DIfi KULAK YOLU VE ORTA KULAK LT HAPLARI

Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Solunum Yolu Enfeksiyonlar Sempozyumu 21 Ocak 2000, stanbul, s. 19-35 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu DIfi KULAK YOLU VE ORTA KULAK LT HAPLARI Doç. Dr. Mehmet Ada DIfi KULAK YOLU LT HAPLARI (EKSTERNAL OT T) Özellikle s cak, tropikal ülkelerde daha s k rastlan r. klimin, s cak ve nemli olmas, deniz ya da havuzda yüzme s kl d fl kulak yolu derisinde hastal n oluflumunu kolaylaflt r r. Temizlik veya baflka amaçlarla, d fl kulak yolunun suyla s k temas, pamuk uçlu kulak temizleme araçlar ile s k kulak temizleme al flkanl, d fl kulak yolu derisindeki sebase ve apokrin bezlerin koruyucu rol oynayan sekresyonlar n n ç kmas na sebep olur. Böylece, d fl kulak yolunun enfeksiyonlara karfl direncindeki ana faktör olan PH' n bozulmas na sebep olur. Timpanik membran n (TM) d fl keratinize epiteli ve d fl kulak yolunun d fl tabakas migrasyon özelli ine sahiptir, bunun sonucunda d fl kulak yolu girifline do ru olan bu hareket serumen ve küçük kirleri d flar tafl yarak yüzeyin temizlenmesini ve yenilenmesini sa lar. Bu sebeple, pamuk uçlu veya benzeri kulak temizleme araçlar n n kullan m sak ncal d r. S n fland rma ve tedavi D fl kulak yolu derisi hastal klar ; akut diffüz, fronküler, ekzamatöz ve mikotik eksternal otittir. Bafllang çta, bir dermatozis oluflur, enfekte olarak eksternal otitis geliflir. D fl kulak yolunda bir enfeksiyon, bir etyolojik ajana ya da tedavide kullan lan topik bir ilaca ekzamatöz bir reaksiyon olarak meydana gelebilir. Hastan n hikayesi ve dikkatli bir muayene hastal k sebebini ortaya koyar. Akut diffüz eksternal otit Akut diffüz eksternal otit, hiperemi, ödem ve pürülan eksüda ile karakterize d fl kulak yolu derisinin diffüz enfeksiyonudur. Enfeksiyon ilerledikçe, d fl kulak yolu lümeninde bariz bir daralma meydana gelir ve mastoidite ben- 19

ADA, M zer flekilde retroauriküler bölgeye uzanabilen ödem ve hiperemi ile karakterize bir selülit oluflabilir. Esas belirti a r d r, genellikle fliddetlidir, pinna hareket ettirildi inde a r artar, buna karfl l k otomastoiditte kulak kepçesi hareket ettirildi inde a r de iflmez. flitme hafifçe azal r ve a r l lenf nodlar olabilir. Enfeksiyondan sorumlu organizma s kl kla Pseudomonas aeruginosa d r (yeflilimsi pürülan ak nt ile karakterizedir). Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis ve Escherichia coli di er rastlanan organizmalard r. Tedavide, topikal kulak damlalar kullan l r, antienflamatuar etkileri ile olay düzelttiklerinden dolay kortizonlu antibiyotikler tercih edilir. Polymixyn B, neomycin ve kloramfenikol, siprofloksasin ve gentamisin en s k kullan lan antibiyotiklerdir. Daha ciddi vakalarda, enflamasyon retroauriküler bölgeye ilerledi inde, sistemik antibiyotikler kullanmal y z. Seçilebilecek antibiyotikler, amoksisilin, amoksisilin/ potasyum klavulanat ya da sefalosporinlerdir. Baz hekimler, önce d fl kulak yoluna küçük bir parça pamuk ya da merosel yerlefltirirler ve sonra onun üzerine kulak damlalar damlat rlar. Böylece damlalar kanal duvar na daha uzun temas eder. Fronküler eksternal otit Fronküler eksternal otit, d fl kulak yolu (DKY) 1/3 d fl k sm ndaki k l foliküllerinde lokalize bir enfeksiyondur ve genellikle Staphylococcus aureus sorumludur. Küçük bir abse d fl kulak yolunda k l n oldu u fibrokartilajinöz bölgede oluflur. Muayenede, s n rl bir ödem, otoskop kullanmay önleyecek fliddette, dokunmakla son derece a r l bir tablo vard r. Olay n ilerlemesi ile, ödem bu bölgenin gerisine yay labilir ve abse h zl bir flekilde büyüyebilir. A r esas belirtidir ve iflitme hafifçe azal r. Diffüz eksternal otitte oldu u gibi aurikulan n manipülasyonu ile a r n n artmas, orta kulak enfeksiyonu ile ay r c tan s nda son derece faydal d r. Antibiyotikli kulak damlalar (neomycin ya da kloramfenikol), lokal s uygulamas ve aneljezikler absenin erken evrelerinde kullan l r. Abse büyür ve spontan rüptür meydana gelmezse, abse drene edilebilir; fakat nadiren uygulan r. Tekrar eden vakalarda sistemik antibiyotiklerin kullan lmas gerekir. Ekzamatöz eksternal otit Ekzamatöz eksternal otit, bir dermatit ya da ilaç gibi (örn. neomycin) bir ajana karfl bafllayan bir deri reaksiyonudur. Esas belirti kafl nt d r ve çok fliddetli olabilir. Otore bafllang çta suludur, sekonder enfeksiyon meydana gelirse pürülan olur. Fizik muayenede, aurikula konkas ve DKY giriflinde, hiperemi, ödem ve epitelyal deskuamasyon ile karakterize DKY lezyonlar, ka- 20

