Sıvı - Elektrolit Tintinalli 2011 Haldun Akoglu
40 yaşında, kronik böbrek yetersizliği olan erkek hasta İştahsızlık, bulantı ve kusma şikayetleri var. Glukoz: 108 mg/dl BUN: 140 mg/dl Na: 115 meq/l K: 4.5 meq/l HCO 3 : 12 meq/l Hastanın plazma ozmolalitesi kaçtır? UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 2
40 yaşında, kronik böbrek yetersizliği olan erkek hasta İştahsızlık, bulantı ve kusma şikayetleri var. Glukoz: 108 mg/dl BUN: 140 mg/dl Na: 115 meq/l K: 4.5 meq/l HCO 3 : 12 meq/l Plazma ozmolalitesi Posm = 2x115 + 108 + 140 = 286 mosm/kg H 2 O 18 2.8 Plazma tonisitesi Posm = 2x115 + 108 = 236 mosm/kg H 2 O 18 UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 3
OZMOLAL AÇIK (Osmolal gap) Ozmolal açık = Ölçülen ozmolalite hesaplanan ozmolalite Normalde ozmolal açık < 10 mosm/kg H 2 O Ozmolal açık > 10 mosm/kg H 2 O ise Plazmada ozmolaliteyi artıran ve formüle koymadığımız madde/maddeler (örnek: mannitol, etanol, metanol, etilen glikol, izopranolol, sorbitol) birikmiş demektir UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 4
OZMOREGÜLASYON Posm Plazma ozmolalitesi (Posm) 280-295 mosm/kg H 2 O Posm Susama hissi ADH salgısı Susama hissi ADH salgısı Su alımı Uosm Su alımı Uosm Posm (N) Posm (N) UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 5
HİPONATREMİ AKUT KRONİK 48 saatten kısa sürede gelişen hiponatremi 48 saatten uzun sürede gelişen hiponatremi UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 6
HİPONATREMİ TEDAVİSİ Tedavinin belirlenmesinde 2 faktör çok önemlidir: 1. Hiponatreminin gelişme süresi 2. Semptomların varlığı UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 7
AKUT HİPONATREMİ Akut semptomatik hiponatremi hızla tedavi edilmezse kalıcı nörolojik hasar riski yüksektir! UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 8
AKUT SEMPTOMATİK HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ Hipotonik sıvılar (%5 dekstroz, %0.45 NaCl) veriliyorsa, derhal kesilmelidir! Serum [Na + ], semptomlar ortadan kalkana kadar, saatte 1-2 meq/l artacak şekilde düzeltilmelidir. Tedavi boyunca sık aralıklarla (2-4 saatte bir) serum [Na + ] tayini yapılmalıdır. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 9
KRONİK HİPONATREMİ Kronik hiponatremi hızla tedavi edilirse ozmotik demiyelinasyon riski yüksektir! UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 10
KRONİK SEMPTOMATİK HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ Serum [Na + ], saatte 0.5 meq/l, 12 meq/l yi geçmeyecek şekilde düzeltilmelidir. günde UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 11
KRONİK ASEMPTOMATİK HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ Acil tedavi gereksizdir. Ön planda sıvı kısıtlaması yapılmalıdır. Altta yatan neden (uygunsuz ADH salınımı sendromu, hipotiroidi, sürrenal yetersizliği vs.) tedavi edilmelidir. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 12
HİPOVOLEMİK HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ Öncelikle hipovolemi düzeltilmelidir. Tedaviye izotonik (% 0.9) sodyum klorür ile başlanır. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 13
HİPERVOLEMİK HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ Su kısıtlaması Sodyum kısıtlaması Diüretikler Diyaliz UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 14
Son dönem böbrek yetersizliği olan 40 yaşında erkek hasta Genel durumu iyi. Şikayeti yok. Pretibial ödem (+) Plazma [Na + ]: 125 meq/l Tedavi: Su ve sodyum kısıtlaması UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 15
Kronik diyaresi olan 27 yaşında kadın hasta Şuuru açık. Turgoru azalmış. Plazma [Na + ]: 126 meq/l Tedavi: %0.9 Sodyum klorür UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 16
