Prof. Dr. Fethi KILIÇASLAN İstanbul Medipol Üniversitesi
ABLASYON İÇİN ENERJİ KAYNAKLARI 1. RADYOFREKANS 2. CRYO 3. LAZER 4. ULTRASON 5. MİKRODALGA 6. BETA RADYASYON Alternative energy sources for the ablation of arrhythmias Jennifer E. Cummings, Antonio Pacifico, John L. Drago, Fethi Kilicaslan, and Andrea Natale. PACE May 2005, Vol 28, Pages: 434-443.
ABLASYON İÇİN İDEAL ENERJİ Etkili olmalıdır Değişik aritmi türlerinde etkinlik Minimal nüks Güvenli olmalıdır Kateter stabilizasyonu Reversbl etki (mapping imkanı) Komşu yapılara minimal zarar (AV nod, özefagus, frenik sinir vb) Myokard perforasyonu az Trombojenite az Lezyon boyutları ve derinliğinin kontrolü Ağrısız veya az ağrılı olmalıdır Kullanımı kolay ve pratik olmalıdır
RADYOFREKANS ENERJİ Enerji kateter ucuna yerleştirilen elektrod ile hastanın gövdesine yapıştırılan patch arasında unipolar olarak uygulanır. Sıcaklık > 50 derece olduğunda dokuda irreversibl termal hasar oluşur. Akımın gücü, elektrod-doku temas sıcaklığı, elektrod çapı ve temas basıncı oluşan lezyonun büyüklüğünü belirler.
RF ENERJİ - KISITLILIKLAR IRREVERSABL LEZYON YETERSİZ LEZYON BOYUTU COAGULUM FORMASYONU KARBONİZASYON (KÖMÜRLEŞME (CHAR) AŞIRI DOKU HASARI (POPPING) AĞRI
CRYO - AVANTAJLAR 1. GERİ DÖNÜŞLÜ LEZYON (CRYOMAPPING) 2. MİNİMAL TROMBÜS 3. MİNİMAL VASKÜLER HASAR 4. KATETER STABİLİTESİ (CRYOADEZYON) 5. AĞRISIZDIR
RF CRYO Bozulmuş endotel Trombüs Minimal trombüs Endotel sağlam Hala hemoraji var Fibrozis başlamış Demarkasyon hattı Fibrozis ilerlemiş belirgin 1. haftda RF lezyonu 1. haftada CRYO lezyonu 70 derece, 50 W, 60 saniye -75 derece, 4 dakika
Kateter dokuya yapışır Kateter hareketi daha yaygın lezyon oluşturabilir Lezyon sadece kateter ucundadır RF CRYO
Cryomapping vs Cryoablasyon Cryomapping: Doku -30-35 dereceye kadar soğutulur 60-80 saniye Ablasyon etkisizse ve/veya AV blok varsa sonlandırılır Cryoablasyon: Doku -75 dereceye kadar soğutulur 4 dakika
Avantaj Klinik Reversibilite Cryoadhezyon Sınırları belirgin, homojen lezyon Trombüs riski az Ağrısız AV blok riskinin azaması Başarının öngörülmesi Kateter stabilitesi ve iyi sınırlı lezyon Nonarritmojenik Emboli az Hasta konforu Konnektif doku matriksi korunur. Yanma, karbonlaşma ve pops yok. Perforation ve PV stenoz riski azalır Ablatif etki kontrollü ve belirgin Komşu yapılara hasar az
Freezor Freezor Xtra Freezor MAX Artic Circler CurviLinear Arctic Front Baloon
Cryoablasyon kateterleri Cryobalon kateter 23 mm 28 mm Fokal cryoablasyon kateteri 4 mm 6 mm 8 mm
RF 4 mm CRYO 4 mm +70 C - 50 W 60 seconds -75 C 1 x 4 minutes 5.7 mm 4.3 mm Area ~ 25 mm 2 Area ~ 14 mm 2 Vol ~ 89 mm 3 5.4 mm Vol ~ 49 mm 3 5.1 mm
Cryoblasyon ve AV blok Geçici AV blok sıktır (yaklaşık %12-20) Geçici AV blok bening bir durumdur ve tamamen geri dönüşlüdür Cryomapping ile AV blok olmaması cryoablasyonda AV blok olmayacağını göstermez. Geçici AV blok hem cryomapping hem de cryoablasyon esnasında olabilir. Hasta bu nedenle yakın takip edilmelidir. Kalıcı AV blok bildirilmemiştir.
