Normal Tansiyonlu Glokomda Betaksolol ve Pilokarpin

Normal Tansiyonlu Glokomda Betaksolol ve Pilokarpin BETAXOLOL AND PILOCARPINE İN NORMAL TENSION GLAUCOMA PATIENTS M.Erol TURAÇLI*, Yavuz BARDAK**, Rabıa GÜRSES ÖZDEN**, Mehmet Ali GÜRSES*** * Prof.Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, ** Uzm.Dr.. Serbest "* Araş.Gor.Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyo-Diagnostik AD, ANKARA Özet Normal Tansiyonlu Glokom (NTG)'lu olgularda kullundan betaksolol ve pilokarpinin etkilerini karşılaştırmak. Çalışmaya NTG tanısı olan 20 olgunun 40 gözü dahil edildi. Olgular, tedavisinde sadece betaksolol kullanılan 10 olgu (20 göz) ve tedavisinde sadece pilokarpin kullanılan 10 olgu (20 göz) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Bir yıllık tedavi öncesinde ve sonrasındaki olguların görme keskinlikleri, vertikal cup/disc oranları (c/d), göz içi basınç (GIB)'ları karşılaştırıldı. Olgularda, bilgisayarlı görme alam (BSGA) muayeneleri ve renkli Doppler ullrasonogra.fi (RDIJ) ile oftalmik, santral retlnal, posterior silier arterlerdeki oküler kan akımı analizleri bir yıllık tedavi öncesinde ve sonrasında yapıldı. Her iki grupta da görme keskinliği ve c/d oranları arasında ilk ve son kontrollerde anlamlı bir fark bulunamadı (p>().()5). GIB'larındaki ortalama azalma betaksolol grubunda -l.14i-2.03 ınıııhg; pilokarpin grubunda -2.58±2.61 mmhg olarak saptandı (sırası ile: p<0.01, p<0.05). Betaksolol grubundu tedavi öncesi oftalmik arter (OA) resistiv indeksi (Rİ) ().68±(),06 iken son ölçümde O A Rİ 0.70±0.()9 olarak bulunmuştur. İlk ve son ölçüm RTdeki bu farklar istatistiksel olarak anlamlıdır (Betaksolol, pilokarpin grupları için p<0.01). Her iki ilaç grubunun da ilk ve son BSGA sonuçlarında, güvenilirlilik açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı. Betaksolol kullanan olgularda -ortalama sapına t-os) ve düzeltilmiş pateni standart sapma (DPSS) değerlerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlıdır (tedavi öncesi ve son kontrol sırası ile -OS: 6.76±4.63 db ve 5.02±2.83 elb: DPSS: 4.90 3.01 db ve 3.57±2.17dB) (-OSiçinp<0.05, DPSS için p<0.01). Pilokarpin grubunda kısa dönem fluktuasyon (KPj değeri tedavi öncesi 2.81 ±1.06 db iken son kontrolde 2.36±0.79 db 'e inmiştir (p<0.05). Summary To compare the effects of betaxolol and pilocarpine in normal tension glaucoma patients. 40 eyes of the 20 patients were included in this study. Patients were divided into two equal groups; group 1 used only betaxolol and group II used only pilocarpine. After 1 year, pre-treatment and post-treatment results of visual acuity, vertical cup/disc, intraocular pressure (IOP), computerized perimetry, color Doppler ultrasonography results were compared. There were no difference between two groups before and after 1 year treatment in visual acuity, vertical c/d ratio. The IOP decrease in betaxolol group was -1.14H.03 mmhg; and in pilocarpine group was -2.58±2.61 mmhg (in turn: p<0.01, p<0.05). After 1 year treatment; in betaxolol group ophthalmic artery (OA) resistive index (RI) decreased from 0.68±0.06 to 0.65±0.07; in pilocarpine group OA RI decreased from 0. 75±0.07 to 0. 70±0.09 (for betaxolol and pilocarpine groups p<0.01). In both groups there were, no significant difference between pre-treatment and post-treatment reliability indexes of computerized perimetry. In betaxolol group there was a significant increase in (-) mean deviation (-MD) and corrected pattern standard deviation (CPSD) values after I year treatment (pre-treatment and post-treatment; -MD: 6.76±4.63 db and 5.02±2.83 db; CPSD: 4.90±3.01 db and 3.57±2.17 db) (-MD p<0.()5, CPSDp<0.01). In pilocarpine group short gluctuation decreased from 2.81±1.06 db to 2.36±0.79 db after 1 year treatment (p<0.