Atriyoventriküler tam blokta kalıcı kalp pili öncesi ve sonrasında kardiyovasküler sistem stabilizasyonunda hemodinamik kompansatuvar değişimler



Benzer belgeler
Kronik Hipotansif Diyabetik Hemodiyaliz Hastalarında Midodrin Tedavisinin Etkinliği

Mitral kapak darlığının ciddiyeti ile beyin natriüretik peptid serum düzeyi arasındaki ilişki

Eskimeyen Yeniler: Nabız Hızı ve Nabız Basıncı

Kan Akımı ml/dk. Kalp Debisi DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII. Dr. Nevzat KAHVECİ

Hemodinamik Monitorizasyon

Romatizmal Mitral Darlığında Fetuin-A Düzeyleri Ve Ekokardiyografi Bulguları İle İlişkisi

Dinlenme Durumunun Değerlendirilmesi. Dinlenme durumunun değerlendirilmesi. Nabız ve Kan Basıncı. Nabız. Nabız

DDD tipi kalıcı kalp pilli olgularda atriyumun elektriksel uyarılmasının sol ventrikül diyastolik fonksiyonu ve BNP seviyeleri üzerine etkisi

RENAL TRANSPLANT ALICILARINDA SODYUM ATILIMI, BÖBREK HASARI VE EKOKARDİYOGRAFİK PARAMETRELERİN İLİŞKİSİ

Mitral yetersizliğinin değerlendirilmesi The evaluation of mitral regurgitation

Dinlenme durumunun değerlendirilmesi. Nabız ve Kan Basıncı. M. Kamil ÖZER

Dolaşımın Sinirsel Düzenlenmesi ve Arteryel Basıncın Hızlı Kontrolü. Prof.Dr.Mitat KOZ

Acil serviste pacemaker kullanımı. Uzm.Dr.Şükrü YORULMAZ S.B.Ü ANKARA EAH ACİL TIP KLİNİĞİ

Pulmoner hipertansiyon hastalarının takibinde fraksiyone ekshale nitrik oksitin yeri

Diyaliz hastalarında morbidite ve mortalite oranı genel populasyondan kat daha yüksektir.*

Hemodiyaliz Hastalarında Salusin Alfa ve Beta Düzeylerinin Ateroskleroz ile İlişkisi

Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi (CRT)

Mustafa Kemal YILDIRIM*, Tülay TUNÇER PEKER*, Dilek KARAASLAN*, Betül MERMİ CEYHAN**, Oktay PEKER***

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA REZİDÜEL RENAL FONKSİYON VE İNVAZİF OLMAYAN ATEROSKLEROZ BELİRTEÇLERİ İLİŞKİSİ

* Kemoreseptör *** KEMORESEPTÖR REFLEKS

Hipertansiyon Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar Dr. Mehmet KANBAY Nefroloji B.D. İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nabızsız Arrest. TYD Algoritması: Yardım çağır KPR başla O2 ver Monitöre veya defibrilatöre bağla. Ritim kontrolü

Bugün Neredeyiz? Dr. Yunus Erdem Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Ünitesi

Arteryal Sertlik ve Nabız Dalga Hızı. Dr. Barış Afşar Konya Numune Hastanesi

Kalıcı Kalp Pili Olan Çocuklarda B-Tipi Natriüretik Peptit Düzeylerinin Uzun Süreli İzlemi

Disritmiler, Ölümcül Disritmiler ve Elektriksel Tedaviler

Mekanik mitral kapak değişimi sonrası gelişen protez kapak-hasta uyumsuzluğu ve sistolik pulmoner arter basıncı üzerine etkisi

Solunum Sisteminde Ventilasyon, Difüzyon ve Perfüzyon

Bir ARB Olarak Olmesartan. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

KAN BASINCI KONTROLÜNÜ İYİLEŞTİRMENİN YOLLARI. Doç. Dr. Başol Canbakan Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

HEMODİYALİZ HASTALARINDA VOLÜM DURUMUNUN VÜCUT KOMPOZİSYON MONİTÖRÜ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ VE DİĞER YÖNTEMLERLE KARŞILAŞTIRILMASI

TANIM ANİ KARDİYAK ÖLÜM ANİ KARDİYAK ÖLÜM (AKÖ) NEDİR? ŞU ANKİ RESÜTASYONDAKİ TANI ALMIŞ KARDİYAK HASTALIĞI OLAN VEYA OLMAYAN KİŞİLERDE KISA

Hipertansiyonlu hastalarda metabolik sendrom varlığının kalp boyutlarına katkısı var mıdır?

