Doç. Dr. Halil Coşkun Dr. Hüseyin Kazim Bektaşoğlu
GİRİŞ 2010 verilerine göre dünyada erişkinlerde (20-79 yaş) diabet prevalansı %6,4 (285 milyon). 2030 da bu oranın %7,7 ye (439 milyon) yükseleceği öngörülüyor. BMI arttıkça tip2dm prevalansı da artıyor. Kilo kontrolü tip2dm yönetiminde önemli yer tutuyor. Farmakoterapi ve yaşam biçimi düzenlemesi gibi konvansiyonel yöntemlerle bir miktar kiloda bir miktar düzelme olmasına rağmen kalıcı değil. Bariatrik cerrahinin kalıcı kilo verme sağladığı gösterilmiş. Şu anda bariatrik cerrahi BMI > 35 kg/m2 olan Tip2DM hastalarında uygun görülüyor. Büyük kısmında Tip2DM nin remisyonunu ve kalanında ise kısmen düzelme sağlıyor. Gerek klinik gerek hayvan çalışmaları bariatrik cerrahinin BMI < 35 kg/m2 olan hastalarda da efektif olabileceğini göstermektedir. Bu yayında BMI < 35 kg/m2 olan hastalar üzerinde yapılan klinik çalışma sonuçları gözden geçirilmiştir.
MATERYAL VE METOTLAR Ocak 1980 Kasık 2011 arası BMI < 35 kg/m2 olan Tip2DM lu hastaları içeren İngilizce makaleler gözden geçirilmiş. BMI, açlık glukoz seviyesi ve glikolize hgb seviyesi kaydedilmiş. % meds (postoperatif antidiabetik ilaç ihtiyacının kalkması), Tip2DM rezolüsyon veya remisyonuna göre hastaların sonuçları değerlendirilmiş. Cerrahi öncesi insülin kullanan hastaların cerrahi sonuçları Tip2DM açısından kaydedilmiş. Morbidite oranları hesaplanmış, mortalite açısından da tarama yapılmış. Ayrıca remisyon oranları insülin kullanım öyküsü <8 yıl & >8yıl olan hastalar arasında da ayrıca ele alınmış.
BULGULAR ÇALIŞMA KARAKTERİSTİKLERİ 17 si ABD dışından toplam 18 çalışma ele alınmış. Çalışmaların 13 tanesi 2009-2011 yılları arasında yayınlanmış. 16 çalışma prospektif, 2 çalışma retrospektif olarak dizayn edilmiş. 6 çalışmada roux en y gastrik bypass, 4 çalışmada duodenal-jejunal bypass, 3 çalışmada biliopankreatik diversiyon, 2 çalışmada mini gastrik bypass, 2 çalışamda ileal interpozisyonla birlikte sleeve veya diverted sleeve gastrektomi, 1 çalışmada sleeve gastrektomi, 1 çalışmada da mide ve pilor koruyucu biliopanreatik diversiyon ameliyatı yapılmış.
BULGULAR HASTA KARAKTERİSTİKLERİ Toplam 18 çalışmada metabolik/bariatrik operasyon geçiren 477 hasta ele alınmış. 16 çalışmada cinsiyet belirtilmiş, toplamda hastaların %53ü kadın. Çalışmalarda ortalama yaş aralığı 34-56 olarak belirtilmiş, ağırlıklı ortalaması 47 bulunmuş. Takip süresi 6 aydan 18 yıla kadar değişmekle birlikte ağırlıklı ortalaması 22 ay. Sadece 2 çalışmada takip süresi 5 yılın üzerinde. Ameliyet öncesi diabet süresi 6 aydan 28 yıla kadar değişmekle birlikte ortalama diabet süresi 8,2 yıl olarak bulunmuş. Hastaların büyük çoğunluğu oral antidiyabetik veya insülin kullanıyor. 16 çalışmada insülin kullanan hastaların oranı %30,1.
BULGULAR BMI 14 çalışmada BMI değerlendirmesi yapılmış. Ortalama BMI değeri 30.4 (95% CI 28.4 32.3) den 24.8 (95% CI 24.1 25.5) kg/m2 ye düşmüş. Aşırı kile verme ile ilgili iki çalışmada rapor var. İlk çalışmada malnütrisyon olmaksızın15 hasta roux en y gastrik bypass sonrası hafif derecede zayıf (mildly malnourished) kabul edilen sınırda (BMI 17 18.5 kg/m2) bildirilmiş. İkinci çalışmada ise 12 hastada ileal interpozisyonulu diverted sleeve gastrektomi sonrası albümin düşüklüğü olmaksızın düşük ağırlık (underweight BMI < 20 kg/m2) bildirilmiş. Sonuç olarak metabolik cerrahi sonrası aşırı kilo kaybı 13 hastada görülmüş olup bu risk % 2,7 olarak ortaya konmuştur.
