Depremden İki Buçuk Yıl Sonra: Çocuklar İçin Bir Müdahale Programı Olcay Güner, Şeniz Pamuk, Nur Dinçer ÖZET Deprem sonrasında ortaya çıkan sayısız olumsuz durumla bağlantılı olarak çocuklarının bir çok davranış problemi yaşadığını belirten aileler bir müdahale ye ihtiyaç olduğunu bildirdiler. Ailelerin doldurmuş olduğu anket formu sonuçlarına göre, çocuklar yaşlarına ve problemin şiddetine göre gruplara ayrıldılar. 5 ile 13 yaşları arasında sıralanmış toplam 20 çocuk vardı. Travmanın şiddeti; depreme doğrudan maruz kalınması, aileden bir çok kişinin kaybı ve/veya, depremden sonra kötü ekonomik koşullarda yaşamaya bağlı olarak değişkenlik gösteriyordu. Altını ıslatma, dikkat eksikliği ve saldırganlık en çok gösterilen davranış problemleriydi. Çocuklar ve terapist tarafından doldurulan SAIGH Stres Ölçeği ve Bir İnsan Çiz Testi ; aileler tarafından doldurulan CBCL, travma ve davranış sorunları ölçekleri ön testleri (pre-test) oluşturuyordu. Uygulanan yöntem sanat terapisi ve bilişsel metotlarla birlikte, grupça uygulanan EMDR tekniğini de içeren; zaman ve kaynak kısıtlamasından dolayı 4 hafta süren bir grup müdahale programıydı. Bu programın benzeri 1999 Marmara depreminden sonra Felaket Sonrası Akut Dönemde de uygulanmış ve başarılı sonuçlar gözlenmişti. Program bu kez felaket sonrası uzun dönemde uygulanacağı için programa travmatik yaşantıların etkilerini hafifletmede etkin olduğu düşünülen Grup EMDR tekniğini de eklendi. Son değerlendirme (post test) yine aynı ölçeklerle yapıldı. Bu çalışmanın sonunda, SUDS Ölçeği değerlendirmelerinde, hem çocuklardaki travma sonrası belirtilerinin hem de davranış sorunlarının azaldığı, aileler ve çocuklar tarafından belirtildi. Bu sunumdaki hedef, çocuk gruplarında, kısa sürede uygulanan, pozitif sonuçların gelişmesini ve hızlanmasını sağlayan EMDR ile yapılandırılmış bir modeli göstermektir. GİRİŞ 17 Ağustos 1999 tarihinde, saat 03:02 de, Richter ölçeğine göre 7.4 şiddetinde olan Marmara Depremi geniş bir yerleşim alanını etkilemiştir. Ortalama 25 milyon insanda fiziksel ve ruhsal etkilenmelere yol açmıştır. Resmi rakamlara göre 17,840 kişi yaşamını yitirmiş, 43,953 kişi yaralanmış, 505 kişi sakat kalmıştır. Deprem bölgesinde 285,211 konut ve 42,902 işyeri hasara uğramıştır. (DİE Kayıtları 1999) 1
Günlük deneyimlerin çok ötesinde beklenmedik, önceden kestirilemez olaylar, kişilerin yaşamlarını alt üst edebilir. Ani bir travmanın ardından, bireyler olağanüstü bir şaşkınlık ve korku hissetmelerinin yanı sıra kendi duygu ve davranışlarını anlayabilmekte de güçlük çekerler (Herbert, 1999). Ursano ve arkadaşları (1999) travmaya tepkinin 4 dönem içerdiğini belirtmişlerdir: 1. dönem felaketin sonrasındaki dönemdir. Korku, şaşkınlık ön plandadır. Genellikle aile, komşular ve yardım ekibi destek olur. 2. dönem felaketin 2. haftasından itibaren 6 ay süren uyum dönemidir. Rahatsızlık veren belirtiler ve inkar ön plandadır. 3. dönem bir yıl kadar sürebilir. Beklentilerin gerçekleşmemesi sonucu öfke, hayal kırıklığı ön plandadır. Birlik beraberlik duygusu azalır, bireysel sorunlar artar. 4. dönem yeniden yapılanma dönemidir ve yıllar sürebilir. Travma sonrasında iyileşme için herkesin profesyonel yardım alması gerekmez. Travmanın etkilerinden kurtulabilmek için yaşanılan olayın bireyin gündelik yaşantısı içinde yerleştirilebilmesi gerekir. Ancak deprem gibi olağandışı deneyimler birey tarafından kolay anlaşılamadığından ve kabul edilemediğinden sindirilebilmeleri oldukça güç olmaktadır. Profesyonel yardım bu noktada gerekli olabilir. Bu yardımdan ne kadar yaralanılacağı yaşanan travmanın tipine ve şiddetine felaketzedenin daha önceki yaşam deneyimlerine; sorunla başa çıkma becerilerine; çevreden alınan desteğin düzeyine bağlıdır (Ayalon ve ark. 1999, Herbert, 1999). Çocuk ya da ergenlerin travmatik yaşantılardan farklı şekilllerde etkilendiği ve etkilenme derecelerinin farklı olduğuna işaret edilmektedir. Çocuğun gelişimsel ve kişisel özellikleri, örneğin yaşı (Pynoos ve Eth 1986, Rosenthal ve Lewy-Shiff 1993) ve cinsiyeti, felaketin derecesi, yol açtığı hasar ve yaşamı tehdidi, aiile üyelerinin kaybı (Lonigan ve ark. 1994, Miral ve ark. 1998), travma sonrasında sosyal destek sistemleri (Garmezy 1986, Najarian ve ark. 1996) gibi birçok etken etkilenimde önemli rol oynamaktadır. 2