Bradiaritmiler. Bradikardi. İlk değerlendirme. İlk yaklaşım. İlk yaklaşım. Dr. Özlem YİĞİT Acil Tıp A.D

Mitral kapak darl nda yüksek plazma atriyal ve beyin natriüretik peptid düzeylerinin hastal k ciddiyeti ile iliflkisi

GENÇ BADMiNTON OYUNCULARıNIN MÜSABAKA ORTAMINDA GÖZLENEN LAKTATVE KALP ATIM HIZI DEGERLERi

Sepsis Hastalarının Yoğun Bakımdan Servise Taburculukta ph, LDH ve Kalp Hızının Sistematik Değerlendirilmesi

Akut Koroner Sendromlar ve Güncel Yaklaşım. Yrd.Doç.Dr. Hasan Büyükaslan Harran üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D.

Hipotetik vaka sunumu: yüksek kanama riski ve komorbiditeleri olan hastada strok riskinin ve çarpıntının tanımlanması ve yönetimi

PERİTON DİYALİZ HASTALARINDA KARDİYOVASKÜLER HASTALIK GELİŞME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Düşüğe Neden Olan Bir Hipertansif Fibromusküler Displazi Vakası. A Case of Hypertensive Fibromuscular Dysplasia Leading To Abortus

Soru 1. Türkiye de 1 günde tüketilen ekmek miktarı kaç adettir? A) 41 milyon B) 61 milyon C) 81 milyon D) 101 milyon E) 121 milyon

OBEZ VE OBEZ OLMAYAN HİPERTANSİF ÇOCUKLAR VE ADÖLESANLARDA ABPM PARAMETRELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Diyaliz Hastalarında Kan Basıncı Ölçümü Hangi Pozisyonlarda Yapılmalıdır?

Diyaliz Hastalarında Antihipertansif İlaç Seçimi ve Pratik Öneriler

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA KORONER AKIM REZERVİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIK İLİŞKİSİ

Resüsitasyonda HİPEROKSEMİ

BRADİARİTMİLERE YAKLAŞIM DOÇ. DR. TAYFUN AÇIL ACIBADEM INTERNATIONAL HOSPITAL ISTANBUL

Sol Ventrikül Fonksiyonları Korunmuş Olan İzole Sol Dal Bloklu Hastalarda Plazma Beyin Natriüretik Peptid Düzeylerinin Değerlendirilmesi

ECMO TAKİP. Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Perfüzyonist Birol AK

Çalışmaya dahil edilme kriterleri

Obez Çocuklarda Kan Basıncı Değişkenliği ve Subklinik Organ Hasarı Arasındaki İlişki

YILIN SES GETİREN MAKALELERİ

Akut Dekompanse Sistolik Kalp Yetersizliği Hastalarında BNP Değişimi ile Korele Ekokardiyografik Parametrelerin Araştırılması

Nabızsız Arrest. TYD Algoritması: Yardım çağır KPR başla O2 ver Monitöre veya defibrilatöre bağla. Ritim kontrolü

Hipertrofik kardiyomiyopatide olumsuz klinik olayları öngörmede sol atriyum boyutunun önemi

Koroner Mikrosirkülasyonun Fonksiyonel Açıdan Değerlendirilmesinde Kullanılan İnvazif Yöntemler. Dr. Murat Sezer İstanbul Tıp Fakültesi

Atrial Fibrilasyon dan Gerçek Kesitler: WATER (Warfarin in Therapeutic Range) Registry den İlk Sonuçlar

RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ

PULMONER HİPERTANSİYONUN. Prof Dr Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Serap Kalaycı, Halide Oğuş, Elif Demirel, Füsun Güzelmeriç, Tuncer Koçak

Kardiyovasküler hastalıklardan korunmak için 5 önemli neden :

Olgu sunumu. Dr. Gülten AYDOĞDU TAÇOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı

DİŞ HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE HASTALARDA GÖRÜLEN KARDİYOVASKÜLER DEĞİŞİKLİKLER ÖZET

Bradiaritmiler. Sinüs Bradikardisi. Birinci Derece AV blok. Birinci Derece AV blok. Bradisritmiler

Maskeli Hipertansiyonda Anormal Tiyol Disülfid Dengesi

AORT STENOZUNDA TAVİ AÇISINDAN EKOKARDİYOGRAFİK DEĞERLENDİRME Prof. Dr Saide Aytekin Florence Nightingale Hastanesi