()5j. In normal tension glaucoma patients betaxolol and pilocarpine caused decrease in OA RI and increase in some visual field parameters. NTG hastalarında, betaksolol, pilokarpin tedavilerinin hem OA RTııi düşürücü, hem de görme alanı üzerinde bazı olumlu etkilerinin olduğu söylenebilir. Anahtar Kelimeler: Normal tansiyonlu glokom, Betaksolol, Pilokarpin, Bilgisayarlı görme alanı, Renkli Doppler ultrasonografi T Kim Oftalmoloji 1999, 8:163-170 Key Words: Normal tension glaucoma, Betaxolol, Pilocarpine, Visual acuity, Vertical cup/disc, Computerized perimetry, Color Doppler ultrasonography T Klin J Ophthalmol 1999, 8:163-170 Geliş Tarihi: 30.12,197 Yazışma Adresi: Dr.M.Erol TURAÇLI Atatürk Bulvarı No: 177/10 Bakanlıklar, ANKARA Normal tansiyonlu glokom (NTG)'da oküler perfüzyonun azaldığı, oküler kan akımı otoregülasyonunun bozulduğu gösterilmiştir (1). NTG'da göz içi basıncı T Kİ in J Ophthalmol 999, fi 163

M. Erol TURAÇL1 ve Ark. NORMAL TANSİYONLU GLOKOMDA BETAKSOLOL VE PİLOKARPİN (GİB)'mn daha düşük düzeylere indirilmesinin görme alanı üzerinde faydalı etki oluşturacağı bilinmektedir. Bu nedenle glokom tedavisinde amaç, GİB'm düşürürken beraberinde oküler perfüzyonu arttırmaktır (2). NTG'lıı olguların medikal tedavisinde kesin olarak kabul edilmiş bir tedavi yaklaşımı yoktur. Bazı oftalmologlar medikal tedavide miotikleri (pilokarpin v.d.) ilk seçenek olarak tercih ederken, diğerleri beta-bloker- 1 eri (betaksolol v.d.) kullanmaktadır (3). NTG'lu olguların tedavisinde kullanılan bu iki farmakolojik ajandan hangisinin daha faydalı olduğu sorusuna cevap bulmanın bu hastalığın tedavisine olumlu bir katkısı olacağı inancındayız. Bu çalışmanın amacı; NTG'lu olgularda kullanılan betaksolol ve pilokarpin ilaçlarının görme keskinliği, GİB, optik sinir başı, oküler dolaşım ve görme alanına olan etkilerini karşılaştırmaktır. Gereç ve Yöntem Çalışmaya NTG tanısı olan 20 olgunun 40 gözü dahil edildi. Olgular tedavisinde sadece betaksolol kullanılan 10 olgu (20 göz) ve tedavisinde sadece pilokarpin kullanılan 10 olgu (20 göz) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Çalışmaya alman olgular, daha önceden hiç ilaç kullanmamış veya en az 6 ay önce ilaç kullanmayı bırakmıştı. Cerrahi ve/veya laser uygulanmış veya sistemik hastalığı olan olgular çalışmaya alınmadı. Glokom ve refraksiyon kusuru dışında oküler patolojisi bulunan olgular ve kataraktı olup görmesi 0.7'nin altında olanlar çalışma dışı bırakıldı. Olguların hepsine ilk muayenelerinde, görme keskinliği, refraksiyon, biomikroskopi ile ön segment, applanasyon tonometresi ile GİB, +90 dioptrilik lens veya Goldmann'm üç aynalı kontakt lensi ile fundııs ve gonyoskopi, bilgisayarlı görme alanı (BSGA) muayeneleri ve renkli Doppler ultrasonografı (RDU) ile oküler kan akımı analizleri yapıldı. GİB'ı 21 mmhg'dan düşük, vertikal c/d oranı 0.3'ten yüksek, gonioskopisi 3. veya 4. dereceden açık, görme alam hasarı olan ve nörolojik veya dahili hastalığı olmayan olgular NTG olarak kabul edildi. BSGA olarak Humphrey Field Analyzer (HFA) 640 kullanıldı. Bütün olgulara beyaz zemin üzerine beyaz uyaranlı Santral 30-2 eşik (S 30-2) testi uygulandı (Şekil 1 ve 2). Santral 30-2 eşik testi; santral 30 derecelik alanda toplam 76 ayrı noktada 6 derecelik ara ile retinal duyarlılığı db cinsinden ölçerek gri skala ve rakamsal sonuçları bildirir. Testlerin yapılması ve değer- Şekil 1. Betaksolol grubunda tedavi öncesi bilgisayarlı görme alanı, S 30-2 testi. (-OS=l 1.72 db) Şekil 2. Betaksolol grubunda tedavi sonrası bilgisayarlı görme alanı, S 30-2 testi. (-OS=6.61 db) 164 TKlin Oftalmoloji 1999, 8

