır (6,7,21,23,25,26,27,28). Cerrahi anestezide hastanın rahatı, güvenliği, elverişli ameliyat koşulları göz önünde bulundurulurken, obstetrik anestezide - her ne kadar hiçbir anestezi yöntemi sezaryen için ideal olmasa da - bunlara ek olarak anne ve annede oluşan her türlü değişikliklerden etkilenen fetus için de en güvenilir ve rahat, en az zararlı olduğuna inanılan bir yöntem seçilmelidir (6,7,8,28). Sezaryen ameliyatlarında genel ve rejyonel olmak üzere başlıca iki anestezi yöntemi uygulanabilir. Her iki tekniğin de avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. 1. Genel Anestezi İndüksiyonun çok hızlı ve güvenilir olması, anne ve fetusun tehlike içinde olduğu plasenta previa, plasenta acreata veya uterusun akut inversiyonu gibi çok acil kanamalı durumlarda, hastanın rejyonel yöntemleri reddetmesi, koagulopati, enfeksiyon, kanama gibi rejyonel anestezi kontrendikasyonlarının varlığında genel anestezi üstünlük kazanır(7,21,23). Genel anestezi rejyonel anestezinin aksine daha az hipotansiyon riski, kardiovasküler stabilitenin daha iyi sağlanması, hava yolu ve ventilasyonunun daha iyi kontrolü nedeniyle de avantajlı sayılabilir(23,26,27,28,29). Sempatik blokajın neden olacağı, damar yatağındaki genişlemenin sakıncalı olduğu durumlarda da tercih edilmelidir(21,29). Obstetrik anestezi mortalitesinin başta gelen nedenlerinden biri mide içeriğinin aspirasyonudur(6,7,21,23). Hasta mutlak aç olmalıdır. Elektif sezaryenlerde minimum açlık süresi en az 6 saattir(23). Aç olsa da olmasa da indüksiyondan 15 dk önce partikülsüz antiasit ya da sodyum sitrat gibi berrak bir antiasit oral olarak 30 ml verilmelidir. Histamin 2 reseptör blokerleri (H 2 ), simetidin, ranitidin indüksiyondan en az 1-2 saat önce oral ya da 45-60 dakika önce intravenöz veya intramüsküler yapılmalıdır; yüksek riskli hastalarda da ayrıca operasyondan önceki gece ve operasyon sabahı 40 mg omeprazol yüksek oranda 4

etkilidir. Hava yolu güç olan hastalarda hava yolu sekresyonlarını azaltmak için küçük doz (0,1mg) glikopirolatla premedikasyon düşünülmelidir. Antiemetik olarak metoklopramid intravenöz verilebilir. Pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılmalı, krikoit bası (Sellick manevrası), hızlı endotrakeal entübasyon yapılmalı ve laringeal koruyucu refleksler tam olarak geldiğinde ve hasta tamamen uyandığında ekstübe edilmelidir(6,21,23). Anesteziyle ilişkili maternal mortalitenin başta gelen nedenlerinden bir diğeri, başarısız ya da zor entübasyondur(6,7,21,23). Zor entübasyon kriterlerinin önceden tahmini başarısız entübasyon riskini azaltabilir. Hava yolu ödemi, dişlerin tam olması ve kısa boyunlu hastalarda büyük göğüslerin laringoskop sapının hareketini kısıtlaması nedeniyle gebelerde, gebe olmayan cerrahi hastalara göre zor entübasyon insidansı artabilir. Çeşitli laringoskop bleydleri, kısa laringoskop sapı, en az bir ekstra stileli endotrakeal tüp (6 mm), Magill forsepsleri (nazal entübasyon için), laringeal maske airway (LMA), entübasyon LMA (Fastrach), fiberoptik bronkoskop, transtrakeal jet ventilasyon ve mümkünse ösofageal-trakeal kombi tüp hazır olmalıdır. Ayrıca anestezi indüksiyonunu takiben entübasyon başarısız olursa ve fetal distres yoksa, annenin hayatı fetusün doğumundan öncelikli olduğundan, hasta uyandırılmalı ve uyanık entübasyon, rejyonel, lokal (infiltrasyon) anestezi denenmelidir. Fetal distres halinde eğer krikoid basıyla birlikte spontan veya pozitif ventilasyon mümkünse, bebeğin doğumuna teşebbüs edilebilir. Böyle durumlarda anestezi için potent bir volatil ajan uygulanır. Fetus doğduktan sonra volatil ajanın konsantrasyonunu azaltmak için N 2 O eklenebilir. Genellikle ventilasyonu en az deprese ettikleri için halotan veya sevofluran seçilir. Hastanın ventile edilememesinde acil krikotirotomi ve trakeostomi yapılması gerekebilir(6,21,23). Genel anesteziye başlamadan önce geniş bir venöz yol ile kristalloid infuzyonuna başlanır; elektrokardiyogram (EKG), kan basıncı, puls oksimetri, BİS, kapnograf monitarizasyonu yapılır. İnduksiyondan önce yüze uygun iyi bir maskeyle %100 O 2 ile preoksijenasyon sağlanır. Fetus ve yenidoğanın anesteziden mümkün olduğunca az etkilenmesi için indüksiyon doğum aralığı süresi kısa olmalıdır(6,21,23). Doğum indüksiyondan sonra 10 dk içinde olursa İV ajanların dozu kısıtlanmakta ve fetal depresyon klinik olarak önemsiz olmaktadır(21,23,24,30). Bu süre 10 dk.yı geçerse fetal dokularda N 2 O doyar, yenidoğanda hafif bir depresyon ve yeterli oksijenasyon yapılmazsa diffüzyon hipoksisi gelişebilir(21). Hızlı anestezi indüksiyonu için tiyopental 4-8 mg/kg, etomidat 0,3 mg/kg, ketamin 0,75 mg/kg veya propofol 2-2,8 mg/kg dozda kullanılmaktadır(6,21). Kas gevşetici olarak süksinilkolin 1-2 mg/kg, rokuronyum 0,6mg/kg, atrakuryum 0,5mg/kg veya vekuronyum 0,1mg/kg dozlarda kullanılabilir. Bebek çıkıncaya kadar anestezi %50 5