Tarihçe. Akut Pulmoner Ödem Patofizyoloji ve Tanısal Yaklaşım

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU

12-14 YAŞ GRUBU BAYAN YÜZÜCÜLERDE 8 HAFTALIK AEROBİK ANTRENMAN PROGRAMININ SOLUNUM VE DOLAŞIM PARAMETRELERİNE ETKİSİ

Bradikardili Hastaya Yaklaşım. Doç. Dr. Mustafa KARACA ĠKÇÜ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ

AEROBiK VE ANAEROBiK EGZERSiZ

TEMEL EKG. Prof.Dr.Hakan KültK. Kardiyoloji Anabilim Dalı

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KOŞUYOLU KALP EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ, İSTANBUL MİTRAL DARLIĞI HASTALARINDA KAPAK DİRENCİ :

AF ve kalp yetmezliğinde ablasyon mu, konvansiyonel tedavi mi? Prof. Dr. Fethi KILIÇASLAN Medipol Üniversitesi

hs-troponin T ve hs-troponin I Değerlerinin Farklı egfr Düzeylerinde Karşılaştırılması

Dr. Murat Sungur Erciyes Universitesi Tıp Fakultesi İç Hastalıkları ABD. Yogun Bakım Bilim Dalı

Hemodiyaliz Hastalarında Atriyal Fibrilasyon Sıklığı ve Tromboembolik İnmeden Koruma Yönelimleri

KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK


YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE YAKLAŞIM

ASEMPTOMATİK PREEKSİTASYON VARLIĞINDA NE YAPALIM? Prof. Dr. Tevfik KARAGÖZ, HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

Sol Atriyum Anatomisi ve Ekokardiyografik Değerlendirmesi. Dr. Cihangir Kaymaz Koşuyolu YIEAH Kardiyoloji Kliniği

KAN AKIMININ KONTROLÜ. 1- Otoregülasyon veya Miyojenik Regülasyon 2- Metabolik Regülasyon KAN AKIMININ LOKAL KONTROLÜ DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ IV

T.C. İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ

ORİJİNAL ARAŞTIRMA ORIGINAL INVESTIGATION

Egzersiz sırasında kasların enerji üretimi için daha fazla oksijene ihtiyaç duymaktadır

Şizofrenide QT ve P Dispersiyonu

Postmenopozal Kadınlarda Vücut Kitle İndeksinin Kemik Mineral Yoğunluğuna Etkisi

Kardivasküler Sistem

Hipertrofik kardiyomiyopatide klinik seyrin öngörülmesinde plazma N-terminal pro B-tip natriüretik peptid düzeyinin rolü

Prof. Dr. Azem AKILLI EÜTF Kardiyoloji İzmir

Dolaşım Sistemi Dicle Aras

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA AKIM ARACILI DİLATASYON VE ASİMETRİK DİMETİLARGİNİN MORTALİTEYİ BELİRLEMEZ

Hazırlayan ekip : Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çalışma Grubu. Üyeler - Dr.Baktash Morrad - Dr.Ayşe Hüseyinoğlu - Dr.

Gaziantep Medical Journal

KRT ye «süper-yanıtlı» olgular - Ne yapalım? Özgür Aslan DEÜ Tıp Fak. Kardiyoloji A.D

HİPERTANSİYON & EGZERSİZ

Akciğer ve kalp hastalıklarında plazma BNP düzeyinin prognostik değeri

Yeni Tanı Atrial Fibrilasyona Yaklaşım

Transkript:

Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2009;37(2):107-111 107 Atriyoventriküler tam blokta kalıcı kalp pili öncesi ve sonrasında kardiyovasküler sistem stabilizasyonunda hemodinamik kompansatuvar değişimler Compensatory hemodynamic variations for cardiovascular stabilization in complete atrioventricular block before and after pacemaker implantation Dr. Nilüfer Ekşi Duran, Dr. Mehmet Ali Astarcıoğlu, Dr. Ahmet Çağrı Aykan, Dr. Hekim Karapınar, Dr. İbrahim Duran, 1 Dr. Emre Ertürk, Dr. Tayyar Gökdeniz, Dr. Hasan Kaya, Dr. Mehmet Özkan Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, İstanbul; 1 Medicana Çamlıca Hastanesi Amaç: Atriyoventriküler (AV) tam blokta kardiyovasküler sistem stabilizasyonu birçok hemodinamik ve hormonal parametrenin kompansatuvar değişimi ile korunmaktadır. Bu çalışmada, AV tam blokta kalıcı kalp pili öncesi ve sonrası hemodinamik parametrelerdeki ve beyin natriüretik peptid (BNP) düzeyindeki değişimler araştırıldı. Ça lış ma pla nı: Çalışmaya senkop nedeniyle başvuran AV tam bloklu 25 hasta (14 erkek, 11 kadın; ort. yaş 72±10; dağılım 39-83) alındı. Tüm hastalar başvuru anında hemodinamik olarak stabil durumdaydı ve kalıcı kalp pili takılıncaya kadar yoğun bakımda gözlem altında tutuldu. Kardiyovasküler sistemdeki değişimi karşılaştırmak amacıyla, kalıcı pil öncesi ve pil takıldıktan iki hafta sonraki ortalama kan basıncı (OKB), atım hacmi (AH), kardiyak debi (KD), sistemik vasküler direnç (SVD), sistemik aortik kompliyans (SAK) değerleri ve BNP düzeyleri incelendi. Bul gu lar: Ortalama kalp hızı, kalıcı pil öncesi ve sonrasında sırasıyla 36±6 vuru/dk ve 65±10 vuru/dk bulundu. Kalıcı pil yerleştirilmesi sonrasındaki değerlerle karşılaştırıldığında, pil öncesinde KD nin anlamlı derecede düşük (p<0.001), SVD nin anlamlı derecede yüksek (p=0.001) olduğu görüldü. Kardiyak debideki düşüşü SVD artışı kompanse etmekteydi. Pil uygulaması öncesi ve sonrasında OKB değerleri anlamlı farklılık göstermedi ve her iki dönemde de normal sınırlar içindeydi. Atım hacmi, SAK değerleri ve BNP düzeyi bakımından kalıcı pil öncesi ve sonrasında anlamlı farklılık gözlenmedi. Ayrıca, BNP düzeyinin her iki dönemde de yüksek olduğu izlendi. So nuç: Atriyoventriküler tam blokta kalıcı kalp pili öncesi ve sonrasında AH, SAK ve BNP değerlerinde kompansatuvar bir değişim gözlenmezken, KD de görülen azalma SVD artışı ile kompanse edilerek OKB normal sınırlar içinde tutulmaya çalışılmaktadır. Anah tar söz cük ler: Kalp debisi; ekokardiyografi; kalp bloku; kalp hızı; hemodinami; natriüretik peptit, beyin; kalp pili; vasküler direnç. Objectives: Stabilization of the cardiovascular system is maintained by variations in hemodynamic and hormonal parameters in complete atrioventricular (AV) block. We investigated the variations in hemodynamic parameters and brain natriuretic peptide (BNP) levels before and after permanent pacemaker implantation for complete AV block. Study design: We evaluated 25 patients (14 men, 11 women; mean age 72±10 years; range 39 to 83 years) who presented with a complaint of syncope due to complete AV block. All the patients were hemodynamically stable on presentation and were monitored in the coronary care unit until permanent pacemaker implantation. Variations in the cardiovascular system were determined before and two weeks after pacemaker implantation, including mean arterial pressure (MAP), stroke volume (SV), cardiac output (CO), systemic vascular resistance (SVR), systemic aortic compliance (SAC), and BNP levels. Results: The mean heart rates were 36±6 beat/min and 65±10 beat/min before and after pacing, respectively. Compared to the pacing period, CO was significantly lower (p<0.001) and SVR was significantly higher (p=0.001) before pacemaker implantation, suggesting a compensatory rise in SVR. The mean arterial pressure did not show a significant difference and remained within normal ranges before and after pacing. There were no significant differences in SV, SAC, and BNP levels before and after pacemaker implantation, with BNP exhibiting increased levels in both periods. Conclusion: While no compensatory alterations occur in SV, SAC, and BNP before and after pacemaker implantation, decreased CO in complete AV block seems to be balanced by increased SVR, which results in maintenance of MAP within the normal range. Key words: Cardiac output; echocardiography; heart block; heart rate; hemodynamics; natriuretic peptide, brain; pacemaker, artificial; vascular resistance. Geliş tarihi: 12.10.2008 Kabul tarihi: 08.01.2009 Yazışma adresi: Dr. Nilüfer Ekşi Duran. Beyazkaranfil Sok., No: 4, D: 10, 34178 Acıbadem, Kadıköy, İstanbul. Tel: 0216-545 26 73 e-posta: eksduran@yahoo.com