DIfi KULAK YOLU LTAHAPLARI (EKSTERNAL OT T S) buklu lezyonlar takiben seröz eksüda oluflumu izlenir. Tedavi, sekonder enfeksiyona karfl antibiyotikli (kloramfenikol ya da gentamisin) kortizonlu kulak damlalar na dayan r. lac n damlat lmas, aspirasyon ya da pamuk uçlu çubukla yap lan dikkatli bir lokal temizlik sonras yap lmal d r. Antihistaminik ürünleri kafl nt y rahatlatmak için faydal d r. Mikotik eksternal otit Baz fungus türleri, mikotik eksternal otite sebep olarak d fl kulak yolunu enfekte edebilirler. Bu hastal k, özellikle yüzmenin s k oldu u, s cak ve nemli bölgelerde s k görülür. Antibiyotikli kulak damlalar n n sürekli kullan m da mikotik eksternal otite sebep olabilir. En s k türler Aspergillus (A. niger ve A. fumigatus) ve Candida albicans d r. lk belirti, iflitmede azalma ve kulak t kan kl d r. Olay ilerledikce, d fl kulak yolu epiteli ve timpanik membranda enflamasyon vard r. leri evrelerde, a r genellikle kafl nt ve otore ile birliktedir. Otoskopide, enfeksiyon sebebi Candida albicans oldu unda beyaz miçel, Aspergillus niger oldu unda siyah, Aspergillus fumigatus oldu unda kahverengi miçeller görülür. Tedavide, fungus kolonilerinin dikkatli bir flekilde aspirasyonla ya da bir stile ucuna yerlefltirilmifl pamukla temizlenmesi önemlidir. Temizli in yukardaki metodlar kullanarak zor yap ld vakalarda, saline solüsyonu kula irrige etmek için kullan labilir. Fungus kolonilerini temizlemek iyileflme ve mikotik enfeksiyona ba l a r y rahatlatmak için önemlidir. Miconazole, tolciclate ve ketoconazole gibi antimikotikler krem losyon ya da likid olarak damla gibi kullan l r. Renksiz, thimerosal, 14 günden az olmamak üzere daha uzun bir süre kullanmak gerekir, karateristik miçeller bir hafta içinde kaybolsa dahi devam edilmelidir. AKUT OT T S MED A Tan m Akut otitis media (AOM), akut lokal iltihabi bir hastal n belirtileri ile birlikte orta kulakta s v varl olarak tan mlan r. Bu belirtiler, otalji ya da otore gibi AOM'ya spesifik ya da atefl gibi nonspesifik olabilir. AOM, orta kula n ve komflu boflluklar n (östaki tüpü, aditus, mastoid hücreler gibi) akut enflamatuar bir olay d r. AOM, nadiren tek bafl na meydana gelir. Genellikle, bir üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) sonras nda oluflur ve orta kula n kontaminasyonu östa- 21

ADA, M ki tüpü, hemotojenik ve/veya peritubal lenfatik yollar ile meydana gelir. Rinit, rinosinüzit, farenjit ve Waldeyer halkas n n viral ya da bakteriyel enfeksiyonlar otitis media s kl n artt ran nedenlerdir. Etyolojisine göre, AOM üç flekilde olabilir; Viral ÜSYE'una sebep olan virüsler: ADN virüs, RNA virüs, Coksackie, Mixovirus lerdir. Genellikle iyileflme süresi 5-7 gündür. Viral AOM, genellikle orta fliddette bir otalji ve düflük bir atefl ile karakterizedir, viral bir ÜSYE ile birlikte ya da sonras nda meydana gelir. Hastan n genel durumu iyidir, otoskopide genellikle timpanik membran pars tensa bölümünde yayg n hiperemi vard r. K sa sürelidir ve genellikle rezolüsyon komplikasyonsuz tamamlan r. Büllöz mirenjit Cocksakie, Herpes virus ve Mixovirus virüs grubunun oluflturdu u otitis media'n n özel bir fleklidir. 24-48 saat içinde h zl geliflir, fliddetli otalji vard r, bu belirtileri bazen berrak renkte bir otore takip eder. Otoskopide, yayg n bir hiperemi, timpanik membranda, d fl kulak yolunda ve jukstatimpanik bölgede büllöz veziküller gözlenir. Bu büllerin pamuk uçlu portkoton ile patlat lmas a r y çok azalt r. Viral sebepli AOM tedavisi semptomatiktir; analjezikler, nazal dekonjestanlar ve lokal s tatbiki ço unlukla yeterlidir. Bakteriyel Genellikle Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ya da Moraxella catarrhalis (önceden Branhamella catarrhalis) sebeptir. yileflme süresi ço unlukla 1-2 haftad r. Çocukluk ça n n en s k rastlanan kulak hastal - d r. Ayaktan tedavi edilen hastal klar grubunun en s k görülenlerindendir. Patoloji Bakteriyel AOM patolojisinde özellikle orta kulak mukoperiostu etkilenir; ödem, vazodilatasyon, submukozan n bakteriyel invazyonu ile polimorfonüklear nötrofillerle birlikte eksüda sal n m mevcuttur ve esas olarak orta kulak ve östaki tüpü mukozas nda düzensizlik vard r. Daha ileri vakalarda, enfeksiyon yay l r ve mastoid hücrelerde de inflamasyon meydana gelir. Östaki tüpündeki disfonksiyon nedeniyle orta kulak bofllu unda mukopü birikir. Bakteriyoloji AOM da en s k rastlanan mikroorgonizmalar s ras yla flu flekildedir; 22

DIfi KULAK YOLU LTAHAPLARI (EKSTERNAL OT T S) Streptococcus pneumoniae (% 20-40), Haemophilus influenzae (% 15-30) ve Moraxella catarrhalis (% 10-15). Tüm dünyada, Haemophilus influenzae (% 30-50) ve Moraxella catarrhalis (% 90-100)'in aminopenisilinlere direnç gösteren betalaktamaz üreten flufllar nda art fl rapor edilmifltir. Streptococcus pneumoniae'da penisiline dirençli sufllardaki art fl birçok ülkede son zamanlarda rapor edilmifltir, bu direncin kayna penicillin binding protein'lerdir (PBP). Klinik Bakteriyel AOM da klinik tablo bakterinin virülans na, kona n direncine ve enfeksiyonun yay l m na göre de iflir. Bakteriyel otitis media da otoskopide 7-14 gün süresince birbirinden farkl devreler izlenir; Hiperemi: Otitin bafllang ç dönemidir, atefl ve otalji belirtileri görülür. Otoskopide, timpanik membranda de iflik derecelerde hiperemi izlenir. Genellikle 1-2 gün sürer. Eksüdasyon: Otalji ve atefl daha fliddetli görülür, de iflik derecelerde toksemik tablo oluflur. Otoskopide, orta kulak kavitesinde mukopü birikimi, bombelik oluflumu, ödem ve timpanik membranda opasifikasyon izlenir. Genellikle 2-3 gün içinde oluflur. Süpürasyon: Otalji ve atefl azal r, d fl kulak yoluna otore meydana gelir. Bafllang çta serosanguinözdür, sonra mükopürülan olur ve kokusuzdur. Otoskopide, d fl kulak yolu temizli i yap ld ktan sonra, küçük nokta fleklinde perforasyonlu bir timpanik membran görülür ve genellikle burdan pulsatil karakterde bir mükopü'nün geldi i (Scheibe's sign) izlenir. Bu devre en uzun devredir ve 4-8. güne kadar devam edebilir. Süpürasyon devresi sonras nda AOM vakalar n n (% 80) büyük bir k sm rezolüsyon dönemine geçer; di er k sm ise mastoidit ve komplikasyon dönemine girer. Mastoidit, enfeksiyöz ve enflamatuar olay n mastoid hücrelere yay lmas - d r. Bir otitis media ata s ras nda geliflen devrelerden biri olabilir. Çocukta, atefl, toksemi ve retroauriküler bölgeye yay lan tekrarlayan bir otalji vard r. Otore nadirdir, oldu unda yüksek vizkozitededir. Retroauriküler bölgenin muayenesinde, a r l ödem ve hiperemi vard r. D fl kulak yolu genellikle ödem ve hiperemi ile postero-superior ve jukstatimpanik bölgeye do ru yer de ifltirir. Timpanik membranda, bombelik üzerinde pulsatil ak nt l mikroperforasyonlar ve yüksek vizkozitede sekresyon görülür. Otitis media n n bu evresi kesin olarak tan nmal d r, çünkü ciddi komplikasyonlar mastoidit nedeniyle ortaya ç kar. Bazen hasta antimikrobiyal tedavi alt ndad r, o zaman dirençli bir mikroorganizmadan flüphe edilmelidir. 23

