Hiatal Herniler Fatih Hikmet Candaş, Orhan Yücel Giriş Diyafragma semitendinöz bir yapıda olup solunum fonksiyonunun en etkili birimidir. Diyafragmada, mediasten ile batın arasındaki geçişi sağlayan üç majör aralık bulunmaktadır. Birinci aralık torakal 8. vertebra seviyesindeki içerisinden vena kava inferior ve sağ n.frenikusun geçtiği foramen vena kava inferior, ikinci aralık torakal 10. vertebra seviyesindeki içerisinden özofagus, n.vagus ve v.gastrika sinistranın geçtiği hiatus özofagialis ve üçüncü aralık ise torakal 12. vertebra seviyesindeki içerisinden aort, v.azigoz ve duktus torasikusun geçtiği hiatus aortikus tur. Hiatal herniler diyafragmadaki özofageal hiatustan batın içi organların toraksa geçişi olarak tanımlanabilir. Herniasyondaki en önemli neden özofageal hiatusdaki anatomik zayıflık ya da defekttir. En sık herniye olan organ midedir ve buna diğer batın içi organlar da eşlik edebilir. Hiatal herniler ilk olarak 1610 yılında Ambrose Pare tarafından tanımlanış olup ilk başarılı cerrahi tedavisi ise 1884 yılında Potemski tarafından yapılmıştır. Özofageal hiatus diyafragmanın sağ kurus liflerinden oluşan yaklaşık 2-3 cm lik bir kanaldır. Diyafragmanın sol kurus lifleri ise hiatusun yapısına genellikle katılmaz. Diyafragmanın fasiya transversalisinden kaynaklanarak özofagusa tutunan frenoözofageal ligaman ile özofagusun stabilitesi sağlanır. Frenoözofageal ligamanda oluşabilecek bir defekt hiatal herniye zemin hazırlar. Sınıflama Hiatal hernilerde çoğunlukla midenin parsiyel veya tam herniasyonu ön plandadır. Herniasyonun derecesine, şekline ve eşlik eden diğer batın içi organların katılımına göre hiatal hernilerde dört anatomik sınıflama tanımlanmıştır. Tip I Hiatal Herni Tip I hiatal herniler kayma tipi (Sliding tip) herni olarakta tanımlanır ve hiatal herniler arasında en sık görülen tiptir. Hiatal hernilerin %80-90 ını oluşturur. Özofageal hia- 961
97 2 Hiatal Torasentez Herniler tusdaki genişleme ve frenoözofageal ligamandaki zayıflık nedeniyle midenin bir bölümünün özellikle kardia kısmının gastroözofageal bileşkeyle beraber toraks içine geçişiyle oluşur. Bu tip hernide gerçek bir peritoneal herni kesesi yoktur. Gebelik, obezite ve kusma gibi intraabdominal basınç artışı ve kuvvetli özofageal kontraksiyonlar predispozan faktörlerdir. Sliding hernilerde gastroözofageal bileşkenin toraks içine kaymasıyla alt özofageal sfinkterde fonksiyon kaybı gelişebilmekte ve bunun sonucunda gastroözofageal reflü oluşabilmektedir. Gastroözofageal reflü ile beraber hafif bir özofajit tablosundan tedavi edilmediği halde kompleks bir durum olan özofagus striktürüne kadar farklı komplikasyonlar gelişebilir. Tip II Hiatal Herni Paraözofageal ya da Rolling herni olarak da adlandırılan tip II hiatal herniler daha ender görülmektedir. Tip II hernide frenoözofageal ligamanın anterolateralinde lokal ve parsiyel bir anatomik defekt söz konusudur. Bu defekten mide fundusunun toraksa herniye olmasıyla tip II hiatal herni gelişir ve peritonun da defektten protrüze olmasıyla herninin gerçek bir peritoneal herni kesesi oluşur. Parsiyel defekt nedeniyle gastroözofageal bileşke normal anatomik pozisyonundadır ve alt özofagus ile midenin kardia bölümü diyafragmanın altındadır. Bu nedenle tip II hiatal hernide genellikle gastroözofageal reflü gözlenmemektedir. Batın içi pozitif basıncın ve toraks içi negatif basıncın etkisiyle tip II herninin progrese olma eğilimi yüksektir. Tip III Hiatal Herni Tip III hiatal herniler, tip I ve II