Cerrahi Kliniklerde Venöz Tromboembolinin Önlenmesi*

Cerrahi Kliniklerde Venöz Tromboembolinin Önlenmesi* Elif DİRİMEŞE**, Meryem YAVUZ*** ÖZET Venöz tromboemboli, derin ven trombozu ve pulmoner embolinin neden olduğu uluslararası önemli bir sağlık sorunudur. Pulmoner emboli birinci sırada önlenebilir hastane kaynaklı komplikasyon olarak rapor edilmesine rağmen, Amerika da en yaygın üçüncü ölüm nedenleri arasında yer almaktadır. Tüm koruyucu girişimlerin temel amacı, trombüs oluşumunu önlenme ve emboli gibi komplikasyonları azaltmadır. Derin ven trombozu ve pulmoner emboliden korunmada tüm dünyaca kabul gören ve rutin kullanıma girmiş yöntemler olmasına rağmen, klinik uygulamalarda var olan koruyucu önlemler göz ardı edilebilmektedir. Bu doğrultuda hemşirelik bakım kalitesinin geliştirmesi, hasta güvenliğinin sağlanması için güncel girişimlerin bilinmesi ve uygulamaya aktarılması gerekmektedir. Bu çalışma, hemşire ve diğer tüm cerrahi ekibin derin ven trobozu ve pulmoner emboliyi konusundaki klinik uygulamalarına rehberlik etmesi amacıyla hazırlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Venöz tromboemboli, derin ven trombozu, cerrahi, hemşire ABSTRACT Prevention of Venous Thromboembolism in Surgery Clinicals Venous thromboembolism, deep vein thrombosis and pulmonary embolism is caused by a major health problem internationally. Hospitals from preventable complications of pulmonary embolism in the first place, despite the report, the third most common cause of death in America, is located between. The main purpose of all protective measures, such as thrombus formation and embolism prevention reduce complications. The prophylactic of deep vein thrombosis and pulmonary embolism despite of accepted world and routine usable practice, clinic practices present prophylactic codes is negligible. Current applications know and practice necessary in order to improve nursing care quality, provide safety patient. This study of nurses and other surgical team to prevent pulmonary embolism and deep vein trobozu issues in order to guide the clinical practices were prepared. Key Words: Venous thromboembolism, deep vein thrombosis, surgery, nurse. GİRİŞ Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboliden (PE) oluşan venöz tromboemboli (VTE), önlenebilen ve ölüme yol açan uluslar arası önemli bir sağlık sorunudur. Çoğunlukla alt ekstremitelerin derin venlerinde meydana gelen tromboz, bazen kopup kan dolaşımı yoluyla pulmoner arter ya da dallarına ulaşıp, bu damarları tıkayarak ölümcül bir komplikasyon olan PE ye yol açabilmektedir. DVT uzun dönemde posttrombotik sendrom ya da kronik venöz yetmezliğe neden olabildiği için hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkilemekte ve sağlık bakım masraflarını *Çalışma 6. Türk Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresi nde (3-6 Mayıs 2009 Kuşadası) poster bildirisi olarak sunulmuş ve kongre kitabında tam metin olarak yayınlanmıştır. **Arş.Gör. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AB, Bornova/İzmir ***Doç.Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AB, Bornova/İzmir

Cerrahi Kliniklerde Venöz Tromboembolinin Önlenmesi 99 arttırmaktadır (Devecioğlu, Dündar, Demir ve Karadoğan 2004). Amerika da hastaneye başvuran yıllık yaklaşık 600.000 hastaya DVT tanısı konduğu ve bu n 50.000 ile 200.000 inde PE geliştiği bildirilmektedir (AORN 2007). Ülkemizde güncel veriler olmamakla birlikte 1975 1994 yılları arasında VTE ve PE tanısı ile ölen kişilerin sayısının 386 olduğu bildirilmiştir (Eryiğit 2006). Venöz tromboembolinin oluşmasında Virchow triadı olarak adlandırılan üç faktör rol oynamaktadır. Bunlar ven endotelindeki hasar ya da işlev bozukluğu, venöz kan akımında bozulma ve kan pıhtılaşma eğiliminin fazla