Piyasalaştırma mekanizmaları Prof.Dr.Kayıhan Pala Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı kpala@uludag.edu.tr
Piyasa Piyasa: $İstem $Sunum $Fiyat Normal koşullarda fiyatın istem ve sunum tarafından oluşturulan bir denge ile belirlenmesi beklenir. Ancak tekelci piyasada olduğu gibi piyasanın çeşidine göre fiyatın belirlenme yöntemi değişiklik gösterebilir.
Top industries: Most profitable Industry Rank Industry 2007 Profits as % of Revenues 1 Network and Other Communications Equipment 28.8 2 Mining, Crude-Oil Production 23.8 3 Pharmaceuticals 15.8 4 Medical Products and Equipment 15.2 5 Oil and Gas Equipment, Services 13.7 6 Commercial Banks 12.6 7 Railroads 12.4 8 Entertainment 12.4 9 Insurance: Life, Health (stock) 10.6 10 Household and Personal Products 10.2 http://money.cnn.com/magazines/fortune/fortune500/2008/performers/industries/profits/
İstem İstem «gereksinim» değildir. Gereksinimin kişinin satın alma gücüne bağlı olarak belirlenen bölümüdür. Kişinin müşteri olabilme potansiyeli ile ilgilidir. Piyasa üretim için gereksinimi değil, istemi kullanır. Sıtma?
«Sağlık piyasası» Piyasanın varlığı sağlık hizmetini bir hak olmaktan çıkartır. Sağlık artık parası olanın, ancak parasının yettiği kadar satın alabileceği bir metaya dönüşür.
Piyasalaştırma mekanizmaları Sağlık hizmeti sunumundan kamunun el çektirilmesi Kamudan özel sektöre kaynak aktarılması
Kışkırtılmış istem Sağlık hizmetleri için istem her zaman var olmakla birlikte, daha fazla kar elde edebilmek için kışkırtılmış istem e gereksinim duyulmaktadır. «Sunumun istem yaratması» Reklamlar
«belirli bir oranda yabancı uyruklu doktor ve hemşirenin oralarda çalışmasını şart koşarak, yurt dışından çok önemli sayıda sağlık hizmeti alacak insanı Türkiye ye getirebiliriz.»
«Harcama kapasitesi» İstem kişinin harcama kapasitesi ile doğrudan ilgilidir. Konu sağlık olunca harcama kapasitesi yalnızca gelire bağlı değil, gelir dışında borçlanma ve varlığın (mülkiyetin) elden çıkarılması eylemlerini de içerir. Tıbbi yoksulluk
«Tüketici eğilimleri» İstem tüketicinin eğilimleri ile oluşur. Piyasa açısından kar maksimizasyonunu sağlamak için tüketicinin eğilimlerinin etkilenmesi gerekir. Bilgi asimetrisi
Sunum Kalite Hizmette kalite Hizmette çeşitlilik Tercih hakkı (hekim seçme özgürlüğü)
Sağlık hizmeti sunucularının üç temel hedefi Sağlık hizmeti sunucularının üç temel hedefi Hedefin anlamı Kamu sektörünün önceliği Özel sektörün önceliği Eşitlik Sağlık hizmetine herkesin ve gereksinim duyduğu ölçüde erişmesi EVET HAYIR Verimlilik Kaynakların etkin kullanılması EVET EVET Kalite Hizmetten yararlananların hoşnutluğu HAYIR EVET
Sunu/İstem dengesi Piyasanın dengede durabilmesi için sunum ve istemin birbirini karşılaması gerekir. Sunumun istemden fazla olması halinde, boşuna üretim gerçekleşir. İstemin sunumdan fazla olması durumunda ise yetersiz üretim söz konusudur. Serbest piyasa koşullarında kuramsal olarak sunum ve istem fiyatta eşitlenirler. Fiyat bu durumda istem ve sunumu değiştirebilen bir araç konumuna da gelebilir.
Piyasada rekabet Kamu sektörü Her ne kadar kalite gibi büyüleyici bir sözcüğe sahip olsa da, özel sektörün kamu ile baş etmesi normal koşullarda olanaklı değildir.