O 2 içinde %50 N 2 O ve düşük doz volatil anestezik ile sürdürülür, kordon klempe edilince uterus toparlanıncaya kadar N 2 0+0 2 ve İV anestezikler, opoidler ve kas gevşeticiler ile devam edilir. Volatil anesteziklerin düşük konsantrasyonda neonatal depresyona neden olmadığı, kan kaybını artırmadığı bildirilmektedir. Anneye bilinç kaybı yapacak kadar inhalasyon anesteziği verilmesi, annenin uyanık veya olayların farkında olmasının doğurduğu stresten daha zararlı değildir. %50 O 2 +%50 N 2 O ile birlikte halotan %0,5, isofluran %0,75, enfluran %1, sevofluran %1 veya desfluran %3 konsantrasyonda uygulanması bilinci kaldırmaya yetecektir(21,22,23,24). Anestezist, sezaryen ve vajinal doğumda optimal anesteziyi oluşturmak için, gebelik süresince annede oluşan fizyolojik değişiklikleri, anestezik ajanların fetus ve yenidoğanda direkt, indirekt etkilerini, değişik anestezik tekniklerin risklerini ve yararlarını, özellikle obstetrik komplikasyonları iyi bilmek ve anlamak zorundadır. Bu gelişen fizyolojik değişiklikler obstetrik anesteziye özellik ve önem kazandırmaktadır (6,21,23,32). Hiçbir anestezik ajan ve teknik doğum hastaları için ideal değildir(7,29). Anestezinin seçimi hastanın isteğine, obstetrik gereksinimine ve anestezistin deneyimine bağlıdır(6,7,21,23,29,30,31). Gebedeki fizyolojik değişiklikler Solunum sistemi değişiklikleri Gebelik hormonları ve özellikle düzeyi çok artan östrojenin etkisiyle tüm solunum sisteminde hipersekresyon ve ödem gelişirken, düzeyi artmış progesteron yanı sıra Prostaglandin E1(PGE 1 ), Prostaglandin E2 (PGE 2 ) ve siklik adonozin mono fosfat da bronş düz kaslarında dilatasyona neden olabilir(33). Maternal akciğer kapasiteleri ve volümler hamilelik boyunca önemli ölçüde değişmez; solunum hızı, vital kapasite ve inspiratuar rezerv volüm değişmez ancak inspiratuar kapasite %5 ve tidal volüm %40 artar. Progesteron etkisiyle bronşiyoler kaslarda relaksasyon ve respiratuar merkezin direkt stimulasyonu vardır. Anatomik olarak uterusun büyümesine paralel biçimde diyafram 4 cm kadar yükselir ve rezidüel kapasite, ekspiratuvar volüm ve rezidüel volümlar %20, total akciğer kapasitesi %5 azalır. Bunların sonucunda gebelikte dakika ventilasyon artar, 38. haftada Parsiyel karbondioksit (PCO 2 ) 30 mmhg kadardır, böbrekler bikarbonat atarak alkaloz gelişimini önler ve parsiyel Hidrojen iyonu konsantrasyonu (ph) normal sınırlarda tutulur. Gebenin ve fetusun temel metabolik değişiklikleri nedeniyle O 2 tüketiminde artma olur. PCO 2 değeri doğumdan 5 hafta sonra normale döner. 6

Solunum yolları mukozasında kapiller genişleme sonucu nazofarenks, orofarenks, larenks ve trakeada şişme meydana gelir. Bu yüzden aspirasyon, laringoskopi ve entübasyon sırasında kolaylıkla travmatize olabilir(6,21,34,35). Dolaşım sistemi değişikleri- Aortokaval bası Gebeliğin 1. ve 2. trimesterinde kardiyak output %30-40 artar(36). Dolaşımdaki kan hacmi %40-50, kalp hızı ve hacmi %10-20 artar(37). Pulmoner kapiller kama basınç değişmez. Sistemik vasküler dirençteki azalmaya bağlı olarak gebede kan basıncında büyük oranda progesteronun sebep olduğu vasküler düz kaslardaki relaksasyona bağlı düşme gözlenir(37). Kan basıncındaki düşme 24. gebelik haftasında en belirgin hale gelir, daha sonra plazma volüm artışıyla birlikte terme doğru gebelik öncesi değerlerine doğru tekrar yükselir. Fizik bulgularda kalp hızı artarken, nabız basıncı genişler ve sıçrayıcı nabız, sistolik ejeksiyon üfürümü, üçüncü kalp sesi (S 3 ) duyulabilir. (6,21,37). Ekokardiografi (EKO) da sol ventrikül duvar kalınlığında artma, asemptomatik plevral effüzyon görülebilir. EKG de kalp apeksi yukarı itildiği için (uterus basısı) sol aks deviasyonu bulguları nonspesifik ST, T, Q dalgasında değişikler izlenebilir(38). Eylem sırasında bunlara ek değişiklikler olur. Her uterus kontraksiyonu sistemik dolaşıma 500 ml kan pompalar. Bu da santral venöz basıncı 4-6 cmh 2 O artırır. Şiddetli ıkınma sırasında artış 50 cmh 2 O yu bulabilir. Bu sırada kardiyak output ve kan basıncı da artar. Bu değişiklikler efektif bir analjezi ile kontrol altına alınabilir. Doğumdan sonra, pulmoner dolaşım uterusun kasılmasıyla dolaşıma katılan kanla yüklenir. Bu durum romatizmal kalp hastasında konjestif yetmezliğe neden olabilir. Bu olgularda oksitosikler daha az dozda verilerek bir miktar kanamaya göz yumulmalıdır(6,21). Gebeliğin geç döneminde hasta sırt üstü yatarken vena cava kısmen tıkanır. Venöz kanın bir kısmı vertebral venlere ve oradan da azigos sistemine yönelir, aorta bası koarktasyon gibi etki ederek, aort içindeki basıncı artırır ve baroreseptör aktivite ile bradikardiye neden olur. Baygınlık hissi, terleme, bulantı, solukluk ve huzursuzlukla kendini gösteren gebeliğin sırt üstü hipotansif sendromu ortaya çıkar. Kan basıncı 60 mmhg altına düşebilir. Durum düzeltilmezse serebral hipoksiye bağlı konvülsiyon gelişir. Bilinci açık ve rahat hareket edebilen hasta, durum bu kadar kötüleşmeden pozisyonunu değiştirir, ancak ameliyat masasında tespit edilen ve anestetize edilmeyi bekleyen hastada ciddi bir sorun haline gelebilir. Halotan, isofluran ve tiyopental gibi vazodilatasyona sebep olan ilaçlar veya subaraknoid veya epidural anestezi gibi 7

