Botulinum Toksinleri Botulinum Toxins Tevfik SÖZEN, Hasan MUTLU ÖZET Botulinum toksin uygulamaları günümüzde hastalar ve hekimler tarafından hakettiği ilgiyi gören ve gittikçe artan bir pazara hitap eden kozmetik uygulamalardır. Bu yazıda sizlere botulinum toksini geniş bir yelpazede anlatılarak kozmetik uygulamalardaki kullanımları hakkında bilgi verilecektir. Anahtar Kelimeler: Botulinum, yüz kırışıklıkları, yaşlanma ABSTRACT Botulinum toxin applications are commonly applied cosmetic procedures. İnterest in appliing botox is evolving every moment. This article is about botullium toxin cosmetic application. Key Words: Botullium, facial wrinkles, aging : 96-102 Giriş Jean ve Alastair Carruthers botulinum toksinlerinin kozmetik sahadaki kullanımını raporladıktan sonra botoks Amerikadaki en popüler kozmetik işlem olmuştur. Botoks tedavisi strabismus, torticollis ve distoni alanlarında kısıtlıyken Carruther estetik alanındaki potensiyel kullanımını farketmiştir. İlk raporlardan sonra estetik hekimleri, tek başına veya dolgu, lazerlerle birlikte, botoksun yeni endikasyonlarını araştırmışlardır. Botoks enjeksiyonları sadece estetik kullanımda değil, geniş bir terapötik alana yayılmıştır. Botoks uygulamalarının başlamasıyla yüzün karışık anatomisi daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Daha önce botoks uygulanması zor gibi görünen perioral bölge gibi alanlara şu anda botoks rahatlıkla uygulanmaktadır. Kaş bölgesi ve fasiyal asimetriler de botoks enjeksiyonlarının yapıldığı diğer estetik alanlarıdır. Botox un kullanıldığı Migren, bruksisizm, siyalore gibi uygulamalara bu makalede değinilmeyecektir. Zaman içinde enjeksiyon yapanlar dozaj ayarı gibi birçok önemli ders çıkarmışlardır. Önceden bir bölgedeki hareketi tamamen bitirecek kadar toksin uygulanırken, şimdilerde bir miktar hareket bırakılarak daha genç bir görünümün sağlanması hedeflenmektedir. Alın bölgesi, hekimlerin son yıllarda doz azaltımına gittiği bölgelerin en iyi örneklerindendir. Botoks enjeksiyonları daha invaziv işlemleri geciktirmek için de yapılabilir. Hafif blefarokalasis durumunda öncelikle botoks uygulanabilir ya da invaziv yüz germe, kaş kaldırma gibi cerrahilerine etkisine yardımcı olarak kullanılabilir. Botulinum toksin A enjeksiyonlarının hastaların yüz duygulanımı da etkileyerek daha pozitif ve rahat bir duygulanım sağladığı düşünülmektedir (1). Terapötik ve estetik kullanımının artmasıyla birlikte, komplikasyonlarla ilgili raporlar da artmıştır. Yüzde ifade kaybı ve enjeksiyonun istenmeyen kaslara difüzyonu sonucu, daha iyi Curr Pract ORL 2008, 4(1) estetik sonuç etmek yerine, kötü sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Estetikle uğraşmayan hekimler ve hekim olmayan kişilerin enjeksiyon yapması sonucu bu istenmeyen durumlar artmaktadır. Ülkemizde de günümüzde benzer durumlar hakkında medyada haberler çıkmaktadır. Deneyimli kimseler artık paralizi yerine rahat, doğal bir duruş hedeflemektedirler. Ayrıca hekimler hastalara sunulacak kombinasyon terapiler hakkında daha çok bilgi ve beceriye sahiptirler. Yıllık Btx-A toksin enjeksiyonu sayısının 3 milyonu geçmesiyle birlikte (5), hekimleri toksinin gücü, potansiyel komplikasyonları, anatomi ve tamamlayıcı tedavileri daha iyi öğrenerek optimal sonuçlar almaya yöneltmiştir. Amacımız Botulinum toksin A nın fizyolojisini ve ilgili fasiyal anatomiyi anlamak ve kozmetik sahalardaki kullanımı üzerinde durmaktır. Profesyonel bir botoks uygulayıcısı olmak için sadece teknik bilgiyi değil, enjeksiyonlarla ilgili püf noktaları da öğrenmek gerekir. Ürün Botoksun 7 alt türü mevcuttur. (A-G) İki tanesi klinik olarak kullanılmaktadır (A-B) İki farkli tip A ürünü (Botox ve Reloxin) arasındaki farkları anlamak önemlidir; çünkü farklı doz rejimenleri mevcuttur. İki tip A ürünü ile Tip B arasındaki farklar daha da derindir. Aksiyon mekanizmaları, dozaj ve migrasyon karakterleri farklıdır. Glabella 5 sahaya toplam 20-30 ünite 1. Procerus 2. 2 medial corrugator 3. 2 lateral corrugator Alın 5-9 noktaya yapılır 1. Kadınlarda ortalama 10-18 ünite, erkeklerde 20-40 ünite
