PANİK BOZUKLUĞUNDA ALT TİPLER KLİNİK YANSIMALARI Dr. Şebnem Pırıldar Ege Psikiyatri AD.
Panik Bozukluğu Panik atağı Beklenti anksiyetesi Agorafobi Çarpıntı Terleme Titreme Nefes darlığı Soluğun kesilmesi Göğüs ağrısı Bulantı, karın ağrısı Baş dönmesi Derealizasyon ve depersonalizasyon Çıldırma korkusu Ölüm korkusu Parestezi Üşüme, ateş basması EN AZ DÖRDÜ Panik atağı ardından en az bir ay süre ile yeni atak olacağına ilişkin kaygı Atakların olası olumsuz sonuçlarına ilişkin üzüntü Ataklara ilişkin davranış değişikliği Panik atağı durumunda Yardımsız kalabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği endişesi ile belirli yerlerde bulunmaktan kaçınma
Panik Bozukluğu Panik atağı Beklenti anksiyetesi Agorafobi Çarpıntı Terleme Titreme Nefes darlığı Soluğun kesilmesi Göğüs ağrısı Bulantı, karın ağrısı Baş dönmesi Derealizasyon ve depersonalizasyon Çıldırma korkusu Ölüm korkusu Parestezi Üşüme, ateş basması EN AZ DÖRDÜ Panik atağı ardından en az bir ay süre ile yeni atak olacağına ilişkin kaygı Atakların olası olumsuz sonuçlarına ilişkin üzüntü Ataklara ilişkin davranış değişikliği Panik atağı durumunda Yardımsız kalabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği endişesi ile belirli yerlerde bulunmaktan kaçınma
Klinik alt tipler panik atak belirtilerindeki farklılıklara dayalı Etiyolojik farklılıklara dayalı PB alt türleri söz konusu değil
Solunumsal olan ve olmayan alt tip Bilişsel panik ataklar Korkusuz panik atakları Vestibüler alt tip Gece gelen panik atakları (nocturnal panik) Durumsal panik ataklar
Solunumsal Alt Tip
Hiperventilasyon Ley 1985 Yanlış boğulma alarmı Klein 1993
Hiperventilasyon, CO2 inhalasyonu Hipokapni Alkolaza bağlı otonomik uyarılma Boğulma alarmı Solunum sistemi Otonomik belirtilerin katastrofik yorumlanması Korku yolaklarının aktivasyonu Korku, anksiyete Nörotransmitter sistem hiperventilasyon PANİK
PB olgularda %5 CO2 ile hiperventilasyon olguların %58 inde panik atakları tetikliyor Gorman ve ark. 1984 PB hiperventilasyon ve solunumsal uyarıcılara duyarlılık fazla
Hiperventilasyon bulguları ile panik atak bulguları örtüşüyor Anestezi Parestezi Ataksi Tremor Tinnitus Ekstremitelerde soğukluk Ellerde terleme Sersemlik Bilinç kaybı Görme bozuklukları Baş ağrısı Göğüs ağrısı
Solunumsal Alt Tip 1108 PB olgusunun panik atak belirtileri Boğulma hissi Nefes darlığı Göğüs ağrısı ve huzursuzluk Uyuşukluk karıncalanma hissi 4 belirti Ölüm korkusu, delirme korkusu Briggs ve ark. 1993 Br J psychiatry 163:201-9
Faktör analitik çalışmalar Kardiyorespiratuvar belirtiler çarpıntı nefes darlığı, boğulma hissi göğüs ağrısı, huzursuzluk uyuşukluk, karıncalanma hissi ölüm korkusu Meuret ve ark. 2006 J Psychiatry Res (40):520-2 Briggs ve ark. 1993 Br J psychiatry 163:201-9
Klinik örneklemde olguların %30-65 i solunumsal alt tip Freire ve ark. 2007 Psychiatry Res. 152:287-91 Nardi ve ark. 2002 Can J psychiatry 47:685-6