sempatik blokaja sebep olan anestezik teknikler, vena kava tıkandığında kalbe venöz dönüşü daha da azaltacaktır. Aortokaval basının etkileri dolaşımın adaptasyonu, spinal ve epidural anestezi, kan kaybı, hipoksi, ilaca bağlı depresyon, kalp yetmezliği gibi nedenlerle bozulmuşsa daha belirgin olur. Hem anne adayı hem fetus için ciddi sorun yaratır. Bu bası aynı zamanda vertebral venöz konjesyonla epidural ve subaraknoid kompartmanlarda lokal anesteziklerin yayılımını etkiler. Bölgesel veya genel anestezi altındaki hastalarda uterusun sola yatırılması ve sağ kalça altına kama şeklinde bir yükseklik (yastık gibi) konması gerekir(6,21). Vücut sıvıları ve hematolojik değişiklikler Dolaşımdaki kan hacmi %40-50 artar. Artan gebelik yaşı ile beraber eritrosit kütlesi de artar (%18-30), ancak rölatif bir dilüsyonel anemi gelişir(35). Lökosit sayısı artar(37). İlk gebeliklerde plazma volümü 1 litreden fazla, daha sonrakilerde 1500 ml kadar artar. Ekstrasellüler sıvı artar ve bu kendini hafif derecede yaygın ödem şeklinde gösterebilir. Hemoglobin (Hb), hematokrit ve eritrosit sayısı buna bağlı olarak azalır. 3,7 milyon/ml eritrosit, 12 g Hb ve %35 hematokrit, normalin alt sınırı sayılabilir. Ayrıca, fetusun anne demiri kullanması nedeniyle anemi eğilimi vardır. Anemi, hastada antepartum kanama olasılığı ve doğum sırasındaki kanama nedeniyle anestezist açısından önemlidir. Vajinal doğum sırasında hastaların %20 sinde kan kaybı 500 ml den fazladır. Oksitosin kullanılarak yapılan vajinal doğumlarda, epizyotomi yapılıp yapılmadığına göre 200-350 ml kan kaybı olmaktadır. Forseps uygulandığında, bu miktar genel anestezi altında daha fazla olmak üzere 300-500 ml olabilir. Sezaryen girişimlerinde de 500-1000 ml kanama olabilir. Buna karşılık uterusun kontraksiyonu ile 500 ml ye yakın kan sistemik dolaşıma ototransfüze olur. Normal bir anne adayı doğum sırasında 500-1000 ml lik kan kaybını tolere eder. Fibrinojen, plazminojen ve trombosit sayısı gebelik boyunca artar. Bu, uterin kanama olasılığına karşı koruyucu bir işlev yapar; ancak trombotik komplikasyon olasılığını artırır(32,37). Albüminde daha fazla olmak üzere total plazma proteinleri %2 g kadar düşer. Osmotik basıncın düşmesiyle ödem eğilimi artar(35). Plazma volümü artışı nedeniyle vücuttaki toplam albümin miktarı artacağından albümine bağlanan ilaçların dağılım ve yıkımı yavaşlar(6,21,23). Boşaltım sistemindeki değişiklikler Gebeliğin 1. trimesterinde renal plazma akışı ve glomeruler filtrasyon hızı %150 oranında artar. 3. trimestere kadar normale döner. Özellikle sağda olmak üzere, önce 8

progesteronun, daha sonra büyüyen uterusun etkisiyle hafif hidroüreter ve hidronefroz gelişir. Sırt üstü pozisyonda böbrek kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızı azalır(21,23). Tüm bu değişiklikler gebeyi bakteriüri insidansını artırarak üriner sistem enfeksiyonuna duyarlı hale getirmektedir(39). Santral sinir sistemindeki değişiklikler Ruhsal durum dışında bir değişiklik olmaz. Ancak kaval bası vertebral venöz sistemin dolgunlaşmasına, subaraknoid ve epidural aralık kapasitesinin daralmasına yol açar. Buna eylemin devresi ve ıkınma derecesine göre beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncındaki artış ta eklenir. Epidural ve intratekal olarak verilen ilaçların yayılımı artar. Gebelerde spinal anestezi uygulaması gebe olmayan hastalara göre farklılık gösterir. Gebelerde lokal anesteziğin BOS ta yayılımı değişebileceğinden daha düşük dozlarda lokal anestezik kullanılması gerekmektedir(40). 2. Rejyonel Anestezi Sezaryen anestezisi için bir diğer yöntem rejyonel anestezi yöntemidir. Rejyonel, diğer bir deyişle, bölgesel anestezi bilinç kaybına yol açmadan vücudun belli bölgesindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir. Rejyonel anestezinin doğumda annenin uyanık olması, havayolu manipülasyonu gerektirmemesi, havayolu reflekslerinin korunuyor olması, kan kaybının azalması, ilaca bağlı fetal depresyon olasılığının azalması ve analjezinin ameliyat sonrası döneme taşınması gibi avantajları vardır(21,23,27,41,42). Ancak yetersiz blok, yüksek ve total spinal blok, lokal anestezik toksititesi ve nadiren kalıcı nörolojik sekel, baş ağrısı, sırt ağrısı, hipotansiyon gibi potansiyel yan etkileri bulunmaktadır(41). Şiddetli koagulopati, sepsis, uygulama yerinde enfeksiyon, hastanın reddetmesi gibi durumlar rejyonel anestezi için kesin kontrendikasyondur. Hipovolemi, aktif kanama, şiddetli fetal distres ise rölatif kontrendikasyonlardır. Rejyonel yöntemler arasında en sık kullanılanlar spinal, epidural ve kombine spinal-epidural yöntemlerdir(31). Rejyonel yöntemlerle vajinal doğumda torakal 10. mesafe (T 10 ) seviyesinde duyusal blok yeterli iken, sezaryen operasyonlarında Torakal 4. mesafe (T 4 ) seviyesinde duyusal blok gerekmektedir(7,23,25,29,31). BİSPEKTRAL İNDEKS (BIS) BİS 1985 den bu yana Natick Masaschusetts teki bir medikal cihaz şirketi olan Aspect Medikal Systems tarafından geliştirilmiş olan, anestezik ve sedatif madde uygulaması esnasında oluşan hipnozun beyin üzerindeki doğrudan etkilerini ölçen spesifik, pratik, sürekli, sayısal bir EEG parametresidir(3,43,44,45,46). Bu EEG 9

