MİMAR SİNAN ÜNİVERSİTESİ OPERA VE ŞAN BÖLÜMÜNDEKİ ÖĞRENCİLERİN AKUSTİK ANALİZ VE LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ BULGULARININ NORMAL POPÜLASYON İLE

TC. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ KBB, BAŞ ve BOYUN CERRAHİSİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ : Doç. Dr. MEHMET KÜLEKÇİ MİMAR SİNAN ÜNİVERSİTESİ OPERA VE ŞAN BÖLÜMÜNDEKİ ÖĞRENCİLERİN AKUSTİK ANALİZ VE LARİNGOFARİNGEAL REFLÜ BULGULARININ NORMAL POPÜLASYON İLE KARŞILAŞTIRILMASI Dr. TUNİS ÖZDOĞANOĞLU UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2006

ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince emeklerini ve desteklerini esirgemeyen sayın hocam Doç. Dr. Mehmet Külekçi başta olmak üzere tüm uzmanlarıma, Op. Dr. Ömer Develioğlu, Op. Dr. Murat Topak, Op. Dr. Özbil Erkan, Op. Dr. Mete Alioğlu, Op. Dr. Erdoğan Gültekin ve Op. Dr. Aslı A. Şahin Yılmaz, teşekkür ederim. Asistanlık süremin ilk gününden itibaren Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB ve BBC Kliniğinde çalışmış olan tüm asistan, hemşire ve yardımcı personeline öğrenimime yaptıkları katkılardan dolayı teşekkür ederim. Özellikle primer strob grubunda olan Dr. Kürşat Yelken e, Dr. Fulya Gülden Güzelderen e ve Dr. Ayşegül B. Karaaltın a, sevgili arkadaşım Hatice Orman a ve aileme tez çalışmalarım sırasında yaptıkları katkılar ve yapıcı eleştiriler için teşekkür ederim. Dr. Tunis Özdoğanoğlu 2

İÇİNDEKİLER I. KISALTMALAR. 4 II. ŞEKİL RESİM VE TABLOLARIN LİSTESİ.. 5 1. ÖZET 8 2. SUMMARY. 9 3. GİRİŞ ve AMAÇ... 10 4. GENEL BİLGİLER I. LARENKS ANATOMİSİ. 11 II. KONUŞMA FİZYOLOJİSİ i. GENEL BAKIŞ. 20 ii. KONUŞMA EVRELERİ. 22 iii. VOKAL KORD VİBRASYONU 25 III. SESİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ i. FREKANS (F0).. 29 ii. ŞİDDET.. 31 iii. KALİTE. 31 IV. SESİN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ i. LARİNGOSTROBOSKOPİ 34 ii. SES ANALİZİ... 39 5. MATERYAL VE METOD.. 49 6. BULGULAR.. 51 7. TARTIŞMA VE SONUÇ. 67 8. EKLER.. 74 9. KAYNAKLAR 83 3

I. Kısaltmalar Fo Bazal frekans (Bazal Frquency) FEB Fonasyon eşik basıncı (Phonatory threshold pressure) FFT Fast Fourier Teorisi LPC Linear Prediktif Kodu (Linear Predictive Coding) LFR (LPR) Laringofaringeal reflü (Laryngopharyngeal reflu) LTAS Long Term Average Spectrum LVSB Laringovideostroboskopi KBM Klasik Batı Müziği HNR Harmonik / gürültü oranı (Harmonic to Noise Ratio) MPT Maksimum Fonasyon Süresi (Maximum Phonation Time) NNE Normalleştirilmiş Gürültü Enerjisi (Normalized Noise Energy) SNR Sinyal / Gürültü oranı (Signal to Noise Ratio) SPL Ses Basınç Seviyesi (Sound Pressure Level) SPR Singing Power Ratio VRP Ses Aralığı (Voice Range Profile) 4

II. Şekil Resim ve Tabloların Listesi Şekiller: Şekil 1. Larenksin intensek kaslarının fonksiyonel haritası. Şekil 2. Larenksin intrensek kasları. Şekil 3. Larenksin intrensek kasları ve fonksiyonları. a) Krikotiroid, b) (inter) aritenoidler, c) Lateral krikoaritenoid, d) Posterior krikoaritenoid. Şekil 4. Üst solunum yolu ve özefagusun sensöriyel innervasyonu. Vagus; vallekulanın, epiglotun ve bu seviyenin altında bulunan solunum ve sindirim mukozasının inervasyonunu sağlar. Şekil 5. Larenksin klinik bölgeleri. a) Supraglottik bölge, b) Glottik bölge, c) Subglottik bölge. Şekil 6. Konuşma için gerekli üç sistem. Şekil 7 : Hirano nun örtücü katman - vücut kompleksi kavramına göre şematize edilmiş insan vokal kordu koronal kesiti. Şekil 8. Koronal kesitte vokal kord mukozasında dalga hareketleri. Şekil 9: Glottik siklusta, mukozal vibrasyonun horizontal planda medialden laterale doğru, vertikal planda inferiordan superiora doğru hareketi. Şekil 10. Kompleks peryodik a harfinin 30 milisaniyelik frekans spektrumunun analizi. Bazal frekansın (Fo:188.7 Hz) ilk 6 harmoniğinin şematik şekilleri Fo ın katları şeklinde gösterilmektedir. Şekil 11. Üstte Sol anahtarında altta Fa anahtarında, sol notasından tiz sol notasına kadar bir oktav içerisindeki yedi tam nota görülmektedir. Şekil 12. Pertürbasyon çeşitleri. Şekil 13. Fonetogram grafiği. Şekil 14. Geniş band filtre kullanılarak elde edilmiş spektrogram formantları tespit etmek için daha uygun bir yöntemdir. Koyu renkli bölgeler intensitenin arttığı yerleri göstermektedir. Şekil 15. Dar band filtre kullanılarak elde edilmiş spektrogram vibratoyu göstermek için uygun bir yöntemdir. Şekil 16. FFT (Fast Fourier Teoremi) sonucu bulunan harmoniklerin pik intensite değerlerinin işaretlenmesi ile elde edilen LPC (Linear Predictive Coding) ve intensite piklerinin yoğunlaştığı bölgeler olan formantlar (F1, F2, F3, F4) görülmektedir. 5

Şekil 17. FFT bazal frekansın harmoniklerini gösterirken (kırmızı), LPC bir grup harmoniği zarf gibi kaplar ve tepe noktasını o formantın frekansı olarak belirler (mavi). Şekil 18. Ömer Seyfettin in Diyet hikayesinin ilk paragrafı kullanılarak elde edilmiş LTAS sonuçları. Şekil 19. Konservatuar öğrencilerinin ses kategorilerine göre yüzdelik dağılımları. Şekil 20. Eğitim süresine göre F0 (bazal frekans), F1, F2 ve F3 frekans dağılımı. Şekil 21. Eğitim süresine göre ortalama amplitüd, F1 amplitüd db, F2 amplitüd db ve F3 amplitüd db değerleri. Şekil 22. Ses kategorilerine göre Bazal Frekans (F0) ortalamaları. Şekil 23. Ses kategorilerine göre Shimmer ortalamaları. Şekil 24. Ses kategorilerine göre Ratio (2-4 khz FFT enerjisi/0-5 khz FFT enerjisi) ortalamaları. Şekil 25. Konservatuar ve Kontrol grubunun Laringofaringeal reflü oranlarının (%) karşılaştırmalı grafiği. Şekil 26. Laringofaringeal reflünün fazla olduğu konservatuar grubunda ses kategorisine göre reflü insidansının oranları (%). Resimler: Resim 1. Kliniğimizde oluşturduğumuz ses laboratuarında bulunan 70 xion stroboskop ve mirovideo DC30 series, Motion JPEG Capture kartı kullanan Dr. Speech Scopeview programı. Tablolar: Tablo 1. İnternal larengeal kasların vokal kordlara olan etkilerine göre sınıflandırılması. Tablo 2. Farklı şiddet ve frekanslarda Fonasyon Eşik Basıncı (FEB) değişimleri. Ses şiddetinin yüksek olduğu bağırma ve şarkı söyleme sırasında FEB artar. Tablo 3. Konsonların oluşumları ve özellikleri Tablo 4. Vokal kordun gerginliğinin, boyunun ve kütlesinin değiştirilerek sesin frekansının ayarlanması. Frekans gerginlik ile doğru, boy ile ters orantılıdır. Tablo 5. Konservatuar ve kontrol grubu arasında cinsiyet dağılımında anlamlı bir fark bulunmadı. ( x² = 1,003, p > 0,05 ) 6