Küresel kapitalizm ve Piyasa Küreselleşmenin sağlık alanındaki en etkin piyasalaştırma aracı «neoliberal sağlık reformları»dır. Bu reformlar ile öncelikle bir piyasanın oluşması sağlanmaktadır. İlk adım toplumun sağlık reformuna ihtiyaç duymasını sağlamaktır.
Sağlık reformu gereksinimi Kamu sağlık hizmetlerinin çökertilmesi Mali kaynakların kısıtlanması İnsan kaynaklarının kısıtlanması Toplumun artırılan beklentileri Kötü yönetim Uzun bekleme listeleri Hizmete erişim sırasında yaşanan kargaşa Hastaların giderek arttırılan memnuniyetsizlikleri «Neoliberal Sağlık Reformları»
Sağlık ocakları çökertiliyor! Yıllar Sağlık ocağı sayısı Hekimi olmayan sağlık ocağı Sayı % 2000 5.700 665 11,6 2001 5.773 713 12,4 2002 5.840 785 13,4 2003 5.936 996 16,8 2004 6.066 1353 22,3 http://www.saglik.gov.tr/extras/istatistikler/temel2004/tablo5 6.htm
Özelleştirme Piyasanın oluşturulması/genişletilmesi sırasında yapılması gereken en önemli iş özelleştirmedir. Özelleştirme bir yandan sağlık hizmeti sunumunda özel sektöre yer açarken, diğer yandan da piyasanın fiyatı özgürce belirleyebilmesini sağlar.
SGK dan özel hastanelere aktarılan para ikiye katlandı! 100% 90% 80% SGK tedavi edici sağlık harcamalarının dağılımı 70% 60% 50% 40% 30% Özel Hastane (Private Hospitals) Üniversite Hastanesi (University Hospitals) Devlet Hastanesi (MoH Hospitals) 20% 10% 0% Kaynak: www.sgk.gov.tr
Müracaat başına ortalama maliyet özel sektörde kamuya göre çok fazla! TABLO GSS TESİS ANA TÜRLERİNE GÖRE FATURA TUTARI VE ORTALAMA MALİYET FATUR A DÖNEMİ TESİS TÜRÜ 2009 YILI FATURA FATURA TUTARI GÖNDER MÜRACAAT BAŞINA ORTALAMA MALİYET EN TESİS SAYISI TOPLAM AYAKTAN YATARAK DİĞER GÜNÜ TOPLAM A İ F/B G/C H/D BİRLİK İ/E TOPLAM 2009 DEVLET 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 894 5.356.956.019 28 508 199 106 41,59 DEVLET 3. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 61 2.828.864.829 42 925 424 197 78,17 ÖZEL - 2. BASAMAK SAĞLIK TESİSLERİ 1.854 4.536.980.664 32 819 427 586 68,54 ÜNİVERSİTE SAĞLIK TESİSLERİ 77 2.930.341.911 63 1436 853 382 183,56 GENEL TOPLAM 2.886 15.653.143.423 33 796 446 327 63,34 NOT: Tesis sayısı 2009 toplamı için ortalama olarak verilmiştir. Kaynak: http://www.sgk.gov.tr 25
Finansman? Piyasa paranın kaynağı ile değil, miktarı ile ilgilenir. Kamudan transfer Hane halkı harcamaları Yüksek gelirli hane halkları Diğerleri?
Sigorta? Sigorta Sosyal sağlık sigortası (Evrensel erişim) Özel sağlık sigortası (Ek ve tamamlayıcı sigorta) Kullanıcı ödentisi (Katkı payı) Özel sektör kamu finansmanı ile büyütülen piyasada, devletin sağlık hizmeti sunumundan çekilmesi ile rahat bir nefes alır ve kar maksimizasyonu yoluna hızla devam eder.
SGK katkı payları hızla artıyor! 2009; Hastane katkı payı: 466 milyon TL İlaç katkı payı: 441 milyon TL Toplam katkı payı: 907 milyon TL 2010; Hastane katkı payı: 1milyar 377 milyon TL (%195,5) İlaç katkı payı: 353 milyon TL ( %20,0) Toplam katkı payı: 1 milyar 730 milyon TL (%90,7) 28
«Müşteri memnuniyeti» Neoliberal sağlık reformlarının başarı göstergesi: Hasta (Müşteri) memnuniyetindeki yükselme Bilimsel değerlendirme? Piyasa en küçük eleştiriye bile tahammül etmez.
