NABIZSIZ RİTİMLERDE RESUSİTASYON Dr.DERYA YILMAZ AÜTF ACİL TIP AD 06.09.2011
Kardiyak arrest ritimleri : Ventriküler fibrilasyon Nabızsız ventriküler taşikardi Nabızsız elektiriksel aktivite Asistoli
Ventriküler fibrilasyon Kalp kasının yüzlerce odaktan çıkarılan kaotik bir ritimdir. EKG de düzensiz titreşimler meydana gelir Ventriküller kanı pompalayamaz
Kaba (coarse) VF: Myokardın ATP depolarının tükenmediği ilk 3-5 dk İnce (fine) VF: Myokard ATP depoları tükendiği zaman
2O05 ACLS Geç tanıksız arrestlerde 2 dk KPR dan sonra ritim kontrolü ve defibrilasyon 2010 ACLS Ritim kontrolü Defibrilasyon
Yetişkinlerde ani nontravmatik kardiyak arrestlerin % 70-80 nedeni VF dir. Defibrilasyondaki her 1 dakikalık gecikme hayatta kalma şansını % 7-10 azaltır.
NABIZSIZ VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Anormal, geniş QRS (>0.12sn) kompleksleri Hız: 120-250/dk Anormal görünümlü ST-T dalgaları (QRS defleksiyonunun ters yönünde) R-R aralıkları düzenli veya hafif düzensiz
VENTRİKÜLLERDE ORGANİZE RİTİM MEVCUT FAKAT NABIZ OLUŞTURAMIYOR
Nabızsız VT ve VF ye bağlı kardiyak arrestin en etkin tedavisi erken ve uygun elektriksel tedavidir
NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE NEA heterojen bir grup olarak karşımıza çıkar Pseudo-elektromekanik disosiasyon İdioventriküler ritmler Ventriküler kaçış ritimleri Defibrilasyon sonrası idioventriküler ritmler Bradiasistolik ritmler Palpe edilen nabız yok Noninvaziv monitörizasyonla tansiyon alınamaz USG ile miyokard kontraksiyonu görülebilir Altta yatan neden önemli Taburculuk oranı %1-10 dur
ASİSTOLİ Kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır. EKG de düz çizgi görürüz Agonal defleksiyonlar görülebilir Monitör, paddle ve ritim büyüklüğüne DİKKAT!
ASİSTOLİ Beklenen yaşam süresi: Monitörde ilk ritim olarak asistoli saptanan hastalar: hastaneye yatış oranı %10 hayatta kalım ise %2 Asistolinin geri döndürülebilme zamanı birkaç dakikadır
KPR Kalitesi Güçlü (en az 5 cm) ve hızlı ( 100/dk) bası uygula ve göğsün tam geri açılmasına izin ver Basılardaki duraklamaları en aza indir Aşırı ventilasyondan kaçın Bası yapan kişiyi 2 dakikada bir değiştir İleri havayolu yoksa göğüs bası:solutma oranı 30:2 uygula Kantitatif dalga şekilli kapnografi ile PETCO 2 < 10 mmhg ise, KPR kalitesini iyileştirmeye çalış İntra-arteriyel basınç Gevşeme fazı (diyastolik) basınç < 20 mmhg ise, KPR kalitesini iyileştirmeye çalış
Spontan Dolaşımın Geri Dönmesi (ROSC) Nabız ve kan basıncı PETCO 2 de ani sürekli artış (tipik olarak 40 mmhg İntra-arteriyel monitorizasyonda, spontan arteriyel basınç dalgaları Şok Enerjisi Bifazik: Üreticinin önerisi (120-200 J); bilinmiyorsa mevcut olan maksimumu kullan. İkinci ve sonraki dozlar eşit olmalı, ve yüksek dozlar düşünülebilir Monofazik: 360 J
İlaç Tedavisi Adrenalin IV/IO dozu: Her 3-5 dakikada 1 mg Vazopressin IV/IO dozu: 40 ünite, adrenalinin ilk veya ikinci dozu yerine verilebilir Amiodaron IV/IO dozu: İlk doz: 300 mg bolus İkinci doz: 150 mg İleri havayolu Supraglottik ileri havayolu veya endotrakeal entübasyon ET tüp yerini tespit için ve izlem için dalga şekilli kapnografi Sürekli göğüs basısı ile beraber dakikada 8-10 solunum
