İnsülin Uygulama ve İzlemi

İnsülin Uygulama ve İzlemi AMAÇ İnsülin tedavisi, komplikasyonları, insülin uygulaması konularında diyabetlinin bilgilendirilerek bakımı ve eğitiminde etkinliğin arttırılmasıdır. TEMEL İLKELER İnsülin uygulanan durumlar: a. Tip 1 diyabeti olanlar, b. Oral antidiyabetik ile kan şekeri kontrol edilemeyen tip 2 diyabeti olanlar, c. Aniden kan şekeri yükselen hastalar, d. Akut stresi olan, kaza/ yanık vb. travmaya maruz kalan opere edilecek tüm hastalar, e. Gebe kalan tüm diyabetliler ve diyetle regüle edilemeyen gestasyonel diyabetliler, f. Diyabete bağlı olarak retinopati, nöropati ve nefropati gelişen hastalar, g. Herhangi bir nedenle pankreas ameliyatı olanlar İnsülin enjeksiyonu SC dokuya (cilt altı) uygulanmaktadır. Uygulama biçimlerine göre; a. Yalnızca cilt altı ve kas içi kullanılanlar (orta ve uzun etkili insülinler). b. Damar içi, cilt altı ve kas içi kullanılanlar (kısa ve hızlı etkili insülinler). İnsülin enjeksiyonu sırasında iki veya üç parmak ile sadece cilt altı dokusu yukarı kaldırılmalı, cilt altı dokusuyla birlikte kas dokusunu kavramamaya özen gösterilmelidir. 353

Hemşirelik Bakım Standartları Uygulama bölgesinde gelişebilecek semptomlar, kızarıklık, kaşıntı, şişlik ve morluktur. Bu belirtiler açısından uygulama öncesi ve günlük olarak bölge değerlendirilmelidir. İnsülin etkinliğini değiştiren faktörler şunlardır: a. Enjeksiyon yeri, derinliği, b. Masaj uygulama, c. Isı uygulaması, ortamın sıcak olması, d. Egzersiz. En iyi düzeyde insülin zaman- etki profili sağlanması için insülinin enjekte edildiği vücut bölgesi önemlidir. Emilim uygulama bölgesine göre değişmekte, insülin enjekte edilen bölge, kan şeker düzeyini etkileyebilmektedir. En hızlı emilim karın bölgesindedir. Bunu üst kol dış bölgesi, bacak ve kalça takip eder (Bkz. Şekil 1). Karın Karın Üst bacak ön yüz ve yan yüz Üst bacak ön yüz ve yan yüz Kolun üst yanı ve dış yanı Kolun üst yanı ve dış yanı Kalça Kalça Üst bacağın yan yüzü Üst bacağın yan yüzü Şekil 1. İnsülin Uygulama Bölgeleri Kaynak: American Diabetes Association (ADA) Diabetes Care January. (2013). 36:S1- S2; doi:10.2337/ dc13 (Erişim Tarihi: 22.08.2013). 354

İnsülin Uygulama ve İzlemi İnsülin enjeksiyonunda hastanın kilosuna göre kullanılacak iğnenin uzunluğu, giriş açısı ve cilt kaldırma özelliği değişmektedir (Bkz. Tablo 1). Tablo 1: İnsülin Enjeksiyonunda İğne Uzunluğu, Giriş Açısı ve Cilt Kaldırma Özelliği (1) Hastanın Kilosu Normal Kilo (BKİ<25) Normal kilonun Üzerinde (BKİ>25) İğne Uzunluğu Giriş Açısı Cilt Kaldırma 5 mm 90 derece Cilt kaldırılır 6mm 90 derece Cilt kaldırılır 6 mm 90 derece Karında cilt kaldırılmaz Uylukta cilt kaldırılır 6 mm 90 derece Cilt kaldırılır 8 mm 90 derece Cilt kaldırılır İnsülin infüzyonu (kristalize ve hızlı etkili insulin), kan glikozu 300 mg/ dl üzerinde ve/ veya asidoz gelişmişse ise uygulanır. Kan glikozu 300 mg/ dl nin altına düştüğünde ve asidoz tablosu düzeldiğinde infüzyon kesilir ve 4-6 saatlik SC insülin uygulamasına geçilir (kan glikozu düştüğü halde asidoz devam ediyorsa aynen ya da yarı doza indirilerek infüzyona devam edilir). Beyin ödeminin gelişmemesi için kan glikozunun 200-250 mg/ dl arasında tutulması sağlanmalıdır. Dikkat Edilecek Noktalar Hekim istemine göre insülin uygulanmadan önce kan şekeri ölçülmelidir. Kan şekeri 80 mg/ dl altında ise insülin uygulanmamalıdır. Etki başlangıç ve pik etki süreleri farklılık gösterdiğinden kullanılan insülin tipine göre hastanın öğünleri düzenlenmelidir (Bkz. Tablo 2). İnsülin Tipi Hızlı Etkili Analog (Aspart, Lispro, Glulisin) Tablo 2. İnsülin Tipleri ve Etki Süreleri (1) Etki Başlama Süresi (Saat) Pik Etkisi (Saat) Etki Süresi (Saat) Uygulama Zamanı 5-15 dk 45 dk-2,5 3,5-4,5 Yemekten hemen önce Kısa Etkili (Reguler) ½-1 2-4 4-6 Yemekten 20-30 dk önce Orta Etkili (NPH) Uzun Etkili Analog (Detemir, Glargin) 1-2 6-12 12-24 Yemekten 30 dk önce 1-2 3-4 3-8 3-24 12-24 (doza bağımlı) 24 ve üzeri Yemekten hemen önce/ Yatarken/sabah 355