NORMAL TANSİYONLU GLOKOMDA BETAKSOLOL VE PİLOKARPİN M. Erol TURAÇL1 vc Ark. lendirilmesi esnasında daha önceden tanımlanan esaslara uyuldu (4). Test sonuçları gri skala ve db olarak rakamsal değerleri belirtecek şekilde kağıda basıldı. BSGA bu konuda eğitilmiş teknisyenler tarafından uygulandı. Olguların testten önce dinlenmiş olmalarına özen gösterildi. Test başlamadan önce olgulara test hakkında bilgi verildi. Test ilk kez yapılıyorsa bir dakika süren "Demo testi" uygulandı ve olgunun teste adapte olması sağlandı. Test sırasında çok hata yapan olguların testine ara verildi ve test bir kere daha anlatılarak yeniden tekrarlandı. Sonuçlara etki etmemesi için teste alınacak olguların pupil çaplarının en az 3 mm olmasına dikkat edildi. B.ı şekilde testin geçerliliğini azaltan hataların en az düzeye indirilmesi amaçlandı. Test güvenilirliği, BSGA güvenirlilik indeksleri ile değerlendirildi: 1. Fiksasyon kaybı: HFA-640 ile fiksasyon kayıp yüzdesi olgunun kör noktası olması gereken bölgenin uyanlmasıyla hesaplanır. fazla olması güvenirliliği bozar (5-7). Fiksasyon kaybının %20'den 2. Yalancı pozitif yanıt: İşitsel bir uyaran verildiğinde görsel uyaran olmadığı halde yanıt alınmasıdır. %33'den fazla olması testin güvenirliliğini bozar (5-7). 3. Yalancı negatif yanıt: Daha önce daha az uyaranla yanıt verilen bir noktaya daha parlak uyaran verildiği halde yanıt verilmemesidir. %33'den fazla olması güvenirliliği bozar (5-7). Görme alanı sonuçlarının değerlendirilmesinde görme alanı indekslerinden yararlanıldı: 1. Ortalama sapma (OS): O yaşa göre olması gereken retinal duyarlılıktan uzaklaşmayı gösterir. Negatif değerlerle tanımlanan OS; bizim çalışmamızda anlatımda kolaylık sağlaması amacı ile negatif OS (-OS) olarak alınmıştır (6-8). 2. Kısa dönem fluktuasyon (KF): Bir test süresince retinal duyarlılıktaki değişkenliğin bir ölçütüdür (6-8). 3. Patern standart sapma (PSS): Olgunun görme alam şeklinin, yaşa göre düzeltilmiş görme alanı sekimden farkının ölçütüdür (6-8). 4. Düzeltilmiş patern standart sapma (DPSS): Olgunun görme alanı PSS değerinin KF'ye göre düzeltilmesi ile elde edilir (6-8). Oküler kan akım analizi için Toshiba SSA-270A (Tokyo, Japonya) marka RDU cihazı kullanıldı (Şekil 3 ve 4). Ölçümler 7.5 mfiz lineer faz transdüser kullanılarak yapıldı. Tetkiki hep aynı doktor yaptı. İncelemeyi yapan doktorun ön yargılı davranmaması için olgu hakkında bilgi verilmedi. İnceleme olgular sırtüstü yatarken yapıldı. Hastadan ölçüm sırasında gözlerini kapalı tutması ve hareket ettirmemesi istendi. Gözkapaklarına steril oftalmik metilsellüloz jel sürüldü. Her olgunun önce sağ, sonra sol gözü incelendi. GİB'nı arttırmamak ve artefaktlara neden olmamak için ölçüm sırasında göze bastırılmamaya özen gösterildi. Bulbus ve orbitadan horizontal ve vertikal kesitler alındı. Renk kodu incelemeyi yapan kişi tarafından yapılabiliyordu. Transdüsere doğru olan akım kırmızı, transdüserden uzaklaşan akım mavi olarak kodlandı. İnceleme yapılırken ultrason dalgası oküler damarlara paralel olduğu için arteryal akım kırmızı, venöz akım ise mavi olarak izlendi. Ölçümler 0.2x0.2 mm örnek hacimde yapıldı. Renk karmaşasını azaltmak için eş zamanlı renkli akım Doppler alıcısı kullanıldı. Optik sinirin oftalmik arteri çaprazladığı bölgede oftalmik arter (OA), transdüser globa optik sinirden geçecek şekilde horizontal olarak yerleştirilerek de santral retinal arter (SRA) görüntülendi. Posterior silier arterler (PSA), optik sinirin nazal ve temporalinde saptandı. Bütün olgularda, temporaldekı arter üzerinde ölçüm yapıldı. Damarların proksımal ve distal kısımları görüntülenerek Doppler akım açısı belirlenmesine yardımcı olundu. Hız hesaplamaları için her damardan üç ayrı akım elde edildi. Maksimum sistolık Şekil 3. Pilokarpin grubunda tedavi öncesi renkli Doppler ultrasonografı, oftalmik arter. (Rezisttv İndeks= 0.74) Şekil 4. Pilokarpin grubunda tedavi sonrası renkli Doppler ultrasonografı, oftalmik arter. (Rezistiv İndeks: 0.73) T Kİiı, J Oplühalmol 1999, 8 165