Botulinum Toksinleri 97 Hasta Hekimin hastanın yüzünde nelerin başarılabileceği konusunda gerçekçi bir yaklaşım sergilemesi çok önemlidir. Herhangi bir ürünü enjekte etmeden hastanın yüzünü değerlendirmek çok önemlidir. Önceden var olan asimetriler, skarlar ve kırışıklıklar dökümente edilmeli, mümkün olduğunda fotoğraf çekilmelidir. Her kozmetik işlemden önce, işlemin riskleri, kısıtlamaları ve tekrarlayan tedavilerin gerekeceği hakkında hasta ile konuşulmalıdır. Tedavi Öncesi Konsültasyonlar Botoks tedavisi öncesi hastaların memnuniyetsizlik riskini minimalize etmek önemlidir. Her hasta işlemin etki süresi, potansiyel komplikasyonlar ve glabella dışındaki Botox A enjeksiyonlarının onay almadığı konusunda bilgilendirilmelidir. Onam hem sözel olarak konuşulmalı hem de yazılı, tarihli ve imzalı olarak alınmalıdır. Hastalar Btx-A nın estetik işlemlerdeki etki süresinin ortalama 3-4 ay olduğu konusunda bilgilendirilmelidir (Perioral alan biraz daha kısa). Daha önceden var olan asimetriler, skarlar değerlendirilmeli, dökümente edilmeli ve fotoğraflanmalıdır. Bölgeye Göre Endikasyonlar Şekil 1. Farklı kas gruplarına dozları ile birlikte uygulama yerlerinin gösterilmesi Kazayağı ve infraorbital kırışıklıklar 1. İnfraorbital bölgeye 1-2 ünite 2. Periorbital bölge (kazayağı) 3-4 noktaya 8-15 ünite botoks yapılır Bunny lines--- nazalis kasına 3-5 ünite Mentalis-- 4-8 ünite orta noktaya tek veya ortanın 1 er cm lateralinde 2 ayrı noktaya Dudak alt ve üst dudak toplam 6-10 ünite Üst dudakta vermilion çizgisinde birbirinden 1,5 cm uzakta iki nokta ve onların ortasında 1 cm yukarısındaki 1 noktaya yapılır Alt dudakta vermilion çizgisinin üzerinde birbirinden 1,5 cm uzakta iki noktaya yapılır Gummy smile --- her iki tarafta nazolabial olukta LLSAN kasına 1-3 ünite Üzgün ağız kenarı için --- her iki tarafta depresör anguli oris posterolateral kısımlarına 3-5 ünite botoks yapılır. Anatomi Botoks uygulanacak yerlerin yapısını tamamen anlamadan botoksu tam olarak doğru noktaya uygulayabilmek imkansızdır. Bunun için uygulama yapılacak her alan dikkatlice incelenmelidir. Kitaplarda yer alan anatomi dışında, hastalar arasındaki fonksiyonel farklılıkların da kavranması kişiselletirilmiş tedavinin başarısı açısından önemlidir. Glabella Şu anda FDA onaylı estetik amaçlı Botox A toksininin uygulanabileceği tek bölgedir. Ayrıca estetik Btx-A toksinin en sık uygulandığı bölgedir. Hastalar ve hekimler botoks uygulamalarına genellikle bu bölgeden başlamaktadırlar. Teknik olarak uygulamanın kolay olması ve hasta bakımında kabullenmenin kolay olması rol oynamaktadır. Glabellar kompleksin tedavisi hasta memnuniyeti sağlamaktadır ve bu bölgenin ve diğer bölgelerin tedavisi konusunda cesaretlendirmektedir. Glabella ve kaşa enjeksiyon yaparken Btx-A toksininin orbital septum yoluyla difüze olarak levator palpebra superiorise etki etmemesine dikkat edilmelidir. Kas hareketine bağlı dinamik kırışıklıklar dışında statik kırışıklıklar da mevcutsa dökümente edilmeli ve bunların düzelmeyeceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Bu durum cildi gererek Btx- A toksini sonrasında da kırıkşıkların devam edeceği gösterilerek açıklanabilir. Bu durum ayrıca hyaluronik asit gibi dolgu malzemelerinin kullanımını tartışma fırsatı ortaya çıkarabilir. Btx-A ve dolgu malzemelerinin birlikte kullanımı, daha güzel sonuç elde etmenin yanı sıra, yalnızca dolgu malzemelerine göre daha uzun süreli sonuç elde etmeyi sağlar. Daha önce glabellar enjeksiyonlardan mükemmel sonuç alan hastalar zamanla daha az efektif sonuçlar almaya başlar. Bu durum orta kaş bölgesindeki kasların güçlenmesi ve lateral kaş bölgesindeki kas hareketine bağlıdır. Bu özellikle corrugator kasının kuyruğundaki orbicularis oculi kasının mediale çekişine bağlıdır. Bu durum hastayla konuşulmalı, hatta aynayla orta kaş bölgesinden meydana gelen itme gösterilmelidir. Bu durumun tartışılmaması ya da tedavi edilmemesi hastaların Btx-A toksinini başarısız olarak görmesine sebep olur. Enjeksiyon öncesi corrugator kasının kitlesini, doğrultusunu ve uzunluğunu değerlendirmenin yanı sıra, tedaviyle ilişkili olan procerus ve nazalis kaslarının da değerlendirilmesi
98 Güncel Yaklaşım gerekir. Bu sayede dozlar ve enjeksiyon paterni her hasta için kişiselleştirilmiş olur. Alın Birçok hasta belirgin ya da belirginleşmekte olan horizontal alın çizgilerinde kurtulmak için enjeksiyon için başvurmaktadır. Bu bölgenin tedavisinde frontalis kasının yanında, kaş ve üst gözkapağını da göz önüne almak gerekir. Bu sebepten üst göz kapağındaki fazla cilt alın enjeksiyonları öncesi dökümente edilmelidir. Bu durum alnındaki tüm çizgilerin özellikle de lateral kaş bölgesindeki kırışıklıkların gitmesini isteyen hastalarda konuşulmalıdır. Üst göz kapağında sarkması olan hastalarda, frontalis kası bu sarkmayı kompanse etmeye çalıştığından özellikle lateral kaş bölgesinde çizgiler beliginleşmektedir. Bu hastaların tedavisi sonucu frontalis kasının kompansasyonu azalacağından üst göz kapağındaki pitoz belirginleşecektir. Sonuç olarak siz alın bölgesindeki kırışıklıkları tam olarak geçirmeyi hedeflerseniz botox etkisi oturduğunda hasta sizde üst göz kapağımda ödem var şikayeti ile gelebilir. Aslında hastanın