T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şef: Doç. Dr. Ömer CERAN ANNELERİN AŞI BİLGİ DÜZEYLERİ, ÇOCUKLARININ AŞILANMA DURUMU VE BUNLARI ETKİLEYEN FAKTÖRLER (Uzmanlık Tezi) Dr. Sevil BİLİR GÖKSÜGÜR İstanbul 2006 1
ÖNSÖZ İhtisasım süresince hastanemizde başhekimlik görevlerinde bulunan Sn.Prof. Dr. Suphi Acar a, Sn.Doç.Dr. Mücahit Görgeç e, ve Sn.Prof.Dr.Yusuf Özertürk e Uzmanlık eğitimim süresince, tüm çalışmalarım ve eğitimimdeki büyük katkıları olan değerli hocam ve klinik şefim sayın Doç.Dr.Ömer Ceran a içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Rotasyonlarım esnasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Şefi Doç.Dr. Paşa Göktaş a, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği şefleri Prof.Dr. Tuncay Küçüközkan a ve Op.Dr. Gültekin Köse ye, Biyokimya Kliniği Şef vekili Uzm.Dr. Sacide Atalay a, Tezimin her aşamasında bana yardımcı olan Uzm.Dr.Tamay Özkozacı ya ve diğer tüm uzmanlarıma, Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, hemşire arkadaşlarıma ve hastane personeline, Tüm eğitim hayatım boyunca bana gösterdikleri destek, ilgi ve güven sayesinde bu günlere gelmemi sağlayan aileme, Sevgisi ve hoşgörüsü ile bana her zaman destek olan sevgili eşim Yrd. Doç. Dr. Nadir Göksügür e tüm kalbimle teşekkür ederim. 2
İÇİNDEKİLER GİRİŞ...1 GENEL BİLGİLER...2 GEREÇ VE YÖNTEM...16 BULGULAR...20 TARTIŞMA...32 SONUÇ VE ÖZET...37 KAYNAKLAR...38 3
GİRİŞ Dünyada her yıl aşı ile korunabilir hastalıklardan 1 milyon 700 bin kişi hayatını kaybetmektedir. Aşı; özellikle bebek ve çocukları birçok hastalıktan korurken, aşılanmamış çocuklarda hastalık, sakatlık ve ölümler çok sık görülmektedir (1). Bir yaşın altındaki tüm çocukların aşı ile önlenebilir hastalıklar olan; tüberküloz, difteri, boğmaca, tetanoz, polio, kızamık ve hepatit B ye karşı aşılanması, bebek ve çocuk hastalıkları ve ölümlerinin önlenmesinde en çok maliyet etkili programlardan biridir (2). Sağlık Bakanlığı nca yürütülen Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında; bebek ve çocuklarda görülen bu 7 hastalığa bağlı sakatlık ve ölümlerin ortadan kaldırılması hedeflenmektedir (1). Aşılama çalışmalarında gerekli teknik altyapının ve personelin sağlanması yanında bir o kadar önemli olan bir konu da bebeğin ailesinin yeterli şekilde bilgilendirilip, aşının gerekliliğine inandırılmasıdır. Biz çalışmamızda kliniğimiz hasta populasyonu annelerinin aşılar hakkındaki bilgi düzeylerini, tutumlarını ve düşüncelerini saptamayı hedefledik. Bunu yaparken bu ailelerin tüm çocuklarının aşılanma durumunu, aşısız ya da aşısı eksik olanların ailelerinin demografik özelliklerini belirleyerek elde edeceğimiz sonuçları sonraki çalışmalarımızda aşılanma hızını arttırmada kullanabilmeyi planladık. 4
GENEL BİLGİLER İnfeksiyon hastalıkları halen dünyada çocuklar arasında en fazla ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. Mikroorganizmaların çoğu birden fazla antibiyotiğe direnç geliştirmektedir. Bu nedenle antibiyotiklerin yeri sınırlı kalmakta, aşının önemi ortaya çıkmaktadır. Ayrıca antibiyotikle tedavi pahalı olduğu gibi kişi hasta olduktan sonra uygulandığı için son çare olarak kullanılmaktadır. Aşılamanın amaclarını şöyle sıralayabiliriz; Aşılanan kişiyi korumak İnsandan insana bulaşan hastalıklarda hastalığın toplumda kontrol altına alınmasını, eliminasyonunu sağlamak Poliomyelit ve çiçek gibi bazı hastalıklarda eradikasyonu sağlamak Ülkemizde temel aşılama programında uygulanan aşıların genel özelliklerine bakmak gerekirse; BGC aşısı: Mycobacterium bovis şusundan elde edilerek 1921 yılında bulunmuş,1974 yılında Dünya Sağlık Örgütü nün gelişmekte olan ülkeler için önerdiği genişletilmiş bağışıklama programı nın kapsamına alınmış ve yılda yaklaşık 100 milyon çocuk aşılanmaya başlanmıştır (3). Dünya Sağlık Örgütü nün BCG ile ilgili önerisi bebeklikte tek doz aşı yapılmasıdır (4). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı ise biri doğumda biri ilkokul birinci sınıfta olmak üzere çocuklarda toplam iki kez BCG aşısı yapılmasını kararlaştırmıştır (5). Canlı aşıdır, 0 12 aylık bebeklere 0,5 dizyem, daha büyüklere 1 dizyem deri içi uygulama önerilir (6). Sulandırmadan oda sıcaklığında 1 ay,+2-+8 derecede 1 2 yıl dayanabilir. Sulandırıldığında 6 8 saat içinde kullanılmalıdır. Isı ve ışıktan etkilenir. İmmun yetmezliklilerde, immun supresif tedavi alanlarda ve gebelerde kontrendikedir (7). Görülebilecek yan etkiler: yerel ülser, lenfadenopati, osteit, bulantı, hiperpigmentasyon ve keloiddir. Aşı sonrası aşı yerinde gelişen lezyon 2 4 haftada ortaya çıkar ve 4 12 haftada iyiyleşir. Aşılamadan sonra bağışıklığın nekadar süreceği tam bilinmemekte, aşının sağladığı korumanın 10 20 yıl içinde azalacağı düşünülmektedir (6). Son olarak 5
Amerika ve Alaska yerlileri üzerinde yapılan bir çalışmada BCG nin etkinliğinin 50 60 yıl kadar sürebileceği gözterilmiştir (8). Polio aşısı: 1955 yılında inaktif (IPV) aşı, 1963 de canlı polio aşısı (OPV) üretilmiştir. Her iki aşı da her 3 polio serotipini içermektedir (9,10). OPV aşısında bulunan canlı atenue virüsler aşılanan çocuklarda çoğalır, ikincil temaslılara geçer ve onları da dolaylı olarak aşılar (11,12). Bununla birlikte aşıya bağlı paralitik polio oluşması açısından risk taşımaktadır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı OPV aşısını 2., 3., ve 4. aylarda 3 doz, 16-24. aylarda ve ilkokul 1. sınıfta 1 pekiştirme dozu olarak önermektedir (13). Dozu tek seferde oral 2 damladır. Tek başına IPV aşısı önerilenler: bağışık olmayan veya kısmen bağışık immün yetmezlikli ya da HIV liler ya da bunların ev içi temaslıları, OPV aşısı verilen çocuklarla aynı evde yaşayan ya da yakın gelecekte polimyelit ile temas riski taşıyan bağışık olmayan ya da kısmen bağışık yetişkinler, OPV ye karşı allerjik reaksiyon geliştirmişler (14,15). Yan etkileri; paralizi, anaflaksi, Guillan-Barre sendromu. OPV sonrası çocuk yarım saat içinde kusarsa tekrar verilir. Aşı günü ishali varsa aşı yapılır ancak 1 ay sonra ek doz yapılır. Boğmaca aşısı; Tam hücreli ve aselüler olmak üzere 2 tipi vardır. Tam hücreli 1948 yılında kullanılmaya başlanmıştır. Konsantre edilen bakterinin öldürülüp ısı ve /veya formaldehitle kısmen detoksifiye edilmesi ile elde edilir, yan etkileri oldukça fazladır (16,17). Aselüler aşı içinse toksin ve bakteriyel proteinler purifiye edilmiş ve daha sonra kimyasal maddeler ile inaktive edilmiştir (18). IM olarak ve 0,5ml uygulanır. 7 yaşından sonra yapılmaz (19). Koruyuculuk 10 yıl kadardır. Sağlık Bakanlığı nın belirlediği aşı takvimine göre DBT karması içinde 2., 3., 4. ve 15-18. aylarda yapılır. İlkokul 1. sınıfta yapılan Td aşısında boğmaca aşısı bulunmamaktadır. Normalde; 4.dozu, 4. doğum gününden önce yapılmak kaydıyla 5 doz önerilir. 6