Hemşirelik Bakım Standartları Orta etkili insülin ve karışım insülin kullanılacaksa; iki avuç içinde yavaş hareketlerle insülin homojen görüntü alana kadar flakon/ kalem yuvarlanmalı, çalkalanmamalıdır. Eğer günde 4 kez uygulama varsa; sabah öğle akşam ve gece aynı bölgeye uygulama yapabilir. Ertesi gün uygulama bölgesini değiştirebilir. İnsulin enjeksiyonu için aynı bölgede bir taraf (örneğin; sağ taraf) uygulama için kullanılmalı (7 kez), arkasından diğer tarafta (örneğin; sol taraf) uygulamaya başlanmalıdır (7 kez). Böylelikle dönüşümlü olarak iki taraf da kullanılmış olmaktadır.insülin uygulanan bölge içinde, uygulama noktaları arasında en az 1-2 cm aralık bırakılmalı ve aynı noktalara gelmesi engellenmelidir. Çok sayıda günlük enjeksiyon yapan hastalar için aynı saatte aynı bölge kuralı uygulanabilir. Aynı saatte aynı bölge kuralında her bir enjeksiyon zamanı için bir bölge belirlenir (örn; sabahları karın, öğlenleri kol, akşamları bacak ve yatma zamanında kalça gibi) ve her gün bu kural tekrarlanır. Uygulama alanına masaj yapılmamalıdır. Hijyene özen gösterilmeli, enjeksiyondan önce eller yıkanmalıdır. Cilt, sabun ve su ile yıkanmışsa alkol veya kolonya ile silmeye hastane ortamı değil ise gerek yoktur. İnsülin kalemine takılan iğne uçları bir kez kullanılmalıdır. Daha fazla kullanımlarda karşılaşabileceğiniz durumlar şunlardır: a. İğne ucu körleşerek enjeksiyon anında acı duyulmasına neden olur. b. İğnenin mikroskobik ucu fazla kullanımlarda kırılır ve metal parçacıklar enjeksiyon bölgesinde kalabilir. c. İğne uçları acı hissini azaltmak için silikonlanmıştır. Fazla kullanımlarda silikon erir ve ağrıya neden olur. Ağrılı enjeksiyonu önlemek için dikkat edilecek noktalar: a. Enjekte edilecek insülin oda sıcaklığında olmalıdır, soğuk yapılan insülin enjeksiyonu ağrıya yol açar. b. Hava enjekte edilmemelidir. c. Enjeksiyon öncesi bölge alkolle siliniyorsa, 5-10 sn uçması beklenmelidir. d. Cilt altı dokuya çabuk girilmelidir. e. Cilt içindeyken iğnenin yönü değiştirilmemelidir. Kullanılan iğne uçlarını kalem ucunda bırakılmamalıdır. a. İğnenin kalem ucunda takılı kalması, insülin kartuşunun içine hava girmesine neden olur ve eksik dozda insülin yapılır. 356