108 Türk Kardiyol Dern Arş Atriyoventriküler (AV) tam blok kardiyovasküler sistemde instabiliteye neden olan ileti defektidir. Bu instabil dönemde doku perfüzyonunun devamlılığını sağlamak amacıyla birçok hemodinamik ve hormonal parametre görev almaktadır. Doku perfüzyonunun korunmasında ortalama kan basıncının (OKB) belirli sınır aralıklarında tutulması gerekir. Atım hacmi (stroke volume) (AH), kardiyak debi (kardiyak output) (KD) ve sistemik vasküler direnç (SVD) OKB nin korunmasında başlıca kompansatuvar sistemler olarak rol oynayarak kardiyovasküler sistemde hemodinamik stabilizasyonun devamlılığını sağlarlar. [1] Beyin natriüretik peptit (BNP) atriyum ve ventrikülden sentezlenip salınan kardiyak hormondur. [2,3] Bu hormonun yüksek plazma konsantrasyonları sol ventrikül disfonksiyonunu göstermede klinik belirteç olarak kullanılmaktadır. [4] Yakın dönemde yapılan çalışmalarda, natriüretik peptitlerin kalp yetersizliğindeki düzenleyici rollerinin yanında, parasempatik sistem aracılığıyla otonom sistem üzerinde de etkin oldukları tartışılmaktadır. [5-7] İntravenöz yoldan uygulanan BNP nin bradikardiye neden olduğu gösterilmiştir. [6] Parasempatik sistem aktivasyonuna neden olduğu belirtilen BNP nin AV tam blokta kompansatuvar olarak nasıl değişim göstereceğine dair net bilgi olmamakla birlikte, literatürde rastladığımız bir çalışmada AV tam blokta BNP düzeylerinin arttığı bildirilmiştir. [8] Bu çalışmada, AV tam bloka bağlı hemodinamik instabilite nedeniyle kardiyovasküler sistemin stabilizasyonunu sağlamak amacıyla uygulanan kalıcı kalp pili öncesi ve sonrasındaki hemodinamik parametrelerde oluşan kompansatuvar değişim değerlendirildi ve BNP nin bu dönemdeki etkisi araştırıldı. HASTALAR VE YÖNTEMLER Senkop veya presenkop nedeni veya öyküsüyle hastaneye başvuran AV tam bloklu 46 hasta çalışmaya uygunluk açısından değerlendirildi. Bu hastalardan 21 i çalışma için belirlenen ölçütleri taşımadığından çalışmaya alınmadı. Hastaneye başvuru anında hemodinamik olarak stabil olan, geçici pil takılma ihtiyacı olmayan ve yoğun bakımda takip edilen 25 hasta (14 erkek, 11 kadın; ort. yaş 72±10; dağılım 39-83) çalışmaya alındı. Hastalar kalıcı kalp pili takılıncaya kadar yoğun bakımda gözlem altında tutuldu. Kalıcı pil öncesi ve pil takıldıktan iki hafta sonra kardiyovasküler sistemdeki değişimi karşılaştırmak amacıyla OKB, AH, KD, SVD, sistemik aortik kompliyans (SAK) parametreleri karşılaştırıldı. Hastaların BNP değerleri işlem öncesi ve işlemden iki hafta sonra değerlendirildi. Her hastadan çalışma için onay alındı. Çalışma protokolü için yerel etik komite onayı alındı. Çalışmaya alınmama ölçütleri şunlardı: Hemodinamik instabilite nedeniyle geçici kalp pili takılması, aralıklı tam AV bloku olması, hipertansiyon nedeniyle veya hız kontrolü için ilaç tedavisi uygulanması, akut koroner sendroma bağlı AV tam blok, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu veya kalp yetersizliği, atriyal fibrilasyon, kalp kapak hastalığı, ciddi elektrolit bozukluğu ve enfeksiyon hastalığı bulunması. Ekokardiyografi. Ekokardiyografik görüntüler, sol lateral pozisyonda, Vingmed Vivid 5 (General Electric, Norveç) cihazı ile 2.5 MHz transtorasik transdüser kullanılarak alındı. Ölçümler Amerikan Ekokardiyografi Derneği nin önerilerine göre yapıldı. [9] M-mod görüntü 50 mm/sn, Doppler traseleri 100 mm/sn hızda alındı. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Teichholz yöntemiyle hesaplandı. [10] Sol ventrikül çıkış yolu (SVÇY) çapı parasternal uzun eksen görüntüden ölçüldü. Sol ventrikül çıkış yolu hızı ve sol ventrikül çıkış yolu hız-zaman integrali (HZİ) nabız dalga Doppler ile apikal 5-boşluk görüntüden hesaplandı. Her bir değer için üç ayrı ölçümün ortalaması alındı. Kan basıncı ekokardiyografik değerlendirme anında sağ koldan manuel olarak ölçülerek kaydedildi. Üç ölçüm yapılarak ortalama değerler alındı. Hemodinamik parametrelerin değerlendirilmesinde, atım hacmi (ml), SVÇY kesitsel alanının SVÇY hız-zaman integrali ile çarpımından; kardiyak debi (ml/dk), atım hacmi ve kalp hızının çarpımından; sistemik vasküler direnç (dynexs/cm 5 ), ortalama kan basıncının kardiyak debiye bölümünün 80 ile çarpımından; ortalama kan basıncı (mmhg), DKB+(SKB- DKB/3) (SKB: Sistolik kan basıncı, DKB: Diyastolik kan basıncı) formülü; [11] sistemik aortik kompliyans (ml/mmhg), atım hacmi/(skb-dkb) formulü [12] ile hesaplandı. BNP ölçümü. Antekubital venden 10 ml alınan kan örnekleri EDTA lı tüplere konuldu. Örnekler 15 dakika içinde +4 C de 1500 rpm de beş dakika santrifuj edildi. Elde edilen üst faz plazma örnekleri ölçüm zamanına kadar -80 C de saklandı ve BNP düzeyi immünfloresans (Advia Centaur, Bayer HealthCare, Tarrytown, NY, ABD) yöntemiyle değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirme. İstatistiksel değerlendirme SPSS 13 programında yapıldı. Tüm veriler