ADA, M Tan Timpanik membran arkas nda görülen bulan k ya da sar bir effüzyon ile birlikte, TM da k zar kl k ya da bombeleflme, orta kulaktan otore ya da kulak a r s gibi belirtiler genellikle tan y koydurur. Yukar daki belirtiler olmaks - z n sadece kulakla oynama AOM tan s için yeterli de ildir. Atefl AOM n n belirtisi olabilir, ancak kulak a r s veya timpanik membranda k zar kl k ya da bombeleflme gibi bulgular n herhangi birisinin yoklu unda, ateflin genellikle orta kulaktaki effüzyonla iliflkisi yoktur. Rinore, öksürük, bafla r s, irritabilite, anoreksi, kusma ya da ishal gibi belirtiler mevcut olabilir, ancak bu belirtilerde AOM ye özel de ildir. Pnömatik otoskopi, timpanik membran n dört özelli ini ortaya koyar; pozisyon, renk, geçirgenlik ve hareketlilik. Timpanometri, önce effüzyonun tespitinde, daha sonraki kontrollerde tekrar ve de otoskopi ile karfl laflt r lmas ile tedavinin etkinli ini belirlemede yard mc d r. Tedavi Bakteriyel akut otitis media medikal tedavisi flunlar içerir; Aneljezikler: Otitis media'n n evresine göre farkl fliddettedir. Acetaminophen ya da paracetamol deriveleri kullan labilir. Antimikrobiyaller: Amoksisilin, AOM bafllang c nda ilk tercih edilecek ilaçt r. Çünkü, Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae türlerinin ço una karfl aktiftir (hem in vivo hem de in vitro), çocukta emniyetle uzun süre kullan labilir ve fiyat düflüktür. Bütün bu avantajlar n yan nda beta-lactamase üreten mikroorganizmalar n art fl (Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis), Streptococcus pneumoniae'n n penisiline dirençli türlerinde art fl ile gelecekte bu seçim de iflebilir. Tedavide 72 saat içinde klinik cevap yetersiz olursa, ilaca karfl geliflen Streptococcus pneumoniae direnci ya da Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis taraf ndan beta-lactamase üretimi oldu u düflünülmelidir. Amoksisilin/potassium clavulanate ya da sefalosporinler gibi genifl spektrumlu antibiyotiklerle tedavi gereklidir. Penisiline allerjik hastalarda klaritromisin gibi makrolidler de bir opsiyondur. Parenteral seftriakson mastoiditli otitis media ve/veya komplikasyonlarda gerekir. Antibiyotik süresi 10 gün olmal d r. 10 günden fazla antibiyotik kullan mlar ; timpanik membran perforasyonlu otitis media'l larda, genel t bbi problemleri nedeniyle tedavi yetersizli inde yüksek riski olan ve kronik (ya da rekürren) otitis media'l çocuklarda tercih edilmelidir. 6 ay ile 2 yafl aras ndaki tedavi yetersizli i olan çocuklarda standart dozlarda tedavide risk artar. laca 24

DIfi KULAK YOLU LTAHAPLARI (EKSTERNAL OT T S) dirençli Streptococcus pneumoniae (DRSP) n n giderek artmas karfl s nda, amoksisilin standart dozlardan daha yüksek dozlarda emniyetle kullan labilir. Yüksek dozlarda, amoksisilin orta kulak s v s nda etkili konsantrasyonlara ulaflabilmekte, 40 mg/kg/gün'den 80 mg/kg/gün'e yüksek riskli hastalar için emniyetle artt r labilir. DRSP'li düflük riskteki hastalarda enfeksiyon için 40 mg/kg/gün dozda amoksisilin kullan labilir. Dirençli bir tür ile enfeksiyon geliflme riskini belirlemede gözönünde tutulacak faktörler son antibiyotik kullan m, yafl, krefl ve yaflan lan co rafi bölgeyi içerir. Örne in, 3 ayd r antibiyotik kullanmam fl 2 yafl ndan büyük ve krefle gitmeyen hastada standart dozda amoksisilin kullan m uygundur. Antihistaminikler/Dekonjestanlar: Klinik araflt rmalarda AOM n n herhangi bir evresinde bu ilaçlar n yararl etkisine ait bir bulguya rastlanmam flt r. Miringotomi ya da Timpanosentez ve orta kulak s v s n n aspirasyonu, a r dan dolay ileri derecede huzursuz bir çocukta a r y (otalji) azalt r. Miringotominin AOM'daki endikasyonlar flunlard r; 1) fiiddetli hastal olan ya da toksik görünen hastalar 2) Antibiyotik tedavisi olan bir hastan n AOM ata geçirmesi. 3) Hastal n bafllang c nda uygun tedaviye bafllanmas na ra men AOM da ilerleme varsa, mastoidit veya süpüratif komplikasyonlar meydana gelirse. 4) Klinik ve otoskopik muayenede antibiyotik tedavisine yetersizli in tespiti, tam de erlendirmenin yap lamad bakteriyolojik araflt rman n gerekli oldu u durumlarda. 5) mmün yetmezlikli veya yenido an çocuklarda hastal k etkeni olarak nadir görülen mikroorganizmalara rastlanabilir. Miringotomi ve aspirasyon gereklidir. 12 ay n üzerindeki çocuklarda miringotomi hastanede ve tercihen genel anestezi alt nda yap lmal d r. Bebeklerde bu prosedür topikal anestezi alt nda, özellikle a r y azaltmak için, eksüdatif fazda yap lmal d r. Miringotomi ve orta kulak s v s n n aspirasyonu ayn zamanda bakteri kültürü ve antibiyotik duyarl k testlerinin yap labilmesine olanak sa lar. Sekel Çocukluk ça nda bakteriyel AOM n n en s k sekellerinden biri sekretuar otitis media'd r. Normal olarak AOM ata nda sonra 2 ile 8 hafta aras nda orta kulakta effüzyon devam edebilir. Hasta 2 haftada bir otoskopik bulgular 25