Tablo 6. Konservatuar grubu akustik analiz verilerinin ortalama değerleri. Tablo 7. Kontrol grubu akustik analiz verilerinin ortalama değerleri. Tablo 8. Konservatuar ve kontrol grubunun akustik analiz verileriyle yapılan karşılaştırmalı ortalamaları. Tablo 9. Eğitim süresine göre değerlendirilen grupların akustik analiz verilerinin ortalamaları. Tablo 10. Ses kategorisine göre akustik analiz verilerinin ortalamaları. Tablo 11. Bazal frekans, shimmer ve Ratio (2-4 khz FFT enerjisi/0-5 khz FFT enerjisi) Kruskal Wallis testi ile ses kategorileriyle karşılaştırılmış ve aşağıdaki değerler bulunmuştur. Tablo 12. Gruplara ve cinsiyete göre akustik analiz verilerinin ortalamaları. Tablo 13. Gruplara ve Laringofaringeal reflü varlığına göre akustik analiz verilerinin ortalamaları. Tablo 14. Her iki grup laringofaringeal reflü açısından birbirleriyle karşılaştırıldığında konservatuar grubundaki öğrencilerin istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde reflü oranlarının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. (Pearson x²= 5,487; p= 0,019) Tablo 15. Ses Kategorisine göre laringofaringeal reflü oranlarını gösteren çapraz tablo. Tablo 16a. Akustik analiz verilerinin kendi içlerinde Spearman korrelasyonu ile karşılaştırıldığında ortaya çıkan anlamlı bağlantılar (p<0,05). Tablo 16b. Akustik analiz verilerinin kendi içlerinde Spearman korrelasyonu ile karşılaştırıldığında ortaya çıkan anlamlı bağlantılar (p<0,05). (devam) Tablo 17. Literatürde ve bizim çalışmamızda bulunan bazı akustik analiz parametreleri. 7

1. ÖZET Giriş ve Amaç: Günümüzde, tamamen subjektif olarak, jüride bulunan eğitimcilerin işitsel ve görsel yargılarına dayanan ses sanatçılarının değerlendirilmesi objektif veriler de içermesi için uygun yaklaşım, ses analiz yöntemleri ve hesaplamalarıdır. Bu çalışmada klasik batı müzik türünde eğitim gören öğrencilerin akustik analiz parametreleri ve laringofaringeal reflü bulguları normal popülasyon ile karşılaştırılmıştır. Metod: Mimar Sinan Üniversitesi Devlet Konservatuarında opera ve sahne sanatları bölümünde eğitim gören, 15 kadın 11 erkek, 26 kişilik öğrenci grubu sesini profesyonel olarak kullanmayan 11 kadın 4 erkek toplam 15 hastane çalışanı çalışmaya kabul edildi. Ses aralığının ortasındaki bir nota ile kendileri için en uygun şiddette şarkı sesiyle a sesli harfi 5 saniye süreyle söyletilerek Dr. Speech bilgisayar programı ile akustik analiz, Dr. Speech Scopeview programı ile laringostroboskopik inceleme yapıldı. Sonuçlar: 12 Soprano ( S %46,2), 2 Mezosoprano ( M %7,7), 6 Tenor ( T %23,1), 5 Bariton ( BT % 19,2) ve 1 Bas ( BS % 3.8) kişiden oluşan 26 konservatuar öğrencisinin 15 inde (%57,7) laringofaringeal reflü tespit edilmiş 11 inde (%42,3) ise laringeal muayene normal bulunmuştur. Kontrol grubunda laringofaringeal reflü 3 (%20) kişide tespit edilmiş 12 (%80) kişide ise larengeal muayene normal bulunmuştur. Her iki grup Mann Whitey U testi ile karsılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi. Maksimum fonasyon süresi (p=0,81) ve Harmonik/gürültü oranı (p=0,76) anlamlılık değeri olan p=0,05 değerine en yakın veriler olarak bulundu. Eğitim süresine göre Kruskal Wallis testi ile veriler değerlendirildiğinde bazal frekans (p=0.044) dışında herhangi bir parametrede anlamlı bir fark bulunamadı. Veriler Kruskal Wallis testi ile Ses kategorilerine göre değerlendirildiğinde bazal frekans (p=0.001), shimmer (p=0,012) ve ratio (p=0,036) anlamlı olarak bulunmuştur. Diğer verilerde ses kategorisine göre anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır. Her iki grup Mann Whitey U testi ile cinsiyetler arasında karşılaştırıldığında bazal frekans ( konservatuar p= 0,00, kontrol p=0,01) dışında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi. Gruplar laringofaringeal reflü açısından birbirleriyle karşılaştırıldığında konservatuar grubundaki öğrencilerin istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde reflü oranlarının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. (Pearson x²= 5,487; p= 0,019). Ses kategorisine göre laringofaringeal reflü Mann Whitney U testi ile değerlendirildiğinde anlamlı bir fark bulunamamıştır. Gruplar arasında fark bulunmasına rağmen kategoriler arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. 8

2. SUMMARY Objective: The evaluation of the musical ability is generally done in subjective ways. To evaluate more objectively there are acoustic analysis methods that give acurrate and objective results. In this study the acoustic analysis and laryngopharyngeal reflu findings of the students studying at the opera and balletry were compared with the normal population. Method: 15 Female and 11 male opera students from Mimar Sinan University compared with 11 female and 4 male people who do not use their voice professionally. The vowel a with the most comfortable intensity and semitone, which is at the middle of the voice range, was sang 3 times during 5 seconds. This voice data evaluated with Dr. Speech voice analysis programs and laryngovideostroboscopy was performed with the Dr. Speech Scopeview program. Results: The students were formed from 12 Soprano ( S %46,2), 2 Mezosoprano ( M % 7,7), 6 Tenor ( T %23,1), 5 Bariton ( BT % 19,2) and 1 Bas ( BS % 3.8). 15 (%57,7) of the students found to have laryngopharyngeal reflu the rest (%42,3) are found to be normal. In the control group 3 (%20) found to have laryngopharyngeal reflu and 12 (%80) people found to be normal. There were no statistically important result between the two groups when compared with Mann Whitey U test. MPT (p=0,81) and HNR (p=0,76) were found to be the closest ones to the statistically important border (p=0,05). There were no statistically important results except Fo (p=0.044) when evaluated about the past total studying time. When evaluated about voice category Fo (p=0.001), shimmer (p=0,012) and ratio (p=0,036) found to be statistically important. Both groups compared seperately on sex differences and found only Fo ( students p= 0,00; control p=0,01) as statistically important. Students found to have greater LPR outcomes compared with the control group which is also statistically important (Pearson x²= 5,487; p= 0,019). In spite of the statistically important result between the two groups there were no statistically important results between the voice categories. 9

