NORMAL GEBELERDE RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ BULGULARI; KENDİ POPÜLÂSYONUMUZDAKİ NORMAL DOPPLER DEĞERLERİNİN SAPTANMASI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ Şef. Prof.Dr. Mehmet Masum ŞİMŞEK NORMAL GEBELERDE RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİ BULGULARI; KENDİ POPÜLÂSYONUMUZDAKİ NORMAL DOPPLER DEĞERLERİNİN SAPTANMASI UZMANLIK TEZİ Dr.Seydegül Babür İstanbul 2006

TEŞEKKÜRLER Çalışmamızda gerekli olanakları sağlayan hastanemiz Başhekimi;Prof.Dr.Yusuf ÖZERTÜRK e Asistanlık eğitimim süresince ve tez çalışmalarım sırasında yakın ilgi ve desteğini gördüğüm, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım hocam, Radyoloji Klinik Şefi Sayın Prof.Dr. Mehmet Masum ŞİMŞEK ve Şef. Muavini Rad. Dr.Zeynep Gamze KILIÇOĞLU na; saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca çalışmama başlamamda beni teşvik eden ve gerekli bilgileri edinmemde bana büyük destek veren Tez Yönetmenim ;Başasistan Rad. Dr.Perihan ÖZKAN a, Yetişmemizde değerli emekleri geçen Başasistan ve uzmanlarımıza, Yardımlaşma ve dostluklarından dolayı tüm asistan arkadaşlarıma, Kliniğimiz teknisyen, hemşire ve personeline ve tüm hastane çalışanlarına. Bana her zaman ve her koşulda desteklerinden dolayı eşim,alp BABÜR ve kızım Sena ya TEŞEKKÜR EDERİM. Dr.Seydegül BABÜR 2

İÇİNDEKİLER Sayfa No GİRİŞ 3 GENEL BİLGİLER 1-Doppler ultrasonografi fiziği 4 2-Gebelikte Renkli Doppler yeri ve kullanım alanları 17 GEREÇ VE YÖNTEM 29 BULGULAR 31 TARTIŞMA VE SONUÇ 41 ÖZET 54 KAYNAKLAR 55 3

I-GİRİŞ 1842 yılında Avusturyalı fizikçi Johan Cristian Doppler tarafından tanımlanan Doppler Kayması nın tıp alanında kullanımı 1957 yılında başlamış olup son on yılda belirgin olarak artmıştır. B Mod ve Doppler kombinasyonundan oluşan dupleks sistemlerin gelişmesiyle tekrarlanabilir ve noninvaziv olması nedeniyle gebelik süresince uteroplasental ve fetal dolaşımda oluşan değişikliklerin belirlenmesinde kullanımı giderek artmaktadır. İntrauterin gelişme geriliği ve preeklampsi olmak üzere riskli gebelerde fetal distressi saptamada Doppler ultrasonografi önemli bir yardımcı tanı yöntemidir. Renkli kodlama ile inceleme zamanı kısalmış ve çok küçük boyutlardaki fetal ya da uteroplasental damarları değerlendirmek mümkün olmuştur. Bu çalışmada normal gebelik sürecinde umblikal, uterin ve fetal orta serebral arterdeki Doppler indekslerinin gebelik haftalarına göre değişimini saptayıp kendi popülâsyonumuz için normal değerleri oluşturmak ve bu sayede riskli gebeliklerdeki renkli Doppler ultrasonografinin kullanımını yaygınlaştırmak amaçlanmıştır. 4

II-GENEL BİLGİLER 1-DOPPLER ULTRASONOGRAFİ FİZİĞİ Doppler Teorisi Dalga bir objeden yansıdığından, ekoların birçok belirleyicisi olacaktır, iletilen dalgaların karakteri, dalganın hareket ettiği ortam, dalganın yansıtıcısı ya da yansıtıcıdan uzaklaştığı mesafe, yansıtıcının özellikleri, geri dönen ekoyu belirlemektedir. Teorik olarak bütün elemanlar (iletici, yansıtıcı ya da alıcı) hareket edebilir. Klinik senaryodaki kan akımının ultrason ile tanımlanmasında, iletici ve alıcı (aynı transdüserde farklı kristaller) sabit, yansıtıcılar (çalışılan kan damarlarındaki eritrositler) hareket halinde olup yolun uzunluğunu değiştirmektedir. Doppler etkisi, akustik ya da ultrason dalgasının frekansının değişmesidir, bu da iletici ve alıcı kaynaklar arasındaki toplam yol uzunluğu değiştiğinde ortaya çıkar (Res.12 1). Resim 12 1. Vasküler ultrasonografide Doppler etkisinin şematik çizimi C Vrbc = Sesin ortamdaki hızı = Kan akım hızı 5

Ө Fo Fr FD = = = = = Akımın yönü ile ultrason ışını arasındaki açı İletilen ultrason frekansı Geri dönen ultrason frekansı Frekansdaki Doppler kayması Fo - Fr = Fo 2 Vrbc CosӨ C FD Vrbc Kan akım hızı = C x FD Fo x CosӨ Eğer akım transdüsere doğru ise, yol uzunluğu kısadır ve geri dönen frekans yüksektir. Eğer akım transdüserden uzaklaşıyorsa, yol uzar ve geri dönen frekans azalır. Frekanstaki bu değişme, Doppler kayması kan akım hızı, iletilen ultrason frekansı, ultrason ışınları ile damarın kesiştiği açı (Doppler açısı) ile doğru orantılı ve dalganın doku içinde ilerlemesi ile ters orantılıdır. Doppler kan akımı çalışmalarında aralıklı (pulsed) ses dalgasının yolu üzerindeki kırmızı kan hücreleri ultrason ışını üzerine farklı etkiler oluşturur. Işınlar transdüsere doğru ya da ondan uzaklaşan tarzda yani her yöne doğru dağılmaktadır. Transdüsere geri dönen ultrason ışınlarının bir kısmı eko oluşturur. Transdüsere geri dönen ultrason ışınlarının oranı Doppler kaymasının hesaplandığı ve parçacık hızının ölçüldüğü bir eko oluşturur. Aletin gönderdiği frekans ayarlanabilmektedir. Doku içinde ilerleme hızını da sabit kabul edersek ve Doppler açısı da biliniyorsa, kan akım hızı ölçülen Doppler kaymasından hesaplanabilir. Eğer bu işlem saniyede birçok kez tekrarlanırsa, zamana göre hızdaki değişmeler kan akım hızının dalga formu olarak gösterilebilir (Res.12 2). 6

Resim 12 2. Term gebelikte umblikal damarların tipik akım hızı dalgaformları. Transdüsere doğru pulsatil arteriyel akım (pozitif, sıfır çizgisinin üzerinde); transdüserden uzak devamlı düşük hızlı umbilikal venöz akım (negatif). Veri elde Edilmesi Akım hızı dalga formunu bilgisayarda oluşturmak basit bir işlem değildir. Rastgele dağıtım ve doku atenüasyonu ile dönen frekansların kaybolmasının yanında, dokuların ultrason ışınlarına cevap olarak yaptığı titreşimlerden dokuların ultrasona bağlı olmayan hareketlerinden oluşan düşük frekanslı seslerin ve transdüser tarafından oluşturulan yüksek frekanslı seslerin elimine edilmesi bilgisayara bağlı birçok işlem gerektirir. Birçok mekanizma geriye dönen frekansları düzeltmek için kullanılmaktadır. Onların asıl sorumlulukları açıklanacaktır. Low-pass filtering (düşük-geçişli filtre) (sadece belli bir frekansın altındakileri) yüksek frekanslı alet seslerini elimine eder. Her ne kadar bazı bilgiler kaybolsa da, bu genellikle biyolojik Doppler uygulamasına engel olmaz. High-pass filiering (yüksek geçişti filtre) (genellikle operatör-tarafından regüle edilebilen minimum frekansın üzerindeki frekansları gösterir) istenmeyen düşük frekanslı sinyalleri engeller, uzaklaştırır. Böylece damar duvarı titreşimlerinden ya da diğer doku hareketlerinden oluşan parazit önlenmiş olur. Fakat bu mekanizma düşük 7

