ANTENATAL HİDRONEFROZDA TAKİP PROTOKOLLERİ Doç. Dr. Selçuk Yücel Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Antalya
TAKİP SIRASI 1.Prenatal Dönemde Hidronefroz a. Tanım b. Ayırıcı Tanı c. Prognostik faktörler 2.Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi 3.Prenatal Tanınmış UPJ Obstrüksiyonlu Bebeğin Değerlendirilmesi 4.Prenatal Tanınmış UPJ Obstrüksiyonlu Bebeğin Konzervatif Takibi
Prenatal Dönemde Hidronefroz ABD de yıllık 4 milyon gebelik ultrasonu yapılmakta Yakalanan konjenital anomali oranı: %1-2 Yakalanan anomalilerin %50-75 i Hidronefroz Yıllık prenatal hidronefroz tanısı 60 000 fetus TÇÜD toplantısı
Prenatal Dönemde Hidronefroz Fetal böbrekler gestasyonun 12. haftasından itibaren görülebilirler Detaylı inceleme için 2. veya 3. trimester beklenmelidir. Renal ölçümler: 12 hft. 40 hft. AP diameter 0.8 cm 2.6 cm Transverse diameter 0.9 cm 2.6 cm Length 1.0 cm 2.7 cm TÇÜD toplantısı
Prenatal Dönemde Hidronefroz TÇÜD toplantısı
Prenatal Dönemde Hidronefroz Üriner Sistemin Önemli Sonografik Zaman Dilimleri Gebelik haftası Ureteral tomurcuk gel. 5 İdrar oluşumu 8 Fetal böbrek görülmesi 15 Mesane boşalması 15 HİDRONEFROZ en erken 12-14 rutinde 16-18 Amnion sıvısı hacmi 16 Böbrek yapısnın detaylanması 20
Prenatal Dönemde Hidronefroz Hidronefrozu nasıl tanımlarız?
Prenatal Dönemde Hidronefroz AP çap En kolay, en hassas, en güvenilir ve en çok tekrar edilebilir parametre (Corteville JE et al., Am J Obstet Gynecol, 1991)
Prenatal Dönemde Hidronefroz AP Çap ve Prenatal Hidronefroz Yazar #hst AP(mm) % Hidro %TP %PPV Arger (1985) 6279 10 1.26 0.55 44 Livera (1985) 3521 5 0.85 0.17 20 Gunn (1988) 3228 15 1.92 0.22 11 Rosendahl (1990) 4586 10 0.39 0.28 77 Johnson (1992) 7502 10 0.37 0.16 43 Economou (1994) 6645 2-3 1.96 0.04 2.3 Morin (1996) 5900 4 2.20 0.08 2.9 Owen (1996) 3804 5 0.80 0.30 40 Langer (1996) 2170 5 4.40 0.60 14 Persutte (1997) 5529 4 5.50 0.50 9.2 Fasolato (1998) 1775 6 3.80 0.50 18
Prenatal Dönemde Hidronefroz Gestasyonel yaşa göre AP çapı!!! Gestasyon trimesteri Derece AP Çap 2. trimester Hafif 5-8mm Orta 8-10mm Ciddi >10mm 3. trimester Hafif 10mm Orta 10-15mm Ciddi >15mm **HatalıPozitif Oranı % 9-50
Prenatal Dönemde Hidronefroz Prenatal Hidronefrozda Ayırıcı Tanı Unilateral: Fizyolojik (70%) UPJ obstrüksiyonu (39-64%) UVJ obstrüksiyonu (9-14%) Vesikoüreteral reflü (33%) MKDB(4-25%) Üreterosel/ ektopik ureter Duplex sistem PKBH Bilateral: PUV (2-9%) VUR Üretral aplazi/hipoplazi Prune belly sendromu Megasistis-megaüreter PKBH
Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı
Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı
Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı
Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı
Unilateral: UPJ obstr (39-64%) UVJ obstr (9-14%) VUR (33%) MKDB (4-25%) Üreterosel TÇÜD toplantısı
Bilateral: PUV (2-9%) TÇÜD toplantısı
Prenatal Dönemde Hidronefroz Prognostik Faktörler: AP Çap Kalisiyel dilatasyon Üreter dilatasyonu Mesane Lateralite AMNİON SIVI MİKTARI (Oliveira EA et al, Pediatr Nephrol, 1999) EŞLİK EDEN ANOMALİ/KROMOZOMAL ANOMALİ (Oliveira EA et al, Prenat Diagn,2001) Normal AS Oligohidramnios TÇÜD toplantısı
Prenatal Dönemde Hidronefroz Ne zaman daha çok endişenelim? Oligohydramnios Unilateral Hidronefroz Ciddi (>12 mm) Bilateral Hidronefroz Orta veya ciddi Soliter böbrek Üreterosel Dilate Kalisler, Üreter veya Posterior Üretra TÇÜD toplantısı
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Fizyolojik Obstrüksiyon Reflü Prenatal US Tedaviye gerek yok Tedavi gerekli Gereksiz girişimden kaçın TÇÜD toplantısı Böbreği koru Bebeği büyüt
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Postnatal US < 24saat Postnatal US 1 hafta
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Society of Fetal Urology Sınıflaması Derece 1 Derece 2 Derece 3 Derece 4 SFU sadece UPJ de uygulanır
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Prenatal US TÇÜD toplantısı Postnatal US
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Prenatal US VCUG Postnatal US
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Tanı Anomali Prenatal US Postnatal Hidronefroz 58 31 Renal Displazi 52 56 Duplex böbrek 12 9 PKBH 6 6 Renal Agenez 4 8 Üreterosel 4 5 VUR 0 21 Uretral Hast 17 19 Olmayan Mesane 2 0 *Podevin et al:. Outcome of urological abnormalities prenatally diagnosed by ultrasound. Fetal Diagn Ther 1996.