parametresinin ticari olarak elde edilebilir versiyonu, beyinde anestezik etkinin bir göstergesi olarak 1996 da Food Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmış, bu endikasyon için FDA onayı alan tek cihazdır(47). Nörolojik hastalıklar, serebral iskemi ve anestezik etkinliğin izlenmesi gibi çeşitli durumlarda EEG yi basit ve güvenilir bir şekilde değerlendirmek amacıyla harcanan çabalar sonucunda bulunmuştur(2,45). Ameliyat sırasında hastanın bilinç durumunun değerlendirilmesi, uzun zamandan beri EEG nin araştırma alanındadır. EEG pek çok sebeple anestezi derinliğinin ölçütü olarak düşünülebilir. Subkortikal talamik nükleuslarca kontrol edilen ve hızlandırılan, toplam eksitatör ve inhibitör postsinaptik aktiviteden türetilen kortikal elektriksel aktivite, anestezi derinliği ile ilgili direkt fizyolojik ilişkilere sahiptir. Serebral kan akımı ve serebral metabolizma, EEG aktivitesinin derecesiyle ilişkilidir. Anestezik ilaçlar hem serebral fizyolojiyi, hem de EEG sinyallerini etkiler(48). Perioperatif mortalite ve ciddi morbidite, nadir olarak anesteziye bağlanmaktadır. Anestezi güvenliğindeki dramatik gelişmelere rağmen, bu faydaların daha yoğun monitörizasyona mı, yoksa daha yeni monitörizasyon standartlarına mı bağlı olduğu henüz tam açık değildir. Awareness (farkındalık) hastanın ameliyat sırasında uyanık olması, kötü rüya görüyor olması veya belli bazı olayları anımsamasıdır(49,50). Özellikle kas gevşeticilerin kullanıldığı genel anestezi uygulamaları sırasında %0,9-7 oranında farkındalıktan bahsedilmektedir(51). O sırada hasta hareketsiz olduğu için bu durumu belirtememektedir. Wakefullness (uyanık olma) ise, hastanın uyanık olması ve bunu hareketleri ile belli etmesidir. Hasta bu durumu sonradan hatırlamayabilir. BİS yeni bir teknolojik ürün olarak, anestezistlere hipnotik ilaç uygulama dozlarını daha iyi ayarlama ve geliştirme imkanı sunmaktadır. BİS monitörizasyonu ile hastanın farkında olma ya da uyanık olma durumundan anestezist de haberdar olabilecektir. Sonuçlar göstermektedir ki, BİS, anestezik ve sedatiflerin kullanılması sırasında oluşan hasta cevaplarını ölçmek için spesifik olarak geliştirilmiş bir EEG yöntemidir(44,49). Teorik olarak; beyin durumunun monitörizasyonu, diğer monitörize oluşumlarla ve klinik bulgularla beraber, hipnotik ve analjezik ajan kullanımını daha iyi dengeler. Potansiyel olarak BİS in kullanımı uyanma riskinin azalması, anestezi süresince anestezik ajanların oluşturduğu hipnozun takibi ve hipnozun sağlanmasında kişisel ihtiyaçlara göre uygun hipnotik ajan verilebilmesi, 10

aşırı veya yetersiz doz verilme riskinin azalması, daha iyi derlenme, derlenme süresinin kısalması ve maliyetin azalmasına katkıda bulunması gibi kazançlar sağlayabilir(4,45,50,52,53,54). BİS in EEG kayıtlarından elde edilen bilgiler ortalama her 2 ile 5 saniye arasında kaydedilmektedir. Verileri bu şekilde yuvarlama, BİS deki gereksiz dalgalanmaları önlemektedir. Bu aynı zamanda, sinyal elektrokoter tarafından etkilendiğinde, sayılı bir BİS değerinin devamını sağlar. Hipnotik durumda ani değişiklikler olduğunda BİS değeri hastadaki klinik değişikliğin 5-10 saniye sonrasında oluşur(48). BİS in üç önemli özelliğinin belirtilmesi gerekir: 1. Kortikal EEG nin bir kısmı derin yapılardaki aktiviteyi göstermektedir ve bu komponent uyku sırasında değişmektedir. 2. BİS ampirik, istatistiksel olarak elde edilmiş bir ölçümdür. 3. BİS, beynin bir andaki durumunu ölçer, belli bir ilaç konsantrasyonunu ölçmez. BİS monitörizasyonu cildin kuru ve temiz olduğundan emin olunduktan sonra frontotemporal bölge üzerine yerleştirilen bir algılayıcı yardımı ile yapılır. Sensördeki 3 halkadan, 1 no lu olanı burun kökünden yaklaşık 2-3 cm yukarıda olmak üzere alının ortasına konulur. 2 no lu halka alına yapıştırıldıktan sonra, 3 no lu halka saç deri çizgisiyle göz köşesi arasındaki sağ temporal bölgeye yerleştirilir. Her bir halkaya en fazla 5 er saniye süreyle elle bastırılarak cilt-sensör arası ilişki sağlanır(55). BİS değerlerini beyin fonksiyonunda EEG nin altta yatan patofizyolojisi, kullanım hataları ya da BİS monitörünün düzenini etkilediğinden, yayımlanan çeşitli makalelerde klinik olarak sedatif hipnotik durumla BİS değerlerinin örtüşmediği vurgulanmıştır. Yüksek elektromiyografik aktivite ve araya giren başka elektrikli cihazlar artifact olmamalarına rağmen hassas artifact sinyal kirliliği yaratabileceğinden BİS algoritması EEG aktivitesi olarak algılanabilir ve aslı olmayan artmış BİS değeri olarak algılanabilir(55,56). EEG serebral fonksiyonda direkt etkili olan birçok klinik şart (hipoglisemi, hipovolemik kardiak arest, serebral iskemi, hipotermik kardiyopulmoner bypass) BİS değerini de direkt olarak etkileyecektir (47). Ayrıca BİS değerlerinin propofol ve remifentanil ile yapılan total İV anestezide sayısal olarak azaldığı bildirilmektedir. Ancak opioidlerin kullanımında BİS güvenliği tartışmalıdır(45). BİS monitörizasyonunda elde edilen sayısal değerlere karşılık gelen klinik durum Tablo 1 de görülmektedir. 11