Her iki aşının da yapılmaması gereken durumlar: anaflaksi gelişmişse, aşı sonrası ilk 7 gün içinde ensefalopati gelişmişse, gelişimsel gecikme ve nörolojik bulgularla giden ilerleyici nörolojik bozukluk varsa, konvulziyona yatkınlık yapan nörolojik hastalık varsa. Şu durumlarda ise aşılama; tam hücreli bırakılıp aselüler ile devam edilir: aşı sonrası ilk 48 saat içinde >40,5 C ateş, 3 saati geçen ağlama krizi, şok kollaps benzeri durum, hipotonik hiporefleksik sendrom, ilk 72 saat içinde febril ya da afebril konvulziyon (19). Yan etkiler; aşı yerinde kızarıklık, ödem, endurayon, halsizlik, iştahsızlık, kusma, ağlama, ateş, konvulziyon, kollaps benzeri tablo. Difteri aşısı; 1021 yılında geliştirilmiş olan aşı toksoid aşıdıdır. 0,5 ml ve IM uygulanır. Pediatrik ve erişkin dozları farklıdır. 6,7 25 Lf toksoid içeren pediatrik ve 2 Lf den az toksoid içeren erişkin formu vardır. 7 yaşından büyüklere erişkin formu uygulanır (20). Yani erişkinlere uygulanmak üzere hazırlanan aşılardaki toksoid miktarı, çocuklar için hazırlanan aşılardaki toksoid miktarının sekizde biri veya onda biridir. Temel aşılamada; 6 hafta ile 7 yaş arasındaki çocuklara 5 kez 0,5ml uygulanması önerilmektedir (21,22). Difteri bağışıklaması ülkemizde 2., 3., 4., 16-18. aylarda DBT şeklinde ve 6-7 yaşlarında dt şeklinde uygulanmaktadır. Aşılanmış ancak son 1 yıl içinde pekiştirme dozu almamış taşıyıcılara, son 5 yıl içinde pekiştirme dozu almamış hastalara difteri toksoidi içeren aşı (DTaP, DT, Td) verilmelidir (23). Yan etkiler; enjeksiyon yerinde ağrı, şişlik, kızarıklık, kaşıntılı nodüller, granülom, steril abse, ateş. Gebelikte difteri toksoidinin teratojenik olduğuna ilişkin kanıtlar olmamasına karşın olası kötü etkileri en aza indirmek için Td aşısının yapılması ikinci 3 aya ertelenmelidir (23). Kontrendikasyonları; daha önceki aşılamada anaflaksi veya ensefalopati geliştirmiş olanlar. Tetanoz aşısı: 7
Tetanoz toksoidi, tetanospazminin formaldehit ile muamele edilmesiyle elde edilir. Aşının standart dozu 10Lf (0,5 ml) dir ve IM olarak uygulanır (24,25). Bir yaşından küçük çocuklarda, 3 doz aşı 1 2 ay aralarla verilmeli, dördüncü doz üçüncüsünden 6 12 ay sonra uygulanmalı, beşinci doz ise okula başlarken 4 6 yaş arasında yapılmalıdır (26). Bir ile altı yaş arasında olup öncesinde hiç tetanoz aşısı olmamış çocuklara 2 doz DBT 1 2 ay aralarla verilmeli, dördüncü doz üçüncüden 6 12 ay sonra uygulanmalı, beşinci doz ise okula başlarken 4 6 yaş arasında yapılmalıdır (27). 7 yaşından önce yapılan toplam DT dozu altıyı geçmemelidir. Yedi yaşından büyük çocuklarda, tetanoz aşılaması ilk 2 dozu 1 2 ay ara ile yapılıp üçüncü doz ikinciden 6 12 ay sonra yapılmalıdır. Temel aşılama tamamlandıktan sonra; diğer pekiştirme dozları Td olarak, 11 12 yaşında verilmeli ve her 10 yılda bir Td aşısı yenilenmelidir. Tetanoz hastalığı geçirilmesi durumunda yeterli bağışıklık sağlamayacağından iyileşme döneminde aşı yapılmalıdır. Gebelere 2. doz doğumdan en az 2 hafta önce olmak üzere 1 ay ara ile 2 doz aşı yapılmalıdır. En son aşısı son 10 yıl içinde yapılmış olanlara 1 doz yeterlidir. Yaralanma durumlarında; Kişinin önceki aşılanma durumu bilinmiyor ya da 3 den az yapılmışsa; Temiz yaralanmada yalnız aşı yapılır, kirli yaralanmada ise hem aşı hem TIG yapılır. Aşıları tam doz olarak ve son aşı 10 yıldan (kirli yara için 5 yıl) önce yapılmışsa temiz yarada hiçbirşey yapılmaz, kirli yarada ise yalnız aşı yapılır. Aşıları tam doz yapılmış ancak son aşının üzerinden 10 yıldan (kirli yara için 5 yıl) fazla geçmişse temiz yarada da kirli yarada da yalnız aşı yapılır (27). Aşıya bağlı yan etkiler: lokal komplikasyonlar, ateş, konvulziyon, ağlama, şok, dalgınlık ve ensefalopati gibi daha çok boğmaca komponentine bağlı olduğu düşünülen etkiler. Kontrendikasyonları: daha önceki aşıda anaflaksi veya ilk 7 gün içinde ensefalopati geçirenler. Kızamık aşısı: Kızamık aşı ile önlenebilir hastalıklara bağlı ölümler içinde ilk sırada yer almaktadır (28). Kızamık aşısı ilk olarak 1963 yılında üretilmiştir (29). Günümüzde 8
Edmonston suşundan elde edilmiş canlı atenue aşılar kullanılmaktadır (30). Liyofilizedir, ışıktan korunmalıdır, subkutan uygulanır. Sulandırdıktan sonra 2 8 derecede 8 saat dayanabilir. Tam doz aşılı olabilmek için 12 aydan sonra en az 4 hafta ara ile yapılmış 2 doz aşının olması gerekmektedir (31). Ülkemizde 9. ayda ve birinci sınıfta olmak üzere 2 doz kızamık aşısı yapılmaktadır. Temas sonrası sağlıklı kişilerde 72 saat içinde yapılan aşı koruyucu olabilmektedir. Yan etki: aşıdan 6 12 gün sonra ortaya çıkan ateş, döküntü, tronbositopeni, ensefalit, ensefalopati. Aşılama hücresel bağışıklık yeteneklerini baskılamaktadır ve bu yaklaşık 4 hafta sürmektedir. Bu durum önceden var olan bir tüberkülozun alevlenmesine yol açmamakla birlikte PPD deri testini etkileyebilmektedir (32). Aşıya bağlı birincil ve ikincil yanıtsızlık olabilmektedir. İlkinde anneden geçen antikorlar veya transfüzyon gibi nedenlerle alınmış antikorlar nedeniyle aşı yeterli serokonversiyon oluşturamaz (33). İkincil olanda ise serokonversiyon oluşmasına rağmen koruyuculuk gözlenmez. Bu sebeplerden 2 doz yapılması önerilmektedir (34). Aşı canlı olması nedeniyle immün yetmezliklilere önerilmez, HIV olgularına ise yapılabilir (35). Doğal enfeksiyon yaşam boyu bağışıklık bırakır. Temas sonrası ilk 3 gün içinde aşı, ilk 6 gün içinde 0,25 ml/kg dan Ig yapılırsa koruyucu olur (31). Hepatit aşısı: İlk olarak 1982 yılında ACİP (Advisory Committee on Immunization Practices) tarafından HBV ile enfekte annelerin bebeklerine, 1991 yılında ise tüm bebeklere HBV aşısının rutin yapılmasını önermiştir. Günümüzde kullanılmakta olan rekombinant DNA aşıları, HBsAg geni içeren plazmidlerin maya ve memeli hücreleri içine sokulmasıyla elde edilir (36,37). Günümüzde tüm yaş gruplarında 0.,1. ve 6. aylarda olmak üzere 3 dozluk aşı çizelgesi uygulanmaktadır (38). Ülkemizde Ekim 2003 den itibaren rutin aşılama programına alınmış olan aşı, yenidoğanlara doğumda, 2. ayın sonunda ve 9. ayın sonunda yapılmaktadır. 9