1108 PB olgusunun panik atak belirtileri Solunumsal belirtilerin görüldüğü olgularda spontan ataklar daha fazla imipramine yanıt daha iyi, bu belirtilerin görülmediği olgularda durumsal ataklar daha fazla alprazolama yanıt daha iyi Briggs ve ark. 1993 Br J psychiatry 163:201-9
Solunumsal alt tipte CO2 uyarımı ile panik atak daha fazla solunumsal alt tip %43.4 solunumsal olmayan alt tip %33.3 Anksiyete duyarlılığı daha yüksek Agorafobi daha fazla Nardi ve ark. 2004 Psychopathology 37:29-35 Nardi ve ark. 2006 Psychiatry Res 142:201-8 Biber ve Alkın 1999
Aile Öyküsü Solunumsal alt tipteki olgular ya da şiddetli solunumsal belirtileri olan olgularda ailede panik bozukluğu daha fazla Bu olgularda ailede ruhsal hastalık daha fazla Perna ve ark 1996 Am J psychiatry 153:1060-4 Nardi ve ark. 2003 Psychiatry Res 2003120:283-93
Panik bozukluğu olguları ve 1. derece yakınlarının hiperventilasyon ve CO2 uyarımı ile doğrudan değerlendirildiği araştırma bulguları desteklemiyor Nardi ve ark. Braz J Med Biol Res 2000;33:1317-23 Perna ve ark. Am J psychiatry 1995;152:623-5
Eş Tanı Solunum belirtileri ön planda olan olgularda astım bronşit gibi solunum sistemi hastalıkları daha fazla Meuret ve ark. 2006 J Psychiatry Res 40:520-7 Van Beek ve ark. 2003 Psychiatry Res 2003;125-30
Duygudurum bozuklukları ve solunumsal alt tip ilişkisi? distimi depresyon Solunumsal alt tip tüm anksiyete bozuklukları ile ilişkili Goodwin ve ark Depression Anxiety 2002;15:69-74 Bovassa ve ark. Comprehens Psychiatry 1999;40: 469-77
Klinik özellikler Hastalık başlangıç yaşı, gidiş Solunumsal alt tipte başlangıç yaşı erken Freire ve ark. Psychiatry Res 2008; 157:307-310 Solunumsal alt tipte başlangıç geç olarak bildiren çalışmalar Nardi ve ark. Psychiatr Res 2003;120:283-93 Solunumsal alt tipte hastalık süresi uzun, hastalık daha şiddetli Onur ve ark. Depress Anxiety 2007;24:479-86 Meuret ve ark. 2006 J Psychiatry Res 40:520-7
Tedavi Yanıtı Solunumsal alt tipte imipramin yanıt daha iyi Briggs ve ark. Br J Psychiatry 1993; 163:201-9 Solunumsal PB de tedaviye yanıt daha hızlı (8 hafta) nortriptiline ve klonazepama yanıt 12 hafta ve 1 yıl sonunda benzer Nardi ve ark. Psychiatry Res. 2003; 120:283-93 Nardi ve ark. Psychiatry Res 2005;137:61-70 Solunumsal olan ve olmayan alt tipte klonazepama yanıt farklı değil Kircanski ve ark. Depress and Anxiety 2009; 24:479-86
Alt Tipler stabil mi? Solunumsal alt tip Geçişi etkileyen faktörler? Solunumsal olmayan alt tip Nay ve Kendler 2012
Korkusuz Panik Atakları
Kardiyak bir nedene bağlı olmayan göğüs ağrısı yakınması olanlarda ölme korkusu çıldırma kontrolünü kaybetme korkusu olmaksızın PB Korkusuz panik bozukluk Beitman ve ark. 1987,1990
Bilişsel belirtiler ya da öznel korku olmaksızın özellikle göğüs ağrısı şikayeti ile kardiyolojiye başvuran olgularda tanımlanmıştır Panik bozukluğunun tıbbi hastalardaki bir değişkeni?