Tablo 1. BİS değerleri ve klinik durum 100 Uyanıklık Senkronize yüksek frekans aktivitesi 80 Uyanıklık alt sınırı Senkronize normal frekans aktivitesi 60 Hafif hipnotik düzey Normal düşük frekans aktivitesi 40 Derin hipnotik düzey EEG de bir miktar baskılanma 0 İzoelektrik EEG Total baskılanma Prys ve Roberts anesteziyi, ilaca bağlı bilinç kaybı ile gelişen, hastanın tüm dış uyaranlara karşı tamamen tepkisiz ve yanıtsız olma hali olarak tanımlamıştır(57). İlerleyen dönemlerde analjezi, kas gevşemesi ve otomatik aktivitenin baskılanmasının anestezinin birer bileşeni olmadığı ancak anestezinin durumuna göre vazgeçilmez olduklarını belirtmiştir(57). Genel anestezi sırasında uyanıklık hali ( farkındalık ) psikolojik travmaya neden olabilecek bir deneyim olabilir. Anestezi derinliğini tayin etmede laringoskopi, endotrakeal entübasyon ve cilt insizyonuna hemodinamik yanıt baz olarak alınmaktadır. İlaç konsantrasyonunun tayini ve klinik olarak anestezi derinliğini ölçmede EEG ve EEG versiyonu yöntemler de kullanılmaya başlanmış olmasına rağmen tüm bu parametrelerin ölçümü bile ne yazık ki anestezi derinliğini ölçmede pek başarılı olamamıştır(45,58).tüm elektrofizyolojik ölçümlerde olduğu gibi, her hastada olabilecek farklılıklardan dolayı BİS değeri hastanın klinik durumuna göre değerlendirilmelidir. Son zamanlara kadar anestezi derinliği monitörlerinin gelişimi üzerindeki çalışmalar çok faydalı olmamıştır. Şu anda bilinmektedir ki hareketliliğin baskılanması büyük oranda anestezik ajanın spinal kord üzerine etkisi ile sağlanmaktadır ve nonvolatil anesteziklerin birçoğu üst beyin merkezleri ve kord üzerindeki etkiler arasında iyi bir kolerasyona sahip değillerdir. Tiyopental, propofol gibi hipnotik ilaçlar hareketi baskılamadan kortikal EEG de büyük değişiklikler ve uyku oluşturabilirler. Tam aksine opioid analjezikler çok az EEG etkileri oluşturarak hareketi baskılayabilirler(45,46). Bu nedenle BİS üzerinde yapılan son yıllardaki çalışmalar sedasyon-hipnoz, uyanıklık ve hatırlama noktaları üzerine yoğunlaştırılmıştır. Bunlar da büyük oranda kortikal EEG ye yansımaktadır(47). İNHALASYON ANESTEZİKLERİ İnhalasyon anestezikleri genel anestezi uygulamasında en çok kullanılan ilaçlardır. Solunum yolu ile alınan bu anestezik gaz ve buharlar alveollere ve kana diffüze olur. Oradan beyine ulaşan anestezik miktarı, belirli seviyeye geldiğinde genel anestezi 12

meydana gelir. Oda ısısındaki durumlarına göre gaz ya da sıvı şeklindedirler. Gaz şeklindekiler; dietileter, trikloretilen, siklopropan, N2O, xenon; sıvı şeklinde olanlar ise volatil anestezik olan halotan, enfluran, metoksifluran, isofluran, sevofluran ve desflurandır. Anestezinin derinliği, doğrudan bu maddelerin beyindeki parsiyel basıncına; uyuma ve uyanmanın hızı da bu basıncın değişim hızına bağlıdır. Gazın kandan dokulara geçiş hızı, gazın dokudaki erirliği, dokuların kan akımı ve doku ile kandaki anestezik parsiyel basınca bağlıdır. Bir inhalasyon ajanının alımı, daha yüksek konsantrasyonda verilen bir başka ajan tarafından hızlandırılabilir. Büyük oranda karaciğerde, az oranda gastro intestinal sistem (GİS), böbrekler, akciğerler ve deride metabolize olurlar. Bu enzim sisteminin temel öğesi sitokrom p450 dir.tamamen metabolize olmadığı, akut ve kronik toksisiteye yol açtığı bilinmektedir. En genel metabolik reaksiyon oksidasyondur. Dehalojenizasyon ve dealkilasyon olmak üzere iki çeşit oksidasyon reaksiyonu önemlidir. Oksidatif prosesin önemli rol aldığı metabolik olayda major metabolit florürdür. Başlıca etkiler; dirençli poliürik böbrek yetmezliği, enzim sistemi inhibisyonu ve antidiüretik hormon (ADH) yapımının inhibisyonudur(71,72). Sevofluran Sevofluran 1960 yılında sentezlenmiş, 1992 de dünyada uygulamaya girmiş Florometil-2,2,2-trifloro-1-(triflorometil) etil eterdir(59). Renksiz, oda sıcaklığında sıvı halde, yanıcı olmayan, hoş kokulu bir volatil anesteziktir(60). Geleneksel vaporizatörlerle kullanılabilir. Kan/gaz çözünürlüğü yaş ile değişmez. Kaynama noktası halotan, isofluran ve enflurana eşit, desflurandan daha yüksektir. Sevofluran kimyasal olarak stabildir. Karbondioksit absorbanları ile temasında Bileşik A olarak bilinen pentaflorometoksi izopropil florometil eter meydana gelebilir(61). Azot protoksit, barbitüratlar, opioidler, benzodiazepinler, alkol, ısı, santral ve periferik katekolamin seviyesini etkileyen rezerpin, alfametildopa gibi ilaçlar da sevofluranın minimal alveoler konsantrasyon (MAK) değerini azaltırlar(62). Alveoler anestezik konsantrasyon artış hızı, N 2 O ve desflurandan yavaş, isofluran ve halotandan hızlıdır(63). Organik ve inorganik flor metabolitlerine dönüşür. Oksidasyon sonucu inorganik flor ve heksafloroizopropanol (HFIP) oluşur. HFIP ın %85 den fazlası glukronik asitle bağlandıktan sonra hızla idrar metaboliti olarak atılır(64). Günümüzdeki bütün inhalasyon anestezikleri gibi sevofluran da doza bağımlı olarak negatif inotropik etki yapar ve periferik vazodilatasyonla kardiyovasküler sistemi 13