Çocuk ve erişkin dozları farklı olup çocuklarda 0,5ml (10mcg), erişkinlerde ise 1ml (20mcg) uygulanır. Obezite, kronik hastalık varlığı ve yaş zayıf aşı yanıtına neden olabilir (39). HBsAg (+) anneden doğan bebeklere ilk 12 saat içinde aşı ve HBIG yapılır, aşılama çizelgesi tamamlandıktan sonra 9 15. aylarda anti-hbs ve HBsAg yönünden test edilirler (40). Eğer anne antijen açısından taranamamışsa ilk doz doğum sonrası ilk 12 saat içinde olmak üzere, 2. doz 1.-2. ayda ve 3. doz 6. ayda toplam 3 doz yapılır. Yan etkiler:lokal reaksiyonlar, ateş, anaflaksi, Guillain Barre snd., otoimmun hastalıklar, multiple skleroz,kronik yorgunluk. Kontrendikasyonları: daha önceki aşılamada ciddi alerjik reaksiyon. Gebelere ve laktasyondakilere yapılabilir. Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) 1974 yılından beri uyguladığı Genişletilmiş Bağışıklama Programı sayesinde aşı ile önlenebilir hasatlıkların insidansı, mortalite ve morbiditesinde önemli düşüşler gözlenmiştir (41). Ancak bu konuda en uygun düzey henüz yakalanamamıştır. 1970 li yıllarda çok öldürücü olan çiçek hastalığının eradike edilmesinin ardından, DSÖ öncülüğünde 1974 yılında Genişletilmiş Bağışıklama Programı (EPI) başlatılmış ve bu sayede gelişmekte olan ülkeler daha iyi bağışıklama oranlarına kavuşmuşlardır. Bu programın temel ilkesi, aşı ile önlenebilir 7 hastalığa karşı (tüberküloz, difteri, boğmaca, tetanoz, polio, kızamık ve hepatitb) doğumdan başlayarak bebeklerin en az % 80 ini bağışıklamak ve bu sıklığı % 95 e çıkararak aşıyla önlenebilir hastalıkların tamamen ortadan kaldırılmasını sağlamaktır. Ülkemizde 1985 yılından itibaren Ulusal Aşı kampanyası başlatılmıştır. Bu programı Sağlık Bakanlığı yürütmektedir (42). Ülkemizde çocukluk çağı aşı uygulamaları, sağlık hizmetinin en başarılı olduğu alanlardan biridir ve toplumumuzda en geniş kabul gören koruyucu sağlık hizmeti uygulamasıdır. BCG, çocuk felci, difteri, boğmaca, tetanoz, kızamık ve hepatit B aşılarının tamamı sağlık ocakları ve ana çocuk sağlığı merkezlerinde ücretsiz yapılmaktadır (1). Sağlık Bakanlığı nın önerdiği aşı takvimine göre bebeklerin doğar doğmaz hepatitb, 2 aylık olunca BCG, Difteri-boğmaca-tetanoz (karma) ve ağızdan çocuk felci aşısı, 3 ve 4 aylık olunca Difteri-boğmaca-tetanoz (karma) ve ağızdan çocuk felci 10
aşısı, 9 aylık olunca kızamık ve hepatit B aşısı, 16-18 aylık olunca Difteri-boğmacatetanoz ve ağızdan çocuk felci aşısının pekiştirme dozunun yapılması gerekmektedir. Okul dönemi çocuklar için ilköğretim birinci sınıfta erişkin tipi difteri dozu içeren difteri-tetanoz aşısı, ağızdan çocuk felci, kızamık ve verem aşıları uygulanmaktadır(1). Sağlık Bakanlığı nın 1998 yılında rutin ücretsiz aşılama programına koyduğu hepatitb aşısı ilk yıllarda 3., 4. ve 9. aylarda uygulanmaktaydı. Ancak hepatit B taşıyıcılığının %6 civarında olduğu tahmin edilen ülkemizde bebeklerin doğar doğmaz aşılanmasının bu taşıyıcılık oranının daha da artmasının önlenmesi açısından önemi düşünülerek 2003 yılında yayınlanan bir genelge ile aşının doğumda,2. ve 9. aylarda yapılması önerilmiştir (43) (Tablo1). Yine aynı sayılı genelge ile daha önceden ilkokul 1. ve 5. sınıflarında Td şeklinde, lise 1. sınıfta ise TT şeklinde yapılan tetanoz aşısı uygulaması; ilkokul 1. ve 8. sınıflarında Td olarak yapılmak üzere değiştirilmiştir (Tablo2) Tablo 1: Uygulanacak Hepatit B Aşı Takvimi 1. DOZ 2. DOZ 3. DOZ Rutin İmmünizasyon Doğumda (İlk 72 saat içinde) 2. ayın sonu 9.ayın sonu Doğumda tespit edilememiş bebek veya Riskli grupta yer alan kişiler Tespit edildiği zaman 1. dozdan 1 ay sonra 2. dozdan 5 ay sonra Tablo 2: Çocukluk çağı aşı takvimi AŞILAR Doğumda (İlk 72 saat içinde) 2.ayın sonu 3.ayın sonu 4.ayın sonu Hepatit B I II III 9.ayın sonu 16-24 aylar 1.sınıf 8.sınıf BCG I Rapel DBT I II III Rapel Polio I II III Rapel Rapel Kızamık I Rapel Td 11
Bir bebeğin tam aşılı olabilmesi için sağlık personeli ile altı kez karşılaşması gerekmektedir. Aşılamalarda hedef oran olan % 80 e çıkabilmek için bütün altyapı ve kampanya çalışmalarının dışında; aşı ile ilgili bilgilerin aile tarafından anlaşılmasını sağlamak da zorunludur (44). Sağlık Bakanlığı istatistik verilerine göre (2003); (45) Çocuk felci hastalığı 1970 yılında 701 kişide tespit edilmiş, 39 u ölmüş, morbidite hızı 1,98/1milyon, mortalite hızı 1,10/1milyon iken bu oranlar aşılama sayesinde yıllar içinde azalmış. En son 1998 yılında 26 vaka görülmüş, bunlardan 2 tanesi ölmüştür. 1999-2003 yılları arasında vaka bildirimi yapılmamıştır (Tablo3) Boğmaca hastalığı 1970 de 7268 adet tespit edilmiş, 21 i ölmüş, morbidite hızı 20,58/1milyon,mortalite hızı 0,59/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 255 vaka bildirilmiş,1 tanesi ölmüş, morbidite hızı 0,36/1 milyon, mortalite hızı 0,01/1 milyon hesaplanmıştır (Tablo4). Difteri hastalığı hastalığı 1970 de 1110 adet tespit edilmiş, 63 ü ölmüş, morbidite hızı 3,14/1milyon,mortalite hızı 1,78/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 1 vaka bildirilmiş, ölen olmamış, morbidite hızı 0,0/1 milyon, mortalite hızı 0,0/1 milyon hesaplanmıştır (Tablo5). Hepatit hastalığı 1990 da 2620 adet tespit edilmiş, 18 i ölmüş, morbidite hızı 4,55/1milyon,mortalite hızı 0,31/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 5206 vaka bildirilmiş,6 tanesi ölmüş, morbidite hızı 8,57/1 milyon, mortalite hızı 0,08/1 milyon hesaplanmıştır (Tablo6). Tetanoz hastalığı 1980 de 48 adet tespit edilmiş, 21 i ölmüş, morbidite hızı 0,11/1milyon,mortalite hızı 0,47/1milyon olarak bulunmuştur. 2003 yılı içinde toplam 17vaka bildirilmiş, 6 sı ölmüş, morbidite hızı 0,02/1 milyon, mortalite hızı 0,08/1 milyon hesaplanmıştır (Tablo7). Tablo 3: Polio Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1970-2003 nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/ 1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/ 1000000 1970 35321000 701 1,98 39 1,1 1980 44438000 182 0,41 7 0,16 1990 57582000 24 0,04 2 0,03 1999 65819000 0 0,0 0 0,0 2003 71772711 0 0,0 0 0,0 12