3. GİRİŞ ve AMAÇ Opera ve müzik sanatçılarının başarısı daha iyi ses sanatçılarının eğitilmesini teşvik etmiştir. Böylece bu sanat dalı gelişmesini ve devamlılığını sürdürebilmektedir. Klasik müzik ses sanatçıları tüm diğer profesyonel ses sanatçılarının kullandığı ses aralığının üzerinde bir aralıkta temiz bir diksiyon ile kendilerine uygun rezonansta bir yer bulmaya çalışmaktadırlar. Bu eğitim sürecinde üniversitedeki öğretmenlerinin katkılarının yanında bilimsel olarak Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi bölümünün de katkıları bulunmaktadır. Son on yıl içerisinde bilgisayar destekli yazılımlar ile yapılan ses analizleriyle şarkı sesinin araştırılması ve çözümlenmesi büyük bir ivme kazanmıştır. Günümüzde birçok farklı müzik türü ve birçok müzik türünün birçok değerlendirme kriterleri bulunmaktadır, bu nedenle daha objektif ve daha ayrıntılı bir yöntemin ses sanatçılarının seslerinin kalitesini değerlendirmek için geliştirilmesi gerekmektedir.bu çalışma ve ileride yapılacak olan çalışmalar sonucu, ses sanatçısı seçiminde daha objektif veriler sayesinde eğitimcilerin daha kolay karar vermelerine yardımcı olunması amaçlanmıştır. Bilimsel olarak değerlendirmeye çalıştığımız, kategorize etmeye çalıştığımız bu her biri farklı anatomik ve psikolojik özelliklere sahip ses sanatçılarının veya adaylarının ses özelliklerini standart kabul edip gelecekte karşılaşacağımız adaylardan bu özellikleri beklemek doğru bir yaklaşım mıdır, yoksa her birey kendi ses özellikleri ile değerlendirilmeli midir? ve geçmişteki standartlara göre karşılaştırılmamalı mıdır? Diğer bir görüş ise bazal bir ses kalitesi tayin edilebilir mi ve adaylar bu minimum baz alınarak seçilmeli midir? Ses kalitesinin minimum bir sınırı olabilir fakat bunun üzerine çıkan her sanatçı kendi istediği yöne doğru kendi standartlarını ve sınırlarını belirler. Bu konu üzerine yapacak olduğumuz çalışmalar bu soruları cevaplamaya yönelik olacaktır. 10

4. GENEL BİLGİ I. LARENKS ANATOMİSİ LARENKSİN KASLARI Larenksin kasları ekstrensek kaslar ve intrensek kaslar olmak üzere ikiye ayrılır. 1) Ekstrensek kaslar: Bu kaslar larenksin bir bütün haliyle hareketi ve fiksasyonu ile ilgilidirler (Şekil 4). Larenksi yükseltenler; tirohyoid kas, mylohyoid kas, geniohyoid kas, stilohyoid kas, digastrik kas. Larenksi alçaltanlar; tirohyoid kas, omohyoid kas, sternohyoid kas, sternotiroid kas. Tirohyoid kas: Hyoid fikse ise larenksi kaldırır, larenks fikse ise hyoidi aşağıya çeker. Farenks kaslarından M. Stylopharyngeus, M. palatopharyngeus ve İnferior konstrüktör kas larenks iskeletine destek sağlar. 2) İntrensek kaslar: Larenks kıkırdakları arasında yer alırlar. İntrensek kasların üç boyutlu bir düzlemde ve karmaşık larenks kıkırdaklarına tutundukları multipl orijinler sayesinde intrensek kas hareketleri karmaşık bir denge içerisindedir (Şekil 5,6,7). Larenksin intrensek kaslarının vokal kordlara olan etkilerine göre ayırımları Tablo 1 de gösterilmiştir. a) Abdüktör Kaslar: Her iki yanda birer tane bulunur. Glottisi genişletirler. Posterior krikoaritenoid kas glottisi açar. 11

Şekil 1. Larenksin intrensek kaslarının fonksiyonel haritası. (15) b) Addüktör kaslar: Her iki yanda üçer tane bulunur. Glottisi daraltırlar. Lateral krikoaritenoid kas İnteraritenoid kas Tiroaritenoid kas 12

c) Gerici (tensör) kaslar: Her iki tarafta da ikişer tane bu2lunur. Krikotiroid kas: (eksternal tensör) Tiroaritenoid kas: (internal tensör) d) Dilatörler : Tiroepiglottik kas e) Konstriktörler: Ariepiglottik kas İnteraritenoid kasın oblik parçası: Ortada birbirlerini X şeklinde çaprazlarlar. İnteraritenoid kaslar her iki rekürrens sinirden innerve olduklarından tek taraflı paralizilerden etkilenmezler. Ayrıca süperior larengeal sinirden de motor innervasyon alırlar. (mandelstamm1882) Posterior krikoaritenoid kasın tek fonksiyonu abduksiyondur ve internal larengeal kaslar içerisinde abduksiyon yapan tek kastır. Vokal kord gerginliğini sağlayan krikotiroid kastır. Tiroaritenoid kasın belli oranda gerginliğe belli oranda da adduksiyona etkisi bulunmaktadır. Vokal kordların asıl adduktörü lateral krikoaritenoid kastır (Tablo 1). 13

Şekil 2. Larenksin intrensek kasları. 14

Tablo 1. İnternal larengeal kasların vokal kordlara olan etkilerine göre sınıflandırılması. Vk hareketi Vk boyu Vk kalınlığı Vk kenarı Vk gerilimi (Tensor) Posterior krikoaritenoid (M. Posticus) Abduksiyon Ø Ø Ø Ø İnternal Tiroaritenoid (M. Vocalis) Adduksiyon Kısalma Kalınlaşma Krikotroid Adduksiyon Uzama İncelme Keskinleşme Gerginleştirme Lateral krikoaritenoid Adduksiyon Kısalma Kalınlaşma Yuvarlaklaşma Ø İnteraritenoid (Transverse ve Oblik) Adduksiyon Ø Ø Ø Ø Yuvarlaklaşma Gerginleştirme Şekil 3. Larenksin intrensek kasları ve fonksiyonları. a) Krikotiroid, b) (inter) aritenoidler, c) Lateral krikoaritenoid, d) Posterior krikoaritenoid. (27) LARENKSİN SİNİRLERİ 15

Larenks nervus vagusun superiör ve inferiör dalları ile innerve olur. Nervus vagusun motor nöronları medulla oblangatada nükleus ambigus ve dorsal motor nükleustan başlar. Sensitif lifler ise traktus solitariustan gelmektedir (Şekil 10). Vagus foramen jugulare içinde jugular ganglionu (superiör ganglion - sensoriyel) yapar. Kafa dışına çıkınca ise ganglion nodosuma (alt vagal ganglion) girer. a) Nervus laringeus superior: Nervus vagusun ilk dalı olup ganglion nodosumdan hemen sonra sinirden ayrılır. Bu sinirde ganglion nodosumun 2 cm altında iki dala ayrılır. İç ve dış dallar, 1) İç (internal) dal: Başlıca duyusaldır. Üst larenks arteri ve veni ile beraber tirohyoid membranı delerek larenkse girer ve larenks kavitesinin vokal kordlara kadar olan üst bölümünü innerve eder (Şekil 11). 2) Dış (eksternal) dal: Farenksin inferior konstrüktör kasının üzerinden aşağı doğru gider. Krikotiroid kası innerve eder. b) Nervus laringeus inferior (rekürrens): Sol yanda, sağ yandakinden daha uzun bir seyire sahiptir. Sol tarafta aort arkının, sağ tarafta ise subklavian arterin etrafından döner (Şekil 12). Rekürrent laringeal sinir mediastende larenkse yaklaşırken trakea ve özofagus arasında yer alır. Krikoid kartilaj seviyesinde iki dala ayrılır. 1) Arka-iç (duyusal) dal: Vokal kord seviyesinin altındaki larenks kavitesini innerve eder. Galen halkası rekürrensin arka-iç dalı ile n.laringeus superiorun iç dalının birleşmesi ile meydana gelen duyusal daldır (Şekil 13). 2) Ön-dış (motor) dal: Krikotiroid kas dışındaki intrensek kasları innerve eder. 16

Şekil 4. Üst solunum yolu ve özefagusun sensöriyel innervasyonu.vagus; vallekulanın, epiglotun ve bu seviyenin altında bulunan solunum ve sindirim mukozasının inervasyonunu sağlar. (27) 17

