FITIK ONARIMINDA PLUG MESH YÖNTEMİNİN YERİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Şef Vekili: Prof. Dr. Mustafa GÜLMEN FITIK ONARIMINDA PLUG MESH YÖNTEMİNİN YERİ UZMANLIK TEZİ DR. CANAN ERDEM İSTANBUL 2005 1

ÖNSÖZ Cerrahi eğitimim süresince bana emek sarfeden değerli hocalarıma, uzmanlarıma ve çalıştığım asistan arkadaşlarıma, manevi desteğini benden esirgemeyen sevgili eşime teşekkür ederim. Dr. Canan ERDEM 2

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... I ÖNSÖZ... I İÇİNDEKİLER... II 3

GİRİŞ İnguinal herni cerrahisinde son yıllarda birçok yeni metod ortaya konmuştur. Bu metodlar değerlendirilirken tekniğin kolay öğrenilebilir ve uygulanabilirliği, komplikasyonları, hastanın postoperatif konforu ve işe başlama süresi, nüks oranları ve maliyeti gözönünde bulundurulmalıdır. Düşük yineleme oranları ve kısa operasyon süreleri ile açık tansiyonsuz tedavi yöntemleri son yıllarda tercih edilen yöntemler arasında ön sıraya geçmeye başlamışlardır. Lichtenstein yönteminin indirekt nükslere karşı savunmasız olduğu bilgileri Laporoskopik herni onarım metodunun genel anestezi gerektirmesi ve tekniğin maliyetinin yüksek oluşundan ötürü her hastada kullanmamamız bizi diğer gerilimsiz tedavi yöntemlerini uygulamaya yöneltti. Bu sebeple mesh plug metodunun sonuçlarını değerlendirmek ve tartışmak amacıyla tez konusu olarak kullandık. 4

AMAÇ Günümüzde inguinal herni cerrahisinde pek çok teknik cerrahlar tarafında kişisel eklemeler yapılarak kullanılmasına rağmen, hâlâ yüksek rekürrens oranlarını düşürmeye ve hasta konforunu arttırmaya yönelik çabalar nedeniyle değişik yöntemler tarif edilmekte ve kullanım alanına sokulmaktadır. Sentetik yama materyallerinin geliştirilmesi ve rejeksiyon probleminin de minimuma indirilmesi, cerrahlara bu materyallerin daha özgürce kullanılması konusunda cesaret verici olmuştur. Plug mesh gerginlik yaratmadan uygulanan yöntemle alınan sonuçlar, rekürrens ve hasta konforu açısından yüz güldürücüdür. Bu nedenle İnguinal herni nedeniyle elektif koşullarda ameliyat edilerek plug mesh uygulanan olguların şikayetlerini ve 2 senelik dönemde nüks oranlarını araştırmayı amaçladık. 5

GENEL BİLGİLER Karın duvarı fıtıkları karın kas ve fasya tabakaları, mezenterlerin arası veya organların çevresindeki bir açıklıktan intraabdominal organların yer değiştirmesidir. İnguuinal ve femoral bölgede görülen fıtıklar genellikle birlikte sınıflandırılır ve kasık fıtıkları adını alır. Ventral fıtıklar kasık dışındaki bölgelerde anterior karın duvarında oluşan fıtıklara verilen ortak isimdir. Bazı yazarlar umbilikal fıtıkları ventral fıtık grubunun dışında tutarlar (1,2). Değişik tür fıtıkların rölatif sıklığı araştırılan grubun yaş dağılımına, mesleklerine ve erkek-kadın oranına göre değişmektedir. İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların % 80'ini oluştururlar ve erkeklerde kadınlara oranla 9 kez daha sık görülürler. direkt inguinal fıtık çocuklarda nadir görülür ve kadınlarda ise olağan değildir. Femoral fıtıklar, tüm fıtıkların çok az bir kısmını oluşturur ve kadınlarda erkeklere göre üç kat sık görülür. Rapor edilen birçok seriyi toplayan Zemmerman ve Anson'a göre tüm fıtıkların %83'ü inguinal %6'sı femoral, % 5'i insizyonel, % 4'ü umbilikal, % 1'i epigastrik ve % 1'i diğer tip fıtıklardır (1-3). Anatomi Kasık bölgesinin içinde inguinal ve femoral kanallar vardır. İnguinal kanal erişkinde yaklaşık 4 cm. uzunluğundadır. İnguinal ligamanın 4-5 cm. üzerinde uzanır. Femoral kanal İnguinal ligamanın altındadır 1.5-2 cm uzunluğundadır (11,12). 6