M. Erol TURACI,1 ve Ark. NORMAL TANSİYONLU GLOKOMDA BETAKSOLOL VE PİLOKARPİN akım hızı (V m a x ) ve diastol sonu akım hızı (V m m ) bu üç akımın ortalamaları alınarak elde edildi. Ölçüm sırasında açı hiçbir zaman "0" olamayacağı için, ölçümler arasında karşılaştırma yapmak için rezistiv indeks (Poureelot indeksi) kullanıldı (9). Rezistiv indeks (Rİ)=(V m a x -V m m )/V m a x Rastgele yöntem tekniği ile olgulara hangi ilaç başlanacağına karar verilmiş ve tetkikler tamamlanınca ilaç tedavisine başlanmıştır. Betaksolol grubu tedavi olarak bl selektif adrenerjik bloken Betaxolol HC1 %0.5, 12 saatte bir 1 'er damla kullandı. Pilokarpin grubu tedavi olarak parasempatomimetik: Pilokarpin %2, 6 saatte bir 1 'er damla kullandı. Olgular 3'er ay arayla takip edilmiştir. Bütün olgulara aynı tetkikler ilaç kullanmaya başladıktan 12 ay sonra yemden yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmelerde, gruplar arasındaki yaş farkının karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi (ANOVA), GİB'ndaki azalmanın karşılaştırılmasında Kruskall-VVallis varyans analizi kullanılmıştır. Görme keskinliği, GİB, c/d oranı, RDU parametreleri ve BSGA indekslerindeki değişiklikler ise Wilcoxon testi ile karşı 1 aştın 1 m ıştır. Bulgular Betaksolol grubunda yaş (ortalama±sd) 5 1.80+11.54 yıl (en küçük-en büyük: 35-68 yıl) iken pilokarpin grubunda 52.17±5.78 yıl (en küçük-en büyük: 46-63 yıl) olarak saptandı. Betaksolol grubunda Erkek/Kadın: 4/6 iken pilokarpin grubunda Erkek/Kadın: 5/5 idi. Yapılan tek yönlü varyans analizine (ANOVA) göre gruplar arasında yaş bakımından anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0.05). Betaksolol ve pilokaıpin gruplarında ilk (tl) ve son kontrollerde (t2) saptanan görme keskinliği, GİB ve c/d oranlarının karşılaştırması Tablo 1 'de görülmektedir. Betaksolol kullanan grupta görme keskinliği ve c/d oranlan arasında ilk ve son kontrollerde anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). GİB ise ikinci kontrolde anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p<0.01). Pilokarpin kullanan grupta da görme keskinliği ve c/d oranları arasında ilk ve son kontrollerde anlamlı bir fark bulunmamıştır. Pilokarpin grubunda ilaç kullanmaya başladıktan sonra yapılan ölçümde GİB'da anlamlı azalma görülmüştür (p<0,05). NTG olgularının son kontrollerinde, GİB'larındaki ortalama azalma betaksolol grubunda -1.14 +2.03 mmhg, pilokarpin grubunda -2.58+2.61 mmhg olarak saptanmıştır. GİB'larındaki azalma, ilaç grupları arasında Kruskall Wallis tek yönlü varyans analizi ile karşılaştırıldı. Betaksolol ve pilokarpin grupları arasında bu yönden anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Betaksolol ve pilokarpin gruplarının ilk ve son kontrollerinde elde edilen W m a x değerleri her bir ilaç grubu ve arter için Tablo 2'de gösterilmiştir. Gruplardaki değişimler istatistiksel olarak anlamlı değildir. Betaksolol ve pilokarpin gruplarının ilk ve son kontrollerinde elde edilen V mm değerleri her bir ilaç grubu ve arter için Tablo 3'de gösterilmiştir. Gruplardaki farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir. Betaksolol ve pilokarpin gruplarının ilk ve son kontrollerinde elde edilen Rİ değerleri her bir ilaç grubu ve arter için Tablo 4'de gösterilmiştir. Betaksolol, pilokarpin gruplarının hepsinde son ölçüm OA Rİ'lerinde düşüklük görülmüştür. İlk ve son ölçüm Rİ'deki bu fark, istatistiksel olarak anlamlıdır (Betaksolol, pilokarpin grupları için p<0.01). Diğer arterlerde Rİ değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik yoktur. NTG olgularının ilk ve son kontrollerinde yapılan BSGA sonuçları güvenilirlik açısından karşılaştırıldı. Sonuçlar Tablo 5'de görülmektedir. Her iki ilaç grubunun da ilk ve son BSGA sonuçlarında, güvenilirlik Tablo 1. NTG olgularında ilaç gruplarına göre ilk (tl) ve son (t2) muayene görme keskinliği, GİB ve c/d oranları (n=40 göz) Görme keskinliği GİB (mmhg) c/d oranı İlaç grupları tl (+SD) t2 (±SD) tl (±SD) t2(±sd) tl (+SD) t2 (±SD) Betaksolol 0.96 0.93* 17.33 16.19*** 0.63 0.63* (±0.10) (±0.13) (±1.94) (±1.45) (±0.09) (±0.09) Pilokarpin 1.00 1.00* 15.44 14.08** 0.48 0.49* (±0.00) (±0.00) (±1.95) (±2.68) (±0.90) (±0.90) * p>0.05, Wilcoxon testi ** p<0.05. Wilcoxon testi *** p<0.01, Wilcoxon testi 166 T Ki in Oftalmoloji 999, 8

