VEZİKOÜRETERAL REFLÜ ve SUBÜRETERAL ENJEKSİYON: STING

Transkript

1 VEZİKOÜRETERAL REFLÜ ve SUBÜRETERAL ENJEKSİYON: STING Doç. Dr. Selçuk Yücel Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Antalya

2 İYE

3 I II III IV V International Reflux Study Committee. Pediatrics 1981; 67: 392

4 Tarihsel Dogma VUR İYE Skar gelişimi Kronik Böbrek Yetmezliği Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

5 Problem İdrar yolu enfeksiyonu VUR Mesane problemleri

6 Konjenital Reflü vs Renal Displazi Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

7 1990- halen Biraz daha fazla Problem Yaş Cinsiyet İYE Mesane Anatomi VUR Skarlanma Displazi Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı Sünnet derisi

8 Günümüz Acaba VUR her çocuk için hala bir hastalık mıdır? HAYIR, ANORMAL MESANE FONKSİYONU VE İYE HASTALIKTIR Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

9 Bilinen Gerçekler VUR de İYE ları böbrek skarına neden olur. İlk 48 saat içerisinde tedavi skarı engeller. Türkiye de ESRD hastalarının %18.2 si VUR a bağlıdır. İntrauterin hayattaki displazi İYE dan bağımsızdır ve engellenemez. Özellikle erkek çocuklarda olur. Prenatal hidronefrozlu olguların sadece %10-15 inde VUR saptanır

10 Bilinen Gerçekler Skar gelişim riski yaşamın ilk bir yılında en yüksektir Grade III ve üstü VUR de skar oluşur ve 5 yaşa kadar rezolüsyon oranı %50 nin altındadır. Grade I ve II VUR de skar oluşumu nadirdir ve 5 yaşa kadar rezolüsyon oranı %80 nin üstündedir. Kızlarda VUR ileri yaşlarda bebek ve anne kaybına neden olur.

11 Bilinen Gerçekler DMSA da skarı olanların tekrar İYE geçirme riski yüksektir Atipik İYE olan olguların tekrar İYE geçirme riski yüksektir Sepsis İşeme güçlüğü Abdominal kitle Kreatinin yüksekliği E. Coli harici mikroorganizma Tedaviye 48 saatte yanıt alınmaması 6 aylıktan ufak bebek VCUG nin duyarlılığı %76-86, özgüllüğü % Sağlıklı bireylerde %1 oranında VUR VCUG komplikasyon riski %3.4 dür. Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

12 4 yaşında kız çocuk ilk ateşli İYE Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

15 6 aylık kız çocuk ilk ateşli İYE Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

18 6 aylık kız çocuk ilk ateşli İYE 6 ay 2 yaş

19 Günümüz ÇELİŞKİ HALA HASTALIK OLMAYAN VUR U TANIMAYA VE TEDAVİYE ÇALIŞIYORUZ HALA HASTALIKLARIN PATOFİZYOLOJİSİNE İNMEKTENSE HER VUR U OLAN ÇOCUĞU EN KOLAY NASIL TEDAVİ EDERİZE YOĞUNLAŞIYORUZ

20 OLGU 7 YAŞINDA KIZ ÇOCUK 3 YILLIK PROFİLAKSİDE TEKRARLAYAN ATEŞLİ İYE ENFEKSİYONSUZ DÖNEMDE MESANE YAKINMASI YOK KÜLTÜRLERİNDE MULTİRESİSTAN BAKTERİLER MEVCUT İDRAR AKIM HIZI ANALİZİ VE PVR DOĞAL Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

21 TEDAVİDE NE YAPALIM? 2006 yılı ABD çalışmasına göre: Lendvay TS et al., J Urol, 2006 %57.4 açık operasyon %42.6 STING Ancak 2002 ve 2004 yılları arasındaki STING oranı %288 artarken açık oranı sabit kalmış 2009 yılı ABD çalışmasına göre: Nelson CP et al., J Urol, 2009 %52.4 açık operasyon %47.6 STING Ancak 2004 yılı sonrasında tanıdan sonraki ilk 1 yıl içinde STING yapılma oranı % yılındaki tanısal endoskopi oranı %4.2 iken 2006 da %9.7 VUR UN PRİMER TEDAVİSİ STING OLMA YOLUNDA!!!