KLİNİK ANATOMİ Larenks supraglottik, glottik ve subglottik bölge olmak üzere 3 kısma ayrılır (Şekil 14). 1) Supraglottik bölge: Epiglotun ucu ve serbest kenarlarından başlayıp, aşağıda larengeal ventriküle kadar uzanır. Bu bölgeye; epiglotun larengeal yüzü, ariepiglottik foldlar, aritenoid kartilajların larengeal yüzü, band ventriküller, larengeal ventriküller ve preepiglotik alan dahildir. Ventriküler bandı ventriküler ligament ve tiroaritenoid kasın dış parçasının üst kısmını örten mukoza oluşturur. 2) Glottik bölge: Supraglottik bölgeden ventrikülde, subglottik bölgeden vokal kordların inferior sınırında ayrılır. Glottik bölge her iki kord vokali, anterior ve posterior komissürü kapsar. Vokal kordlar kavite içerisine yalancı kordlardan daha fazla çıkıntı yapar ve daha alt bir seviyede yer alırlar. Kordlar arasında yer alan açıklığa Rima glottidis adı verilir. Kordlar maksimum açıldığında rima glottidis erkekte 19 mm, kadında 12 mm genişliğe ulaşır. Rima glottidisin ön 3/5 ini vokal kordlar, arka 2/5 ini aritenoid kıkırdağın vokal çıkıntısı yapar. Önde membranöz kordlar birleşerek anterior komissür tendonunu oluştururlar. Bu tendon önde tiroid kıkırdağa bağlanır ve Broyles ligamenti adını alır. 3) Subglottik bölge: Yukarıda kord vokallerin inferior sınırından başlayarak aşağıda krikoid kartilajın alt kenarına kadar uzanır. American Joint Comitee (AJC) glottis-subglottis sınırını ventrikül tabanından itibaren 1 cm aşağısı olarak kabul eder (15). 18

Şekil 5. Larenksin klinik bölgeleri. a) Supraglottik bölge, b) Glottik bölge, c) Subglottik bölge. (27) 19

II. KONUŞMA FİZYOLOJİSİ A. GENEL BAKIŞ: Konuşma üç sistemin kombine çalışması sonucu oluşur (Şekil 15). Bu sistemler; 1. Jeneratör (güç kaynağı) sistem: Basınçlı havanın çıkışını sağlayan akciğerler tarafından oluşturulur. Bu güç akciğerdeki ekspiryum havasının hacmi, toraksın ve diyaframın elastik özellikleri ve abdominal ve interkostal kasların kuvvetiyle idare edilir. Normal konuşma için pasif ekspirasyon yeterlidir. Bağırma veya şarkı söyleme ise prefonatuar derin inspiryumu ve aktif ekspiratuvar güç kullanımını gerektirir (8). 2. Vibratör sistem: Solunum yolları ve akciğerde gerçekleşen nefes verme sırasında subglottik hava akımı meydana gelir (direkt akım). Subglottik basıncın artmasıyla birlikte kapalı olan glottis açılmaya başlar. Akciğerden gönderilen hava direkt akım vokal kordların titreşimiyle glottiste kesintilere uğrayarak alternatif akıma çevrilir. Böylece glottisten kaynaklanan sese glottik ses veya primer laringeal ton denir (5). 3. Resonatör sistem: Bu sistemi supraglottik bölgeler hipofarenks, farenks, oral ve nasal kavite, paranasal sinüsler oluşturur. Glottik sesin vokal traktusun rezonansı nedeniyle değişikliğe uğraması sonucunda, bazı frekanslarda ses güçlenir bazı frekanslarda ise söner. Normal fonasyonda inspiryum ile aktif olarak alınan havanın, ekspiyumda pasif olarak verilmesi ile jeneratör sistem fonksiyonunu yapar. Şarkı söyleme ve bağıma ise ekspiryumda da aktif güç kullanımını gerektirir. Vibratuar sistemde vokal kordun mukozal dalgalanma hareketiyle oluşturulan glottik ses supraglottis farenks, oral kavite, nasal kavite ve paranasal sinüslerde rezonasyona uğrar ve son olarak oral kavitede artiküle edilerek son halini alır. 20

Rezonatör sistem 1. Nazal kavite 2. Farenks 3. Epiglot Vivratuar sistem 4. Larenks Jeneratör sistem 5. Trakea 6. Sağ bronkus 7. Sol bronkus 8. Sağ akciğer 9. Sol akciğer 10. Diafragma 11. Kaburgalar Şekil 6. Konuşma için gerekli üç sistem. 21

B. KONUŞMA EVRELERİ: İnsan sesi, akciğerlerden gelen hava ile larenksin çıkardığı temel sesin tüm üst solunum yolunun katkılarıyla şekillenmesi ve harmonik seslerin birleşmesi ile meydana gelir (25). Hamann, Konuş ki kim olduğunu göreyim! diyerek herkesin kişiye özgün bir ses özelliği bulunduğunu belirtmiştir. Konuşma altı evreden meydana gelir. a. Nefes verme: Konuşurken vokal kordların altındaki basınç ortalama 7 cmh2o seviyesine gelince kordlar açılır (phonatory threshold pressure, fonasyon eşik basıncı -FEB-). Subglottik basınç farklı tonlar için farklı değerlerdedir (Tablo 2). Genel olarak FEB 10 cmh2o'nun altındadır (26). Tablo 2. Farklı şiddet ve frekanslarda Fonasyon Eşik Basıncı (FEB) değişimleri. Ses şiddetinin yüksek olduğu bağırma ve şarkı söyleme sırasında FEB artar. Düşük perdeler için FEB 3 cmh2o Yüksek perdeler için FEB 6 cmh2o Bağırma sırasında FEB 30-50 cmh2o b. Fonasyon: Uygun fonasyon için beş şartın sağlanması gerekir. Bunlar; yeterli hava desteği, vokal kordların yakınlaşması (tam glottal kapanma), yeterli vibratuar kapasite, yeterli vokal kord şekli, uzunluğu ve gerginliğin kontrol edilebilmesidir (8). Normal konuşma sırasında fonasyonun durdurulması için dört mekanizma vardır. 1. Vokal kordların over addukksiyonu 2. Vokal kordların over abduksiyonu 3. Subglottik basıncın azaltılarak translaringeal basıncın düşürülmesi 4. Supraglottik basıncın arttırılarak translaringeal basıncın düşürülmesi. 22

c. Rezonasyon: Glottis tarafından üretilen primer sesin uzatılması, arttırılması (amplifikasyonu), ve filtre edilmesidir. Rezonans, farenksin şeklini ve hacmini değiştirerek, larenksi yukarı kaldırarak veya aşağı indirerek, dil ve çene pozisyonunu değiştirerek veya nazofarenkse ve buruna geçen hava miktarını değiştirerek kontrol edilir. Rezonans boşlukları şekil değiştirebildiği için bazı frekansları yok ederken bazılarını çoğaltır. Bu frekans yoğunluklarına formant adı verilir. İnsanlarda 4-5 formant bulunur. Düşükten yüksek frekansa doğru F1, F2, F3, F4, F5 şeklinde sembollenir. Şarkıcılar 3. formantı kullanırlar (2300-3200 Hz) singers formant (30). d. Artikülasyon: Kaynak-filtre hipotezine göre larenks sabit ses oluşumu için kaynak, üstünde kalan dil, dudak, damak ve farenks gibi yapılar ise bu sesi kelimelere çeviren filtre yeridir. Buna göre sesli ve sessiz harfler ağırlıklı olarak lingual hareketleri içeren, vokal traktusun dinamik hareketleri sonucunda oluşur. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalarda glottisin pozisyonunun ve şeklinin farklı harflerin üretimi sırasında değiştiği saptanmıştır. Nefessiz harfler - fonetikte tonsuz konsonlar - (p,t,s gibi) yarı kapalı glottik açıklıktan oluşturulurlar. Nefesli harfler ise - fonetikte tonlu, yumuşak konsonlar - (b,d,l gibi) vokal kordların tüm yapılarıyla (aerodinamik kas aktivitesi ve elastik güçlerin etkisiyle) vibrasyona katıldıkları durumlarda oluşturulurlar (Tablo 3). Bu nedenle larenks akustik üretici olduğu kadarda önemli bir artikülatör organdır (13). 23