Deprem ve diğer doğal afetler, fiziksel travma ile birlikte psikolojik travmaya da sebep olmaktadır. Psikolojik travma neticesinde ise gerek çocuk gerekse yetişkin olsun kişi için çok önemli olan güvende olma hissi (safe) ileri derecede yıpranmaktadır. Yıpranma neticesinde çocukta güvende olmama hissi (insafe) meydana gelerek psikolojik belirtiler (symptom, syndrome) gelişmekte, ortaya çıkmaktadır. Psikolojik destek ve sağaltım (therapy) sürecinde de esas, çocukta ileri derecede yıpranan güvende olma hissinin yeniden tesisi ve kazanımıdır. Bu kazanım, bir psikolojik belirtinin sona ermesini sağlayacak ve birçok bozukluğun sağaltımını destekleyecek, kolaylaştıracaktır. Okuyama'nın (1999) belirttiği gibi özellikle çocuklar, temel karşılıklı güvenin olmadığı bir ortamda desteklenmemeleri halinde yetişkinlere kıyasla problem gelişmesine daha eğilimlidirler. Çünkü onların zihinsel, duygusal fonksiyonları henüz tam gelişmemiştir. Çocuk, gelişimi boyunca felaketin acı dolu tecrübelerinin üstesinden gelmesi doğrultusunda psikolojik yardım ile desteklenmelidir (Okuyama 1999). Çocuklarda psikolojik yıpranmışlık yetişkinlere oranla daha ağırdır. Çünkü çocuklar, somut olarak güvenliklerini ve soyut olarak güvende olma hislerini ebeveyn, aile, toplum desteği ile yetişkinler üzerinden sağlarlar. Ve çocuklar yetersizliklerinin farkındadırlar. Yaşadığımız 17 Ağustos 1999 depremi sürecinde çocuklar, babalarının ve annelerinin yetersizliklerini, ellerinden bir şey gelmediğini, kendilerini yeterince koruyamadıklarını ve hatta bizzat onların kendilerinin korunmaya muhtaç olduklarını gördüler. Dahası, arkadaşlarının anne ve babalarını da yetersiz gördüler. Arkadaşlarının da korunmasız kaldıklarını; yaralanan hatta ölen arkadaşlarını gördüler, yokluklarını yaşadılar, tüm büyükleri yetersiz, çocuklarını koruyamayan, yardıma muhtaç olarak gördüler. Bu yüzden çocuklar psikolojik boyutu ile yetişkinlerden daha fazla etkilendiler. Çocuklarda psikolojik travma sonrası gelişebilecek belirtileri oluşturan faktörler şunlardır: 1. Kişilik Özellikleri: Sağlıklı ve sağlıksız tüm davranışların temel belirleyicisi kişilik yapısıdır. Çocuklar için gelişmekte, tamamlanmakta olan kişilik yapısı söz konusudur. 2. Çocuğun Yaşadığı Tecrübeye Yüklediği Anlam (Cognition): Çocuğun yaşadığı felaketi anlamlandırma içeriğidir. 3. Yetişkin Tepkilerinin İçselleştirilmesi: Özdeşim mekanizması (identification)'nın doğal bir 3
sonucu olarak her çocuk, özdeşim kurduğu yetişkinin davranışlarını model alır ve uygular. 4. Travmaya sebep Olan Tecrübenin Özellikleri: Felaketin depremin- şiddeti, süresi gibi özelliklerdir. 5. Travma Sonrası Şartlar: Yaşanan psikolojik travma sonrasında yıpranan güven duygusunun yeniden tesisi yönünde bir ortamın; yardım ve şartların bulunup bulunmamasıdır. Auerbach ve Spiritto (1986), Pynoos ve Nader (1990) felaket durumlarında önleyici müdahale dönemleri tanımlamışlar; her faz için çocuklara ve ailelere yönelik müdahale stratejilerinden söz etmişlerdir: Felaket Öncesi Uzun Dönem: Bu dönemde ruh sağlığı alanında çalışanlar beklenen felaketle ilgili planlamalara katılabilirler. Program geliştirmeye yardımcı olurlar. Toplumun gereksinimlerini önceden görerek felaketle karşılaşıldığında uyum sağlamasında rol oynarlar. Felaket Öncesi Akut Dönem: Çok yakında ya da her an olabilecek felaketin duyurulduğu dönemdir. Çocuk Ruh Sağlığı alanında çalışanlar çocukların ve ailelerin gereksinimlerini hedefleyen mesajları planlar ve medya ile çalışırlar. Felaket Sonrası Akut Dönem: Bu dönemde felaketin hemen sonrasında doğabilecek ihtiyaçlara cevap vermek için telefonla danışmanlık hattı, acil koruma için ihtiyaç taraması, okullarda konsültasyon, ebeveynlerle toplantılar, medya ile konsültasyon gibi hizmetlere yer verilir. Özellikle küçük çocuklara ilkyardım programı, somut açıklamalar, tutarlı güvenli bakım, korku ve duyguları dile getirmelerine yardımı içermelidir. Çalışmamızda kullanılan modelin bir benzeri 1999 Marmara depreminden sonra O. Ayalon ve ekibinin verdiği eğitimler doğrultusunda tasarlanarak sahada uygulanmış ve o dönemin şartları gereği bilimsel araştırma dizaynına oturtulamamış olsa bile meslektaşlarımız tarafından olumlu etkilerinin gözlendiği söylenmiştir. Felaket Sonrası Uzun Dönem: Bu dönemde felaketten elde edilen bilgiler, felaket programları gözden geçirilebilir. Felaketle baş etme planları modifiye edilebilir. Travmanın çocuk ve gençler üzerindeki uzun dönemli etkilerini araştıran çalışmalar travma sonrası sters bozukluğu (TSSB) belirtilerinin bazen zaman içinde kendiliğinden düzeldiğini, bazı çocuk ve ergenlerde ise klinik bir bozukluk düzeyine ulaşmadan yıllarca sürebileceğini ve yaşamı etkileyebileceğini ve yaşamı etkileyebileceğini göstermektedir. (Pynoos ve ark. 1993). Okul otobüsü kaçırılması olayıyla ilgili çalışmalarda otobüste bulunan 26 çocuğun olaydan 4 yıl sonra bile TSSB 4