Tablo 4: Boğmaca Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye,1970-2003 Nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/ 1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/ 1000000 1970 35321000 7268 20,58 21 0,59 1980 44438000 1520 3,42 9 0,20 1990 57582000 454 0,79 2 0,03 2000 67844903 528 0,78 1 0,01 2003 71772711 255 0,36 1 0,01 Tablo 5: Difteri Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1970-2003 Nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/ 1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/ 1000000 1970 35321000 1110 3,14 63 1,78 1980 44438000 86 0,19 8 0,18 1990 57582000 20 0,03 0 0,0 2000 67844903 4 0,01 1 0,01 2003 71772711 1 0,0 0 0,0 Tablo 6: Hepatit B Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1990-2003 Nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/ 1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/ 1000000 1990 57582000 2620 4,55 18 0,31 1995 63206510 2423 3,83 10 0,16 2000 67844903 4115 6,07 17 0,25 2003 71772711 5206 8,57 6 0,08 *1990 Yılına kadar Hepatit A ve B birlikte bildirildiğinden, veriler 1990 ve sonrasını kapsamaktadır. Tablo 7: Tetanoz Vaka ve Ölüm Sayıları, Morbidite ve Mortalite Hızları, Türkiye, 1980-2003 Nüfus Vaka sayısı Morbidite hızı/ 1000000 Ölüm sayısı Mortalite hızı/ 1000000 1980 44438000 48 0,11 21 0,47 1990 57582000 123 0,21 22 0,38 2000 67844903 11 0,02 3 0,04 2003 71772711 17 0,02 6 0,08 Görüldüğü gibi aşılama programlarının etkisiyle bu hastalıkların morbidite ve mortalitelerinde yıllar içinde önemli bir düşüş sağlanmıştır. 13
Kızamık hastalığı 3 4 yılda bir büyük salgınlara neden olmakta ve her yıl Sağlık Bakanlığı na 8 30 bin arası vaka bildirilmektedir (1). Yine Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2003 yılında ülkemizde 5844 kızamık vakası bildirilmiş,1 tanesi ölmüştür. Morbidite hızı 8,1/yüzbin, mortalite hızı 0,0/1 milyon hesaplanmıştır (45). Dünya geneline baktığımızda ise her yıl 36 milyon çocuk kızamığa yakalanmakta ve yaklaşık 2 milyonu ölmektedir. 5 yaş altı ölümlerin % 10 kızamık nedeniyle olmaktadır (46 48). Tablo 8 de; Devlet İstatistik Enstitüsü nün 2003 yılı verilerine göre aşı kartı veya annenin beyanına göre aşılanma oranları yer almaktadır. Veri 12 23 aylık çocuklar için tam aşılı olabilecekleri aya göre düzenlenmiştir. Çocukların yüzde 54 ü için bilgi aşı kartından elde edilirken geriye kalan çocukların bilgileri annelerden elde edilmiştir. Aşılanma bilgisi anne beyanından elde edilen çocuklarda, yaşamlarının ilk yılındaki aşılanma oranı yüzde 12 olup, aşı kartı olanlarınkine göre (% 43) daha düşüktür. Aşı kartı olmayan çocuklarda Op aşılanma oranı DBT aşılanma oranından daha fazladır. Hem annenin beyanı hem de aşı kartları göz önünde tutulduğunda, çocukların yüzde 54 ünün araştırma tarihinden önce önerilen sekiz aşıyı yaptırdıkları görülmektedir. Çocukların sadece yüzde 3 ü hiç aşı olmamıştır. Geri kalan yüzde 43 ü ise eksik aşılanmıştır. İlk 1 yaş içinde aşılarını tam yaptıranların yüzdesi ise yüzde 48 dir (49). En fazla uygulanmış olan aşı oral polio 1. doz, en az uygulanmış olan aşı ise DBT 3. dozudur. Tablo 8: Bilgi kaynağına göre aşılar Araştırma tarihinden önceki herhangi bir zamanda belli aşıları olmuş olan, 12-23 aylık çocukların yüzde dağılımı ve anneden veya aşı kartından alınan bilgiye göre 12 aya kadar aşılanmış olanların yüzde dağılımı, Türkiye 2003 Aşı olan çocukların yüzdesi: Hiç Tam Aşı Çocuk Bilgi kaynağı BCG DBT1 DBT2 DBT3 Polio1 Polio2 Polio3 Kızamık Aşılı 1 Yok sayısı Araştırmadan önceki herhangi bir tarihte aşılanan Aşı kartı 51.5 51.9 50.7 48. 52. 48. 50.8 5 2 4 48.9 42.5 0.0 402 Anne hikayesi 36.2 36.6 25.1 15. 42. 20. 32.0 9 5 7 30.5 11.7 2.8 346 Kart+Anne 87.7 88.5 75.8 64. 94. 82.8 69. 79.4 54.2 2.8 749 hikayesi 4 7 1 12 aydan 86.2 86.9 74.0 62. 92. 80.4 66. 71.2 48.0 4.4 749 14
önce aşılanan 2 2 5 5 1 Tam aşılı çocuklar (BCG, kızamık ve üç doz DBT ve polio almış olanlar). 2 Aşılanma bilgisi anneden alınan çocukların, yaşamın ilk yılında aşılanma oranının kartı olan çocuklarla aynı olduğu varsayılmıştır. 15
Tablo 9: Temel özelliklere göre aşılanma durumu Temel özelliklere göre araştırma tarihinden önceki herhangi bir zamanda (aşı kartı veya anne bildirimine göre) belli aşıları almış olan 12-23 aylık çocukların ve aşı kartı bulunanların yüzdeleri, Türkiye 2003. ( 1 Tam aşılı çocuklar (BCC, kızamık ve üç doz DBT ve polio almış olanlar) Temel özellik Aşı olan çocukların yüzdesi : BCG DBT Polio 1 2 3 1 2 3 Kızamık Tam Aşılı 1 Hiç Aşı Olmamış Aşı Kartı Olan Çocuk Sayısı Cinsiyet Erkek 89.0 87.4 78.0 66.3 95.8 85.1 73.9 80.0 57.7 2.7 56.6 381 Kız 86.4 89.6 73.5 62.4 93.6 80.4 64.0 78.8 50.6 2.9 50.7 367 Doğum sırası 1 92.3 92.0 83.5 72.9 96.0 87.5 78.1 84.4 62.4 1.0 65.1 253 2-3 92.0 93.5 79.6 69.8 95.7 85.0 71.2 86.5 59.8 2.1 54.6 340 4-5 83.8 78.4 59.1 41.0 93.8 71.9 57.0 68.5 33.8 3.2 30.7 93 6+ 52.2 61.8 48.7 35.0 85.6 67.5 38.8 36.5 21.5 13.0 37.6 63 Yerleşim yeri Kent 92.6 91.2 80.9 72.6 94.7 85.3 76.9 84.4 62.9 2.4 63.2 503 Kır 77.7 82.9 65.4 47.5 94.7 77.5 53.0 69.1 36.5 3.5 34.4 246 Bölge Batı 95.5 94.3 81.3 72.6 95.2 87.4 79.1 88.9 63.0 1.4 65.1 271 Güney 95.2 96.5 83.3 71.4 98.8 84.3 70.6 81.1 60.2 0.0 62.4 89 Orta 95.6 93.8 83.0 72.1 96.4 86.0 73.6 90.3 61.0 1.7 57.5 138 Kuzey (91.5) (95.8) (85.6) (70.7) (93.8) (85.8) (71.0) (84.5) (60.1) (2.8) (64.7) 41 Doğu 68.6 72.5 58.9 44.4 91.4 73.5 52.2 58.2 34.8 6.5 30.8 210 Seçilmiş NUTS 1 Bölgeleri İstanbul 92.3 92.3 77.5 72.5 89.7 83.6 78.2 85.8 62.3 3.0 70.4 127 Güneydoğu Anadolu 70.9 73.8 57.2 43.4 93.0 69.8 52.2 56.7 35.0 5.5 32.9 118 Eğitim Eğitimi yok/ilk. bitirmemiş 63.8 62.9 48.9 35.0 88.2 70.6 44.6 45.0 26.1 9.5 31.6 173 İlköğretim birinci kademe 93.7 94.7 79.1 69.3 97.0 85.4 73.9 88.9 60.9 1.1 55.4 389 16
İlköğretim ikinci kademe 98.2 100.0 90.5 72.9 93.1 83.1 70.0 93.1 61.2 0.0 67.7 53 Lise ve üzeri 97.2 98.9 95.3 84.8 97.2 90.7 86.5 90.8 68.5 0.0 72.1 133 Toplam 87.7 88.5 75.8 64.4 94.7 82.8 69.1 79.4 54.2 2.8 53.7 749 17