Alt Anterior Batın Duvarının Katları İnguinal bölge batın duvarının katları. 1. Cilt. 2. Subcutan veya superfisyal fasya (Camper ve Scorpa) bunlar yağ dokusu içerir. 3. İnnominant fasya (Galloudet) oblig kas fasyasının external veya superficial tabakasıdır. 4. External oblig aponevroz inguinal (poupart), lacunar (gimbernant) İnguinal ligaman reflesi. 5. Erkekde spermatik kordon, kadında uterusun yuvarlak ligamanı. 6. Transversus abdominis kası ve aponevrozu internal oblig kas, falx inguinalis (Henle) tendon konjuan. 7. Fasya transversalis ve aponevrozu ile pectineal ligaman (Cooper) iliopubic tract, falx inguinalis. 8. Preperitoneal konnektif doku. 9. Periton. 10. Superficial ve derin İnguinal halka. İnguinal Kanalın Sınırları Önde - External oblig aponevrozu ve lateral kısımda internal oblig kasın opanevrozu. Arkada - İnsanların yaklaşık 3/4 posterior duvar lateralinde fasya transversalis ve transversus abdominis kasının oponevrozu ile oluşur. Kalanlarda ise posterior duvar sadece fasya trensversalisden meydana gelir. 7

Superior - Kanalın üst kısmı internal oblig kasın alt kenarının lifleri ve transversus abdominis kası ve aponevrozu tarafından meydana getirilir. İnferior - İnguinal lig (poupart) ve lacuner ligaman (Gimbernat). Kanalın üst ucu internal veya derin inguinal halkayı oluşturur. İnternal ringin üst sınırını transversus abdominis arkusu meydana getirir. Alt sınırını iliopubik tractusun aponevrotik lifleri inferior epigastrik damarlar ve intrafovealor (Heselbach) oluşturur. İnferior epigostrik damarlar, transvers fasyaya penetre olurlar (4). İnguinal Kanalın İçeriği Erkekte: Spermatik kordon bir konnektif doku matriksi içerir ve bu preperitoneal konnektif dokunun devamıdır. Kordonda: - Ductus deferens. - 3 adet arter. - Testiculer arter - Creamasterik arter - Deferansial arter - Bir tane venoz plexus (pampiniformis) - 3 adet sinir - Genitofemoral sinirin genital dalı - İliornguinal sinir - Hipogastrik sinirin sempatik lifleri - 3 facia tabakası - External spermatik facya - innominant facyanın devamı - Ortada kreamaster tabakası - İnternal spermatik facya. 8

Şekil 1: İnguinal kanalının anatomisi. 9

Testis ve Epididimin Arteryal Kan Akımı - İnternal spermatik (testiculer) arter - Ductus deferens arteri - External spermatik (kreamasterik) arter - Post scrotal arter - Anterior scrotal arter. Testiculer arter ile diferensiyel arter arasında daima yeterli anastamozlar bulunur. Kişilerin 2/3'ünde bu arterler ile kreamaster arterleri arasında anastomoz vardır. Kordon kesildiğinde hastaların % 2'sinde gangren, % 80'inde testis atrafisi oluşur (23). Kadında - Uterusun yuvarlak bağı - Genitofemoral sininin genital dalı - Kreamaster damarları - İlioinguinal sinir. Şekil 2: İnginal bölgede Hasselbach üçgeninin yeri. 10

Anterior Batın Duvarının Fossası Median umblikal ligaman (oblitere urakus) ile her iki tarafta 3 fossaya ayrılır. - Lateralden mediale doğru fossalar lateral fossa inf. epigostrik arterler ile sınırlandırılır. İnternal inguinal ringi içerir indirek inguinal herni bölgesidir. - Medial fossa inf. epigastrik arter ve medial umblikal ligaman arasındadır. Direk inguinal herni bölgesidir. - Supravesikal fossa medial ve median umblikal ligaman arasındadır. External supravesikal herni bölgesidir (3). Fermoral Kanal ve Kılıfı Fermoral kılıfın anterior ve mediali facya transversalis ve transversus oponeurotik liflerin bir kısmından posterioru pectineal ve psoas fasyasından laterali iliak fasyadan meydana gelir. Femoral kılıf üç fasyadan oluşur. En medialde olan femoral kanaldan femoral herni oluşur. Femoral kanalın sınırları (13). Lateralde - Konnektif doku septumu ve femoral ven. Posterior - Pectineal ligaman (Cooper) Anterior - İliapubic tract veya inguinal ligaman veya her ikisi birden. Medial - Fasya transversalis ve transvers abdominis aponevrozu veya nadiren lacuner ligaman. 11