Panik ataklarda %20-40 kontrolünü kaybetme, çıldırma ve ölüm korkusu gibi bilişsel belirtiler bildirilmiyor geriye dönük değerlendirme hatırlama güçlüğü? Kushner MG ve Beitman BD Behav Res Ther 1990;28:469-79
Huzursuzluk var ancak ölüm korkusu ya da kontrolünü kaybedeceği korkuları yok Anksiyete göğüs ağrısı ile karakterizedir CO2 uyarma çalışmasında PB olgularında %11 oranında ve kliniği olmayan grupta %32 oranında korkusuz panik atak görüldüğü bildirilmiştir Schmidt ve ark. J anxiety Disord 2002;16:625-38 Forsyth ve ark. Behav Res Ther 2000;38:559-72
Prototipik panik ataklar Fizyolojik belirtiler şiddetli Öznel huzursuzluk şiddetli Bilişsel panik ataklar Fizyolojik belirtiler hafif Öznel huzursuzluk şiddetli Korkusuz panik ataklar Fizyolojik belirtiler şiddetli Öznel huzursuzluk hafif Schmidt ve ark. J anxiety Disord 2002;16:625-38 Forsyth ve ark. Behav Res Ther 2000;38:559-72
Diğer tıbbi servislere başvurma oranı yüksek Tedaviye başvurma oranı düşük İki yıllık izlemde işlevsellik ve hastaneye yatış oranları farklı değil Fleet ve ark. Psychosomatics 2000;41:311-20
Aile Öyküsü??? Korkusuz panik ataklar ile prototip panikler arasında 1. derece akrabalarında PB görülme oranı farklı değil Beitman ve ark. Project. J Psychiatr Res1993;27:35-46
Eş tanı Korkusuz panikte eştanı oranı daha düşük Agorafobi ve özgül fobi daha az Depresyon daha az oranda, ancak tedaviye başvuran olgularda fark saptanmamış Kardiyak hastalık ve göğüs hastalıkları bakımından fark saptanmamış Fleet ve ark. Psychosomatics 2000;41:311-20 Chen ve ark. J Affect Disord 2009;112:273-8
Klinik özellikler Hastalık başlangıç yaşı benzer Hastalık şiddeti, işlevsellik, yaşam kalitesi benzer Schmidt ve ark. J Anxiety Disrd 2002; 16:625-38 Chen ve ark. J Affect Disord 2009;112:273-78 Bringage ve arkpsychosomatics 2004;45:69-79
İki yıllık izlemde fark ortadan kalkıyor Korkusuz panikler Prototip paniklere dönüyor Fleet ve ark. Psychosomatics 2000;41:311-20
Tedaviye yanıt farklı değil ancak korkusuz panikler tedaviye daha az başvuruyor Beitman ve ark. Project. J Psychiatr Res1993;27:35-46
Bilişsel Panik Atakları
Somatik ve fizyolojik uyarılma belirtileri olmaksızın aşırı korku ve huzursuzluk Fiziksel belirtilerin varlığı PB un diğer anksiyete bozukluklarından ayırıcı tanısında önemli Tanı kriterleri net değil Tanı zor olabilir
Fizyolojik uyarılma ile panik bozukluğu olgularında %37 sağlıklı kontrollerde %26 Fizyolojik ve elektrodermal yanıt düşük Öznel huzursuzluk ve zorlanma fazla Forsyth JH ve ark. Behav Res Ther 2000;38:559-72 Schmidt ve ark. J Anxiety Disord 2002;16:625-38
Faktör analitik çalışmalar Bilişsel boyut Kontrol kaybı Çıldırma Gerçekliği kaybetme Gerçekdışılık hissi Meuret ve ark. 2006 J Psychiatry Res 40:520-7
Eş tanı Erken başlangıçlı panikte (20 yaş öncesi) ilk panik atakla ilgili şiddetli korku ve anksiyete bildiren olgularda eksen I eş tanı oranı daha yüksek depresyon, bipolar bozukluk madde kullanım bozukluğu, intihar düşünceleri Goodwin v ark Psychiatr Res 2002;109:71-9
Aile öyküsü Başlangıç yaşı??? Tedavi yanıtı
Vestibüler Alt Tip
Tanı kriterleri net değil başdönmesi ve dengesizlik
PB olgularında vestibüler belirtiler daha fazla Olguların %50-85 i panik atak sırasında başdönmesi tanımlıyor Faktör analitik çalışmalar karma somatik faktör başdönmesi, bulantı, terleme, sıcak basması ayrıca vestibüler belirti faktörü Jacob ve ark. Am J psychiatry 1996;153:503-12 Jacob ve ark. Am J Psychiatry 1985;142:715-20 Meuret ve ark. 2006 J Psychiatry Res 40:520-7 Segui ve ark. Acta Psychiatrica Scand 1998;97:272-7
