Manisa Ýli nde Bir Saðlýk Ocaðý Bölgesi nde Saðlýkta Eþitsizlikler* The Inequalities In Health In Manisa In A Health Center District Dr. Nasýr Nesanýr**, Dr. Haluk Düzkalýr***, Dr. Gökay Göktolga***, Dr. Fýrat Ekin***, Dr. S. Cem Ersin***, Dr. Erhan Eser**** Öz Bu kesitsel çalýþmanýn iki temel amacýndan birincisi, sosyal güvence, anne eðitimi, gelir ve sosyal statüden oluþan sosyoekonomik durumun saðlýk düzeyi ve saðlýk hizmeti kullanýmý üzerine etkisini saptamaktýr. Araþtýrmanýn diðer amacý ise, bireysel saðlýk düzeyi belirleyicileri üzerinde etkili olan sosyoekonomik göstergeler içinde en etkili olan deðiþken(ler)in hangileri olduðunu ortaya koymaktýr. Çalýþma Ocak 2004'te Manisa'da bir saðlýk ocaðý bölgesinde yürütülmüþtür. Bölgedeki toplam hane sayýsý 2130'dur. Örnek seçiminde "büyüklüðe orantýlý küme örnek seçim yöntemi" ile seçilen 203 haneye ulaþýlmýþ, yapýlandýrýlmýþ bir anketin yüz yüze görüþme þeklinde uygulanmasý ile araþtýrmanýn verileri toplanmýþtýr. Kadýnlarýn %33'ü ilkokulu bitirmemiþ ya da okuryazar deðil, hane reislerinin %86.2'sinin sosyal statüsü düþük, %49.5'inin sosyal güvencesi var. Gelirim giderimden az diyen hane %67.5'tir. Her hangi bir saðlýk sorunu yaþayanlarýn %80.3'ü saðlýk hizmeti için hekim ya da bir saðlýk kurumuna baþvuruyor. Son bir ayda ayakta taný ve tedavi gerektiren bir saðlýk sorunu yaþayanlarda saðlýk kurumuna baþvurma %49.5, kronik hastalýkta düzenli doktor kontrolünde bulunma %32.6'dýr. Saðlýk hizmetlerine %79.8'i zor ulaþtýðýný söylemiþtir. 0-59 ay çocuklarýn %60.6'sý tam aþýlýdýr ve bu yaþ grubunda çocuk ölümü %4.4'tür. Saðlýk hizmeti kullanýmý ve saðlýk düzeyi üzerine en etkili sosyoekonomik deðiþken annenin eðitimidir. Bunu hane reisinin sosyal statüsü, sosyal güvence ve gelir durumu izlemiþtir. Anahtar Sözcükler: Sosyoekonomik göstergeler, saðlýkta eþitsizlikler, saðlýk ocaðý. Giriþ "Eþitsizlik" etik bir boyutu olan gereksiz, önlenebilir ve ayný zamanda adil olmayan farklýlýklar anlamýna gelen bir kavramdýr (1). Saðlýkta eþitsizlik kavramý ise çeþitli sosyal gruplar arasýnda var olan, sosyoekonomik nedenlerden kaynaklanan, bu nedenle ortadan kaldýrýlabilir ve engellenebilir nitelikteki saðlýk düzeyi ve saðlýk hizmeti kullanýmýndaki farklýlýklarý ifade etmektedir (2). Dünya'da saðlýkta eþitsizlik araþtýrmalarýnda kullanýlan baþlýca sosyoekonomik göstergeler; Abstract The first one of this study's two main purposes is to determine the impact of the socioeconomic situation composed of social security, mother education, income and social situation, on use of health services and health level. The other purpose of this study is to reveal the most effective variables that affect the socioeconomic indicators on the individual characteristics of health level. The study was conducted in a health center district in January 2004 in Manisa. The total number of the households was 2130. Probability proportional to size cluster sampling approach was used for the selection of the study sample. Data were collected from residents of 203 randomly selected households. Data were collected with a structured questionnaire. 33 per cent of women hadn t graduated from primary school or they were illiterate; 86.2 per cent of householders had lower social status; 49.5 percent of householders had social security and 67.5 per cent of householders said that its income was less than its expenditures. 