NORMAL TANSİYONLU GLOKOMDA BETAKSOLOL VE PİLOKARPİN M. Erol TURAÇTI ve Ark. Tablo 2. NTG olgularında ilaç gruplarına göre ilk (tl) ve son (t2) muayene V m a x değerleri (n=40 göz) OA SRA PSA İlaç grupları ti (±SD) t2 (±SD) tl (±SD) t2(±sd) tl (±SD) t2 (±SD) Betaksolol Pilokarpin 36.51 (±14.24) 33.15 (±20.27) 41.23* (±13.16) 40.42* (±20.27) 12.35 (±4.05) 13.13 (±5.99) 14.18* (±5.29) 16.42* (±4.32) 16.50 (±3.11) 17.71 (±4.39) 17.80* (±4.13) 15.50* (±1.78) >0.05, Wilcoxon testi Tablo 3. NTG olgularında ilaç gruplarına göre ilk (tl) ve son (t2) muayene V m i n değerleri (n=40 göz) OA SRA PSA İlaç grupları tl (±SD) t2 (±SD) tl (±SD) t2(±sd) tl (±SD) t2 (±SD) Betaksolol 12.63 13.01* 4.96 5.08* 4.76 4.89* (±5.24) (±6.13) (±0.92) (±1.53) (±1.42) (±1.27) Pilokarpin 11.54 11.75* 5.12 5.75* 5.86 5.67* * p>0.05, Wileoxon testi (±10.68) (±4.09) (±2.55) (±1.71) (±1.57) (±0.89) Tablo 4. NTG olgularında ilaç gruplarına göre ilk (tl) ve son (t2) muayene Rİ değerleri (n=40 göz) OA SRA PSA İlaç grupları tl (±SD) t2 (±SD) tl (±SD) t2(±sd) tl (±SD) 12 (±SD) Betaksolol 0.68 0.65** 0.61 0.59* 0.61 0.61* (±0.06) (±0.07) (±0.06) (±0.06) (±0.05) (±0.06) Pilokarpin 0.75 0.70** 0.62 0.59* 0.56 0.57* (±0.07) (±0.09) (±0.05) (±0.06) (±0.06) (±0.07) p>0.05, Wilcoxon testi p<0.01, Wilcoxon testi Tablo 5. NTG olgularında ilaç gruplarına göre ilk (tl) ve son (t2) muayene görme alanı güvenilirlik indeksleri (n=40 göz) Fiksasyon kaybı (%) Yanlış pozitif cevap (%) Yanlış negatif cevap (%) İlaç grupları tl (±SD) t2 (±SD) tl (±SD) t2(±sd) tl (±SD) t2 (±SD) Betaksolol 7.97 9.00* 0.53 1.14* 11.39 8.61* (±8.96) (±9.35) (±1.54) (±2.40) (±10.35) (±10.35) Pilokarpin 0.56 6.50* 1.22 3.50* 14.39 6.67* p>0.05, Wilcoxon testi (±2.36) (±13.02) (±2.98) (±5.25) (±17.45) (±7.04) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Betaksolol ve pilokarpin gruplarının ilk ve son kontrollerinde saptanan görme alanı indeksleri ortalama değerleri Tablo 6'da görülmektedir. Betaksolol kullanan olgularda -OS ve DPSS değerlerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlıdır (-OS için p<0.05, DPSS için p<0.01). Pilokarpin grubunda KF değerinde anlamlı bir azalma (p<0.05) gözlenirken, gruplardaki diğer farklar istatistiksel olarak anlamsızdır (p>0.05). TKlin J Ophthalmol 999, 8 167

M. I-roi TURACİ.İ ve Ark. NORMAL TANSİYONLU GLOKOMDA BETAKSOLOL VE PİLOKARPİN Tablo 6. NTü olgularında ilaç gruplarına göre ilk (tl) ve son (t2) muayenede görme alanı indeksleri (n=40 göz) -OS PSS KF DPSS İlaç grupları tl (±SD) t2 (±SD) tl (±SD) t2(±sd) tl <>SD) t2 (±SD) tl (±SD) t2 (±SD) Betaksolol 6.76 5.02** 5.38 (±4,63) (±2.83) (±2.70) Pilokarpin 0.81 5.17* 6.94 (±9.23) (±2.76) (±3.52) 4.59* 2.33 2.24* 4.90 3.57*** (±2.21) (±0.78) (±1.29) (±3.01) (±2.17) 5.42* 2.81 2.36** 6.12 4.14* (±1.55) (±1.06) (±0.79) (±3.95) (±1.84) * p>0.05. WiIcoxon testi ** p<().05. VVİlcoson testi **v p<() oı _ Wilcoxon testi Tartışma Glokom etyo-patogenezinde vasküler olayların önemli rolü ortaya konmuş ve bilhassa NTG'da bunun daha da ehemmiyet arz ettiği belirtilmiştir (1). Glokom tedavisinde GİB'nm düşürülmesinin yanında azalan oküler kan akımının arttırılması da önemlidir. RDU tekniğini kullanarak noninvazif. hemodinamik kriterleri etkilemeden, kolay ve güvenilir bir biçimde betaksolol ve pilokarpinin oküler kan akımı üzerindeki etkisi incelenebilir (10). Olguların ilk ve son kontrollerinde saptanan görme düzeyleri arasında hem betaksolol hem de pilokarpin olgularında anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). GİB'deki düşme hem betaksolol hem de pilokarpin ilaç gruplarında istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Pilokarpin grubunda p<0.05, betaksolol grubunda p<0.01). Betaksolol ve pilokarpin gruplarının, GİB üzerindeki azaltıcı etkileri arasında ise fark bulunamadı (p>0.05), Betaksolol ve pilokarpin gruplarında OA Rİ'nde anlamlı bir düşüş görüldü (sırasıyla p<0.01, p<0.01). Betaksolol grubunda görme alanı indekslerinden DPSS ve -OS değerlerinde anlamlı bir azalma saptandı (p<0.01). Pilokarpin grubunda sadece KF değerinde anlamlı bir azalma vardı (p<0.05). Çalışmamızda NTGTu olgularda betaksolol ve pilokarpin gruplarında OA Rİ'nde düşüş gözlenmiştir. Azalan Rİ vasküler dirençte azalma olduğuna işarettir. V m a x sistolik kan akımını yani perfüzyonu, V m i l l ise vasküler direnci yansıtmaktadır. Anmış Rİ, azalmış diastol sonu hız ile orantılı iken, azalmış Rİ yüksek diastol sonu hız ile orantılıdır (11,12). Çalışmamız sonucunda NTG olgularında betaksolol ve pilokarpin gruplarında oküler dolaşımda vasküler direncin azaldığını söyleyebiliriz. Bu sonucu oküler perfüzyonun arttığı şeklinde yorumlamak zordur, çünkü günümüzde kullanılan RDU tekniği ile kütlesel akım (debi) ölçülemez (13). Çalışmamızı literatürle karşılaştırdığımızda araştırmaların daha çok betaksolol ile yapıldığını, pilokarpin ile kombine yapılmış bir çalışmanın bulunmadığını gördük. Gupto ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada betaksolol kullanan oküler hipertansiyonlu olgularda retina kan akımının arttığı laser Doppler velosimetri ile gösterilmiştir (14). Başka bir çalışmada fenilefrin, betaksolol ve timololün tavşanlarda silier kan akımı üzerindeki etkilerine bakılmış, ilk önce hepsinin vazokonstrüksıyona neden olduğu, 7 haftalık bir tedavi sonucunda ise fenilefrin ve betaksololün vazokonstrüktif etkilerine karşı tolerans geliştiği saptanmıştır (15). Turaçtı ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, NTG hastalarında kullanılan betaksololün 4 ay sonra yapılan bir değerlendirmede, OA ve SRA Rİ'nde anlamlı olmayan bir azalmaya neden olduğu gösterilmiştir (16). Betaksolol ve pilokarpinin vasküler direnci azaltıcı etkilerini, bu ilaçların vasküler dolaşımdaki vazodilatasyon yapan reseptörlere bağlanmaları ile açıklamak mümkündür. Betaksolol f>2 reseptörleri inhibe etmediği için, pilokarpin muskarinik reseptörleri etkileyerek vazodilatasyona neden olabilir. RDU'da Rİ'nin en güvenilir parametre olduğu (17) hatırlanırsa, çalışmamızda bu etkilerin OA'de daha belirgin olduğu söylenebilir. Bunun iki nedeni olabilir. Birincisi, diğer arterlerde de bu etkinin mevcut olduğu ama RDU'nun şu anda kullanılan tekniğiyle bizim sadece OA'deki değişiklikleri daha kolay saptayabilmemizdir. İkinci neden ise SRA. ve PSA üzerinde bu reseptörlerin bulunmaması olasılığıdır. Bu ikinci olasılığa şüpheyle bakılmalıdır. Çünkü yapılan çalışmalar, bu arterlerde a, (3 ve muskarinik reseptörlerin tartışmalı da olsa varolduğunu göstermektedir (2,18,19). OA hemodinamiğindeki değişikliklerin, bu arterden çıkan dallardaki (örn. SRA, PSA) akım üzerinde de etkili olabileceği unutulmamalıdır. Düşünülmesi gereken diğer bir nokta lokal olarak kullanılan bu damlaların oküler damarlara nasıl etki ettiğidir. Retina-kan bariyeri nedeniyle bu ilaçların doğrudan oküler dolaşıma ulaşamayacağı söylenmektedir. Ama glokomda bu bariyerin hasar görmüş olabileceği de akıldan çıkarılmamalıdır. Diğer bir yol sistemik dolaşımla bu ilaçların oküler dolaşıma ulaşma olasılığıdır. Bir 168 T Klııı Oftalmoloji 1999, 8