hiatal hernilerin kombinasyonuyla oluştuğundan mikst ya da kombine tip hiatal herni olarak da isimlendirilirler. Tip III hiatal hernide mide fundusu ile beraber alt özofagus ve mide kardia kısmı da toraks içine herniye olur. Dolayısıyla gastroözofageal bileşkenin de toraks içine kaymasıyla tip III hernilerde de gastroözofageal reflü yakınması gelişebilir. Bu hernide de tip II hiatal hernide olduğu gibi peritoneal bir kese mevcuttur. Tip IV Hiatal Herni Tip IV hiatal herniler de mide ile beraber herni kesesinde batın içi organlar da bulunabildiğinden kompleks tip hiatal herni olarak da adlandırılır. Özofageal hiatusun progresif dilatasyonuyla beraber midenin dışında herni kesesinde en sık transvers kolon ve omentum bulunur. Daha nadiren de mideye ince barsaklar ve dalakta eşlik edebilir. İnsidans ve Etyoloji Tip I hiatal herniler (Sliding herni) %80-90 oranında toplumda en sık görülmesine karşın genellikle çoğunluğu asemptomatik seyrettiğinden hiatal hernilerin gerçek insidansını saptamak zordur. ABD nde yapılan bir çalışmada baryumlu mide - özofagus grafisi çekilen hastaların %10 unda hiatal herni ve en sık sliding herni saptanmıştır. Hiatal herniler konjenital, akkiz, travmatik ve iatrojenik nedenlerle gelişebilmektedir. Çocuklarda özellikle ilk 6-9. aylarda kusma ile seyreden sliding tip herni görülebilse de yaşın ilerlemesiyle özofageal hiatus yapısı normal anatomik yapısına dönebilir veya hasta asemptomatik hale gelebilir. Travmatik hiatal hernilerde ise herninin travma öncesi varlığı bilinmediğinden travmaya sekonder saptanan hiatal hernilerin etyolojisi tartışmalıdır. Proksimal mide rezeksiyonları ve vagotomi ameliyatlarından sonra iatrojenik hiatal herni gelişebilir. İleri yaşlarda sık görülen sliding tip hernide ise hiatal bölgedeki kas ve fasia dokularının zayıflamasından kaynaklandığı dü-
Hiatal Torasentez Herniler şünülmektedir. İntraabdominal pozitif basıncı arttıran obezite, gebelik, kronik öksürük, kusma ve öğürme gibi durumlar da hiatal hernilere zemin hazırlar. Semptom ve Bulgular Hiatal hernili hastalarda semptom ve bulgular hafif dispeptik şikayetlerden septik şoka kadar uzanan geniş bir yelpazede görülebilse de genellikle hastaların büyük bir çoğunluğunda ciddi semptomlara pek rastlanmaz. Herniasyonun derecesine göre reflü, postprandial göğüs ağrısı, regürjitasyon, epigastrik ağrı, kusma, yutma güçlüğü, çarpıntı, nefes darlığı, mide volvulusu ve strangülasyonuna bağlı perforasyon, mediastenit ve septik şok gelişebilir. Mide perforasyonuyla gelişen toksik klinik tabloda mortalite oranı yüksektir. Tip I hiatal herniler genellikle nonspesifik semptomlarla seyreder ve semptomlar daha çok gastroözofageal reflüyle ilişkilidir. En sık yakınma ise reflü sonrası gelişen özofajite bağlı retrosternal yanma hissidir. Özofajit sonrası gelişen mukozal ödem, striktür ve özofageal spazma bağlı disfaji ve odinofaji görülebilir. Özofageal spazma bağlı gelişen göğüs ağrısı anjina pektoris ile karışabilse de ağrının efordan bağımsız ve besin alımıyla ilişkili olmasıyla ayırıcı tanıya gidilebilir. Sliding hernilerde yalnızca mide kardiası toraks içine kaydığından volvulus, strangülasyon ve inkarserasyon gibi komplikasyonlar çok nadir görülür. Tip II hiatal herniler genellikle rutin akciğer grafilerinde bulgu verinceye kadar uzun yıllar sessiz kalarak asemptomatik seyredebilir ya da minimal semptomlarla kendini gösterebilir. Tip II hiatal hernide gastroözofageal reflü ve özofajit görülme oranı çok düşüktür. Tip II ve