yaşamakta olduğu şikayet frontal kasın kaşları yukarı kaldırma fonksiyonunun ortadan kalkmasına bağlı üst göz kapağında cilt fazlalığının artmasıdır. Alın ve kaş için tedavi isteyen hastalarda kadın ve erkekler arasındaki kaş şekilleri ve pozisyonları da göz önüne alınmalıdır. Erkekler horizontal uzanan kaşlar isterken, kadınlar ark şeklinde kaşlar talep etmektedir. Bu şekillerin ikisi de enjeksiyon sahaları belirlenerek elde edilebilir. Arklı feminen bir kaş elde etmek için enjeksiyonlar lateral elevatorlere (lateral frontalis) yapılmamalı ancak lateral depresörlere (orbicularis oculinin laterali) yapılmalıdır. Genellikle frontalis kasının alt 2-3 cm si kaşı kaldırmaktadır ve kadınlarda bu sahaya enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Bu sayede kaşların pozisyonu ve ekspresyonu bir miktar korunmuş olur. Dikkat edilmesi gereken diğer bir konu kaşların medialinin bloke edilip lateralinde ise frontal kasa kaş kaldırma etkisi elde edilmek üzere hiç uygulama yapılmaması ile şeytani bir kaş şekline sebep olmamaktır. Bu yapay görüntüye sebep olmamak için kaş laterali iki cm üzerine frontal kasa tek noktada 2 unite botox yapılmasıdır. Bu sayede kaş lateralinin aşırı elevasyonunun önüne geçilmiş olunur. Orta ve Alt Yüz Orta ve alt yüz tedavisi, öncelikle deneyimli uygulayıcılar tarafından daha önce üst yüz bölgesine botoks deneyimi yaşayıp memnun olan hastalara yapılmalıdır. Alt yüz daha ileri anatomi ve teknik bilgisi gerektirmekte ve hatanın telafisi daha zor olmaktadır. Alt yüzdeki hatalar belirgin fasiyal asimetrilere ve konuşma bozukluklarına sebep olmaktadır. Tedavi öncesinde hasta ile potansiyel etkileri konuşulmalı, ağız pozisyonu, dudak kontürleri ve perioral bölgeye etkileri anlatılmalıdır. Btx-A toksiniyle birlikte veya tek başına yapılabilecek yumuşak doku augmentasyonu hakkında da bilgi verilmelidir. Dudaklar Bu bölge ve çevresinde botoks işleminde, bu bölgeye özgü önemli durumlar göz önüne alınmalıdır. Bu bölgenin tedavisi dudakların büzülmesi, kaşıkla yemek yenilmesi, pipetle su içilmesi ve bazı harflerin (p, b, j, g) telaffuz kabiliyetini azaltır. Hastalar ayrıca ruj sürmenin zorluğundan da yakınabilir. Bu sebeple işi veya hobisi bölgeyle ilgili olan kişilerden enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Bu kişiler, su altı dalışı yapanlar, üflemeli çalgı çalanlar, spikerler ve muhabirler olarak olarak sayılabilir. Dudağa Btx-A uygulanacak hastalar, tedavinin onlara ne kazandıracağını anlamalıdır. Doğru hastalarda enjeksiyon hasta konuştuğunda ya da çiğnediğinde ortaya çıkan vertikal çizgileri ortadan kaldırır. Bu çizgilerin tedavisi bazı hastalarda dudakların daha dolgun görünmesini da sağlayabilir. Bu etki vertikal musküler bantların çökme etkisini azaltarak psödoaugmentasyon sağlamasına bağlıdır. Ancak tedavi vertikal dudak çizgilerinin tamamen ortadan kalmasını sağlayamaz. Derin perioral kırışıklıkları olan hasta, dolgu ve resurfacing lazerlerle tedavi edilmelidir. Tedaviye aday hastalara bu bölgedeki diğer kaslar anlatılmalı ve kullanılan daha düşük doza bağlı olarak etki süresinin de kısa olacağı söylenmedilir. Her bölge için çok az ünite ilaç kullanıldığından etki süresi 6-8 hafta arasında olacaktır. BTX-A toksininin terapötik ve estetik kullanımında elde edildiği bakteri olan Clostiridium botulinuma bağlı enfeksiyonlarla ilgili tartışmalar ortaya sürülmektedir. Bu bakteri anaerobik, spor üreten ve uygun şartlarda çoğalıp ölümcül toksin salgılayan bir mikroorganizmadır. 1920-30 larda Herman Somner Ve Justinius Kerner botulinum toksinin terapötik etkisini araştırmaya başlamıştır. Kerner toksinin anormal motor hareketleri ve hipersekresyonu bloklamada kullanılabileceğini önermiştir. Tip a toksin 1946 da Edward Shantz tarafından savaş ajanı olarak kullanılmak üzere izole edilmiştir. Yine Shantz 30 yıl sonrasında klinik olarak kullanılan Btx-A toksini olan Botox u piyasaya sürmüştür. Allergan tarafından 1997 yılında üretilen Btx-A da FDA dan onay almıştır. Kanadalı oftalmolog Jean Carruthers 1987 de blefarospazm için botoks uyguladığı hastalarda glabellar bölgedeki kırışıklıkların da azaldığını farketmiştir. Bu gözlemin üzerine Dr. Alastair ve Dr. Jean Carruthers botoksun kozmetik kullanımı üzerine çalışmalarını yoğunlaştırmışlardır. Bu konuyla ilgili ilk makalelerini 1992 yılında yayınlamışlardır (2). Halen Kullanılmakta Olan Botulinum Toksinleri ABD de FDA onayla tek Btx-A ürünü Botox tur. Dünyanın farklı yerlerinde ve ABD farklı botoks ürünleri de kullanılmaktadır. Botox liyofilize formda üretilip dağıtılmaktadır. Şişenin transferi sırasında soğuk zincire uymak önemlidir. Flakon sulandırılmadan önce etken madde şişenin tabanında kurumuş toz halinde bulunur. Sulandırılma işlemi sırasında flakonun serumu negatif basınçtan dolayı içine çekmesi görülmeli aksi halde soğuk zincirin bozulduğu ve etkinliğin azalmış olabileceğinden şüphelenilmelidir. Üretici tozun prezervatifsiz salin ile karıştırılmasını önermektedir ancak normal salin etkisini değiştirmeden daha konforlu enjeksiyon sağlamaktadır. 2-8 C de saklanmalıdır.