Panik atak sırasında değil panik ataklar arasında başdönmesi belirleyici Jacob ve ark. Am J Psychiatry 1985;142:715-20 Tecer ve ark. J Psychosom Res 2004;57:177-82
Eş Tanı Depresif belirtiler daha fazla Panik bozukluğu tanısı olmayan olgularda başdönmesi distimi ve depresyon ile ilişkili Panik bozukluğunda vestibüler belirtilerle vestibüler bozukluklar birlikte görülüyor Kroenke ve ark. J Gen Intern Med 1993;8:530-35 Tecer ve ark. J Psychosom Res 2004;57:177-82 Asmundson ve ark. J Psychosom Res 1998;44:107-20 Teggi ve ark. Acta Otorhinolaryngol Ital 2007;27:243-47
Baş dönmesi panik ataklar sırasında bildirilen en şiddetli yakınma katastrofik bilişler (kontrol kaybı, bayılma, ölüm korkusu) ile ilişkili agorafobi ile ilişkili Yardley ve ark. J Nerv Ment Dis 2001;189:321-7
Gece Gelen Panik atakları
Tetikleyici uyaran olmadan uykudan aniden korkuyla uyanma ve fizyolojik uyarılma belirtileri Olguların %40-70 inde en az bir kez %18-45 inde düzenli panik ataklar Craske ve Tsao. Sleep Med Rev 2005;9:173-84 Genellikle diurnal atalarla birlikte az sayıda hasta belirgin gece panikleri tanımlıyor Kircanski ve ark. Depression and Anxiety 2009; 26:878-87
Ayırt edici polisomnografi bulgusu yok Genellikle non-rem döneminde evre II sonu ve evre III başında görülür Evre 4 te görülen gece terörü ve REM döneminde görülen kabus bozukluğundan farklıdır Craske ve Tsao. Sleep Med Rev 2005;9:173-84 Den Boer Human Psychopharmacol 1997;12:3-6
Panik bozukluğun daha ağır biçimi???
Gece gelen panik atakları olan olgularda klinik özellikler, hastalık gidişi, ailede ruhsal hastalık öyküsü ve tedaviye yanıt bakımından anlamlı fark saptanmamış Kircanski ve ark. Depression and Anxiety 2009; 26:878-87
Durumsal Panik Ataklar
DSM-IV panik ataklar Durumsal yatkınlık gösteren Durumsal Beklenmedik
Durumsal panik ataklar Tetikleyici ile karşılaşma ya da karşılaşma olasılığında ortaya çıkar sosyal fobi, özgül fobi Önceden kestirilebilir
Süreçte beklenmedik panik ataklar koşullanma Durumsal ya da durumsal yatkınlık gösteren
Diğer anksiyete bozukluklarında görülen durumsal ataklarla klinik belirtiler benzer ancak Panik bozukluğundaki durumsal panik ataklarda ölme korkusu, çıldırma korkusu ve parestezi belirtileri daha fazla görülür
Olası alt tiplere ilişkin kanıtlar güçlü değil Solunumsal alt tip ile ilgili bulgular daha güçlü Korkusuz panik, bilişsel panik ve vestibüler alt tip ile ilgili yeterli destekleyici bulgu yok
Çalışmaların kısıtlılığı Kişinin öznel ifadesine dayanıyor Hastaların belirtileri süreç içerisinde değişiyor, izlem çalışmaları yetersiz Belirtilere dayalı alt tip ayrımı yetersiz olabilir belki gruplaşma genetik ya da biyolojik başka bir faktör tarafından belirleniyor
Genetik heterojenite Farklı genler ortak fenotip Fenotipik heterojenite Aynı gen farklı fenotipler
Belirti alt tipleri yerine endofenotipleri tanımlama Endofenotiplerin hayvan deneyleri, nörobiyolojik, nörofizyolojik araştırmalar, stres yanıtı ve çevresel olaylarla fizyolojik uyarılmanın ilişkisinin araştırılması
Bulgular panik atak alt tiplerini tanımlamak için yetersiz ancak Klinik heterojeniteyi vurgulamak bakımından önemli
Panik atakların ortak özelliği yineleyici beklenmedik huzursuzluk ve sıkıntı verici
Etiyolojik farklılıklara dayalı PB alt türleri söz konusu değil Alt tiplerin varlığı genetik, nörobiyolojik, nörofizyolojik olarak desteklenirse işlevsel farklılıktan söz edilebilir Farklı tedaviler