akımı gösteren düşük hızları da ortadan kaldırır. Yüksek geçişli filtre bu yüzden yanlış olarak var olduğu halde diyastolda akım bulunmadığını söyleyebilir. Örnek hacmi (ya da "range gate") analiz edilecek alanı sınırlandırır. Dupleks taramada bu alan genişlik ve pozisyon için ayarlanabilir. Derinliği operatör tarafından ayarlanan bu alanın standart doku iletim zamanı içinde gönderilen ve yansıyan ekolar arasındaki standart bir zaman aralığı olduğu varsayılır. Alıcı kapı (gate) sadece geriye dönen ekonun beklenen zamanı için açıktır. Böylece ekrandaki kaliperler tarafından belirlenen alandan beklenen bilgiyi sınırlandırır. Doppler bilgisi istenen alanı sınırlandırırken bu mekanizmanın önemli şartları vardır. Örnek hacmi damardan daha geniş olmalı ve damarı tümüyle içine alacak şekilde yerleştirilmelidir. Eğer çok geniş kurulduysa dışarıdan gelen sinyaller dahil olabilir. Bu mekanizmalar, dalga formlarını arıtmak ve uygun şekil sunmak amacıyla, geri dönen ve analiz edilen bilgiyi sınırlandırır. Bu kurgu istenen (genellikle düşük) hızları atma potansiyeline de sahiptir. Sinyal İşleme İletilen ultrason ışınlarından sadece küçük bir kısmı transdüser yönüne doğru yansıtıldığı için esaslı bir amplifikasyon gereklidir. Daha sonra, bilgiler filtrasyon ve demodulasyon ile saflaştırılmalıdır. Demodulasyon transdüser çıkışından oluşturulan standart frekanslar ile, eko girişinin elde edilmesiyle hem faz içinde hem de bir çeyrek fazda kaymış frekansların karşılaştırılmasını içerir. Doppler kaymış ekoları uzaysal bir alanda ultrason ışınlarının içinde ve fizyolojik akım hızlarının bilinen tipik sınırlarına tatbik edilerek saflaştırma işlemiyle ham bilgi oluşturur. Bu işlemde en son basamak akım yönüne bağlı olarak ayırmadır, 2 kanaldaki faz kareleme dedektöründen alınan çıktı ile transdüsere doğru olan akım pozitif Doppler kayması, transdüserden uzaklaşan akım negatif Doppler kayması olarak tanımlanır. Akım şeklinin sunumundan sonraki basamak saflaştırılmış bilginin zamana göre Doppler kayma değişimlerinin tanımlanmasının organizasyonudur. Kan, damarını geçerken, kalp kontraksiyonuyla oluşan akım dalgası değişmektedir ve merkezdeki hareket eden parçalar en hızlı, damar duvarına yakın olanlar az hareketli ya da hareketsiz olacak şekilde hızları azalmıştır. Sonuç olarak, herhangi enine kesitte, farklı hızlardaki parçacıklar vardır. Aynı zamanda kalp siklüsü boyunca farklı hızlarda farklı konsantrasyonlarda parçacıklar vardır. Sonuç olarak Doppler işlemi, enine kesitsel herhangi bir anda zamana göre değişen velosimetre hızlarını sunmaktadır. Örnekleme frekansı çok yüksektir. Farklı velositeler kardiyak 8

siklüs boyuncu değişik anlarda kan akım hızının dalga formunun tarifini sağlayacak şekilde kaydedilmiştir. Arterdeki pulsatil akım içinde parça hızları kardiyak siklüsün gidişi içinde değişmektedir ve farklı hızlardaki dalgalar ortaya çıkmaktadır. Venöz Dopplerde hızların dağılımı normal şartlarda aşağı yukarı sabit olmaktadır. Bu saflaştırılmış bilgi duyulabilir sinyal olarak sunulduğunda insan kulağı dalga formlarının çeşitlerini ayırd edebilir ve farklı parça hızlarının kompleks duyulabilir dalga yapması gerektiğini algılar. Ancak, bu bilgi sayısal yorumlandığında çok geniş yelpazedeki farklı hızlardaki dalgalar belirli bir sıralamada gösterilemez. Bu yüzden, Doppler spektral analiz farklı hızları ayırmak ve sıraya koyulmuş formda göstermek işlemlerini içerir. (1)Doppler spektrumu dikey eksende alçaktan hızla yükseğe doğru sıralamak için kullanılan dijital analitik metod, hızlı Fourier transformasyonudur. Bu işlem gerçek zamanda alınan sinyalin farklı hızlardaki parçalarını bu ekranda kan akım hızı dalga formu olarak gösterir. Akıma Karşı Hız Hızın zamana karşı gösterildiğine dikkat ediniz. Hızın hesaplanmasındaki teorik basamaklardan bahsedildi. Fakat kan akım hızını gerçek değer olarak saniyedeki santimetre cinsinden kabul etmekte bazı problemler vardır. Öncelikle Doppler açısının ölçümü gerçekten çok zordur. Fetal ekokardiyografide, ışınlar akım yönüne paralel kabul edilir ve Doppler açısı problem olmayabilir. (Doppler açısı: 0 : kosinüs = 1.00). Bazı durumlarda, örneğin orta serebral arterin ilk kısmı anatomik olarak sabittir ve tek tip açı oluşturmaktadır ve hesaplanan hız daha gerçekçi olarak alınabilir. Çoğu obstetrik vakada Doppler açısı hem bilinmemekte hem de açı muayene sırasında dakikadan dakikaya değişmektedir. Açıdaki değişmeler Doppler kaymasında ve hesaplanan hızda farklılıklara yol açmaktadır. Doppler ile bakış açışı 60 'ye ulaştığında (20 derecenin kosinüsü 0.94, 60'ın 0.50 fakat 80'in sadece 017'dir) kosinüs çok hızlı değiştiğinden, kan akım hızı hakkında kesin bilgiler çok zahmetli ve mutlak doğru Doppler tekniğini gerektirmektedir. Birçok faktör kan akımını etkileyebilir (Tablo 12 1)(3). Bundan başka, akımın doğası da (pulsatil ya da sabit, düzenli ya da turbulan, tek ya da dallanmış, parabolik ya da tıkanmış) dönen frekansta önemli şekilde etkindir. Böylece kan akımı hacmi ortalama kan akım hızı ve damar çapı dikkate alınarak hesaplanabilirse de, bu analiz çok güvenilir değildir. (4,5)Damarın kesitsel alanının ölçüldüğü gri renkli imaj hataya çok duyarlıdır. 6 8 mm'lık bir damarda (örneğin umbilikal ven) 0,4 mm çaplı hata 9

hesaplanan akımda % 10 hata oluşturur. Aynı ölçekteki hata 4 mm'lik bir damarda ise % 25 hata oluşturur. TABLO 12 1. KAN AKIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Basınç Myokardiyal fonksiyon Ön yüklenme, ard yüklenme Valvüler yeterlilik Damar tonusu (vasomotor durum) Doku özellikleri Rezistans Kesitsel çıkan akım alanı Kan viskositesi Metabolik durum Damar uzunluğu Damar geometrisi (dallanma, stenoz) Damar özellikleri (elastik empedans) Örneğin arterlerdeki pulsasyonlar fetal aortada belirlendiği gibi çapta % 19'lara varan değişiklikler oluşturur.(6) Doppler ve elektromangetik akım transdüser ölçümleri arasındaki iyi deneysel ilişkiler rapor edilmişken, perinatal pratikte sadece iki damar, fetal umbilikal ven ve aorta, ultrason imajından boyutlarının tam olarak ölçülebilmesi için yeteri kadar büyüktürler. Ölçümdeki diğer majör problem damar kesitinin karşısındaki kan akım hızındaki değişmelerdir. Çünkü tüm akım hızı kesitteki her noktada kanın bileşenlerinin toplamıdır ve bu hız profil ortalaması için gereklidir (ortalama kan akım hızı). Bununla ilgili değişik yaklaşımlar tanımlanmıştır. (7)Bunlar hız profilinin ölçülüp ortalamasının alınmasına göre (multigate vurulu = pulse Doppleri kullanarak) ya da bütün damarı kapsayan büyük miktarda örnek hacimin ortalamasına göre kategorize edilebilir. Hacim kan akımı, kilogram başına dakikada mililitre olarak ifade edilir. Fetal ağırlığın ultrason ölçüm formülleri ile tahmin edilmesi de yine hataya yatkındır. Kardiyak verimin tahmininde önümüze birçok engel çıkabilir. Yetişkin ve 10