Botulinum Toksinleri 99 Toksinin Kozmetik Kullanımda Dilüsyonu Her 100 ünite 1-4 ml salin ile dilüe edilmektedir. Daha fazla dilüe edilmesi difüzyon olasılığını artırır. Alın ve orbicularis oris sahalarında dilüe solüsyonlar tercih edilirken, corrugator gibi izole kaslarda daha konsantre solüsyonlar tercih edilir. Çalışmalar etkinliğin total uygulanan üniteye bağlı olduğunu göstermiştir. Şu anda kesin olarak kabul edilmiş bir dilüsyon oranı ve hedef alınan kasın lokasyonunu kesin olarak belirlemek için kullanılan bir metod yoktur. İğneler Hekimler tarafından kullanılan farklı iğneler bulunmaktadır. Bazı hekimler küçük, daha konforlu ve bölgedeki küçük damarları travmatize etme ihtimali düşük olduğu olduğu için 32 gauge enjektörleri tercih etmektedir. Bazıları 30 gauge iğnelerin 32 ye göre daha keskin olduğunu düşündüğünden 30 gauge tercih etmektedir. Hangi iğne seçilirse seçilsin önemli olan sık sık değiştirerek enjeksiyonlar esnasında körelmesinin önlenmesidir. BTX Enjeksiyonunun Avantajları Son 15 yıldır botulinum toksin A enjeksiyonları kozmetik ve terapötik amaçlarla güvenli ve etkili bir biçimde uygulanmaktadır. Kolaylığı ve maliyet-etkin olması yılda birkaç milyon kişiyi bu tedaviyi almaya yönlendirmektedir. Ayrıca fasiyal asimetrilerde ve istemsiz üzgün yüz durumlarında hastalara yardımcı olmaktadır. BTX Enjeksiyonunun Dezavantajları Btx-A nın bir dezavantajı dolgu ve lazer gibi diğer estetik işlemlere göre etki süresinin daha kısa olmasıdır. Tekrarlayan enjeksiyonlarda etki süresi artsada ortama 3-4 ayda bir tekrar enjeksiyon ihtiyacı olur. Diğer potansiyel komplikasyonlar genellikle uygunsuz teknik, uygunsuz hasta seçimi ya da her ikisinin kombinasyonuna bağlı gelişir. Sık görülen komplikasyonlar morarma, şişme ve geçici baş ağrısıdır. Üst göz kapağı ptozu %1 den daha az görülür ve 2-3 hafta içerisinde düzelir. Nadiren yüzün bir tarafında etkinin daha yoğun olmasına bağlı asimetriler ve dengesiz görünümler meydana gelebilir. Bu durum ek enjeksiyonlarla düzeltilebilir. Strabismus nadir görülen bir yan etkidir. Nadir de olsa hastalar BTX tedavisine direnç geliştirebilir. Bu hastalar genellikte estetik amaçlı olmayan, terapötik kullanımda, ortalama kullanılan botoks ünitesinin 300 ü geçtiği durumlarda görülür. Botox içerisindeki protein oranı 1997 yılından önce üretilirken %80 den fazlayken bu şikayet daha sık görülmekteydi. Enjeksiyon sonrasında döküntülerde nadir olarak görülebilir ve geçicidir. Endikasyonlar Şu anda glabellar çizgiler tek FDA onaylı estetik endikasyondur. Ancak FDA onayı dışı kullanım alanları bulunmakta ve genişlemektedir. Medikal dermatolojik endikasyonlarda iste hiperhidrozis için kullanılmaktadır. Baş ağrısı, spastisite, distoni, hemifasial spazm, tortikollis, blefarospazm, Meige sendromu, spastik distoni, Frey sendromu, yazıcı krampları, syaloreye bağlı submandibuler glandda, bruksisizmde massater kasına, migren tedavisinde tetik noktası olabilecek kas gruplarına ayrıca prematür ejekülasyonda, mesane disfonksiyonunda kullanımı da etkilidir. Kontraendikasyonlar Gebe, emziren ve Myastenia Gravis gibi nöromusküler hastalığı olanlarda kontraendikedir. Albumine veya BTX-A ürününün içindeki diğer maddelere karşı alerjisi olanlar da enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Aydınlatılmış Onam Kozmetik işlemler öncesi hastaların beklentilerinin aydınlatılması çok önemlidir. Yazılı aydınlatılmış onam alınmalıdır. Tedavi öncesi fotoğraf çekimi dökümentasyon açısından çok önemlidir. Fotoğraflar tedavi sonrası sihirli bir şekilde ortaya çıktığı iddia edilen kırışıklıkların dökümentasyonu açısından önemlidir. Çünkü tedavi sonrası geçen kırışıklıklardan sonra hastaların dikkati daha önce farketmedikleri noktalara kaymaktadır. Ek tedavilerin gerekebileceği ve bunların da maliyeti olacağı hastalaya anlatılmalıdır. Botoks enjeksiyonlarının hiperdinamik çizgileri yok etmeye yönelik olduğu, istirahat halindeki çizgileri yok etmediği açıklanmalıdır. Onam bölgeye yönelik olmalıdır. Baş ağrısı, morarma, göz kapağı düşüklüğü, anafilaksi, gülümsemede asimetri, nadiren disfaji durumlarının olabileceği yazılmalıdır. Yapılan dozların ortalama dozlar olduğu ancak kişilerin kendisine özgü anatomisinden dolayı daha