belirtileri göstermeye devam ettiği saptanmıştır. (Terr 1983). Benzer şekilde Mc Farlane'in (1987) Avustralya'da bir orman yangını sonrası izlediği ilkokul çocuklarında, çocukların %50'sinde TSSB belirtilerinin olaydan 8 ay sonra da sürdüğü, % 33'ünde ise yangından 26 ay sonra da belirtiler görüldüğü bildirilmiştir. Ermenistan Depreminde ise depremden 1,5 yıl sonra depremin merkezine en yakın olan şehirdeki çocukların %17'sinde çok ağır, %74.5'inde ağır, %8.5'inde orta düzeyde TSSB belirtisine rastlanmıştır (Pynoos ve ark. 1993). Kinzie ve arkadaşlarının (1989) toplama kampı çalışması ve Stuber ve arkadaşlarının (1991) organ transplantasyon çalışması da benzer oranlarda TSSB belirtilerinden söz etmektedir. Bu araştırma daha önce felaket sonrası akut dönemde denenmiş bir modelin uzun dönemde ne gibi etkiler doğuracağı, etkili olup olmayacağı test edilmek üzere dizayn edilmiştir. Uzun dönemde travmatik etkilerin biraz daha kemikleşmiş olabileceği düşüncesi ile modele EMDR tekniği de dahil edilmiştir. Kognitif-Davranışçı Terapi, EMDR Terapisi, ve Dışa Vurumcu Sanat Terapisi travmatik yaşantılar sonrasında yaygın olarak kullanılan terapi tekniklerindendir. http://www.ncptsd.va.gov/facts/treatment/fs_treatment.html Kognitif Davranışçı Teorinin temelinde yatan ortak mekanizma, danışanın ruhsal durumunu ve davranışlarını etkileyen çarpıtılmış ya da işlevsel olmayan düşünceleridir (Beck, 2001). Bu nedenle, Kognitif- Davranışçı Terapi, kognisyonlarla çalışarak kişinin duygu, düşünce ve davranışlarında olumlu ve işlevsel değişiklikler yapmak olarak kısaca tanımlanabilir. Maruz bırakma, KDT'nin travma ile çalışırken oldukça sık kullanılan bir tekniğidir. Bu teknik kişinin kendini güvende hissettiği yerde ya da durumda iken, dikkatli, devamlı ve ayrıntılı bir şekilde travmayı imgeleme şeklinde yapılır. Bu teknik ile kişiye travma sırasında yaşadığı korku ve stres hatırlatılarak bunlarla yüzleşmesi ve bu korku ile stresi kontrol etme yetilerini geliştirmek amaçlamaktadır. Diğer bazı kişilerin travmaları ile çalışırken ise, rahatlama egzersizleri ile birlikte en az kaygı yaratan durumdan/olaydan başlayarak en yüksek kaygı yaratan duruma/olaya adım adım odaklanarak yapılan başka bir KDT tekniği duyarsızlaştırma (desensitization) uygulanabilir. http://www.ncptsd.va.gov/facts/treatment/fs_treatment.html Göz Hareketleri ile Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme olarak tanımlanan EMDR, travmalarla çalışırken kullanılır. EMDR, KDT 'nin maruz bırakma tekniği ile kendine özgü bazı tekniklerin (göz 5
hareketleri, çift taraflı uyaran veren müzik, el/diz tıp tıpı) bir kombinasyonudur. Bu teknikteki anahtar nokta travmanın imgelenmesi sırasında kişiye çift taraflı uyaran vermektir. EMDR protokolü, kişinin üzüntü duyduğu veya kaygı yaşadığı olaya adım adım yaklaşmasına ve beyninin bu olayı yeniden işlemesine olanak sağlayan bir tekniktir. Çocuklar ile çalışırken standart EMDR protokolüne uymak bazen mümkün olmayabilir ve terapistin bazı değişiklikler yapması, protokolü çocuğa uygun şekilde basitleştirmesi gerekebilir (Greenwald, 1999). Halen üzerinde araştırmalar yapılarak geliştirilen bu tekniğin, travma üzerindeki önemli etkisi yarattığı dikkatsel değişimin travmatik materyale ulaşmayı ve işlemeyi kolaylaştırıyor olmasıdır. http://www.ncptsd.va.gov/facts/treatment/fs_treatment.html Dışavurumcu Sanat Terapisi, sanatın doğuşunu insanların kendilerini keşfetmelerine ve duygularını dışa vurmaya yardımcı bir araç olarak yorumlamakta ve sanatı bu yönde kullanmaktadır. Sanat için sanat ilkesinden farklı olarak, Dışavurumcu Sanat Terapisi sonuçta ortaya çıkan eserden çok yaratma sürecine odaklanır. Dışavurumcu Sanat Terapisi, sanatın iyileşmeye olan katkıları, sonuçta ortaya çıkan eserden çok daha önemlidir. Buna ek olarak, yapılan işler seans dışı hiçbir yerde sergilenmeyebilir, terapist ile danışan arasında