BULGULAR TİP2DM SONUÇLARI 12 çalışmada açlık plazma glukoz değerleri incelenmiş. 203.5 (95% CI 187.4 219.6) den 112.5 (95% CI 103.9 121.1) mg/dl ye düşüş gözlenmiş. 10 çalışmada ortalama hgba1c değeri verilmiş. % 9.0 (95% CI 8.6 9.5) dan % 6.3 e (95% CI 6.1 6.6) gerilemiş. Hastaların %86,8 i cerrahi sonrası antidiyabetik ilaç alımını kesmiş. (%meds off oranı) Tip2dm rezolüsyon veya remisyon tanımları değişiklik gösteriyor. Açlık plazma glukoz değeri <126 mg/dl, hgba1c değeri < %6,5 ve değerlendirme esnasında antidiyabetik ilaç kullanımının olmaması olarak ele alındığında hastaların %64,7 si bu kriterleri sağlıyor.
BULGULAR CERRAHİ ÖNCESİ TİP2DM SÜRESİNE GÖRE SONUÇLAR Çalışmalar cerrahi öncesi diabet süresine göre sınıflandırıldığında, 5 çalışmada 8 yıl veya altında, 7 çalışmada ise >8 yıl olarak ifade edilmiş. Hastalardaki insülin kullanma oranları ise sırasıyla 18.2% ve 45.9% (P < 0.01). Kısa süreli diabet öyküsü olanlarda (8 yıl veya altı) remisyon oranları %66, uzun süreli diabet öyküsü olanlarda (>8 yıl) remisyon oranları %52,9 olarak belirlenmiş (p=0,03).
BULGULAR KOMPLİKASYONLAR VE MORTALİTE 16 Çalışmada ortalama komplikasyon oranları 10.3% (aralık % 4.5 33.3) olarak bildirilmiş. Komplikasyonlar takip süresine ve cerrahi tipine göre farklılık göstermektedir. Dolayısıyla bu oranlara tüm major ve minor komplikasyonlar dahil edilmiştir. 17 çalışmada mortalite oranı %0 dır.
TARTIŞMA Tip2 Diabet tedavisine yönelik cerrahi girişim için guideline oluşturma temelleri ilk olarak mart 2007 yılında Roma da atılmıştır. Amerikan Diabet Federasyonu tarafından yıllık yayımlanan «Diabette Medikal Tedavi Standartları» adlı dergide cerrahi tedavi ilk olarak 2009 yılında bahsedilmiştir. Yakın zamanda ise Uluslararası Diabet Federasyonu cerrahi tedavi için görüşünü belirtmiş ve «BMI > 35 kg/m2 olan Tip2DM li hastalarda cerrahiyi tedavi seçeneği olarak ele almış, BMI < 35 kg/m2 olan medikal tedaviye yanıtsız hastalarda ise göz önünde bulundurulabilir alternatif tedavi seçeneği» olarak ifade etmiştir. BMI > 35kg/m2 olan Tip2DM lu hastalarda cerrahi sonrası %50-85 oranında remisyon görülüyor. Bu çalışmada BMI < 35 kg/m2 olan hastalarda da cerrahi sonrası etkin remisyon ve Med off oranları ortaya konuyor.
SONUÇ BMI > 35 kg/m2 olan Tip2DM li 477 hastayı içeren 18 çalışma ele alınmış. Cerrahinin kilo kaybettirici etkisi belirgin aşırı kilo kaybına yol açmaksızın çok belirgin. Tip2DM da remisyon oranları %64,7 ve Meds off oranları %86,8 olarak bulunmuş. Bariatrik cerrahi için var olan BMI kriterinin yanısıra metabolik cerrahi için hasta seçiminde Tip 2 diabet durumu da göz önünde bulundurulmalıdır. Metabolik cerrahi kabul edilebilir düşük komplikasyon ve mortalite oranlarına sahiptir. Her ne kadar daha fazla çalışma ve yaklaşım gereksinimi olmasına rağmen güncel trend göz önüne alındığında diabet tedavisinde metabolik cerrahi uygulaması ana seçeneklerden biri olmaya çok yaklaşmıştır.
Teşekkürler..