Tablo 9 da 12 23 aylık çocuklar için temel özelliklere göre aşılanma yüzdeleri verilmiştir. Bu yüzdelerde kentsel ve kırsal yerleşime göre belirgin bir farklılaşma söz konusudur. Kentsel ve kırsal yerleşimlerde yaşayan çocuklarda ilk doz OP aşılanması yaklaşık aynıdır (% 95). Ancak ikinci ve üçüncü doz OP aşılanması kırsal yerleşimlerde yaşayan çocuklar için yüzde 78 ve yüzde 53 e, kentsel yerleşimlerde yaşayan çocuklar için yüzde 85 ve yüzde 77 ye düşmektedir. Kentsel yerleşimlerde yaşayan çocuklar için DBT aşısının üç dozu da kırsal yerleşimlerde yaşayan çocuklara göre daha yüksektir. Aşılanmaya devam etmeme oranının yüksek olduğu kırsal yerleşimlerde üçüncü doz DBT aşılama oranı yüzde 48 e düşerken, bu yüzde kentsel yerleşimlerde yaşayan çocuklar için yüzde 73 tür. BCG ve kızamık aşılama oranları da kırsal kesimde yaşayan çocuklarda kentsel kesimde yaşayanlardan düşüktür. Genel olarak, kentsel yerleşimlerde yaşayan çocukların yüzde 63 ü tam aşılı olup, kırdaki çocukların tam aşılanma yüzdesinden (% 37) oldukça yüksektir. Bölgesel farklılıklar ele alındığında, tam aşılanma yüzdesi Doğu Anadolu bölgesinde en düşüktür (% 35). Diğer bütün bölgelerde, her on çocuktan en az altısı tam aşılıdır. Tablo 9 daki bilgi Doğu Anadolu bölgesinde DBT ve OP için aşılanmaya devam etmeme yüzdelerinin diğer bölgelerle karşılaştırıldığında önemli ölçüde yüksek olduğunu açıkça göstermektedir. Aşı kartları anneleri tarafından gösterilen çocukların yüzdesi diğer bölgelere kıyasla Doğu Anadolu bölgesinde oldukça düşüktür (% 31). Çocuğun aşılanma durumuyla annenin eğitim düzeyi arasında ilişki vardır. Anneleri hiç eğitim görmemiş çocuklar arasında tam aşılı çocukların oranı yüzde 26 iken, anneleri en az lise eğitimi görmüş çocuklar arasında ise yüzde 69 dur. Hiç eğitim almamış annelerin çocuklarında DBT/OP aşılarına devamsızlık diğer çocuklardan daha yüksektir, mesela hiç eğitim görmemiş annelerin çocuklarında DBT birinci dozu ile ulaşılan oran yüzde 63 iken, üçüncü doz için bu oran yüzde 35 e düşmektedir. Hiç eğitim görmemiş annelerin çocuklarını yalnızca yüzde 45 i kızamık aşısı, yüzde 64 ü ise BCG aşısı olmuşlardır. Çocuğun doğum sırasının da aşılama oranlarıyla ilişkisi vardır. Yüksek doğum sırasında olan çocukların aşılanma yüzdesi, ilk sıradakilere göre daha düşüktür. İlk doğumlarda, tam aşılanma yüzde 62 iken, bu dört ve beşinci sıradaki çocuklarda yüzde 34 e, altı veya daha yüksek sıradaki çocuklarda yüzde 22 ye 18
düşmektedir. Erkek ve kız çocukların aşılanma yüzdelerinde de erkek çocukların lehine bir farklılık bulunmaktadır. Tablo 10, 12 59 aylık çocuklarda aşı kartı olanların yüzdesini ve aşı kartına veya anne ifadesine göre bir yaş altında ulaşılan aşılanma yüzdelerini göstermektedir. Daha önceki tablolarda olduğu gibi, aşılama zamanının, aşı bilgilerinin anneden alındığı çocuklarla aşı kartları olan çocuklarda aynı olduğu varsayılmıştır. Çocuğun yaşı büyüdükçe aşı kartı olan çocukların oranı da azalmaktadır; aşı kartı görülen çocukların oranı 12 23 aylık çocuklarda yüzde 54 den, 48 59 aylık çocuklarda yüzde 17 ye düşmektedir. Bu da aşılanma düzeylerinin yakın geçmişte daha yüksek olduğunu veya annelerin çocuklar büyüdükçe aşı kartlarını saklamadıklarını göstermektedir. Benzer şekilde, 12 23 aylık çocuklarda tam aşılı olanların yüzdesi, 24 35 aylık ve 36 47 aylık çocuklardan daha yüksektir. Bu tabloya göre araştırma esnasında 12 23 aylık olan çocukların ilk yıl aşıları eksiksiz olanlar yüzde 48, 48 59 aylık olnaların tam aşı oranı ise yüzde 44 dür. Hiç aşı yapılmamış çocuk oranı ilk grupta yüzde 4,4, son grupta ise yüzde 7,6 dır. Tablo 10: Çocukların araştırma sırasındaki yaşlarına göre yaşamın ilk yılındaki aşılanma oranları 12-59 aylık çocuklarda araştırma sırasındaki yaşlarına göre aşı kartı olanların yüzdesi ve ilk doğum gününden önce aşı olanların yüzdesi, Türkiye 2003 12-59 Araştırma sırasındaki yaşı aylık tüm Aşı 12-23 24-35 36-47 48-59 çocuklar Aşı kartı olan 53.7 30.9 23.2 17.4 30.7 Bir yaşından önce aşılananların yüzdesi 1 BCG 86.2 84.3 81.6 83.8 84.7 DBT 1 86.9 83.9 83.0 81.7 84.5 DBT 2 74.0 66.7 64.2 61.9 67.0 DBT 3 62.2 52.9 52.2 51.6 55.3 Polio 1 92.5 91.5 88.7 90.6 91.5 Polio 2 80.4 76.3 75.0 73.7 76.8 Polio 3 66.5 60.1 59.9 60.9 62.6 Kızamık 71.2 70.2 66.8 72.9 71.0 Tam aşılı 2 48.0 43.2 41.5 44.6 45.0 Hiç aşısı yok 4.4 7.1 9.7 7.6 6.6 Çocuk sayısı 749 845 829 833 3,255 1 Aşılanma bilgileri aşı kartından veya anneden elde edilmiştir. Aşılanma bilgisi anneden alınan çocukların, varsayılmıştır. 2 Tam aşılı çocuklar (BCG, kızamık ve üç doz DPT ve polio almış olanlar).yaşamın ilk yılında aşılanma oranının aşı kartı olan çocuklarla aynı olduğu 19
Çocukluk çağı aşılama programının uygulanması açısından diğer ülkelerde de hedeflenen aşılama oranlarına ulaşmada zorluklar vardır (50). Bu zorlukların nedenleri araştırıldığında, ebeveynin eğitim seviyesinin düşük olması, ailenin kalabalık olması, aile içi ilişkilerin bozuk olması, çocuk sayısının çok olması, düşük sosyoekonemik durum, ebeveynin yaşının küçük olması, tek ebeveyn olma, doğum öncesi takibinin olmaması, bebeğin kız olması, çocuğun doğum sırası gibi faktörlerin etkili olduğu anlaşılmıştır. Aşılamanın önündeki bariyerlerle ilgili hazırlanmış bir derlemede Mills ve Ark. konu ile ilgili 15 çalışmayı incelemişlerdir. Bu çalışmanın sonucunda bulunan spesifik engeller; aşıya bağlı olduğu düşünülen yan etkiler, ağrı, hafif hastalık durumlarında aşılama yapılamayacağı inancı, görevlinin nazik olmayan davranışları, iletişim zayıflığı, aşı takvimi hakkındaki ailenin bilgi eksikliği olarak tespit edilmiştir. Ayrıca aşıların immün sistemi baskılayabileceği, uzun dönem etkilerinin bilinmemesi, uygulamanın yapıldığı sağlık biriminde patojenlerle karşılaşma riski, iğne korkusu, sağlık çalışanlarına güvensizlik, aşıların koruduğu hastalıkların aslında çok problem yaratmadığı inancı, aşıların etkinliğinin yetersizliği, alternatif koruma yöntemleri, zaman kısıtlılığı, ulaşım güçlüğü, dini inançlarına ters düşmesi gibi pek çok başka neden bulunmuştur (51). 20
GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2005 Aralık 2005 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Araştırma ve Eğitim Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği ne başvuran veya serviste yatmakta olan hastaların annelerine anket uygulanması planlandı. Anneler anket hakkında bilgilendirildi ve katılmak isteyenler çalışmaya alındı. Toplam 214 anneye ankete katılması teklif edildi. 