kalır ve bazen hiç bitmeyebilir. Dışavurumcu Sanat Terapistleri, bu tekniğinin diğer rahatsızlıklarda etkili olduğu gibi travmanın yarattığı etkilerin dışa vurulmasında ve travmanın atlatılmasında oldukça yararlı olduğunu belirtmektedirler. Yapılan araştırmalar, travmanın yarattığı stresin bastırılmasının, stresin daha da artmasına sebep olduğunu ve bu stresin birçok psikolojik bozukluğa yol açabileceğini göstermektedir. Dışavurumcu Sanat Terapisi, insanların bilinçaltına itip bastırdıkları bu duygularını ifade etmelerine yardımcı olan bir teknik olduğu için travma ile çalışırken sıklıkla tercih edilen bir yöntemdir. http://www.wholehealthmd.com/refshelf/substances_view/0,1525,671,00.html AMAÇ Bu çalışmanın amacı, 17.08.1999 ve 12.11.1999 tarihlerinde yaşanan depremlerde önemli can ve mal kayıplarına uğramış ailelerin çocukları üzerinde 01.05.2002 tarihinde halen devam etmekte 6
olan psikolojik travma nın etkilerini azaltmak ve felaketle baş etme planlarını modife etmektir. Çocukların günlük hayatlarını etkileyen travma kaynaklı problemlerinin de bu yolla hafifletilmesi hedeflenmektedir. YÖNTEM Marmara depreminin en çok etkilediği illerden biri olan Yalova'da, devletin sağladığı prefabrik yerleşim alanında oturan 43 ailenin doldurmuş olduğu tarama anketi (bu anket araştırmacılar tarafından sosyodemografik verileri ve deprem yaşantısı ile ilgili bilgileri, belirtileri sorgulamaktadır) sonucunda deprem sonrasında ortaya çıkmış değişik sorunlara sahip 20 çocuğa önceden yapılandırılmış bir model uygulanmıştır. Modelde şu basamaklar yer almıştır. 1. ÖNGÖRÜŞME Önceden yapılandırılmış olan bu görüşmede aile ve çocuktan çeşitli metotlarla bilgi toplanmıştır. Bilgiler şu uygulamalar ile elde edilmiştir. a) CBCL uygulaması CBCL (Children Behavioral Checklist), ebeveynin bildirdikleri doğrultusunda, çocuğun genelde zamanını geçirdiği aktivitelere, kurduğu sosyal ilişkilere ve okul performansına dayanarak; çocuğun yetkinliklerini ve eğer varsa davranışsal/duygusal problemlerini saptamada kullanılan bir değerlendirme aracıdır. Ebeveyn, çocuğun son 6 aydaki davranışlarını göz önünde tutarak 20 yetkinlik maddesi hakkında bilgi verir ve 118 problem maddesinde çocuğunu 0-1-2 ölçeğinde (0: doğru değil, 1: bazen doğru, bazen yanlış, 2: doğru) değerlendirir. http://depts.washington.edu/soccomm/tests/cbcl.html b) Draw A Person Bir İnsan Çiz Testi, çizilen insan figürlerine bakılarak, çocuğun iki yönü (sözel olmayan zeka ve duygusal/davranışsal bozukluklar) hakkında bilgi sahibi olmaya yarayan bir değerlendirme aracıdır. Bu çalışmada Draw-A-Person şu yönerge ile uygulanmıştır: Bana bir insan resmi çizer misin? Bu bir kadın, bir erkek, bir kız çocuğu veya bir erkek çocuğu olabilir. 7
Bu bir kız mı erkek mi? Kaç yaşında? Okula gidiyor mu? Kaçıncı sınıfta? Evde kimler oturuyor?... bir gün uyurken bir peri kızı gelmiş, masallarda olur ya onun gibi. Dile benden ne dilersen, senin istedğin üç şeyi yerine getireceğim demiş.... neler dilemiş? Testi değerlendirirken, test için geliştirilmiş olan puanlama sistemi kullanılır. Bu sistem, çeşitli kriterlere bakarak (bölümün olması/olmaması, ne kadar ayrıntılı çizilmiş olduğu, figüre göre oranı, vs.) 14 ayrı boyutu (vücudun bölümleri, kıyafetler,vs.) değerlendirir. Bu çalışmada çizilen her figür için Koppitz İnsan Çizimi puanlama tanımları kullanılmıştır. http://www.therapeuticchild.ca/childrens_drawings/draw_a_person_test.htm c) Children's PTSD Inventory (Saigh 2000) SAIGH Çocuklar İçin Stres Sonrası Bozukluk Ölçeği 7-18 yaş arası çocuklar için geliştirilmiştir. Travmaya maruz kalma, travmayı tekrar tekrar yaşama, kaçınma, aşırı uyarılmışlık hali ve yaşanılan sıkıntının şiddeti hakkında bilgi almaya yardımcı olur. Travma geçmişleri olan çocuklarla yaklaşık 15-20 dakikada doldurulur. (Saigh et. al., 2000) d) Melis'in Ağacı (Art Therapy Tekniği) Çalışmanın bu bölümü, çalışmada yer alan psikologlar tarafından geliştirilmiştir. Bu çalışmada çocuğun önüne bir çalışma kağıdı konulur. 1. Bölümde bahçede fidanını dikmekte olan kız çocuğunun resmi vardır. Resmin üzrinde Melis'e babası bir fidan verdi. Melis'te fidanı alıp arka bahçeye dikti. yazmaktadır. 2. Bölümde ise yazılı ifade şu şekilde ilerlemektedir. Aradan çok uzun bir zaman geçti. Melis küçük fidanı unutmuştu bile. Bir gün arka bahçeye gitti, bir de görsün.... Bu bölümde çocuktan Melis'in ne gördüğünü çizmesi istenir. Amaç çocuğun gelecekle ilgili umutlarını sembolik olarak irdelemektir. e) Ailenin depremden sonra çocukta gözlemlediği problemleri yoğunluk derecesine göre sıralaması ve 0-10 arası puanlar ile şiddetini puanlaması 8