Tablo 3. Konsonların oluşumları ve özellikleri ÜNLÜ KONSONLAR KATI KONSONLAR Patlamalı DUDAK Çift dudak Sızmalı Tonlu Tonsuz B P Diş dudak Tonlu Tonsuz V F Asıl diş D T Z S Diş eti C Ç J Ş Ön damak G K Ğ Patlamalı Sızmalı Tonlu Tonlu M V N R DİŞ DAMAK L Y Art damak LARENKS H e. Entonasyon: Konuşma sırasında çizilen melodi çizgisine (ses dalgalanmasına) denir (6). Entonasyon yolu ile cümledeki kuşku, hayret, kızgınlık gibi duygu ve düşünceler dinleyene yansıtılabilir (18). f. Vurgu: Sözcükleri oluşturan hecelerin bazıları, diğerlerine oranla daha kuvvetli söylenir. Bu kuvvetli heceye o sözcüğün vurgusu denir. C. VOKAL KORD VİBRASYONU: 24

Fonasyonda en önemli unsur vokal kord vibrasyonlarının meydana getirdiği glottik sesdir. Hirano başka hiçbir canlıda bulunmayan insan vokal kordunun nasıl çalıştığının anlaşılabilmesi için örtücü katman vücut kompleksi kavramını geliştirmiştir (Şekil 16). Buna göre; a. Örtü ; epitel ve lamina propriya nın süperfisyal tabakası b. Geçiş zonu ; lamina propriya nın orta ve derin tabakaları c. Vücut kompleksi ; vokal kas ve tiroaritenoid kas. Şekil 7 : Hirano nun örtücü katman - vücut kompleksi kavramına göre şematize edilmiş insan vokal kordu koronal kesiti (15). 25

Her bölümün farklı içeriği ve fiziksel yapısı vardır. Bu nedenle örtü ve vücudun mobilite ve vibrasyon yetenekleri farklıdır. Lamina propriyanın her üç tabakasıda içerisinde fibröz proteinlerin, interstisyel proteinlerin, karbonhidratların ve yağların bulunduğu bir ekstraselüler matrikse sahiptir. Fibröz proteini vokal korda paralel yerleşen elastin ve kollajen lifleri oluşturur. Dinamik özellikleri fazla, gerilmeden sonra kolaylıkla orijinal şekline dönebilen elastin lifler süperfisiyal tabakada, daha kuvvetli ve strese dayanıklı kollajen lifler ise daha çok orta ve derin tabakada bulunurlar (28). İnsan vücudunda bir vibrasyonun oluşumu ve devamı için, titreşecek olan söz konusu bölgeye iki ayrı antagonist kuvvetin alternatif olarak etki etmesi gerekir. Bunlar genellikle birbirine ters yönde çalışan ve etki eden kuvvetlerdir. Vokal kordların titreşimi için düşündüğümüzde birinci kuvvet subglottik basınçtan kaynaklanan açılma, ikincisi ise vokal kordların elastikiyetinden ve Bernoulli etkisinden kaynaklanan kapanma kuvvetidir. Bernoulli fenomeni ; dar bir yerden yüksek hızda bir akım geçerse duvarlara akım merkezindeki basınç etki eder. Fonasyonun başlangıcında tam kapalı olan glottis, subglottik basıncın ortalama 7 cmh2o üzerine çıkmasıyla (normal aralık 3-10 cmh2o) açılmaya başlar. Dar olan glottisten havanın hızlı geçişi sırasında negatif basınç meydana gelir ve bu basınç vokal kordda emme etkisi oluşturur. Vokal kord mukozasının mobilitesi nedeniyle dalgalanma hareketi meydana gelir (Şekil 17). Subglottal basıncın düşmesiyle glottis tekrar kapanır. Bu şekilde oluşan her bir açılma ve kapanmaya glottik siklus adı verilir. 26

Şekil 8. Koronal kesitte vokal kord mukozasında dalga hareketleri. (15) Vokal kordların homojen olmayan kompleks yapısı nedeniyle tek başına örtü-katman modeliyle veya miyoelastik-aerodinamik teoriyle mukozal dalga hareketini açıklayabilmek mümkün değildir. Vibrasyon horizontal planda medialden laterale doğru, longitudinal planda anteriordan posteriora fermuarın açılması şeklinde, vertikal planda ise inferiordan superiora doğrudur (Şekil 18). Mukozal dalganın hızı vokal kordun uzunluğu, hava akımının şiddeti, subglottal basınç ve fundemental frekans ile ilişkilidir. 27

Şekil 9: Glottik siklusta, mukozal vibrasyonun horizontal planda medialden laterale doğru, vertikal planda inferiordan superiora doğru hareketi. Normal fonasyona başlayabilmek için tam glottal kapanma gereklidir (1). Subglottik basıncın artmasıyla beraber kapalı olan vokal kordlar inferiordan superiora doğru açılmaya başlar(25). Mukozal dalgalanma hareketi üst yüzeyde biterken, vokal kordun elastikiyetinden ve Bernoulli etkisinden kaynaklanan kapanma kuvveti sayesinde bir sonraki vibratuar siklusu başlatabilmek için vokal kordlar yine inferiordan superiora doğru kapanmaya başlar (610). Horizontal planda ise mukozanın vibratuar hareketi medialden laterale ve anteriordan posteriora doğrudur. 28

III. SESİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ A. FUNDAMENTAL FREKANS (Fo): Glottisin saniyedeki açılma ve kapanma siklusu sayısına fundamental (bazal) frekans denir. Konuşma sesinin fundamental frekansı erkeklerde yaklaşık 100-150 Hz, kadınlarda ise yaklaşık 150-250 Hz arasındadır. Ölçülebilen matematiksel bir değer olan Fo'ın işitsel karşılığı perdedir. Normal fonasyon sırasında vokal kordların hareketleri siklustan siklusa benzerlik gösterir, bu glottal kapanmalar arasındaki sürenin de yaklaşık birbirine eşit olmasını sağlar. Herbir vibratuar siklusun süresine periyod (T) denir. Normal bir erkek vokal kord mukozasını saniyede 100 kez titreştiğini, açılıp kapandığını düşünürsek, periyod T: 1/Fo formülünden 1/ 100 olarak bulunur. Frekansın, işitsel karşılığı perdenin değiştirilebilmesi fizyolojik olarak vokal kordun gerginliğini ve kütlesini değiştirerek, subglottik basıncı artırıp azaltarak, larenksi eleve yada deprese ederek üç mekanizma ile sağlanır. 1. Vokal kord gerginliğini ve kütlesini değiştirme: Tiroaritenoid (vokalis) kasın, krikotroid kasın ve interaritenoid kasın etkileriyle sağlanır. Herhangi bir telin gerginliği ne kadar artarsa ve boyu ne kadar kısalırsa, vibrasyonunda çıkaracağı sesin frekansı o kadar artar. (Tablo 4). Tablo 4: Vokal kordun gerginliğinin, boyunun ve kütlesinin değiştirilerek sesin frekansının ayarlanması. Frekans gerginlik ile doğru, boy ile ters orantılıdır. Vokal kord gerginliği Vokal kord boyu Vokal kord kütlesi Sesin frekansı artar Gerginlik artar Boy kısalır Kütle azalır Sesin frekansı azalır Gerginlik azalır Boy uzar Kütle artar 29