8 anne ankete katılmayı reddetti, 6 anne ise değişik nedenlerle anketi tamamlayamadığı için değerlendirme dışı tutuldu. Çalışmaya katılması teklif edilen anneler seçilirken yaş, çocuk sayısı, gelir düzeyi veya başka bir kriter dikkate alınmadı ve herhangi bir eleme kıstası uygulanmadı. Anket soruları tüm annelere aynı doktor tarafından yüz yüze görüşme yöntemiyle soruldu ve cevaplar aynı kişi tarafından kaydedildi. Uygulanan anket formu gereç ve yöntem bölümünün sonuna eklenmiştir. Araştırmanın bağımlı değişkenleri; çocukların aşılanma durumları, çocuğun ailede kaçıncı çocuk olduğu, annelerin çocukluk çağı aşıları hakkındaki bilgi düzeyi, bağımsız değişkenleri ise, annenin yaşı, mesleği, eğitim düzeyi, babanın yaşı, mesleği, eğitim düzeyi, ailenin gelir ve sosyal güvence durumu, gebelikte doktor izlemleri, gebelik sürecinde aşılanmış olma, ücretli aşı yaptırma durumu, çocukların 4-6 yaş döneminde aşılanma durumu, aşı kampanyalarına katılım, annenin doğum sayısı, düşük ve kürtaj sayısı, toplam çocuk ve gebelik sayısı olarak belirlendi. Veriler, sosyo-demografik özellikleri tanımlamaya ve aşı bilgisini değerlendirmeye yönelik, 37 adet çoktan seçmeli ve açık uçlu sorulardan oluşan bir anketin yüz yüze görüşme yöntemiyle uygulanması sonucu elde edildi. Anketin bir ön çalışması yapıldı. Uygulama öncesi annelere çalışma hakkında açıklayıcı bilgi verildi, katılmayı kabul edenler çalışmaya dahil edildi. Aşı bilgisine yönelik olarak, çocukluk çağı aşılarının nerede ve kim tarafından yapıldığı, bebeğin aşıya ilk ne zaman götürülmesi gerektiği, çocuklarda en son aşısının ne zaman yapıldığı, annenin adını bildiği aşılar, aşının gerekli olup olmadığı, aşının niçin yapıldığı, aşıların yan etkilerinin olup olmadığı, varsa bunların neler olduğu, aşıların bir kısmının sadece ücret karşılığı yapıldığını bilip bilmediği, bunların neler olduğu, eğer anlatılırsa ücretli aşı yaptırıp yaptırmayacağı, ücretli aşılara ekonomik gücünün yetip yetmeyeceği, toplu aşı kampanyalarının yan etkilerinin olup olmadığı soruldu. Toplanan tüm veriler ile ilgili istatistiksel 21
hesaplamalar SPSS 11.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel hesaplamalarda Pearson ki-kare (χ 2 ) testi ile Pearson korelasyon analizi kullanıldı. ANKET FORMU 22
Hastanın adı soyadı: Anne yaşı: Baba yaşı: Anne öğrenim durumu: ( ) yok, ( ) ilkokul, ( ) ortaokul, ( ) lise, ( ) üniversite Baba öğrenim durumu: ( ) yok, ( ) ilkokul, ( ) ortaokul, ( ) lise, ( ) üniversite Anne meslek : ( ) Ev hanımı, ( ) işçi, ( ) memur, ( ) diğer Baba meslek : ( ) işsiz, ( ) işçi, ( ) memur, ( ) diğer Ailenin toplam geliri : YTL Sosyal güvence: ( ) yok, ( ) yeşil kart, ( )bağkur, ( )SSK, ( ) emekli sandığı Gravida ( ), parite ( ), düşük ( ), küretaj ( ) 1.çocuk yaş ( ), cins ( ), aşılar: tam ( ), eksik ( ), yok ( ) 2.çocuk yaş ( ), cins ( ), aşılar: tam ( ), eksik ( ), yok ( ) 3.çocuk yaş ( ), cins ( ), aşılar: tam ( ), eksik ( ), yok ( ) 4.çocuk yaş ( ), cins ( ), aşılar: tam ( ), eksik ( ), yok ( ) 5.çocuk yaş ( ), cins ( ), aşılar: tam ( ), eksik ( ), yok ( ) 6.çocuk yaş ( ), cins ( ), aşılar: tam ( ), eksik ( ), yok ( ) 7.çocuk yaş ( ), cins ( ), aşılar: tam ( ), eksik ( ), yok ( ) 8.çocuk yaş ( ), cins ( ), aşılar: tam ( ), eksik ( ), yok ( ) Sizce aşı gereklimidir? ( ) Evet, ( ) hayır Aşı sizce niçin yapılır? Sizce aşıların yan etkisi varmıdır? ( )evet, ( ) hayır Evetse nedir? Yeni doğmuş bir bebeğin ilk aşısı ne zaman yapılır? ( )bilmiyorum, ( ) doğumda ( ) 1 haftalıkken, ( ) 2 haftalıkken, ( ) 1 aylıkken, ( ) 2 aylıkken Aşı nerede yapılır? ( )bilmiyorum, ( ) sağlık ocağı,( ) AÇS, ( ) hastane Aşıyı kim yapar? ( ) doktor, ( ) ebe, ( ) hemşire Bildiğiniz aşı adlarını sayarmısınız? ( ) verem, ( ) difteri, ( ) boğmaca, ( ) tetanoz( ) hepatit, ( ) kızamık, ( ) suçiçeği, ( ) menenjit, ( ) kızamıkçık, ( ) kabakulak( ) tifo, ( ) zatürre, ( ) karma, ( ) çocuk, ( ) felci, ( ) grip, ( ) diğer Gebeyken doktor takibine gittiniz mi? ( ) hiç gitmedim, ( ) birkaç kez gittim ( ) Düzenli olarak gittim Hamilelikte size aşı yapıldı mı? Hangi aşı? ( ) hayır, ( ) evet ama hangi aşı olduğunu bilmiyorum, ( ) evet, tetanoz aşısı Çocuklarınızın aşılarını nerede yaptırdınız? ( )sağlık ocağında, ( )özel doktor muayenehanesinde, ( )AÇS de, ( )bazılarını sağlık ocağında, bazılarını özel doktor muayenesinde Bazı aşıların Sağlık Bakanlığı ücretsiz rutin aşılama programı içinde yer almadığını ve ancak aile tarafından ücretli olarak alınırsa yapılabildiğini biliyormusunuz? ( ) evet, ( ) hayır 23
Evetse hangi aşılar olduğunu biliyormusunuz? Çocuğunuzun doktoru tarafından size bilgi verilirse ve gerkeli olduğu anlatılırsa ücretli aşı yaptırmayı düşünürmüsünüz? ( ) evet, ( ) hayır Maddi olarak yaptırabilme imkânınız olur mu? ( ) evet, ( ) hayır, ( ) tutarına göre değişir Şuana kadar çocuklarınıza hiç ücretli aşı yaptırdınız mı? ( ) evet, ( ) hayır Toplu aşı kampanyalarında çocuklarınızı aşılattınız mı? ( ) evet, ( ) hayır Bu aşı kampanyalarının sizce bir yan etkisi var mı? ( ) evet, ( ) hayır Evetse nedir? ( ) yeterince güvenli bulmuyorum, ( ) yeterince steril olmayabilir, ( ) etkin olmayabilir Bir çocuğun en son aşısı ne zaman yapılır? ( )1 yaş, ( ) 1,5 yaş, ( ) 2 yaş, ( ) 2,5 yaş, 3 yaş, ( ) 7 yaş, ( )diğer Çocuğunuza 4 6 yaş arası aşı yapıldı mı? Nerede yapıldı? ( ) evet, sağlık ocağında, ( ) evet toplu aşı kampanyasında, ( )evet okulda, ( ) hayır, ( ) bilmiyorum 24
BULGULAR Anketi tam olarak bitiren 200 annenin yaş ortalaması ve standart sapması 28,9± 6,51 idi (en düşük:18, en yüksek:48). Babaların yaş ortalaması ve standart sapması 30,9±7 idi (en düşük:18, en yüksek:50). Annelerin eğitim durumu değerlendirildiğinde, yarısından fazlasının (n=106, % 53) ilkokul mezunu olduğu görülmekteydi. Okuma yazma bilmeyen anne sayısı 33 (% 16,5) iken üniversite mezunu anne sayısı ise 11 (% 5,5) olarak not edildi. Ortaokul ve lise mezunu olanların sayısı ise sırasıyla 23 (% 11,5) ve 27 (% 13,5) idi. Babaların eğitim durumu değerlendirildiğinde ise 95 i (% 47,5) ilkokul mezunu, 43 ü (% 21,5) lise mezunu, 29 u (% 14,5) ortaokul mezunu, 17 si (% 8,5) üniversite mezunu idi. 16 baba (% 8) ise okuryazar değildi. Annelerin büyük çoğunluğu ev hanımı idi (n=163, % 81,5). 26 anne (% 13) serbest meslek sahibi iken 9 anne (% 4,5) memur, 2 anne (% 1) ise işçi idi. Babaların büyük çoğunluğu serbest meslek sahibi idi (n=165, % 82,5). 16 baba (% 8) memur, 14 baba (% 7) işçi, 5 baba (% 2,5) ise işsiz idi. Anne ve babaya ait sosyodemografik özellikler Tablo 11 de özetlenmiştir. Annelerin doğum bilgileri ortalama±standart sapma (Aralık) olarak özetlenirse; toplam çocuk sayısı 2,33±1,3 (1 8), hamilelik sayısı 2,93±1,79 (1-10), doğum sayısı 2,34±1,33 (Aralık:1-8), düşük sayısı 0,41±0,68 (Aralık:0-3), kürtaj sayısı 0,19±0,5 (Aralık:0-2) idi. Annelerin doğum bilgileri Tablo 12 de özetlenmiştir. Ailelerin sosyal güvence durumları değerlendirildiğinde Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) en sık karşılaşılan güvence idi (n=71, % 35,5). 34 aile (% 17) Yeşil Kart lı, 27 aile (% 13,5) Bağ-kur lu, 15 aile (% 7,5) Emekli Sandığı mensubu iken 53 ailenin (% 26,5) herhangi bir sosyal güvencesi bulunmamaktaydı. Ailelerin gelir düzeyleri annelerin ifadesine göre aylık gelir olarak YTL cinsinden kaydedildi. Ailelerin ortalama gelir düzeyleri 722,5±532,5 YTL idi (en düşük:200 YTL, en yüksek:4000 YTL). İstatistik değerlendirmelerde kolaylık sağlamak amacı ile aile gelir düzeyi Asgari Ücret (AÜ) ve katları şeklinde gruplara ayrıldı. Çalışmanın yapıldığı dönemde asgari ücret 350 YTL idi. 39 aile (% 19,5) 0 350 YTL aylık gelire, 92 aile (% 46) 351 750 YTL aylık gelire, 50 aile (% 25) 701 1400 YTL aylık gelire, 19 aile (% 9,5) ise 1400 YTL üzeri aylık gelire sahip olduğunu bildirdi. Çocuk sayısı en az 1 en fazla 8 idi( 2,33± 1,3). Ailelerin büyük çoğunluğu 2 çocuk sahibi iken (n=75, % 37,5) bunu 1 çocuklu 25