ADA, M tam normale dönene kadar takip edilmelidir. Semptomlar tekrar ederse daha genifl spektrumlu antibiyotiklerle yeni bir kür tedavi gerekir, buna ra men tedavi yetersiz kal rsa miringotomi ve orta kulak s v s n n aspirasyonu yap lmal d r. NEKROT ZAN AKUT OT T S MED A Nekrotizan AOM, B gubu hemolitik streptokok ve/veya Streptococcus pneumoniae nedeniyle meydana gelir. 1-2 günde h zl bir ilerleme ile karakterizedir. Timpanik membranda ve kemikçiklerde harabiyet yapar. yi beslenmemifl, debil ve afl lanmam fl çocuklar genel ekzantomatöz hastal klara (k zam k, suçiçe i, k zam kç k gibi) yatk nd rlar. Bu durum kronik otitis media etyolojisinde önemli bir yer tutar. Nekrotizan akut otitis media h zl ca geliflir; hastada yüksek atefl, otalji ve muko-sanguinöz otore ile birlikte ekzantomatöz hastal k mevcuttur. Otoskopide, de iflik büyüklükte timpanik membran pars tensa bölümünde perforasyon izlenir, genellikle pulsatil ve kokulu bir ak nt vard r. Kötü koku bakteriyel osteitis sonucudur. Çocuk hastaneye yat r lmal ve 4 saatte bir IV prokain penisilin tedavisine al nmal d r. Nekrotizan otitis media sekeli, süpürasyonlu ya da süpürasyonsuz TM pars tensa s nda perforasyon, kronik otitis media, iflitme azl, lisan ve iletiflim bozukluklar ve orta kulakta kronik enflamatuar olay n sebep oldu u tedrici komplikasyonlard r. SEKRETUAR OT T S MED A (SOM, EOM) REKÜRREN OT T S MED A (ROM) ABD'de her y l orta kulak enfeksiyonlar tedavisi için yaklafl k 30 milyon çocuk muayene olmaktad r. Yine ABD'de otitis media tedavisinde yaz lan antibiyotik reçeteleri, ayaktan tedavide yaz lan tüm antibiyotik reçetelerinin %38 ini oluflturmaktad r. ABD'de FDA çal flmalar na göre otitis media tedavisi için yaz lan reçetelerin %42 sinin 10 yafl n alt ndaki çocuklar için oldu u rapor edilmifltir. Otitis media s kl ndaki art fl sebebi çok aç k de ildir. Baz görüfller, bunun çocuk bak m yuvalar n n s kl n n art fl ile orant l oldu unu ileri sürmüfltür. Akut otitis media (AOM), sekretuar otitis media (SOM) [ya da effüzyonlu otitis media (EOM)], çocukluk ça n n en s k rastlanan hastal klar d r. Örne in, ABD'de t p merkezlerine yap lan çocuk hastal klar baflvurular n n %33 ünü oluflturmaktad r. Bu oranlar otitis media'y önemli bir halk sa l problemi yapmaktad r. Çünkü, hastal k çocu u, aileyi ve t bbi yard m sistemini büyük oranda etkiler. 26

DIfi KULAK YOLU LTAHAPLARI (EKSTERNAL OT T S) Tan m Otitis media'n n bafllang c nda fizyopatoloji ortak olmakla birlikte, daha sonra geliflen otitis media formlar klinik olarak birbirinden ayr lmaktad r. Bu yüzden, AOM tan m n tekrarl yoruz; Akut otitis media (AOM), orta kula n bir enflamasyonudur ve çocuklarda görülen en s k kulak rahats zl d r. A r, atefl gibi belirtiler ile, orta kulakta s v ile karakterize, orta kulak mukozas n n eksüdatif enflamasyonudur. Sekretuar otitis media (SOM) [Effüzyonlu otitis media (EOM)], akut enfeksiyon bulgular olmaks z n, orta kulakta s v varl ile karakterizedir. Rekürren otitis media (ROM), AOM epizodlar n n s k tekrarlanmas ile karakterizedir. Baz çocuklar, otitis media ya di er çocuklara göre daha yatk nd rlar. 6 ay içerisinde 3 ya da daha fazla AOM veya 12 ay içerisinde 4 ya da daha fazla AOM geçiren k z ya da erkek çocuk, otite e ilimli çocuk (otitis prone child) olarak tan mlan r. Epidemiyoloji nsidans ve risk faktörleri Otitis media oldukça yayg n bir hastal kt r, yüksek morbidite ve düflük mortalitiye sahiptir. Yaklafl k tüm çocuklar n %75'i 5 yafl ndan önce en az bir kez otitis media ata geçirmifltir ve yaklafl k %30'u 3 yafl ndan önce 3 ya da daha fazla AOM ata geçirir. Bunlar n %10 unda orta kulak effüzyonu en az 8 hafta devam etmeye e ilimlidir. Cinsiyet: Erkek çocuklar k z çocuklar na nazaran otitis media geliflimine daha e ilimlidirler. Mevsimsel de ifliklikler: Otitis media insidans k fl aylar nda yükselir ve yaz aylar nda düfler. Bunun sebebi genellikle k fl aylar nda artan üst solunum yolu enfeksiyonlar d r. Yafl: Otitis media 6 ay ile 18 ay aras nda daha s k meydana gelir ve otitis media n n ilk epizodu genellikle çocuk 6 ayl kken meydana gelir. Bir çocuk ilk otitis media ata n ne kadar erken geçirirse rekürren otitis media ya sahip olma flans o kadar yüksektir. Irk: Baz etnik gruplarda otitis media daha s k görülür; Eskimolar, Amerikan yerlileri ve Avustralya yerlileri. Krefl: Finlandiya da, Alho otitis media risk faktörlerini belirlemek için neonatal dönemden 2 yafl na kadar 2.512 çocukta inceleme yapm flt r. Sonuçta, 27