baskılar. Sağlıklı bireylerde yapılan çalışmalarda sevofluranın sempatik sinir sistemini uyarmadığı gösterilmiştir(59,65,66). Sevofluran kalsiyum kanallarına etki ederek miyokard kasılmasında azalma oluşturabilir. Ayrıca sevofluranın koroner arterleri genişletici özelliği bulunmakla beraber, koroner çalma sendromu oluşturmadığı bildirilmiştir(67). Sevofluran, serebral kan akımı ve intrakraniyal basınçta küçük değişiklikler oluşturur ve serebral metabolizma hızını önemli ölçüde azaltır. Teorik olarak sevofluranın doğrudan veya immünolojik hepatotoksik bir cevap oluşturma riski azdır. Sevofluran uygulaması sonrası transaminaz düzeylerinin anlamlı derecede yükselmediği bildirilmiştir(60). Sevofluran eliminasyonu, inorganik florür gibi yan ürünler oluşturarak gerçekleşir. Florürler ise nefrotoksiktir ve bu etki isofluran, desfluran ve halotandan daha yüksektir(68,69,70). Ancak sevofluran sağlıklı gönüllülerde, uzamış uygulamalarında bile idrar konsantrasyon yeteneğinde bir bozukluğa neden olmamaktadır. İsofluran Enfluranın izomeri olan 1-kloro-2,2,2,-trifloretildiflorometil eterdir, Renksiz, patlayıcı, yanıcı olmayan, koruyucu içermeyen, kimyasal olarak stabil bir maddedir. Bu ajanın en önemli sakıncası saflaştırma işleminin çok kompleks olmasından kaynaklanan yüksek fiyatıdır. Sodalime, metal ve ultraviyole ile reaksiyona girmez. Ancak %0,2 si metabolize olur. Üç MAK saati sonunda plazma flörür düzeyi 2-3 mmol/l dir. Tüm bu özellikler isoflurana akut ve kronik toksitite yönünden diğer ajanlara göre daha güvenilir bir nitelik kazandırmaktadır. Uzun süreli veya tekrarlayan uygulamaları renal hasara neden olmaz ve böbrek hastalığı olanlarda kullanılabilir. Çok az metabolize olması ve molekülünün stabil olması nedeni ile hepatotoksik etkisi olmayacağı belirtilmektedir. Miyokardı deprese eder. Ancak bu etki halotandan azdır. Sistemik vasküler dirençteki düşme ile kan basıncını düşürebilir. Koroner damarları genişletir. Katekolaminlerin endojen veya ekzojen olarak arttığı durumlarda miyokardın sensikoroner damarı etkilediğinden özellikle sol kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılmaması önerilmektedir. Halotan ve enflurana benzer, solunum depresyonu yapıcı etkisi halotan ve enfluran arasındadır. Bronkodilatör etkisi ile birlikte aritmi yapıcı etkisi olmayışı astmatik hastalarda tercih nedenidir. Kas tonusunu deprese eder; kas gevşetici etkisi potansiyalize olur. Serabral oksijen tüketimini azaltır. Yüksek yoğunluklarda serabral kan akımını, dolayısıyla intrakranial basıncı artırır. Ancak bu etki halotanınkinden daha az olup, 14

yer tutan lezyon varlığında bile hiperventilasyonla kontrol edilebilir. Böbrek ve karaciğer üzerine etkisi yoktur(71,72). 15

GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma, 10.02.2009 tarih ve 54/G sayılı etik kurul izni ve bilgilendirilmiş hasta oluru alınarak, Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği nde genel anestezi altında sezaryen uygulanacak, 18-45 yaş arası, ASA fiziksel durumu I-II olan, 80 olgu üzerinde gerçekleştirildi. İletişimde zorluk çekilen (dil problemi, sağırlık gibi), kullanılan ilaçlara karşı bilinen duyarlılığı ve alerjisi olan, ileri karaciğer hastalığı olan, antidepresan, antipsikotik ilaç kullanan, son bir ay içerisinde çalışmada kullanılacak olan ilaçları herhangi bir nedenle kullanmış olan, kardiyak, renal, hepatik, metabolik bozuklukları, morbid obezitesi, ilaç ve alkol bağımlılığı bulunan, hipotansif, bradikardi ve ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu olan ve tok hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ameliyat sırasında hipotansiyon ya da hipertansiyon gelişen hastalar çalışmadan çıkarıldı. Operasyon salonuna alınan olguların demografik verileri kaydedildi. Olgularda Petaş KMA 800 ile elektrokardiyogram (D II derivasyonu), noninvazif kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu ve XP Aspect BİS cihazı ile BİS monitörizasyonları uygulandı. Başlangıç KAH, OAB ve BİS değerleri ile pupil boyutu (normal, miyotik, middilate veya dilate olarak) kaydedildi. Tüm olgularda 18G branül ile el sırtından damar yolu açıldı ve İsolyte S 10 mg/kg/saat infüzyonu başlandı. Yüze uygun bir maskeyle 3-5 dakika %100 0 2 ile solutularak preoksijenize edilen hastaların anestezi indüksiyonu tiyopental sodyum 5 mg/kg, kas gevşemesi ise rokuronyum bromür 0,5 mg/kg ile sağlandı. Anestezi idamesi O 2 -N 2 O %50-50 karışımı içinde inhalasyon ajanı ile sağlandı. Hastalar rastgele iki gruba ayrılarak bir gruba sevofluran %1 16