80.3 per cent of the study group that experienced any sickness episode have applied to a health services facility or a doctor. And 49 per cent of those who experienced any sicknes episode during the last month have applied to a health services facility. 32.6 per cent of the persons that have chronic diseases is regularly under the control of a doctor. 79.8 per cent of the study group hardly have acces to the health services. 60.6 per cent of 0-59 month children are fully vaccinated and 0-59 monthly children's mortality rate is 4.4 per cent. The most influential socioeconomic variable on using of the health services and health level is mother education. Householders social situation, sociel security and income, follow this. Key Words: Socioeconomic indicators, the inequalities in health, health center. eðitim düzeyi, gelir düzeyi, sosyal güvence durumu, iþ durumu, saðlýklý içme suyu kullanma oraný, yeterli sanitasyon koþullarýna sahip olan nüfusun yüzdesi, yoksulluk düzeyi ve prevalansýdýr. Bunun yaný sýra birden çok deðiþkenin bir arada deðerlendirilmesiyle oluþturulan yoksulluk ya da geliþmiþlik *7-8 Mayýs 2004 tarihlerinde Manisa'da düzenlenen II.Temel Saðlýk Hizmetleri Sempozyumu nda sözel bildiri olarak sunulmuþtur. **Arþ. Gör.; Celal Bayar Ü. Týp Fakültesi Halk Saðlýðý AD, Manisa ***Ýntörn, Celal Bayar Ü. Týp Fak.,Manisa ****Prof.; Celal Bayar Ü. Týp Fak. Halk Saðlýðý AD, Manisa 2005 cilt 14 sayý 10 221
indeksleri de vardýr. Bunlara Townsend, Gini katsayýsý, Lorenz eðrisi, Robin Hood, Jarman, Carstairs ve Ýnsani Geliþme ve Yoksunluk indeksleri örnek olarak verilebilir (3,4,5,6). Sosyoekonomik durumla saðlýk düzeyi ve saðlýk hizmetlerine ulaþýlabilirlik arasýnda yakýn bir birliktelik söz konusudur. Sosyoekonomik durum kötüleþtikçe, her aþamada saðlýk düzeyi de kötüleþmektedir (7). Sosyoekonomik durumu saptamak için çoðunlukla eðitim durumuna ve özellikle anne eðitimine ayrý bir önem verilmektedir (8,3). Eðitim düzeyi ve saðlýk durumunun iliþkili olduðu kesin olarak belirtilmiþtir (9). Gerek geliþmekte olan ülkelerde gerekse geliþmiþ ülkelerde düþük gelir guruplarýnda saðlýk düzeyi daha kötü bulunmuþtur (10). Ayný zamanda sosyal statüsü yüksek kiþilerin saðlýk düzeyi göstergelerinin yüksek ve saðlýk hizmetlerine ulaþmakta daha baþarýlý olduklarý belirtilmiþtir (11). Sosyal güvencesi olmayanlarýn saðlýk hizmetlerine ulaþabilirlik ve bunlardan yararlanma olanaklarýnýn kýsýtlý olduðu görülmektedir (12). Manisa Ýli Mevlana Merkez Saðlýk Ocaðý Bölgesi nde halkýn saðlýk düzeyi ve saðlýk hizmetine ulaþabilirlikte sorunlarý olduðu bilinmektedir (13). Buna karþýn sosyoekonomik durumun bunlarla iliþkisi konusunda bir çalýþma yapýlmamýþtýr. Bu çalýþmanýn iki temel amacýndan birincisi, Manisa'da adý geçen saðlýk ocaðý bölgesinde sosyoekonomik durumun saðlýk düzeyi ve saðlýk hizmeti kullanýmý üzerine etkisini saptamaktýr. Araþtýrmanýn diðer amacý ise, bireysel saðlýk düzeyi belirleyicileri üzerinde etkili olan sosyoekonomik göstergeler içinde en etkili olan deðiþken(ler)in hangileri olduðunu ortaya koymaktýr. Gereç ve Yöntem Bu çalýþma Ocak 2004 tarihinde Manisa Ýli Mevlana Merkez Saðlýk Ocaðý Bölgesi nde hane bazýnda yapýlmýþ kesitsel bir çalýþmadýr. Saðlýk ocaðý bölgesine baðlý yedi bölgedeki 2003 yýlý ev halký tespit fiþlerinde bulunan toplam 2 130 hane araþtýrmanýn evrenini oluþturmuþtur. Ulaþýlmasý gereken örnek büyüklüðü son bir ayda ayakta taný tedavi gerektiren saðlýk sorunu yaþama oraný %14, yanýlma payý %3 ve tip 1 hata düzeyi %5 olarak alýndýðýnda 203 olarak hesaplanmýþtýr. Örnek