ADA, M kreflin otitis media oluflumunda, s kl nda en güçlü risk faktörü oldu unu bildirmifltir. Otit hikayeli k z ve erkek kardefller: Boston dan Teele ve ark. do umdan 7 yafl na kadar 877 çocukta yapt klar incelemede genetik predispozisyon olarak kardefllerinde ROM hikayesi olmas n n, bir çocukta otitis media geliflimi için çok önemli bir risk faktörü oldu u sonucuna vard lar. Anne sütü ile k sa süre beslenme: Alho, 3 ila 6 aydan daha az süre anne sütü ile beslenmenin otitis media gelifliminde çocuk için bir di er önemli risk faktörü oldu unu belirlemifltir. Pukander de, otitis media ile k sa süre anne sütü ile beslenme aras nda iliflki bulmufltur. Bir y l anne sütü ile beslenen çocuklar, do umdan itibaren ya da bir ayl ktan beri flifle sütü ile beslenen çocuklara nazaran anlaml olarak daha az otitis media olmaktad rlar. AOM dahil, enfeksiyonlara karfl anne sütü ile beslenmenin koruyucu etkisi, konak direnç faktörlerinin esas bölümünü oluflturur. Biberonla beslenme pozisyonu: Çocukta östaki tüpü daha k sa ve eriflkine göre daha horizontaldir (tüp eriflkinde horizontal plana göre 45 derece iken çocukta bu 10 derecedir). Bundan dolay çocuk yata nda horizontal olarak beslendi inde, s v lar n reflü sonucu orta kula a girmesi kolaylafl r. Evde sigara içilmesi: Stahlberg, otitis media l çocuklar ile evde anne-baban n sigara içimi aras nda anlaml bir iliflki bulmufltur. Sigara duman, goblet hücrelerinde müköz hipersekresyonla, hiperplaziye sebep olur, ayn zamanda mukosilier transportu bozabilir. Allerji: Otitis media da allerjinin rolü üzerindeki tart flma devam etmektedir. Alho'nun Finli çocuklarda yapt çal flmada, allerji ile otitis media aras nda önemli bir iliflki olmad bulunmufltur. Di er taraftan, Tainio bir çal flmas nda, allerjinin ROM'lu çocuklarda önemli bir risk faktörü oldu unu belirlemifltir. Bütün çal flmalar, otitis media geliflimi için çocukta bir risk faktörü olarak allerjinin rolünün bariz olmad n gösterir. Patogenez Otitis media etyolojisi multifaktöryeldir. En önemli etyolojik faktörler, östaki tüpü disfonksiyonu, enfeksiyöz ajanlar olarak mikroorganizmalar ve immünolojik hastal klard r. Östaki tüpü disfonksiyonu Östaki tüpü (ÖT), orta kula (OK), nazofarenkse (NF) ba layan bir osteokartilajinöz tüptür. Östaki tüpü, aç lmas n sa layan tensor veli palatini ka- 28

DIfi KULAK YOLU LTAHAPLARI (EKSTERNAL OT T S) s ile çevrelenmifltir. Down sendromu ve yar k damak gibi kongenital durumlarda peritubal kas n disfonksiyonu nedeniyle ROM ve SOM predispozisyonu söz konusudur. Östaki tüpü genellikle kapal d r ve sadece yutma, esneme ve aks rma s ras nda aç l r. Üç fonksiyonu vard r: 1. Orta kula n ventilasyonu 2. Tubal temizlik (müsküler ve silier) 3. Orta kula n korunmas SOM geliflmifl olan bir çocukta patoloji, orta kula n havalanmas n sa layan östaki borusunun yetmezli idir. SOM gelifliminde s ras yla flunlar meydana gelir: 1. Enflamasyon (prostoglandinler E2 ile orta kulakta effüzyona sebep olur.) 2. Östaki tüpünün silier aktivitesi orta kulaktan s v drenaj n bozar 3. Orta kulakta negatif bas nç silier klirensi azalt r ve orta kulakta effüzyon retansiyonunu artt r r. Mikrobiyoloji Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis otitis media da en s k görülen mikroorganizmalard r. Streptococcus pneumoniae en s k rastlanan mikroorganizmad r ve AOM vakalar n n % 20-40 ndan sorumludur. 3,6,14, 18, 19 ve 23 serotipleri en s k Otitis media' ya sebep olanlar d r. Antipnömokokal afl lar ile afl lanm fl çocuklarla, otitis media'l çocuklarda yap lan çal flmalarda, Koskela, tüm pnömokok tiplerinde ortak bir hücre duvar komponenti olan polisakkarid kapsüle antikor cevaplar n de erlendirdi. Serotip 6 ve 9 a karfl düflük derecede spesifik antikor cevab gözlenmifltir. Bunun ROM etyolojisinde muhtemel bir neden olabilece ine inan lm flt r. Haemophilus influenzae AOM vakalar n n % 15 ila 30 undan sorumludur. Bu mikroorganizma kapsülünün varl na ya da yoklu una göre s - n fland r l r. Nontypable Haemophilus influenzae, Haemophilus influenzae'n n sebep oldu u otitis media n n büyük bir k sm ndan sorumludur. a'dan f' ye kadar enkapsüle 6 farkl tipi vard r. Haemophilus influenzae tip b menenjit, epiglottit, pnömoni, selülit ve süpüratif artrit gibi yüksek morbidite ve mortaliteye sahip hastal klardan sorumludur. Haemophilus influenzae tip b'ye karfl gelifltirilen HI-b afl s bu komplikasyonlar çok azaltm flt r. Çocukta, Moraxella catarrhalis AOM' da 3. en s k mikroorganizmad r. nsidans %15 olmakla beraber, yap lan son çal flmalarda insidansta art fl oldu- 29