olmasıdır. Endotel hasarı durumunda, endotelin antikoagülan etkisi bozulmakta ve ortaya yoğun miktarda pıhtılaşmayı uyaran moleküller çıkmaktadır. Uzun süre yatak istirahatı ve hareketsizlik gibi nedenlerle venöz kan akımının bozulduğu durumlarda, özellikle bacak venlerinde venöz staz ve trombüs oluşumuna yol açmaktadır. Kan pıhtılaşma eğiliminin artmasının antitrombin III eksikliği, Faktör V Leiden mutasyonu, protein C ve S eksikliği gibi kalıtsal ve oral kontraseptif kullanımı, gebelik, kanser gibi edinsel bir çok nedeni vardır ( Kurtoğlu ve Sivrikoz 2008). Venöz tromboembolinin oluşmasındaki önemli risk faktörlerinden biri cerrahi ya da diğer invaziv işlemlerdir. Bu tür girişim yapılan hastalar için trombüsün oluşmasını engelleyici tedavinin düşünülmesi gereklidir. DVT büyük cerrahi işlem sonrasında n % 20 sinden fazla görülmektedir. Bu oran büyük ortopedi ameliyatlarından sonra %40-60 ı bulmaktadır (AHRQ 2008; ICSI 2008). Venöz tromboembolinin önlenmesi, tedavisinden çok daha etkilidir. Bu nedenle cerrahi öncesi, sırası ve sonrası hastayı VTE den koruma oldukça önemlidir. İlaç tedavisi ve mekanik koruyucu girişimlerin temel amacı, trombüs oluşumunu engellemek ve emboli gibi komplikasyonları azaltmaktır. Günümüzde DVT nin önlenmesi için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. İdeal korunma yöntemi güvenli, uygulanması ve izlemi kolay, maliyeti uygun, hastalar, hemşireler ve hekimler tarafından kabul edilebilir nitelikte olmalıdır (AORN 2007). Venöz Tromboembolinin Önlenmesi Tüm dünyada ortalama yaşam süresinin ve cerrahi girişimlerin artmasının bir sonucu olarak VTE, önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. DVT ve PE den korunmada tüm dünyada kabul gören ve rutin kullanımda olan ilaç tedavisi ve mekanik korunma yöntemleri vardır. Ancak buna rağmen sağlık çalışanları tarafından klinik uygulamalarda bu yöntemlerin kullanımı göz ardı edilebilmektedir. Ayrıca Klinik Sistem Geliştirme Enstitüsü ve kanıta dayalı tıp rehberine göre VTE nin önlenmesinde sağlık çalışanlarının farkındalığının arttırılmasına yönelik eğitim çabalarının yetersiz olduğu kanıtlanmıştır (EBMG 2006; ICSI 2008). Türkiye de yapılan bir çalışma sonucuna göre de hemşirelerin DVT konusundaki bilgilerinin yetersiz olduğu belirtilmiştir (Eryiğit 2006). Amerikan Ulusal Kalite Forumunun belirlediği VTE nin önlenmesine yönelik standartlarda, her sağlık kurumunda uygun yazılı kayıtların olması gerektiği belirtilmektedir. Bu kayıtlar risk tanılamayı, koruyucu önlemi, tanılama yöntemini ve tedavi planını içermelidir. Kayıt sistemleri geliştirilirken birden fazla disiplin tarafından oluşturulan ve kanıta dayalı rehberlerden uyarlamalar yapılmalı ve tüm uygulama aşamaları düzenli olarak takip edilerek değerlendirilmelidir. Kaliteyi geliştirme çalışmaları kapsamında hemşire ve diğer sağlık ekibine yönelik VTE yi, risk tanılama, tanılama yöntemleri, tedavi prensipleri ve izlem konusunda hizmet içi eğitimlerinin sürekliliği önerilmektedir (Flink, Kilburn, Morley, Wang ve Panzer 2002; Michota 2007). Venöz tromboembolinin tanılanması ve önlenmesinde hasta güvenliğini arttırmak için Amerika Sağlık Bakım Araştırma ve Kalite Birliği (Agency of Healthcare Research and Quality) klinik ortamda en iyi uygulamayı tanımlamışlardır. En iyi uygulama olarak öncelikli olan, VTE açısından riskli hastalarda uygun koruyucu önlemlerin kullanılmasıdır (AHRQ,2008). VTE insidansı, VTE açısından risk faktörlerine sahip hastalarda anlamlı olarak artmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri nde 2007 yılında yapılan Cerrahi Bakım Geliştirme Projesinde ölüm ve morbiditeye neden olan VTE de n risklerini arttırabilen en yaygın faktörlerin yaş, hastalık ve aile öyküsü olduğu belirtilmiştir (CFMC 2008; Morrison 2006).