az ya da daha fazla ünite botoks enjeksiyonuna ihtiyaç duyulabileceği anlatılmalıdır. Ek doz gereken durumlarda ortalama 14 gün bekleme süresi maksimum etkinin ortaya çıkması açısından önemlidir. Enjeksiyon öncesi hastalara özgü kas anatomisini çalışmak ve ayna yardımı ile hastalara çizgilere yol açan kasları anlatmak önemlidir. Onam formu örneklerine Yüz plastik cerrahi derneği web sitesinden ulaşılabilmektedir. Hastanın İşleme Bağlı Rahatsızlığının Önlenmesi Şişme ve morlukların azaltılması için, hastaların kullanmakta olduğu aspirin, vitamin E ve NSAID türü ilaçları (eğer tıbben uygunsa) en az 1 hafta önceden kesmesi önerilmelidir. İğne fobisi olan hastalarda işlem öncesi topikal lidokainle anestezi sağlanabilir. İşlem öncesi ve sonrasında buz uygulanması tedavi sahasında vazodilatasyonu azaltarak şişlik ve morluğu azaltabilir. Çoğu hasta işlem öncesi buz uygulamasını daha konforlu bulmaktadır. Enjeksiyon öncesi sahada bulunan makyaj, ruj ve diğer yabancı cisimlerin temizlenmesi önemlidir. Temizlik için alkol kullanılmalıdır ve enjeksiyon öncesi alkolün buharlaşması beklenmelidir. Aksi takdirde botulinum toksinini inaktive edebilir. Spesifik Sahalara Yaklaşım Glabella En sık enjeksiyon yapılan sahadır. FDA onaylı kullanımı olan tek kozmetik sahadır. Glabella enjeksiyonları bölgede bir arada çalışan kasların tamamının anatomisini ve birbirleriyle olan ilişkileri anlamayı gerektirir. İlişkili kaş anatomisi medial ve lateral kaş olarak ikiye ayrılır. Medial kaş depressor supercilii, corrugator, frontalis ve
100 Güncel Yaklaşım procerus kaslarını içerir. Lateral kaş orbicularis oculinin lateralini ve frontalis kasını içerir. Depressor supercilii burun kökünden başlar ve orta kaş bölgesinde sonlanır. Kaşın orta ve medial kısımlarını mediale ve aşağıya çeker. Corrugator kasları nazal kemikten köken alır ve pupilin üzerinde kaş cildine tutunur. Anatomik farklılıklara göre daha laterale de tutunabilir. Hastaları işlem öncesi ve sırasında kaşlarını çatıp bırakmalarını sağlayarak değerlendirmek gerekmektedir. Bir kaş karşıt eşine göre farklı uzunlukta ve kalınlıkta olabilir. Bunun en iyi anlaşılması kaşları çattığında oluşan kırışıklık ve çekilmenin konumundan saptanır. Corrugatör kaslar medialde kemiğe yapıştığı için daha derine lateralde ile cilt alt subsmas bölgede sonlandığı için daha yüzeyele konumlanmıştır. Enjeksiyonları sırasında bu bilgiye dikkat etmek gerekmektedir. Orta kaş kompleksini oluşturan 3. Kas procerustur. Diğer iki kastan farklı olarak procesur cilde inferiora doğru çekerek horizontal çizgilerin oluşmasına neden olur. Procerus burun kökünden başlar ve hemen üzerindeki midglabella cildine tutunur. Glabellanın tedavisi bahsedilen kasları içerir. Bu kaşı aşağı çeken kasların aksine frontalis yukarı çeker. Corrugator ve depressor supercilii kaslarına botoks uygulanması medial kaşı aşağı çekme etkilerini önleyerek kaşın yukarı çekilmesini sağlar. Eğer enjeksiyon esnasında botulinum toksini frontalis kasının komşu medial liflerine difüzyon ile ulaşırsa frontalis kasının yukarı çekme etkinliği de zayıflayacağından botoksun etkisi zayıflar. Medial frontalis liflerindeki zayıflama kompensatuar olarak lateral ve superior liflerin hiperaktivitesine sebep olur. Sonuç olarak lateral kaşta yukarı çekilme meydana gelir. Glabellar Enjeksiyon Tekniği Uzmanlar arasında farklı teknikler mevcuttur. Çoğunluk 5 farklı sahaya ortalama 20-30 üniter BTX enjekte eder. Bazıları 3 sahaya enjeksiyon yaparak komşu sahalara difüzyon yoluyla yayılmasını hedefler. Kas kütlesi gereken dozu değiştirebileceğinden her hasta kendi içinde değerlendirilmelidir. Hipertrofik kaslara sahip hastalar daha yüksek doza ihtiyaç duyar, aynı şekilde erkekler kadınlara göre daha yüksek doza ihtiyaç duyar. Alın bölgesine yapılan enjeksiyon ihtiyaca göre doğal görünümü sağlamak adına yıllar içerinde azaltılmaktadır. Her hekim tecrubesi arttıkça bunu elde etmek istediği kaş kaldırma etkisine ve doğallık hedefine göre kendi belirler. 