aileler (n=54, % 27) takip etmekteydi. 46 aile 3 çocuklu (% 23) iken, 11 aile 4 çocuklu (% 5,5), 14 aile (% 7) ise 5 ve üzeri sayıda çocuk sahibi idi. Ailelerin sosyal güvence durumu, gelir dağılımı ve çocuk sayısı Tablo 13 de özetlenmiştir. Tablo 11: Ailelerin sosyodemografik özellikleri Özellikler Anne Baba Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Yaş dağılımı (Yıl) 15-24 51 25,5 33 16,5 25-34 117 58,5 109 54,5 35 32 16 58 29 Eğitim durumu Okuryazar değil 33 16,5 16 8 İlkokul 106 53 95 47,5 Ortaokul 23 11,5 29 14,5 Lise 27 13,5 43 21,5 Üniversite 11 5,5 17 8,5 Meslek Evhanımı/İşsiz 163 81,5 5 2,5 İşçi 2 1 14 7 Memur 9 4,5 16 8 Serbest 26 13 165 82,5 Tablo 12: Annelerin doğum bilgileri Sayılar Toplam çocuk Gravida Parite Düşük Kürtaj Ortalama 2,33 2,93 2,34 0,41 0,19 Standart sapma 1,3 1,79 1,33 0,68 0,5 Aralık 1 8 1 10 1 8 0 3 0 2 Tablo 13: Ailelerin sosyal güvence durumu, gelir dağılımı ve çocuk sayısı Özellikler Sayı (n) Yüzde (%) Sosyal güvence Güvencesiz 53 26,5 Yeşil Kart 34 17 SSK 71 35,5 Bağ-kur 27 13,5 Emekli sandığı 15 7,5 Gelir Dağılımı (YTL) 26
0 350 39 19,5 351 700 92 46 701 1400 50 25 > 1400 19 9,5 Çocuk Sayısı 1 54 27 2 75 37,5 3 46 23 4 11 5,5 5 ve üzeri 14 7 Annelerin aşı ile ilgili düşüncelerini ve bilgisini ölçmek amacı ile düzenlenen soru grubuna ait alınan cevaplar aşağıda özetlenmiştir. Sizce aşı gerekli midir? sorusuna annelerin tamamı (n=200, % 100) evet cevabını verdi. Aşı niçin yapılır? sorusu ucu açık soruldu ve annelerin verdiği cevap aynen not edildi. Verilen cevaplar ana fikir olarak tümünde aynı olmakla birlikte, gruplara ayrıldığında en sık hastalanmasınlar diye (n=134 % 67) cevabı verildiği görüldü. Diğer cevaplar ise, bağışıklık kazandırdığı için (n=39 % 19,5) ve dirençleri artsın diye (n=27 % 13,5) idi. Aşıların yan etkisi var mıdır? sorusuna 126 anne (% 63) hayır cevabı vermiştir. Evet cevabı veren 74 annenin 56 sı yan etki olarak ateş i belirtmiştir. 18 anne ise aşıların yanetkileri olduğunu ama bunların neler olduğunu bilmediklerini ifade etmiştir. Yeni doğmuş bebeğe ilk aşı ne zaman yapılır? sorusuna 66 anne (% 33) doğumda cevabı verirken 54 anne (% 27) birinci ay cevabı verdi. 19 anne (% 9,5) ikinci ay, 11 anne (% 5,5) ikinci aydan sonra cevabını verirken, 50 anne (% 25) bilmediğini ifade etti. Bu soruya verilen cevaplar ve oranları Tablo 14 te özetlenmiştir. Çocuklara son aşı ne zaman yapılır? sorusuna 48 anne (% 24) 1,5 yaş, 30 anne (% 15) 1 yaş, 27 anne (% 13,5) 2 yaş, 19 anne (% 9,5) 7 yaş, 12 anne (% 6) 2,5 yaş, 8 anne (% 4) 3 yaş, 37 (% 18,5) anne bunlar dışında değişik zaman dilimleri ifade ederken 19 (% 9,5) anne bilmiyorum cevabı verdi. Tablo 15 bu soruya verilen cevapları özetlemektedir. Tablo 14: Yeni doğmuş bebeğe ilk aşı ne zaman yapılır? sorusuna verilen cevaplar ve oranları. Cevaplar Sayı (n) Yüzde (%) 27
Bilmiyorum 50 25 Doğumda 66 33 1. ay 54 27 2. ay 19 9,5 2. ay dan sonra 11 5,5 Tablo 15: Çocuğun son aşısı ne zaman yapılır? sorusuna verilen cevaplar ve oranları. Cevaplar Sayı (n) Yüzde (%) Bilmiyorum 19 9,5 1 yaş 30 15 1,5 yaş 48 24 2 yaş 27 13,5 2,5 yaş 12 6 3 yaş 8 4 7 yaş 19 9,5 Diğer 37 19,5 Aşının uygulama yeri olarak en çok hatırlanan yer % 74 (n=148) Sağlık Ocağı idi. 37 kişi (% 18,5) Ana-Çocuk Sağlığı Aile Planlaması (AÇSAP) Merkezleri, 13 kişi (% 6,5) hastane derken 2 kişi (% 1) aşının nerede yapıldığını bilmediğini belirtmiştir. 153 anne (% 76,5) aşı uygulamasını hemşire yapar derken, 32 anne (% 16) doktor, 11 anne (% 5,5) ebe yapar demiştir. 4 anne (% 2) aşıyı kimin yaptığını bilmediğini ifade etmiştir. Bu sonuçlar Tablo 16 da özetlenmiştir. Tablo 16: Aşı nerede yapılır? ve Aşıyı kim yapar? sorularına verilen cevaplar ve oranları Aşı nerede yapılır? Sayı (n) Yüzde (%) Bilmiyorum 2 1 Sağlık Ocağı 148 74 AÇSAP 37 18,5 Hastane 13 6,5 Aşıyı kim yapar? Bilmiyorum 4 2 Doktor 32 16 Hemşire 153 76,5 Ebe 11 5,5 28
Annelere bildikleri aşıların adlarını saymaları istendiğinde % 71,5 (n=143) ile kızamık en çok hatırlanan aşı olmuştur. Kızamığı sırasıyla verem, hepatit, karma aşı, suçiçeği, çocuk felci, boğmaca, menenjit, kabakulak, tetanoz, boğmaca, difteri, tifo, grip, kızamıkçık ve zatürre takip etmiştir. Aşıların bilinme durumu ve yüzdeleri Tablo 17 de özetlenmiştir. Bir annenin hatırlayabildiği aşı sayısı en fazla 7 idi ve 3 anne 7 aşı sayabilmişti. 64 anne 3 aşı ismi hatırlarken, 47 anne 4 isim, 31 anne 2 isim, 21 anne 5 isim, 17 anne 6 isim, 10 anne 1 aşı ismi hatırlayabildi. 7 anne ise hiç aşı ismi hatırlayamadı. Tablo 18 annelerin hatırladıkları aşı sayılarını ve yüzdelerini göstermektedir. Tablo 17: Aşıların bilinme durumu Aşılar Bilinme Durumu Sayı (n) Yüzde (%) Kızamık 143 71,5 Verem 122 61 Hepatit 109 54,5 Karma 65 32,5 Suçiçeği 44 22 Çocuk felci 39 19,5 Boğmaca 38 19 Menenjit 32 16 Tetanoz 31 15,5 Kabakulak 22 11 Difteri 19 9,5 Tifo 12 6 Grip 6 3 Kızamıkçık 5 2,5 Zatürre 4 2 Diğer 2 1 Tablo 18: Annelerin ismini bildikleri aşı sayıları ve oranları Bilinme Durumu Bilinen Aşı Sayısı Sayı (n) Yüzde (%) 0 7 3,5 29
1 10 5 2 31 15,5 3 64 32 4 47 23,5 5 21 10,5 6 17 8,5 7 3 1,5 Katılımcıların % 70 i (n=140) bazı aşıların ücretli olduğunu bilir iken % 30 u (n=60) bilmiyordu. Eğer yetkili bir sağlık çalışanı tarafından anlatılıp önerilirse ücretli aşı yaptırır mısınız? sorusuna annelerin % 79 u (n=158) evet derken % 21 i (n=42) hayır cevabı verdi. Ekonomik gücünüz ücretli aşı yaptırmaya yeter mi? sorusuna % 51 (n=102) evet, % 32 (n=64) hayır, % 14 (n=28) değişir cevapları alındı. Sizce hangi aşılar paralıdır? sorusuna 86 kişi bilmiyorum, 29 kişi menenjit, 13 kişi hepatit, 9 kişi grip, 5 kişi tetanoz, 4 kişi kabakulak, 3 kişi kızamıkçık, 2 şer kişi zatürre ve çocuk felci cevabı verdi. Ücretli aşılarla ilgili annelerin bilgi düzeyi Tablo 19 da özetlenmiştir. Toplu aşı kampanyalarının sizce kötü yönü var mıdır? sorusuna annelerin % 81 i (n=162) hayır derken; 38 anne (% 19) evet cevabı verdi. Evet diyen 14 anne (% 7), toplu aşı kampanyaları güvenli değil derken, 12 anne (% 6) steril değil, 8 anne (% 4) etkili değil dedi. 8 (% 4) anne ise neden belirtmedi. Tablo 19: Hangi aşılar ücretli yapılmaktadır? Aşılar Bilinme Durumu Sayı (n) Yüzde (%) Bilmiyorum 86 43 Kızamık - Verem - Hepatit 13 6,5 Karma - Suçiçeği - Çocuk felci 2 1 Boğmaca - Menenjit 29 14,5 Tetanoz 5 1,5 Kabakulak 4 2 Difteri - Tifo - Grip 9 4,5 Kızamıkçık 3 1,5 Zatürre 2 1 30