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Yerkes et al. (J Urol, 1999): 60 hasta postnatal US SFU Derece I-II 67% VCUG 15% VUR - 50% Grade 3 ve üstü Vates et al. (J Urol, 1999): 178 hasta prenatal hidro 78% Normal 22% Reflux
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi McIlroy et al. (J Paediatr, 2000) 69 prenatal bebek > 4 mm dilatasyon VUR derecesi 5 1 10% 3% 4 25% 33% 2-87% 4-9 mm prenatal - Düşük dereceli VUR un 72%si hafif hidronefroz - AP çapın VUR derecesi üzerine prediktif etkisi yok 28% 3 TÇÜD toplantısı
Hafif Hidro < 6 mm (3rd trimester) Orta (6-12 mm, 3rd trimester) İleri ( > 12 mm) Hidro Doğum PRENATAL HİDRONEFROZ (*Bilateral orta-ileri hidro, soliter böbrek, üreterosel, dilate üreter posterior üretral valv-- ACİL) Doğum Profilaksi Amox. (25 mg/kg/d) Postnatal US (48 saat sonra) Postnatal US (48 saat sonra) Hafif Hidro Orta-İleri hidro VCUG Hafif Hidro 3 aylık US takip Pozitif Negatif Orta-İleri Hidro Hafif Hidro DMSA Renal Scan Profilaksi TÇÜD toplantısı 3 aylık US takip MAG-3 Diüretikli Renal Scan
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi Önemli noktalar Hidrasyon Kateterize mesane Lasix zamanı
Prenatal Hidronefrozlu Bebeğin Postnatal Değerlendirilmesi TÇÜD toplantısı Diğer önemli noktalar Resimlere bak Arkaplan aktivesini düşün Nükleer Tıp ile toplantı Diüretik yanıtı ile operasyona karar verme
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Değerlendirilmesi Prenatal hidronefroz Tanı
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Değerlendirilmesi Hidronefroz = Obstrüksiyon Ransley ve Manzoni, 1985
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Değerlendirilmesi Acil Girişim Gerekli Olanlar Soliter böbrek RRF< %35 Piyonefroz? RRF %35 - %40 Bilateral SFU grade IV Acil Girişim Gerekli Olmayanlar Diğerleri
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Tek taraflı prenatal hidronefroz benign bir hastalıktır Operasyona gerek duyulmama ihtimali yüksektir Koff SA, 1992,1994,1998,2000 Bilateral prenatal hidronefroz da benign bir hastalıktır Operasyona gerek duyulmama ihtimali yüksektir Koff SA, 2002
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Diğerleri Takip Acil Girişim Gerekli Olmayanlar Her olguya seri USG MAG3 Ebeveyn yaklaşımı Semptomları yakalama
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Problemler: SFU Derecelemesi ve Güvenilir USG Büyük pelvislerde RRF tahmin güçlüğü Bilateral olgularda RRF tahmin güçlüğü Ebeveynlerin zamanla durumu kanıksaması 91/238 bebek kontrole gitmemiş. Cordero et al, 2009 Farkedilmeyen İYE ları TÇÜD toplantısı
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Konzervatif takipte önemli noktalar: En çok fonksiyon kaybı ilk dört yılda, en fazla da ilk iki yılda En çok rezolüsyon ilk iki yılda Rezolüsyon kalıcı olmayabilir uzun dönem takip gerekli Chertin B et al, 2006
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Problem Grup Hala Problem RRF %35 - %40 Bilateral SFU grade IV Yeni Problem Konzervatif izlem ile stabil olan ama rezolüsyon olmayan olgular
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Kimler Konzervatif Takipten Operasyon Grubuna Alınmalı? RRF de >%5 fazla azalması olan SFU derecesi artan Semptomatik olan Rezolüsyon olmayan SFU III-IV??? Ebeveyn isteği ya da Kompliyans eksikliği? Kimler Konzervatif Takipten Düşmeli? Tamamen rezolüsyon olanlar? Stabil olanlar??? TÇÜD toplantısı
Prenatal Tanınmış UPJ Obstr Bebeğin Konzervatif Takibi Pelvis Kidney TÇÜD toplantısı U