OPERASYON ÖNCES MPLANT YERLERNN BELRLENMESNDE RADYOLOJK KRTERLER VE RADYOLOJK TEKNK SEÇM

OPERASYON ÖNCES MPLANT YERLERNN BELRLENMESNDE RADYOLOJK KRTERLER VE RADYOLOJK TEKNK SEÇM RADIOLOGICAL CRITERIA AND CHOICE FOR RADIOLOGICAL TECHNIQUE IN THE DETERMINATION OF IMPLANT SITES BEFORE OPERATION Yrd. Doç. Dr. Binali ÇAKUR * Ar1. Gör. Dt. M. Akif SÜMBÜLLÜ** Prof. Dr. Abubekir HARORLI* ÖZET Dental implantlarn baars, implant ve kemi.in bütünlük sa.lamas (osteointegrasyon) ile mümkündür. Osteointegrasyonun baars ise; implant yerletirilecek bölgedeki mevcut kemik yüksekli.i, genili.i, yo.unlu.u ve komu anatomik oluumlara olan uzakl-.yla ilgilidir. Diagnostik radyoloji dental implant hastalarnn de.erlendirilmesinde önemli bir yere sahiptir. Hastalarn klinik gereksinimi ve biyolojik riski, implant planlamasnda kullanlacak görüntüleme tekniklerini belirler. Bu makalede, dental implant uygulamalarnda radyolojik kriterlerin ve radyolojik teknik seçiminin önemi vurgulanmtr. Anahtar kelimeler: Dental implantlar, dental radyografi, radyolojik kriterler, radyolojik teknik ABSTRACT Dental implants success depends on the formation of osseointegration. Successful osseointegration requires the implant site to be of sufficient height, width and density to accommodate implant placement without violating adjacent anatomical structures. Diagnostic imaging plays an important role in evaluating the dental implant patients. Indications for the most frequently used imaging modalities in implant planning are based on clinical need and biologic risk for the patient. In this article, the importance of radiological criteria and choice of radiological technique in dental implant application has been emphasized. Key words: Dental implants, dental radiographies, radiological criteria, radiological technique GR Dental implant; di hekimli.inde biyolojik uyumlulu.u olan materyallerin her iki çenenin disiz bölgelerinde kemi.in içine (endosseoz) veya üzerine (subperiostal) cerrahi olarak yerletirilen ve hem fonksiyonel hem de estetik olarak diin yerini tutmas amaçlanan yaplardr. 1 Uygulanan implantlarn baarsnda pek çok faktör etkilidir. Do.ru tan ve tedavi planlamas, uygun cerrahi yaklam, dental implantn kusursuz olarak yerletirilmesi, uygun kalitede ve hacimde kemik bulunmas ve baarl bir osteoentegrasyon bu faktörlerden en önemlileridir. 2 ;deal bir implant uygulamas için kemik ve yumuak dokunun snrlarn belirlemek, mevcut kemi.in kalitesi ve miktarna ait ö- zellikleri saptamak, anatomik yaplara olan uzaklklarn ölçmek ve bu bilgiler.nda estetik, biyomekanik ve ilevsel implant tipini, saysn ve yerini seçebilmek ancak uygun radyolojik teknikler ile mümkündür. 3 Düünülen implant yerlerinin ameliyat öncesinde belirlenmesi için çok özel ve do.ru verilere ihtiyaç vardr. 2 Cerrahi öncesi do.ru olmayan bir de.erlendirme, implant baarszl.na, sinirlerin, damarlarn hasarna, maksiler sinüslerin perforasyonuna ve di.er komplikasyonlara yol açar. 4 1980 li yllarn sonuna kadar intraoral, sefalometrik ve panoramik radyografi gibi konvansiyonel radyografik teknikler standart olarak kabul edilirdi. Daha sonraki yllarda, kesitsel görüntüleme yöntemlerindeki gelimeler implant hastalarnn preoperatif de.erlendirme ve planlamasnda gittikçe popüler hale gelmitir. Ayrca, özel yazlmlar sayesinde dijital görüntülerin bir bilgisayarda ilenmesi ve de.erlendirilmesi de mümkün olmutur. 5 * Atatürk Üniversitesi, Di Hekimli.i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal Aratrma görevlisi ** Atatürk Üniversitesi, Di Hekimli.i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal Ö.retim üyesi 23