İnsülin Uygulama ve İzlemi Tablo 3. İnsulin Tedavisi Komplikasyonları (1) Hipoglisemi İnsülin ödemi Tedaviye başlandığında ortaya çıkar. Bacaklarda, ayaklarda, ellerde ya da yüzde ödem olur. Birkaç haftada iyileşir. Allerji Kilo artışı Sabah hiperglisemisi Somogy effekti Down fenomeni Diyabetik ketoasidoz Lipodistrofiler Enjeksiyonların aynı bölgeye yapılması sonucu olur. Saf insülin kullanılmaması sonucunda oluşur. İnsülin emilimi bozulur. Lipoatrofi Bölgede yağ dokusunun kaybı söz konusudur. Enjeksiyon bölgelerinde çökmeler/ çukurluklar oluşur. Lipohipertrofi Skar dokusu oluşur. Bölgede şişlik, sertlik şeklinde hissedilir. b. Kalem ucunda takılı bırakılan iğnenin diğer ucu insülin kartuşunun içinde olacağından iğnenin kanalında sürekli insülin olacaktır. Kanaldaki bu insülin kristalleşerek iğnenin kanalını tıkayabilir. Diyabetli birey verilen insülin tedavisinin komplikasyonları konusunda bilgilendirilmelidir (Bkz. Tablo 3). Diyabetli bireyde en sık görülen komplikasyonlar hipoglisemi ve diyabetik ketoasidozdur. Diyabetik Ketoasidoz: a. Diyabetik ketoasidoz durumunda öncelikli olarak dehidratasyon tedavi edilir. Bunun için izotonik solüsyon ile replasman yapılır ve sıvı tedavisine başlandıktan sonraki iki saat içinde insüline başlanır. b. Hekim istemine göre istenen tip ve dozdaki insülin 250 ml % 0,9 NaCl solüsyonu içinde uygulanır. c. Başlangıç dozu 4 yaş ve altındaki çocuklarda 0,05 ü/ kg/ saat, 5 yaş ve üzerindeki hastalarda 0,1 ü/ kg/ saattir. d. Kan glikozu izlemi istenen sıklıkta yapılır. e. Kan şekerinde saatte yaklaşık 75-90 mg/ dl düşmenin olması beklenir. f. İlk saat sonunda kan glikozunda düşme yoksa insülin dozu arttırılır (kan glikozunun hızlı bir şekilde düşürülmesi beyin ödemine neden olur). g. Kan glikozu 250 mg/ dl olunca insülin dozu yarıya düşürülür ve % 5 Dextroz içeren/ mix solüsyon içinde infüzyona devam edilir. 357

Hemşirelik Bakım Standartları h. Laboratuvar bulguları (kan glikozu, kanda keton, kan gazları, serum osmoloritesi, serum elektrolitleri özellikle sodyum ve potasyum, lökosit, BUN, kreatinin, idrar tetkiki) takip edilir. i. EKG izlemi ve gerekirse monitörizasyon yapılmalıdır. İntrasellüler potasyumu gösteren en iyi yöntem EKG dir. j. Gerekirse sıvı tedavisine başlandıktan 2 saat sonra, hastanın idrar çıkışına göre potasyum infüzyon sıvısına eklenir. k. Hipoglisemi: İnsülin tedavisinin en önemli yan etkisidir. Kan şekeri 50 ml/ dl nin altına düştüğü zaman hipoglisemi görülür. Bu durumda tedavi planının yeniden yapılandırılması için diyabet hemşiresi ve hekimine bilgi verilmelidir. Hipoglisemi belirtileri; a. Terleme, b. Titreme, c. Dikkat dağılması, d. Baş dönmesi, e. Şuur bulanıklığı, f. Bulanık görme, g. Uykudan uyanamamadır. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Gerekli malzemeler hazırlanarak hastaya işlem hakkında bilgi verilir. 2. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir. 3. Hasta kimlik doğrulaması yapılır. 4. Kan şekeri değerine bakılır ve kan şekeri 80 mg/ dl üstünde ise uygulama yapılır. 5. Flakon ya da kartuşun kullanım için daha önceden açılmışsa, üzerindeki plastik kısım % 70 lik alkol ile silinir. 6. Enjektör ya da kalem ile istenilen doz ayarlanır. 7. Uygulama bölgesi tespit edildikten sonra bölge % 70 lik alkol ile temizlenir. 8. Uygun açı ve teknikle girişim yapılır (Bkz. Tablo 1). 9. İğne cilde batırıldıktan sonra yönü değiştirilmemeli, cilt dışına geri kaçışını önlemek için insülin verildikten sonra 5-10 sn beklenmelidir. 10. İnsülin uygulamasında kanama kontrolü yapmaya gerek yoktur. 358