konsantrasyonda, diğer gruba da isofluran %0,8 konsantrasyonda uygulandı. Oratrakeal entübasyonu takiben ET CO 2 30-35 mhg olacak şekilde mekanik ventilasyona başlandı. Ent.Son., Cİ, Uİ, DS, DS 5dk, 10dk, 20dk ve Eks.Son. OAB, KAH, pupil boyutu hasta başındaki anestezi doktoru tarafından kaydedildi. Eş zamanlı BİS değerleri ise başka bir anestezi uzmanı tarafından kaydedildi. Doğumdan sonra ameliyathanede hazır bulunan pediatrist tarafından yenidoğanın 1. ve 5. dakika Apgar skorları tayin edildi ve kaydedildi. Hiçbir hastaya ek doz kas gevşetici ajan uygulanmadı. Tüm hastalara analjezik ihtiyacı için parasetamol 0.15 mg/kg İV plasenta çıkarıldıktan sonra uygulandı. Cilt dikilmeye başlandığında inhalasyon ajanı sonlandırıldı; spontan solunum yeterli oluncaya dek ventile edilen hastalar, atropin 0.015 mg/kg ve neostigmin 0.03 mg/kg ile dekürarize edilerek ekstübe edildi. Eks. Son. ADS 9 olma süresi ve eş zamanlı BİS değeri kaydedildi. Hasta postoperatif yoğun bakım odasına alındı. Postoperatif 1 ve 2. saatler arasında farkındalık olaylarının belirlenmesi amacıyla Brice sorgulama yöntemi kullanıldı. Postoperatif dönemde farkındalık olaylarının belirlenmesi için bu yöntemde aşağıdaki sorular soruldu: -Uyumadan önce hatırladığınız en son şey nedir? -Uyandığınız zaman hatırladığınız ilk şey nedir? -Uyuduktan sonra uyanana kadar olan dönemde herhangi bir şey hatırlıyor musunuz? -Ameliyatınız sırasında rüya gördünüz mü? -Ameliyatınız ile ilgili en kötü şey nedir? İstatiksel Değerlendirme Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra, grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi, nitel verilerin tekrarlayan ölçümlerinde Mc Nemar ın testi kullanılmıştır. BİS değerleri ile pupil boyutu arasında ilişki belirlemede Spearman korelasyon testi, diğer değişkenlerle ilişki belirlemede Pearson korelasyon testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 17

BULGULAR Demografik veriler Çalışmaya dahil edilen 80 olgu arasında demografik veriler, anestezi ve cerrahi süreler açısından fark saptanmadı (Tablo 2). Tablo 2. Olguların demografik verileri, anestezi ve cerrahi süreleri Sevofluran Grubu İsofluran Grubu t P Yaş (yıl) 27,45 ± 5,32 28,95 ± 5,41-1,24 0,218 Ağırlık (kg) 76,98 ± 13,32 77,15 ± 16,07-0,05 0,958 Boy (m) 1,59 ± 0,05 1,59 ± 0,06 0,20 0,844 VKİ (kg/m 2 ) 30,25 ± 4,72 30,34 ± 5,28-0,08 0,937 Gebelik Haftası 38,53 ± 2,72 39,05 ± 1,81-1,02 0,312 Anestezi Süresi (dk) 39,88 ± 9,3 41,85 ± 9,53-0,94 0,351 Cerrahi Süresi (dk) 34,58 ± 9,11 37,58 ± 9,83-1,42 0,161 VKİ: Vücut Kitle İndeksi Ortalama arter basıncı (OAB) Tüm olguların bazal OAB değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalarda sadece DS dönemde isofluran grubunda OAB değeri sevofluran grubuna göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksekti, diğer dönemlerde gruplar arasında farklılık saptanmadı (Tablo 3, Şekil 1). Grup içi bazal değere göre karşılaştırmalara bakıldığında, sevofluran grubunda Ent. Son., Cİ, Uİ ve Eks. Son. OAB değerleri bazal değerlere göre anlamlı derecede yüksek; DS 10 ve 20 dk OAB değerleri bazal değerlere göre anlamlı derecede düşük; doğum sırası (D) ve DS 5 dk. OAB değerleri bazal değer ile benzer bulundu. İsofluran grubunda ise Ent. Son., Cİ, Uİ, ve D OAB değerleri bazal değerlere göre anlamlı derecede yüksek; DS 5, 10 ve 20 dk. OAB değerleri bazal değere göre 18

anlamlı derecede düşük; Eks. Son. OAB değeri bazal değer ile benzer bulundu (Tablo 3, Şekil 1). Tablo 3. Ortalama arter basıncı (OAB) OAB (mmhg) Sevofluran Grubu İsofluran Grubu t P Bazal Değer 93,85 ± 12,92 98,78 ± 13,4-1,67 0,098 Ent.Son. 113,25 ± 17,76 * 118,52 ± 17,27 * -1,35 0,182 Cİ 109,82 ± 14,78 * 116,02 ± 13,23 * -1,98 0,052 Uİ 108,45 ± 14,18 * 113,43 ± 14,19 * -1,57 0,121 D 95,07 ± 17,87 107,45 ± 14,65 * -3,39 0,001 DS 5dk. 90,3 ± 13,99 93,82 ± 12,03 * -1,21 0,231 DS 10 dk. 87,95 ± 14,08 * 88,25 ± 12,05 * -0,10 0,919 DS 20 dk. 85,66 ± 12,13 * 90,53 ± 15,47 * -1,48 0,144 Eks. Son. 100,48 ± 15,39 * 102,28 ± 13,92-0,55 0,586 F 34,78 39,35 P 0,0001 0,0001 * Grup içi bazal değer ile karşılaştırmalarda p<0.05 Gruplar arası karşılaştırmalarda p<0.05 140 OAB Ortalama Değerleri Sevofluran Grubu İsofluran Grubu mm/hg 120 100 80 60 * * * * * * * * * * * * * * 40 20 0 Bazal Ent.Son. Cİ Uİ DS DS 5dk DS 10dk DS 20dk Eks.Son. * Grup içi bazal değer ile karşılaştırmalarda p<0.05 Gruplar arası karşılaştırmalarda p<0.05 Şekil 1. Grupların OAB değerleri 19