100 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2010 Risk Gruplarının Belirlenmesi Cerrahi nda risk sınıflaması dört grupta değerlendirilmiştir. Bunlar; Düşük Risk: 40 yaş altı komplike olmayan ve ameliyat sonrası erken ayağa kalkabilen hastalar Orta Derece Risk: 40-60 yaş arası her türlü cerrahi girişim, 40 yaş altı diğer risk faktörü olmayan büyük cerrahi girişimler, 40 yaş altı bir veya daha fazla risk faktörü taşıyan hastalardaki küçük cerrahi girişimler, Yüksek Risk: 60 yaş üstü büyük cerrahi, 40-60 yaş arası, beraberinde risk faktörü taşıyan hastalarda küçük cerrahi girişimler, Çok Yüksek Risk: Daha önceden geçirilmiş VTE atağı olan veya kanser, hiperkoagulabilite, büyük ortopedik cerrahi, elektif beyin cerrahisi, çoklu travma ve akut spinal kord hasarı olan 40 yaş üstü büyük cerrahi girişim geçirecek olan hastalardır (AHRQ 2008). Kaliteli hasta bakımının sürdürülmesinde VTE nin önlenmesine yönelik iki temel unsurun sürekliliği oldukça önemlidir. Bunlar; hastaya özgü VTE risk tanılamasının sürekli yapılması ve belirlenen riske uygun doğru koruyucu önlem yöntemlerinin istendik sürede uygulanmasıdır (AHRQ 2008). Öncelikli olarak hasta güvenliğinin sağlanmasında risk/yarar ilişkisi göz önünde bulundurularak koruyucu önlemin tipi ve süresi belirlenir. Cerrahi ameliyattan en az 24 saat öncesinde ve sonrasında VTE ye yönelik uygun koruyucu önlem almalıdır (Gilpin 2007; Michota 2007). Koruyucu Yöntemler Venöz tromboemboliyi de; standart heparin; düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH), fondaprinux, varfarin gibi ilaç tedavisi ya da ameliyat sonrası erken ayağa kalkma, elastik basınçlı çorap, ya da aralıklı pnömatik basınç aleti gibi mekanik yöntemler kullanılmaktadır (Geerts ve ark. 2008; Karadağ ve Çildağ 2001; Morrison 2006). VTE de kullanılan koruyucu yöntemlerin etki mekanizması, izlem türü, hangi hasta grubunda kullanılabileceği, yararları ve yaratabileceği sorunlar şu şekildedir (Morrison 2006); İlaç Tedavisi Etki mekanizması İzlem Hasta Grubu Yararları Yaratabileceği Sorunlar/Kullanım Önerileri Standart heparin İndirekt trombin inhibitörü Birincil - Orta ya da yüksek risk tüm cerrahi - Riskli tüm dahiliye - 1 DVT ve 2 PE de etkili, - 3 DMAH e göre maliyeti daha düşük, -Profilaktik doz için koagulasyonu izlemeye gerek yok. -Trombositopeni riski, -Uzun süreli kullanımda osteoporoz riski, -Böbrek yetmezliği, kaşeksi ya da kanama riski yüksek olan hastalarda dikkatli kullanım -Günlük doz 2-3 parçaya bölünmeli.