21. yüzyıla girerken kasık fıtıkların operatif tedavisi doğru bir anatomik bilgi temeline dayanılarak sürdürülür. Endoabdominal (transversalis) fasya ve onun analogları iliobubic tract, anterior fermoral kılıf hernilerin etyolojisi gelişimi, tanısı ve bu ortak sorunların tedavisinde anahtar noktadır. Günümüzde cerrahlar hastanın ameliyat bulgularına göre kendi uygun yaklaşımlarını bulma yeteneğine sahip olmalıdır. İnguinal hernilerin değişik anatomik defekleri ve bunlara özel en iyi ameliyat şekli aşağıda belirtilmiştir. 1. Küçük indirekt - İnternal halkada fasya transversalisin tamiri. 2. Büyük indirekt - Posterior inguinal duvarda iliopubic tract tamiri ya da cooper lig tamiri (McWay). 3. Küçük defetk - Posterior inguinal duvarda iliopubic tract tamiri. 4. Büyük defekt - Posterior inguinal duvarda cooper lig. tamiri veya Marlex mesh ile iliopubic tract tamiri. 5. Pantalon herni - Posterior duvarda iliopubic tract ve internal halkada fasya transversalisin kapatılması. 6. Femoral herni - Preperitoneal yaklaşım ve ileopubic tract tamiri. 7. Sliding indirek herni - Preperitoneal yaklaşım ve ileopubic tract tamiri veya cooper ligaman tamiri. 8. Strangule indirekt veya femoral herni - Preperitoneal yaklaşım bağırsak rezeksiyonu - anastomaz ileopubic tract tamiri. 9. Nüks herni tamiri - Preperitoneal yaklaşım ve Marlex mesh ile ileopubic tract. 12

Kasığın Tanımlanmış Anatomik Antiteleri Yüzeysel Fasya - Bu fasya biri yüzeysel kısım Camper diğeri derin kısım Scarpa diye 2 bölümden oluşur. Yüzeyel kısım yukarıda aşağıda perine scrotum ve penise yayılır. Derin kısım karın duvarından penise (Buck fasyası) scrotum (Dartos) perineye (Colles) fasyası olarak uzanır. Buck fasyası pubis kemerine iskiopubic ramusa ve arkada ürogenital diaframın arka bölümüne uzanıp superfesial perineal poşu oluşturur (11). İnguinal Ligaman (Poupart) External oblig kas aponevrozunun kalınlaşmış alt kısmıdır. Pubisin superior ramusu ile anterior superior iliak spina arasında yer alır. External Oblik Kas Aponevrozu Douglas arcuat çizgisinin altıda bu aponevroz internal oblig ve transversus abdominis ile birleşir ve rectus kılıfının ön laminasını oluşturur. Lacuner Lig (Gimbernat) İnguinal. ligemanın pubis tübercülüne yapışmadan hemen önce oluşturduğu üçgen bir uzantıdır. Pubik pektene yapışır ve proximal ucu Cooper lig ile birleşir. 13

Pectineal Lig (Cooper) Kalın güçlü tendinoz bant olup lacunar ligeman internal kas aponevrotik lifleri transversus abdominis ve pectineus kasların aponevrotik lifleri ve lateralde ileum kemiği periostundan meydana gelir. Konjuan Bölge İnternal oblig aponevroz ile transversus abdominis aponevrozunun birbirine yapıştığı bölge kastedilmektedir. Transvers Abdominis Arkusu Transvers abdominisin alt kısmı transvers orkus, rectus kılıfına yaklaştığında giderek az musculer ve daha çok aponevrotik özellik kazanır. Falx Inguinalis (Henle Ligamanı) Lateralde rectus kılıfının vertikal genişlemesi şeklinde olup pubis pectene yapışır. % 30-50'sinde bulunur. Transversal fasyayaya ve transversus abdominis aponevrozuna birleşip uzanır. İnter Foveolar Ligaman (Hasselbach) Transversal fasyanın internal halkanın medial kenarında kalınlaşmasıdır. 14

Kıvrık Inguinal Ligaman (Colles) Dış halkanın inferior krusunun aponevrotik liflerinden oluşur. Superomediale doğru uzanıp linea albaya ulaşır. Transversal Fasia Transversus abdominis kasını örten iç fasyaya verilmişse de genelde abdominal kaviteyi kaplayan bütün konnektif doku içinde aynı isim kullanılır. Bu ikinci anlamda kullanıldığında bütün kasları aponevrozları ligamanları kaplayan fasyal tabaka anlaşılır. Aponevroz düz hale gelmiş tendondur. Kasın gücünü intikal ettirecek kadar güçlüdür. Bogros Boşluğu Periton ile transversal fasyanın arka laminası arasında yer alan alana denir. Lateralde retzius boşluğu olarak devam eder. Derinde inguinal venoz dolaşım yer alır buna BENDAVİT sirkulus denir (2). İleopectineal Arkus Bu iliopsoas fasyasının inguinal ligamentin dibinde medial kalınlaşmasıdır. Hasselbach Üçgeni Üçgenin tabanını peotineal ligaman ve pecten pubis oluşturur. Superolateralde - İnferior epigastrik damarlar 15