AV tam blokta kalıcı kalp pili öncesi ve sonrasında kardiyovasküler sistem stabilizasyonunda hemodinamik değişimler 109 Tablo 1. Kalıcı kalp pili öncesi ve sonrasındaki hemodinamik parametrelerin karşılaştırılması Kalıcı pil öncesi Kalıcı pil sonrası p Atım hacmi (ml) 87±24 78±16 0.83 Kardiyak debi (ml/dk) 3237±957 4676±880 <0.001 Sistemik vasküler direnç (dynexs/cm 5 ) 2540±970 1800±450 0.001 Sistemik aortik kompliyans (ml/mmhg) 1.31±0.56 1.37±0.35 0.63 Sistolik kan basıncı (mmhg) 142±20 140±22 0.47 Diyastolik kan basıncı (mmhg) 70±17 84±23 0.005 Ortalama kan basıncı (mmhg) 94±14 102±23 0.067 Beyin natriüretik peptit (pg/ml) 179±183 189±180 0.86 ortalama±standart sapma (SS) olarak ifade edildi. Kalp pili öncesi ve sonrası değişkenlerin değerlendirilmesinde nonparametrik test, Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi (matched-pairs signed-ranks test) kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı <0.05 olarak kabul edildi. BULGULAR Ortalama kalp hızı, kalıcı pil öncesinde 36±6 vuru/dk iken, kalp pili sonrasında 65±10 vuru/dk idi. On hastaya (%40) DDD, 14 hastaya (%56) VDD, bir hastaya (%4) VVI modunda kalıcı pil takılmıştı. Transtorasik ekokardiyografik değerlendirmede, sol ventrikül sistol sonu çapı 3.5±0.6 cm, sol ventrikül diyastol sonu çapı 5.3±0.9 cm, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu 59±6 bulundu. On altı olguda (64%) koroner arter hastalığı vardı. Kalıcı pil öncesi ve sonrasında değerlendirilen tüm hemodinamik parametreler Tablo 1 de gösterildi. Kalıcı pil öncesinde KD de kalp hızının düşmesine bağlı oluşan azalmanın, SVD deki artışla kompanse edildiği görüldü. Kalıcı pil öncesinde, sonrasına göre diyastolik kan basıncında anlamlı fark yaratan azalma izlenirken, sistolik kan basıncı bu açıdan anlamlı farklılık göstermedi. Kalıcı pil öncesinde OKB de azalma görülmekle birlikte, kalıcı pil sonrası değerden anlamlı farklılıkta değildi. Ortalama kan basıncı her iki dönemde de normal kabul edilebilir sınırlar içindeydi. Kalıcı pil öncesi ve sonrasındaki BNP düzeyleri arasında anlamlı fark gözlenmezken, her iki dönemde de BNP düzeylerinin yüksek olduğu izlendi. TARTIŞMA Tam AV blok nedeniyle oluşan bradikardi ve AV diskordansa bağlı gelişen hemodinamik bozukluk durumunda, sistemik arter basıncını belirli bir dengede koruyarak doku perfüzyonunu sağlamak amacıyla kardiyovasküler sistemde birçok parametre görev almaktadır. Ortalama kan basıncının, doku perfüzyonunun korunması ve devamlılığının sağlanması için belirli sınırlar içinde tutulması gerekir. Bu durum, KD ve SVD arasındaki dengeli ilişki ile sürdürülebilir. Kardiyak debi herhangi bir nedenle azaldığında, SVD arteriyollerde oluşan vazokonstriksiyon ile OKB yi korumaya devam edecektir. Bu yanıt, karotis sinüs ve aortik arkusta bulunan basınca duyarlı baroreseptörler aracılığıyla gerçekleşmektedir. [1] Çalışmamızda, kalıcı pil öncesinde azalan kalp hızına bağlı olarak KD de gelişen düşüşün, doku perfüzyonunun sağlanmasında temel olan OKB yi korumak hedefiyle, SVD de artışla dengelendiği görülmüştür. Çalışmamızın düzeneğinden farklılık gösteren ve kalıcı kalp pili takılan hasta grubunda yapılan birbirine benzer iki çalışmada, kalp hızı sabitlenerek (ort. 78/dk) hastalara statik egzersiz yaptırılmış ve sistemik kan basıncının dengelenmesinde hangi parametrenin kompansatuvar rol oynadığı araştırılmıştır. [13,14] Kalp hızını belirli bir hıza sabitleyerek yapılan statik egzersizle OKB nin, SVD de bir değişim olmadan AH de olan artış ile korunduğu ve artırıldığı gözlenmiş; AH deki artışın diyastol sonu basınç artışı (Frank-Starling mekanizması) ve/veya egzersizle birlikte artan kontraktiliteye bağlı olabileceği sonucuna varılmıştır. Çalışmamızda OKB pil öncesinde sonrasına göre azalmakla birlikte, her iki dönemde de normal olarak kabul edilen değer aralıkları, AH de herhangi bir değişim olmadan SVD de kompansatuvar artış ile sağlanmıştır. Normalde, diyastol süresinin uzaması diyastol sonu hacmi artırarak AH de artış oluşturmaktadır. [15] Hasta grubumuzda, diyastol süresinde bradikardiye bağlı bir artış beklenmekle birlikte, atriyum ve ventrikülün diskordan çalışmasına bağlı olarak AH de artış saptanmamış olabilir. Atım hacminde artış olmamasının diğer bir nedeni ise hastalarımızda tüm ölçümlerin istirahat halinde yapılmış olması olabilir. İstirahatte, egzersizde olan sempatik aktivite