Kalp atım hızı (KAH) Tüm olguların bazal KAH değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalarda çalışmanın hiçbir döneminde sevofluran ve isofluran grupları arasında fark saptanmadı (Tablo 4, Şekil 2). Grup içi bazal değer ile karşılaştırmalara bakıldığında; sevofluran grubunda Ent. Son., Cİ, Uİ, DS ve Eks. Son. dönemlerde KAH değerleri bazal değere göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek, diğer dönemlerde bazal değer ile benzer olarak bulundu. İsofluran grubunda ise sadece DS 20. dk. KAH değeri bazal değer ile benzerdi; diğer dönemlerde KAH değeri bazal değere göre anlamlı derecede yüksek olarak bulundu (Tablo 4, Şekil 2). Tablo 4. Kalp atım hızı (KAH) KAH (atım/dk) Sevofluran Grubu İsofluran Grubu t p Bazal Değer 99,3 ± 16,58 92,45 ± 16,89 1,83 0,071 Ent. Son. 116,02 ± 16,22 * 117,05 ± 14,77 * -0,30 0,768 Cİ 111,65 ± 16,52 * 115,85 ± 15,66 * -1,17 0,247 Uİ 109,05 ± 16,63 * 113,25 ± 18,25 * -1,08 0,285 D 107,75 ± 15,8 * 109,93 ± 17,96 * -0,58 0,567 DS 5 dk. 101,45 ± 14,85 103,08 ± 14,89 * -0,49 0,626 DS 10 dk. 101,25 ± 14,55 105,42 ± 14,77 * -1,27 0,207 DS 20 dk. 97,39 ± 14,73 101,12 ± 16,03-1,20 0,233 Eks. Son. 110,75 ± 12,28 * 109,45 ± 15,77 * 0,41 0,682 F 19,38 16,11 P 0,0001 0,0001 *Grup içi bazal değer ile karşılaştırmalarda p<0.05 Atım/Dakika 140 120 100 80 60 40 20 0 Sevofluran Grubu KAH Ortalama Değerleri İsofluran Grubu * * * * * * * * * * * * Bazal Ent.Son. Cİ Uİ DS DS 5dk DS 10dk DS 20dk Eks.Son. *Grup içi bazal değer ile karşılaştırmalarda p<0.05 Şekil 2. Grupların KAH değerleri 20

Pupil Boyutu Çalışmaya dahil edilen tüm olgular arasında çalışma dönemlerinin hiçbirinde pupil boyutu dağılımları açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (Tablo5, Şekil 3). Tablo 5. Pupil boyutu Pupil Boyutu Bazal Değer Ent. Son. Cİ Uİ D DS 5 dk. DS 10 dk. DS 20 dk. Eks. Son. Sevofluran Grubu n (%) İsofluran Grubu n (%) Normal 34 (85,0) 39 (97,5) Middilate 4 (10,0) 0 (0,0) χ²:4,67 Dilate 2 (5,0) 1 (2,5) p=0,097 Miyotik 8 (20,0) 7 (17,5) Normal 12 (30,0) 7 (17,5) Middilate 5 (12,5) 1 (2,5) χ²:6,54 Dilate 15 (37,5) 25 (62,5) p=0,088 Miyotik 16 (40,0) 21 (52,5) Normal 14 (35,0) 7 (17,5) Middilate 3 (7,5) 1 (2,5) χ²:9,8 Dilate 7 (17,5) 11 (27,5) p=0,179 Miyotik 27 (67,5) 28 (70,0) Normal 7 (17,5) 7 (17,5) Middilate 2 (5,0) 0 (0,0) χ²:2,12 Dilate 4 (10,0) 5 (12,5) p=0,546 Miyotik 35 (87,5) 31 (77,5) Normal 2 (5,0) 7 (17,5) Middilate 1 (2,5) 0 (0,0) χ²:4,02 Dilate 2 (5,0) 2 (5,0) p=0,259 Miyotik 38 (95,0) 37 (92,5) Normal 1 (2,5) 3 (7,5) χ²:2,01 Dilate 1 (2,5) 0 (0,0) p=0,365 Miyotik 37 (92,5) 35 (87,5) Normal 2 (5,0) 4 (10,0) Middilate 0 (0,0) 1 (2,5) χ²:2,72 Dilate 1 (2,5) 0 (0,0) p=0,436 Miyotik 31 (77,5) 31 (77,5) Normal 9 (22,5) 7 (17,5) Middilate 0 (0,0) 1 (2,5) χ²:2,25 Dilate 0 (0,0) 1 (2,5) p=0,522 Middilate 1 (2,5) 0 (0,0) Miyotik 1 (2,5) 0 (0,0) χ²:2,37 Normal 38 (95,0) 40 (100,0) p=0,499 21

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pupil Boyutu Sevofluran Grubu İsofluran Grubu Normal Middilate Dilate Miyotik Normal Middilate Dilate Miyotik Normal Middilate Dilate Miyotik Normal Middilate Dilate Miyotik Normal Middilate Dilate Miyotik Normal Dilate Miyotik Normal Middilate Dilate Miyotik Normal Middilate Dilate Middilate Miyotik Normal Bazal Değer Ent.Son. Cİ Uİ DS DS 5dk DS 10dk DS 20dk Eks.Son Şekil 3. Pupil Boyutu Bispektral İndeks (BİS) Tüm olguların bazal BİS değerleri benzerdi. Gruplar arası karşılaştırmalarda sadece DS 5. dk. BİS değeri, isofluran grubunda sevofluran grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu, diğer dönemlerde fark yoktu (Tablo 6). Grup içi bazal değer ile karşılaştırmalara bakıldığında; tüm çalışma dönemlerinde BİS değerleri her iki grupta da bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (Tablo 6). Tablo 6. Bispektral indeks (BİS) BİS Sevofluran Grubu İsofluran Grubu t p Bazal Değer 97,02 ± 1,33 96,22 ± 7,12 0,70 0,487 Ent. Son. 62,78 ± 12,6 * 64,3 ± 12,29 * -0,55 0,585 Cİ 66,48 ± 9,51 * 67,6 ± 9,93 * -0,52 0,606 Uİ 66,62 ± 11,08 * 69,15 ± 8,52 * -1,14 0,257 D 66,57 ± 9,92 * 69,88 ± 7,04 * -1,72 0,090 DS 5 dk. 67,77 ± 4,75 * 70,08 ± 4,41 * -2,25 0,028 DS 10 dk. 67,35 ± 4,33 * 68,78 ± 4,18 * -1,50 0,138 DS 20 dk. 66,16 ± 5,24 * 67,15 ± 3,99 * -0,88 0,381 Eks. Son. 79,22 ± 5,49 * 80,05 ± 4,79 * -0,72 0,476 F 113 71,8 P 0,0001 0,0001 * Grup içi bazal değer ile karşılaştırmalarda p<0.05 Gruplar arası karşılaştırmalarda p<0.05 22