Yenidoğan Sepsisi Tanı ve Tedavisinde Son Gelişmeler Dr Uğur DİLMEN Dr Ş Suna OĞUZ Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı EAH Yenidoğan Kliniği, Ankara E-mail ugurdilmen@gmail.com 1
Yenidoğan sepsisinde yüksek mortalite ve morbidite oranı Erken tanı ve uygun tedavi hayat kurtarıcı ve morbidite oranını azaltmakta Sunumumuzda bu konudaki gelişmeler yanısıra kliniğimizdeki çalışmalar da tartışılacak 2
Fizyopatoloji Bağışıklık sistemi ve sepsis fizyopatolojisini daha iyi öğrenmemizle birlikte tanı ve tedavide önemli gelişmeler olmuştur. 3
Fizyopatoloji 5
6
Amaç METOT:Ünitemizde izlenen 282 hasta: Grup Ia Kan kültürü (+) (170), Grup Ib Klinik sepsis (62) Grup II Enfeksiyon olmayan (50) Erken tanıda CRP ve IL-6 tanısal yeterlilikleri Duyarlılık Özgüllük Pozitf Öngörü Değeri (PPV) Negatif Öngörü Değeri (NPV) Tanısal eşik değerleri belirlemek 7
Sonuçlar 8
Sonuçlar 9
Yorum 53 100 100 33 56 100 100 46 Erken sepsis tanısında IL-6 ve CRP belirteçlerinin birlikte kullanılmasının faydalı olduğu kanısındayız. 10
11
Amaç Nötrofil CD64 yüzey belirleyicisinin Tek başına Diğer infeksiyon belirleyicileri (CRP, IL-6, I/T oranı) Yenidoğan sepsisinde tanısal doğruluk ölçütlerinin araştırılması Toplam 109 vaka, 3 gruba ayrıldı Grup 1 Sepsis (35) Grup 2 Sepsis dışı hastalık (42) Grup 3 Sağlıklı bebek 12
13
14
Yorum CD64 sepsis tanısında tek başına kullanılabilir IL-6 ve CRP ile birlikte te kullanılabili r avantajı az bir kan örneği ile çalışılabilmesi ve hızlı sonuç alınmasıdır 15
16 Coulter LH 780 (Beckman Coulter) hemogram cihazı ile hücrelerin hacim (V), kondüktivite (C) VSC scatter(s) ölçümü VCS ölçümü, periferik yayma incelemesinin sayısal şeklidir ve 8000 hücreden fazlasını değerlendirmektedir.
Amaç VCS parametrelerinin sepsiste tanısal yeterlilikleri, Seri ölçümler ile tedavinin değerlendirilmesindeki rolünü, Eşik değerleri ve tanısal doğruluk ölçütlerini saptamak 304 yenidoğanda yürütüldü. Grup I (Sepsis) 76 kültür pozitif (Grup I a) 130 klinik sepsis (Grup I b) Grup II (Kontrol) 98 vaka 17
Sonuçlar Grup 1a,1b ye göre < DA <GH Geç neonatal sepsis (p<0.05) Grup 1a da %43 ü Gr(+) %33 ü Gr (-) 18
Sonuçlar 19
Sonuçlar IL-6 18,9 pg/ml CRP 7,6 mg/dl MNV, IL-6 ve CRP bağımsız risk faktörleri olarak bulundu. 20
Sonuçlar Gram negatif üremesi olan hastaların gram pozitif üremesi olanlara göre MNV (>163,25 au) VDW (>41,75) Değerleri yüksekti (p<0.05) 21
Sonuçlar Tedavi ile MNV, VDW ve CDW düzeyleri MNC ve MNS düzeyleri 22
Yorum IL-6, CRP ve MNV kombinasyonu ile bu birlikte yenidoğan sepsis tanısında Daha yüksek sensitivite ve NPV oranları Gram (-) üremesi olan hastalarda Gram (+) üremesi olan hastalara göre Daha yüksek MNV ve VDW düzeyleri Gram negatif mikroorganizmaların daha yüksek sitokin üretme kapasitesi ile ilişkili olabilir. Seri VCS ölçümleri tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde faydalıdır Tedavi ile anormal değerlerin normale döndüğü görüldü. 23
CRP ve IL-6 yanıtlarının birlikte değerlendirilmesi yenidoğan sepsisinde bakteriyel ve fungal patojenlerin ayırımında rolü 24