22 VUR TEDAVİSİNDEKİ DEVİNİMİN TARİHİ NOKTASI 2001 YILINDA FDA DEFLUX IN ÇOCUKLARDA VUR TEDAVİSİNDE KULLANILMASINI ONAYLADI

23 STING TARİHÇESİ POLİTETRAFLUOROETİLEN (TEFLON) Tıbbi protez olarak kullanılabilirliği Freyrie ve Marinucci, Minerva Chir, 1957 İnsan vokal kordunda dolgu maddesi olarak kullanımı Stone ve Arnold, Arch Otolaryngology, 1967 Üriner inkontinansta periüretral dolgu maddesi olarak kullanımı Politano et al., Trans Am Assoc Genitourin Surg, 1973 Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

24 STING TARİHÇESİ Barry O Donnell Dönemi Çocuklarda VUR tedavisinde ilk Teflon enj Matouschek E, Urologe A, 1981 Pigletlerde deneysel oluşturulmuş VUR modelinde intravezikal Teflon enjeksiyonu VUR u engeller. 14 üreterin 1 inde tam obstrüksiyon yaptı. Puri P ve O Donnell B, Br Med J, 289, 5-7, 1984 Grade III-V VUR olan 13 kız çocuğunda subüreteral Teflon enj denendi ve 14/18 üreterde tam başarı sağlandı. Puri P ve O Donnell B, Br Med J, 289, 7-9, 1984 Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

25 STING TARİHÇESİ Barry O Donnell Dönemi Puri P ve O Donnell B, Br Med J, 289, 7-9, 1984 (Temmuz ayı) 18 üreter (olguların biri nörojen mesane) 6 aylık-12 yaş Polytef ml hacim postop kontrol aynı gün 1 hafta sonra IVP kontrolü İlk enj 14/18 başarı, ikinci enj ile hepsi başarılı ama tek üreter Grade II ye down-grade Subureteral Teflon Ingection STING Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

26 İlk Yan Etki Çalışması Malizia et al, Trans Am Soc Artif Intern Org, 1984 Malizia et al., JAMA, 1984 (Haziran ayı) Hayvan deneyi STING TARİHÇESİ Barry O Donnell Dönemi 2 ayda pelvik lenfnodları (6/7) ve akciğerler (4/7) 10 ayda pelvik lenf nodları, akciğer ve beyin (7/7) 25 aylık max takipli 83/94 (%88.2) üreterde (61 çocuk) Mentor Polytef başarı O Donnell B ve Puri P, Br Med J, Kasım aylık max takipli 103 çocukta %75 başarı Mentor Polytef O Donnell B ve Puri P, Br Med J, Aralık 1986 Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

27 STING TARİHÇESİ Prem Puri Dönemi Nörojen mesanede 13/15 üreterde Polytef başarısı Puri P ve Guiney EJ, Br J Urol, 1986 ******IRS Sonuçları******* Sadece Grade IV ve V VUR lu 31 çocuk 42 üreter Toplam max 4 enj Max 30 ay takip %84 başarı ve %16 nüks Puri P ve O Donnell B, J Ped Surgery, Aralık 1987 >400 çocukta Polytef kullanımı %90 üzerinde başarılıdır. Ancak bazı teknik iyileştirmeler ile bu rakama ulaşılmıştır. O Donnell B ve Puri P, J Urol, çocuğun 143 üreteri Polytef enj sonrasında yıl takip edildi. %79 u tek enj ile başarılı. %12 si nüks gösterdi. Puri P, Lancet,1990

28 STING TARİHÇESİ Prem Puri Dönemi İlk klinik olarak Polytef akciğer migrasyonu Polytef lokal migrasyon ve granülom Claes, J Urol, 1989 Meli ve Ros, Magn Reson Imaging,, 1992 STING sonrası hayvanlarda neredeyse 2 hafta sonrası her yere Polytef migrasyonu var. Aaronson IA, Eur Urol, 1993 STING sonrası düşük hacimlerde Polytef kullanıldığında migrasyon yok. Miyakita H ve Puri P, J Urol,1994 ABD piyasası tamamen kapandı!!! Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

29 STING TARİHÇESİ Prem Puri ve Avrupa Dönemi STING in Avrupa Çalışması: 6216 üreter ( arası) 18 merkez 22 ped ürolog 2 ay-14 yaş 3 ay-8.5 yıl takip 2 enj ile %84.9 başarı Başarısızlığa bağlı UNC %3.6 %0.32 kalıcı obstrüksiyon Polytef nin 10 yıllık takipi çalışması Puri P et al., Eur Urol 1995 Puri P et al, Br J Urol, 1995

30 STING TARİHÇESİ Polytef komplikasyon Dönemi Sağlıklı çocukta STING sonrası inme Borgatti R et al., Pediatrics 1996 STING sonrası uzak cilt migrasyonu Dewan P et al, Aust N Z J Surg, 1996 STING sonrası zor UNC ve eksplorasyonda dev lenf nodları Aragona F et al, J Urol, 1997

31 STING TARİHÇESİ Başka materyal taranması Amaç: İnert madde Doku reaksiyonu olsun ama aşırı olmasın Karsinojen olmasın Migrasyon olmasın Büyük partiküller (mutlaka 80 mikron üstü) Kolay enjekte edilsin Başarılı olsun Uzun dönem başarıyı sürdürsün Macroplastique Sığır Kolajeni Biocam CaOH kristalleri Kendinden kopabilen baloncuklar Hastanın kendi yağı Hastanın kendi kartilaj dokusu Hastanın kendi fibrini Hiçbiri teflon kadar başarılı değil. Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı

32 DEFLUX GELİŞİMİ Strenberg ve Lackgren, J Urol, 1995 Sodyum hyalurunan içinde dekstranomer mikroküreleri Hayvan deneyi Çocuk deneyi 101 üreterde (Grade III ve IV) 3 ayda %68 başarı enj vol ml 1. yıl sonuçları rapor edilecek Lackgren et al., J Urol, çocuk (Grade III ve IV) Ortalama takip 5 yıl (2-7.5 yıl) %75 üreter başarı, %85 Grade I-II ye down-grade Başarılı 49 hastada 2-5 yıl sonrasındaki kontrolde %4 nüks var Komplikasyon yok ama %8 oranında İYE var.