RADYOLOJK KRTERLER ;deal görüntüleme ekli, maliyeti ve hastann maruz kalaca. riskleri azaltrken arzu edilen diagnostik bilgiyi de üretmelidir. Ayrca, çok özel klinik sorunlarn çözülmesinde ve hedeflere ulamada faydal olmaldr. 2 Genel Görüntüleme Kriterleri ;mplant planlamas radyolojik olarak birçok teknikle yaplabilir. ;yonize radyasyonun kullanm düünüldü.ü zaman aa.daki genel kriterler göz önüne alnmaldr; 6 ;maj projeksiyonu, anatomik yaplarn do.ru bir ekilde de.erlendirilmesine imkân tanyan bir düzlem içerisinde olmaldr. Anatomik snrlar ve kemik yaps gibi ilgili vital yaplar net bir ekilde görülebilmeli ve de.erlendirilebilmelidir. ;mplant bölgesinin kesitsel görüntüsü elde edilebilmelidir. Artefaktlar minimal olmal, aratrlan bölgenin netli.ini ve do.rulu.unu etkilememelidir. Radyasyon dozu en az seviyede olmaldr (tablo 1) Radyogramlarn imaj kalitesi iyi olmaldr. ;lgili alann tümü görüntülenebilmelidir. ;lgili alan birbirine dik en az 2 düzlem ile görüntülenebilmelidir (3 boyutlu perspektif) Maksimum detayl, minimum bozulmal ve minimum ilaveli görüntüler elde edilebilmelidir. Görüntüleme çalmasnn diagnostik de.eri, maliyet ve risk ile denge içinde olmaldr. Tablo 1 ;nceleme tipi, ekspojür ayarlar, efektif doz ve hipotetik mortalite riski 7 Ekspojür ayarlar: Efektif doz Mortalite riski nceleme kv ma (msv) (_10 6)* Silindir Kolimasyon, E-speed film Maksiller anterior bölge 70 2.80 0.002 0.10 Mandibular anterior bölge 70 1.80 0.001 0.05 Maksiller premolar bölge 70 3.50 0.004 0.20 Mandibular premolar bölge 70 2.30 0.003 0.15 Maksiller molar bölge 70 4.50 0.006 0.30 Mandibular molar bölge 70 3.50 0.006 0.30 Bitewingler 70 3.60 0.050 2.50 Full-mouth ve bitewingler (14 ekspojür) 70 121.7 0.063 3.15 Dikdörtgen kolimasyon, E-speed film Maksiller anterior bölge 70 2.80 0.001 0.05 Mandibular anterior bölge 70 1.80 0.001 0.05 Maksiller premolar bölge 70 3.50 0.003 0.15 Mandibular premolar bölge 70 2.30 0.002 0.10 Maksiller molar bölge 70 4.50 0.005 0.25 Mandibular molar bölge 70 3.50 0.004 0.20 Bitewingler 70 3.60 0.004 0.20 Full-mouth ve bitewingler (14 ekspojür) 70 121.7 0.043 2.15 ;nceleme radyografileri Okluzal inceleme, Maksilla (E-speed film) 70 11.88 0.008 0.40 Standard panoramik radyografi 68 304 0.030 1.50 Dijital panoramik radyografi (standart) 69 210 0.021 1.05 Dijital panoramik radyografi (azaltlm doz) 60 224 0.017 0.85 Konvansiyonel tomografi Dijital cross-sectional tomografi, mandibula 80 300 0.092 4.60 Cranix Tome, bölge 16 70 196 0.074 3.70 Cranix Tome, bölge 46 70 196 0.037 1.85 Scanora, bölge 16 70 523 0.134 6.70 Scanora, bölge 46 70 431 0.059 2.95 Scanora, tüm maksilla (6 _ 4 görüntü) 70 1880 0.477 23.80 Scanora, tüm mandibula (6 _ 4 görüntü) 70 1580 0.264 13.20 Bilgisayarl tomografi Maksilla, standart 120 7280 0.564 28.20 Mandibula, standart 120 7280 0.364 18.20 Maksilla, azaltlm doz 40 tarama 120 5465 0.448 22.40 Maksilla, azaltlm doz 25 tarama 120 3805 0.242 12.10 * ICRP (the International Commission on Radiological Protection) risk modeline göre. 8 Bölge 16 = Maksiller sa. birinci molar; Bölge 46 = mandibular sa. birinci molar. 24

mplant Yerinin Belirlenmesindeki Görüntüleme Kriterleri Çenelerdeki genel kemik yo.unlu.u (kalitesi) veya miktar (kantitesi) lokal bölgedeki ile özde olmayaca. için implant bölgesinin spesifik olarak incelenmesi arttr. 