seçiminde basit sistematik ve küme örnekleme yöntemi uygulanmýþtýr. Görüþmeler evlerde yüz yüze yapýlmýþ ve sorulara verilen yanýtlarla anketler doldurulmuþtur. Çalýþmaya katýlmayan dokuz hane ve evde bulunmayan 21 hanenin yerine yedek hanelere gidilerek çalýþmaya katýlým %100 olarak gerçekleþmiþtir. Hane reisin iþi, saðlýk güvencesi, algýlanan gelir düzeyi ve hanedeki kadýnýn (annenin) eðitimi araþtýrmada baðýmsýz deðiþken olarak kullanýlmýþtýr. Son bir ayda ayaktan taný ve tedavi gerektiren saðlýk sorunu yaþayanlarýn bir saðlýk kurumuna baþvurma, kronik hastalýk varlýðýnda düzenli hekim kontrolünde bulunma; 0-59 aylýk çocuk aþýlanmasý, bu yaþtaki çocuk ölümü ve annenin ölü doðum yapmasý oraný saðlýk düzeyini ve saðlýk hizmetlerinden yaranmayý belirleyen baðýmlý deðiþkenler olarak kullanýlmýþtýr. Hane bireylerinin (hanenin) sosyal sýnýfý, Korkut Boratav'ýn Ýstanbul ve Anadolu'dan Sýnýf Profilleri adlý çalýþmasýna göre belirlenmiþtir (14). Bu sýnýflamaya göre, hane reisinin; iþi, iþveren, esnaf-zanaatkar, yüksek nitelikli serbest ve beyaz yakalý olanlar "yüksek sosyal statülü iþ" ve mavi yakalý, niteliksiz iþçi, marjinal ve iþsizler "düþük sosyal statülü iþ" olarak ikiye ayrýlmýþtýr. Sosyal güvencesi olmayanlar ve yeþil kartlýlar "sosyal güvencesi yok"; Sosyal Sigortalar Kurumu, Bað-Kur ve Emekli Sandýðý olanlar "sosyal güvencesi var" biçiminde ikiye ayrýlmýþtýr. Gelirimiz giderimizden az diyenler "yetersiz"; gelirimiz giderimize eþit ve gelirimiz giderimizden fazla diyenler "yeterli" biçiminde ikiye ayrýlmýþtýr. Tek deðiþkenli analizlerde baðýmlý deðiþken ile aralarýnda en az p<0.05 düzeyinde anlamlý iliþki bulunan baðýmsýz deðiþkenler çok deðiþkenli modellere (lojistik regresyon) alýnmýþlardýr. Ancak çok deðiþkenli analizlerdeki olasý co-linearity'nin önüne geçmek amacýyla baðýmsýz deðiþkenler arasýnda yüksek tutarlýlýk bulunan deðiþkenlerden yalnýzca biri modele alýnmýþtýr. Kappa tutarlýlýk düzeyi anlamlý olan deðiþkenler birbirleriyle yüksek tutarlýlýk gösteren (iliþkide bulunan) deðiþkenler olarak tanýmlanmýþlar, bu iki deðiþkenden yalnýzca birisi çoklu modele alýnmýþtýr. Ýki deðiþkenden hangisinin modele alýnacaðýna, diðer ikili karþýlaþtýrmalara bakýlarak karar verilmiþtir. Veriler, SPSS for Windows istatistik paket programý kullanýlarak çözümlenmiþ, istatistiksel karþýlaþtýrmalarda tek deðiþkenli analizlerde ki-kare ve çok deðiþkenli analizlerde lojistik regresyon ve Kappa analizleri kullanýlmýþtýr. 2005 cilt 14 sayý 10 222
Bulgular Örnekleme çýkan hanelerde kadýnlarýn yaþ ortalamasý 37.4±11.3 ve erkeklerin yaþ ortalamasý 42.3±12.1'dir. Görüþülen 203 hane reisinin %94'ü evli, %6'sý dul ya da boþanmýþ ve %33.6'sý dört ve daha fazla çocuða sahiptir. Kadýnlarýn %26.2'si okuryazar deðil, %50.3'ü ilkokul mezunudur; bu oranlar erkeklerde sýrasýyla %2 ve %65.5'tir. Hane reislerinin %9'u iþsiz, %63 ü marjinal ve niteliksiz iþçi; kadýnlarýn ise %86.7'si ev kadýnýdýr. Hanelerin %65;5 'i müstakil ev ve %34.5'i apartman dairesidir. Hane reisinin %49.5'inin sosyal güvencesi vardýr. Gelirim giderimden az diyen haneler %67.5, eþit diyenler %28.1 ve fazla diyenler % 4.8'dir. Son bir ayda ayaktan taný ve tedavi gerektiren saðlýk sorunu yaþayanlarda bir saðlýk kurumuna baþvurma %49.5'tir. Son bir ayda ayaktan taný ve tedavi gerektiren saðlýk sorunu yaþayanlarýn bir saðlýk kurumuna ya da hekime baþvurmasýný azaltan deðiþkenler düþük sosyal statülü iþ (p=0.010), sosyal güvencenin olmamasý (p= 0.000), gelirin