ADA, M u vurgulanmaktad r. ABD'deki baz t p merkezlerinde ROM ve SOM vakalar n n %20'sinde Moraxella catarrhalis varl rapor edilmifltir. Di er önemli bir konuda otitis media'dan sorumlu mikroorganizmalar n antimikrobiyal ajanlara dirençleridir. Birçok ülkede artan say larda çal flmalar vard r. Birçok çeflit antibiyoti e geliflen dirençle birlikte, penicillin-bindingproteins (PBP) kaynakl Streptococcus pneumoniae'n n penisiline dirençli türlerinin prevalans nda art fl rapor edilmifltir. ABD'de Sih pnömokok kültürleri pozitif otitis media'l çocuklarda %20 penisilin direnci (PCN) ve %30 trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX) direnci rapor etmifltir. Hem Moraxella catarrhalis, hem de Haemophilus influenzae'da antibiyotikleri inaktif duruma çeviren, penisilin ve onun derivelerini hidrolize eden beta-lactamase oluflturabilirler. Literatürde, Haemophilus influenzae türlerinin %50'sinin, Moraxella catarrhalis'in %100'ünde otitis media tedavisinde problemlere yol açan beta-lactamase üretiminin oldu una dair yay nlar mevcuttur. SOM da bakteriyoloji: Pittsburgh' da, yaklafl k 4500 SOM'lu çocu un kula ndan yap lan aspirasyonlarda mikroorganizmalar n yaklafl k %30 kadar Haemophilus influenzae (%14), Moraxella catarrhalis (%8) ve Streptococcus pneumoniae (%7) gibi patojenler olarak bulunmufltur. Lim, 1829 SOM'lu çocukta aspirasyonlarda kültürü %51 oran nda pozitif bulmufltur. Haemophilus influenzae (%25), Moraxella catarrhalis (%16) ve Streptococcus pneumoniae (%13) oranlar nda saptanm flt r. 1992 de Sih, SOM'lu çocuklar n orta kulak effüzyonlar ndan yap lan kültürlerde ayn mikroorganizmalar belirlemifltir. mmünoloji SOM'da allerjinin rolü çok bariz de ildir. Allerjinin otitis media'ya sebep oldu u varsay lan mekanizmas tart flmal d r. Östaki tüpünün enflamatuar ödemi neticesinde östaki tüpü disfonksiyonu en makul aç klama gibi görünmektedirr. SOM ve ROM da allerjinin rolü hakk nda hem leyhte hem de aleyhte bulgular mevcuttur. SOM ve ROM'da allerjinin rolü oldu unu destekleyen bulgular flu flekildedir; otitis media ile birlikte allerjik respiratuar hastal k, anne-baba da allerji hikayesi, nazal ya da serum eozinofili, baz hastalarda pozitif RAST (radioallergosorbent test), orta kulak effüzyonunda IgE mevcudiyeti ve orta kulakta yo un mast hücreleri varl. SOM ve ROM'un allerji taraf ndan olmad n destekleyen görüfllerde; bu hastal klar n atopik vakalar n 1/3 ünden fazlas nda meydana geldi i gözlenmifltir. SOM' un mevsimsellik özelli i (k fl ve ilkbahar) allerjik rinitinkinden farkl d r, allerjik rinit sonbahar ve ilkbahar bafllang c nda daha çok meydana 30

DIfi KULAK YOLU LTAHAPLARI (EKSTERNAL OT T S) gelir. Otitis media'da allerjinin rolüne karfl olan di er bulgular ise flu sekildedir; orta kulakta IgE oluflturan hücre say s nda azl k ve eozinofili yoklu u. Antihistaminik tedavisinden sonra allerjik rinitin düzelmesine karfl l k, SOM'da düzelmenin olmamas. ROM'da bir etyolojik faktör olarak yiyecek allerjisinin rolü araflt r lm flt r. nek sütü, bu day ve yumurta beyaz gibi baz yiyeceklerin orta kulakta lokal immün kompleksleri ortaya ç kar p antijen olarak rol oynayabildikleri biliniyor, ancak bu allerjiyi konfirme etmek için RAST' n yap lmas gerekmektedir. Allerjiyi ortaya ç karmaks z n bu yiyecekler beslenme düzeninden ç kart l rsa kötü beslenmifl bir çocu a sahip olma riskindeyiz. Sekretuar IgA ve IgG subgruplar eksikli i; özellikle baz IgG2 allotipleri eksikli i ROM etyolojisinde rol oynar. IgG, pnömokok kapsüler antijenine karfl spesifik antikorlar n geliflimi için çok önemlidir. Klinik belirtiler Genellikle AOM öncesinde geçirilmifl bir ÜSYE vard r. Çocukta kulak a r s, atefl ve irritabilite mevcuttur. Bebeklerde en s k belirti a lamad r, ayn zamanda a r, atefl, anoreksi, diyare ve kusma meydana gelebilir. Baz çocuklar t kal kulak ve daha az s kl kta tinnitus ve dizziness'dan flikayet ederler. Daha büyük çocuklar kulakta ç t rt hissinden flikayet ederler. flitme kayb, anne-baba veya ö retmenler taraf ndan fark edilir. Bazen çocuk, iflitme kayb na ba l iletiflim kurmadaki yetersizli inden dolay davran flsal bozukluklar gösterir. ROM'da, bazen çok k sa periyotlarla akut ataklar n tekrar, konuflma, lisan, anlama-kavramaya ait geliflimde bozukluklara neden olur, muhtemelen bu durum fluktuan iflitme kayb na ba l d r. Ebeveynler, ROM'un insidans n n çocu un büyümesiyle azalaca n bilmelidirler. SOM'lu çocuklar n ço u asemptomatik'tir. Orta kulaktaki s v iflitmeyi ve/veya dengeyi etkileyebilir. Tan AOM'da otoskopide, timpanik membranda hiperemi, bombeleflme bazen olur bazen olmaz, opasite ve hareketlilikte azalma gözlenir. SOM'da otoskopi ve pnömootoskopide, timpanik membran hareketlerinde azalma, retraksiyon ve genellikle opak oldu u gözlenir. Zar transparan oldu unda effüzyon yada hava-s v seviyesi izlenebilir. Timpanik membran bazen erguvani (eflatun) bir renkte olabilir. Timpanik membran mobilitesi sürekli de ifliklik gösterir. SOM'da ileri durumlarda bariz bir retraksiyon ile birlikte daima promontoriuma yap flm fl bir atelektazi saptanabilir. Odiogram'da 20 db nin üzerinde- 31