Yalnızca örtünün vibrasyona katıldığı, normal şiddette ve yüksek frekanstaki konuşmada tiroaritenoid kas aktivitesiyle vokal kord kitlesinin artması ve boyunun kısalması sağlanır, bu şekilde frekans düşer. Kütledeki iki katlık artış Fo'da yaklaşık 5.6 semitonluk düşmeye sebep olur. Dr. Marshall Smith'in çalışmasına göre kütlenin iki katına çıkması, 8 cmh 2O'luk sabit bir subglottik basınç altında frekansın 134 Hz'den 97 Hz'e düşmesine yol açar. Tiroaritenoid kasında vibrasyona katıldığı yüksek şiddette ve düşük frekansta konuşmada ise tiroaritenoid kas aktivitesiyle, vokal kordun gerginliği artacağından fundamental frekans yükselir (26). Krikotiroid kas aktivasyonu sonucu tiroid kartilaj, krikotiroid eklem baz alınarak, anteriora ve superiora doğru hareket eder. Krikoid kartilaj ise anteriora ve superiora doğru hareket eder. Bu şekilde vokal kord gerginliği arttırılarak frekansın düşmesi sağlanır. 2. Subglottik basıncın değiştirilmesi: Vokal kord gerginliğinin ve kalınlığının sabit kaldığı, subglottal basıncın arttırıldığı durumda(enerji artışı) fundamental frekansın yükselir. Subglottal basınçtaki her 1 cmh2o'luk değişim doğru orantılı olarak Fo'daki 3-6 Hz'lik değişime denk gelir. 3. Larenksin elevasyonu veya depresyonu: Hyoid kemiğin suprahyoid kasların kasılması sonucu anteriora doğru hareketi, tiroid kartilajın öne doğru yer değiştirmesine neden olur. Bu hareket krikotiroid kasın etkisine benzer bir şekilde vokal kord gerginliğini arttırarak frekansın yükselmesine sebep olur. Sundberg'in çalışmalarına göre krikoid kartilajın, trakeanın aşağı doğru çekilmesiyle beraber olan inferior hareketi, vokal kord boyunu kısaltarak frekansın düşmesine sebep olur. 30

B. ŞİDDET Şiddet, sesin yayılma doğrultusuna dik bir doğrultuda 1 cm lik yüzeye 1 saniyede verdiği ses enerjisidir (desibel). Ses şiddeti genellikle db SPL olarak birimlendirilir. İnsan sesi 130 db ye kadar yükseltilebilen geniş bir aralığa sahiptir. Sesin şiddetini aşağıdaki parametreler kontrol eder. Basınç cmh21. 0 Subglottal basınç: Değişik harflerde ve ses kalitesinde farklı olmakla birlikte basınç ERKEK arttıkça şiddet artar. Subglottik basıncın 5 cmh2o artışı ile ses şiddetindeki yaklaşık 14 db SPL yükselme gözlenmektedir. 2. Vokal kord kapanmasının derecesi ve zamanı: Vokal kordların kapanma süresi arttıkça, altta basıncın yükselebilmesi için süre artacaktır, sonuç olarak üretilen sesin şiddeti artacaktır. 3. Glottal rezistans: Özellikle düşük frekanslarda (ses aralığının alt ve orta kısımlarını oluşturan Fo larda) rezistans arttıkça şiddet azalır. 4. Hava akımı: Özellikle yüksek frekanslarda (falsettoda) şiddetin değişimini sağlayan asıl baskın faktördür. 5. Ses spektrumu: Bir tonu oluşturan frekansların kompozisyonu değiştirildiğinde, o tonun şiddetide değişecektir. Spektrumdaki frekans bileşenlerinin amplitüdlerinin değiştirilmesi veya yeni frekanslar eklenmesi, sesin şiddetinde değişiklik meydana getirir (22). C. KALİTE: Sesin kalitesi bir sesin, canlı veya cansız neye ve kime ait olduğunun tanınabilmesini ve diğer seslerden ayırt edilebilmesini sağlar. Örneğin aynı notayı aynı şiddette çıkartan bir kemanı ve 31

bir piyanoyu kolaylıkla ayırt edebiliriz. Telefonda tanıdığımız bir sesin kime ait olduğunu bulabiliriz. Sesler ton ve gürültü olmak üzere ikiye ayrılırlar. Doğada tonlar iki şekilde bulunur. 1. Basit ton: Tek bir sinüzoidal dalgadır. Pure ton odyogramda kullanılan ses örnek olarak verilebilir. 2. Kompleks ton: Doğada bulunan sesler genellikle bu şekildedir. Birçok sinüzoidal dalgadan oluşur. Frekans bileşenleri parsiyeller-harmonikler olarak adlandırılırlar. Parsiyeller arasında en küçük doğal frekans Fo bazal-fundemental frekans dır. Harmonikler Fo ın tüm integral çarpımlarıdır (Şekil 19). İnsanda yaklaşık 40 kadar harmonik vardır. Harmonikler amplitüdleri oktav başına 12 db düşürür (30). Gürültü aperiyodiktir, harmonik içermez. Bir kompleks sesin içerisinde bazal frekans, bunun integral katları olan harmonikler ve belirli oranda da gürültü bulunur. Akustik spektrum; bir kompleks ton içerisindeki tüm frekansları ve bunların amplitüdlerini ifade eder. Ses kalitesinin en önemli parametresi ses spektrumudur. Vokal kordlar birbirinden spektral karakteristikleri farklı olan birçok kalitede ses üretebilir. Perde, vokal kordun dalgalanma karakteri, vokal kanalın şekli ve konfigürasyonu ses kalitesini etkileyebilen diğer parametrelerdir (4). 32

Şekil 10. Kompleks peryodik a harfinin 30 milisaniyelik frekans spektrumunun analizi. Bazal frekansın (Fo:188.7 Hz) ilk 6 harmoniğinin şematik şekilleri Fo ın katları şeklinde gösterilmektedir. 33

IV. SESİN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ A. LARİNGOSTROBOSKOPİ İlk kez Oertel tarafından 1895 yılında, ışık kaynağının önüne yerleştirilen üzerinde yarıklar bulunan bir mekanik disk ile indirekt laringoskopi yapılarak kullanılmıştır. Stroboskopi ile fonasyon sırasındaki frekansa ayarlanmış kesintili ışık altında vokal kordların morfolojik ve vibrasyon özellikleri değerlendirilir. 1977 de Yoshida stroboskopide bir kayıt sistemini geliştirdikten sonra günümüzde kullanılan prensiplerle videolaringostroboskopi tekniği kabul görmüştür (24). Stroboskopik incelemenin esasını, Fo a eşit veya yaklaşık bir frekansda hızlı ışık flaşları kullanılarak vokal kord vibrasyonunun detaylı incelenebilmesi oluşturur. Talbot yasasına göre, göze gelen her bir görüntü insan retinasında 0.2 sn süreyle kalıcı olur. Gözde saniyede beşten fazla görüntü oluşturulamaz. Görme sistemi bir seri görüntü ile karşılaştığında daha önceden öğrenilmiş bilgileri kullanarak görüntü kareleri arasındaki boşlukları doldurur, böylece hareket sürekliymiş gibi algılanır. Stroboskopide vokal kordun titreşim frekansı ile illüminasyon frekansı arasındaki senkronizasyon, hastanın boynuna yerleştirilen mikrofon ile sağlanır (17). İlüminasyon senkronizasyonu ayak pedalı ile iki modda kullanılır; hareketsiz (phase, standby) : ayni frekansta yavaşlatılmış hareket (slow) : 2 Hz faz gecikmeli. Stroboskopide hem fleksible hemde rijit endoskop kullanılabilir. Birbirlerine avantajları ve dezavantajları vardır. Fleksible endoskop larenksin daha doğal pozisyonunda görülmesini sağlar, fonasyon, velofarengeal bölge ve supraglottik bölge rahatlıkla değerlendirilebilir. Rijit endoskop (70 ve 90 ) büyük, parlak ve sabit görüntü sağlar böylece vokal kordun vibrasyon özelliği daha iyi değerlendirilebilinir. Laringovideostroboskopi (LVSB) video veya 34

bilgisayar kaydını kullanarak monitör üzerinde ileri geri alarak ve hatta Dr. Speech Scopeview programı ile glottis üzerinde çeşitli hesaplamalar yapılabilmesini sağlar. Resim 1. Kliniğimizde oluşturduğumuz ses laboratuarında bulunan 70 xion stroboskop ve mirovideo DC30 series, Motion JPEG Capture kartı kullanan Dr. Speech Scopeview programı. 35