yetersiz olmasý (p=0.021) ve annenin eðitim düzeyinin düþük olmasýdýr (p=0.004) (Tablo 1). Kronik hastalýkta düzenli hekim kontrolünde bulunma %32.6'dýr. Kronik hastalýkta düzenli doktor kontrolünde bulunmayý azaltan deðiþkenler sosyal güvencenin olmamasý (p= 0.000), gelirin Tablo 1. Sosyoekonomik deðiþkenlerin ayaktan taný ve tedavi gerektiren saðlýk sorunu yaþayanlarýn saðlýk kurumuna baþvurularý üzerine etkisi. Son bir ayda Odds oraný p deðeri* ayaktan taný ve tedavi (%95 güven gerektiren saðlýk sorunu aralýðý) yaþayanlar bir saðlýk kurumuna/hekime baþvurmuþ mu? Evet % Hayýr % Hane Yüksek sosyal statülü iþ (n=15) 80.0 20.0 5,11 reisinin iþi Düþük sosyal statülü iþ (n=82) 43.9 56.1 (1,33-19,48) 0.010 Sosyal Var (n=49) 67.3 32.7 4,53 güvence Yok (n=48) 31.3 68.7 (1,93-10,65) 0.000 Gelir-gider Yeterli (n=28) 67.9 32.1 2,91 dengesi Yetersiz (n=69) 42.0 58.0 (1,15-7,35) 0.021 Anne Ýlkokul ve üstü (n=63) 60.3 39.7 3,64 eðitimi Okur yazar ya da deðil(n=34) 29.4 70.6 (1,49-8,91) 0.004 *Ki kare Tablo 2. Sosyoekonomik deðiþkenlerin kronik hastalýkta hekim kontrolünde bulunma üzerine etkisi. Kronik hastalýkta Odds oraný p deðeri* düzenli hekim (%95 güven kontrolünde mi? aralýðý) Evet % Hayýr % Hane reisinin iþi Yüksek sosyal 41.7 58.3 1,57 statü iþ (n=12) Düþük sosyal statülü 31.2 68.8 (0,45-5,47) 0.340** iþ (n=77) Sosyal güvence Yok (n=40) 95.0 5.0 23,31 Var (n=49) 55.1 44.9 (5.06-107,61) 0.000 Gelir gider Yeterli (n=34) 50 50 3,583 dengesi Yetersiz(n=55) 21.8 78.2 (1,41-9,06) 0.006 Anne eðitimi Ýlkokul ve üstü (n=60) 55 45 11,045 Okur yazar ya da deðil 6.9 93.1 (2,40-50,69) 0.000 (n=29) *Ki kare deðeri **Fisher kesin testi 2005 cilt 14 sayý 10 223
yetersiz olmasý (p=0.006) ve annenin eðitim düzeyinin düþük olmasýdýr(p=0.000) (Tablo 2). 0-59 aylýk çocuklarýn %60.6'sý tam aþýlýdýr. 0-59 aylýk çocuklarda tam aþýlamayý azaltan deðiþkenler düþük sosyal statülü iþ (p=0.010), sosyal güvencenin olmamasý (p= 0.000), gelirin yetersiz olmasý (p=0.000) ve annenin eðitim düzeyinin düþüklüðüdür (p=0.049) (Tablo 3). 0-59 aylýk çocuk ölümü %4.4'tür. Bu dokuz ölümün yedisi hastalýk, ikisi kaza nedeniyledir. 0-59 aylýk çocuk ölümünü artýran deðiþkenler sosyal güvencenin olmamasý (p= 0.018) ve annenin eðitim düzeyinin düþük olmasýdýr (p=0.037) (Tablo 4). Yüzde 11.3 hanede ölü doðum olmuþtur. Annenin ölü doðum yapmasýný azaltan deðiþkenler sosyal güvencenin olmasý (p= 0.016), gelirin yeterli olmasý (p=0.010) ve annenin ilkokul ve üstü eðitimi görmüþ olmasýdýr (p=0.038) (Tablo 5). Baðýmsýz deðiþkenler arasýndaki ikili karþýlaþtýrmalarda diðer baðýmsýz deðiþkenlerle anlamlý tutarlýlýk gösteren (Kappa testi sonucunda) deðiþkenlerden gelir-gider algýsý ve sosyal güvence deðiþkenleri çoklu modellere alýnmamýþtýr (Tablo 6). Bu durumda çok deðiþkenli modellere baðýmsýz deðiþken olarak yalnýzca hane reisinin iþi ve anne eðitimi alýnmýþtýr (Tablo 7). Beþ Ayrý Baðýmlý Deðiþkene Göre Oluþturulmuþ Ýndirgenmiþ (Son Model) Lojistik Regresyon Analizinde anne eðitimin Tablo 3. Sosyoekonomik deðiþkenlerin 0-59 aylýk çocuklarýn aþýlanmasý üzerine etkisi. 