Medialde - Rectus kılıfı İnf da - İng ligaman Direk kasık fıtıklarının çoğu buradan çıkar. Herni Etyolofisi ve Herni Tamiri Herni tamirinde mantıklı yaklaşım normal veya varyant cerrahi anatominin çok iyi bilinmesine bağlıdır. Fasyal ligamantoz, aponevrotik yapılarda bulunan yoğun kollogen dokusu herni tamirinde kullanılan dinamik oluşumlardır (2). Transversus abdominis aponevrozu ve onun fasya transversalisi kılıfını güçlendirmesi durumu kasıkta fıtığı önleyen mekanizmadır. İntakt olduğu sürece herhangi bir direk veya indirek fıtık gelişmesi olmaz. Pasif bir kapanma mekanizması iç halkayı ve posterior duvarı korur. Aktif sfinkter ve makara mekanizması açık olan procesus vaginalisin uykuda kapanmasını sağlar (11). Transversalis ve transversus abdominis tabakalarında yırtılma inguinal herni oluşturur. Eğer bu durum Heselbach üçgeninde oluşursa herni direk olur. Eğer dejeneratif süreç internal halkayı tutarsa ve processus vaginalis açık kalırsa fıtık indirek olur (2,4). Kasık fıtığı doğumsal olabilir, ya da yaşamın ileri dönemlerinde sonradan ortaya çıkabilir. Çocuklarda ve gençlerde görülen hernilerin çoğu doğumsal kaynaklı indirek hernilerdir. Bu hastalarda processus vaginalis açık kalmıştır. 16

Direk kasık fıtıkları çoğunlukla edinseldir. Sürekli ağır yük kaldırma, kronik öksürük, kronik kabızlığa bağlı ıkınarak dışkılama hazırlayıcı sebeplerdendir. Klinik belirtiler En tipik belirti kasık bölgesinde şişlik ve ağrıdır. Hastalar özellikle ayakta durdukları yürüdükleri ıkındıklarında kasık bölgesinde ağrı ve şişlik olduğunu ağrının scrotuma yayıldığını sırt üstü uzandıklarında ise ağrının geçtiğini şişliğin kaybolduğunu ifade ederler. Kasık fıtıklarının kas ya da kemik kökenli kasık bölgesi ağrılarından ayırt edilmesi oldukça zordur. Kasıkta şişlikle seyreden lenfadenopati spermatosel, inmemiş testis varikosel gibi patalojiler kasık fıtığında ayırt edilmelidir. Fıtık Komplikasyonları Fıtık kese içeriğinin karına doğru geri gitmemesi durumuna fıtık sıkışması (inkarserasyon) denir. Kese içine sıkışan organların arter veya ven akımlarındaki engel fıtık boğulması strangülasyon olarak adlandırılır. Fıtık kesesinin içinde sıkışan bağırsak kitlesinin lümen geçişinde bir engel olursa mekanik bağırsak tıkanıklığı meydana gelir (23). 17

Fıtık kesesi içinde ince bağırsağın sadece antimezenterik duvarının sıkışması ve beslenmesinin bozulması RİCHTER fıtığı. Kese içinde Meckel divertikülü varsa LİTRE fıtığıdır. Fıtık kesesi içinde W biçiminde giren ince bağırsak urvelerinin sıkışması durumunda MAYDL fıtığı tanımı kullanılır. 18

MATERYAL - METOD Kasım 2001-2004 tarihleri arasında kasık fıtığı yakınmasıyla servisimize yatırılan 210 hasta plug mesh metodu ile elektif şartlarda opere edildiler. Onarım yapılan hastalarda herhangi bir seçim kriteri kullanılmadı. Hastaların çoğuna spinal anestezi uygulandı. Tüm inguinal hernili olgularda Bassininin inguinal insizyonu uygulandı. Spina iliaca anterior superior ile pubic tubercul arasına çizilen çizginin yaklaşık olarak tam ortasına gelen noktadan 4 cm'lik kesi yapıldı. İnsizyonun kalan kısmında ve tüm sert diseksiyonlarda hemostaz sağlama az hemotom ve seroma oluşturma özelliğinden dolayı elektrokater kullanıldı. External oblig fasya external halkadan internal halkanın lateraline kadar açıldı. İlioinguinal ve genitofemoral sinirlerin yeri tespit edildi ise korundu. Spermatik kord. ve elemanları pubic tübercül seviyesinde mobilize edildi ve kordun etrafına penroz dren yerleştirildi. Kord cremaster lifleri yönünde açıldı indirekt kese bulundu ve diseke edilerek internal halka seviyesine getirildi. Burada yüksek ligasyondan çok yüksek diseksiyon yapılarak preperiton yağ pedi ortaya kondu. Böylece plug, barındıracak olan preperiton cebi oluşturuldu. 19

Bazı scrotal herni mevcut olan hastalarda çevre dokulara çok yapışık olduğundan kesenin proximal ve distal kısmı rezeke edilerek zic yöntemi uygulandı. Daha sonra düz polipropilen mesh parçası uzunlamasına kesilerek, konimsi veya şemsiye şeklinde katlanarak, mesh plug oluşturuldu. Dar ucu içeri gelecek şekilde, internal halkadan içeri sokuldu, 4 adet 2/0 prolen suturle çevre dokuya sabitlendi. 20