5 noktadan biri procerus, 2 si her iki taraftaki medial corrugatorler ve 2 si her iki taraftaki lateral corrugatorlerdir. Lateral corrugatorlere enjeksiyon yapılırken orbital rimden en az 1 cm yukarı enjeksiyon yapılmaya dikkat edilmelidir. Bu sayede difüzyon yoluyla toksinin levator palpebra superiorise ulaşık ptozise sebep olması önlenir. Kasın belirginliğine ve dağılımına göre kişisel doz ayarı gerekir. Orbicularis oculi kasının orta pupiller hattın üzerindeki liflerinin tedavisi için orbital rimin 1,5 cm üzerine birkaç ünite ek doz enjeksiyonu gerekebilir. Supraorbital rim enjeksiyonların lokalizasyonu için kullanılmalıdır. Zorlu enjeksiyonlar morarma, şişlik ve difüzyon ihtimalini artırağından kaçınılmalıdır. Enjeksiyon öncesi kaş çatma esnasında corrugator kasının uzunlu ve yönü gözlemlenmelidir. Enjeksiyon esnasında diğer elin baş ve işaret parmaklarıyla enjeksiyon sahasının tutulması da işlemi kolaylaştırır. Alın Frontalis kası kişiler arasında farklılıklar gösterse de genellikle V şeklindedir ya da uniform bir bant şeklindedir. Kas liflerinin vertikal oryantasyonu bir kaş kaldırıcı olarak fonksiyon göstermesini sağlar. Frontalis kasının medial ve lateral kaştaki kaslarla ilişkilerinin bilinmesi hekimin hedeflediği noktaya ulaşmasını sağlar. Frontalis kasının kasılması alında horizontal çizgilerin oluşmasını sağlar. Frontalis kasının superior kısmı scalpin galea aponeuroticasıyla devam eder. İnferiorda kaşın cildine tutunur. Lateral sınırı temporal ve frontal kemiklerin füzyon hattıdır ve kolaylıkla palpe edilebilir. Füzyon hattının inferiorunda orbicularis oculi kaşı aşağıya çekerek frontalise zıt kuvvet oluşturur. Bu iki kas grubu arasındaki ilişkiyi anlamak BTX ile kaş kaldırma için önemlidir. Alında Enjeksiyon Tekniği Enjeksiyon tekniği anatomi, cinsiyet ve kişisel tercihlere göre değişir. Bazı hastalarda hedef tamamen kırışıksız olmaktır. Nadir durumlar dışında bundan kaçınılmalıdır. Tüm çizgilerin yokedilmesi alın uzunluğun artılabilir ve temel kaş kaldırma için gereken kontraksiyonu önleyerek sarkmaya sebep olabilir. Kadınlarda ark şeklindeki kaşı korumak, horizontal kaş isteyen erkeklere göre farklı bir enjeksiyon paterni gerektirir. Kadınlarda lateral füzyon hattına yakın bölgelere enjeksiyondan kaçınılması rezidüel aktivite sayesinde lateral kaşın bir miktar kalkmasını sağlar. Erkeklerde horizontal kaşı sağlamak için lateral füzyon bölgesine de bir miktar botoks enjeksiyonu yapılır. Ayrıca erkeklerde orbicularis oculinin lateral parçasına da enjeksiyon yapılmaz, aksi takdirde lateral kaşın kalkmasına sebep olabilir. Yaşlı kadınlarda enjeksiyon yapılırken kaşın hemen üzerindeki liflere enjeksiyon yapılmaz, aksi takdirde bu liflerin kaş kaldırıcı etkisi ortadan kalkar. Tüm alın enjeksiyonları periost zedelenmesine bağlı rahatsızlıktan kaçınmak için yüzeyel yapılmalıdır. Enjeksiyon sonrasında hafif baskı uygulanması toksinin büyük frontalis kasına difüzyonu açısından faydalıdır. 25-40 yaş arasındaki cilt laksitesi düşük, genç kadınlara enjeksiyon yapılırken 5-9 noktaya enjeksiyon yapılmalıdır. Geniş veya uzun alınlı kadınlara enjeksiyon yapılırken kişiye özel noktalar seçilmelidir. Uzun alınlarda ilk enjeksiyon sahalarının üzerindeki noktalara enjeksiyon yapılmalıdır. Geniş alınlarda ise daha lateral kısımlara da enjeksiyon yapılmalıdır. Enjeksiyonların yeterince laterale yapılmaması lateral rezidüel aktiviteye bağlı uzay yolu filminin sivri kulaklı ve kalkık kaşlı karakteri Mr.Spock görünümüne sebep olur. Çoğu kadında enjeksiyonlar medialde kaştan 3-3,5 cm yukarıda, lateralde ise füzyon hattının 1,5 cm medialinde kalmalıdır. Glabbela enjeksiyonları eş zamanlı alın enjeksiyonları ile tamamlanabilir. Alternatif olarak öncelikle glabellar enjeksiyonlar yapılır. İki hafta sonra glabellar enjeksiyonların difüzyonla medial ve inferior frontalis liflerini etkilemesi beklenerek daha düşük doz uygulanması sağlanır. İşlem öncesi hareket halindeki kasların işaretlenmesi inferiora enjeksiyonların yapılmasını önler.
Botulinum Toksinleri 101 Kadınlarda ortalama 10-18 ünite, erkeklerde ortama 20-40 ünite arası uygulanır. Bir çalışmada, alında daha yüksek dozların uygulanması etki süresinin daha uzun olmasını sağladığı gösterilmiştir. Kazayağı ve İnfraorbital Kırışıklıklar Periorbital Alan ve Gözkapağı Anatomisi Lateral kaz ayakları arasında farklı paternler mevcuttur ve Kane tarafından tanımlanmıştır. (3) Lateral orbital alanı etkileyen esas kas sfinkter tarzında gözü sarmış olan orbicularis oculi kasıdır. Sirküler bir kas olduğundan etkileri farkı alanlarda başkadır. Örneğin kaşın lateral kısmının inferiorundaki lifler kaşı aşağı çekerler. Pupilin superior ve lateralindeki lifler kaş çatmayı sağlar. Pretarsal komponenti gözün şeklinin korunmasında önemli rol oynar. Bu pretarsal bölgenin enjeksiyonu sadece kırışıklığı azaltmakta kalmaz, aynı zamanda badem şeklindeki gözün daha yuvarlak bir şekle bürünmesine yol açar. Bu hastalarda infraorbital bölgeye 1-2 üniteye yapılması kas kütlesini azaltsa da ciltteki fazlalık devam eder. Periorbital Enjeksiyon Teknikleri En popüler endikasyonu lateral kantal kırışıklıkları (kaz ayağı) tedavi etmektir. Bu kırışıklıkların tedavisi yüksek hasta memnuniyeti sağlar. Her iki tarafa 8-15 ünite botoks kullanılır ve 3-4 er noktaya enjeksiyon yapılır. Enjeksiyon