0-59 aylýk çocuklarýn Odds oraný p deðeri* aþýlanma durumu (%95 güven Eksik ya da Tam aþýlý aralýðý) aþýsýz % % Hane reisinin iþi Yüksek sosyal 7.7 92.3 statü iþ (n=58) 10,45 Düþük sosyal statülü 46.6 53.4 (1,274-85,71) 0.010 iþ (n=13) Sosyal güvence Var (n=103) 96.0 4.0 14,06 Yok (n=100) 64.7 35.3 (3,65-54,125) 0.000 Gelir gider Yeterli (n=23) 8.7 91.3 14,40 dengesi Yetersiz(n=48) 54.2 45.8 (2,61-58,90) 0.000 Anne eðitimi Ýlkokul ve üstü (n=45) 31.1 68.9 2,583 (n=26) Okur yazar ya da deðil 53.8 46.2 (0,93-6,99) 0.059 *Ki kare deðeri Tablo 4. Sosyoekonomik deðiþkenler 0-59 aylýk çocuk ölümü üzerine etkisi Kronik hastalýkta Odds oraný p deðeri* düzenli hekim (%95 güven kontrolünde mi? aralýðý) Evet % Hayýr % Hane reisinin iþi Yüksek sosyal statü iþ (n=28) 92.6 7.1 0,54 0.359 Düþük sosyal statülü (0,10-2,75) iþ (n=175) 96.0 4.0 Sosyal güvence Yok (n=101) 99.0 1.0 8,511 0.018 Var (n=102) 92.2 7.8 (1,04-61,34) Gelir gider Yeterli (n=66) 95.5 4.5 1,07 dengesi Yetersiz(n=137) 95.6 4.6 (0,29-3,88) 0.606 Anne eðitimi Ýlkokul ve üstü (n=136) 98.0 2.0 4,36 Okur yazar ya da deðil 91.0 9.0 (1,05-8,01) 0.037 (n=67) *Ki kare deðeri 2005 cilt 14 sayý 10 224
Tablo 5. Sosyoekonomik deðiþkenlerin annenin ölü doðum yapmasý üzerine etkisi. Ölü doðum Odds oraný p deðeri* (%95 güven Var Yok aralýðý) % % Hane reisinin iþi Yüksek sosyal 10.7 89.3 1,07 0.606** statü iþ (n=28) (0,29-3,88) Düþük sosyal statülü iþ (n=175) 11.4 88.6 Sosyal güvence Van (n=101) 5.9 94.1 3,16 (1,19-8,40) 0.016 Yok (n=102) 16.7 83.3 Gelir gider Yeterli (n=66) 3.0 97.0 5,79 dengesi (1,31-25,50) 0.010 Yetersiz(n=137) 15.3 84.7 Anne eðitimi Ýlkokul ve üstü (n=136) 8.0 92.0 2,47 (1,03-5,96) 0.038 Okur yazar ya da deðil (n=67) 17.9 82.1 *Ki kare deðeri**, **Fisher kesin testi Tablo 6. Baðýmsýz deðiþkenler arasýndaki tutarlýlýklarýn (Kappa) daðýlýmý Sosyal güvence Gelir gider dengesi Anne eðitimi tutarlýlýk yüzdesi tutarlýlýk yüzdesi tutarlýlýk yüzdesi % (Kappa, p) % (Kappa, p) % (Kappa, p) Hane reisinin iþi 58.1 68.4 37.9 (0.16, 0.001) (0.15, 0.01) (0.00,0.05) Sosyal güvence - 67.9 67.9 (0.35, <0.001) (0.36, <0.001) Gelir-gider dengesi - - 54.6 (0.19, 0.001) Tablo 7. Beþ ayrý baðýmlý deðiþkene göre oluþturulmuþ lojistik regresyon analizinde (indirgenmiþ son model) elde edilen odds oraný (tahmini rölatif risk) deðerleri Odds oraný (%95 güven aralýðý P deðeri Ayakta Taný ve Tedavi Gerektiren Saðlýk Sorunu Yaþama Anne eðitimi 3,37 (1,39-8,45) 0.009 Hane reisinin iþi 4,54 (1,14-17,9) 0.031 Kronik Hastalýkta Doktor Kontrolü Anne eðitimi 11,04 (2,40-50,7) 0.002 0-59 Aylýk Çocuklarýn Aþýlanmasý Anne eðitimi 3,48 (1,15-10,52) 0.027 Hane reisinin iþi 14,19 (1,61-124,84) 0.017 Annenin Ölü Doðum Yapmasý Anne eðitimi 2,47 (1.03-5.96) 0.043 2005 cilt 14 sayý 10 225
düþük olmasý, son bir ay içinde ayaktan taný ve tedavi gerektiren saðlýk sorunu yaþayanlarýn bir saðlýk kurumuna ya da hekime baþvurmayý (p=0.009), kronik hastalýkta düzenli hekim kontrolünde bulunmayý (p=0.002), 0-59 aylýk çocuklarda tam aþýlanmayý (p=0.027) azaltan ve annenin ölü doðum yapmasýný (p=0.043) artýran deðiþken olarak bulunmuþtur. Hane reisinin düþük sosyal statülü iþe sahip olmasý son bir ay içinde ayaktan taný ve tedavi gerektiren saðlýk sorunu yaþayanlarýn bir saðlýk kurumuna ya da hekime baþvurmayý (p=0.031) ve 0-59 aylýk çocuklarda tam aþýlanmayý (p=0.017) azaltan deðiþken olarak bulunmuþtur (Tablo 7). ve sosyal güvencesi olmayan kiþilerin saðlýk hizmetlerinden daha az yararlandýðý bu konuda yürütülmüþ olan çalýþmalarda saptanan ortak bir bulgudur (16, 17, 18, 19, 20, 21). Türkkan'ýn 2005 yýlýna yaptýðý doktora tezinde sosyoekonomik düzeyi düþük bölgelerde yaþayanlarýn ihtiyacý olduðu halde saðlýk hizmetinden daha az yararlandýðý bulunmuþtur (22). Güney Kore'de yapýlan bir çalýþmada ekonomik kriz boyunca insanlarýn geliri azaldýkça saðlýk hizmeti kullanýmýnýn da azaldýðý