Şekil 3: Plug mesh görüntüleri. Şekil 4: Plug mesh uygulama tekniği. 21

Hastanın öksürmesi veya kaslarını germesi istenerek onarım test edildi. Bu işlemden sonra düz mesh inguinal kanalının posterior duvarının anterior yüzüne pubik tuberculden internal halkaya kadar yerleştirildi. Meshin kuyrukları kordun etrafına sarılarak 2/0 prolenle sabitlendi. Burada onlay yama onarımı güçlendirmek amaçlı kullanıldı. External oblig aponevroz devamlı sutur tekniği ile scarpa aralıklı sütürlerle anatomisine uygun olarak kapatıldı. Femoral hernili hastalarda ise farklı teknik uygulandı insizyon infra inguinal yapıldı. Herni kesesi subcutan düzlemde tespit edildi. Tabanına kadar diseke edilerek kese boynu serbestleştirildi. Kese redükte edilerek plug mesh femoral kanaldaki defektten sokuldu. En az 4 süturle yerine sıkı şekilde tespit edildi. Katlar anatomisine uygun olarak kapatıldı. Düz mesh uygulanmadı. Gereken hastaya hemovac dren kondu. Tüm hastalar post op. 1 gün taburcu edildi. Ağrı ve rahatsızlık hissetmedikleri sürece günlük aktivitelerine özel bir kısıtlama getirilmedi. Tüm hastalar post op 7., 30. gün 1 ve 2. senelerde kontrollere çağrıldı. 20 hasta uzun dönem kontrollerine gelmedi. Hastaların operasyonları ile ilgili tüm şikayetlerinin sona erdiği tarihler tamamen iyileşme süreleri olarak kaydedildi. Bu rutin kontroller haricinde şikayeti olan hastalara servisimize başvurmaları önerildi. 22

Şekil 5: İndrek inguinal herni de diseksiyon tekniği. 23

İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlardan ortalama, standart sapma, frekans ve yüzde hesapları kullanıldı. 24

BULGULAR Çalışma 2001-2004 tarihleri arasında Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi servisinde toplam 210 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaşları 20 ile 65 arasında değişmekte olup ortalama yaş 45.6 12.8 olarak saptanmıştır. Erkek olgu sayısı 176 (% 83.8); kadın olgu sayısı ise 34 (%16.2) dir. Cinsiyet Dağılımı Kadın 16,2% Erkek 83,8% Şekil 6: Cinsiyetlere göre olguların dağılımı 25

Tablo 1: Olguların yaş gruplarına göre dağılımı Yaş Grupları n % 21-30 yaş 32 15,2 31-40 yaş 40 19,0 41-50 yaş 71 33,8 51-60 yaş 45 21,4 >61 yaş 22 10,6 Toplam 210 100 20 yaş altında olgu bulunmaktadır; 21-30 yaş arası % 15.2 olgu; 31-40 yaş arası % 19.0 olgu; 41-50 arası % 33.8 olgu; 51-60 arası % 21.4 olgu ve 61 yaş üzerinde % 10.6 oranında olgu vardır. Oran (%) 35 30 25 20 15 10 5 YAŞ GRUPLARININ DAĞILIM I 0 21-30 yaş 31-40 yaş 41-50 yaş 51-60 yaş >61 yaş Şekil 7: Yaş gruplarına göre olguların dağılımı Tablo 2: Operasyon süresi, iyileşme süresi ve hastanede kalış sürelerinin dağılımı 26

Operasyon süresi (dk) Hastanede kalış süresi (gün) İyileşme süresi (gün) Minimum Maksimum Ortalama Standart Sapma 15 60 18,12 6,85 1 2 1,12 0,58 5 20 8,16 1,20 Operasyon süresi 15 dk ile 60 dk arasında değişmekte olup ortalama 18.12 6.85 dir; hastanede kalış süresi 1 gün ile 2 gün arasında değişmekte olup ortalama 1.12 0.58 dir. İyileşme süresi ise 5 gün ile 7 gün arasında değişmekte olup ortalama 8.19 1.20 dir. Ortalama takip süreleri 8.02 2.3 dür. Ortalama 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Hastanede kalış süresi (gün) İyileşme süresi (gün) Şekil 8: Hastanede kalış süresi ve iyileşme süresi ortalamalarının dağılımı Olgularımıza yapılan fıtık operasyonu; tek taraflı % 84.8 oranındadır; çift taraflı (bilateral) yapılan fıtık operasyonu ise % 15.2 oranındadır. 27

Çift taraflı (bilateral) 15,2% Tek taraflı 84,8% Şekil 9: Ameliyat tipine göre dağılım Olgularımızın % 83.8 inde primer olarak fıtık gözlendi; % 16.2 si ise nüks eden olgularımızdı. Nüks 16,2% Primer 83,8% Şekil 10: Primer ve nüks durumuna göre dağılım Tablo 3: İnguinal hernilerin sınıflamasına göre dağılım n % 28