ADA, M ki iflitme kay plar nda lisan geliflimindeki problemler ile iletiflimdeki sorunlar psikolojik uyum bozukluklar na yol açar. Baz SOM'lu çocuklarda odiogramda tüm frekanslarda 20 db ya da üstünde iflitme kay plar vard r. SOM'da timpanometri ve impedans testlerinde stapes kas refleksinde azalma ya da kaybolma ile birlikte timpanik membranda direnç saptan r. Genellikle, horizontal e ri veya sola yer de ifltirme (Jerger's s n fland rmas tip B veya C) belirlenir. ROM'lu çocuklarda IgG subgruplar dahil, tüm immünglobülinlerin bak lmas gerekir. Özellikle, 2 yafl n alt nda bir y lda en az 4 ya da daha fazla otit epizodu geçirmifl çocuklar ya da 5 yafl n üzerinde bir y lda en az 3 otit epizodu geçirmifl çocuklarda mutlaka araflt r lmal d r. TEDAV Rekürren otitis media (ROM) tedavisi Antibiyotik profilaksisi, sonuçlar n n oldukça baflar l olmas ndan dolay çocuklarda ROM'un kontrolünde tek endikasyondur. Hem hastalarda hem de toplumda bakteri direnci gelifliminde potansiyel art fllara sebep oldu undan kemoprofilaksi baflka sebepler için kullan lmamal d r. ROM'un profilaksisinde bir antibiyotik tedavide kullan l r, profilaksiye bafllamak için kabul edilen kriter 6 ay içinde en az 3 AOM epizodu ya da son 6 ayda en az bir AOM epizodu ile son 12 ayda 4 AOM epizodu geçirmesidir. Profilaktik antibiyotik günlük tek doz halinde yatarken verilmelidir, respiratuar hastal klar n yo un oldu u mevsim süresince devam etmelidir. Profilaksiden yararlanmas en muhtemel hastalar; ciddi ya da rekürrens riski yüksek hastalar, 2 yafl alt ndakiler, ev d fl nda bak lan çocuklard r. Profilaksi süresi yazarlara göre de iflmektedir, 3 ay olarak kabul edilir. Profilaktik tedavi süresi 6 aydan daha fazla olmamal d r. Daha uzun sürelerde profilaksi etkisi düfler ve dirençli bakteri kolonizasyonunun oluflmas na sebep olur. Seçilecek ilaçlar; amoxicillin (AMX), 20 mg/kg/gün, günlük tek doz yatarken ya da trimethoprim/sulfamethoxazol (TMP/SMX) 50 mg/kg, günlük tek doz yatarken ya da sulfizoxazole ayn flekilde verilebilir. Sulfizoxazole un di er antibiyotiklere nazaran rekürrensleri önlemede daha etkili oldu u görülüyor ve beta-lactamase üreten bakteri ya da dirençli Pneumococci kolonizasyonu oluflturmas daha az muhtemeldir. Orta kulakta asemptomatik s v oluflumunu takip için profilaksinin bafllamas ndan itibaren her ay sonunda kontrol otoskopi ve impedans ölçümü tekrarlan r. Mikroorganizmalarda dirençli türlerin ortaya ç kmas ndan dolay, Paradise Pediatrics, Ekim 1995'te yay nlanan makalesinde, krefl çocuklar gi- 32

DIfi KULAK YOLU LTAHAPLARI (EKSTERNAL OT T S) bi epidemiyolojik olarak otit olma ihtimali daha yüksek çocuklarda kemoprofilaksiye ÜSYE epizodunun ilk belirtileri ile bafllanmal d r fleklinde görüfllerini bildirmifltir. Profilaktik tedavi seçilmifl çocuklara verilmelidir, respiratuar hastal klar n artt mevsim boyunca devam edilmeli ve havalar s n nca kesilmelidir. Antibiyotik profilaksisinin risklerinden kaç nmak ve ROM insidans n azaltmak için al nabilecek di er önlemler; evde sigara içiminin azalt lmas, krefle ara verme ya da daha az gitme, emzi in, biberonun b rak lmas, influenza afl lar d r. Profilaksinin yetersiz kald çocuklar ile epizodlar aras nda persistan orta kulak s v s olan s k rekürren AOM epizodu olan çocuklarda timpanostomi tüpü önerilmelidir. Rekürren AOM'un önlenmesinde timpanostomi tüplerinin etkinli i gösterilmifltir ve seçilmifl vakalarda antimikrobiyal profilaksiye mant kl bir alternatif olabilir. Adenoidlerin, orta kulak enfesiyonlar n n kayna olarak, nazofarenkste patojenlerin bir rezervuar oldu u düflünülürse adenoidektomi bu vakalarda son derece yararl d r. mmünprofilaksi Pneumococci'ye karfl polisakkarid afl ve H. influenzae'ye karfl konjuge afl ROM'un önlenmesinde endike de ildir. Tainio, sveç'te Pneumococci'ye karfl afl n n 2 ila 5 yafl aras ndaki çocuklarda ROM' un önlenmesinde etkili oldu unu göstermifltir, fakat etkisi otitis media'n n daha s k görüldü ü 2 yafl alt ndaki çocuklarda minimal olarak bulmufllard r. S. pneumoniae polisakkarid afl n n 2 yafl alt ndaki çocuklarda kötü bir immünojenik oldu unu bildirmifllerdir. H. influenzae tip b ile oluflan enfeksiyonlar n önlenmesi için kullan lan konjuge afl menenjit, pnömoni ve epiglottit gibi hastal klara karfl korunmada mükemmel sonuçlar vermifltir. H. influenzae'n n sebep oldu u otitis media'lar, afl s olmayan nontypable türleri taraf ndan meydana getirilir. Bu yüzden, mevcut H. influenzae afl s ROM'lu çocukta endike de ildir. Yeni konjuge heptavalent S. pneumoniae afl s, keza nontypable H. influenzae afl s halen de- erlendirme aflamas ndad r; her ikisi de gelecekte önemli bir alternatif sa layabilir. Sekretuar otitis media (SOM) tedavisi Uygun tedavi edilmifl AOM 'da do al olarak 2 hafta ile 3 ay aras nda orta kulakta effüzyon devam edebilir. Yeterli antibiyotik tedavisine ra men, çocuklar n %70 inde 2 hafta, %50 sinde 1 ay, %20 sinde 2 ay ve %10 unda 3 ay orta kulakta effüzyon devam edebilir. Literatürdeki son çal flmalarda, SOM'da yüksek oranda spontan düzelmelerin oldu unu gösteren veriler vard r. Antibiyotik tedavisi çok az vakada effüzyonun düzelmesine etkilidir. 33