9 Aa.daki kriterler hekimlerin en iyi implant yeri konusunda karara varabilmeleri ve protetik hedeflere ulamalar açsndan önem tamaktadr. a. Kemik mimarisinin mekanik yap:s: b. Kemik yodunludunun (kalitesi) belirlenmesi c. Kemik miktar:n:n (kantitesi) belirlenmesi Mevcut kemik yüksekli.inin saptanmas Mevcut kemik genili.inin saptanmas Mevcut kemik uzunlu.unun saptanmas Mevcut kemik açsnn saptanmas Kron/implant orannn tespiti d. Çeneler ve mevcut kemide ait internal anatominin tan:mlanmas: e. Mevcut kemidin patolojik yap:lar:n varl:d: aç:s:ndan incelenmesi f. Radyografik bilginin transfer edilmesi Kemik Mimarisinin Mekanik Yap:s: Kemik dokusunun yaplanmas, üzerine gelen basknn iddetine göre ayarlanr. A.r yük altndaki kemikler kalnlar. Kemi.in içyaps, normal olarak karlaaca. basnç ve zorlanmalara kar en iyi ekilde uyum gösterir. Bu durum en iyi femur gibi uzun kemiklerin spongiozasndaki trabeküllerin sralanmasnda görülür. Herhangi bir noktada kemik dokusuna uygulanan kuvvet, uzun eksen do.rultusunda birbirine dik üç bilekene ayrlr. Ayrca trabeküllerin düzeni, gelen kuvveti daima trabeküllere paralel bileenlere ayrr. Bu ekilde en az madde ile en çok direnç sa.lanm olur. 10 Kemik, her ne kadar sabit ekilli, sert bir yap arz etse de de.iik ilevsel durumlarda ekil de.itirebilir ve yeni artlara adapte olabilir (Wolff Kanunu). Kemi.in yeniden ekillenmesinde mekanik kuvvetler uyarc hatta balatc fonksiyona sahiptir. Hem çekme hem de sktrma kuvvetleri, kemik dokusunun kalnlamasna sebep olur. 11 Fonksiyonel kuvvetlerle kemik yeniden ekillenir, fizyolojik snrlar aan kuvvetlerde ise rezorbsiyonlar oluur. Kemik dokusu; kuvvetler karsnda fonksiyonel ve mekanik adaptasyon sa.layabilmek üzere oluturdu.u yo.un kemik depolanmasnn yansra spongioz kemi.in depolanmasyla da iç yüzeye do.ru kuvvetleri da.tr. Oluan kemik katlanmalar, bu kuvvetlere kar koyabilecek ve en uzak bölgelere iletebilecek niteliktedir. Belirli do.rultuda oluan bu kemik katlanmalarna trajektör hatlar veya kuvvet çizgileri ad verilir. Kuvvetleri en iyi ekilde karlayan kuvvet çizgileri, kemi.i etkileyen mekanik kuvvetleri dengelemek üzere uygun ekilde dizilmi kemik trabeküllerinden ibarettir. 10,11 Fonksiyon kuvvetleri, maksillada; kanin ve 1. molar di bölgesi, zigomatik çknt ve pterigoid çknt üzerinden üç kuvvet çizgisi yoluyla kafaya yaylr. 10,11 Mandibulann histolojik yaps ve ba.msz bir kemik olmas, fonksiyon kuvvetlerini dengeleyen çizgilerin da.lmnda farkllk oluturur. Mandibulaya gelen fonksiyon kuvvetleri, üç kuvvet çizgisiyle kafaya yaylr; processus alveolarisin basal kenarnda birleen kuvvet çizgileriyle kondillere kadar gider, korpus mandibulann altndan geçer ve menton (mandibula ön ucunun en alt noktas) bölgesindeki kuvvet çizgileriyle yaylr. 10,11 Çene kemiklerine dental implant yerletirilirken trajektör hatlar göz önünde tutularak yaplacak olan tedavi planlamas, implant baarsn artrr ve kemik dokusundaki iyilemeyi hzlandrr. 10,11 Kemik yodunludunun (kalitesi) saptanmas: Kemik kalitesi; kemi.in yo.unlu.u, kortikal ve trabeküler kemi.in kalnl. ve özellikle kemik mineral yo.unlu.uyla tanmlanr. ;mplant uygulamalarnda kemik kalitesi çok önemlidir. 12 Kemik kalitesin de.erlendirilmesinde Misch tarafndan önerilen sistem yaygn olarak kullanlmaktadr. Bu snflandrmada kemik kalite yönünden D1 veya mee benzeri yo.un kompakt kemik, D2 veya ladin benzeri kemik, D3 veya balsa benzeri kemik, D4 veya yo.unlu.u az olan kemik eklinde snflandrlmtr. 13 Kemik yo.unlu.u, implantn dinamik yüklemesi sonucu oluan kuvvetlerin dengelenmesinde önemli etkiye sahiptir. Kemik yo.unlu.unun yük kapasitesi ile do.rudan ilikili oldu.u ve implantn baarszl.nn düük kemik yo.unlu.una ba.l oldu.u varsaylmaktadr. Destek sa.layan kemi.in mimari yaps da bu dokularn ilevsel kapasitesine ba.l bir faktördür. ;mplantn uygulad. dinamik yükler destek kemi.i zorlayabilir ve bu kemikte de.iikliklere neden olabilir. 2 ;mplant uygulamalarnda, implant yerletirilmeden önce kemik yo.unlu.u belirlenmelidir. Kemik miktar:n:n (kantitesi) belirlenmesi Kemi.in kalitesi kadar miktar da implantn prognozunu etkilemektedir. 14 Mevcut kemik terimi ile 25