Cerrahi Kliniklerde Venöz Tromboembolinin Önlenmesi 101 Düşük molekü-ler ağırlıklı heparin İndirekt trombin inhibitörü -İkincil - Orta ya da yüksek risk tüm cerrahi - Riskli tüm dahiliye - Tekrar-lama riski olan kanser -DVT ve PE de etkili, -Taburcu olan hastalar için günlük kullanım dozu uygun, - Maliyet etkin, -Koagulasyo- nu izlemeye gerek yok, -Standart heparine göre maliyeti daha düşük. - Heparinin neden olduğu trombositopeni ya da uzun süreli kullanımda osteoporoz riski standart heparine göre daha düşük, - Böbrek yetmezliği, kaşeksi ya da kanama riski yüksek olan hastalarda dikkatli kullanım Vitamin K antagonisti (Varfarin gibi) Vitamin K ya bağlı pıhtılaşma faktörlerinin sentezi inhibitörü -İkincil - Çok yüksek risk hastalar; cerrahi, travma, spinal kord yaralanması -Tekrarlama riski olan hastalar -VTE nin tekrarını de etkili, -Uzun süre kullanımda osteoporoz riski yok, -Oral uygun, -Uzun süreli profilakside uygun, kullanımı -Heparine göre maliyeti daha düşük. - 4 INR izlenmeli, -Doz hastaya göre bireysel ayarlanır, -4 günden uzun sürede teropatik koagulasyon düzeyini değiştirir, ya da standart heparinle destek gereksinimi olabilir, -Yiyecek ve ilaçlarla etkileşime girer. -Aktif kanama, hipersensitifite, ya da gebelikte kontraendike, - Yaşlı hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır. Fondaparinux İndirekt trombin inhibitörü Yüksek risk ortopedi cerrahisi -DVT ve PE de etkili, -Koagulasyonu izlemeye gerek yoktur. - Böbrek yetmezliği, kaşeksi ya da kanama riski yüksek olan hastalarda dikkatli kullanım

102 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2010 Mekanik Yöntemler Etki mekanizması İzlem Hasta Grubu Yararları Yaratabileceği Sorunlar Erken ayağa kalkma Venöz stazı azaltma Düşük risk hastalar Tüm hastalar için maliyeti düşük ve kolay. -Etkisi sınırlı, -Hareket edemeyen hastalarda sınırlıdır. Elastik basınçlı çorap Fiziksel olarak venöz stazı azaltır, venöz dönüşü sağlar. - Düşük ya da yüksek risk hastalar, -İlaç tedavisi kontraendike olanlar -Kanamayı artırmaz. -İlaç tedavisini tamamlamada yararlı, -Posttrombotik sendromu önleyebilir, -Etkisi sınırlıdır (yüksek ya da çok yüksek riskli hastalarda uygun değildir) -Uygun olmayan kullanımda etkinliği azalabilir. -Periferal arter hastalığını şiddetlendirir. -Maliyeti düşük. Aralıklı pnömatikk ompresyon aleti Alt ekstremitel erde kompresyon ile venöz akışı artırır. - Düşük ya da yüksek risk hastalar, - İlaç tedavisi kontraendi-ke olanlar -Kanamayı artırmaz. -İlaç tedavisini tamamlamada yararlı, -Maliyeti düşük. -Uygunluğu sınırlıdır, taburcu olunca kullanımı sınırlıdır. - Periferal arter hastalığını şiddetlendirir. Vena kava inferiyor filtreleri Trombüsleri filtre etmede fiziksel bariyer oluşturur -PE ya da pulmoner hipertansiyon nda ikincil önlem -Antikoagülanın kontraendi-ke olduğu ya da etkili olmadığı PE açısından risk grubu yüksek olan hastalar. - Kanamayı artırmaz. -Yüksek hastalarda etkinliği ölçülebilir. riskli -Filtreler trombüsleri bloke edemeyebilir -Filtre etrafında venöz kollerataller gelişir. 1 DVT: Derin Ven Trombozu 3 DMAH: Düşük moleküler ağılıklı heparin 2 PE: Pulmoner emboli 4 INR: International normalized ratio Risk Gruplarına Göre Koruyucu Yöntemler Amerika Klinik Sistem Geliştirme Enstitüsü (Institute for Clinical Systems Improvement, 2008) VTE nin önlenmesi konusunda önerilerde bulunmuştur. Buna göre; tüm n VTE riski, belirtileri, koruyucu yöntemler konusunda eğitimlerinin sağlanması, ameliyat sonrası tüm hasta gruplarının olabildiğince erken ve sık ayağa kaldırılması, taburcu olurken antikoagülan gereksiniminin değerlendirilmesi, yüksek riskli hastalarda sakıncası yoksa antikoagülan verilmesi gerektiği