pediatrik kardiyojide kardiyak ve ventriküler verim ölçümü için geliştirilen teknikler fetusa da uygulanabilir. Pulse Doppler örnekleme ünitesi ventriküllerden birinin dış akım yönünün içine yerleştirilebilir. Normalde burada diyastol boyunca var olan anlık akselerasyondan dolayı hız sabit kabul edilebilir. Genellikle Doppler açısı sıfır kabul edilir (kosinüs=0). Doppler kayması ölçülür, bilgisayarda Doppler denklemi kullanılarak hıza çevrilir ve kardiyak siklusa göre ortalaması alınır. Bu ortalama hız, akımı hesaplamak için dış akım yönünün kesitsel alanı ile çarpılır. (Gri skala ya da Mmode'dan tahmin edilmektedir). Ultrasonik kardiyak boyutların kullanılması ile fetal ventriküler verim hesabı da yapılmaktadır. Metodolojide azami dikkat gösterilmek şartıyla, akım ölçümlerinin yararlı olabilmesi için Doppler uygulamalarının büyük damarlarla sınırlandırılma gereği oldukça açıktır. Bunun benzeri dikkatle daha ileri renkli akım çalışmaları ile insan fetal umblikal veninin kan akım ölçümleri klinik incelemeye izin verecek yeterlilikte olabilir. Ancak, fetal damarların çoğunda, kabul edilen görüşe göre, Doppler ultrason kan akımının kendisinin değil, yalnızca belirli bir komponentinin hızım belirler. Doppler İndeksleri Kan akımı belirlenmesindeki var olan bu zorluklardan dolayı, kan akım hızı dalga formu genellikle distal vasküler dallarda yüksek ve düşük rezistansla alakalı paternlerin ayrılmasında kullanılmaktadır. Yaygın kullanımdaki üç indeks, sistolik/diyastolik oran (S/D oranı) (8), pulsatil indeks (PI, aynı zamanda impedans indeks de denir) ve rezistans indeksidir (RI aynı zamanda Pourcelot oranı da denir) (10) (Res. 12 3). S/D oranı basittir ve elle hesaplanabilir fakat diyastolik hızlar yoksa oran anlamsız olur. Yaygın pratikte 8.0'ın üzerindeki değerler tek bir kategoriye alınarak "aşırı yüksek" olarak değerlendirilir. PI için ortalama hızın bilgisayar yardımlı hesabı gerekir ki bu da çok büyük deneysel hatalara yol açabilir. Normal gebelikte, S/D oranı ya da PI normal olarak bütün gestasyonel yaşlara dağıtılır. RI biraz komplikedir fakat diyastolik hız anormal bir şekilde düşük olduğunda yani 1.00 değerine yaklaştığı zaman relatif olarak yüksek dirençli akımı işaret eder. 11

Hız Resim 12 3 Doppler indeksleri Max = Sistolde maksimum hızın tepe değeri (S) Min = Diyastolde minumum hızın tepe değeri (D) V = Venöz hız ("sabit") S/D = Sistolik diyastolik oran S =Rezistans indeksi (S/D) (S/D) = Pulsatilite indeksi mean Bu indeksler aslında orandırlar ve ultrason dalgasının geliş açısı ile damar arasındaki açıdan bağımsızdırlar ve gerçek hızın mutlak ölçüsüne bağımlı değildirler. Bu indeksler başlangıçta kötü sonuçlu klinik bulgular ile istatistikî ilişkilerinden dolayı türetilmişlerdir. Bunlar genellikle "resistans işareti" olarak kabul edilir ve akım yönündeki resistansı gösterirler. Şimdi bu teoriyi kanıtlayacak değerli bulgular vardır. (11,12)Umbilikal arterde yüksek resistans paterni elde edilebilir. Bunun için koyun 12

plasentasının damarları embolize edilmiş ve böylece akım yönündeki resistans gösteren damarların sayısı ve çapı azaltmıştır. Umbilikal damar ağının bilgisayarda oluşturulması ile geliştirilen matematiksel model bu teoriyi desteklemektedir. (13,14)Ancak bu arada, RI nın kalp hızı, kalp kontraksiyonu, kan basıncı gibi fizyolojik etkenlerle değişmediği de düşünülmemelidir, Üç indeksin de (katsayısı 0,9'u aşan) birbiriyle sıkı ilişkişi vardır.(15) Bu yakın ilişki nedeniyle biri diğerine önemli avantaj sağlamaz. Hepsinde % 10 ile % 20 arasında intrensek hata payı vardır. (16)Diyastol sonu hızın normal olarak çok düşük olduğu erken gebelikte ya da akımın anormal bulgu olarak düşük bulunduğu dönemlerde RI ya da PI avantaj sağlayabilir. Literatürde önerilen modifikasyonlar ve uyarlamalar sonuçta belirli bir indeksin kişisel seçimine dayanmaktadır. Birçok Doppler cihazı ile yapılan araştırmalarda kan akım hızına ait dalga formu, araştırılan damarların içindeki hücrelerin hızına ait bilgiler vermektedir. Eğimin altındaki verinin çoğu gözardı edilir, dalga şeklinin "zarfı" ya da sistolde maksimum hızın tepe değeri çalışılır. Hızlı Fourier transform analizi ile elde edilen dalga şeklinin içerdiği hız bulguları göz ardı edilir. Maksimum akım hızı için kullanılan metod ile ortalama ve ilk andaki hızlar da hesaplanabilir, birbirine yakın sonuçlar elde edilebilir, fakat bunlarda daha fazla hata payı vardır. (17)Bu dalga şekilleri üzerinde daha detaylı hesaplama çalışmaları yapmak için vakit harcamak gereksiz görülmektedir.(18) ENSTRÜMANTASYON Akım hızım anlatmak için dört farklı Doppler formatı kullanılır. Sürekli dalga (Continuous Wave = CW) Doppler, Değişken dalgalı (Pulsed Wave = PW) Doppler(eş zamanlı gri skala görüntüleme kullanıldığında dupleks Doppler adı verilir), renkli akım Doppler ve renkli Doppler güç (power) ya da enerji analizi. (Tablo 12 2). Bir beşinci, time-domain renkli ultrasonografi, bir renk formatındaki akımı görüntülemek için farklı dalga özellikleri kullanılır. 13

TABLO 12 2. ULTRASON MODELLERİ Modality Medium/Boyut İki Boyutlu Sonografi Eko lokasyonu Eko şiddeti Değişken Doppler (PW) Doppler Kayması Renkli Doppler Hız Akımı Eko lokasyonu Doppler Kayması Renkli Doppler Güç Spektrumu "Enerji" Eko şiddeti Eko lokasyonu Time-domain Ultrasonografi Ekolokasyonu Zaman kayması Sürekli Dalga Doppleri (Continuous Wave Doppler) CW, sürekli çalışan iki ultrason kristal seti kullanır. Ultrason demeti sürekli iletilir ve diğer kristal seti sürekli dinler. Hareket eden objelerin işaretleri ultrason demetinin her noktasından alınsın diye transdüserler yanyana yerleştirilir. Bu tip sistemler ucuzdur ve kullanımları kolaydır. Damarlar görüntülenmeden lokalize edilmektedir (yani ne oldukları ya da nerede oldukları bilinmemektedir). Transdüserin yönünün tespit edilmesi umut edilen akım dalga şekli görüntüleninceye kadar ayarlanır. Tekrar edilebilme şansı, işlemi yapan uygulayıcının patternleri tanıma yeteneğine bağlıdır. CW'nin fetal anatomi, fetusun sağlık durumu ve kan damarlarının araştırılmasındaki yalnız basma kullanılması popularitesini yitirmektedir. Değişken Dalga Doppleri (Pulsed Wave Doppler = PW) PW, aynı ultrason kristali ile farklı aktivite siklusları gerçekleştirir. Artık çoğunlukla gri ultrason görüntüsü ile birlikte satılmaktadır. Genellikle araştırılan damarlar tam tespit edilerek istenenin üzerinde örnekleme yapılır. Bu sistemde kısa süreli ultrason iletimini takiben uzun süreli yansıyan ekoların dinlenmesi mevcuttur. Değişken Doppler sinyalleri eş zamanlı gerçek-zaman görüntülerinin de alınmasına olanak verir 14