orbital rimin en az 1 cm lateraline yapılmalıdır. Aksi takdirde orbital kaslara difüzyon olarak diplopiye sebep olabilir. Orbicularis oculi superfisyal olduğundan enjeksiyonlar da yüzeye yapılmalıdır. Aynı zamanda çizgileri takip ederek zigomatik arka doğru inilmesi zigomaticus majör ve minörü etkileyerek ağız ve dudak köşesinin elevasyonunu önleyebilir. Lateral kaşın kimyasal olarak elevasyonu en ilginç ve teknik olarak zor işlemlerden bir tanesidir. Bu işlem kaşı aşağıya çeken orbicularis oculi kasına 3-6 ünite botoks enjeksiyonunu gerektirir. Medial frontalis enjeksiyonu ile birlikte yapıldığında daha ileri bir kaş elevasyonu sağlar. Ancak ağır göz kapağı sarkmalarında cerrahi blefaroplasti gerekir. Lateral Kaş Kaldırma Genç feminen kaşın esas özelliklerinden bir tanesi, kişiyi daha alert ve açıkgözlü gösteren lateral elevasyondur. Yaşla birlikte kaş düştüğünde alert ifade yerini yorgunluğa bırakır. Orbicularis oculinin superior ve lateraline yapılan enjeksiyonlar tekrardan ark şeklinde bir kaş sağlayabilir. Bunu sağlamak için doğru noktaları belirlemek önemlidir. Bu noktaları belirlemede kasların sınırlarını ve anatomisini görmek için hastanın yardımı gerekir. Temporal füzyon hattı ve orbicularis oculinin en kuvvetli çektiği yerler tespit edilir. Bu noktaya 4-6 ünite enjeksiyon yapılır. Bu teknik bazı vakalarda lateral kaşın 2-3 mm kalkmasını sağlar. Daha ileri cildin sarktığı olgularda lateral kaş bölgesine de ek olarak dolgu da uygulanabilir. Dolgu ve botoks kombinasyonu etki süresinin uzamasını sağlar. Bunny Lines Anatomi Bu çizgilerden burun köprüsünden medial kantusa doğru horizontal uzanan upper nazalis kasının lifleri sorumludur. Bu çizgiler tedavi edilmiş glabella bölgesiyle keskin bir kontrast oluşturur. Bu sebeple nazalis de glabellayla eş zamanlı tedavi edilmelidir. Nazalis kası medial proksimal nazal yan duvara 3-5 unite botoks ile tedavi edilir. Enjeksiyonlar yüzeyel olmalı ve periosteal plandan kesinlikle kaçınılmalıdır. Enjeksiyonların fazla laterale yapılmasından da kaçınılmalıdır, aksi takdir levator labii superioris alaque nasi kası etkilenerek üst dudağın düşmesine sebep olunur. Glabella ve nazalis tedavisini tamamlamak için procerusa da 5-7 ünite enjeksiyon yapılmalıdır. Alt Yüz Alt Yüz Anatomisi Ağız köşeleri elevatör ve depresör kaslar ile hareket ettirilir. Lateral ağız ve yanağın majör elevatörü zigomaticus majördür. Medial elevasyon zigomaticus minür ve levatör labii superior ile sağlanır. Orbicularis oris ağızı saran sfinkter biçimindeki kastır. Ağzın büzülmesinden ve perioral çizgilerden sorumludur. Bu çizgilere sürülen rujun yayılması kadınlar arasında sık bir şikayet konusudur. Dudakların pozisyonu depresör kaslar tarafından kontrol edilir. Bazı kişilerde depresor anguli oris alt dudak lateralinin zaman içerisinde inferiora dönmesine sebep olur. Bu durum kişilerin düzeltilmesini istediği negatif yüz ifadesine sebep olur. Mentalis Enjeksiyonları Yüzün en alt merkezi kısmında mentalis kası yer alır. İnsisiv fossadan orijin alır ve çene cildinde sonlanır. Bazı hastalar çenelerinde mentalis kasının kasılmasına bağlı oluşan küçülmeden ve portakal kabuğu görüntüsünden rahatasız olabilir. Bu durumlarda Botoks tedavisi mentalis kasının rahatlamasını sağlayarak çenedeki bu tarz girintilerin düzelmesini sağlar. Mentalis kası hastadan alt dudağını yukarı götürmesi istenerek tetiklenebilir. Bu bölgenin tedavisi 4-8 ünite botoks enjeksiyonu ile olur. Ya tam orta hatta tek noktaya, ya da 1 cm arayla iki medial noktaya enjeksiyon yapılır. Çok laterale enjeksiyon yapılması depressor labii inferioru etkileyip konuşmayı bozabilir. Mental yarıkların tedavisinde de kullanılabilir ancak belirgin yarıkların tedavisi dolgudur. Dudak Enjeksiyon Teknikleri Dudakların enjeksiyonu diğer bölgelere göre daha ağrılıdır ve öncesinde topikal anestezi ya da buz ile hazırlık yapılmalıdır. Bu bölgede daha çok seyreltilmiş botoks solüsyonu kullanılır. Total doz alt ve üst dudak birlikte tedavi edildiğinde 6-10 ünitedir. Üst dudakta vermilion çizgisinde birbirinden 1.5 cm uzaklıkta iki nokta ve onların ortasında 1 cm superiorundaki bir noktaya enjeksiyon yapılır. Simetinin sağlanması orta hattaki filtrumun korunması için çok önemlidir. Alt dudakta da vermillion çizgisi üzerinde birbirinden 1,5 cm uzaklıkta 2 noktaya enjeksiyon yapılır. Enjeksiyon sonrası masaj ve baskı uygulanarak, hem difüzyon sağlanır hem de morarma önlenir. Gummy Smile İçin Enjeksiyon Tekniği Gummy smile maksiller dişlerdeki dişetlerinin fazlasıyla göründüğü bir gülüşü ifade etmektedir. Bu durum LLSAN