Geri Döndürülebilir Nedenler Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyonu (asidoz) Hipo-/hiperkalemi Tansiyon pnömotoraks Tamponat, kardiyak Toksinler Tromboz, pulmoner Tromboz, koroner Hipotermi
NVT \ VF Defibrilasyon ve CPR Defibrilatör hazırlanırken CPR a devam etmek ( Klas I, LOE B ) Mümkün olduğunca hızlı defibrilasyon Defibrilasyondan sonra nabız kontrol edilmeden 2 dk CPR 2 dk sonra nabız oluşturabilecek ritim mevcutsa nabız kontrolü
NVT \ VF Defibrilasyon ve CPR Bifazik defibrilatör kullanılıyorsa üreticinin önerdiği joule ( 120-200 J) ( Klas I, LOE B) Efektif değilse max.doz uygulama (Klas IIb,LOE C ) Monofazik defibrilatör kullanılıyorsa ilk ve tekrarlayan uygulamalarda 360 J Defibrilatör hazırken CPR a devam konusu net değil ( Klas IIb, LOE B )
NVT \ VF İLAÇLAR En az bir şok ve 2 dakika göğüs basısı uygulanmasına rağmen cevap alınamayan hastalarda vazopresör verilebilir ( Klas IIb ) IV / IO vazopresör uyguladıktan 1-2 dk sonra zirve etki görülür Vazopresör myokard kan akımını arttırması bir sonraki şoka kadar sağlanır. Nabızlı ritim mevcutsa vazopresör zararlı olabilir.
NVT \ VF İLAÇLAR CPR, şok, vazopresöre yanıtsız hastada ROSC ve hastaneye yatışı arttırdığı için ilk basamak antiaritmik amiodaron ( Klas IIb,LOE A) Amiodaron yoksa lidokain kullanılması ( Klas IIb,LOE A) ( ROSC ve hastaneye yatışı artırmıyor ) MgSO4 sadece uzun QT ile ilişkili torsades de pointes durumunda önerilmekte ( Klas IIb,LOE B)
NVT \ VF Tedavi edilebilir nedenler 5 H, 5T AKS nedenli NVT \ VF de CPR sırasında PCI veya bypassın yapılabileceğini gösteren vaka serileri olsa da RCT yok.
NVT \ VF Spontan dolaşım yerine geldiğinde STEMI erken tanı tedavisi Hipoksi ve hipotansiyonun tedavisi Komatöz hastalarda terapotik hipotermi Klas I, LOE B
ASİSTOLİ / NEA En kısa sürede vazopresör verilmeli ( Klas IIb,LOE B) Atropin ASİSTOLİ / NEA şemasından çıkarılmıştır. ( Klas IIb,LOE B) 5 H, 5 T ye dikkat! ROSC sonrası komatöz hastalarda terapotik hipotermi ( Klas IIb,LOE C)
ARREST RİTİMLERİNDE İLAÇLAR Vasopresörler Plasebo kontrollü çalışmayla kanıtlanmış nörolojik intakt olarak taburculuğu arttıran vazopresör yok Epinefrine alternatif vazopressinden başka vazopresör ilaç yok
CPR SIRASINDA MONİTORİZASYON Mekanik parametreler Göğüs basısı, derinliği ve hızı Ventilasyon hızı İleri cihazlar Fizyolojik parametreler Ritim monitorizasyonu Pulse oksimetre ETCO2 Arteriyel relaksasyon basıncı Santral venöz oksijen saturasyonu
ARREST RİTİMLERİNDE İLAÇLAR Vasopresörler Epinefrin : Alfa ve beta adrenerjik aktivitesine sahip doğal bir ketakolamindir Sistemik vasküler direnç Sistolik ve diastolik kan basıncı Myokardın elektriksel aktivitesi Koroner ve serebral kan akımı Miyokard kontraksiyonunun gücü Otomatisite
Epinefrin : β adrenerjik etki myokard oksijen ihtiyacını Subendokardiyal perfüzyonu Adrenalin IV/IO dozu: Her 3-5 dakikada 1 mg ET 2-2,5 mg
Vazopressin : Nonadrenerjik periferik vazokonstriktör Düz kas hücrelerinde V1 res. uyararak periferik VC Serebral oksijen akımını Koroner perfüzyon basıncı β adrenerjik etkisi olmadığından myokard oksijen ihtiyacı artmaz
Vazopressin : 1. veya 2. doz epinefrin yerine kullanılabilir ( Klas IIb,LOE B) Dozu: 40 IU İV Türkiye de YOK Üç tane RCT ve bir metaanalizde epinefrine ve vazopressinin karşılaştırılmış. Fark tespit edilememiş.