ifade edilmek istenen implant tayacak ya da destek olacak bölgedeki kemik miktardr. Mevcut kemik miktarn belirleyen faktörler; kemik genili.i, uzunlu.u, yüksekli.i, kemi.in açs ve kron/implant orandr. 15 Mevcut kemik yükseklidinin saptanmas: Her iki çenede potansiyel implant bölgesindeki disiz alveoler kretin tepe noktas ile vital anatomik oluumlar (maksiler sinüs, mandibular kanal gibi) arasndaki mesafedir. Baarl bir endosteal implantn uygulanmas için gerekli olan minimum kemik yüksekli.i 10 mm olmaldr. 3,15 Mevcut kemik geni1lidinin saptanmas: Her iki çenede potansiyel implant bölgesindeki disiz alveoler kretin bukko-lingual kemik duvarlar arasnda ölçülen kemik kalnl.dr. Yeterli kemik yüksekli.inin sa.land. durumlarda baarl bir implant uygulamas ve kemik dokusunun sa.lkl idamesi için primer faktör, kemik kalnl.dr. Uygulanacak implant tiplerinde disiz alveoler kretin bukko-lingual kemik duvarlar arasndaki mesafe ölçülerek yeterli kemik kalnl. durumu belirlenmelidir. 3,16 Mevcut kemik uzunludunun saptanmas: Her iki çenede potansiyel implant bölgesindeki disiz alveoler krete komu diler veya implantlar arasnda mezio-distal yöndeki kemik mesafesidir. Uygulanacak implant tipi için gerekli kemik uzunlu.u, kemi.in genili.i ve yüksekli.ine ba.ldr. Dar kretlerde bu mesafe daha fazla iken daha geni kretlerde bu mesafe daha azdr. 3,16 Mevcut kemik aç:s:n:n saptanmas: Her iki çenede potansiyel implant bölgesindeki disiz alveoler kret ile okluzyon düzlemi arasndaki açdr. ;deal artlarda okluzyon kuvvetleri ile belirlenir ve mevcut dilerin uzun eksenine paraleldir. ;mplant ile konulaca. yer arasndaki ve implant ile köprü aya. arasndaki aç, kemi.in genili.i ile belirlenir. Geni disiz alveoler kretlerde di.er implant veya mevcut dilere paralellik sa.lamak üzere uygulanacak aç daha fazla iken, genili.i daha az olan disiz alveoler kretlerde bu aç daha azdr. 3,16 Uygun olmayan açlandrmalar okluzal kuvvetlerle uyum sa.layamaz ve sa.lkl osteointegrasyon olmaz. 15 Kron/implant oran:n:n tespiti Mevcut kemik yüksekli.inin belirlenmesinde önem tayan bu orann tespiti, uygulanacak protetik restorasyonun görünüünü ve kemi.e iletilecek kuvvetlerin da.lmn etkilemektedir. Kron yüksekli.i; okluzal veya insizal düzlem ile alveoler kret arasndaki mesafedir. ;mplant yüksekli.i ise kret ile implant apeksi arasndaki mesafedir. Kret bölgesindeki kemik dokusu üzerine gelen kuvvetler kron/implant oranyla do.ru orantldr. Dolaylsyla kemi.e iletilecek kuvvetin ve implantn baars açsndan bu orann do.ru tespit edilmesi gerekir. 15,16 Çeneler ve mevcut kemide ait internal anatominin tan:mlanmas: Çeneler ve mevcut kemi.e ait internal anatomi tanmlanmal ve snrlar tespit edilmelidir. Tanmlanan ve snrlandrlan en yaygn iç anatomi; mandibular kanal, maksiler sinüsü, nasal fossay, mental forameni, insiziv kanal ve komu dileri içermektedir. Bu yaplarn tanmlanmas hekimlerin implant için snrlar belirlemesini sa.lamaktadr. 6 ;mplant düzeyinin anatomik yaplarla ilikisinin tespiti olabilecek komplikasyonlarn önlenmesi açsndan özellikle önem arz etmektedir. 1 Mevcut kemidin patolojik yap:lar:n varl:d: aç:s:ndan incelenmesi Önerilen implant yerindeki veya maksillofasiyal bölgelerdeki çene patolojisi keif, tan, tedavi planlamas ve tedavi sras için önemlidir. Alveoler kreti içeren anomaliler, kalm di kökleri, gömük diler, di ve kemikle ilgili patolojiler açsndan de.erlendirilmelidir. Ek olarak temporomandibular eklem gibi di.er maksillofasiyal yaplarda ki anomaliler de implantn baarsn etkileyebilir. Örne.in, uygun olmayan protetik ve konservatif di tedavileri nedeniyle oluan kuvvet da.lmndaki dengesizlikler, TME semptomlarn arttrabilir. Temporomandibular eklemin maruz kald. farkl seviyelerdeki kuvvetler; operatif manipülasyonlara, çi.neme fizyolojisinin de.imesine ve dikey boyutta veya maksillomandibular ilikilerde farkllklara neden olabilir. 