görülmüþtür (23). Bizim çalýþmamýzda olduðu gibi TNSA 2003 çalýþmasýnda annenin eðitim düzeyinin düþmesinin; ölü doðumu, beþ yaþ altý ölümü artýrdýðý ve tam aþýlý çocuk sayýsýný azalttýðý bulunmuþtur (24). Ay'ýn 2001 yýlýnda yaptýðý il temeline dayanan bir ekolojik çalýþmada da, tüm Türkiye'de beþ yaþ altý tam aþýlý çocuk oraný, çocuk ölümü ve diðer saðlýk düzeyi ve saðlýk hizmetlerine ulaþabilirlikte en önemli deðiþkenin annenin eðitim düzeyi olduðu bulunmuþtur (25). Brezilya'da yapýlan bir çalýþmada anne eðitiminin iki kat artmasýnýn bebek ölümlerini düþürdüðü ortaya konmuþtur (26). Beþ Afrika ülkesinde yapýlan bir çalýþmada sosyoekonomik düzeyi düþük hanelerde beþ yaþ altý ölümün yüksek olduðu bulunmuþtur (27). Düþük sosyoekonomik durum çocuk mortalitesinin artýþý ile iliþkilidir (28,29). Tek deðiþkenli analizlerde sosyal güvence, bütün baðýmlý deðiþkenlerle istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur. Sosyal güvence, gelirleri ne olursa olsun, kiþilere belirli sosyal riskler Tartýþma Sosyoekonomik düzeyi düþük hanelerde saðlýk göstergeleri sosyoekonomik düzeyi yüksek hanelere göre kötüdür. Þenol ve Belek'in Antalya'da 1997-1999 yýllarý arasýnda yaptýðý bir çalýþmada da geliri ve sosyal statüsü düþük, okuma yazmasý ve sosyal güvencesi olmayanlarýn saðlýk göstergeleri daha kötü bulunmuþtur (15). Sosyoekonomik düzeyi düþük hanelerde ayaktan saðlýk sorunu yaþadýðýnda hekime ya da bir saðlýk kurumuna baþvurma ve ayný hanelerin kronik hastalýkta hekim kontrolünde bulunmasý sosyoekonomik düzeyi yüksek hanelere göre daha düþük bulunmuþtur. Gelir, eðitim ve sosyal statü yönünden sosyoekonomik düzeyi düþük olan 2005 cilt 14 sayý 10 226
karþýsýnda ekonomik güvence saðlama görevine sahip kurum ya da kurumlar topluluðudur (30). Kiþileri sosyal risklere karþý koruyan böyle bir güvencenin saðlýk düzeyi ve saðlýk hizmet kullanýmýný üzerine etkisi kaçýnýlmazdýr. Düzgün ve arkadaþlarýnýn 2004 yýlýnda Ýstanbul'da yaptýðý çalýþmada sosyoekonomik düzeyi düþük bölgelerde saðlýk hizmeti kullanýmýnýn sosyoekonomik düzeyi yüksek bölgelere göre düþük olduðu ve belirleyici olanýn sosyal güvence olduðu bulunmuþtur (31). Bu çalýþmanýn ikinci hipotezinin sýnanmasý amacýyla yapýlan analizlerde hanede yaþayan bireylerin saðlýk düzeyi üzerine baðýmsýz etkisi olan iki sosyoekonomik deðiþken ortaya çýkmýþtýr. Bunlardan biri tek deðiþkenli analizlerde saðlýk düzeyi ve saðlýk hizmet kullanýmýný belirlemek için kullandýðýmýz bütün baðýmlý deðiþkenler arasýnda istatistiksel olarak anlamlý iliþkiler bulunan "Kadýn Eðitimi" diðeri ise "Hane Reisinin Ýþi"dir. Eðitim sosyoekonomik durumun saptanmasýnda kullanýlan önemli bir göstergedir. Sosyoekonomik durumun saptanmasýnda eðitim düzeyinin kullanýlmasýnýn gelir ve iþin kullanýlmasýna göre üstünlükleri vardýr. Öncelikle eðitim seviyesinin bütün nüfus için ölçülebilecek bir zemini vardýr. Bireyin eðitim seviyesi yükseldikçe geliri de artmaktadýr (1). Bu nedenlerden dolayý eðitim seviyesinin gelir ve diðer sosyal etmenlerden daha iyi bir gösterge olabileceði belirtilmektedir (32). Saðlýkta eþitsizlik araþtýrmalarýnda "eðitim" göstergesinin kullanýlmasý ve özellikle "anne eðitimin" kullanýlmasýnýn saðlýkta eþitsizliðin ölçümü ve izlenmesinde büyük kolaylýk saðlayacaðý diðer çalýþmalarda da gösterilmiþtir (33). Hane resinin iþi, saðlýkta eþitsizlik çalýþmalarýnýn bir çoðunda tek baþýna ya da indeks ölçütler içinde diðer bazý deðiþkenlerle birlikte önemli bir deðiþken olarak