33 DEFLUX GELİŞİMİ DEFLUX FDA den ÇOCUKLARDA VUR TEDAVİSİ İÇİN ONAY ALDI

34 DEFLUX GELİŞİMİ Polytef üzerinden Deflux pazarlanması Deflux STING için FDA dan 2001 de onay aldı Polytef in 17 yıllık takipte %95 başarı. Komplikasyon yok. Chertin B ve Puri P et al., J Urol 2002 Polytef sonrası Grade IV ve V VUR larda toplam 717 üreterin sadece %o.9 unda UNC ihtiyacı Chertin B ve Puri P, J Urol Mayıs 2003 Deflux STING sonuçları 166 üreterde toplam 3 enj ile %100 başarı. İdeal cerrah ideal materyal ile ideal sonuç alır Puri P et al, J Urol, Ekim 2003

35 DEFLUX GELİŞİMİ Capozza ve Caione, J Pediatr, 2002 Dx/HA ve antibiyotik karşılaştırması 1 yıl sonunda Dx/HA de %69 VUR yok, antibiyotikde %38inde. Dx/HA VUR tedavisinde ab den daha etkindir. Sternberg, Hensle ve Lackgren et al., Curr Urol Rep, 2002 Dx/HA persistant VUR tedavisinde antibiyotik yerine kullanılabilir Sternberg, Hensle ve Lackgren et al., J Urol, 2003 Dx/HA insanlarda histolojik olarak sadece dev hücre inf. ve psödoenkapsülasyona neden olur Cobelt, Canning, Hensle ve Lackgren, J Urol, 2003 Dx/HA VUR tedavisinde erken dönemde kullanılırsa daha ucuza mal olsa da geç dönem de kullanıldığında açık operasyona kıyasla daha pahalıya malolmaktadır.

36 DEFLUX GELİŞİMİ Kirsch et al, J Urol, ayda 180 çocuk (7 ay-15 yaş) 292 üreter ortalama Grade 2.6 subüreteral, ort vol 0.8 ml 3 ayda %72 tam yanıt, ilk 20 hastada %60 başarı, son 20 hastada %80 başarı Kirsch et al., J Urol, 2004 Subüreteral yerine intraüreteral Dx/HA enjeksiyonu başarı oranını %79 dan %92 ye çıkardı Grade III %70 den %91 e Grade IV %63 den %90 a Komplikasyon yok Aynı yıl içinde 10 destekleyici yayın Bedir, Kilciler, Özgök, Deveci, Erduran J Urol, 2004 Dx/HA bağlı üretral dev granülom 2007 de destekleyici başka olgular. Routh et al (Mayo Clinic), J Urol, 2006 Dx/HA VUR tedavisinde 225 çocukta ort %64 başarı. Grade III ve IV de %54 başarı

37 DEFLUX GELİŞİMİ Puri et al., J Urol, yılda 692 çocuk (3 ay 14 yaş) sadece Grade III-V 1101 üreter %86.5 başarı tek enj ile, üç enj ile toplam başarı %100 Değişik yazarlar %50 ile %100 arasında başarı oranları mevcut. Elder JS., J Urol, 2006 Endoscopic therapy for VUR: a meta-analysis. 1. Reflux resolution and UTI 5527 hasta 8101 üreter Grade I-II %78.5 Grade III %72 Grade IV %63 Grade V %50 Takipte İYE %8

38 SONUÇLAR Dx/HA gerçekten de düşük dozlarda güvenli Dx/HA gerçekten de VUR tedavisinde belli oranda başarılı

39 PROBLEMLER Dx/HA gerçekten de çok pahalı Dx/HA gerçekten de muhadil markaya ihtiyaç duyuyor Dx/HA hangi çocuklarda özellikle etkin bilinmiyor Dx/HA komplike olgularda etkin mi bilinmiyor DX/HA in her çocukta hemen uygulanmasının ta ki VUR durana kadar uygulanması pompalanıyor

40 ÖNERİLER the indications for correction of reflux should remain unchanged regardless of whether reflux is corrected by open surgery, endoscopy, or laparoscopy Campbell-Walsh s Urology

41 Endikasyon ÖNERİLER Mesane problemlerine özel dikkat Teknik

42 ÖNERİLER Türk Üroloji Derneği Doğu Anadolu Şubesi Toplantısı