102 Güncel Yaklaşım kasının aktivitesi azaltılarak önlenebilir. Bu kası ortaya çıkarmak için hastalardan burun ucunu buruşturmaları istenir. Bu hareket esnasında alar oluğa komşu pirifom apertürün palpasyonu doğru saha seçiminde yardımcı olur. Her iki superior medial nasolabial olukta LLSAN kaslarına 1-3 ünite botoks uygulanır. Botoks uygulaması üst dudağın bir miktar uzamasını ve daha önce görünen dişlerin bir kısmını kapatmasını sağlar. Bu uygulamada diş etleri belirgin olarak görünen genç kişiler için uygundur. Yaşlı kişilerde enjeksiyon yapılması orta yüzde düzleşme ve alt dudakta gereğinden fazla sarkmaya sebep olacağından dikkatli olunmalıdır. LLSAN tedavisi tecrübeli hekimlerde yapılmalıdır. Bazen çok belirgin nazolabial foldu olan hastalarda dolguyla birlikte bu bölgenin enjeksiyonu da yapılmaktadır. Üzgün Ağız Kenarı İçin Enjeksiyon Teknikleri Üzgün ağız kenarı olan hastalarda normal duygu durumdaki nötral duruşlarında depressör anguli oris kasının hiperaktivasyonuna bağlı üzgün yüz ifadesi olarak algılanabilir. Bu aşağı dönük gülümseme ile ilişkili belirgin depressor anguli orisin tedavisi nötral ya da horizontal gülümsemeyi sağlar. Depressor anguli oris kasının posterior kısımlarına laterale 3-5 ünite botoks enjeksiyonu yapılır. Mandibuladan 1-2 mm superiora yapılması yardımcı olur ve depressor labii inferioru etkilememek için fazla mediale yapılmamalıdır. Bu durum asimetri ve konuşma bozukluğuna sebep olabilir. Bazı hastalarda aşağıya dönme durumu aşırı belirgindir ve subkütan dokuda volüm kaybına sebep olur. Bu durumu düzeltmek için dolgu malzemeleri de kullanmak gerekir. Vertikal Boyun Bantları İçin Enjeksiyon Teknikleri Cerrahi boyun germe operasyonları, çene boyun liposuctionları ve genel yaşlanma süreci boyun bantlarının ortaya çıkmasına sebep olur. Bu hiperfonksiyonel platysmaya bağlı gelişen vertikal bandlar, superfisyal musküler aponörotik sisteme bağlı gelişen horizontal çizgilerden ayrılmalıdır. Dinlenme halinde belirgin olan vertikal plastimal bantlar botoks ile gevşetilebilir. Platisma enjeksiyonları nadiren difüzyonla etki ederek şarkıcıların yüksek notalara çıkmasını engelleyebilir. Enjeksiyon sahaları dinlenme halindeyken belirlenir. Total 20-35 ünite botoks uygulanır, lüzum halinde 2-3 hafta sonra tekrar edilir. Vertikal band boyunca 1,5 cm aralıklarda 1-3 ünite botoks enjeksiyonu yapılır. Bantlar diğer elin baş ve işaret parmaklarıyla kavranarak enjeksiyon yapılmalıdır. Derin ve yüksek dozda enjeksiyonlar platismayı fazla gevşeterek alt yüz elevatörlerinin boynu ve çeneyi kaldırmasına sebep olabilir. Altmış ünite botoks yapılan bir vakada disfaji ortaya çıkmıştır. Bu sebeple boyuna tedavi uygulanırken dikkatli olunmalıdır (4). tedavi edilebilir ve plasebo durumunda dahi oluştuğu gösterilmiştir. Baş ağrısı dışındaki diğer komplikasyonlar da plasebo ile karşılaştırılabilir düzeydedir. Bu durumların çoğu kendiliğinden düzelir, sadece hastayı rahatlatmak gerekir. Şu ana kadar kozmetik enjeksiyonlara bağlı uzun süreli bir yan etki gösterilmemiştir. İşlem Sonrası Bakım Hastalara enjeksiyon yapılan kasları 1-2 hafta boyunca çalıştırmaları önerilir. Ayrıca toksinin potansiyel yayılma riskinde dolayı ilk 2 hafta boyunca hastalara eğilmeme, yüzüstü yatmama ve uyumama, egzersiz yapmama konusunda öneride bulunulmalıdır. Bu önerilerin temeli tartışmalıdır. Ancak radioaktif olarak işaretlenmiş botoks un göç ettiği ve bağlanmasının 1 hafta sürdüğü gösterildiğinden uygulanması önerilmektedir. Takip Deneyimli hekimlerin çoğu hastaları enjeksiyon sonrası rutin olarak tekrardan görmezler. Perioral bölge ve boyun gibi daha zor alanlarda kontrol muayene önerilir. Eğer kontrol muayene yapılacaksa enjeksiyondan 2 hafta sonrasına planlanmalıdır. Kaynaklar 1. Charles Finn J, Cox SE, Earl ML (2003) Social implications of hyperfunctional facial lines. Dermatol Surg 29:450 455. 2. Carruthers JDA, Carruthers JA (1992) Treatment of glabellar frown lines with C. Botulinum exotoxin. J Dermatol Surg Oncol 18:17 21. 3. Kane M (2003) Classification of crow s feet patterns among Caucasian women: the key to individualizing treatment. Plast Reconstr Surg 112:33S 39S. 4. Carruthers J, Carruthers A (1999) Practical cosmetic BotoxR techniques. J Cutan Med Surg 3:S49 52. 5. American Society for Aesthetic Plastic Surgery http://www.surgery. org/press/statistics/ php. Accessed September 21, 2006. Tedavi Bakımı ve Komplikasyonlar Yan Etkiler Ağrı, ödem, eritem, başağrısı, kısa süreli hiperestezi botoks uygulanan herhangi bir sahada meydana gelebilir. İdiosinkratik olarak oluşan genel reaksiyonlar, bulantı, yorgunluk, grip benzeri semptomlar ve enjeksiyondan uzak yerlerdeki döküntülerdir. Botoks a bağlı baş ağrıları genel ağrı kesicilerle