PW sistemi Doppler'in gösterdiği alan ile sınırlı kalır. Frekans örnek alma sıklığıdır. Eğer Doppler'in kayması, akımın tekrar eden frekanslarının % 50'sinden fazla ise başka tür görüntüler (aliasing) oluşur. Bu hem akımın yönü hem de Doppler bilgisinin yanlışlığına sebep olan ve en sık karşılaşılan Doppler artefaktıdır. Matematik olarak komplikedir ancak temel kavram olarak örnekleme frekansı, aşırı yüksek hızdaki Doppler kaymasına eşlik edecek değişiklikleri belirlemekte geç kalmakta ve sinema filmlerinde görülen tekerleklerin tersine dönüyor gibi görülmesine benzer algı kusuru oluşturmaktadır.(19) Renkli Doppler Sonografi Bu alandaki son buluşlar kan damarlarını saptamada büyük bir özgünlüğe sahiptirler. Artık renkli akım görüntülemesinin üç formatı mevcuttur. Bunların literatürdeki kısaltmaları cihazların sürekli gelişmelerine bağlı olarak güç anlaşılır haldedir. Şimdilik şunları bilmemizde fayda vardır; Renkli Doppler Sonografisi genel başlığı altında (CDS): Renkli Doppler akım hızı haritalaması (CDV, daha önceleri CDF, sadece bir tane renkli akım metodu olduğu döneme ait); time-domain ultrasonografi (TDU) ve renkli Doppler güç=power spektrumu/enerji analizi (CDE). CDV birkaç yıldan bu yana kullanılmaktadır. Uzaysal olarak kökenlenmiştir. Doppler kaymasını ve uzaysal eko yerleşiminin kullanımını sağlar. Bir işlem sırasında değişken Doppler tekniğinin analoğu Doppler kayması eş zamanlı görüntüde yer alır ve değişik şiddetlerde pozitif ve negatif akım olarak gösterilir. Bir renk spektrumu, hız spektrumunu gösterir ve farklı renkler ileri ya da geri akımı belirtir (Res.12 4)(20). Renkli Doppler akımı değişken Doppler akımı gibi hataya açıktır, fakat renkli Doppler akımı daha az ses şiddeti kullanır. 15

Resim 12 4. Umbilikal kordonun insersiyon noktasında renkli Doppler hızı görüntüsü. Kırmızı pozitifi, transdüsere doğru geleni (umbilikal arter) belirtir. Mavi negatifi, transdüserden uzaklaşanı (umbilikal ven) belirtir. TDU'da Doppler kayması kullanılmaz.(21) Ekonun ulaşım zamanındaki değişikliklerin kombinasyonu yansıtıcı hareketini belirler. Bu sistem ekodaki bilgilerin analizini yapmak için farklı yaklaşımlar kullanır. Temel prensip hedeflenen eritrositlerin hareketinin izlenmesidir. Belli bir mikroroaralıktan sonra, başka bir ultrason sinyali iletilir. Bu iletilen sinyalin ekosu, önceden belirlenen hedefin yol aldığı yön ve mesafesini belirler. Kan akımındaki ilk hedefin belirlenmesi rastlantısaldır. Süregelen yeni örneklemeler sayesinde geri dönen ekolar çok az yer değiştirmiş olan aynı Eritrosit grubuna aitmiş gibi kabul edilebilir. Bu hareket saniyede yüzlerce kez tekrarlandığında, akım gerçek zamanlı olarak gösterilebilir. Açının düzeltilmesi ya da daha kesin tabiriyle insonasyon açısının bilinmemesi, akımın değerlendirilmesinde 16

her iki yöntem için de en büyük sorundur Üçüncü renkli format olan renkli Doppler güç spektrumu analizi (Renkli Doppler Enerji, ya da CDE), analizi sırasında eko amplitüdünü kullanır. (22,23)Yansıyan frekans sıklığına karşı, sinyallerin şiddetine belli değerler verilerek değerlendirildiğinde "güç yoğunluğu spektrumu" hesaplanabilir. Bu spektrum gözlenen velosite aralıkları üzerine, yansıyan ekoların güçlerinin toplamını gösterir. Eğer zamanla tekrarlanırsa, güç spektrumu, enerji profili üretir. Aynı zamanda çekilmiş gerçek zamanlı görüntülerin yeniden değerlendirilmesi ile, elde olunan transparan gri resimlerin süperimpozisyonu ve bu sayede kan akımının net olarak görüntülenmesi sağlanır.(res.l2 5) Akımın enerjisi yönsüzdür ve bu birçok avantajı doğurur. Renkli Doppler enerjisi Doppler açısından bağımsızdır. Böylece, açı değişse de yansıyan Doppler sinyalinin enerjisini belirten tüm spektrum frekansa bağlıdır. Bundan dolayı, ortalama frekans ya da velosite değişse de spektrumun enerjisi sabit kalır. Doppler açısı 90 olduğunda ya da çok düşük akımlarla, aliasing olmaksızın geniş bir velosite aralığı aynı anda gösterilebilir. Damar vibrasyonunun oldukça düşük velositelerine dayanan bilgilerle sistemde daha ileri modifikasyonlar yapılabilir ve böylece fetal kan basıncı non-invazif saptanabilir. Resim 12-5. Renkli Doppler ile gerçek bir kord düğümünün gösterimi Renkli Doppler Enerjisi, Renkli Doppler hız ölçülere karşı şu alanlarda avantaja 17

sahiptir: Artmış sensitivite, açıya bağlı olmayış, aliasing olmayışı. CDE ile velosite büyüklüğü ve her iki yönün tespiti yapılamaz. Bu nedenle, düşük akımlı damarların incelenmesinde ideal olan CDE ve PW'nin birleştirilmesidir. Bizim deneyimimize göre, intrauterin ve retroplasental anne dolaşımım incelemede CDE 'nin oldukça değerli katkısı vardır. Yazı boyunca belirtilen renkli akım görüntüleme örneklerinin çoğu bu modalitelerin anatomik olarak değerlendirilmesindeki büyük ilerlemeleri göstermekledir. Günümüzde, nicel kan akım hacmi ölçümleri araştırma evresindedir ancak potansiyel vaat etmektedir. GEBELİKTE RENKLİ DOPPLER ULTRASONOGRAFİNİN YERİ VE KULLANIM ALANLARI Doppler ultrasonografi, fetal ve matemal fizyoloji ve patofizyolojiyi değerlendirmek için kullanılabilen, hızlı güvenilir ve noninvaziv bir inceleme yöntemidir.(17) Özellikle fetal distress ile anormal Doppler dalga formları arasındaki yakın ilişki tetkikin kullanım alanlarını genişletmektedir. Anormal Doppler sonuçlarının ortaya çıkması ile şiddetli fetal distresin gelişmesi arasında geçen zaman, altta yatan nedene göre değişkenlik göstermektedir. İntrauterin gelişme geriliği (İUGG) için bu süre 5 6 hafta iken, şiddetli preeklampsi için 24 48 saat gibi kısa bir süre olabilmektedir. Obstetrik Doppler incelemesinde, genel Doppler tekniğinde uyulacak 18

kuralların yanı sıra, dikkat edilmesi gereken birkaç önemli özellik daha bulunmaktadır. Bunlardan ilki hastanın pozisyonudur. İnceleme genellikle süpin ve hafif sola yatık pozisyonda gerçekleştirilir. Burada önemli olan nokta; uterin ve umblikal arter ölçümü değerlerinde değişikliklere yol açan, supin hipotansiyon sendromundan kaçınmaktır.(19) Fetal hareket ve solunum, akım hız ve dalga formlarında ciddi değişikliklere yol açan ve incelemeler sırasında özellikle dikkat edilmesi gereken noktalardır. Fetal aorta, serebral damarlar ve umblikal arter Doppler dalga formları üzerinde oluşturdukları değişiklikler, çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir. (21)Örneğin yüksek amplitüdlü fetal solunum, fetal internal karotid arter pulsalite indeksinde (-) %25' den (+) %30'a varan değişikliğe yol açmaktadır.(20) Fetal hareketin varlığının direk olarak gözlenmesinin yanısıra, inceleme sırasında belirgin fetal hareket ya da solunumun olmadığı dönemde en az beş kardiyak siklusun kaydedilmesi idealdir. Belirgin değişken amplitüdlerin izlenmesi fetal solunumu düşündürmelidir. Genellikle ideal şartlarda elde edilmiş traselerde bile, üç farklı kardiyak siklustan ölçülen ortalamaların alınması önerilmektedir.(19) Dopplerin günümüzdeki obstetrik uygulamaları, dalga formu analizi, renkli Doppler, power Doppler ve 3-Boyutlu Power Doppler'i içerir. Umblikal, uterin, ovarian ve intraplasental arter akımlarının Doppler dalga formu analizi, İUGG, maternal hipertansiyon, maternal lupus, diabet ve fetal hipoksinin değerlendirilmesine yardım eder. OBSTETRİK DOPPLERDE İNCELENEN DAMARLAR Gebelikte fetomaternal dolaşımdaki kan akımının değerlendirmesinde sıklıkla incelenen damarlar; umblikal arter, maternal uterin arter, fetal serebral arterler ve aorta olmakla beraber aşağıdaki damarların tümü incelenebilmektedir. 19