Amaç Otuz kan dolaşımı infeksiyonu tanısı alan 15 vaka Bakteriyel 15 vaka Fungal Klinik bulgular ve kan kültürü ile eş zamanlı CRP IL-6 25
Sonuçlar 26
Yorum Yenidoğan sepsinin erken tanısında proinflamatuar belirteçlerin birlikte kullanımı faydalıdır Yine CRP IL-6 birlkte değerlendirildiğinde fungal ve bakteriyel patojenlerin ayırımda değerlidir 27
Tedavi 28
30
31
33
34
35
36
The INIS çalışması The International Neonatal Immunotherapy Study IVIG ile standart tedavinin karşılaştırılması 3493 bebekten sonra çalışma durduruldu. 37
38
39
Pentoksifilin Fosfodiesteraz inhibitörüdür TNF, 1L-1 ve IL-10 u süprese eder IL-6 ve IL-8 i süprese etmez Endotel hücre fonksiyonu ve organ kan akımını arttırır Sepsiste prokoagülan durumu azaltır Hayvan modellerinde akciğer harabiyeti ve NEK i azaltır Bilinen yan etkisi yoktur. 40
41
Neonatal sepsiste yardımcı tedavi ajanlarının etkinliğinin araştırılması: randomize prospektif çalışma Neonatal sepsis tedavisinde antibiyotik tedavisine ek olarak, pentoksifilin ve/veya IgM den zengin immunglobulin kullanımının tedaviye etkinliğini araştırılmak 42
Metot 1.grup: Standart tedavi + plasebo (5ml/kg serum fizyolojik IV 4 saat, 3 gün) (n=51) 2.grup: Standart tedavi + Pentoksifilin (6 mg/kg/saat, 4saat boyunca IV, 3 gün) (n=51) 3.grup: Standart tedavi + IgM den zengin IVIG (250mg/kg, 4 saat IV, 3 gün) (n=51) 4.grup: Standart tedavi + IgM den zengin IVIG (250mg/kg) + Pentoksifilin (6 mg/kg/saat, 4saat boyunca IV, 3 gün). (n=51) 43 204 hasta çalışmaya alındı İlk 72 saatte kaybedilen 11 hasta çalışma dışı bırakıldı
44 Metot Laboratuvar testleri CBC I/T oranı CRP Neutrophil CD64 expression IL-6 TNF-α Kültürler Kan ve diğer Ağustos 2009 ile Eylül 2010 tarihleri arası, Sepsis şüphesi olan vakalar, İlk örnekler tedaviden önce alındı Örnekler tedavinin ikinci ve dördüncü günlerinde tekrarlanıldı
Newborn with suspicion of sepsis (n:294) Not included (n=90) Not meeting inclusion criteria (n=48) Not giving parental consent (n=42) Randomized (n=204) Group 1(n=51) Group 2(n=51) Group 3 (n=51) Group 4 (n=51) Discontinued (n=1) Reason: Died before completed treatment Discontinued (n=2) Reason: Died before completed treatment Discontinued (n=2) Reason: Died before completed treatment Discontinued (n=6) Reason: Died before completed treatment (n=160) Newborn available for final evaluation (n=193) Analyzed for Laboratory parameters Culture results Morbidity Mortality Figure 1: Randomization, follow up, and data analyses 45
Sonuçlar Tüm hastaların ort. gebelik yaşı 31,4±4,4 hafta, doğum ağırlığı 1698±908 g olup gruplar arasında anlamlı fark yoktu Hastaların başlangıç demografik ve klinik özellikleri tüm gruplarda benzerdi Hastaların %45 inin kan kültüründe üreme saptandı En sık izole edilen mikroorganizmalar; Koagülaz negatif stafilokok(n=46,%22,5) Klebsiella pneumonia(n=30, %14,7) 46
IL-6 CD64 CRP TNF-α 47
Sonuç Mortalite oranları ve komplikasyonlar açısından gruplar arasında istatistiksel farklılık saptanmadı Sepsisin erken tanısı ve hızla uygun antibiyotik ve sıvı tedavisi başlanması ve destek tedavisi mortaliteyi azaltmakta etkilidir 48
49