Türkiye örneği 2003: Sağlıkta Dönüşüm Programı Yurttaşların hem sigorta prim giderlerinde hem de cepten harcamalarında artış Toplam sağlık harcamaları içerisinde özel sektörün giderek artan payı Kamu hastane birlikleri Kamu özel ortaklığı
Kamu özel ortaklığı 26 il 16 entegre sağlık tesisi, 2 eğitim hastanesi, 9 psikiyatri hastanesi, 7 fizik tedavi hastanesi, 6 adli psikiyatri hastanesi Kayseri ve Ankara/Etlik yıllık kira bedeli 456 milyon TL Erzurum hastane yapım ihalesi: 1200 yatak 260 milyon TL Toplamı için tahmini yıllık kira bedeli? 25 yıl?
TABLO AFY5- SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNUN GELİR VE GİDER DENGESİ TABLE 5- REVENUES AND EXPENDITURES OF SOCIAL SECURITY INSTITUTION Bin TL -Thousand TL Yıllar Years Gelirler Revenues Artış Oranı (%) Rate of Increase Giderler Expenditures Artış Oranı (%) Rate of Increase Açık Deficit Toplam Gelirlerin Toplam Giderleri Karşılama Oranı Compensation Rate 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 8.575.831-10.987.036 - -2.411.206 78,1% 13.360.579 55,8 17.830.745 62,3-4.470.166 74,9% 20.018.189 49,8 27.982.464 56,9-7.964.275 71,5% 27.916.539 39,5 41.336.077 47,7-13.419.538 67,5% 34.689.248 24,3 50.621.622 22,5-15.932.374 68,5% 41.249.438 18,9 59.941.373 18,4-18.691.935 68,8% 53.830.886 30,5 71.867.475 19,9-18.036.589 74,9% 56.874.830 5,7 81.915.401 14,0-25.040.571 69,4% 67.257.484 18,3 93.159.462 13,7-25.901.978 72,2% 78.072.788 16,1 106.775.443 14,6-28.702.655 73,1% 95.273.183 22,0 121.997.301 14,3-26.724.118 78,1% 2011 59.986.488 68.316.134-8.329.646 87,8%
TABLO AFY6- SOSYAL GÜVENLİK KURUMU PRİM GELİRLERİ, EMEKLİ AYLIĞI VE SAĞLIK ÖDEMELERİ TABLE 6- PREMIUM REVENUES, PENSION AND HEALTH PAYMENTS OF SSI Bin TL - Thousand TL Yıllar Years Devlet Katkısı Hariç Prim Gelirleri Premium Revenues Değişim Oranı (%) Rate of Change Emekli Aylığı Ödemeleri Pension Payments Sağlık Ödemeleri Health Payments Toplam Ödeme Total Payments Prim Gelirlerinin Emekli Aylıklarını ve Sağlık Ödemelerini Karşılama Oranı Compensation Rate Of Pension and Health Payments By Premium Income 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 6.575.348 6.756.700 2.633.552 9.390.252 70,0% 9.739.521 48,1 10.696.600 4.575.995 15.272.595 63,8% 14.821.913 52,2 16.687.400 7.629.027 24.316.427 61,0% 21.178.426 42,9 25.174.200 10.661.718 35.835.918 59,1% 27.423.790 29,5 30.660.700 13.150.129 43.810.829 62,6% 30.882.405 12,6 38.537.100 13.607.884 52.144.984 59,2% 41.619.875 34,8 45.075.855 17.666.674 62.742.529 66,3% 44.051.735 5,8 52.311.728 19.983.613 72.295.341 60,9% 54.546.453 23,8 59.136.539 25.345.913 84.482.452 64,6% 54.579.182 0,1 68.603.972 28.810.684 97.414.656 56,0% 66.912.858 22,6 78.957.499 32.508.883 111.466.382 60,0% 2011 42.360.794 44.168.713 18.191.398 62.360.110 67,9%
Özet Kamu sağlık hizmetlerinin çökertilmesi Özel sektöre daha fazla yer açılması Kamu kaynaklarının desteğiyle finansman sağlanması Yurttaşın cebinden giderek artan biçimde bu finansmanın desteklenmesi «Kar maksimizasyonu»