NORMAL TANSİYONLU GLOKOMDA BETAKSOLOL VE PİLOKARPtN M. Erol TURAÇTI ve Ark. görüş bunun mümkün olmadığı şeklindeyse de, yapılan çalışmalarda tek göze uygulanan ilacın diğer gözde de benzer etkileri ortaya çıkarması bu olasılığın unutulmaması gerektiğini göstermektedir. pl selektıf adrenerjik blokerlerin dolaşım üzerinde etkisinin bulunmadığını savunan çalışmalar da vardır. Orgül ve arkadaşları tavşanlarda yaptıkları çalışmada selektıf olan ve olmayan fi blokerlerin optik sinir dolaşımı üzerinde herhangi bir etkiye sahip olmadığını saptamışlardır (20). Pullinat ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise timolol, betaksolol, karteolol, pilokarpin ve asetazolamid kullanılan sağlıklı deneklerde sadece karteolol kullanılan grupta oküler perfüzyon basıncında azalma saptanmış, betaksololün oküler perfüzyon basıncına etkisi olmadığı gözlemlenmiştir (21). Bu iki çalışmanın da süreleri kısadır. İlk çalışma 3 gün, ikinci çalışma 1 ay zarfında gerçekleştirilmiştir. Gözün dolaşım sisteminin ilaç etkilerine tolerans geliştirebilme yeteneği gözönüne alındığında, kısa süreli çalışmaların sonuçlarına dikkatli düşünerek yaklaşmak doğru olacaktır. BSGA'da -OS indeksi görme alanındaki kaybın büyüklüğünü gösterir. Kayıp ne kadar büyük bir alam içeriyorsa -OS o kadar büyük olur. Lokalize bir kayıp bile eğer yeterince büyükse -OS'yi etkileyebilir. DPSS indeksleri ise lokalize kayıplara oldukça duyarlıdır. Genel duyarlılık kaybından çok fazla etkilenmez. KF glokomlu vakalarda artmış olarak bulunur (6). Bizim çalışmamızda NTG olgularında betaksolol kullanan grupta DPSS ve -OS değerlerinde anlamlı bir azalma saptanmıştır. Pilokarpin grubunda KF değerinde düşüş bulunmuştur. Betaksolol ve pilokarpin gruplarında ilk ve son test güvenirlilik indeksleri bakımından anlamlı bir değişiklik yoktur. Bu sonuçlara dayanarak NTG olgularında özellikle betaksolol kullanılan grupda BSGA bulgularında iyiye gidiş olduğu söylenebilir. BSGA sonuçlarına olgu deneyiminin etki ettiği bazı çalışmalarda bildirilmiştir (22). Bazı araştırmalarda ise BSGA sonuçları üzerinde öğrenme etkisinin önemsiz olduğu saptanmıştır (23-25). Çalışmamızda, olguların ilk BSGA'larmda güvenirlilik indekslerinin değerlendirilmesinde üreticinin belirttiği parametrelere sadık kalınmış, bu parametreler dışına çıkan olguların BSGA'sı tekrar edilmiştir. Bu nedenle, NTG olgularında, özellikle betaksolol grubunda BSGA'da görülen düzelmelerin öğrenme etkisine bağlı olduğu düşünülmemektedir. Betaksolol ve pilokarpin gruplarında ilk ve son ölçüm GİB farkları arasında anlamlı bir değişiklik olmadığı için NTG olgularında BSGA'daki düzelmeler, kullanılan ilaçların başka bir etkisine bağlanabilir. Bu etki betaksolol ve pilokarpinin oküler hemodinamikte yarattığı değişiklik olabilir. NTG'de, vasküler patolojilerin daha önemli olduğu düşünülmektedir ve çalışmamızın sonuçları da bunu desteklemektedir. Çalışmamızdan elde edilen sonuçlar, farmakolojik bir mantıkla açıklanabilir. Ama bazı noktalarda yanıt bulabilmek zordur. Örneğin, pilokarpin kullanılan NTG olgularında sadece KF'de düzelme saptanmıştır, -OS ve DPSS gibi değerlerde anlamlı bir değişiklik yoktur. Bu sonuç, BSGA'daki düzelmelerin sadece oküler dolaşımdaki reseptörlerin etkilenmesiyle açıklanamayacağını düşündürebilir. Bu durumda betaksololün Ca + " kanallarına engelleyici etkisi akla gelmektedir. Başka bir düşünce ise ganglion hücrelerindeki (3 reseptörlerin veya santral sinir sistemi üzerindeki reseptörlerin etkilenmesi, gelen stimuluslarm daha doğru değerlendirilmesinde rol oynayabileceği şeklindedir. Sonuç olarak; NTG hastalarında, betaksolol, pilokarpin tedavilerinin hem oküler vasküler direnci düşürücü, hem de görme alanı üzerinde olumlu etkilerinin olduğu söylenebilir. Bu olumlu etkiler hakkında daha kesin konuşmak için uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Flammcr J. The vascular concept of glaucoma. Survey of Ophthalmol 1994; 38:3-6. 2. Aim A. Ocular circulation. In: Hart WM, ed. Adlcr's Physiology of the Eye. 9th cd. St Louis: Mosby Year Book, 1992:198-227. 