Konjestif kalp yetersizliği olan 58 yaşında erkek hasta Nefes darlığı şikayeti var. Pretibial ödem (+), S3 (+), staz (+) Plazma [Na + ]: 120 meq/l Tedavi: Su ve sodyum kısıtlaması UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 17
Akciğer karsinomu olan 55 yaşında kadın hasta Uykuya eğilimli. Plazma [Na + ]: 107 meq/l Tedavi: Hipertonik sodyum klorür (%3 NaCl) UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 18
40 yaşında ve 70 kg ağırlığında erkek hasta Apandektomi operasyonundan 1 gün sonra şuur bulanıklığı ve ardından nöbet gelişmesi üzerine bakılan serum [Na + ] 110 meq/l bulundu. Hastadaki hiponatremiyi nasıl tedavi etmeliyiz? UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 19
Hedef [Na + ]: 120 meq/l Yükseltme Hızı: 2 meq/l/saat Süre: (120-110) 2 = 5 saat Sodyum açığı: Toplam vücut suyu (120 [Na + ]) (70 0.6) (120 110) = 42 10 = 420 meq Verilecek sıvı: % 3 NaCl (513 meq/l) Verilecek miktar: ~ 820 ml veya 1 L % 0.9 NaCl (154 meq/l) içine 8 amp %20 NaCl (8 34 = 272 meq) konabilir (154 + 272 = 426 meq) UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 20
HİPERNATREMİ TEDAVİSİ Ekstraselüler volüm eksikliği varsa: Normovolemi sağlanana kadar izotonik NaCl verilmelidir. Hasta normovolemik hale geldikten sonra hipotonik sıvılara (%0.45 NaCl, %5 dekstroz) geçilir. Ekstraselüler volüm fazlalığı varsa: Diüretikler kullanılabilir. Böbrek yetersizliği varsa diyaliz tedavisi yapılabilir. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 21
HİPERNATREMİ TEDAVİSİ SU AÇIĞININ HESAPLANMASI Toplam vücut sıvısı (TVS) = Vücut ağırlığı x 0.5 (E) veya 0.4 (K) Su açığı = (Serum [Na + ] 140) x TVS 140 Su açığı 48-72 saatte düzeltilmelidir. Serum [Na + ] daki düşüş saatte 0.5 meq/l yi geçmemelidir. Hissedilmeyen sıvı kayıpları (30-50 ml/saat) eklenmelidir. Hastada şuur bozukluğu yoksa, su oral yoldan verilir. Parenteral tedavi: Hipotonik sıvılar (%0.45 NaCl veya %5 dektroz) verilir. Devam eden kayıplar varsa (diyare vs.) buna eklenmelidir. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 22
79 yaşında ve 60 kg ağırlığında erkek hasta Şuur bulanıklığı ve yüksek ateş nedeniyle acil polikliniğe getirildi. Fizik muayene: Hasta ile kooperasyon kurulamıyor. TA: 140/85 mm Hg, NDS: 112/R, Ateş: 38 0 C Serum [Na + ]: 178 meq/l Hastadaki hipernatremiyi nasıl tedavi etmeliyiz? UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 23
SU AÇIĞI (60 0.6) (178 140) = 36 0.27 = 9.72 litre 140 veya (60 0.5) (178 140) = 30 0.27 = 8.10 litre 140 Yaklaşık 9 litre serbest su vermek uygun Saatte 0.5 meq/l hızda düşürmek istersek: (178-140) / 0.5 = 76 saatte düşürülmelidir. 9000 ml / 76 saat = 118 ml/saat 120 ml/saat Devam eden kayıplar 50 ml/saat SONUÇ: Saatte 170 ml (120+50) %5 dekstroz verilebilir UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 24
ORAL HİPOPOTASEMİ TEDAVİSİ Potasyum sitrat (Kalinor tb): 40 meq/tablet 1 amp KCl = 10 meq PARENTERAL Mutlaka infüzyon şeklinde yapılmalıdır! İnfüzyon sıvısındaki [K + ] 40 meq/l yi geçmemelidir İnfüzyon hızı saatte 20 meq ı geçmemelidir Ciddi hipopotasemilerde KCl, dekstroz solüsyonları yerine %0.9 NaCl içine eklenmelidir < 40mEq/L KCl UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 25
HİPOPOTASEMİ TEDAVİSİ Potasyum verilebilmesi için saatte en az 25-30 ml idrar atımı olmalıdır. Potasyum verilen hastalarda EKG izlenmelidir. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 26
HİPERPOTASEMİ TEDAVİSİ Kalbin korunması İV kalsiyum glukonat (10 ml, %10 luk) Yavaş (5-10 dakika süre içinde) ve monitör takibi ile Potasyumun hücre içine sokulması Glukoz ve insülin (%20 dekstroz 500 ml + 20 Ü kristalize insülin) Bikarbonat Beta 2 agonistler Potasyumun vücuttan uzaklaştırılması Loop diüretikleri (furosemid) Katyon değiştiren reçineler (kayeksalat) Hemodiyaliz UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 27