Kliniğimizde stroboskopik muayene için aşağıdaki teknik kullanılmaktadır; 1. Normal ton ve şiddette en az 2 sn i harfi 2. Sesin frekansının arttırılması, azaltılması 3. Sesin şiddetinin arttırılması, azaltılması 4. Laringeal diadokinezi, tekrarlayan i i i ve hi hi hi Stroboskopik muayene hem vokal kordun makroskopik yapısı için hem de vibrasyon hareketinin detayları için tanı kriterlerini kapsamalıdır. Aşağıdaki kriterlerden 5 tanesi makroskopik, 5 taneside vibratuar patern ile ilişkilidir. 1. Vokal kord hareketleri: Bunun için sayılan parametrelerden varolanlar sağ yada sol diye belirtilir. Normal Sınırlı abduksiyon Sınırlı adduksiyon Fiksasyon 2. Glottik kapanma: Komplet kapanma; her vibratuar siklusta vokal kordların tam olarak kapanmasıdır. Ses hastalığının bulunmadığı, normal insanlardaki kapanma şeklidir. Anterior açıklık; anterior glottal web gibi patolojik durumlarda ortaya çıkabilen kapanma defektidir. Posterior açıklık; boyutunda ve konfigürasyonunda varyasyonlar olabilir. Bazen v bazen y harfi şeklinde oluşabilir. Düzensizlik; postoperatif hastalarda veya lökoplazide olduğu gibi vokal kordların serbest ve üst yüzeylerinde düzensizlik görülebilir. 36

Ortada açıklık (bowing); vokal kordlar anterior ve posteriorda kapanırken orta kısımda kapanma defekti bulunur. Yaşlanmaya bağlı lamina propriya superfisialisin kaybında veya sulkus vokaliste görülebilir. Kum saati görünümü; hem anteriorda hem de posteriorda birer açıklık kalır. Vokal kord nodülü, polibi ve kistinde bu şekilde kapanma defekti oluşabilir. İnkomplet kapanma; bir vokal kordun diğerine hiçbir noktada temasının olmadığı durumlarda söz konusudur. Vokal kord paralizilerinde görülür. 3. Vertikal seviye: Her iki vk da eşit Vokal kordlardan birinde seviyenin daha alçak olması; tek taraflı vokal kord paralizilerinde olduğu gibi, paralitik vokal kordun seviyesi sağlam tarafa göre inferiorda olur. 4. Vk serbest yüzeyi: Düzenli veya düzensiz olarak iki şekilde vokal kord medial yüzü değerlendirilir. Sulkus vokalis, yalancı sulkus ve diğer mukozal hastalıklar düzensizliğe yol açabilir. 5. Non-vibratuar bölge: Membranöz kordun tamamının mukozal dalgalanma hareketine katılması gerekir. Vibrasyonun bozulduğu bölgenin diğer kord kısmına oranı olarak belirtilir. 6. Faz kapanması: şiddete, perdeye, rejistere ve fonasyon sırasındaki efora bağlı olarak değişiklik gösterir. Kafa rejisterinde (falsetto) açık faz baskın hale gelir. Göğüs rejisterinde kapalı faz oranı artar. Orta rejisterde, modal seste bir vibratuar siklus sırasındaki açık fazın kapalı faza oranı yaklaşık birdir. 37

7. Amplitüd : Vibrasyon sırasında vokal kordun midmembranöz kısmının laterale hareketini ifade eder. Normalde vokal kordun görülebilen üst yüzeyinin 1/3 ü kadardır. Gerilimde ve esneklikte herhangi bir değişim amplitüdü değiştirir. 8. Faz simetrisi: Her iki vokal kord birbirinin ayna görüntüsü gibi vibrasyon yapar. Vokal kodların kütlesinde, geriliminde, mukozanın veya lamina proprianın superfisial tabakasının esnekliğinde, pozisyonunda herhangi bir değişiklik veya inflamasyon simetrinin bozulmasına yol açar. 9. Periodisite : Vibrasyon zamanının siklustan siklusa stabilitesini gösterir. Vokal kordların balansındaki veya subglottik hava akımındaki herhangi bir değişiklik aperiositeye yol açar. Stroboskopik ışık senkron iken vokal kord vibrasyonunun olması aperiodisiteyi gösterir. Stroboskopik ışık asenkron iken vibratuar hareketin net görülememesi, bulanık oluşu yine aperidiodisiteyi gösterir. 10. Supraglottik değerlendirme: Ventriküllerin lateral kompresyonunu Epiglot ve aritenoidlerin anterior- posterior yakınlaşmasını gösterir. 38

B. SES ANALİZİ 1. Bazal Frekans: Ortalama Fo: Sesin bazal frekansı, vokal kordların ses oluşturabilmek için bir saniyede titreşerek hava akımını kestikleri frekans demektir. Ortalama bu değer erkekler için 100-150 kadınlar için 150-250 arasındadır. Frekansın birimi Hertz dir. Sesin perdesi frekansın algısal karşılığıdır. Ancak frekansın sabit kalıp sesin perdesinin değiştiği durumlar vardır. Perde notalardan oluşan müzikal skala veya semitonlardan oluşan müzikal frekans seviyeleri ile gösterilebilir. İki nota arasındaki aralığa semiton denir. Bir oktav içerisinde, örneğin do notasından bir oktav tiz do notasına kadar, yedi tam beş yarım nota toplam 12 nota yani 12 semiton bulunur. Semiton : 39.86 x logf2/f1 şeklinde formullenir (26). Ses perdelerinin ortalamasının alınması gibi hesaplamalar için, Hz olarak yapılan lineer skala yerine semiton skalası tercih edilir (Şekil 20). Şekil 11. Üstte Sol anahtarında altta Fa anahtarında, sol notasından tiz sol notasına kadar bir oktav içerisindeki yedi tam nota görülmektedir. 39

Frekans Değişkenliği: Konuşma sırasında kullanılan kelimelere ve iletilmek istenen mesaja göre hem bazal frekans hem de şiddet değişkenlik gösterir. Fo daki bu değişkenlik semiton birimiyle standart deviasyon olarak ifade edilir ve sigma harfiyle sembollenir. İnsanlar için beklenen frekans değişkenliği, cinsiyet gözetmeksizin, ortalama 2-4 semitondur. Ses Aralığı: Bir insanın çıkartabileceği frekansların toplamına sesin genişliği denir. İnsanlarda ortalama 2-2.5 oktavdır. Şarkıcılarda genellikle daha fazladır. Kompas ses genişliğinin müzik terminolojisindeki karşılığıdır. Sesin ulaşabileceği en yüksek ve en düşük frekans aralığı ses klasifikasyonunda önemlidir. Tembr, tessitura ve ses aralığına göre insan sesleri başlıca; Kadınlarda: soprano, mezosoprano, altosoprano (yüksek frekanstan düşüğe doğru) Erkeklerde : tenor, bariton, bas olarak sınıflandırılır(yüksek frekanstan düşüğe doğru) İnsanlarda normalde üç rejister bulunur. Göğüs rejisterinde bazal frekans çok düşüktür. Glottik siklusta kapalı fazın oranı yüksektir. Orta rejisterde (modal ses) normal frekans aralığı vardır (100-300 Hz). Glottik kapanma tamdır ve Bernoulli etkisi baskındır. Açık fazın kapalı faza oranı yaklaşık eşittir. Kafa rejisterinde (falsetto) bazal frekans yüksektir ve fonasyon sırasında glottis sürekli açık kalır. Larenks yükselir ve kordlar gerginleşir. Açık faz baskındır. Frekans Pertürbasyonu: Vokal kordun vibrasyonunun düzensizliğidir. Jitter olarak da adlandırılan pertürbasyon, her bir vibratuar siklusun frekansının bir sonrakine göre değişkenliği demektir (Şekil 21). Ses bozukluğu olmayan insanlarda da belirli oranda frekans değişkenliği bulunur. Jitter şu şekilde hesaplanır. Her bir vibratuar siklusun frekansı takip eden siklusun veya bir önceki siklusun frekansından çıkartılır. Değerlendirme yapılacak zaman aralığındaki tüm siklus frekanslarına aynı matematiksel işlem yapılır. Bulunan 40