III hiatal hernilerde herni kesesinin basısına bağlı semptomlar daha sık görülür. Herni kesesinin özofagusa basısıyla disfaji, göğüs ağrısı, erken doygunluk ve postprandial kusma görülebilir. Tip II hernide, herniye olan mide fundusunda beslenme bozukluğuna bağlı olarak ülserasyonlar gelişebilir ve bu bölgelerden kanama sonrası kronik anemi, hematemez ve melena görülebilir. Tip II ve III hernilerde mide volvulusuna ve enfarktına bağlı yaşamı tehdit edebilecek semptomlar gelişebilir. Tip IV hiatal hernilerde ise herni kesesinin büyüklüğüne bağlı postprandial respiratuar semptomlar daha sık görülür ve herniye olan organlara bağlı (Transvers kolon, omentum, dalak, ince barsak gibi) spesifik semptomlarda izlenebilir. Tanı Hiatal herniler daha çok nonspesifik semptomlar ile seyrettiğinden tanı için öncelikle ön tanılar arasında hiatal hernilerde bulunmalıdır. Rutin akciğer grafilerinde hiatal hernilerden şüphelenilebilir ve en sık rastlanan bulgu ise retrokardiyak hava ya da hava-sıvı seviyesinin görülmesidir. Nazogastrik tüp ile çekilen rie grafilerde ise intratorasik bölgede nazogastrik tüpün kıvrıldığı gözlenebilir. Rie grafilerde sliding tip herniler için şüphelenilecek bir bulguya pek saptanmaz. Hiatal herni tanısında ilk istenecek tetkik baryumlu özofagus-mide pasaj grafisidir. Bu grafi ile hastaya farklı manevralar yaptırılarak batın içi basınç arttırılmaya çalışılır (Batına basınç uygulanması, valsalva manevrası yapılması, hastaya baş aşağı pozisyonu verilmesi gibi) ve bu şekilde hiatal herninin görüntülenmesi amaçlanır. Toraks kavitesinde baş aşağı dönmüş mide görülmesi hiatal herniler için patognomoniktir. Özofagus grafisi ile reflü mevcudiyeti, striktür ve derin ülserler saptanabilir. Grafiler değerlendirilirken özellikle kardianın diyafragmaya göre pozisyonuna dikkat edilmelidir. Bu durum herni tipinin seçilmesinin yanı sıra, herni tamirinde bir antiref- 98 3
99 4 Hiatal Torasentez Herniler lü ameliyatının ihtiyacını belirleyebilecektir. Kontraslı toraks ve üst gastrointestinal sistem tomografileri ile mide ve özofagus anatomisi, kitle gibi ek patolojiler ve birbiriyle olan ilişkileri değerlendirilebilir. Radyolojik olarak hiatal herni tanısı konulan bir hastayı gastroözofageal reflü açısından değerlendirmek için alt özofagus sfinkter fonksiyonuna bakmak gerekebilir. Bu amaçla endoskopi ve özofagus fonksiyon testleri (Özofageal manometri, 24 saat ph monitorizasyonu) uygulanabilir. Tedavi Hiatal hernilerde tedavi şekli hastanın yaşı, şikayetleri ve hiatal herninin komplikasyonlarına göre seçilir. Ciddi komorbiditesi olan, operasyonu tolere edemeyebilecek ileri yaş hastalarda medikal tedavi ile semptomların azaltılması cerrahiye tercih edilebilir. Rastlantısal olarak saptanan asemptomatik tip I sliding herniler medikal tedavi ile takip edilebilir. Semptomatik tip I hiatal hernide ise özofajitin derecesine göre medikal tedavi verilebilir veya cerrahi uygulanabilir. Sliding hernilerde gastroözofageal reflüye yönelik başarısız medikal tedavi, herniye sekonder pulmoner komplikasyonların gelişmesi, büyük sliding herni, rekürren göğüs ağrısı ve kanama gibi komplikasyonlar cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturur. Tip I sliding hernilerde cerrahi tedavinin amacı genellikle gastroözofageal reflüyü önlemeye yöneliktir. Bu nedenle bir çok antireflü ameliyatı uygulansa da cerrahi tekniklerin ortak amacı gastroözofageal bileşkeyi normal anatomik pozisyonuna getirmek ve normal fizyolojiyi sağlamaktır. Tip