A ) Maternal damarlar; 1- İliak arterler 2- Uterin arterler 3- Arkuat arterler B) Fetal damarlar: 1- Umblikal arterler 2- Umblikal ven 3- Aorta 4- İnferior vena kava 5-Serebral damarlar 6-Duktus arteriozus 7-İntrakardiyak akım 8-Diğer fetal damarlar (örneğin; renal arter ) FETAL DAMARLAR Umblikal arter: Obstetrikte üzerinde en fazla Doppler çalışması yapılan damardır. Her tipteki Doppler yöntemi ile kolaylıkla incelenebilir.(19,23-26) Umblikal arterin klasik Doppler dalga formunda, sistol sırasında hızlı yükselme, diastol sırasında dereceli olarak azalma ve bir sonraki kardiyak siklusa kadar süren yönünü değiştirmeyen akım paterni sözkonusudur. Umblikal arterde izlenen tipik düşük dirençli dalga formunda, gebelik ilerledikçe diastolik akım giderek artar. Umblikal arterde diastol boyunca devam eden akım pasif olup, dolaşan kanı absorbe eden ve gebelik boyunca sayıları giderek artan tersiyer villusların ve küçük arteriyal kanalların sayıları ile ilişkilidir. Plasentadaki periferal direncin giderek 20

azalması, diastol sonu kan akımında artışa yol açmaktadır. Doğal olarak bunun terside söz konusu olup, plasental yetmezlik durumlarında azalmış ya da tersine dönmüş akım izlenebilmektedir.(21,25) Umblikal kordun ölçüm yapılan yerine bağlı olarak elde edilen Doppler indekslerinde ufak farklılıklar olabilmektedir. Fetal solunum ve fetal kalp hızındaki değişikliklerde bu değerleri etkileyebilmektedir.(27) Umblikal ven: Normal gebelerde venöz akım düşük hızda ve sabittir. Fetal solunum hareketleri sırasında varyasyonlar izlenebilir. Akan kanın volumü gebelik süresince artmaktadır. Ancak fetal ağırlığa göre hesaplandığında sabit olduğu görülmektedir(100 120 ml/kg/dk). Fetal aorta: İlk kez Eik Nes ve ark. PW Doppler kullanarak fetal torasik aortadan spektral dalga formu elde ettiler. (28)Ölçüm genellikle, fetal solunum olmadığı dönemde ve diyaframın hemen üzerinden yapılır. Akan kanın volumü, sistolik, diastolik ve ortalama akım hızı gebelik ilerledikçe artar ve terme yakın sabit olur. Bunun nedeni, gebeliğin sonlarına doğru kan akımının önemli bir kısmının serebral dolaşıma doğru olmasıdır. Ana karotid arterde, ortalama akım hızındaki artış ve akıma karşı direncin azalması bu düşünceyi desteklemektedir.(23) Azalan plasental direnç nedeniyle, aort kanının %60 70 'inin plasentaya geçtiği düşünüldüğünde, gebeliğin ilerleyen haftalarında S/D oranı diastolik akımın artmasına bağlı olarak azalmaktadır. Aortik pulsalite, kardiyak kontraktiliteden, umblikal arter pulsalitesinden daha fazla etkilenir. Ayrıca aynı uygulayıcı tarafından farklı ölçümler yapılabilme olasılığının en fazla olduğu damarlardan birisidir. Bu nedenlerden dolayı elde edilen sonuçlar tartışmalı olsada diastol sonu akımın yokluğu her zaman için anormal olarak kabul edilir. İnferior vena kava: Bifazik akım paterni gösterir. Ventriküler sistol sırasında 21

pik değere ulaşır, erken diastolde, hızlı ventriküler doluş fazında ikinci bir pik yapar. Diastol sonunda atriyal kontraksiyon sırasında akım kısa bir süre için durur. Genellikle diyaframın hemen altından ölçülür. Sağ atriuma yakın ölçümlerde tersine dönmüş akım normalde izlenebilir. İnferior vena kavada akım intratorasik basınçla ilişkili olup, fetal solunum hareketleri ve kalp atım hızından etkilenir.(17) Serebral damarlar: Özellikle otoregülasyon kapasitesi nedeniyle araştırmacıların sıklıkla ilgilendiği vasküler yapılardandır. Ana karotid, internal karotid, anterior, orta ve posterior serebral arter Doppler dalga formları, çeşitli çalışmalarla irdelenmiştir. (30,31)Ana karotid arter baş ve boyun bölgelerini beslediğinden, serebral perfüzyonun doğru olarak değerlendirilebilmesi için spesifik intrakraniyal damarlardaki kan akımının incelenmesi gerekmektedir. Bu amaçla en sık orta serebral arter üzerinde çalışılmaktadır.(29,31) Hipoksik gelişme geriliklerinde, torakal aorta ve umblikal arterde yüksek dirençli akım paterni mevcut iken ana karotid arter, orta serebral arter ve diğer majör intrakraniyal dallarda düşük dirençli akım paterni saptanmaktır. Bu durumun, fetal kan akımının redistribüsyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir (Brain sparing efect). (29,32,33)Redistribüsyon, asimetrik gelişme geriliğinin bir özelliği olup, simetrik gelişme geriliğinde saptanmaz. Renkli kodlamanın yaygın kullanmıyla birlikte, Willis poligonunu oluşturan vasküler yapılar rahatlıkla değerlendirilebilir hale gelmiştir. Bunlardan orta serebral arter, kolay tespit edilebilir olması nedeniyle longitudünal çalışmalar için idealdir, özellikle İUGG de internal karotid arter e göre daha duyarlı olduğu gösterilmiştir.(29) Renal arter: Genellikle renal arter Doppler ölçümleri, renal hiluslar düzeyinden yapılır. Son yıllarda renkli kodlama sayesinde inceleme süresi belirgin 22

olarak azalmıştır. Normal gebelikte ilerleyen gebelik haftalanyla birlikte, fetal renal arterlarde diastolik akım giderek artar. Gelişme geriliği olan bebeklerde, renal arterlerdeki pulsalite indeksleri belirgin olarak yüksek bulunmuş olup, bu bulgunun redistribüsyona bağlı olarak böbreklere giden kanın azalmasıyla bağlantılı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca gelişme geriliği ile birlikte oligohidroamniozun saptandığı, olgularda renal arter Doppler indekslerindeki yükselmenin daha belirgin olduğu belirtilmektedir.(31,34) İlk trimesterde Renkli Doppler Görüntüleme özellikleri Tüm canlı gebeliklerin ilk trimesterinde, Doppler, korpus luteumun düşük impedans vaskülaritesini gösterir. Bu durumda, genellikle 0,5 ± 0,2 veya daha düşük RI indeksleri düşük impedanslı sinyaller olarak kabul edilir. Overlerin maternal hipertansiyon, fetal anomaliler ve konjenital anomaliler ile birlikte bulunan durumlarla olan ilişkisini araştırılmıştır. (20,30,31,32,35,36,44,47,51,57)Renkli Doppler ikinci ve üçüncü trimesterlerde fetüsün "real time " görüntülemesi için değerli katkılar sağlar ve spektral Doppler incelemesine yardım eder. Renkli Doppler ve "real time " ultrasonografi görüntüleri ile elde edilen yapısal bilgiler, fetal plasental ve uterin damarlanmanın grafik gösterimi ile kombine edilerek normal gelişim ve fonksiyonun değerlendirilmesine katkıda bulunur. Renkli Dopplerin özellikle önemli bir kullanımı fetusta spektral Doppler örneklemesi için optimal alanların seçimidir. Umblikal arteryal Doppler örneklemesi için örnekleme bölgesinin seçiminin Doppler indeksleri ölçümleri üzerine önemli etkisi olduğu gösterilmiştir. Renkli Doppler ile umblikal kord fetustan plasental insersiyona kadar takip edilebilir ve örnekleme bölgeleri ile optimal Doppler açılan kolaylıkla seçilebilir. Kordun seyrini izlemede renkli Doppler görüntülemenin değeri, özellikle oligohidroamniozun 23