değerlerin aritmetik ortalaması alınır ve ortalama periyoda bölünür. Çıkan sonuç 100 ile çarpılarak jitter bulunur. 2. Amplitüd (şiddet): Ortalama Amplitüd: Vokal kord tarafından üretilen tonun gücünü veya amplitüdünü belirtmek için çoğunlukla desibel kullanılır. İnsanlarda normal konuşma sırasında ortalama amplitüd modal seste yaklaşık 75-80 SPL dir. Amplitüd Değişkenliği: Konuşma veya bir okuma pasajı sırasında söylenen kelimeye göre veya verilmek istenen mesaja göre amplitüd değişkenlik gösterir. Bu değişkenlik standart deviasyon (SD) olarak belirtilir. Amplitüd Aralığı: İnsan sesinin ulaşabileceği şiddet aralığıdır. Ses bozukluğu olmayan birisi için yaklaşık 50dB 115dB arasıdır. Erkeklerde, kadınlara oranla bir miktar daha yüksektir. Amplitüd Pertürbasyonu: Frekans pertürbasyonuna benzer şekilde her bir vibratuar siklusun amplitüdünün diğer siklus amplitüdüne göre değişkenlik göstermesidir (Şekil 21). Ses bozukluğu olmayan insanlarda da belirli oranda amplitüd değişkenliği görülür. Shimmer de denilen pertürbasyon şu şekilde hesaplanır. Her vibratuar siklusun amplitüdü bulunarak bir önceki veya bir sonraki amplitüdden çıkartılır. Bulunan değerlerin aritmetik ortalaması alınarak ortalama periyoda bölünür. Farklı bilgisayar programlarında jitter ve shimmer farklı birimlerde ölçülür (milisaniye, %, db, SD) ve farklı normal değerlere sahiptir. 41

Şekil 12. Pertürbasyon çeşitleri. Normal sinusoidal saf ses (a). Amplitüd pertürbasyonu (b), shimmer; frekans sabit fakat sikluslar arasında amplitüd farklılıkları var. Frekans pertürbasyonu (c), jitter; amplitüd sabit fakat siklus süresi değişken. 3. Maksimum Fonasyon Süresi: Bir nefeste en fazla çıkartılabilecek ses süresidir. Yaşa, cinse ve ek hastalık olup olmadığına göre değişmekle beraber ortalama değerler erkeklerde 20 saniye, kadınlarda 15 saniye ve çocuklarda 10 saniyedir. 42

4. Harmonik/Gürültü Oranı (HNR): Gürültü sesteki aperiyodik, düzensiz enerjidir. Sesin tüm frekans aralığında veya belirli frekans bantlarında görülebilir. Normal olmayan seslerde gürültü oranı artar. Ses hastalığı olmayanlarda HNR birin üzerinde beklenir. Gürültü iki şekilde oluşabilir. Birincisi vokal kord yanında bir gürültü kaynağı vardır. Örnek olarak tam olmayan glottal kapanmada kaçak havanın türbülansı sonucu gürültü oluşur. İkincisi ise vokal kordun aperiyodik vibrasyonu sonucu spektral gürültü oluşur (16). 5. Normalleştirilmiş Gürültü Enerjisi (Normalized Noise Energy - NNE): Dr. Speech programının kullandığı özgün parametrelerden biridir. Sesteki gürültü seviyesini daha objektif olarak gösterdiği iddia edilmektedir. HNR pozitif bir değerdir fakat NNE negatif bir değerdir ve sayısal değerin artması (sayının küçülmesi) gürültü oranının arttığını gösterir. 6. Fonetogram: Ses genişliği profili (Voice Range Profile, VRP) de denir. Y ekseninde şiddetin (SPL), x ekseninde ses aralığının (semiton, Hertz veya % ses aralığı) bulunduğu bir grafikte kişinin çıkartabileceği tüm seslerin, en düşük şiddetten ve en düşük frekanstan en yüksek şiddete ve en yüksek frekansa kadar gösterilmesidir (Şekil 22). Fonetogramın dezavantajı sesin perdesini ve şiddetinin değerlendirilip, kalitesinin değerlendirilememesidir (3). Ses sanatçı adaylarının gelişiminin takip edilmesi için kullanılan bir yazılımdır. 43

Şekil 13. Fonetogram grafiği. 7. Spektrum Analizi: Akustik spektrum bir tonun tüm frekanslarını ve onların amplitüdlerini ifade eder. İnsan sesi farklı bir çok frekanstan oluşan kompleks bir sestir. Bu sesin frekans bileşenlerinin analizi Fourier yöntemi ile yapılır. Jean Baptiste Joseph Fourier in teoremine göre, her türlü periyodik devamlı ve karmaşık dalga formu, frekansları, amplitüdleri ve fazları farklı bir dizi basit sinüzoidal dalgadan oluşur. Bu tekrarlayan dalgalara harmonikler denir ve her birinin frekansı Fo ın katları şeklindedir. Fourier analizi ile kompleks vibrasyonlar basit harmonikler tarzında diseke edilir. Elde edilen bilgi frekans ve amplitüdden oluşan x-y grafiğinde gösterilebileceği gibi, zaman, amplitüd ve frekanstan oluşan spektograf şeklinde de 44

gösterilebilir. Spektrogramda x ekseni zamanı, y ekseni frekansı, spektrumun koyu olduğu yerler ses şiddetindeki yüksekliği gösterir (Şekil 23,24) (16). FFT (Fast Fourier Teoremi) sonucu bulunan harmoniklerin pik intensite değerlerinin işaretlenmesi ile LPC (Linear Predictive Coding) denilen bir eğri elde edilir (Şekil 25). LPC sayesinde bir sesin kısa bir zaman aralığındaki intensite piklerinin yoğunlaştığı bölgeler yani formantlar bulunabilir. Şekil 14. Geniş band filtre kullanılarak elde edilmiş spektrogram formantları tespit etmek için daha uygun bir yöntemdir. Koyu renkli bölgeler intensitenin arttığı yerleri göstermektedir. Hem LPC hem de FFT zaman frekans boyutundaki grafiklerle gösterilebilinir. FFT bazal frekansın harmoniklerini (katlarını) gösterirken, LPC bir grup harmoniği zarf gibi kaplar ve tepe noktasını o formantın frekansı olarak belirler (Şekil 26). Bu şekilde doğrudan formant frekanslarını ve amplitüdlerini gösterir (16). 45

Şekil 15. Dar band filtre kullanılarak elde edilmiş spektrogram vibratoyu göstermek için uygun bir yöntemdir. F1 Şekil 16. F2 F3 F4 FFT (Fast Fourier Teoremi) sonucu bulunan harmoniklerin pik intensite değerlerinin işaretlenmesi ile elde edilen LPC (Linear Predictive Coding) ve intensite piklerinin yoğunlaştığı bölgeler olan formantlar (F1, F2, F3, F4) görülmektedir. 46

Şekil 17. FFT bazal frekansın harmoniklerini gösterirken (kırmızı), LPC bir grup harmoniği zarf gibi kaplar ve tepe noktasını o formantın frekansı olarak belirler (mavi). Ses spektrumu FFT ile örneğin 20 milisaniye gibi kısa bir zaman diliminde analiz edilir. LTAS (Long Term Average Spectrum) ile bir cümle, bir şarkı veya bir okuma pasajının analizi yapılabilir. Kaydedilmiş bir sesten analiz edilen spektrumda, hem rezonatörün hem de vokal kordun etkisi görülür. LTAS ile rezonatör etki ortadan kaldırılır. Bu analiz yöntemi ile ses hastalıklarının tedavi öncesi ve sonrası spektrum değişikliklerini görebilmek mümkündür (Şekil 27). 47