110 Türk Kardiyol Dern Arş ve buna bağlı kontraktilite artışı olmayacağından AH etkilenmemiş olabilir. Çalışmamızda SAK de pil öncesi ve sonrasında oluşan adaptif süreçte anlamlı bir değişim saptanmamıstır. Sistemik aortik kompliyansın endotel fonksiyonu ile ilişkisini gösteren pek çok çalışma vardır. [16,17] Aortik kompliyans, endotelden salınan nitrik oksit ve endotelin gibi mediyatörler aracılığıyla değişim göstermektedir. Özellikle aterosklerotik gelişim ve artan yaş ile birlikte oluşan endotel disfonksiyonu sonucu SAK de azalma olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda pil öncesi ve sonrası yakın dönem içinde endotel fonksiyonunu etkileyecek belirgin bir faktör olmaması SAK nin değişmemesinin nedeni olabilir. Natriüretik peptitlerin kalp yetersizliğindeki düzenleyici rolü iyi bilinmektedir. Ancak, son zamanlarda BNP nin kalp hızı ve kan basıncı üzerindeki otonomik etkisine dair çalışmalar tartışmalıdır. Natriüretik peptitlerin Bezold-Jarisch refleksi olarak bilinen kardiyopulmoner vagal aferent fibriller üzerinden parasempatik etki gösterdiği ve intravenöz yoldan uygulanan BNP nin bradikardiye neden olduğu bildirilmiştir. [6,7] Hastalarımızın BNP değerlerinde kalıcı pil öncesi ve sonrasında anlamlı fark saptanmamakla birlikte, her iki dönemde de BNP düzeyleri normal değerlerin üzerinde bulunmuştur. Konuyla ilgili olarak rastladığımız tek çalışmada, AV tam blokta BNP düzeylerinin arttığı gösterilmiştir. [8] Bu durumdan, AV tam blokta oluşan atriyum-ventrikül arasındaki uyumsuzluk sorumlu olabilir. Çalışmamızda, BNP düzeylerinin yüksek olmasının diğer bir nedeni olarak hastalarımızın yaş ortalamasının yüksek olması düşünülebilir. Çalışmanın kısıtlılıkları. Hastaların çoğu hastaneye hemodinamik olarak instabil konumda başvurdukları için, geçici kalp pili takılma zorunluluğu birçok hastanın çalışma dışı bırakılmasına neden olmuştur. Bu durum, hasta sayımızın göreceli olarak düşük olmasına yol açmıştır. Çalışma grubunun ileri yaştaki kişilerden oluşmasının getirdiği hastalara uygun ekokardiyografik pencere amaçlı pozisyon verdirme güçlüğü ve ilk ölçümlerin yoğun bakım ortamında alınması ekokardiyografik değerlendirmeyi zorlaştıran nedenler olmuştur. Bu sorunlar, ekokardiyografik ölçümlerin üç kez tekrarlanması ve iki deneyimli araştırıcı tarafından gerçekleştirilmesiyle giderilmeye çalışılmıştır. Sonuç olarak, sistemik doku perfüzyonunun sağlanmasında OKB nin belirli bir seviyede korunması zorunludur. Atriyoventriküler tam blokta kardiyovasküler sistemdeki stabilizasyon, azalan KB karşısında kompansatuvar olarak artan SVD nin OKB yi belirli sınır aralıkları içerisinde tutmasıyla sağlanmıştır. KAYNAKLAR 1. McGeown JG. Physiology. A clinical core text of human physiology with self-assessment. 2nd ed. Edinburg: Churchill Livingstone; 2001. 2. Hosoda K, Nakao K, Mukoyama M, Saito Y, Jougasaki M, Shirakami G, et al. Expression of brain natriuretic peptide gene in human heart. Production in the ventricle. Hypertension 1991;17:1152-5. 