Antiaritmik ilaçlar Amiodarone Lidokain Plasebo veya lidokaine karşı kısa dönem hayatta kalım ve hastaneye yatışta amiodarone üstün.
Amiodarone : Sodyum, potasyum, kalsiyum kanal α ve β adrenerjik blokörü Amiodaron IV/IO dozu: İlk doz: 300 mg bolus İkinci doz: 150 mg
Lidokain : 1-1.5 mg/kg İV başlangıç dozu Refraktör VF de, her 5-10 dakikada bir, 0.5-0.75 mg/kg İV puşe ek doz, toplam doz 3 mg/kg İV Trakeal uygulamada 2-4 mg/kg
Magnezyum sülfat : Normal QT polimorfik / irregüler VT de etkili değil Torsades de pointes hariç durumda kardiyak arrestte rutin kullanımı önerilmemektedir. ( klas III, LOE A ) 1-2 gr, 10 ml D5W ile dilüe, 1-2 dakika puşe
ATROPİN : KARDİYAK AREST AKIŞ ŞEMASINDAN ÇIKARTILMIŞTIR
BİKARBONAT: Klinik sonucu iyileştirdiğine yönelik kanıt yok Ekstrasellüler alkaloza bağlı O 2 nin dokulara salınımı azalıyor Doku ve beyin hipoksisi CO 2 miyokardial depresan etkili Hiperozmolarite ve hipernatremi gelişebiliyor Katekolaminlerin etkilerini inhibe ediyor
BİKARBONAT VERİLMESİ GEREKEN ÖZEL DURUMLAR : Bilinen hiperkalemi (Klas I) Bikarbonata yanıt verdiği bilinen metabolik asidoz (klas IIa) TCA aşırı dozu ( klas IIa) Barbitürat ve salisilat zehirlenmesinde idrarı alkalileştirme (klas IIa) Hiperkarbik asidozda kontrendike ( klas III)
BİKARBONAT: Dozu 1 meq/kg IV KARDİYAK ARESTTE RUTİN KULLANIMI ÖNERİLMEMEKTEDİR
Kalsiyum : KARDİYAK ARESTTE RUTİN KULLANIMI ÖNERİLMEMEKTEDİR ( klas III, LOE B )
FİBRİNOLİTİK : CPR kesin kontraendikasyon değil Rutin kullanımı önerilmemekte ( klas III, LOE B ) Pulmoner emboli ve AKS nedenli arrestte verilmesi düşünülebilir ( klas IIa, LOE B)
IV Sıvı : İnsan çalışması yok Aşırı sıvı kaybı ile ilişkili kardiyak arest ile gelirse intravasküler sıvı yerine konulmalı
PACE Kardiyak arestte PACE uygulamasının rutin kullanımının yeri yoktur ( klas III, LOE B ) Göğse Yumruk Şahitli monitörize stabil olmayan VT nin sonlandırılmasında, defibrilatör hemen kullanım için hazır değilse düşünülebilir ( klas II, LOE B )
VF/NVT Akış Şeması Hasta resüsitasyon odasına getirilir Cevabı değerlendir Cevap Yok Defibrilatörü iste
Nabızı Değerlendir Masaja Başla
Defibrilatör geldi Kaşıkları yerleştir Ritim? VF/NVT
Şok ver 1
Masaja Devam Monitorize et Damaryolu aç 2 dakika
VF/NVT Devam Ediyor Şok Ver 2 1 mg Adrenalin IV Masaja Devam Entübasyon
VF/NVT devam ediyor Şok ver 3 300 mg IV 2 Dakika Masaja Devam
2 dakika arayla Ritim Kontrolü Şok verme Dışında kesintisiz NASIL DEVAM EDELİM? 3-5 dakika arayla