yer almaktadýr ve sosyal sýnýf ile saðlýk arasýnda, bütün diðer sosyoekonomik deðiþkenlerden baðýmsýz ve ters bir iliþki bulunduðu bilinmektedir (34). Ülkemizde son zamanlarda bu alanda yapýlan çalýþmalardan bir çoðu Boratav'ýn geliþtirdiði, hane reisinin iþine (mesleðinde deðil) dayanan sosyal sýnýf profilleri kullanmýþ ve bu deðiþkenin saðlýk göstergelerine duyarlý olduðu gösterilmiþtir (22,34,35). Sonuç olarak, baþta hanedeki kadýnýn eðitimi ve hane reisinin yaptýðý iþ olmak üzere sosyal güvenlik ve gelir deðiþkenleri temel saðlýk göstergeleri ile iliþkilidir. Diðer taraftan Türkiye'de hane temelli saðlýkta eþitsizlik çalýþmalarýnda yukarýda sözü edilen iki temel deðiþkenin (kadýn eðitimi ve hane reisinin yaptýðý iþ) mutlaka yer almasý gerekmektedir. Türkiye toplumunun saðlýk düzeyinin geliþtirilmesinde kadýn (anne) eðitiminin yükseltilmesi ve niceliksel ve niteliksel açýdan hane reislerinin (baþta sosyal güvenlik þemsiyesi altýnda sürekli bir iþ saðlayarak) iþ koþullarýnýn düzeltilmesi birbirinden baðýmsýz olan ve vazgeçilmez olan birer önkoþuldur. Ýletiþim: Dr. Nasýr Nesanýr E-posta: nasirnesan@hotmail.com Kaynaklar 1- Whitehead M. Eþitsizlik ve Saðlýk: Kavram ve Ýlkeler. Ankara: Türk Tabipleri Birliði yayýný; 2001.s:5 2- Whitehead M. The consepts and principles of equity and health. International Journal of Health Services 1992;3:429-445. 3- Belek Ý. Sýnýf Saðlýk Eþitsizlik. Ýstanbul: Sorun Yayýnlarý;1998. 4- Erengin KH, Dedeoðlu N. Saðlýkta Eþitsizliðin Gösterilmesi. Toplum ve Hekim 1998;13(2): 105-109. 5- Wagsaff A. Paci P. Doorslaer EV. On the measurement of inequalities in health. Social Science Medicine, 1991,33(5):545-557. 6- Mark S. Gilthorpe and Richard C. Wilson. Rural/urban differences in the association between deprivation and healthcare utilisation. Social Science & Medicine. 2003; 57/11):2055-2063. 7- Singh GK, Yu SM. Infant Mortalite in the United States: Trends, Differentials and Projeksion, 1950 through 2010. American Journal of Public Health 1995; 85(7):957-964. 8- Sundquist J, Johansson S. Indicators of socio-economic position and their relation to mortality in Sweden. Social Science Medicine. 1997; 45: 1757-1766. 9- Anson O, Sun S. Health inequalities in rural China: evidence from HeBei Province. Health&Place 2004; 10:75-84. 10- Sacker A, Firth D, Fitzpatrick R, Lynch K, Bartley M. Comparing health inequality in men and women: prespective study of mortality. 1986-96. British Medical Journal. 2000; 320: 13303-1307. 11- Bartley M. Health Inequalitis in France. 2005 cilt 14 sayý 10 227
International Journal Epidemiyology. 2001; 30: :628-631. 12- Ay Semra. Türkiye'de Kadýn ve Çocuk Saðlýðý ile Ýlgili Bazý Ölçütler ile Sosyoekonomik ve Sosyodemografik Deðiþkenler Arasýndaki Ýliþki; Yüksek Lisans Tezi Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Halk Saðlýðý A.D Manisa, 2001 s.155. 13- C.B.Ü.T.F. 2003-2004 Öðretim Yýlý Aralýk- Ocak Ýntörn Grubu Manisa Merkez 5 No'lu Saðlýk Ocaðý Kýrsal Hekimlik Dosyasý; Manisa, 2003 14- Boratav K. Ýstanbul ve Anadolu'dan Sýnýf Profilleri. Ýstanbul: Türkiye Ekonomi ve Toplumsal Tarih Vakfý Yayýný; 19995. s.7-9. 15- Þenol YY, Belek Ý. Antalya'nýn Ýki Mahallesinde Bir Araþtýrma: Saðlýkta Eþitsizlik ve Ýki Yýllýk Deðiþim Sonuçlarý. Saðlýk ve Toplum 2002; (12)3:32-40 16- Pala K. Gemlik Ýlçe Merkezinde Kiþilerin Hastalanma Sýklýklarý ve Hekimlere Baþvurularý. Toplum ve Hekim. 1997:12(81); 10-26. 