İndirekt 124 59,0 Direk 51 24,2 Kombine 27 12,8 Femoral 8 4,00 Toplam 210 100 Olguların % 59 u indirekt; % 24.2 si direk, % 12.8 i kombine ve % 4 ü femoral olarak sınıflanmaktadır. Oran (%) 60 50 40 30 20 10 0 İndirekt Direk Kombine Femoral Şekil 11: İnguinal hernilerin sınıflamasına göre dağılım 29

TARTIŞMA İnguinal herninin cerrahi onarımı genel cerrahlar tarafından uygulanan en eski ve en sık operasyonlardan biridir. Uygulanan yüksek sayıda operasyona rağmen sonuçlar idealin altındadır. Primer herninin nüks oranı hâlâ % 10-% 15'lerde olup recuren hernide oran daha da yüksektir (11). Sıklıkla normal hayata dönüş ve sıkıntılı dönemin uzun oluşu da önemlidir. Birçok cerrah hastalarına hala 3-8 hafta süresince işten ve egzersizden uzak durmalarını ve ağır kaldırmamalarını tavsiye etmektedir. Modern fıtık cerrahisinin varolduğu 100 yıllık dönemde çok katmanlı onarım fasyal greft rahatlatıcı insizyon ve doku flap metotlarını kapsayan çeşitli karmaşık operatif yaklaşımlar geliştirildi. Bu tekniklerin tümünün ortak dezavantajı sutur hattında gerilim olmasıdır. Bunun sonucunda postoperatig ağrı ve rahatsızlık şikayetleri görülür. Bu medotların hiçbiri basit olma kriterini taşımaz. Uzun süreli ve tedavi edilmemiş kasık fıtığı olan çok sayıda birey bu metodların başarısızlığının kanıtıdır (3). İlk defa 1974 yılında femoral ve recurent hernilerin onarımında silindir şeklinde rulo haline getirilmiş mesh plug kullanıldı. Bu teknik küçük orta boyutlu primer ve recuren indirek hernilerin onarımında tercih edildi. Operasyon masasında düz bir polipropilen mesh parçası uzunlamasına kesilerek konimsi veya şemsiye şeklide katlanarak mesh plug oluşturuldu ve internal halkadan içeri sokuldu. meshin tespitinde sütür kullanılmamıştı (3,11). 30

Bu onarım şeklinin en büyük özelliği basitliği ve uygulama kolaylığıdır. İnguinal kanalın normal anatomisi bozulmaz. Bu metotta temel kavram şişeyi tıpa ile tıkamanın aynısıdır (11). Herniorafide pekçok ameliyat tekniği tarif edilmesine karşın recurens oranları çok aşağılara çekilememiştir. Buna neden olarak da özellikle erken recurensler için sutur hattındaki gerginlik geç recurensler için kollogen metabolizma bozuklukları suçlanmaktadır (14-18). Ayrıca bu yöntemlerden günümüzde sıkça kullanılan Shouldice ve Mc Way teknikleri ve preperiteneal yaklaşım oldukça ince diseksiyon ve cerrahi hüner gerektirmeleri nedeniyle deneyimsiz ellerde, yüksek morbidile ve recurensle sonlanabilmektir (9). Sentetik yamalar 30 yılı aşkın bir süredir fıtık cerrahisinde kullanılmaktadır. Bunların içerisinde polipropilen sağlam, inert ve monofilaman olması enfeksiyon için uygun bir ortam oluşturmaması fibroplaziyi uyarması kolay rejeksiyona uğramaması gibi özellikleri nedeniyle uygun bir sentetik yama olarak kabul edilmektedir. Sentetik yama kullanımı gerginlik yaratmamakta inguinal kanal tabanını güçlendirmekte yeni iç halka ve duvar oluşturmaktadır (17). Marlex Mesh ilk olarak polietilenden yapılmış idi ve sterilize etmek kolay olmuyordu. İdeal olabilmesi için bir meşin güçlü, kümyasal olarak inert, nonkorsinojenik, non allerjik ve sterilize edilebilir olmak gibi nitelikler olmalıdır. Ayrıca yabancı cisim reaksiyonu oluşturmamalı ve vücut sıvıları meshin niteliğini değiştirmemeli (14,16). 31