2. GRUP UYGULAMALARI Grup çalışmaları 4 hafta boyunca, haftada bir gün 4 saat süresince toplam 16 saat olarak gerçekleşmiştir. Çalışmalar yaş gruplarına göre; 5-7 yaş grubu 7 çocuk/8-10 yaş grubu 6 çocuk/11-13 yaş grubu 7 çocuk olarak ayrılarak, 3 ayrı grup olarak yürütülmüştür. Değişik yaştaki çocuklardan oluşan tüm grup çalışmalarında aynı teknikler yaşa uygun olarak tasarlanmış ve o şekilde uygulanmıştır. Tüm yöntemler her grup çalışmasında kullanılmıştır. a) EMDR Terapisi Öncelikle çocuklar ile güvenli yer çalışması yapılmış ve EMDR (Butterfly hug) ile yerleştirilmştir. Travmatik yaşantılarını resmettikten sonra SUDS puanları alınmış; Grup EMDR'ı yapılmış ve SUDS puanları yeniden alınmıştır. İhtiyacı olduğu düşünülen 6 çocuğa bireysel EMDR yapılmıştır. b) Kognitif Davranışçı Teknikler Olay Düşünce Duygu döngüsü ile bilgi verilmiş ve bu konu çalışma kağıtları ile pekiştirilmştir. İlk görüşmede tanımladıkları travmatik olaylarla ilgili debrifing yapılmış, olaylar ve duygular ayrımlaştırılmıştır. Olaylar karşısında zihinlerinde oluşan düşünceleri alternatiflendirme, ilk akla gelen düşünceye takılmadan oluşturulan alternatiflerin içinden birini seçmeye yönelik bilgi verilmiş ve çalışma kağıtları ile pekiştirilmiştir. Rahatlama, gevşeme teknikleri öğretilmiştir ve çalışılmıştır. Ders çalışma yöntemleri hakkında konuşulmuş ve verimli çalışma yöntemleri hakkında bilgi verilmiştir. İhtiyacı olan çocuklara bireysel davranış çizelgeleri hazırlanmış ve takip edilerek ödüllendirme yapılmıştır. Arkadaşlık, iyi bir arkadaşın özellikleri tartışılmıştır. Kendilerini arkadaşlık açısından değerlendirmeleri sağlanmıştır. 9
c) Dışa Vurumcu Sanat Terapisi Teknikleri Olaylarla ilgili duygular resmedilmiştir. Çocuklara birer tohum verilmiş ve bu tohumlardan kendi ağaçlarını yaratmaları istenmiş, daha sonra tüm ağaçlar bir araya getirilerek grubun ormanı oluşturulmuştur. Pek çok beden ve dans terapisi tekniği uygulanmıştır. Örneğin: Yankı dağı, davulla yürüme, bedeni gevşetme, grup dansı oluşturma vb. İyileştirici/farkına vardırıcı hikayeler anlatılmıştır. Arkadaşlık konusu irdelendikten sonra çamur ile çalışılmış ve her katılımcı yanındaki arkadaşına hediye etmek üzere çamurdan bir hediye yapmıştır. 3. SON GÖRÜŞME Yapılandırılmış bir formatta yapılan son görüşmede, aile ve çocuktan çalışmaların sonuçları ile ilgili bilgiler alınmıştır. Bilgi toplamada ilk görüşmeyi yapan psikolog yerine farklı bir psikolog görev almış ve şu metotlardan yararlanılmıştır. a) CBCL Re-Test uygulaması b) Draw A Person Re-Test uygulaması c) Children's PTSD Inventory (Saigh 2000) Re-Test uygulaması d) Melis'in Ağacı ( Art Therapy) Re-Test uygulaması e) Ailenin depremden sonra çocukta gözlemlediği ve şiddetini ve 0-10 arası puanladığı sorunları yeniden puanlaması Çalışmada grupları Dışavurumcu Sanat Terapisi, EMDR, Kognitif Davranışçı Terapi Teknikleri konusunda eğitimli 2 Klinik Psikolog, 1 Psikolog yönetmiş ve 3 asistan (yeni mezun/master öğrencisi) psikolog yardımcı olmuştur. 4. VEDA PARTİSİ Çocuk ve ailelerin tümü veda partisi şemsiyesi altında bir araya getirilerek gruplar kendi aralarında da etkileşime geçirilmiş ve terapi çalışmalarının sonlandırıldığı mesajı verilmiştir. Çocukların terapistleri ile vedalaşmaları sağlanarak, terapilerin önemli bir sorunu olan 1
sonlandırma ve kendi ayakları üzerinde, terapiden kazandıkları ile yürüyebileceği güvenini oluşturma/ farkına vardırma gerçekleştirilmeye çalışılmıştır. BULGULAR Çocukların yaşları 6-14 arasında olup, ortalaması 8.7'dir. Olguların 6'sı (%30 u) kız, 14'ü (%70 i) erkektir. Olguların %100 ü depremi yaşamış ve depremde önemli can ve mal kaybına uğramış ailelerin çocuklarıdır. Data analizi sırasında Wilcoxon Signed Ranks Test ve Chi-Square Tests kullanılmıştır. Draw A Person Testinden alınan puanların ortalamasında test ve re-test arasında istatistiksel açıdan önemli bir fark saptanmamıştır (p>.05). Tanımlanan travmalarda test ve re-test arasında bir fark yoktur. Fakat travma sonrası oluşan uyku sorunları ve suçluluk duyguları dışındaki tüm belirtilerde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş bulunmuştur.