17- Manisa Nüfus Ve Saðlýk Araþtýrmasý 1999, Celal Bayar Üniversitesi Týp Halk Saðlýðý Anabilim Dalý. Manisa, 2001. 18- Belek Ý. Sýnýflar; Saðlýk Düzeyleri, Saðlýk Hizmeti Kullanýmlarý ve Yararlandýklarý Saðlýk Kurumlarý. Antalya'da Ýki Bölge, Yedi sýnýf. Toplum ve Hekim. 1999; 14 (1): 55-67. 19- Cilasun U. Çubuk Ýlçesi Birinci Bölgesinde Tedavi Hizmetlerinden Yararlanma ve Bunu Etkileyen Etmenler (Uzmanlýk Tezi, 1979). Öztek Z. (ed) Araþtýrma Özetleri (Tezler 1968-1979). Ankara: Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliði Enstitüsü Yayýný. No:11 1980. 20- Kaya S. Ankara Metropolitan Alanda Saðlýk Bakým Hizmetlerinin Potansiyel ve Gerçekleþen Kullanýlabilirliði. Toplum Hekim 1996;11(71):2-4. 21- Edvard G.S, Franklin W.G. Racial Differences in the Relationship Between Infant Mortality and Socioeconomic Status, Journal of Biosocial Science, 1996;28: 73-84. 22- Türkkan A. Uludað Üniversitesi-Nilüfer Belediyesi Fethiye Halk Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Bölgesinde Sosyoekonomik Açýdan Farklý Ýki Bölgede Saðlýkta Eþitsizlikler ve Bunu Etkileyen Etmenler. Doktora Tezi. Bursa 2005: 15,91. 23- Kim H, Chung W.J. Changes in morbidity and medical care utilization after the recent economic crisis in the Republic of Korea. Bulletin of the World Health Organization 2003, 81(8). 24- Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Ankara: Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 2003 Temel Bulgularý. 2005. s.12. 25- Ay S, Eser E, Özcan C. Türkiye'de Kadýn ve Çocuk Saðlýðý ile Ýlgili Bazý Ölçütler ile Sosyoekonomik ve Sosyodemografik Deðiþkenler Arasýndaki Ýliþki: Bir Ekolojik Çalýþma. Toplum Hekim2004;19(2):83-91. 26- De Souza T, Cufino E, Peterson K. Variations in infant mortality rates amoung municipalities in the State of Ceara, Northeast Brazil: an ecological analysis. Internatioal Epidemiological association 1999, 28:267-275. 27- Fotso J.C, Defo B.K. Socioeconomic inequalities in early childhood malnutrisition and morbidity: modification of the household-level effects by the community SES. Health&Place 2005, 11:205-225. 28- Botting B. Mortality in childhood. In: Drever F, Whitehead M (eds). Health Inequalities. London: Office for National Statistics, 1997. 29- Salmond C, Crampton P. Deprivation and Health. In: Howden-Chapman P (ed.). Social Inequalities in Health: New Zealand 1999. Wellington: Ministry of Health, 2000, p. 9-64. 30- Tunçomað K. Sosyal Güvenlik Kavramý ve Sosyal Sigortalar. Ýstanbul: Beta Yayýnlarý; 1988. s.5 31- Düzgün E, Aytekin AH, Özkan G, Kýyak M, Erbaydar T. Sosyoekonomik Düzeyi Farklý Ýki Bölgede Yaþayan Ýnsanlarýn Saðlýðý Algýlayýþlarý ve Saðlýk Hizmetini Kullanýmlarý. I.Ulusal Saðlýðý Geliþtirme ve Saðlýk Eðitim Sempozyumu Kitabý. Ankara, 2004 32- Marmot M. The Influenze of Income on Health: Views of an Epidemiologist Health Affairs, 21:31-46, 2002. 33- Yardým M, Özcebe H. Saðlýkta Eþitsizliklerin Saptanmasý ve Ýzlenmesinde Hangi Sosyoekonomik Düzey Göstergesi? IX. Ulusal Halk Saðlýðý Kongre Kitabý. Ankara, 2004. 34- Sosyoekonomik Konumda ve Saðlýkta Sýnýfsal Eþitsizlikler Antalya'da Beþ Yýllýk Bir Araþtýrma. Ankara: Türk Tabipleri Birliði Yayýnlarý; 2004. s.25 35- Erhan Eser, Gönül Dinç, Ahmet Murat Oral, and Cemil Özcan. Contrasting Children and Women's Health andthe Determinants of Health in a Small-Sized City. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of Medicine, doi:10.1093/jurban/jti118. (Dergide yayýnlanmak üzere kabul edilmiþ bir çalýþma). 2005 cilt 14 sayý 10 228