2 Radyografik Bilginin Transfer Edilmesi (leti1im) Görüntü analizleri ile elde edilen diagnostik bilgi ve tedavi planlamasnn transfer edilmesi gerekmektedir. E.er di hekimi orijinal görüntüleri analiz etmi, implantn yeri konusunda hassas bir karara varm ise bu bilgileri ameliyat yapacak hekime ve/veya hastaya da aktarabilmelidir. Görüntüler ve bunlardan elde edilmi bilgi, iletiim veya bilgi transferi için kullanlabilir. 2 Bu bilgi, intraoperatif rehber kullanlmadkça cerrahi bölgeye tam olarak aktarlamaz. 4 26

RADYOLOJK TEKNKLER Farkl birçok saydaki radyografik inceleme kemik dokusunu de.erlendirme imkân tanr. Kemi.i de.erlendirmek için kullanlabilecek diagnostik yöntemler arasnda konvansiyonel radyografiler, panoramik radyografiler, konvansiyonel ve bilgisayarl tomografiler yer alr. Periapikal radyografiler Bu radyografik teknik ile; 17,18 Mevcut kemi.in yükseklik ve uzunlu.u Maksiller sinüsün alveoler krete olan uzakl. Mandibular kanal ve mental foramen Kemik trabekülasyonu ve ince detaylar Kemik yo.unlu.u ;mplant yüksekli.i Küçük bölgelerdeki kortikal ve spongioz kemik ile mevcut kemi.in yüksekli.i ve uzunlu.undaki boyutla ilgili detayl bilgiler verir. Ancak, periapikal radyogramlarn ebatlar küçük oldu.undan, kullanlan alanlar da snrl olmaktadr. Dolaysyla geni anatomik yaplar bu teknikle gözlenemez. 17 Bunlar, tek di implantlarn tedavi planlamasnda endikedirler fakat daha geni disiz bölgelerde küçük olan ebatlar nedeniyle snrl kullanma sahiptirler. Periapikal radyografilerde radyogramn do.ru yerletirilmesi a.zn disiz bölgelerinde daha zordur. Mandibulada a.z taban ve dil, maksillada s. damak kubbesi uygun pozisyonlandrmay daha da zorlatrabilir. Bu zorlatrc anatomik durumlar görüntünün önemli bir ekilde ksalmasna sebep olabilir. Sonuç olarak kemik yüksekli.inin periapikal radyograflarla de-.erlendirilmesi, sklkla hatal sonuçlara yol açabilmektedir. 19 Fakat yine de paralel tekni.in kullanlmas ve modifiye edilmesiyle ölçümler güvenilir sonuçlar verebilir. 20 Panoramik radyografiler Bu radyografik teknik ile; 17,18 Mevcut kemi.in yükseklik ve uzunlu.u Maksiller sinüsün, mandibular kanaln, mental foramenin, nazal fossann, insiziv kanaln ve di.er önemli anatomik oluumlarn alveoler krete olan uzakl. Kemik trabekülasyonu Kemik yo.unlu.u ;mplant yüksekli.i Çenelere ve mevcut kemi.e ait internal anatominin tanmlanmas Mevcut kemikteki patolojik oluumlarn varl. Panoramik radyografiler üzerinde yo.unluk ölçümleri ancak radyografik densitometri kullanlarak gerçekletirilebilir. Radyogramlar üzerinde yo.unluk ölçümleri, filmlerin bir referans materyaliyle ekspozisyonu ve standart koullarda banyo edilmesi sonucunda radyografik densitometre kullanlarak yaplabilir. 21 Densitometrik analizlerde kemik ve referans objenin yo.unluklar karlatrlarak kyaslanr. 22 Radyogramlar üzerindeki densitometrik ölçümler filmlerin standardizasyonunu sa.lamada karlalan zorluklardan dolay güvenilir olmayabilir. 23 Optik olarak de.erlendirilen kemik densitesi kortikal kemik ile trabeküler kemik yo.unluklar toplamnn yansmasdr. 24 Panoramik radyografiler kullanlarak yaplan de.erlendirmede ölçümler trabeküler kemik dokusunu örten kortikal kemik tabakas üzerinden yaplmaktadr ve yumuak dokunun kortikal kemik tabakas üzerinde olan yo.unluk etkisi önlenememektedir. Ayrca çenelerde süngerimsi kemi.in miktarnda kiiler aras ve bölgesel belirgin varyasyonlarn bulunmas, ayn bölgede yaplan densite ölçümlerini etkileyebilir. 