bulunduğu ve kord looplarının güçlükle tanımlanabildiği zamanlarda büyüktür. Umblikal arterden alınan arteryal sinyallerin dalga formu analizi, yüksek riskli gebeliklerde özel bir anlam taşımaktadır. Ölçümler fetal nefes alma hareketi olmadığı sırada yapılmalıdır. Korddaki örnekleme alanı ölçümleri etkileyebilir. Kordun fetal ucundaki ölçümler, distal ölçümlerden belirgin oranda büyüktür ve eğer dalga formları kordun plasental ucunun tersine fetal uçtan elde edilmiş olursa belirgin oranda yüksek yüzdede hastada S/D oranı artmış olarak kabul edilecektir. Umblikal arter S/D oranı normal olarak 20. haftadan (ortalama 4,5) 40. haftaya (ortalama 2,3) doğru azalır. Fetüslerin çoğu 20 30. haftalarda 3,0 veya daha az bir orana ulaşır, bununla birlikte bazılarında bu seviyeye düşüş yaklaşık 35. haftaya kadar olmaz. S/D oranında yükselme, İUGG, maternal hipertansiyon, diabet, lupus, fetal anemi ve fetal anomalilerle birlikte izlenir. Genel olarak umblikal arter Doppleri gestasyonel yaşa göre küçük gebeliklerin tespiti için duyarlı değildir. Bununla birlikte anormal umblikal arter oranları potansiyel fetal uyumsuzluğun tahmininde yararlı bulunmuştur. Artmış S /D oranının saptanması, daha sık ultrasonografi gözetimini ve eğer daha önceden normal olan nonstress test veya biofızik profil anormal hale gelmişse veya diastolik akım tersine dönmüşse doğumu gerekli kılar. Yüksek S/D oranı ( >4,5 ) fetal hipoksi ile ilişkilidir. Diastol sonu akımın yokluğu da aynı zamanda fetal hipoksiyi haber verir ve şiddetli İUGG, trizomi 13 veya 18, güçlükle kontrol edilebilen diabet ile birlikte bulunabilir. Diastol sonu akım yokluğu 1 3 gün içinde fetal ölümle belirgin birliktelik göstermektedir. Doppler, fetal anomalili komplike gebeliklerin görüntülemesinde yararlı bir ek incelemedir. Fetal böbrekler tam olarak vizualize edilemediğinde fetal renal indekslerin demonstrasyonu ciddi oligohidroamniyozun nedeni olabilecek renal ageneziyi ekarte ettirebilir. Tek umblikal arter, kord tümörleri ve nukal kord gibi umblikal kord anomalileri 24

kolaylıkla tanımlanabilir. Doppler ayrıca fetal ekokardiyografide de septal defektler, mitral ve triküspit atrezi, hipoplastik sol kalp, endokardiyal fıbroelastozis, pulmoner ve triküspit regürjitastonunu da içeren konjenital kalp hastalıklarının tanımlanması ve karekterizasyonunda, görüntülemeye ve spektral Dopplere yardımcı olarak önemli rol oynar.(35-39) PATOLOJİK DOPPLER BULGULARINA YOL AÇAN DURUMLAR İntrauterin Gelişme Geriliği (IUGG) Büyüklüğü ve gelişimi normalin altında olan fetüsün içinde bulunduğu durumu tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Değişik tanımlamaları olmakla birlikte en sık kullanılan tanımlama kriteri gestasyonel yaşa göre fetal ağırlığın 10 persantilden daha az olmasıdır. Çoğu araştırmacı intrauterin gelişme geriliği tanımı için bu kriteri tek başına yeterli bulmamakta olup, anormal biyofizik profil ya da anormal Doppler bulgularını kritere eklemektedir.(23,40-42) İUGG birçok nedenden kaynaklanabilir. Bunların arasında primer ve maternal hastalığa sekonder gelişen plasental yetmezlik, fetal kromozomal anomaliler ve fetal enfeksiyonlar da yer almaktadır. Plasental yetmezliğin maternal nedenleri arasında hipertansiyon, kollajen doku hastalığı, renal hastalıklar, yetersiz beslenme, alkol ya da ilaç bağımlığı mevcuttur. Viral enfeksiyonlar (örneğin; CMV, toxoplazmozis ) ve fetal anomaliler (triploidi, trizomi 13 ve 18 ) da ciddi İUGG' ye yol açabilirler.(43) İUGG lerin az bir kısmında boyutlarında simetrik bir küçüklük söz konusudur. Gövde, baş ve ekstremiteler simetrik olarak küçüktür (simetrik İUGG ). Başa karşın önemli bir çoğunluğunda, fetal abdomen belirgin olarak küçük, baş ve ekstremiteler ise ya normale yakın ya da normaldir (asimetrik İUGG ). Primer ya da sekonder plasental 25

yetmezlikte sıklıkla izlenen durum asimetrik İUGG 'dir. Simetrik İUGG ise çoğunlukla gebeliğin daha erken döneminde etkili olan, kromozomal anomali ya da enfeksiyonlarda rastlanır. İUGG 'nin nedeni prognozda oldukça önemlidir. Örneğin trizomi 19' daki İUGG, plesental yetmezliğe bağlı İUGG' ne oranla daha kötü prognoza sahiptir. İUGG olan fetüslerde, perinatal mortalite normal fetüslere oranla 4 8 kat artmıştır. (44,45)Yaşayanların % 50 sinde ise intrapartum fetal distress, hipoglisemi, hipokalsemi ve mekonyum aspirasyonu gibi kısa ya da uzun dönem morbidite söz konusudur. Ayrıca zayıf nörolojik gelişim sıklığı da İUGG' de daha fazladır. İUGG ' nin nedenlerinden biri olan plasental yetmezlik durumunda herhangi bir nedenle intervillöz mesafedeki kan akımında azalma, plasental dirençte artış izlenmektedir. Umblikal arterde diastolik kan akımının azalması İUGG' nin en erken belirtisi olabilmektedir. Bazı ciddi vakalarda diastolde akım tamamen kaybolabilir ve hatta tersine dönebilir Ayrıca uterin ve arkuat arterlerde azalmış diastolik akım izlenebilmektedir. Buna karşın serebral damarlarda direncin azalması ve diastolde kan akımının artması söz konusudur. Bu durumun hipoksiye sekonder redistribüsyondan kaynaklandığı düşünülmektedir.(46-48) Preeklampsi Gebeliğin indüklediği hipertansiyon tüm primiparların yaklaşık %7 sinde izlenebilmektedir. Ortaya çıkma zamanı ve şiddeti farklılık göstermekle birlikte, yüksek perinatal morbidite ve mortaliteye sahiptir. Patolojik olarak intervillöz boşluk perfüzyonunda azalma mevcuttur. Bu vakalarda İUGG' ne benzer Doppler bulguları saptanmaktadır. Hafif ya da orta şiddetli preeklampsilerde, İUGG oluşmadıkça herhangi bir patolojik Doppler bulgusu saptanmayabilir. Şiddetli preeklampsilerde ise Doppler bulguları sıklıkla patolojiktir.(23,49-51) 26

Çoğul Gebelik Perinatal ölümlerin %10-12 si çoğul gebelikte olmaktadır. Mortalitenin nedenleri, genellikle prematürite ve İUGG, nadiren de ikizden ikize transfüzyon sendromudur.(52) İkiz gebeliklerde İUGG sıklığı % 25 'tir. (53)Doppler ultrasonografide, ikiz gebeliklerde, 30. haftadan sonra ölçülen ortalama S/D oranlarının normal (tek) gebeliklerdeki fetüslerde ölçülen değerlere oranla daha yüksek olduğu gösterilmiştir.(54) C A Resim 15 7. (A) Eksternal iliak arteri çaprazladığında uterin arterin renkli Doppler görüntüsü. Burası dalga formu almak için tercih edilen yerdir (B) Normal uterin formu. Diyastol arter velosite sırasındaki dalga yüksek velositeye dikkat ediniz. (C) Anormal uterin arter velosite dalga formu. Dalga 27

formu düşük diyastolik velositeler; artmış rezistans ve pulsatilite indeksleri, artmış sistolün diyastole oranı ve diyastolik çentik varlığı ile karakterizedir (oklar) A B Resim 15 8. Gebelik boyunca uterin arter rezistans indeksi (A) Plasental bölge (B) Plasenta dışı bölge 28

Resim 15 9. Gebelik boyunca arkuat arter rezistans indeksi (A) Plasental bölge (B) Plasenta dışı bölge Resim 15 10. Birinci trimestirde ve gebelik boyunca rezistans indeksleri. PERİTON MİYOMETRİYUM Bazal Arter DESİDUA BAZAL PLATE 29