CRYO ablasyon AVNRT Aksesuvar yol Atrial flutter Ventriküler taşikardi Atrial taşikardi Atrial fibrilasyon
AVNRT RF ablasyon >%95 akut ve kronik başarı %0.5-1,7 AV blok riski Cryoablasyon faydaları Cryomapping AV blok riski çok düşük Transient AV blokların tamamı reversibl Kateter stabldir
Cryoablasyon farklılıkları AVNRT Daha anterior ablasyon Yavaş yol potansiyeli Daha sık geçici AV blok Kalıcı AV blok bildirilmemiştir Junctional ritm görülmez Kateter serttir ve manuplasyonu daha zordur İşlem ve fluoro süresi daha uzun?
AVNRT için cryoablasyon Ablasyon taşikardi esnasında veya sinüs ritminde yapılabilir AVNRT esnasında Taşikardinin sonlanması Yavaş yol eliminasyonu Taşikardinin indüklenememesi Sinüs ritminde Yavaş yol potansiyeli Yavaş yol modifikasyonu (Atriyal erken vuru ile antegrad AV refrakterliğinde uzama) Yavaş yol eliminasyonu Taşikardinin indüklenememesi
Atriyal flutter RF ablasyon ile tipik AFL de >%95 başarı Cryoablasyon faydaları Ağrısızdır Kateter stabldir Cryoablasyon farklılıkları Kateter serttir ve manuplasyonu daha zordur İşlem ve fluoro süresi daha uzun?
Aksesuvar yol Özellikler AV blok riski yüksek olan ParaHisian yerleşimli AY ablasyonunda başarılı ve güvenlidir Cryoablasyon faydaları Cryomapping Kalıcı AV blok riski yok Transient AV blokların tamamı reversibl Kateter stabldir Cryoablasyon farklılıkları Junctional ritm görülmez Kateter serttir ve manuplasyonu daha zordur İşlem ve fluoro süresi daha uzun?
Methods: - 20 patients Parahisian (11) Midseptal pathways (9) - 50% referred previously for RF ablation 6 had acute success with RF but subsequent recurrence RF not done in 4 for fear of AV block Results: - 1.2 0.4 applications - 100% success rate with cryoablation Recurrence rate: 20% All had a second successful cryoablation session No significant complications Gaita F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:825-829.
Methods: - 14 patients (13 female, 45.9 ± 12.7 years) - Highly symptomatic due to frequent monomorphic ventricular extrasystole or nonsustained VT originating in RVOT - 9F 8 mm cryocatheter used Results: - 5.8 ± 3.3 applications - 18.8 ± 7.5 minutes of cryo time - 9.4 ± 4.2 minutes of fluoroscopy time - 100% acute success - 13/14 patients chronic success at 9.3 ± 1.4 weeks follow-up No pain related to delivery of energy Kurzidim K, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:1-4.