ADA, M Antibiyoti in gereksiz kullan m, hem kolonizasyonu hem de penisiline dirençli S. pneumoniae ye ba l invaziv hastal k riskini artt rmas nedeniyle flimdilerde antibiyotik tedavisiz izleme tercih edilen yöntem olarak görünmektedir. Persistan SOM'lu baz çocuklarda, antibiyotik tedavisi effüzyonun rezolüsyon indeksini düzeltir. SOM'lu çocuklarda antibiyotik tedavisi afla daki durumlarda endikedir: 1. Önceki otit anamnezi kesin olmayan çocuklar 2. 2 haftadan daha uzun süredir kronik ÜSYE hikayesi olan ve iyileflmemifl SOM'lular 3. 3 ay veya daha uzun süreden beri bilateral orta kulak effüzyon varl ile, önemli derecede bilateral iflitme kayb n n (20 db +) oldu u, timpanostomi tüpü yerlefltirmenin daha yüksek risk oldu u, antibiyotik tedavisine göre daha pahal ya mal oldu u bir yerde hala tavsiye edilir. Amoksisilin 10 gün kullan labilir. Yeterli düzelme yoksa tedaviye amoksisilin/ potassium clavulanate ya da sefalosporinler di er genifl spektrumlu antibiyotiklerle devem edilebilir. Dekonjestan ve antihistaminik kombinasyonlar SOM tedavisinde pek etkili de iller. Genellikle bu ilaçlar n östaki tüpü ödemini azaltt na inan l r, ancak SOM tedavisindeki etkileri ispatlanmam flt r. Bu ilaçlar n birlikte ya da tek bafllar na kullan lmalar da sonuçlar de ifltirmemektedir. SOM'lu çocuklarda steroidlerin kullan m, s n rl bilimsel verilerden dolay tart flmal d r. Bu hastal kta steroidlerin etki flekilleri tart flman n ana fikrini oluflturur. Bu çocuklarda AOM n n tekrarlama indeksi steroid kullan m ndan sonra çok yükselir. Bu faktörler ve steroidin muhtemel yan etkileri (ajitasyon, davran flsal de ifliklikler ve daha ciddi problemler, örn. bir önceki tedavi ay nda virüse maruz kalan çocukta yayg n varisella) de göz önünde tutulursa SOM'lu meme ile beslenen bebeklerde ve okul öncesi çocuklarda steroid kullan m n n pek mant kl bir yan yoktur. Allerjik etyoloji tart fl ld ndan beri, 3 aydan daha k sa süre olmamak flart yla, allerji modülatörü olarak ketotifen kullan m, SOM'un allerjik etyolojili oldu una inanlara göre yararl bulunmaktad r. Rekürren OM ve sekretuar OM'da cerrahi tedavi Timpanostomi tüpü (TT) antimikrobiyal profilaksinin yetersiz kald ve halen persistan otitis media epizodlar olan ROM'lu çocuklara tavsiye edilir. 34

DIfi KULAK YOLU LTAHAPLARI (EKSTERNAL OT T S) TT tatbiki kesin, k sa ve orta süreli tedavi için oldukça etkilidir. SOM'lu çocukta ilaç tedavisine yetersizlik ve anlaml bilateral iflitme kayb (20dB +) varsa cerrahi tedavi önerilmelidir. En uygun cerrahi tedavi adenoidektomili veya adenoidektomisiz timpanostomi tüpü tatbikidir. TT tatbikinin esas yarar, orta kulaktaki effüzyon birikmeden önceki iflitme seviyesine iflitmeyi restore etmesidir. SOM'lu çocukta TT tatbiki afla daki durumlarda endikedir: 1. Persistan SOM'lu ve TT yerlefltirmeden önceki antibiyotik tedavisi yetersiz kalm fl, orta kulaktaki effüzyonu 3 aydan daha fazla devam etmifl ve bilateral iflitme kay pl (20 db +) çocuklar. 2. Önceden antimikrobiyal tedavili ya da tedavisiz, orta kulakta 4 ila 6 ayd r devam eden persistan effüzyonu olan çocuklar. Gates, TT tatbiki ile birlikte orta kulak effüzyonunun aspirasyonunu ve yeterli antibiyotik tedavisine ra men 3 aydan daha fazla iflitme kayb devam etti inde adenoidektomi önerir. Bu yüzden, antibiyotik tedavisi daima TT tatbikinden önce yap lmal d r. Otitis media a r ya sebep olan, çocu u ve ebeveynleri de rahats z eden bir hastal kt r. Sonuçlar ve persistan SOM'un sekeli, iflitme kayb, geliflim gerili i, iletiflim bozukluklar, süpürasyona ba l komplikasyonlard r. Direkt ve indirekt yollar ile maliyetler çok yüksektir. Tüm hekimler çocu- u yeterince tedavi etmek için bu hastal tüm yönleri ile iyi anlamal d rlar. KAYNAKLAR 1. Meyerhoff W. Trauma and infections of the external ear. In: Paparella, Otolaryngology. Saunders, 1227-1235,1991. 2. Bluestone,CD, Kle n,jo. Otitis media with effusion, atelectasis, and eustachian tube dysfunction In: Bluestone&Stool (ed)- Pediatric Otolaryngology, Volume I, Philadelphia, W.B.Saunders Co, 356-512,1983. 3. Bluestone,CD, Kle n,jo. Intratemporal complications and sequelae of otitis media. In: Bluestone&Stool (ed)- Pediatric Otolaryngology, Volume I, Philadelphia, W.B.Saunders Co, 513-564,1983. 4. Bluestone,CD, Kle n,jo. Intracranial suppurative complications of otitis media and mastoiditis. In: Bluestone&Stool (ed)- Pediatric Otolaryngology, Volume I, Philadelphia, W.B.Saunders Co, 565-576,1983. 5. Ransome J. Acute suppurative otitis media and acute mastoiditis. In: Ferr AG, Groves J. Booth JB. (ed) Scott-Browns's Otolaryngology-Otology- Volume 3-5th. Edition, London, Butterworths, 203-214,1987. 6. S h T. Drug resistant Streptococcus pneumoniae. In: L m JL, Bluestone CD, Casselbrant MD, Kle n JO. Recent Advances in Otitis Media. Ed. BC Decker, Hamilton, Ontario, 305-307,1996 7. Alho O.P., Matt k, Sorr.M. et al. Risk factors for recurrent acute otitis media and respiratory infection in infancy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Finland 19: 151-163.1990. 8. Bernstein J.M. Immunological reactivity in otitis media with effusion.in: Oehling A., Mathov E., Glazer J.& Abersman C. Advances in allergology and immunology. Oxford Pergossan Press 139-146. 1990. 9. Bluestone CD, Stool SE & Kenna MA. Pediatric Otolaryngology, Vol 2. Pittsburgh. 3rd ed. W.B.Saunders. 22:388-582,1996. 10. Gates GA, Muntz HR & Gayles B. Adenoidectomy and otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 101:24-32,1992. 35