PLASENTANIN INTERVİLLÖZ SAHASI Resim 12 6. Gebe uterin duvardaki arterler (Robertson Etal ın (30) izniyle kullanılmıştır) A B Resim 12 7. Plasental yatak içerisinde fetal ve maternal rezistanslardaki açık uyumsuzluk, 20. hafta (A) Fetal plasental arter, artmış rezistans, sistolik/diastolik oranı 12,0 ("çok yüksek"), bu erken gebelik için bile anormal. (B) Maternal plasental arter, orta büyüklükte rezistans indeksi (0.48), gebelik için normal. 30

II-GEREÇ VE YÖNTEM Haydarpaşa Numune Hastanesi Kadın-Doğum Kliniğinden Radyoloji Kliniğine gönderilen 94 normal gebede gerçekleştirilen bu çalışmada 18 37. haftalarda gebeler renkli Doppler ultrasonografik (RDUS) incelemeye alındı. Gebelerin hiçbirisinde maternal ya da fetal bir problem mevcut değildi. Bu gebeliğinde herhangi bir problem saptanmamakla birlikte önceki gebeliklerinde yüksek riskli kabul edilen gebeler ile çoğul gebelikler çalışma dışı bırakıldı. Başlangıçta klinik muayene ve laboratuar tetkikleri sonucu normal olarak değerlendirilen toplam 108 gebe çalışmaya alındı. Kontroller sırasında veya perinatal dönemde çeşitli sorunların izlendiği 14 gebe çalışmadan çıkarıldı. Bu sorunlar arasında IIGG, lomber meningomyelosel, gebeliğin ilerleyen dönemlerinde ortaya çıkan hipertansiyon bulunmakta olup takip edilemeyen 9 gebe de çalışma dışı bırakıldı. Sonuçta tüm gebelik boyunca doğumda ve doğumdan sonra hiçbir maternal ya da fetal anormalliğin saptanmadığı 94 gebe çalışmaya dâhil edildi. RDUS ile incelemeler 18 24 haftalık 23. 25 30 haftalık 46 ve 31 37 haftalık 25 gebeden oluşan 3 ayrı grupta birer kez olarak gerçekleştirildi. Tüm ultrasonografik inceleme ve ölçümler, Toshiba Aplio Renkli Doppler Ultrasonografi cihazı ile tek uygulayıcı tarafından gerçekleştirildi. İncelemelerde 3.75 MHz konveks prob kullanıldı. Çalışmaya dâhil edilen gebelerde öncelikle rutin obstetrik değerlendirme yapıldı. Fetal yaş ve büyüme, amniyon sıvı volümü, fetüs sayısı, fetal kalp aktivitesi, fetal prezentasyon, plasentanın yerleşimi ve yapısı ile fetal anatomi değerlendirildi. Ayrıca myom veya adneksiyal kitle lezyonlannın varlığı araştırıldı. Bu incelemeden sonra RDUS değerlendirmeye geçildi. İncelemede, üç damara ait akım 31

paternleri değerlendirilerek Doppler indeksleri ölçüldü. İncelenen damarlar; 1-Umblikal arter 2-Uterin arter 3-Fetal orta serebral arter Bu damarlarda akımı değerlendirmek için ölçülen Doppler indeksleri ise şunlardı. a)sistolik hız/diastolik hız oranı (S /D) b)rezistivite indeksi (RI) c)pulsalilite indeksi (PI) Doppler ölçümleri gebeler supin ve hafif sola yatık pozisyonda iken gerçekleştirildi. Tüm Doppler indekslerinin ölçümü sırasında, fetal solunum ya da hareketin olmamasına dikkat edildi. Elde edilen dalga formlarının en az beş siklus boyunca sabit kaldığının izlenmesini takiben üç farklı siklustan ölçümler yapılarak ortalamaları hesaplandı. Umblikal arterden yapılan ölçümlerde, öncelikle kordun yapısı ve yerleşimine bakıldı. Normal iki arter - bir ven kombinasyonunun varlığı araştırıldı. Tüm ölçümler iki arterden herhangi birisinden ve orta 1/3 kesimden gerçekleştirildi. Fetüse ve plasentaya yakın lokalizasyonlardan kaçınıldı. Uterin arter ölçümleri için öncelikle plasentanın yerleşimine bakıldı. Plasenin yerleştiği taraftaki uterin arterden ölçümler yapıldı. Plasentanın orta hatta yerleştiği olgularda, iki uterin arterden herhangi birisi değerlendirmeye alındı. Fetal orta serebral arter ölçümlerinde ise, Willis poligonuna ait vasküler yapılar, renkli kodlamanın yardımıyla tespit edildikten sonra herhangi birisinden Doopler indekslerinin ölçümü gerçekleştirildi. Üç ayrı gruba ait Doppler indeks ölçümleri her gebe için ayrı ayrı kaydedildi ve elde edilen veriler doğrultusunda, incelenen üç artere ait her üç indekste görülen değişiklikler istatistiksel olarak SPSS 13,0 programında One-way Anova varyans 32

analizi ile değerlendirildi. Post Hoc değerlendirme amacıyla; Tukey- Kramer,Tukey ve Dunn testleri uygulandı. Ultrasonografik incelemelerde saptanan fetal ya da maternal bozukluklar sonucu çalışma dışı bırakılan olgularda bulgular rapora eklenerek klinisyene iletildi. 33

IV-BULGULAR Çalışmamızda incelenen üç damarda da gebeliğin ilerleyen dönemlerinde elde edilen doppler indeks değerlerinin değişiklikler gösterdiği, sabit kalmadığı gözlendi. Aynı damarda izlenen değişiklikler genellikle farklı Doppler indekslerinde benzer olmakla birlikte, değişiklik miktarı yönünden farklılık gösterdiği için her bir damar için, her bir Doppler indeksi ayrı ayrı irdelenerek, gebeliğin ilerleyen haftalar ile gösterdikleri değişiklikler kaydedildi (Tablo 1). UMBLİKAL ARTER Gebeliğin ilerleyen haftaları ile birlikte umblikal arter Doppler indekslerinde belirgin düşüş gözlendi ve istatiksel değerlendirmede her üç Doppler indeksinde izlenen düşüşün anlamlı olduğu saptandı. Sistolik / Diastolik hız oranı: 18 24. haftalar arasında yapılan ölçümlerde Ortalama ve standart sapması 3,08 ± 071 ten, 25 30.haftalarda 2,87 ± 0,64 e, 31 37. haftalarda 2,65 ± 0,56 e geriledi (Grafik 1). Uygulanan varyans analizinde değişim anlamlı bulundu. (P<0,001) Pulsalite indeksi: Umblikal arter pulsalite indeksi ve standart sapması grafik 2' de görüldüğü gibi birinci grupta 1,16 ± 0,26, ikinci grupta 1,15 ± 0,54, üçüncü grupta ise 1.03 ± 0,22 olarak saptandı. Değişim istatistiksel olarak anlamlıydı.( P<0,01) Rezistivite İndeksi : Umblikal arter RI değerlerinin gebeliğin üç farklı döneminde gösterdiği değişiklikler Grafik 3' te gösterilmiş olup ilk gruba ait ölçüm ortalama ve standart sapmaları 0,66 ± 0,07 (P<0,05), ikinci grupta 0,65 ± 0,08 (P0.001). Üçüncü grupta 0,61 ± 0,07 olarak hesaplandı. 34

UTERİN ARTER Uterin arterdede umblikal arter gibi gebeliğin ilerleyen haftaları ile birlikte Doppler indekslerinde belirgin düşüş gözlendi ve istatiksel değerlendirmede her üç Doppler indeksinde izlenen düşüşün anlamlı olduğu saptandı. Sistolik / Diastolik hız oranı: 18 24. haftalar arasında yapılan ölçümlerde Ortalama ve standart sapması 2.41 ± 0,64 ten, 25 30.haftalarda 1,89 ± 0,40 e, 31 37. haftalarda 1,86 ± 0,33 e geriledi (Grafik 4). Uygulanan varyans analizinde değişim anlamlı bulundu. (P<0,001) Pulsalite indeksi: Uterin arter pulsalite indeksi ve standart sapması grafik 5' de görüldüğü gibi birinci grupta 1,14 ± 0,40, ikinci grupta 0,94 ± 0,81, üçüncü grupta ise 0,66 ± 0,29 olarak saptandı. Değişim istatistiksel olarak anlamlıydı.( P<0,001) Rezistivite İndeksi: Uterin arter RI değerlerinin gebeliğin üç farklı döneminde gösterdiği değişiklikler Grafik 6' te gösterilmiş olup ilk gruba ait ölçüm ortalama ve standart sapmaları 0,57 ± 0,13, ikinci grupta 0,46 ± 0,11, üçüncü grupta 0,44 ± 0,12 olarak hesaplandı. Gruplar arasındaki değişim anlamlı bulundu. (P <0,05 - P<0,001) FETAL ORTA SEREBRAL ARTER Pulsalite indeksi: Grafik 7' de görüldüğü gibi birinci grupta 1,82 ± 0,52, ikinci grupta 1,99 ± 0,71, üçüncü grupta ise 1,66 ± 0,48 olarak değerlendirilen ortalama ve standart sapma, 25 30.gebelik haftalarından oluşan ikinci grupta, birinci ve üçüncü gruptan daha yüksek değerler elde edildi.(p<0,05) 35