İnsülin Uygulama ve İzlemi 11. Uygulanan insülin tipine göre hastanın yemek yemesi sağlanır (Bkz. Tablo 2). 12. İnsülin yan etkileri yönünden hasta gözlenir (Bkz. Tablo 3). 13. Kan şekeri takibi hekim istemine uygun sıklıkta yapılır. 14. Hasta insülin uygulaması hakkında bilgilendirilir ve uygulamalara katılımı sağlanır, soruları cevaplanır. Hastaya verilecek eğitim konu başlıkları şunlardır: a. İnsülin enjeksiyonu uygulaması (kalem/ enjektör): Doz, teknik, zaman, bölge ve rotasyonu, bölgenin gözlem ve muayenesinin yapılması, b. İnsülinin saklama koşulları: Dondurulmaması, açılmamış kartuşların +4/ +8 derecede buzdolabında saklanması ya da açılmış kartuşların 25 0 C nin altında ya da buzdolabında 28 gün saklanabileceği, doğrudan ışık ve güneşe maruz bırakılmaması, renk değişikliği ya da bulanıklık olduğunda kullanılmaması ve donmuş insülinin kullanılmaması, c. Hipoglisemi, diyabetik ketoasidoz vb. komplikasyon belirtileri hakkında bilgi verilir. 15. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 16. Yapılan tüm uygulamalar ve gözlemler kaydedilir. 17. Uygulama konusunda birey mutlaka diyabet eğitim hemşiresine yönlendirilmelidir. Kaynaklar 1. American Diabetes Association (ADA) Diabetes Care January 2013 36:S1-S2; doi:10.2337/dc13. (Erişim Tarihi: 22.08.2013). 2. Canadian Diabetes Association (CDA). Clinical Practice Guidelines http://guidelines. diabetes.ca/. (Erişim Tarihi: 22.08.2013). 3. Guidelines for Insulin Initiation and Adjustment in Primary Care in patients with Type 2 Diabetes: for the guidance of Diabetes Specialist Nurses Glasgow http://library.nhsggc.org.uk/mediaassets/my%20hsd/guidelines%20for%20insulin%20initiation%202010-01.pdf.(erişim Tarihi: 22.08.2013). 4. Insulin A to Z: A Guide on Different Types of Insulin. http://www.joslin.org/ info/insulin_a_to_z_a_guide_on_different_types_of_insulin.html. (Erişim Tarihi: 22.08.2013). 5. Kaya A, Günöz H, Saka N ve ark. (2012). Diyabet Ekibi İçin İnsülin/ GLP-1 Enjeksiyon Rehberi, s.14. 6. Sağlam H. (2005). Çocuklarda Endokrinolojik Aciller Serisi: Diyabetik Ketoasidoz. Güncel Pediatri (4), s. 100-106. 7. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü, s. 545-548. 359

Hemşirelik Bakım Standartları 8. http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/sb/per/belge/insulin_kullanma_teknikleri.pdf. (Erişim Tarihi: 01.07.2013). 9. http://www.istanbul.edu.tr/itf/attachments/021_itf.diabet.bakim.protokollerii.pdf. (Erişim Tarihi: 01.07.2013). 10. http://www.turkendokrin.org/files/pdf/06_insulinler_uygulama_teknik.pdf. (Erişim Tarihi: 01.07.2013). 11. http://www.bd.com/resource.aspx?idx=23893. (Erişim Tarihi: 01.07.2013). 12. http://hastane.omu.edu.tr/saglikli-bilgiler/endokrin- belgeler /%c4%b0ns%c3%9cl%c4%b0n%20kullanım%20rehber%c4%b0.pdf. (Erişim Tarihi: 01.07.2013). 13. www.ibtf.ibu.edu.tr/eskisite/bolumler/pediatri/d4/7.doc.(erişim Tarihi: 25.07.2013). 14. http://www.tdhd.org/dhd_kitap/05blm.pdf.(erişim Tarihi: 24.07.2013). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Çiğdem EREN DEĞER (Torbalı DH Hemodiyaliz Sorumlu Hemşiresi) Danışman Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 360