Cerrahi Kliniklerde Venöz Tromboembolinin Önlenmesi 103 belirtilmektedir. Cerrahi bakım geliştirme projesi sonucuna göre risk gruplarına göre önerilen koruyucu yöntemler şu şekildedir (ICSI, 2008); Cerrahi Risk Seviyesi Genel Cerrahi, orta-yüksek risk grubu Genel Cerrahi, orta-yüksek risk grubu Yüksek kanama riski olan genel cerrahi, 24 saatten daha fazla hastanede kalma Önerilen Koruyucu Önlem - 5000 ünite 1 DDSH - 2 DMAH, DDSH ya da aralıklı pnömatik basınç aleti ya da 3 EBÇ ile birlikte DMAH -Elastik basınçlı çorap -Aralıklı pnömatik basınç aleti Jinekolojik Cerrahi Ürolojik Cerrahi Elektif Total Kalça Protezi Elektif Total Diz Protezi - 5000 ünite DDSH -Aralıklı pnömatik basınç aleti - DDSH ya da DMAH ile birlikte aralıklı pnömatik basınç aleti ya da EBÇ - 5000 ünite DDSH -Aralıklı pnömatik basınç aleti - DDSH ya da DMAH ile birlikte aralıklı pnömatik basınç aleti ya da EBÇ Cerrahi sonrası 24 saat içinde herhangi biri - Fondaparinux 2.5 mg - Varfarin ( 4 INR: 2.5, ortalama: 2.0-3.0) - Fondaparinux 2.5 mg - Varfarin (INR: 2.5, ortalama: 2.0-3.0) -Aralıklı pnömatik basınç aleti

104 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2010 Kalça Kırığı Cerrahisi - Fondaparinux 2.5 mg - Varfarin (INR: 2.5, ortalama: 2.0-3.0) - DDSH 1 DDSH: Düşük doz standart heparin 3 EBÇ: Elastik basınçlı çorap 2 DMAH: Düşük moleküler ağırlıklı heparin 4 INR: International normalized ratio VTE Önlenmesine Yönelik Kaliteli Bakımı Sürdürmede Hemşirenin Rolü Uygulayıcı Rolü: - DVT ve PE belirtine karşı dikkatli olma, - Hastanın hastanede kaldığı süre içerisinde bireysel risk tanılamasını sürekli yapma, - Erken mobilizasyon ve bacak egzersizleri konusunda hastayı cesaretlendirme, - Elastik basınçlı çorap kullanımını sağlama: İlk olarak fiziksel tanılama ve klinik öykü ile çorap kullanımına yönelik sakıncalı bir durum olup olmadığı değerlendirilir. Daha sonra uygun bedeni belirleyebilmek için bacak ölçümü yapılır. Hastanın cildi düzenli aralıklarla tanılanır, çorabın nasıl kullanılacağı ve bakımına yönelik hastaya yazılı ve sözel bilgi verilir. - Aralıklı pnömatik basınç aletinin kullanımını sağlama: Bedene tam uygunluğu ve uygulanması ile etkinliği sürdürülür. - Kanama komplikasyonu açısından hastayı izleme: Burun, diş eti ya da hematüri gibi kanamalar not edilir. - Hasta sürecini izleme, - Hem oral hem enjeksiyon tedavisini içeren ilaç tedavisini dikkatlice uygulama. Hasta Eğitimi: - VTE ve önlenmesi ile ilgili hastaya bilgi verme, - Risk hastalara yaşam stili ile ilgili bilgi verme (kilo verme, sigaranın bırakılması, düzenli egzersiz gibi), - INR yi (International Normalized Ratio) etkileyen ilaçlar ve oral antikoagülanlarla ilgili hastaya bilgi verme, - Hasta, aile ve topluma VTE nin önlenmesi, belirtileri ve tedavisi ile ilgili eğitim verme. Rehberler ve Sürekli Eğitim - VTE yönetimi ile ilgili rehberlerin klinik uygulamalarda kullanılması ve uyumun değerlendirilmesi, - Yazılı, resmi izlem ve koruyucu önlem kayıtlarının tasarlanması, - Çalışan eğitiminin sağlanması, - Kalite standartlarının oluşturulması, - Disiplinler arası iletişimin sağlanmasıdır (Marr 2006; Morrison 2006).