Hiperpotasemi, EKG değişiklikleri olmasa bile tedavi edilmelidir UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 28
Hipokalsemi Serum Ca ++ <8mg/dL Nedenleri: 1.Akut pankreatit 2.Masif yumuşak doku enfeksiyonları (Nekrozitan fasciitis) 3.Akut ve kronik renal yetmezlik 4.Pankreas ve ince barsak fistülleri 5.Hipoparatiroidi UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 29
Hipokalsemi tedavisi Kalsiyum açığını kapatmak için 10-20 ml %10 kalsiyum glukonat 10 dakikada İV yoldan bolus tarzında verilir. İdame dozu 1-2 mg/kg/saat elementel kalsiyum ile sağlanır. Bu tedavi ile 6-12 saat sonra serum kalsiyum düzeyi normale döner. Bundan sonra 0.3-0.5 mg/kg/saat dozunda uygulanır. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 30
Hiperkalsemi Serum Ca ++ >10.5 mg/dl Nedenleri: 1. Malignite 2. Hiperparatiroidi 3. Hipertiroidi 4. Vit D intoksikasyonu 5. İmmobilizasyon 6. Uzun süreli TPN 7. Tiazid türü diüretikler 8. Granülomatöz hastalıklar UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 31
Hiperkalsemi tedavisi Acil tedavide beraberinde olan sıvı açığı düzeltilir ve furosemid verilerek renal klirens artırılır. Kardiak ve renal fonksiyonları normal olan hastalarda 250-500 ml/saat %0.9 NaCl yanında 4-6 saatte bir 20 mg furosemid İV verilir. Tedavi saatlik idrar miktarı 200-300 ml olacak şekilde ayarlanır ve diğer elektrolit bozuklukları da düzeltilir. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 32
Kan Gazları Tintinalli 2011 Haldun Akoglu
Ventilasyon ve Oksijenizasyon Deniz seviyesinde, O derecede (32 F) Atmosfer basıncı 760 mmhg Kuru havada %21 O2 %79 Nitrojen %0,04 CO2 PO2 = 0,21 x 760 mmhg = 159 mmhg UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 34
FİO2 Solunan havadaki O2 yüzdesi Oda havasında %21 Her 1 L O2 için nazal kanülle + %4 PaO2 %kaçlık O2 alıyorsa x 6 = yaklaşık beklenen PaO2 %60 O2 alan hastada beklenen değer =? UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 35
FİO2 Solunan havadaki O2 yüzdesi Oda havasında %21 Her 1 L O2 için nazal kanülle + %4 PaO2 %kaçlık O2 alıyorsa x 6 = yaklaşık beklenen PaO2 %60 O2 alan hastada beklenen değer = 360 mmhg UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 36
Yükseklik Her 300 m yükselme ile barometrik basınç 25 mmhg düşer, atmosferik O2 5 mmhg düşer Himalaya nın tepesinde (22000 m) Atm O2 400 mmhg, havadaki PO2 80 mmhg UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 37
Erzurum Ejder Tepesi Ağrı Dağı 5137 UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 38
A-a O2 gradient PAO 2 PaO 2 = {[(PB 47) x FIO 2 ] (PaCO 2 /0.8)} PaO 2 P(A-a)O2 = 147 (PaCO 2 x 1.25)* PaCO 2 OH, 20y sağlıklı erkek, N A-a gradient <15 Her 10 yılda +4 mm Hg Yaş/4 + 4 UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 39
PaO2/FİO2 (P/F Oranı) Venöz arteryal karışma O2 yetmezliğinin en duyarlı bulgusudur Miks venöz kan gazı ile alınması gerekir, zordur (Swan-Ganz SmvO2) Venöz-arteryal karışma (admixture) (QS/ST) akut solunum yetmezliğini belirlemede en değerli belirteç Normalde kardiyak debinin (CO) %3-5 <%10 klinik olarak idare eder, 20-30 hayatı UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 40 tehdit eder, >30 ventilatör ihtiyacı
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 41
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 42
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP PCO2 = (1.5 x HCO3] + 8) ± 2 HCO3 22-26 PCO2 35-45 AG 12 ± 4 PCO2 1 mmhg ph 0.01 43
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 44
UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 45