21 Panoramik radyogramda oluan görüntülerin keskin olmayan snrlar, görüntüde oluan densitedeki geni de.ikenlik ve ghost imajlar, bu yöntemle yaplacak olan ölçümlerin sonucunu etkileyebilir. 21 Panoramik radyografi ile kemik yüksekli.i ölçülebilir, ancak panoramik radyografide uniform olmayan magnifikasyon, geometrik distorsiyon ve imajlarn süperpozisyonu bu ölçümlerin do.rulu.unu etkiler. 19 Vertikal imajlardaki geometrik distorsiyon, kemik yüksekli.inin normalden fazla ölçülmesine neden olur. Fakat objenin mümkün oldu.u kadar vertikal boyuta paralel yerletirilmesi geometrik distorsiyonu azaltr ve vertikal boyuta ait ölçümler daha do.ru ve güvenilir olur. 19 Sonuç olarak, kemik yüksekli.i panoramik radyografilerde ortalama 1.25 (%25) magnifikasyon göz önüne alnarak veya magnifikasyonu belirleyen panoramik radyografi ekspojürü boyunca potansiyal implant bölgelerine yerletirilen metal top çap ölçülerek cerrahi ilemden önce yaplabilir. 16,19 ;mplant planlamasnda hem panoramik hem de periapikal radyografilerde konvansiyonel radyogram kullanm ile her iki yönteme ait direkt dijital radyografi arasnda fark olmad. ve bu tekniklerin en azndan eit diagnostik de.ere sahip oldu.u belirtilmitir. 25 Bu nedenle kemik yüksekli.inin de.erlendirilmesinde direkt dijital radyografiler de kullanlabilir. Bununla birlikte bu yöntemde daha az radyasyonun olmas, görüntülerin manipüle edilebilmesi, monitör üzerinde 27

ölçüm yaplabilmesi, film banyosunun olmamas ve çok sayda kopyaya imkân tanmas avantajlardr. 26 Okluzal Radyografi Bu radyografik teknik ile; 19 Her iki çenede alveoler kretin bukko-lingual veya bukko-palatinal genili.i Kemik yapsnn konturlar Mandibular kanaln bukko-lingual konumu Mevcut kemikteki patolojik oluumlarn varl. Okluzal radyografiler implant uygulamasnda snrl kullanm alanna sahiptirler. Özellikle posterior bölgedeki kemi.in yaps ve eklini göstermede okluzal radyogramn yetersiz kald. belirtilmitir. 26 Lateral sefalografi Bu radyografik teknik ile; 19 Orta çizgide ön bölgedeki mevcut kemik açs ve kemik yüksekli.i ölçümleri yaplabilir. Lateral sefalografi implant bölgelerinin seçiminde snrl kullanma sahiptir. Bu yöntem minumum distorsiyon ve kolayca hesaplanabilen magnifikasyon oranna sahiptir. 18 Lateral sefalografi, her iki çenenin midsagital bölgesinin bir tomogram veya kesiti olarak kullanlabilir. Yalnz, bu özellik, ön bölge ile snrldr. 18,19 Orta çizgide kemik açs ve kemik yükseklik ölçümleri %6 ile %15 oranndaki bir magnifikasyon ile yaplabilir ve panoramik radyografiden daha do.ru bir sunum sa.lar. 19 Tomografiler; Tomografiler; konvansiyonel (linear) veya bilgisayarl olmak üzere iki çeittir. Konvansiyonel tomografi Bu radyografik teknik ile; 27 Kemi.in medio-lateral yöndeki kalnl. Maksiller sinüsün snrlar Mandibular kanaln medio-lateral pozisyonu Mevcut kemik açs Kortikal ve spongiöz kemik kalnl. Konvansiyonel tomografi, belirlenmi bir düzlem üzerinde herhangi bir vücut yapsnn tek bir dilimini gösteren radyografi tekni.idir. 28 Bu yöntemle alnan radyografilerde 3. boyut gözlenmekle beraber sadece seçilen düzlem üzerindeki doku dilimi net olarak görülmekte, bu düzlemin üstünde ya da altnda kalan doku tabakalar bulank gözlenmektedir. Bu teknikle alnan görüntülerde magnifikasyonun düzeltilmesinden sonra güvenli ölçümler yaplabilir. 