3. Mukoyama M, Nakao K, Hosoda K, Suga S, Saito Y, Ogawa Y, et al. Brain natriuretic peptide as a novel cardiac hormone in humans. Evidence for an exquisite dual natriuretic peptide system, atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide. J Clin Invest 1991; 87:1402-12. 4. Costello-Boerrigter LC, Boerrigter G, Redfield MM, Rodeheffer RJ, Urban LH, Mahoney DW, et al. Aminoterminal pro-b-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide in the general community: determinants and detection of left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2006;47:345-53. 5. Thomas CJ, May CN, Sharma AD, Woods RL. ANP, BNP, and CNP enhance bradycardic responses to cardiopulmonary chemoreceptor activation in conscious sheep. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2001;280:R282-8. 6. Toader E, McAllen RM, Cividjian A, Woods RL, Quintin L. Effect of systemic B-type natriuretic peptide on cardiac vagal motoneuron activity. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;293:H3465-70. 7. Woods RL. Cardioprotective functions of atrial natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide: a brief review. Clin Exp Pharmacol Physiol 2004;31:791-4. 8. Koch A, Zink S, Dittrich S. Plasma levels of B-type natriuretic peptide in children and adolescents with high degree atrioventricular block. Int J Cardiol 2008 May 14. [Epub] 9. Sahn DJ, DeMaria A, Kisslo J, Weyman A. Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiographic measurements. Circulation 1978;58:1072-83. 10. Teichholz LE, Kreulen T, Herman MV, Gorlin R. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence of absence of asynergy. Am J Cardiol 1976;37:7-11. 11. Little SH, Chan KL, Burwash IG. Impact of blood pressure on the Doppler echocardiographic assessment of severity of aortic stenosis. Heart 2007;93:848-55. 12. Chemla D, Hébert JL, Coirault C, Zamani K, Suard I, Colin P, et al. Total arterial compliance estimated by stroke volume-to-aortic pulse pressure ratio in humans. Am J Physiol 1998;274:H500-5.

AV tam blokta kalıcı kalp pili öncesi ve sonrasında kardiyovasküler sistem stabilizasyonunda hemodinamik değişimler 111 13. Alexander T, Friedman DB, Levine BD, Pawelczyk JA, Mitchell JH. Cardiovascular responses during static exercise. Studies in patients with complete heart block and dual chamber pacemakers. Circulation 1994;89:1643-7. 14. Nóbrega AC, Williamson JW, Garcia JA, Mitchell JH. Mechanisms for increasing stroke volume during static exercise with fixed heart rate in humans. J Appl Physiol 1997;83:712-7. 15. Berne RM, Levy MN, editors. In: Cardiovascular physiology. 7th ed. St. Louis: Mosby; 1997. 16. Jadhav UM, Kadam NN. Non-invasive assessment of arterial stiffness by pulse-wave velocity correlates with endothelial dysfunction. Indian Heart J 2005;57:226-32. 17. Nürnberger J, Kribben A, Philipp T, Erbel R. Arterial compliance (stiffness) as a marker of subclinical atherosclerosis. Herz 2007;32:379-86. [Abstract]