ÇOCUKLARDA SEPTAL VE NONSEPTAL AKSESUAR YOL ABLASYONLARININ KARŞILASTIRMASI Celal Akdeniz, Enes E. Gul, Fuheda Dalgic, Hacer Kamalı, Volkan Tuzcu İstanbul Medipol Üniveristesi Tıp Fakültesi / Çocuk Aritmi Merkezi Giris : Cocuklardaki supraventrikluer tasikardilerin (SVT), baslica nedeni aksesuar yollara (AY) bagli SVT lerdir. Septal AY ların ana ileti sistemine yakin olmalari yaninda, ozellikle posteroseptal AY larin ablasyonu daha güç olan epikardiyal olma ihtimalleri nedeni ile zorluk gösterirler ve ablasyon başarı oranları nonseptallerden daha düşüktür. Bu calismada septal ve nonseptal AY nedeni ile ablasyon yapilan hastalar islem ozellikleri ve akut basari acisindan karsilastirldi. Metod: Çalışmaya merkezimizde son 6 ay icinde manifest veya gizli AY bagli SVT nedeni ile ablasyon yapilan hastalar dahil edildi. Üç hastada Ebstein, 1 inde bikuspid aorta vardi. Hastalarin hepsinde islem üç boyutlu nonfloroskopik navigasyon sistemi (EnSite Velocity) eşliğinde yapildi. Transseptal ponksiyon gibi zorunlu durumlar haric floroskopi kullanilmadi. Hastalarda ablasyon icin kriyoablasyon ve Radyofrekans (RF) ablasyon kateteri kullanildi. Bulgular : Son 6 ay icinde toplam 61 hastaya AY a bagli SVT nedeni ile ablasyon yapildi. Septal (Grup I, n:28) ve nonseptal (Grup II, n:33) AY olan hastalar sirasiyla; yas (13,2±3,3 vs 12,1±3,4 p:0.2), agirlik (47,1± 17,7 vs 45±15 p:0.61), islem suresi (175,5±52 vs 150,3±56,6 p:0.08), floroskopi suresi (0,16±0,9 vs 4±4,2 p<0.001), acisindan karsilastirildi. Nonseptal grupta sol tarafli AY nedeni ile transseptal yapilan hastalar nedeni ile floroskopi suresi anlamli olarak yuksek bulundu. Akut basari (27/28 vs 31/33 p:0.65) acisindan farklilik saptanmazken, kisa izlem suresi nedeni ile nuks oranlari acisindan incelenmedi. Ablasyon icin septal yollarda agirlikli olarak kriyoablasyon (21/28 vs 9/33, p<0.001) kateteri tercih edildi. Hastalarin hic birinde major komplikasyon gorulmedi. Tartışma : Çocukluk çağında en sık görülen SVT Sonuc : Septal AY ların zorluk arz eden ozelliklerine ragmen, kriyoablasyon ile komplikasyonsuz olarak ve nonseptal AY lara benzer şekilde yuksek basari orani ile ablasyonu mumkundur. ŞEKİL : SOLDAKİ İKİ RESİMDE SEPTAL (ANTEROSEPTAL-PARAHİS VE MİDSEPTAL) AKSESUAR YOLLARDA CRYOABLASYON LEZYONLARI (MAVİ NOKTALAR) SAĞDAKİ İKİ RESİMDE NONSEPTAL (SAĞ LATERAL VE SOL LATERAL) AKSESUAR YOLLARDA RF ABLASYON LEZYONLARI (KIRMIZI NOKTALAR) (HER BİR RESİMDE ÜÇ BOYUTLU SİSTEMDE ( En-Site) SAĞ ATRİUM, İNFERİOR-SUPERİOR VENA KAVA VE KORONER SİNÜS AP VE LAO POZİSYONDA GÖRÜLÜYOR)
Hangi hastalara cryoablasyon AV blok riski yüksek işlemler AVNRT Aksesuvar yol: Anterospetal, midseptal, parahisian ParaHisian fokal atriyal taşikardi ParaHisian PVS/VT JET Bazal PR uzun olan yaşlı hastalar Nüks AVNRT/paraHisian AY nedenli AVRT: Özellikler ilk işlemde AV nod/his bölgesine yakın ablasyon yapıldıysa ve/veya geçici AV blok oluştuysa Genç/çocuk hastalarda yapılan perinodal bölgedeki ablasyonlar Tüm hastalar?
Vaka örnekleri
46 yaşında erkek hasta WPW sendromu (Anteroseptal preeksitasyon+avrt) RF ile başarılı ablasyon Yaklaşık 10 gün sonra AV tam blok
RAO LAO 32 yaşında bayan hasta WPW sendromu (Anteroseptal preeksitasyon+avrt) Cryo ile başarılı ablasyon
- 21 yaşında WPW sendromu (Anteroseptal AY+AVRT) - Cryo ile başarısız ablasyon, RF ile aortik cusp içinden başarılı ablasyon
20 yaşında WPW sendromu (Anteroseptal AY+AVRT)
Kateter manuplasyonu esnasında bump
59 yaşında bayan hasta, PAF, Cryobalon ile PVI, Sol üst PV
Sağ üst ven: Achieve distalde
Sağ üst ven: Achieve proksimalde