19 Son yllarda, panoramik cihazlarn bazlarnda gelitirilen transversal slicing sistem (tomografik kesit program) her iki çenede istenilen herhangi bir bölgeden tomografik kesit alma imkânn tanmtr. Bu teknikle elde edilen kesitlerde ölçümlerin ikinci bir boyutta (bukko-lingual) yaplmas sonuçlarn do.rulu.unu artr. 16 Bilgisayarl: tomografi Bu radyografik teknik ile; 3,19,26 Alveoler kretin konkaviteleri Kortikal ve spongiöz kemik kalnl. Nasal kavitenin lateralindeki kemi.in genili.i ;nsizal kanaln genili.i ve pozisyonu Maksiller sinüsün genili.i ve sinüsün altnda kalan kemi.in kalitesi E.er varsa sinüs içindeki svlarn düzeyi Kemik yo.unlu.u Mevcut kemik genili.i, açs, yüksek ve uzunlu.u ;mplant yüksekli.i Çenelere ve mevcut kemi.e ait internal anatominin tanmlanmas Maksiller sinüsün snrlar Yumuak dokunun kalnl. Mevcut kemikteki patolojik oluumlarn varl. Bilgisayarl tomografi vücudun istenilen bir bölgesinin kesitler eklinde görüntüsünün oluturulmasdr. Bilgisayarl tomografi ile de.iik düzlemlerden alnan de.iik kesitler aracl.yla anatomik oluumlar veya patolojileri farkl yönlerden görüntülemek, dolays ile yorumlamak mümkündür. Bu özellikleriyle bilgisayarl tomografi kemik hacmi ve yüksekli.inin de.erlendirilmesine imkan tanr. Alnan görüntülerde doku ve organlarn imaj birbiri üzerine süperpoze olmaz. Doku yo.unluk farkllklar daha belirgindir, kontrast ve geometrik rezolüsyon artmtr. 3,19,26 Bilgisayarl tomografi dental implant planlamasnda en do.ru görüntüleme tekni.i olarak kabul edilir ve üç boyutlu de.erlendirme imkan tanr. 29 Magnetik rezonans görüntüleme Bu radyografik teknik ile; 6 Kortikal kemik ve mukoza/mukoperiosteum arasndaki eksternal yüzey Yumuak dokular Alveoler kret üzerindeki mukozann biçimi ve kalnl. Kortikal ve spongiöz kemik kalnl. 28

Magnetik rezonans görüntülemenin yapsndan kaynakl rezolüsyonunun karmak anatominin yorumlamasn güçletirmesi, kemik ve kalsifikasyonlarn gözlenememesi, seri halinde enine kesitlerin alnamamas gibi dezavantajlarndan dolay implant planlamasnda kullanl olmad. bildirilmitir. 6 RADYOLOJK TEKNK SEÇM Radyografiler, net bir diagnostik bilgiyi en az doz ile sa.layaca. durumlarda alnmaldr. Bundan dolay, bu tür inceleme skl. her bir hastann kiisel durumuna göre de.iiklik arz eder. Görüntüleme tekni.inin seçiminde; anatomik veya topografik durumlarn tanmlanmas gibi klinik gereksinim, görüntünün kolay bir ekilde elde edilmesi, elde edilen görüntüden umulan bilginin sa.lanmas, hastann maruz kald. biyolojik risk (özellikle genç hastalar için) ve mali durum dikkate alnmaldr. 7 Radyolojik teknik seçimi implant uygulanmas düünülen bölgelere göre yaplmaldr. 4 Tek di implant bölgeleri, disiz maksilla ve mandibula, parsiyel disiz maksilla ve mandibula gibi potansiyel implant bölgeleri için standart radyografik incelemeler (intraoral, panoramik, sefalometrik radyografi) ve ayrntl klinik bir inceleme tedavi planlamas için yeterli bilgiyi sa.layabilir ve ek bir görüntüleme gerekmeyebilir. 4 ;mplant bölgesinin vital anatomik yaplarla yakn ilikili oldu.u durumlarda, ar rezorbe kret varl.nda, alveoler kretin eklinin tespitinin zor oldu.u durumlarda, defektif bölgeler ve anatomik anomali gibi özel durumlarda daha do.ru tedavi planlamas için kesitsel görüntüleme teknikleri (tomografi) faydal olabilir. 4 KAYNAKLAR 1. Gültekin S, Araç M, Karaosmano.lu AD, Ik S. Mandibulann lingual vasküler kanallarnn dental BT ile de.erlendirilmesi. Tansal ve Giriimsel Radyoloji 2003; 9: 188-191. 2. Hatcher DC, Dial C, Mayorga C. Cone beam CT for pre-surgical assessment of implant sites. J Calif Dent Assoc 2003; 31:825-833. 3. Akdeniz BG. Endosseöz implantlarda seçilen bölgenin elverilili.inin panoramik radyografi ve bilgisayarl tomografi kullanm ile kalitatif ve kantitatif olarak kyaslamal de.erlendirilmesi. Ege Üniversitesi Sa.lk Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, ;zmir, 1995. 4. Berberi A, Le Breton G, Mani J, Woimant H, Nasseh I. Lingual parasthesia following surgical placement of implants: report of a case. Int J Oral and Maxillofac Implants 1993; 8: 580 582. 