III, IV ve özellikle tip II paraözofageal hiatal herniler kanama, volvulus, inkarserasyon veya strangülasyon, nekroz ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilmesi ve de sürekli büyüme eğiliminde olmaları nedeniyle tanı konuldukları anda opere edilmesi önerilmektedir. Cerrahide hedeflenen; herni kesesini açarak herni içeriğini batın içine yerleştirmek, herni kesesini çıkartmak, 3-4cm uzunluğunda intraabdominal özofagus sağlamak, hiatal defekti onarmak, tekrarlayan herniasyon ve gastroözofageal reflüyü engellemektir. Rekürrensi azaltmak için herni kesesi mutlaka çıkartılmalıdır. Hiatal defektin büyüklüğüne göre sentetik meshler kullanılabilir. Cerrahi girişim yolu transabdominal veya transtorakal uygulanmakla birlikte, herni beraberinde pulmoner ek patolojinin varlığı transtorakal girişim yolunun kesin endikasyonudur. Son dönemlerde hiatal herni cerrahisinde daha az invaziv yöntemler olan laparoskpik ve torakoskopik tekniklerde uygulanmaktadır. Hiatal herni ameliyatlarına hastanın yakınmasına ve hiatal defektin şekline göre antireflü ameliyatı eklenebilir. Bunlar: Nissen Fundoplikasyonu, Belsey Transtorasik Plikasyonu, Belsey Mark IV Tekniği, Collis Nissen Tekniği, Hill Gastropeksi Tekniği dir. En eski ve en yaygın kullanılan antireflü tekniği olan Nissen fundoplikasyonu transtorasik, transabdominal, laparoskopik yolla uygulanabilir. Bu teknikte midenin serbestleştirilmesi sonrasında mide fundusu özofagus etrafında 360 derece çevrilip tekrar mide duvarına tespit edilerek plikasyon uygulanır. Nissen fundoplikasyonunda abdo-
Hiatal Torasentez Herniler minal özofagus çevresinde bir bariyer oluşturulduğundan disfaji, kusma zorlu ve gaz birikimi gibi komplikasyonlar daha sık görülmesine karşın diğer antireflü tekniklerine göre nüks oranı daha düşüktür. Transtorasik Belsey fundoplikasyonun da ise mide fundusu özofagus etrafında 240 derece çevrilerek plikasyon uygulanır. Nissen fundoplikasyonuna göre etkinliği daha düşük, nüks oranı daha yüksek ve şişkinlik, gaz birikimi gibi semptomlar dada azdır. Sonuç olarak tip I hiatal hernilerde hastanın yakınmasına göre medikal tedavi veya cerrahi uygulanabilir; tip II, III ve IV hiatal hernilerde ise midenin perforasyon riskine ve herniye olan diğer organların inkarserasyon ve strangülasyon tehdidine karşın operasyon önerilmelidir. Gastroözofageal reflü yakınmasının derecesine göre de gerekirse bu ameliyatlara bir antireflü ameliyatı eklenebilir. Kaynaklar 1. Antonoff MB, D Cunha J, Andrade RS, Maddaus MA. Giant paraesophageal hernia repair: technical pearls. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144(3):S67-70. 2. Mirdamadi SA, Arasteh M. Hiatal hernia: An unusual presentation of dyspnea. N Am J Med Sci 2010;2(8):395-6. 3. Hennessey D, Convie L, Barry M, Aremu M. Paraoesophageal hernia: an overview. Br J Hosp Med (Lond) 2012;73(8):437-40. 4. Balkanlı K. Hiatal herniler. In: Ökten İ, editör. Göğüs Cerrahisi. 1.Baskı. Ankara: Sim Matbaacılık. 2003.p.775-82. 5. De Moor V, Zalcman M, Delhaye M, El Nakadi I. Complications of mesh repair in hiatal surgery: about 3 cases and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012;22(4):e222-5. 6. Dean C, Etienne D, Carpentier B, Gielecki J, Tubbs RS, Loukas M. Hiatal hernias. Surg Radiol Anat 2012;34(4):291-9. 7. Khanna A, Finch G. Paraoesophageal herniation: a review. Surgeon 2011;9(2):104-11. 8. Chau AM, Ma RW, Gold DM. Massive hiatus hernia presenting as acute chest pain. Intern Med J 2011;41(9):704-5. 100 5