çocukların tanımladığı travmatik yaşantıların test ve re-test SUDS puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır. Draw A Person Testi nde yer alan dileklerde müdahale öncesi ve sonrası arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunamamıştır. Melis in Ağacı adlı sanat terapisi uygulamasındaki tahminlerde istatistiksel açıdan anlamlı bir fark vardır(p<.50). Negatif ve olumlu tahminlerden, çok olumlu tahminlere doğru bir yer değiştirme olduğu görülmüştür. Ailenin depremden sonra ortaya çıkan veya artan problem alanlarının doğurduğu sıkıntının test ve re-test karşılaştırmasında öğrenme sorunları, dikkatsizlik-dağınıklık-sakarlık, davranış problemleri, öfke kontrolsüzlüğü, aşırı hareketlilik, hızlı duygu değişimi ve korkular değişkenlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir değişim gözlenmiştir. TARTIŞMA ve SONUÇ Ailelerden alınan ön görüşme ve anket bilgilerine göre çalışmaya katılan tüm çocuklarda yaşadıkları depremden sonra davranış, duygu ve düşünce boyutunda sorunlar oluşmuştur. Bu sorunlardan bir kısmı yeni başlamış, bir kısmı ise deprem öncesinde de var olmakla birlikte depremden hemen sonra önemli bir artış göstermiş ve çalışma tarihine dek de azalmamıştır. Çalışmamızda deprem gibi ciddi bir psikolojik travmanın uzun vadede ortaya çıkan 1
psikolojik etkileri ele alınmıştır. Güvende Olma duygusu zarar gördüğünde ortaya çıkan dikkatsizlik, dağınıklık, sakarlık (anksiyete), okul ve öğrenme problemleri (anksiyete), alt ıslatma (regresyon), saldırganlık türünde davranış problemleri (olası tehlikelere karşı hazırlık), öfke (hak edilmeyen bir cezaya karşı duyulan his), hızlı duygu değişimleri (acizlik, yetersizlik, özgüvenin düşmesi), korkular (güvende hissetmeme), yeme sorunları (çökkünlük, yaşama sevincinin azalması), aşırı hareketlilik (iritasyon), aile üyelerinden birine aşırı bağımlılık (güvende hissetmeme) belirtileri çocuklarda ortaya çıkan belli başlı uzun vadeli belirtiler olarak görülmüştür. Çalışma öncesinde çocuklara çizdirilen Draw A Person bulguları incelendiğinde insan çiziminden aldıkları puan ortalamasında istatiksel açıdan anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır. Çalışmada çocukların sözel olmayan becerilerinde bir farklılaşma beklemediğimiz için bu sonucun doğal olduğu söylenebilir. Ancak Draw A Person çalışmasındaki dilekler incelendiğinde başarı dilekleri, oyuncak dilekleri ve kişisel dileklerde belirgin bir artış olduğu izlenmiştir. Ancak denek sayımızın az olması nedeni ile istatistik açıdan anlamlı bulunmamıştır. Yine istatistiksel açıdan anlamlı bulunmasa da, fantezi dileklerde, aile üyeleri için dileklerde, mekan dileklerinde ve yiyecek dileklerinde, gelecekler ilgili olumlu temennilerde ise belirgin bir azalma gözlenmiştir. Bu da çocukların düşüncelerinin geçirdikleri travmalardan doğan eksiklikler (ev, işsizlik, açlık vb.) ve bu eksikliklerden kurtulmak için fanteziler üretme (bir süpermen olsam, bir sihir yapsam vb.) yerine daha gerçekçi ve doğal sayılabilecek dileklere (oyuncak, ders başarısı, istediği bir spor ayakkabı vb.) odaklanmış olmasının bir göstergesi olabilir. Melis in ağacı adlı incelemede ise çalışma öncesi ve sonrasında negatif tahminlerde (kurumuş, girmiş, yok olmuş vb.) belirgin bir azalma olduğu; olumlu (biraz büyümüş, bir kaç yaprağı çıkmış vb.) tahminlerde azalma olduğu; çok olumlu (kocaman bir ağaç olmuş, meyveler vermiş vb.) tahminlerde belirgin bir artış olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu sonuçlar da çocukların gelecekle ilgili umutlarının arttığını sembolize edebilir. Ailelerin deprem sonrasında ortaya çıkan veya artan problemleri tanımlarken sırası ile en fazla davranış problemlerinden, okul ve öğrenme sorunlarından, öfke kontrolünde azalmadan, aşırı hareketlilikten, dikkatsizlik, dağınıklı, sakarlıktan, korkulardan, 1