materyeldir. Herni tamirinde kullanılan polipropilen en az reaksiyon veren sentetik Nonabsorbabl, kalıcı, ve gerilme gücü hastanın hayatı boyunca değişmez. nitelik taşır. İnfeksiyona dayanıklıdır ve infekte olduğunda çıkarılması gerekmeyen tek materyeldir. Makraporlu olması ve dokuma özelliği nedeniyle Marlex mesh kolayca dokulara fikse olur ve arasından yaygın fibrositer infiltrasyon gelişir. Bu özelliği nedeniyle kısa sürede vücudun bir parçası olur. Literatürde yakın geçmişte yapılan bir çalışmada Leardi S, Fellici S ve arkadaşları 100 İnguinal herni hastasına dikişsiz mesh plug hernioplasti uygulamış ve herni onarımı sonrası kronik ağrı insidansını değerlendirmiş. Bu çalışma sonucunda hastaların hiç birinde nüks bildirilmemiş. Semptom veren hastalar hafif veya orta şiddette nörojenik ağrı bildirmiş, fakat yaşam kalitesini etkileyen şiddetli ağrı tespit edilmemiş (25). Bizim serimizde de 3 hastada lokal duyu kaybı tespit edildi. Hiçbir hastada yaşam kalitesini etkileyecek ve analjezik kullanmayı gerektirecek ağrı olmadı. Yine post op ağrı üzerine Kemmers-Gells ME, Romson C ve arkadaşlarının 334 hasta ile yaptıkları çalışmada erken ve geç postaparatif dönemde persiston kronik kasık ağrısına rastlanmamıştı (24). Son yıllarda birçok cerrahi merkezde plug mesh kullanarak yapılan çalışmalar bulunmaktadır (5-10). 32

İnguinal herni tamirinde laparaskopik yaklaşımların ekonomik problemlerine rağmen araştırmacılar mesh plug ve laporoskopik herni tamirini karşılaştırmışlar. Mesh plug yönteminin daha iyi sonuçları gösterdiği ve komplikasyonları azalttığı sonucuna varmışlardır (19,27). Mesh plug İnguinal herni dışında femoral herni ve paraumblical herni tamirinde de kullanılmaktadır. Çalışmamızda femoral herni hastasına infrainguinal kesi ile modifiye plug mesh uygulandı bu hastalarda da postop ağrı ve nüks açısından çok iyi sonuçlar alındı. Sn. Sinha ve T. Keith ve arkadaşları 34 paraumblicol hernili hastara modifiye plug mesh yöntemini kullanmış ve düşük recurens, minimal komplikasyonlarla ve düşük postop ağrı avantajları elde etmişlerdir (30). Ayrıca mesh tıkaç herniorafisi bütün nüks ve direkt kasık fıtıklarında kullanılabilir. Primer tamirden farklı olarak mobilize edilmemelidir. Nüks herni tamirlerinde diseksiyon minimum tutulmalıdır. recurren indirek kesenin içi peritana redukte edilir. Kese bağlanmaz ve eksize edilmez. Recurren hernilerde perfix tıkacın bir çok dikiş ile tutturulması şarttır (9-10). Bu dikişler mesh tıkaç ile rijit inguinal taban defektinin eskarlı kenarları arasında ya da mesh ile internal halka arasına konur. ayrıca yatay greftte kullanılabilir. Savunduğumuz tüm avantajlarına rağmen özellikle modifiye edilerek yapılan plug meshin sert ve sivri uçlu yapısından dolayı basıya bağlı ağrı, ödem ve bağırsak fistülü gibi komplikasyonlarının olabileceğini söyleyen araştırmacılar vardır (8). 33

Bizim vakalarımızda bu komplikasyonlara ve migrasyona rastlanmamakla birlikte modifiye plug meshin böyle bir sorun yaratacağı kabul edilebilir. Bununla birlikte araştırmacılar artık hastaların büyük bir kısmında mesh plug yöntemini savunmaktadır. Özellikle ticari amaçlı üretilen orjinal plug meshin tüm bu bilgiler ve araştırmalar ışığında nüks oranlarını azaltabileceğini düşünüyoruz. 34

SONUÇ Plug mesh ile hernioplasti postop rahatsızlık hissi, iyileşme dönemi, nüks oranları hastahanede yatış süresi ve ameliyatın maliyeti gibi unsurlarda olumlu etkilere sahiptir. Mesh ile onarım basit, emin ve etkili bir yöntemdir. Hastalar 1 gün sonra taburcu edilebilir, postop ağrı minimaldir, işlerine dönme 2-14 gün içinde olabilmektedir. Fıtık cerrahisine özel ilgi duymayan cerrahların aldığı sonuçların özel ilgi duyan ve deneyim geliştiren cerrahların ve merkezlerin başarısının aynı olması bu yöntemin basitliğini etkinliğini ve önemini onaylamaktadır. Bu teknik modern cerrahinin amaçlarına uygun basit ve emin bir yöntem olup postop dönemin daha rahat geçmesi hastanın kısıtlama olmadan erken işine dönebilmesi ve 0'a yakın nüks gibi üstünlükleri vardır. Ayrıca lokal anestezi ile uygulanabilmesi periton ve retroperiton boşluklarına dokunulmamış olması ek avantajlarını oluşturmaktadır. Marlex mesh fıtıkların primer tamirinde seçimlik protez materyalidir. Kullanıma girmesi fıtık nükslerinin aşikar biçimde azalmasını sağlamıştır. Çalışmamız plug mesh yönteminin kısa dönem avantajları yanında uzun dönemde de inguinal fıtıklarda güvenilir bir yöntem olduğunu ispatlamıştır. 35