5. Harris D, Buser D, Dula K, Gröndahl K, Harris D, Jacobs R, Lekholm U, Nakielny R, van Steenberghe D, van der Stelt P. E.A.O. Guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry. Clin Oral Impl Res 2002; 13:566 570. 6. Gray CF, Redpath TW, Smith FW, Staff RT. Advanced imaging: Magnetic resonance imaging in implant dentistry Clin Oral Impl Res 2003; 14:18 27. 7. Dula K, Mini R, van der Stelt PF, Buser D. The Radiographic Assessment of Implant Patients: Decision-making criteria. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:80 89. 8. ICRP Publication 60. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. Oxford: Pergamon Press, 1990. 9. Daidone R. Use of computed tomography for selection of implant sites. Dentomaxillofac Radiol (Abstr) 1994; 23: 58. 10. Gülyurt M. Ortodonti Yönünden Büyüme ve Geliim. Erzurum: Fen-Edebiyat Fakültesi Ofset Tesisleri, 1989: 31 34, 51 57, 47 69, 81 85, 95 98, 112-124. 11. Erbengi T. Histoloji 1. Ankara, Feryal Matbaas, 1992: 89 109. 12. Friberg B, Ekestubbe A, Mellström D, Sennerby L. Branemark implants and osteoporosis: A clinical exploratory study. Clinical Impl Dent and Rel Res 2001; 3: 50 56. 13. Misch CE. Density of bone. Int j Oral Implant 1990; 6:23-31. 14. Albrektsson T. Direct bone anchorage of dental implants. J Prosthet Dent 1983; 50: 255-261. 15. Misch CE. Divisions of available bone in implant dentistry. Int J Oral Implant 1990; 7: 9-17. 16. Da.stan S, Çakur B, Harorl A. Dental implant uygulamalarnda radyografi. Atatürk Üniv Di Hek Fak Derg 2004; 14: 58-69. 17. Reddy MS, Wang I-C. Radiographic determinants of implant performance. Adv Dent Res 1999; 13:136 145. 18. Miles DA, Van Dis ML. Implant Radiology. Dent Clin North Am 1993; 37: 645 668. 19. Misch CE. Contemporary implant dentistry. CV Mosby, St. Louis, 1993:103-117. 29

20. Gher ME, Richardson AC. The accuracy of dental radiographic techniques used for evaluation of implant fixture placement. Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15: 268 283. 21. Çakur B. Mandibular Kemi.in Kantitatif De.erlendirilmesinde Panoramik Radyogramn Dansitometre De.erleri ile Dual Enerji X-Ray Absorpsiyometri De.erlerinin Karlatrlmas. Atatürk Üniversitesi Sa.lk Bilimleri Enstitüsü, Doktora tezi, Erzurum, 2005. 22. Preece JW. The accuracy of an X ray film quality assurence step-wedge test. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: 449 458. 23. Klein M, Cranin AN, Sirakian A, Russell D, Lee CJ. The CT scan: Its value as a diagnostic and therapeutic instrument: A complete oral primer. J Oral Implant 1991;17:3. 24. Lekholm U. Clinical procedures for treatment with osseointegrated dental implants. J Prosthet Dent 1983;50:116-120. 25. Mörner AC, Gunilla S, Lars T, Andersson G, Welander U. Comparison of the diagnostic potential of direct digital and conventional intraoral radiography in the evaluation of periimplant conditions. Clin Oral Implant Res 2003; 14: 714. 26. Mason R, Bourne S. Guide to dental radiography. Oxford University Pres, Oxford 1998. 27. Jeffcoat M, Jeffcoat RL, Reddy MS, Berland L. Planning interactive implant treatment with 3-D computed tomography. JADA 1991;122: 40-44. 28. Weingart D, Düker J. A tomographic technique fort he depiction of atrophied alveolar ridges prior to endosseous implant placement. Dentomaxillofac Radiol 1992; 22: 38-40. 29. Scribano E, Ascenti G, Mazziotti S, Blandino A, Racchiusa S, Gualniera P. Computed tomography in dental implantology: medico-legal implications. Radiol Med 2003;105: 92-99. Yaz:1ma Adresi Yrd. Doç. Dr. Binali ÇAKUR Atatürk Üniversitesi Di Hekimli.i Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal ERZURUM 30