yeme sorunundan, hızlı duygu değişiminden, alta kaçırmadan (gece/gündüz), aile üyelerinden birine aşırı bağımlılıktan söz ettiği görülmüştür. Bu sorunlar literatürde sözü edilen uzun vadede ortaya çıkan psikolojik etkilerle uyum göstermektedir. Bu belirtilerin depremden sonra ortaya çıkması veya artması güvende olma duygusunun zarar gördüğünü ve anksiyete, regresyon, olası tehlikelere karşı hazırlık, hak edilmeyen bir cezaya karşı duyulan öfke, çökkünlük gibi sonuçlara yol açtığını düşündürmektedir. Ailelere çalışma öncesi ve sonrasında bu tanımlanan problem alanlarının şiddeti; 0-10 arasında (0 hiç / 10 en fazla) puanlandırıldığında tüm problem alanlarında belirgin düşüşler olduğu gözlenmiştir. Öğrenme ve dikkat, dikkatsizlik, dağınıklık, sakarlık, davranış, öfke kontrolü, aşırı hareketlilik, hızlı duygu değişimi, korkular gibi problemlerin şiddetindeki bu düşüşler istatistiksel açıdan da anlamlı bulunmuştur. Ancak yeme sorunu, alta kaçırma, aşırı bağımlılık sorunlarındaki düşüşler istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır. Sonuçlar çocukların grup çalışmalarından edindikleri olumlu becerileri günlük hayatlarına uyarlayabildiklerini ve dolayısıyla daha az sorun yaşamaya başladıklarını gösterebilir. Çocukların kendi tanımladıkları tüm travmatik yaşantıları ile ilgili SUDs (olumsuz duygu) puanlarının ortalaması çalışma öncesinde 7.22 iken çalışma sonrasında 3.45'ya düşmesi travmanın negatif etkilerinden belirgin bir biçimde arındıklarını düşünebiliriz. SAIGH Stres Ölçeği bulguları incelendiğinde çocukların hem depremle ilgili, hem de diğer konularda travmatik yaşantıları olduğu görülmektedir. Çalışma öncesinde de, sonrasında da depremle ilgili olarak tanımlanan travmaların (test:15, re-test:13 kez tanımlandı), diğer travmatik yaşantılara (test:25, re-test:26 kez tanımlandı) göre daha az sayıda olduğu görülmektedir. Çocukların tümünde deprem öncesinde veya sonrasında yaşanmış birbiriyle bağlantılı farklı travmatik yaşantılar olması uzun vadede ortaya çıkan psikolojik etkilerin bu tür bireylerde daha fazla görüldüğünü düşündürebileceği yanında; çocukluk dönemimizden itibaren tahminlerimizin çok üzerinde travmatik yaşantılara maruz kaldığımızın bir göstergesi de olabilir. Çalışma sonrasında yaşanan, duyulan, şahit olunan hiç bir travmanın hatırlanmasında 1
istatistiksel açıdan anlamlı bir azalma olmamıştır. Zaten biz de travmatik olayların hatırlanmasında önemli bir değişiklik beklemiyorduk. Beklediğimiz değişiklik travma sonrasında yaşanan sıkıntıların azalması ile birlikte belirtilerin farklılaşması idi. Bizlerin değişiklik beklediği travma sonrası duygu durum sorunları, tekrarlayan düşünceler, gerginlik, iritasyon, dikkat ve öğrenme sorunları gibi belirtilerin (uyku sorunları ve suçluluk duyguları dışında) tümünde istatistiksel açıdan anlamlı farklar bulunmuştur. CBCL sonuçları incelenmiş olsa da, uygulamada ortaya çıkan önemli bir sorun vardır.çalışma sonrasındaki ikinci anketler sadece 9 kişinin ailesine doldurtulabilmiştir. Bu nedenle sonuçların karşılaştırılması çok anlamlı olmayacağından istatistiksel incelemesi yapılmamıştır. Çalışmamızın en büyük sorunu denek sayımızın az olmasıdır. Bu nedenle cinsiyet, yaş gibi pek çok değişken arasındaki farklara bakılamamıştır. Çalışma daha fazla denek üzerinde uygulandıkça daha anlamlı sonuçlar doğuracak ve uygulanan model geliştirilebilecektir. Özet olarak planlanan bu grup çalışması modelinin etkilerinin neredeyse tüm alanlarda pozitif bir yarar sağladığı, isatistiksel anlamlılık açısından da belli alanlarda kesin pozitif gelişmelere neden olduğu görülmekte ve gelecekle travmaya maruz kalmış çocuklarla yapılacak çalışmalara ışık tutacağı düşünülmektedir. Modelin travmanın uzun dönemli etkilerini gidermek amacı ile başka çalışmalarda da kullanılması ile yararlarının daha anlamlı biçimde görülebileceğine inanmaktayız.travma öncesi ve hemen sonrasında yapılan çalışmaların olumlu etkileri üzerine pek çok çalışmadan söz edilmektedir. Ancak travmatik yaşantıların üzerinden uzun bir zaman geçmiş olduğunda yapılan çalışmalar çok sınırlıdır. Felaket sonrası uzun dönem periyodunda özellikle EMDR tekniklerini de içeren eklektik yaklaşımlı çalışmalar kullanılır ise, pozitif sonuçlar alınabileceğini bu çalışma ile görmüş olmak, travma sonrasında hemen ulaşılamayan kişilerin negatif etkilerden arınmaları için bir umut ışığı olabilir. 1