Sonuç olarak minnimal invaziv açık gerilimsiz bir yöntem olan plug mesh düşük maliyetli kolay teknik uygulamalı düşük nüks oranları ve kısa iyileşme sürleriyle etkin bir yöntemdir. 36

KAYNAKLAR 1. Morton HJ. Abdominal Wall Hernias İn; Schawtz I.S. Princibles of Surgery In: I th ed Mc Grav Hill Book Company 1989, 1201-16. 2. İra M. Rutkow; Alan Robins, Tension free plug mesh herniorafi; İn; Skandalakis LJ. Modern Herni Tamiri I th ed. Panthenon Com Newyork, 2002, 204-10. 3. George E Wantz MD. İnguinal hernia İn; Comeron JL. Current Surgical Theropy I th ed. 1998 Composiotion by Mosby Electronic production, Philedelphia 549-59. 4. Robert E. Condon, Ercüment T, Emine E; Karın Duvarı Fıtıkları, Sayek İ. Temel Cerrahi 2004, 1503-1522. 5. Keemers Gels ME, Strobbe LJ, Rosman C., Randomized trial campaning the Prolene Hernia mesh plug repair and Linchteinstein method for open inguinal hernia repair, Br J Surgeriy 2005, 33-8. 6. Sleen MI, Open Mesh-plug technigue in inguinal hernia repair shorttherm results Ajr J. Surgery 2003, 44-7. 7. Gilbert AI An anatomical and functional classification for the diagnosis and treatment of ing hernia Amj Surgury 1999, 157: 331-3. 8. Moorman ML, Price PD. Migrating mesh plug complication of a wellestablish hernia repair tecnigue. Am Surgery 2004. 298-9. 9. İsemer FE., Dathe V., Heinze R., Rutkow Perfix plug repair for primary and recuren, inguinal hernias-a prospective study, Surgery 2004, 29-36. 10. Huang CS., Lien HH., Prolen hernia system compared with mesh plug tecnique a prospective study of short-to mid termed outcomes in primary groin hernia repair. Am J Surgery 2005, 14-7. 37

11. İra M., Rutkow Robins A.W., Mesh plug groin herniorapthy, İn. Cameron JL. Current Surgical Therapy I th 1995, 481-486. 12. Lytle WJ. Femoral hernia, Coll Surg Engl 1989, 244-5. 13. Amid PK, Shulman AG Lichteinstein İL, Tension free hernioplasty, Am J Surg 1993; 165:369. 14. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-192. 15. Nogueras MGG, Gutierrez JR, Cavalle FM. Tension free hernioplsty tehnique for the treatment of inguinal hernise. Video Rev surg 1999; 27-30. 16. Robbins AW, Rutkow IM. The mesh-plug hernioplasty. Br. J. Surgery 1998, 501-510. 17. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK. The cause, prevention and treatment of recurrent groin hernia. Postgrad Gen Surg 1997; 611-6. 18. Chang EG. When to use mesh in inguinal hernia repair. Milit Med 1994; 364-368. 19. Arregui ME, Navarrete J, Davis CJ, Castro D, Nagan RF. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: Techniques and controversies. Surg Clin NA 2001; 513-520. 20. Alponat A, Kaya, Özban A. Polipropilen yama ile Lichtenstein usulü tension free inguinal herni tamiri: 20 Olgu Sunumu. Cerrahi Tıp bült 1998; 4: 152-155. 21. Danielsson P, Isacson S, Hansen MV. Randomized study of Lichtenstein compared with Shouldice repair. Eur J Surg 1999; 165: 49-53. 22. Kingsnorth AN, Porter CS, Benntt DH. Lichtenstein patch or perfix plugand-patch in inguinal hernia. Surgery 2003; 127: 276-283. 38

23. Rutkow İra M., Robins PH, Alan W., Testicular atrofi and chronic residual neuralgia as risk of inguinal hernioplasty, Surg Clin NA 1996; 573-4. 24. Nienhfs S.W., Van Dort I, Keemers Gells; Ramsen C. Conisius Management of direct inguinal hernia, Arch Surg 1995; 53-4. 25. Leerdi S, Fellici S, Maria E, post oparative pain as complication of hernia surgical repair mesh and plug. World J Surgeriy 2003; 887-91 26. Rutkow IM, Robins AW, Tension free inguinal herniorofi: a prelimin; report on the mesh plug technigue Surgery 1999; 114-8. 27. Spaw AT Ennis BW, Spaw LP, Loporoskobik hernia repair the anatomic basis. J Loporaendoskobik Surg 1998; 269-77. 28. Gapozzi JA, Berkenfield JA, Gheaty JK, Repair of İnguinal lhernai in the adult with prolene mesh, Surg Gnecol Obstet, 1988; 114-8. 29. Lamb JP, Vitale T., Keminski DL, Gomparative evulation of synthetic meshes used for abdominal woll replacement Surgery 1994; 643-8. 30. Sinha SN ve Keith T., mesh plug repair for paraumbilical hernia. Surg JR Coll, 2004, 99-102. 39