3. Wellington DP, Jhonstone MA. Normal tension glaucoma. In: Albert DM, Jacobicc FA, Robinson NL, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. Clinical Practice. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994:1350-65. 4. Cansu K, Turaçlı ME, Bardak Y. Otomatik kompüterize perimetri ile glokom olgularında seçilecek testler. TOD 27. Ulusal Kongre Bülteni 1993; 2:1255-66. 5. Drake MV. Glaucomatous visual field loss. In: Albert DM, Jacobicc FA, Robinson NL, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. Clinical Practice. Philadelphia: WB Saunders Company, 1994:1301-10. 6. Werner EB. Interpreting automated visual fields. New Developments in Glaucoma. In: Stamper RL, Lee DA, eds. Ophthalmology Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders Company, 1995; 8(2):229-57. 7. Haley MJ. The field analyser primer. 2nd cd. In: Haley MJ, cd. Allcrgan Humphrey, San Lcandro, 1987:134-5. 8. Flammcr J. The concept of visual field indices. Gracfcs Arch Clin Exp Ophthalmol 1986; 224:389-92. 9. Canning CR, Rcstori M. Dopplcr ultrasound studies of the ophtalmic artery. Eye 1988; 2:92-5. lo.scrgot RC. Color Dopplcr imaging: methodology and preliminary results in glaucoma. Survey of Ophthalmol 1994;38:65-71. 11.Williamson TH, Baxter GM. Central retinal ven occlusion, an investigation by color Dopplcr imaging. Blood velocity characteristics and prediction of iris neovascularization. Ophthalmology 1994; 101(8): 1362-72. 12.Kcyscr BJ, Flaharty PM, Scrgott RC, Brown GC, Licb WE, Annesley WH. Color Dopplcr imaging of arterial blood flow in central retinal vein occlusion. Ophthalmology 1994; 101:1357-61. T Klin.1 Ophthalmol 1999, 8 169

M. Erol TURAÇTI ve Ark. NORMAL TANSİYONLU GLOKOMDA BETAKSOLOI. VE PİLOKARPİN 13 Nelland PA. Grosskreııtz LU, Feke OT, Hart L.L Color Doppler ultrasound analysis of ocular circulation after topical calcium channel blocker, Ain J Ophthalmol 1995; 119:694-700. LLGupto A, Chen HC, Rassom SM, Kohncr EM. Effect ofbctaksolol on the retinal circulation in eyes with ocular hypertension: a pilot study. Lye 1994; 8:668-71. 15. Van Buskirk EM, Bacon DR, Fahrenbach W1L Ciliary vasoconstriction after topical adrenergic drugs. Am J Ophthalmol 1990; 109:511-7. 16. Tııraçlı MİL Gürses ÖR, Bardak Y, Yazıcıoğlu KM. Normal tansiyonlu glokomda betaksololüıı görme alanı ve oküler kan akımı üzerindeki erken dönem etkisi. T Kliıı Oftalmoloji 1995; 4:345-9. 17Rojanapongpun P, Morrison B. Reproducibility of transcranial Doppler ultrasound examinations of ophthalmic artery flow velocity, Br J Ophthalmol 1993; 77:22-4. LS.Soudijin W. b blockers and ocular blood How. In: Drancc SM, cd. International Symposium on Glaucoma, Ocular Blood Flow, and Drug Treatment, Baltimore: Williams&Wilkins, 1992:107-14. 19.Kiel J W, I.ovcll MO. Adrenergic modulation of choroidal blood flow in the rabbit. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37:673-9, 20.Orgül S, Mansbergcr S, Bacon DR, Van Buskirk EM, Ciofli GA. Optic nerve vasomotor effects of topical beta-adrenergic agonists. Am J Ophthalmol 1995; 120:441-7. 21.Pillunat L, Stodtmcister R. Effect of different antiglaucomatous drugs on ocular perfusion pressures..1 Ocular Pharm 1988: 4:231-42. 22. Heijl A, Lindgren G, Ollson J. The effect of perimetric experience in normal subjects. Arch Ophthalmol 1989; 107:81-6. 23. Bardak Y. Bilgisayarlı görme alanı. Uzmanlık tezi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilirin Dalı, Ankara, 1995:57-60. 24. Werner EB, Adelson A, Krupin T. Effect of patient experience on the results of automated perimetry in clinically stable glaucoma patients. Ophthalmology 1988; 95:764-7. 25Johnson CA; Nclson-Quigg JM. A prospective three-year study of response properties of normal subjects and patients during automated perimetry. Ophthalmology 1993; 100:269-74. 170 T Kliıı Oftalmoloji 1999, 8