KAYNAKLAR Ayalon, O. (1999). Helping the Helpers. Integration of Theories and Tools in Traumatherapy. Nord International Trauma Consultancy, Tivon, Israel. Beck, J.S. (2001). Bilişsel Terapi Temel İlkeler ve Ötesi. Türk Psikolojlar Derneği: Ankara. Devlet İstatistik Enstitüsü Kaynakları, Ankara 1999. Herbert, C. (1999). Deprem Sonrası Ortaya Çıkan Psikolojik Tepkiler ve Kendi Kendine Yardım Yöntemleri (Türkçe Yayına Hazırlayan M. Z. Sungur), Özel BASKI. Greenwald, R. (1999) Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) in Ckild and Adolescent Psychotherapy. Jason Aronson Inc: Northvale, New Jersey. Kinzie J.D., Sack W., Angell R., Clarke G., Ben R. (1989). A three year follow -up of Cambodian young people traumatized as children. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry, 28:501-504. Mc Farlane A.C. (1987). Posttraumatic phenomena in a longitudinal study of children following a natural disaster. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry, 26:764-769. Okuyama, M. (1999). Travma Sonrası Stres Bozukluğu: Tıbbi Tedavi, Sağlık ve Klinik Psikoloji ile ilgilenen kişiler için. Türk Psikoloji Bülteni, Cilt 5, Sayı 15, sayfa 59-64. Pynoos R.S., Geojian A., Karakeshian M. ve ark. (1993). Post-traumatic stress reactions in children after the 1988 Armenian Earthquake. Br J Psychiatry, 163:239-247. Pynoos R.S., Nader K. (1990). Prevention of Psychiatric Morbidity in Children After Disaster. Preventing Mental Health Disturbances in Childhood, APPI Washington D.C. U.S. Saigh, P., Yaski, A.E., Oberfield, R.A., Green, B.L., Halamandaris, Ph.V., Rubenstein, H., Nester, J., Resko, J., Hetz, B., & McHugh M. (2000). The Children's PTSD Inventory: Development and reliability. Journal of Traumatic Stress, 30, 369-380 Terr L.C. (1983). Chowchilla revisited: the effect of psychic trauma four years after a school bus kidnapping. Am J Psychiatry, 140:1543-1550. Ursano R.j., Fulleron C.S., Norwood A.E. (1999). Psychiatric Dimensions of Disaster: Patient Care, Community Consultation and Preventive Medicine. APA Online, Practice of Psychiatry. 1
http://depts.washington.edu/soccomm/tests/cbcl.html http://www.ncptsd.va.gov/facts/treatment/fs_treatment.html http://www.therapeuticchild.ca/childrens_drawings/draw_a_person_test.htm http://www.wholehealthmd.com/refshelf/substances_view/0,1525,671,0 1
TABLO 1. Draw A Person'da Periden Dileklerin Kategorizasyonu Test re-test Value df p 3 6,952 2,621 Beceri Dilekleri Başarı Dilekleri 4 11 5,581 4,233 Yiyecek Dilekleri 3 0 --- --- Oyuncak Dilekleri 4 14 2,273 3,518 Mekan Dilekleri 2 1,117 1 1,000 Kişisel Eşya Dilekleri 14 23 6,935 9,644 Fantezi Dilekler 6 0 --- --- Aile Üyeleri İçin Dilekler 5 0 --- --- Gelecekle İlgili Pozitif Dilekler 16 0 11,800 6,067 * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 1
Table 2. Melis in Ağacı ile ilgili Tahminler Test re-test Olumsuz tahminler 8 4 Olumlu tahminler 5 1 Çok olumlu tahminler 7 15 1
Table 3. Melis in Ağacı ile ilgili Tahminlerin Wilcoxon Testi ile Karşılaştırması Z p Melis in Ağacı -2,194,028* * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 1
TABLO 4. SAIGH Stress Ölçeği Puanlarının Wilcoxon Test ile Karşılaştırılması test re-test Z p Depremle İlgili,5000,4000-1,414,157 Kendi Yaşadığı Travma Depremle İlgili,2000,2000,000 1,000 Şahit Olunan Travma Depremle İlgili,1000,1000,000 1,000 Duyulan Travma Diğer Kendi 1,1000 1,000-1,414,157 Yaşadığı Travma Diğer Şahit,1000,2000-1,414,157 Olunan Travma Diğer,1000,1000,000 1,000 Duyulan Travma Travma Sonrası,4500,2500-2,000,046* Negatif Duygu durum Travma,7500,3000-3,000,003** Sonrası Tekrarlayan Düşünceler Gerginlik, İrritasyon,6500,2500-2,828,005** Uyku Sorunları,3000,1000-1,633,102 Suçluluk Duyguları,3000,1000-1,633,102 Dikkat ve Öğrenme,6000,3000-2,449,014* Sorunları * p<.05, **p<.01 TABLO 5. Çocukların Tanımladığı Travmatik Yaşantılarla İlgili Çalışma Öncesi Suds Puanları İle 2
Çalışma Sonrası Suds Puanlarının Karşılaştırılması test re-test Z Sig. SUDS 1 7,39 3,56-3,646b,000*** SUDS 2 8,42 4,75-2,940b,003** SUDS 3 5,86 3,00-2,213b,027* * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 2
TABLO 6. Ailenin Depremden Sonra Ortaya Çıkan Veya Artan Problem Alanlarının Doğurduğu Sıkıntıyı Çalışma Öncesi Ve Sonrasında 0-10 Arasında Puanlaması N test re-test Z Sig. Öğrenme sorunları 13 8,46 5,08-2,953b,003** Dikkatsizlık, dağınıklılık sakarlık, 7 8,86 5,71-2,060b,039* Davranış problemleri 15 8,67 6,07-2,913b,004** Alta kaçırma 5 9,40 5,20-1,604b,109 Öfke kontrolsüzlüğü 10 8,60 3,20-2,814b,005** Aşırı hareketlilik 10 8,80 5,60-2,680b,007** Yeme sorunu 6 8,83 6,17-1,787b,074 Hızlı duygu değişimi 5 7,20 2,00-2,023b,043* Korkular 7 8,00 3,29-2,214b,027* Aile üyelerinden birine 2 10,00 5,00-1,342b,180 aşırı bağımlılık * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 2