SONUÇ Cerrahi Kliniklerde Venöz Tromboembolinin Önlenmesi 105 Sonuç olarak, VTE nin önlenmesinde tüm sağlık çalışanları tarafından güncel girişimlerin bilinmesi ve uygulamaya aktarılması hasta güvenliğinin sağlanmasında oldukça önemlidir. Multidisipliner ekibin önemli bir parçası olan hemşireler kalite standartlarını karşılamaya ve sürdürmeye yardım etmeli hasta bakımı geliştirmek için rehberlerin uyumunu sağlamalıdır. Önlenebilir bir hastalık olan VTE konusunda cerrahi kliniklerinde çalışan hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının farkındalığın arttırılması ile ani ölümlerde ve morbiditede azalma olacaktır. KAYNAKLAR Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Guidelines (2008). Preventing Hospital- Acquired Venous Thromboembolism A Guide for Effective Quality Improvement Publication No. 08-0075. Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) Guidelines (2007). Guideline for prevention of venous stasis. AORN Journal, 85 (3): 607-614. Colorado Foundation for Medical Care (CFMC) (2008). Surgical Care Improvement Project (SCIP). Available at: www.cfmc.org/hospital/hospital_scip.htm. Erişim Tarihi: 05.01.2010. Devecioğlu Ö, Dündar SV, Demir M, Karadoğan İ (2004). Venöz Tromboembolizm El Kitabı. Türk Hemotoloji Derneği Hemostaz ve Tromboz Alt Komitesi. Eryiğit N (2006). Hemşirelerin Derin Ven Trombozu Konusundaki Bilgi Düzeylerinin Saptanması. Afyon Kocatepe Üniv. Sağlık Bil. Enst. Yayınlanmamş Yükseklisans Tezi. Evidence-Based Medicine Guidelines (EBMG) (2006). Deep Vein Thrombosis. In: Evidence-Based Medicine. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons. Flink E, Kilburn H, Morley J, Wang T, Panzer R (2002). Using Process Measures to Improve Patient Safety Practices to Prevent Pulmonary Embolism. Research in Patient Safety. NewYork State Department of Health. Guideline. October. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW (2008). Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). CHEST, 133 (6): 3815-4535. Gilpin VL (2007). Cost savings in quality improvement project to prevent venous thromboembolism. Journal of Vascular Nursing, XXV (4): 70-74. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) (2008). Venous Thromboembolism Prophylaxis. Blomington. Karadağ F, Çildağ O (2001). Venöz tromboembolizmde korunma. Akciğer Arşivi, 2: 85-92. Kurtoğlu M, Sivrikoz E (2008). Derin ven trombozu: Tanı, tedavi, profilaksi. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 5(1): 34-42. Marr WL (2006). Deep Venous thrombosis recommendations. Journal of Vascular Nursing, 24 (3): 91-93. Michota F (2007). Bridging the gap between evidence and practice in venous thromboembolism prophylaxis: The quality improvement process. J. Gen. Intern Med, 22 (12): 1762-70. Morrison R (2006). Venous thromboembolism: Scope of the problem and the nurse s role in risk assessment and prevention. Journal of Vascular Nursing, 25(4): 70-74. İletişim adresi: Arş.Gör. Elif Dirimeşe Tel: 0232 3881103-132, e-posta: elifim67@yahoo.com