Annelerin % 23 ü (n=46) hamilelik döneminde hiç doktor kontrolüne gitmemiş iken, % 31 i (n=62) düzensiz, % 46 sı (n=92) ise her ay düzenli gebelik takibi yaptırmış. Annelerin % 78 i (n=158) hamilelik döneminde aşı yaptırmamış iken, % 21 i (n=42) aşı yaptırdığını ifade etmiştir. Aşı yapılan 42 annenin 20 si yapılan aşıyı bilmiyordu. 22 anne ise hamilelik döneminde tetanoz aşısı yaptırmıştı. Anneler çocuklarının aşılarını % 70 (n=140) Sağlık Ocağında, % 8,5 (n=17) özel doktor kontrolünde, % 12,5 (n=25) Ana-Çocuk Sağlığı Aile Planlaması (AÇSAP) Merkezinde, % 2 (n=4) ise sağlık ocağı ile birlikte özel doktor kontrolünde yaptırmıştır. Annelerin % 82 si (n=164) hiç ücretli aşı yaptırmamış % 18 i (n=36) ise yaptırmıştır. Toplu aşı kampanyalarına annelerin % 56 sı (n=112) katılmış, % 44 ü (n=88) ise katılmamıştır. Çocuklarınıza 4 6 yaş arası aşı yaptırdınız mı? sorusuna katılımcıların % 50 si evet, % 10 u hayır, % 3 ü bilmiyorum cevabı verdi. Çocuklarına 4 6 yaş arası aşı yapıldığını söyleyen 100 annenin 65 sı (% 32,5) okulda, 24 ü (% 12) Sağlık Ocağında, 11 u (% 5,5) ise kampanyada çocuklarına aşı yapıldığını belirttiler. Çocukların aşılanma durumu annelere sorularak; yok, eksik ve tam olmak üzere 3 kategoride değerlendirildi. Her çocuk için bir aşı skoru hesaplandı ve her anne için çocukların aşı skorları toplanarak çocuk sayısına bölündü ve ortalama aşı skoru elde edildi. Özellikle çocukların aşılanma durumunu etkileyen değişkenler arasındaki ilşkiyi belirlemek için Pearson Korelasyon analizi kullanıldı. Annenin eğitim durumun aşı skoruna etkisi incelendiğinde, annenin okuma yazma bilip bilmemesinin, aşı skorunu belirleyen önemli bir faktör olduğu gözlendi. Eğitim durumu kendi içinde karşılaştırıldığında aşı skoru açısından okuma yazma bilmeyenler ile ilkokul (p=0,01), ortaokul (p<0,05), lise (p<0,001) ve üniversite (p<0,001) mezunları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulundu. Eğitim düzeyi arttıkça aşı skorununda anlamlı arttığı p değerleri ile anlaşılmaktadır. Okuma yazma bilen grupların (ilkokul, ortaokul, lise, üniversite) kendi aralarında anlamalı istatistiksel farklılık görülmedi (ANOVA testi, posthoc Tukey). Anne eğitim düzeyinin aşı skoru üzerine etkisi Şekil 1 de görülmektedir. 31
Anne eğitim düzeyinin aşı skoru üzerine etkisi Aşı skoru 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Okuma yazması yok* İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Anne eğitim düzeyi * Okuma yazması olmayan gruptaki aşı skoru düzeyi ile diğer tüm gruplar arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunurken, okuma yazma bilen grup kendi içinde fark bulunmadı. Okuma yazması yok-ilkokul p<0,001 Okuma yazması yok-ortaokul p<0,01 Okuma yazması yok-lise p<0,001 Okuma yazması yok-üniversite p<0,001 (ANOVA, post-hoc Tukey testi ile) Şekil 1: Anne eğitim düzeyi ve aşı skoru arasındaki ilişki Babanın eğitim durumunun aşı skoruna etkisi incelendiğinde, annenin okuma yazma bilip bilmemesinin aşı skoruna olan etkisine benzer sonuçlar ortya çıktı. Anne eğitiminde okuma yazma bilip bilmemek aşı skoru üzerinde ana belirleyici sınır olmasına rağmen babanın eğitim durumunda anlamlılık sınırı ortaokul düzeyine çıkmaktaydı. Eğitim durumu kendi içinde karşılaştırıldığında aşı skoru açısından okuma yazma bilmeyenler, ilkokul ve ortaokul grupları arasında anlamlı fark yoktu. Benzer şekilde lise ve üniversite grupları arasında da fark gözlenmedi. Okuma yazma bilmeyen grup ve ilkokul mezunları ile lise ve üniversite mezunları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulundu (p<0,001). Ortaokul mezunlarının aşı skoru ise sadece üniversite mezunları ile karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0,05). Eğitim düzeyi arttıkça aşı skorununda anlamlı arttığı p değerleri ile anlaşılmaktadır. (ANOVA testi, posthoc Tukey). Baba eğitim düzeyi ile aşı skoru arasındaki istatistiksel ilişki Şekil 2 de görülmektedir. 32
Baba eğitim düzeyinin aşı skoru üzerine etkisi Aşı skoru 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Okuma yazması yok İlkokul Ortaokul Lise Üniversite Anne eğitim düzeyi Okuma yazması yok-lise p<0,001 Okuma yazması yok-üniversite p<0,001 İlkokul-Üniversite p<0,001 İlkokul-Lise p<0,05 Ortaokul-Üniversite p<0,01 (ANOVA, post-hoc Tukey testi ile) Şekil 2: Baba eğitim düzeyi ve aşı skoru arasındaki ilişki Ailenin gelir düzeyi ile çocuk aşı skoru arasında pozitif anlamlı bir ilişki saptandı (p=0,01, r=0,24). Gelir düzeyi asgari ücret (Asgari ücret (AÜ): 350 YTL) katları şeklinde gruplara ayrılarak 4 gelir grubu (AÜ, 2AÜ, 3AÜ, >3AÜ) oluşturulduğunda; ilk iki grup ile son iki grup arasında anlamlı istatistiksel farklılık bulundu. Aşı skoru açısından 1 ve 2. grup arasında anlamlı istatistiksel fark yoktu. Benzer şekilde 3. ve 4. grup kendi aralarında aşı skorunda anlamlı fark bulunmadı. Gelir düzeyindeki anlamlı kritik sınır 700 YTL yani 2AÜ kabul edilebilir. Şekil 3 gelir düzeyi ve aşı skoru ilişkisini özetlemektedir. 33
Gelir düzeyinin aşı skoru üzerine etkisi Aşı skoru 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 AÜ 2AÜ 3AÜ >3AÜ Aile gelir düzeyi; AÜ:Asgari Ücret 0 350 YTL = AÜ 351 700 YTL = 2AÜ 701 1400 YTL = 3AÜ >1400 YTL = >3AÜ AÜ grubu ile 3AÜ ve >3AÜ grubu arası p<0,001, 2AÜ grubu ile sadece >3AÜ grubu arası p<0,05 bulundu (ANOVA testi, posthoc Tukey). Şekil 3: Gelir düzeyi Asgari Ücret (AÜ) katları olarak sınıflandırılarak, gelir düzeyinin aşı skoru üzerine etkilerinin incelenmesi. Çocuğun aile içi kaçıncı çocuk olduğu ve bunun aşı skoru üzerine etkileri incelendiğinde; ilk çocuklarda aşılanma oranı yüksek iken ailede çocuk sayısı arttıkça aşı skorunda, yani aşıların tamamlanma oranında düşüş dikkati çekmekte idi. Şekil 4 grafik olarak çocukların aile içi sıralamasının aşı skoruna etkisini açıkça göstermektedir. 34