ARTER İNDEX UMBLİKAL S/D PI RI ARTER İNDEX UTERİN S/D PI RI ARTERORTA SEREBRAL ARTER İNDEX ÖLÇÜM ARALIĞI ORTALAMA STD. SAPMA MAKSİMUM MİNUMUM 3,08 0,71 4,80 2,29 2,87 0,64 4,82 1,86 2,65 0,56 4,27 2 1,16 0,26 1,68 0,74 1,15 0,54 3,50 0,49 1,03 0,22 1,50 0,69 0,66 0,07 0,79 0,57 0,65 0,08 0,81 0,46 0,61 0,07 0,76 0,51 ORTALAMA STD. SAPMA MAKSİMUM MİNUMUM 2,41 0,64 3,75 1,42 1,89 0,40 3,60 1,30 1,86 0,33 2,35 1,30 1,14 0,40 1,88 0,57 0,94 0,81 5 0,05 0,66 0,29 1,56 0,23 0,57 0,13 0,80 0,29 0,46 0,11 0,72 0,23 0,44 0,12 0,69 0,20 ÖLÇÜM ARALIĞI ORTALAMA STD. SAPMA MAKSİMUM MİNUMUM 18-24 HAFTA 1,82 0,52 3,40 1,25 25-30 HAFTA 1,99 0,71 4,70 0,91 31-37 HAFTA 1,66 0,48 2,77 0,82 18 24 HAFTA 25 30 HAFTA 31 37 HAFTA 18-24 HAFTA 25-30 HAFTA 31-37 HAFTA 18-24 HAFTA 25-30 HAFTA 31-37 HAFTA ÖLÇÜM ARALIĞI 18-24 HAFTA 25-30 HAFTA 31-37 HAFTA 18-24 HAFTA 25-30 HAFTA 31-37 HAFTA 18-24 HAFTA 25-30 HAFTA 31-37 HAFTA PI 36

TABLO 1:Umblikal, Uterin ve Fetal orta Serebral arterlere ait gebeliğin üç ayrı döneminde elde edilen doppler indeks değerleri 18 24. HAFTALARDA DOPPLER US BULGULARI HASTA ADI UMBLİKAL ARTER ORTA SEREB ARTER UTERİN ARTER S/D PI RI S/D PI RI PI S.ERDEM 2,8 1,28 0,66 3 1,33 0,71 1,9 F.SÖNMEZ 2,53 0,98 0,61 2,11 0,57 0,53 1,76 A.ALKUŞ 2,81 1,05 0,64 1,42 0,59 0,29 1,91 S.GENÇ 3,49 1,04 0,71 3,56 1,43 0,71 1,63 E.ALTINDAL 4,04 1,28 0,75 1,59 0,74 0,36 1,41 N.BEKTAŞ 4,16 1,5 0,76 1,47 0,64 0,33 2,18 F.YAZICI 2,5 1,5 0,6 1,9 0,94 0,47 1,73 A.GÜNEŞ 2,7 1,42 0,63 2,33 1,35 0,55 1,63 A.DİVAN 2,4 1,2 0,59 2,05 0,86 0,52 1,7 H.BAYRAM 4,8 1,5 0,79 2,5 1,1 0,6 2,5 H.DÜZGÜN 2,94 0,76 0,66 3,05 1,35 0,68 2,04 Ç.YILMAZ 2,55 0,99 0,61 1,6 0,47 0,4 1,3 C.MÜNÜKLÜ 2,6 1,23 0,61 2,1 1,04 0,54 1,37 F.ALOĞLU 2,63 0,97 0,62 2,18 0,83 0,57 2,75 N.ŞAHİN 3,59 1,43 0,72 1,56 0,46 0,4 1,67 S.ÖZÇELİK 2,61 0,88 0,59 3,19 1,64 0,8 2,31 K.UYSAL 2,29 0,74 0,57 1,85 0,66 0,5 1,36 H.ÇALKIZ 4,1 1,29 0,76 2,04 0,88 0,51 0,9 Ş.ÖZDEMİR 3,62 1,16 0,67 2,13 0,87 0,55 1,25 S.BABACAN 3,07 1,04 0,67 2,92 1,61 0,66 1,57 G.ÇAKIL 2,29 0,89 0,57 1,69 0,81 0,41 1,48 B.ERAYDIN 3,2 1,11 0,66 2,33 0,94 0,6 1,69 S.ÇİLÇOLAK 2,63 1,07 0,62 3,43 1,65 0,77 1,35 ORTALAMA 3,8 1,16 0,66 2,41 1,14 0,57 1,82 STANDART SAPMA 0,71 0,26 0,07 0,64 0,40 0,13 0,52 37

MAKSİMUM 4,80 1,68 0,79 3,75 1,88 0,80 3,40 MİNUMUM 2,29 0,74 0,57 1,42 0,57 0,29 1,25 25 30. HAFTALARDA DOPPLER US BULGULARI UMBLİKAL ARTER HASTA ADI ORTA SEREB ARTER UTERİN ARTER S/D PI RI S/D PI RI PI D.UKAL 2,25 0,89 0,55 1,60 0,75 0,42 2,15 Ö.TUĞRA 3,04 1,27 0,67 1,40 0,57 0,32 2,17 S.GENÇ 4,82 0,49 0,79 1,31 0,47 0,23 1,89 N.GÜLCAN 2,29 0,83 0,56 1,6 0,75 0,40 2,26 Z.BAŞBAYDAR 2,46 0,86 0,59 1,84 0,91 0,45 1,87 S.KILDIROĞLU 3,07 1,05 0,67 2,07 1,03 0,53 1,40 S.SARIMADEN 2,6 0,87 0,56 1,3 0,46 0,24 1,8 S.DAYANIKLI 2,44 1,03 0,59 1,66 0,79 0,41 1,95 Y.ERDEMİR 3 2,65 0,66 1,66 0,79 0,42 2,65 D.YURTTAŞ 3,09 1,03 0,67 1,47 0,63 0,34 1,44 D.GÖL 3,05 1,43 0,81 1,53 0,69 0,34 1,71 A.UYSAL 2,7 1,07 0,65 2,2 0,83 0,55 2,62 F.YILMAZ 2,96 0,96 0,66 1,69 0,81 0,4 1,6 F.TURAL 2,9 1,98 0,13 2,85 1 0,65 2,74 M.AŞÇI 3,9 1,12 0,74 1,53 0,06 0,27 1,55 F.ARMAĞAN 2,4 0,83 0,58 3,6 1,77 0,72 1,7 G.TIMARLI 2,9 1,03 0,66 2,4 1,56 0,6 1,4 F.KARASUNGUR 3,39 1,2 0,69 1,76 1,75 0,41 1,69 F.ÇİÇEK 2,2 0,59 0,69 1,68 0,11 0,41 1,39 Z.TÜRÜŞ 1,86 0,61 0,56 2,04 0,64 0,46 1,53 G.TOPAL 2,5 0,89 0,58 1,74 0,52 0,46 1,30 N.SOYTAN 2,73 1,01 0,63 2,03 0,93 0,50 1,89 K.G.ALTUNBAŞ 2,26 0,81 0,56 2,19 0,79 0,55 1,21 H.KALENDEROĞLU 4,3 1,33 0,77 2,4 1,07 0,6 1,42 M.ALTIN 2,4 1,03 0,53 2,4 1,56 0,6 1,2 K.TOPTAŞ 2,4 3,5 0,62 2,4 3,5 0,37 4,7 Ö.AL 2,3 1,63 0,61 2,05 0,53 0,38 1,97 S.BOYRAZ 2,4 2,3 0,65 2,05 2,2 0,57 3 38